Миопия отслойка сетчатки

Миопия отслойка сетчатки

Тест Амслера
Зрительный тест Амслера представляет собой простой функциональный тест, помощью которого можно выявить различные дефекты центральной части сетчатки (макулы) на ранней стадии. Этот тест и используемая для его проведения решетка Амслера были разработаны швейцарским офтальмологом Марком Амслером.

Поле зрения
Совокупная зона обзора, которая может восприниматься неподвижным глазом при прямом положении головы.

Часто задаваемые вопросы об этой странице

Если вы страдаете близорукостью, вы хорошо видите без очков на близком расстоянии, однако вдали все кажется нечетким и расплывчатым. Самая частая причина заключается в увеличенном глазном яблоке (осевая миопия), при котором изображение формируется перед сетчаткой, в результате чего зрение становится нечетким.
Как и дальнозоркость, близорукость (миопия) измеряется в диоптриях. Минусовые линзы Rodenstock позволяют оптимально компенсировать это нарушение – и использовать ваш зрительный потенциал в полном объеме.

EyeLT ® — это сокращенное название технологии Eye Lens Technology, новой технологии изготовления линз Rodenstock, зарегистрированной на получение патента. Внедренная в 2011 году, технология EyeLT ® позволила решить задачу, которая прежде считалась невыполнимой: улучшение ближнего зрения до 40% у людей, носящих прогрессивные линзы. Это стало настоящей вехой в истории развития технологии расчета прогрессивных линз.

Для расчета линз по технологии EyeLT ® специалист салона оптики осуществит еще одно измерение — индивидуальный тест на зрение вблизи. Параметры глаза измеряются автоматически и с высокой точностью с помощью сканера DNEye ® — инновационного измерительного прибора. Вместе с результатами стандартных измерений вся эта дополнительная информация фиксируется в рецепте и передается на производство Rodenstock, где на ее основе мы изготавливаем для вас лучшие индивидуальные линзы. Благодаря им вы сможете использовать свой индивидуальный зрительный потенциал на 100 %.

Да! Решающее значение для комфорта при чтении в прогрессивных линзах имеет размер зоны для близи. У прогрессивных линз Impression ® с технологией EyeLT ® она особенная широкая, что гарантирует неограниченное удовольствие от чтения и четкое зрение на промежуточных и дальних расстояниях. Это означает, что вы будете иметь гораздо больше возможностей с прогрессивными линзами, чем с простыми очками для чтения. Идет ли речь о зрении вблизи, вдаль или на промежуточных расстояниях, вам будет достаточно одной пары очков на все случаи жизни.

В то время, пока вы не носите очки, лучше всего убрать их в твердый футляр. Если у вас нет такого футляра, просто храните их в надежном месте линзами вверх.

Посмотрите на себя со стороны во время чтения. Если для того, чтобы видеть четко, вам приходится держать книгу или газету на большом и неудобном расстоянии от лица, это означает, что вам нужны очки для ближних расстояний. В этом определенную помощь могут оказать очки для чтения. Однако, прогрессивные линзы имеют то решающее преимущество, благодаря которому вы можете использовать всего одну пару очков для различных расстояний. Это позволит вам всегда легко реагировать в повседневной жизни и четко видеть в любой ситуации.

Линзы из категории Rodenstock Perfection как идеальное решение: вся зрительная система анализируется полностью индивидуально, что позволяет использовать ваш зрительный потенциал в полном объеме.

Про отслойку сетчатки

Первая моя тру стори на пикабу, не судите строго.

Новорожденным детям в числе прочего проверяют зрение. И мне проверили, когда я родилась. В норме оно плюсовое, сильно плюсовое. Потом с ростом приходит в норму. А у меня сразу было нормальное. И маме сразу сказали: у вашего ребенка будет очень плохое зрение. Моя мама упорный и решительный человек, который просто так не сдается. Все детство меня мурыжили гимнастикой для глаз, поили отвратительным морковным соком, ограничивали в телевизоре и обожаемом чтении. Несмотря на все это, к 14 годам у меня было зрение -10 и я носила контактные линзы. В 14 мне сделали склеропластику, которая остановила прогрессирование миопии (близорукости), и до 18 лет особых проблем мое хреновое зрение мне не доставляло.

Однажды зимой, когда мне было 18 лет, я внезапно поняла, что что-то не так. В поле зрения левого глаза появилось темное пятно, отрезавшее часть поля зрения с внутренней стороны — так называемая шторка. На границе шторки и нормального зрения при движении глаза вспыхивали искры и молнии. Ближе к носу шторка была густой и непрозрачной, и через нее ничего не было видно. А ближе к центру поля зрения шторка была полупрозачной и сквозь нее можно было видеть очертания предметов, но искаженные, как будто смотришь на них из-под воды.

Я помчалась в дом родной — филиал МНТК «Микрохирургия глаза», где мне сказали, что у меня дистрофия сетчатки — нормальное явление при такой миопии. И сделали лазеркоагуляцию — пристреляли сетчатку лазером. После чего отправили домой и велели прийти на осмотр через полгода.

Эти полгода не успели пройти. Ближе к лету я поняла, что шторка растет и захватывает все больше и больше поля зрения с каждым днем. Я испугалась. Помчалась снова в клинику, где покачали головой и сказали, что у меня отслойка сетчатки. Нужна срочная операция, но положение серьезное и гарантий сохранения зрения они не дают. По словам врачей, такая отслойка обычно является результатом травмы, но как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко. Операцию назначили спустя несколько дней и отправили сдавать анализы.

В эти несколько дней я продолжала работать. Так как начались летние каникулы, то я работала гидом-переводчиком в Интуристе. Возила по экскурсиям иностранцев. И на одной экскурсии при выходе из автобуса я приложилась головой об автобус, хрен знает почему там такие низкие выходы. Вроде бы несильно, но шторка мгновенно выросла и захватила центр поля зрения. Теперь я все видела как сквозь воду.

Экскурсию я довела, не помню как. Приехала домой в истерике, и мама повезла меня в клинику. Там снова покачали головой и назначили строгий постельный режим вплоть до операции.

Соблюдая постельный режим, я смотрела комедии, чтобы отвлечься. Несмотря на эту психотерапию, к моменту операции я была на грани нервного срыва. Спасибо маме и врачам МНТК, которые меня поддерживали и успокаивали. В день операции мне остригли ресницы. Я рыдала, на что мне сказали: вот что-что, а это ерунда! Вырастут краше, чем были. Забегая вперед: это оказалась истинная правда, выросли краше, гуще и длиннее.

В клинике были двухместные палаты, я лежала с очень приятной бабушкой, у которой случилось кровоизлияние в глаз. Компанию мне составлял также первый томик «Властелина колец» , который я читала одним глазом.

Несмотря на очень и очень осторожные прогнозы врачей, операция прошла успешно. Сама операция проходит под общим наркозом и длится около двух часов. На мой вопрос «Как вы это сделали?» доктор ответил: тебе лучше не знать. Впрочем, для желающих знать нынче есть и видео. В клинике я провела неделю, самым неприятным за это время были уколы в область около глаза — очень болезненные. В глазное яблоко тоже делали уколы, но их почти не чувствуешь. Перед выпиской мой глаз фотографировали изнутри специальной камерой — насколько я понимаю, технология операции была на тот момент достаточно новой. До этого я знала о случае отслойки сетчатки у парня. После операции ему нельзя было вставать месяц, и все равно зрение на этом глазу он потерял. Мне же разрешили вставать через день после операции. Больничный после этой операции — полтора месяца. В сентябре я вышла на учебу как ни в чем не бывало. Зрение на глазу восстановилось полностью — ну, насколько это возможно при -10 — только ближе к носу в поле зрения по сей день сохранилось пятно тумана и искр. Врачи предупредили, что на втором глазу со временем произойдет то же самое — и это оказалось правдой, но это уже совсем другая история.

Пока тянулась эпопея с операцией и больничным, меня бросил мой на тот момент новый парень. Ушел к моей подруге. Да и хрен с ним, все равно не в моем вкусе был.

После операции есть пожизненные ограничения вроде запрета на поднятие тяжестей, прыжки и работу внаклон, но эти ограничения знакомы всем, у кого плохое зрение. Вот рожать с отслойкой сетчатки в анамнезе можно только через кесарево. В остальном веду нормальный образ жизни, занимаюсь спортом, вожу машину.

Отслойка сетчатки глаза: причины и лечение

По статистике, ежегодно отслойка сетчатки (ОС) составляет от 6 до 18 человек на 100 000 тыс. населения. В возрасте от 55 до 60 лет – 53 чел. на 100 000 тыс. человек.

Сетчатка самая внутренняя оболочка глаза, выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока и занимает ¾ её площади. Выделяют: макулярную, центральную, экваториальную и периферическую зоны сетчатки. В макулярной области сетчатка содержит колбочки и её состоянием определяется центральное и цветовое зрение. В экваториальной и периферической зонах находятся палочки, патология этих зон сетчатки приводит к нарушению сумеречного зрения и сужению периферических границ поля зрения.

Отслойка сетчатки – это самая сложная патология глаз в офтальмологической практике, которая может привести к полной потере зрения. Отслойка сетчатки обусловлена особенностями её строения. Важную роль играют дистрофические изменения и тракционные воздействия со стороны стекловидного тела.

Различают три вида отслойки:

  1. Дистрофическая.
  2. Травматическая.
  3. Вторичная экссудативная отслойка.

По площади отслойка сетчатки (ОС) разделяется:

По высоте распространения (ОС):

По времени возникновения (ОС):

  1. Свежая до 1 мес.
  2. Несвежая до 3 мес.
  3. Старая свыше 3 мес.

Дистрофическая форма – называется первичной (регматогенной), возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под неё проникает жидкость из стекловидного тела.

Травматическая отслойка – развивается вследствие прямой травмы глазного яблока – контузии или проникающего ранения. Тракционная (ОС) сопровождается наличием шварт.

Вторичная отслойка – возникает вследствие заболеваний глаз: новообразований сосудистой оболочки, перенесенных воспалительных заболеваний: увеит, ретинит, цистицеркоз, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбоз центральной вены сетчатки и её ветвей, ретинопатии недоношенных и прочих заболеваний. В патогенезе развития разрывов сетчатки имеют значения дистрофические изменения самой сетчатки и сосудистой оболочки.

К факторам риска возникновения отслойки сетчатки относятся периферические витреохориоретинальные дистрофии («решётчатая дистрофия» «кистовидная», ретиношизис), уже имеющаяся отслойка сетчатки на одном глазу, осложнённая миопия, афакия (отсутствие хрусталика в глазу), врождённые патологии и травмы органа зрения: прямые и контузионные (удар непосредственно в глаз, удар головы, сотрясение головного мозга), разжижение стекловидного тела, задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), системные заболевания (коллагенозы, аутоиммунные заболевания), а так же, работа, связанная с чрезмерным физическим напряжением и подъёмом тяжестей, наличие отслойки или дистрофий в сетчатке у близких родственников первой степени родства (отец, мать).

Причина разжижения стекловидного тела (синхизис) – являются возраст, миопия, травмы, воспалительные заболевания глаз.

Жалобы пациенты чаще всего предъявляют на внезапное появление выпадений в поле зрения, такие как «пелена», «завеса», «колышащеяся занавеска» перед глазом, которая прогрессивно увеличивается и приводит к ещё большему снижению остроты зрения, вплоть до полной потери зрения. Предшествуют этому ощущения «вспышек», и «молний», искривление предметов и плавающие помутнения.

Профилактика отслойки сетчатки, прежде всего, сводится к раннему выявлению периферических дистрофий сетчатки, своевременному проведению профилактических вмешательств, рациональному трудоустройству больных, динамическому наблюдению у врача офтальмолога. При подозрении на отслойку сетчатки, врач офтальмолог проводит ряд диагностических исследований таких как, компьютерную периметрию, биомикроскопию стекловидного тела и сетчатки, офтальмоскопию (прямую, непрямую, бинокулярную), ультразвуковое исследование (УЗИ глаз), электрофизиологические исследования, контроль внутриглазного давления.

Диагностика отслойки сетчатки (ОС) – одно из основных показаний к проведению УЗИ глаза (АB – Scan). При А – сканировании диагноз (ОС) основывается на регистрации изолированных эхо – сигналов от отслоенной сетчатки. При B – сканировании визуализируется в виде плёнчатого образования в стекловидном теле отслоенные отделы сетчатки.

Профилактически лазерные офтальмохирурги проводят укрепление сетчатки: фотолазеркоагуляцию.

При возникшей отслойке сетчатки рекомендовано оперативное хирургическое лечение, которое имеет цель, блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения и тракции, оттягивающие сетчатку в полость стекловидного тела. Оперативное лечение условно разделяют на три группы:

  1. Гипо или гипертермические (фотокоагуляция, диатермокоагуляция, криопексия), призванные вызвать слипчивое воспаление в зоне разрывов сетчатки и прочно фиксировать сетчатку.
  2. Склеропластические операции – временное баллонное или постоянное, циркулярное или комбинированное пломбирование склеры в зоне проекции разрывов сетчатки силиконовыми или биологическими имплантатами, которые направлены на восстановление сетчатки с подлежащими оболочками.
  3. Интравитреальное вмешательство – это операция, выполняемая внутри полости глаза витрэктомия. Витрэктомия – это иссечение изменённого стекловидного тела и возникших витреальных шварт, для того, что бы придавить и расправить сетчатку к подлежащим оболочкам глаза. При этом вводят расширяющие газы, перфторорганические соединения, или силиконовое масло. При этом проводится ретинотомия – это рассечение укороченной и сократившейся сетчатки с последующим её расправлением и фиксацией краёв с помощью эндолазерной коагуляции. Операцию проводят с эндоскопическим освещением при помощи специальных манипуляторов.

Обязательным условием успеха операций по поводу отслойки сетчатки – является их своевременность, т.к. длительное их существование приводит к гибели зрительно – нервных элементов сетчатки. В таких случаях при полном анатомическом прилегании сетчатки не происходит восстановления или повышения остроты зрения. Необходим так же и постоянный тщательный офтальмологический контроль. При выполнении операции на своевременном техническом уровне удаётся добиться прилегания сетчатки у 92 – 97 % больных.

Ознакомьтесь так же:  Ячмень на глазу передается

Беременность и близорукость.

По мнению офтальмологов, самым частым заболеванием глаз у беременных является близорукость (миопия). Женщины в большинстве случаев не склонны придавать какое-либо значение указанному дефекту зрения в связи с беременностью. Врачу следует обратить на это внимание, поскольку в некоторых случаях беременность и особенно роды могут привести к ухудшению зрения и даже к слепоте.

Различают 3 степени тяжести близорукости:

  • слабая степень — до —3,0 диоптрий;
  • средняя степень — от — 3,0 до — 6,0 диоптрий;
  • вы­сокая степень — свыше — 6,0 диоптрий.

При физиологической беременности зрение не ухудшается и близорукость не прогрессирует. При патологической беременности, в частности осложненной поздним токсикозом, у некоторых больных возникает усиление близорукости на 2 — 5 диоптрий за счет отека и изменения кривизны хрусталика. По неясным причинам на фоне отечной формы позднего токсикоза хрусталиковая капсула становится проницаемой для воды, объем хрусталика увеличивается, преломляющая способность усиливается, и рефракция глаз изменяется в сторону миопии. Такая миопия проходит в ближайшие дни после родов.

Более серьезная ситуация возникает при так называемой осложненной миопии. Осложнения касаются структурных элементов глазного дна и чаще всего — сетчатой оболочки. Отслойка сетчатки (полная, частичная, краевая, плоская или пузыревидная) может быть обусловлена высокой степенью миопии, и тогда она, как правило, предшествует беременности (первичная отслойка сетчатки). Кроме того, возможна отслойка сетчатки во время беременности, например вызванная транссудацией жидкости, белка на глазном дне при тяжелом позднем токсикозе беременных (вторичная отслойка сетчатки). Первичная отслойка сетчатки нередко поражает один глаз, вторичная — наблюдается на обоих глазах. Отслойка сетчатки опасна частичной или полной потерей зрения. Поэтому требуется внимательное наблюдение за больной офтальмолога и совместное с акушером решение вопроса о целесообразности дальнейшего продолжения беременности и времени прекращения ее.

Высокая осложненная близорукость и состояние после отслойки сетчатки или грубые кистозные изменения сетчатки на единственном зрячем глазу, прогрессирующая миопия обоих глаз являются противопоказанием для сохранения беременности. При наличии дистрофических изменений в сетчатке или сосудистой оболочке, кровоизлияний, истончений, предразрывов и разрывов сетчатки без ее отслойки больную предупреждают о возможности возникновения отслойки сетчатки при дальнейшем развитии беременности. Ей настойчиво предлагают прерывание беременности, которое в этом случае, несомненно, показано. Если женщина отказалась от прерывания беременности, производят профилактическую световую коагуляцию сетчатки в зонах истончения и разрывов с последующим наблюдением и родоразрешением путем кесарева сечения в плановом порядке до наступления родовой деятельности.

Наиболее ответственным моментом для женщины с миопией является период родов, когда обычно и реализуются опасения офтальмологов и акушеров-гинекологов.

У женщин с высокой осложненной близорукостью, состоянием после отслойки сетчатки или грубыми кистозными изменениями ее на единственном зрячем глазу, а также при наличии особо тяжелой миопии на обоих зрячих глазах показано плановое кесарево сечение. Такой способ родоразрешения служит профилактикой отслойки сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.

При уже возникшей отслойке сетчатки любой природы требуется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Существует мнение, что кесарево сечение показано во избежание отслойки сетчатки и при тяжелых, прогрессирующих формах близорукости, когда имеются характерные изменения глазного дна.

Отслойка сетчатки

Что такое отслойка сетчатки?

Сетчатка выстилает глазное яблоко изнутри. Она воспринимает свет и преобразует его в нервные импульсы, которые затем передаются в головной мозг.

В норме сетчатка выстилает глазное яблока изнутри, ее нервные клетки преобразуют свет в нервные импульсы и отправляют их в головном мозг по зрительному нерву.

Отслойка сетчатки – это серьезное заболевание, требующее немедленного лечения. Возможность отслоения сетчатки обусловлена особенностями ее строения – в заднем отделе она состоит из 10 слоев, и свет, прежде чем попасть на фоторецепторы — специальные световоспринимающие клетки, должен пройти все слои.

Отслойка сетчатки представляет собой отделение слоя фоторецепторных клеток — палочек и колбочек — от самого наружного слоя — пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

1 — сетчатка прилежит 2 — пузырь отслоенной сетчатки 3 — граница здоровой и отслоенной сетчатки

При отслоении сетчатки происходит попадание внутриглазной жидкости под ее слои, они перестают получать питание и погибают, что приводит к слепоте.

Какие бывают отслойки и почему?

В зависимости от причин, которые вызывают отслоение сетчатки, офтальмологи выделяют несколько типов отслоек. Точное определение причин этого заболевания позволяет правильно выбрать тактику лечения пациента. Различают 5 видов отслоек сетчатки:

  • Регматогенная (от греч. rhegma —разрыв) отслойка сетчатки, называемая также первичной, идиопатической, связана с наличием разрыва сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела. Основной механизм формирования разрыва связан с истончением сетчатки в зоне такназываемых дистрофий. В таком случае отслойку называют дистрофической. Существует большое количество разновидностей дистрофий сетчатки: решетчатая, кистевидная, ретиношисиз и т.д. В дегенеративно измененной сетчатке разрыв может возникнуть при резких движениях, физическом напряжении или даже спонтанно.
  • Тракционная отслойка сетчатки происходит при натяжении (тракции), которое испытывает сетчатка со стороны стекловидного тела из-за образования в результате фибринозных тяжей или новообразованных сосудов, которые врастают в стекловидное тело (например, при диабетической ретинопатии).
  • Травматическая отслойка сетчатки связана с травмой глаза. Отслойка может возникнуть как непосредственно в момент травмы или непосредственно после нее, так и в течение нескольких лет. Отслойка сетчатки, возникшая как осложнение в результате хирургического вмешательства, также относится к разряду травматических.
  • Вторичная отслойка является следствием различных заболеваний и патологических состояний глаза: новообразований, воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза и сетчатки, кровоизлияний и тромбозов, диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных, серповидно-клеточной анемии и др.
  • Экссудативная отслойка, или серозная, возникает, когда в результате какого-либо патологического процесса под сетчаткой начинает накапливаться жидкость, при этом в самой сетчатке никакого разрыва не образуется.

1 — отслойка сетчатки 2 — спайка стекловидного тела тянет сетчатку 3 — внутриглазная жидкость под сетчаткой 4 — диск зрительного нерва 5 — стекловидное тело

Образовавшиеся в стекловидном теле спаечные тяжи крепятся к сетчатке, сокращаясь, они образуют разрывы, под которые попадает внутриглазная жидкость и отслаивает сетчатку

Таким образом, риск отслойки сетчатки увеличивается при близорукости, наличии дистрофий сетчатки, перенесенных операций на глазах, травмах глаза, сахарном диабете, сосудистых заболеваниях. Специалисты также классифицируют отслойку сетчатки по степени распространенности: локальную, распространенную, субтотальную, тотальную; по виду – плоскую, высокую, пузыревидную; по давности выделяют свежую, несвежую и старую отслойки.

Клинические симптомы при отслойке сетчатки

Предвестниками отслойки сетчатки могут быть: ощущение световых вспышек в глазу (фотопсии), искривление прямых линий (метаморфопсии). Если разрывается ретинальный сосуд, то пациент может жаловаться на появление большого количества «мушек перед глазом», черных точек.

При возникновении непосредственно отслойки сетчатки появляется темная тень, занавеска, пелена перед глазами. Зрение быстро ухудшается. В утренние часы некоторые пациенты отмечают улучшение остроты зрения и расширение поля зрения.

1 — нормальное изображение 2 — черная завеса в поле зрения при отслойке сетчатки

У пациента с отслоенной сетчаткой появляется черная завеса, которая заслоняет часть поля зрения в больном глазу, распространяясь на всю сетчатку, глаз полностью перестает видеть

Диагностика отслойки сетчатки

Если есть подозрение на отслойку сетчатки, требуется всестороннее обследование пациента. Ранняя диагностика отслойки сетчатки позволяет предотвратить неизбежную потерю зрения.

Особая роль в диагностике отслойки принадлежит методу офтальмоскопии – осмотру глазного дна – с помощью различных методик. При офтальмоскопии определяется степень распространенности отслойки, ее форма, локализуются разрывы, дистрофические участки.

Глазное дно можно осмотреть с помощью специальных бесконтактных и контактных линз, при помощи прямого и непрямого налобного офтальмоскопа. Комбинация всех возможных методик исследования и многократный осмотр глазного дна в горизонтальном и вертикальном положении позволяет получить наиболее полную информацию.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на каком-либо участке нормального красного рефлекса глазного дна, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым. При небольшой высоте отслойки судить о ее наличии можно лишь по изменению хода сосудов и меньшей четкости сосудистой оболочки.

При высокой отслойке виден беловато-сероватый пузырь, который слегка колышется при движении глаз. При старой отслойке в сетчатке возникают грубые складки, звездчатые рубцы. Отслоенная сетчатка становится неподвижной, ригидной.

Разрывы сетчатки имеют красный цвет и разную форму. Вид, локализация и размер разрыва во многом определяют скорость распространения отслойки сетчатки и перспективы лечения. Так, при расположении разрывов в верхней половине глазного дна отслойка, как правило, прогрессирует значительно быстрее, чем при нижних разрывах. Если разрыв расположен в нижней половине глазного дна, течение заболевания более медленное и благоприятное.

Обследование при отслойке сетчатки

При диагностике отслойки сетчатки используются и другие методы исследования. Когда осмотр глазного дна затруднен или невозможен, например, при помутнении хрусталика, осуществляют ультразвуковое исследование. Электрофизиологические исследования проводят для оценки функциональных возможностей сетчатки при старой отслойке.

При подозрении на отслойку информативным может быть измерение внутриглазного давления: наблюдается умеренное снижение внутриглазного давления по сравнению с парным глазом.

Проводят также исследование поля зрения – периметрию. Характерные для отслойки сетчатки выпадения в поле зрения также зависят от локализации и распространенности отслойки и вовлечения в патологический процесс центральной (макулярной) области. Выпадение в поле зрения возникает на стороне, противоположной расположению отслойки.

Методы лечения

Отслойка сетчатки это заболевание, которое требует срочного лечения. При длительно существующей отслойке сетчатки развивается стойкая гипотония глазного яблока, катаракта, хронический иридоциклит, субатрофия глазного яблока и неизлечимая слепота. Основная задача при лечении отслойки — сближение слоев сетчатки. При наличии разрыва необходимо его блокировать.

Все методы хирургии отслойки сетчатки делятся на экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

1 — витректор 2 — световод 3 — стекловидное тело 4 — сетчатка

Самым современным способом лечения отслойки сетчатки является витрэктомия – удаление стекловидного тела с временным введением в полость глаза силиконового масла или газа для обеспечения прилегания отслойки сетчатки

Эндовитреальная хирургия — это операции, выполняемые со стороны полости глаза. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм, через которые вводятся осветитель, инструмент и раствор для поддержания тонуса глазного яблока.

Сначала производят витрэктомию — удаление стекловидного тела. Для того чтобы расправить и придавить сетчатку к подлежащим оболочкам глаза, вводят расширяющиеся газы, перфторорганические соединения (имеют большой удельный вес – «тяжелая вода») или силиконовое масло. После этого также может производиться лазеркоагуляция сетчатки.

Иногда требуется длительная тампонада полости стекловидного тела, для чего используют газ и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца, иногда позже.

Пломбирование склеры: сближение слоев сетчатки происходит за счет создания участка вдавления склеры извне. В проекции разрыва сетчатки к склере посредством швов прикрепляется силиконовая полоска (пломба) нужного размера. При этом склера под полоской вдавливается внутрь, склера и сосудистая оболочка приближаются к сетчатке, созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается.

В зависимости от вида и локализации разрыва, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным). Иногда применяют циркляж — круговое вдавление эластичной силиконовой нитью или тесьмой в области экватора глазного яблока. В ряде случаев при большом объеме скопившейся субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры.

Баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования.

Баллонирование позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний.

Эффект экстрасклеральных операций может быть закреплен диатермо-, фото-, лазеркоагуляцией и криопексией по границам участка отслойки, которые проводятся со стороны полости глаза траспупиллярно (через зрачок) или транссклерально. Эти методы вызывают спаечные процессы вокруг разрывов и таким образом фиксируют сетчатку.

Прогноз для зрения зависит от давности отслойки сетчатки, локализации разрывов, состояния стекловидного тела. Оптимальный срок операции — не более 2 месяцев с момента отслоения сетчатки. Больные, оперированные по поводу отслойки сетчатки, должны находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога и избегать физических перегрузок.

Профилактика отслойки сетчатки

Главная профилактическая мера – своевременное обращение к офтальмологу при появлении первых симптомов отслойки сетчатки и регулярные профилактические осмотры при наличии факторов риска.

Главная профилактическая мера – своевременное обращение к офтальмологу.

После травм глаза должно быть произведено полное офтальмологическое обследование. Осмотр беременных и проведение профилактической лазеркоагуляции при необходимости также могут предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам с высокой близорукостью, дистрофическими изменениями сетчатки или оперированным по поводу отслойки сетчатки противопоказаны некоторые виды спорта, особенно контактные, а также подъем тяжестей.

Отслойка сетчатки

Впервые термин «отслойка сетчатки» был предложен в 1700 году французским врачом-офтальмологом Чарльзом де Сент-Ивом, но клинически установить такой диагноз стало возможным лишь после изобретения выдающимся немецким ученым Германом Гельмгольцем офтальмоскопа в 1851 году.

Около 6 процентов жителей нашей планеты имеют разрывы сетчатки, но у большинства это не является проявлением какой-либо патологии и не приводит к отслойке. Частота развития отслойки сетчатки составляет 1:15000.

Ознакомьтесь так же:  Можно ли вылечить амблиопию у ребенка

Некоторые группы населения более подвержены риску отслойки сетчатки. Так, у пациентов с высокой миопией он составляет 5%, с афакией (после экстракции катаракты без имплантации ИОЛ) – 2%. Если экстракция катаракты осложнилась частичной потерей стекловидного тела, то риск отслойки возрастает до 10%.

Причины отслойки сетчатки

Наиболее частыми причинами отслойки сетчатки во всём мире являются миопия, афакия, артифакия, травма. Приблизительно 40-50% всех пациентов с такой патологией страдали миопией, 30-40% — перенесли операцию по удалению хрусталика, 10-20% — имели в анамнезе проникающее ранение глаза. Важно отметить, что, несмотря на отсутствие исследований, позволяющих судить о взаимосвязи отслойки сетчатки и занятия некоторыми видами спорта (бокс, борьба, прыжки с трамплина и т.д.), риск возникновения заболевания у таких людей повышен.

У пациентов, перенесших отслойку сетчатки на одном глазу, в 15% случаев она развивается и на другом. Риск двухсторонней отслойки выше (25-30%) у перенесших двухстороннюю экстракцию катаракты. Более высокий уровень заболеваемости отмечается у людей еврейской национальности, а сравнительно низкий — у темнокожих.

По мере старения организма риск возникновения отслойки сетчатки возрастает. Чаще всего она наблюдается у пациентов в возрасте 40-70 лет. Отслойка сетчатки, которая встречается у более молодых людей, обычно связана с травмой глаза.

Симптомы отслойки сетчатки

Начальным симптомом отслойки сетчатки нередко становятся фотопсии («вспышки», «молнии», «искры» в поле зрения). Их появление связано с тем, что импульсы в сетчатке образуются не только при попадании света, но и при механическом воздействии на неё. Витреоретинальные сращения натягивают сетчатку, раздражая фоточувствительные клетки, что и приводит к возникновению этого явления.

Отслойка сетчатки может сопровождаться появлением плавающих «мушек», «нитей», «точек» в поле зрения. Однако данный симптом не специфичен, весьма распространен и не требует лечения, в большинстве случаев причиной его является деструкция стекловидного тела.

Иногда в поле зрения появляется помутнение округлой формы (кольцо Вейса), свидетельствующее об отслойке и отрыве задней гиалоидной мембраны в месте прикрепления у ДЗН. Данное состояние также не нуждается в лечении. Наряду с этим, внезапное появление чёрных плавающих пятен, «паутины» в поле зрения может указывать на отслойку сетчатки, будучи вызвано кровоизлиянием в стекловидное тело из повреждённых сосудов при разрыве или тракции сетчатки.

Пациент может также заметить выпадение участка поля зрения, проявляющееся в виде «пелены» или «завесы» перед глазом. Это происходит из-за отслаивания сенсорного слоя сетчатки и, как следствие, нарушения процессов зрительного восприятия в нём. При этом отслойка локализуется в противоположном присутствию дефекта участке сетчатки: т. е., если дефект поля зрения отмечается сверху, то отслойка произошла в нижних отделах и т.п. Если процесс затронул отделы, расположенные кпереди от экватора глаза, то данный симптом не проявится. Пациенты могут отмечать уменьшение или отсутствие этого симптома утром и появление к вечеру, что связано со спонтанным всасыванием субретинальной жидкости.

Отслойки верхних отделов сетчатки прогрессируют гораздо быстрее по сравнению с нижними. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость в соответствии с законами физики постепенно опускается вниз и отслаивает нижележащие отделы. Тогда как нижние отслойки могут длительное время существовать бессимптомно и выявляться лишь при распространении на макулярную область. Давность снижения остроты зрения, как следствия поражения макулярной области, влияет на прогноз в отношении восстановления центрального зрения.

Пациент может отмечать снижение остроты зрения, искажение формы и размеров предметов, искривление изначально прямых линий (метаморфопсии), выраженность которых зависит от степени поражения макулярных и парамакулярных отделов сетчатки.

Появление этого симптома возможно также после травмы головы или глаза, удаления катаракты, инородного тела, интравитреальных инъекций, витрэктомии, склерального пломбирования, ФДТ, лазеркоагуляции. В связи с этим, при возникновении метаморфопсий необходим тщательный осмотр пациента и сбор анамнеза.

Все вышеописанные симптомы больше характерны для регматогенной отслойки сетчатки. Симптоматика экссудативной отслойки обычно скудная, так как этот вид отслойки не связан с тракциями сетчатки. Тракционная отслойка сетчатки также в большинстве случаев развивается медленно и бессимптомно. Дефекты полей зрения могут усиливаться (увеличиваться) постепенно или вообще не прогрессировать месяцы и даже годы. Только при вовлечении в патологический процесс макулы пациент начинает ощущать заметное снижение зрения.

Диагностика отслойки сетчатки

Ранняя диагностика отслойки сетчатки позволяет своевременно начать лечение и улучшить исход заболевания. В объём обязательных обследований при подозрении на отслойку сетчатки должны входить:
• исследование остроты зрения с коррекцией и без;
• исследование полей зрения (периметрия);
• осмотр на щелевой лампе;
• осмотр глазного дна с помощью высокодиоптрийной асферической линзы или трёхзеркальной линзы Гольдмана;
• измерение ВГД.

Для уточнения диагноза могут применяться и другие методы обследования, в особенности при наличии сопутствующей патологии: ультразвуковое сканирование и оптическая когерентная томография (ОКТ) заднего отрезка глаза, флюоресцентная ангиография (ФАГ), электроретинография (ЭРГ), КТ и МРТ-исследования и т.д.

Признаком РОС при офтальмоскопии является подъём участка сетчатки, из-за чего он выглядит нечётким, с характерным сероватым оттенком, с куполообразной или волнистой поверхностью. При движении глаза он может смещаться. Ход сосудов повторяет форму отслоенной поверхности сетчатки. Границы отслойки могут быть пигментированы (при «старой» отслойке), а в передней камере и СТ — обнаруживаются пигментные клетки («табачная пыль»).

О возможной отслойке сетчатки может свидетельствовать положительный симптом зрачка Маркуса Гунна. Симптом Шефера в 70% случаев свидетельствует о ретинальном разрыве у пациентов, не имевших в анамнезе заболеваний глаза и оперативных вмешательств на нём. Также возможно также снижение ВГД примерно на 5 мм рт. ст. меньше нормы. Вероятность разрывов по квадрантам составляет:
• около 60% — верхневисочный квадрант;
• около 15% — верхненосовой квадрант;
• около 15% — нижнетемпоральный квадрант;
• около 10% — нижненосовой квадрант.
Примерно в 50% случаев отслойки сетчатки можно обнаружить несколько разрывов, которые, расположены, в основном, в пределах 90 0 .

При тракционной отслойке сетчатка имеет вогнутую форму без разрывов. Количество субретинальной жидкости меньше, чем при РОС, и она зачастую не распространяется до «зубчатой» линии. Наибольшая высота подъема сетчатки наблюдается в месте витреоретинальной тракции. Мобильность её значительно снижена, а субретинальная жидкость не смещается.

Изменения в полях зрения при ЭОС возникают внезапно и быстро прогрессируют. Сетчатка приобретает выпуклую форму, выглядит гладкой, без складок и разрывов. Иногда такая отслойка сопровождается высоким уровнем субретинальной жидкости, которая может перемещаться из одного отдела в другой под действием силы тяжести в зависимости от положения головы пациента. В переднем сегменте глаза возможны появление признаков воспаления (глубокая инъекция склер, иридоциклит и др.), рубеоз, расширение и изменение сосудов сетчатки в зависимости от причины ЭОС, в хронических случаях – твёрдые экссудаты.

Если возникают затруднения с определением фактора, вызвавшего экссудативную отслойку, рекомендуется привлекать к обследованию врачей других специальностей в соответствии с предполагаемой патологией, проводить дополнительные лабораторные исследования.

Анатомия заднего отрезка глаза

Для того, чтобы лучше понимать, в чем заключается такая патология, как отслойка сетчатки, необходимо иметь некоторое представление о строении заднего отдела глаза и функциях его частей.

Полость заднего отрезка глазного яблока заполнена гелеобразным стекловидным телом (витреумом), которое обеспечивает сохранение его формы и тонуса, проведение световых лучей к сетчатке. Оно состоит из воды (до 99%), небольшого количества белка и гиалуроновой кислоты. При потере или удалении стекловидное тело самостоятельно не восстанавливается и не замещается внутриглазной жидкостью. В нем выделяют строму и окружающую её гиалоидную мембрану. Витреум в норме имеет сращения с сетчаткой у основания стекловидного тела (несколько кпереди от «зубчатой» линии), с задней капсулой хрусталика (гиалоидохрусталиковая связка), по краю диска зрительного нерва, вокруг фовеа и вокруг периферических сосудов сетчатки (перечислены по убыванию силы прикрепления).

После 40 лет начинают происходить возрастные изменения в структуре стекловидного тела: разжижение и синерезис (спадение). Обычно это предшествует отслойке задней гиалоидной мембраны (заднего гиалоида) от сетчатки. Данное состояние встречается приблизительно у 50% людей старше 65 лет, однако лишь в 12% случаев оно осложняется формированием разрыва на сетчатке.

Сетчатка (ретина) выстилает глазное яблоко изнутри. Она воспринимает зрительную информацию и осуществляет её первичную обработку, а затем преобразует в нервные импульсы. Сетчатка является частью головного мозга и связана с ним посредством зрительного нерва.

Сетчатка почти на всём протяжении состоит из 10 слоёв клеток, количество которых уменьшается по мере приближения к макуле:

Фоторецепторы включают в себя палочки (около 100-120 млн), отвечающие за зрение в условиях недостаточной видимости, но не способные обеспечить высокую чёткость и цветовое зрение, и колбочки (около 7 млн), позволяющие при дневном освещении различать цвета и мелкие детали предметов.

Выделяют три вида колбочек в зависимости от длины световой волны, воспринимаемой содержащимся в них фотопигментом: «красные», «зелёные» и «синие». Они расположены, в основном, в центральном отделе сетчатки, тогда как палочки – в периферическом. Толщина сетчатки также не одинакова: наибольшая у края диска зрительного нерва, наименьшая – в области фовеолы. Пространство между фоторецепторным слоем и слоем пигментного эпителия называется субретинальным.

«Зубчатая» линия (зигзагообразная линия, находящаяся кпереди от экватора глаза) разделяет сетчатку на реснично-радужковую и оптическую части. Именно последняя обеспечивает зрительную функцию глаза. На заднем полюсе глазного яблока в оптической части расположено жёлтое пятно (макула) диаметром около 5 мм, которое обеспечивает центральное (предметное) зрение, позволяющее чётко видеть предметы и различать их цвета. В центре макулы выделяют центральную ямку (фовеа) диаметром около 1 мм, центром которой является фовеола диаметром 0,2 мм, содержащая только колбочки

На заднем полюсе глаза находится диск зрительного нерва (ДЗН), который объединяет в себе нервные волокна сетчатки. Через них осуществляется передача импульсов, формируемых зрительными образами, в центры зрительного анализатора головного мозга. Область ДЗН не имеет фоторецепторов и не участвует в восприятии зрительной информации. При проведении периметрии (метод исследования полей зрения) в этой зоне определяется физиологическое «слепое пятно».

Кровоснабжение сетчатки осуществляется системой центральной артерии сетчатки и подлежащей хориоидеи.

Предрасположенность сетчатки к отслойке обуславливает ее фиксация всего в двух местах: у диска зрительного нерва и у «зубчатой» линии. На остальном протяжении она удерживается за счёт стекловидного тела и связей между окончаниями фоторецепторов и отростками пигментного эпителия.

Сетчатка лежит на сосудистой оболочке (хориоидее), функция которой заключается в снабжении её питательными веществами. Хориоидея состоит из 4 слоёв (перечислены в направлении от склеры к сетчатке):
• надсосудистая пластинка;
• сосудистая пластинка;
• сосудисто-капиллярная пластинка;
• мембрана Бруха.

Пигментный слой плотно прилежит к мембране Бруха, участвующей в обменных процессах между сетчаткой и кровеносным руслом.

Снаружи сосудистая оболочка покрыта склерой — непрозрачной частью фиброзной капсулы глаза. Функциями её являются защита внутренних структур, поддержание тонуса глазного яблока. Склера состоит из эписклерального листка, собственно склеры и внутренней бурой пластинки, образованных из эластических и коллагеновых волокон. Зрительный нерв и сосуды сетчатки проходят внутрь глазного яблока через решётчатую пластинку в склере в заднем полюсе.

Виды отслоек сетчатки

Отслойка сетчатки – это отделение её внутренних слоёв от подлежащего пигментного эпителия и сосудистой оболочки. По механизму возникновения отслойки можно разделить на три группы.

Регматогенные (РОС). Это название произошло от греческого слова «регма», означающего разрыв. Данный вид отслойки обусловлен тем, что через образовавшиеся разрывы в нейрональном слое стекловидное тело проникает в субретинальное пространство и отслаивает сенсорный слой сетчатки от пигментного.

Это наиболее часто встречающийся вид отслоек. Их появление связано с тем, что с возрастом стекловидное тело глаза становится более жидким, что способствует отслойке задней гиалоидной мембраны. У большинства людей это не приводит к каким-либо последствиям. В некоторых случаях, в частности, при миопии, процесс этот начинается в более раннем возрасте. При наличии крепких витреоретинальных спаек задний гиалоид, отслаиваясь, оказывает тракционное (тянущее) воздействие на сетчатку и может привести к её разрыву. Вероятность такого развития событий выше при наличии на сетчатке дистрофических, воспалительных изменений. Просачивание жидкой части стекловидного тела через образовавшийся разрыв вызывает отслойку нейроэпителия от подлежащих тканей. Таким образом, именно витреоретинальные тракции являются основной причиной развития РОС.

По данным исследователей, в США заболеваемость РОС среди населения составляет в среднем 12 случаев на 100.000 человек ежегодно. В странах Скандинавии — 7-10, в Японии – 10,4, в Сингапуре – 11,6, в Китае — 8 случаев на то же количество ежегодно. Реже это заболевание встречается в индийской популяции и составляет 3,9 случая на 100.000 человек.

Результаты исследований показывают, что около 40% всех пациентов с РОС – это пациенты после катарактальной хирургии. 50% таких случаев происходит в первый год после операции. Отслойка сетчатки развивается после интракапсулярной экстракции катаракты чаще (5,7%), чем после экстракапсулярной (0,41-1,7%) или факоэмульсификации (0,25-0,57%).

Регматогенная отслойка сетчатки более часто наблюдается у мужчин. Возраст пациентов составляет 40-70 лет, что соответствует времени отслойки задней гиалоидной мембраны.

К факторам риска РОС относятся:
• преждевременное разжижение стекловидного тела и отслойка ЗГМ, в особенности частичная;
• сопровождающие миопию дистрофии сетчатки (статистически достоверным фактором риска является только наличие решетчатой дистрофии);
• афакия и артифакия;
• наследственные заболевания (синдром Стиклера, Марфана, Элерса-Данлоса, гомоцистинурия);
• наличие в анамнезе регматогенной отслойки сетчатки другого глаза;
• воспалительные и инфекционные заболевания заднего отрезка глаза (синдром острого некроза сетчатки, цитомегаловирусный ретинит у больных ВИЧ, глазной токсоплазмоз и парспланит).

Тракционные (ТОС). В данном случае отслойку нейросенсорного слоя вызывают витреоретинальные сращения между сетчаткой и стекловидным телом, сформировавшиеся вследствие различных патологических процессов. ТОС возникает вторично на фоне пролиферативной витреоретинопатии, имевшей место после проникающей травмы глаза, наличия мембран или витреоретинальных тракций.

Ознакомьтесь так же:  Бактериально-вирусный конъюнктивит

Мембраны формируются из клеток пигментного эпителия, клеток нейроглии, фиброцитов, макрофагов, коллагеновых волокон. Самую важную роль играют клетки пигментного эпителия. Они попадают в полость стекловидного тела через образовавшийся разрыв в сетчатке, при избыточной криопексии, подвергаются изменениям и начинают вырабатывать вещества, усиливающие выработку коллагена и фибронектина. Кроме того, при криопексии повреждается гематоофтальмический барьер, что облегчает проникновение через него сыворотки крови. Вещества, содержащиеся в ней, притягивают клетки пигментного эпителия, астроциты и фиброциты. Этим объясняется риск формирования мембраны при кровоизлиянии в стекловидное тело.

ТОС также может наблюдаться при пролиферативной диабетической ретинопатии, серповидноклеточной анемии, тромбозах ретинальных вен, ретинопатии недоношенных, сопровождающихся прогрессирующей ишемией сетчатки. Это приводит к секреции фактора роста эндотелия сосудов, который вызывает неоваскуляризацию. Вблизи таких сосудов формируется витреоретинальная адгезия. С течением времени стекловидное тело начинает оказывать тракционное воздействие на сетчатку и отслаивает нейросенсорный слой от подлежащего пигментного эпителия.

ТОС считается второй по частоте возникновения после РОС. Её развитие напрямую зависит от тяжести вызвавшей отслойку патологии. Так, 5-10% всех отслоек сетчатки вызваны пролиферативной витреоретинопатией. По разным данным, пролиферативная диабетическая ретинопатия осложняется ТОС в 35-49% случаев.

Экссудативные или серозные (ЭОС). Такую отслойку вызывает жидкость, попавшая в субретинальное пространство из сосудов сетчатки вследствие артериальной гипертензии, тромбоза центральной вены сетчатки, васкулита, папиллоэдемы (отёка диска зрительного нерва) или других заболеваний.

Поддержание водного баланса в стекловидном теле осуществляется благодаря сосудистой оболочке. Она является гиперосмолярной (т. е. имеет большую концентрацию ионов в сравнении со стекловидным телом и пигментным эпителием), поэтому вода с растворёнными в ней ионами поступает в кровеносные сосуды хориоидеи.

Фундаментальную роль в патогенезе ЭОС играет объём внутритканевой жидкости сосудистой оболочки, который зависит от степени проницаемости сосудов. Любой патологический процесс способен изменить этот показатель. Кроме того, повреждение пигментного эпителия уменьшает насосное действие хориоидеи, и жидкость начинает скапливаться в субретинальном пространстве. Причиной могут послужить некоторые воспалительные, инфекционные заболевания, дистрофии, злокачественные новообразования и генетически детерминированные нарушения. При преэклампсии возникающее сильное сужение сосудов может привести к ишемии хориоидеи и инфаркту пигментного эпителия, что ведет к разрушению гематоофтальмического барьера и повышению проницаемости стенок сосудов.

Ввиду множественности причин экссудативной отслойки сетчатки данные о частоте заболеваемости в литературе не отражены. Расовая, возрастная и половая предрасположенность также зависят от вызываюшего её фактора. К примеру, синдром Фогта-Коянаги-Харада чаще встречается у азиатских народов и латиноамериканцев, чем у европеоидов Меланоме сосудистой оболочки и «влажной» форме ВМД больше подвержены европеоиды. Дистрофия Коатса, синдром увеальной эффузии, идиопатическая центральная серозная хориоретинопатия чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Ниже приведён обширный список заболеваний, приводящих к ЭОС. Он сформирован по схожести их патогенетических механизмов.

Идиопатические — болезнь Коатса, центральная серозная хориоретинопатия, синдром увеальной эффузии.

Воспалительные — синдром Фогта-Коянаги-Харада, орбитальный псевдотумор, лимфоматоидный гранулематоз, склерит, симпатическая офтальмия, коллагеновые сосудистые болезни, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, язвенный колит и болезнь Крона.

Инфекционные — сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирусный ретинит, лихорадка Денге, туберкулёз, болезнь Лайма, болезнь «кошачих царапин».

Врождённые — нанофтальм, колобомы зрительного нерва, семейная экссудативная витреоретинопатия.

Новообразования — меланома хориоидеи, метастазы в хориоидею, невус хориоидеи, хориоидальная гемангиома, ретинобластома, первичная внутриглазная лифома.

Ятрогенные — чрезмерная панретинальная лазеркоагуляция, склеральное пломбирование.

Системные заболевания, приводящие к нарушениям кровотока в хориоидее — эклампсия и преэклампсия, злокачественная гипертензия, коллагеновые сосудистые заболевания, ДВС-синдром.

Заболевания почек (волчаночный нефрит, «полулунный» гломерулонефрит, синдром Гудпасчера, IgA нефропатия, II тип мембранопролиферативного гломерулонефрита с ХПН), пациенты на гемодиализе.

В некоторых случаях может иметь место сочетание РОС и ТОС. Как правило, сетчатка вначале отслаивается под воздействием тракции (натяжения), что приводит к образованию небольшого её разрыва. Такую отслойку называют тракционно — регматогенной.

Для прогнозирования исхода заболевания отслойки сетчатки можно условно разделить на:
• macula on (процесс не затрагивает фовеа);
• macula off (процесс распространяется на фовеа).
Отслойки, затрагивающие центральную область сетчатки, имеют гораздо худший прогноз в отношении сохранности зрительных функций.

Значительную роль в развитии отслойки сетчатки играют витреоретинальные тракции, которые, в свою очередь, подразделяются следующим образом:
• динамическая (вызывается быстрыми движениями глаза и тянет сетчатку в направлении стекловидного тела, приводя к формированию разрывов и РОС);
• статическая (не зависит от движений глаз, участвует в развитии ТОС и пролиферативной витреоретинопатии).

Возникновение разрывов предшествует формированию РОС, может сопутствовать ТОС, поэтому ниже представлена их классификация. Разрывы различают по патогенезу, морфологии, локализации и глубине.

По патогенезу (причине возникновения) выделяют:
• разрывы, являющиеся следствием витреоретинальных тракций, возникающие чаще в верхней половине сетчатки с височной стороны;
• отверстия, возникающие из-за хронической атрофии сенсорной части сетчатки, округлой формы, располагающиеся с височной стороны, чаще вверху.

По морфологии (форме):
• U-образные разрывы (стреловидные), имеют клапан с верхушкой, подтянутой стекловидным телом, и основанием, прикреплённым к сетчатке;
• неполные U-образные разрывы, могут быть линейными, L-или J-образными;
• разрывы с «крышечкой», при которых клапан полностью оторван вследствие отслойки стекловидного тела;
• отрывы вдоль «зубчатой» линии с прикреплением стекловидного тела к заднему краю разрыва;
• гигантский разрыв, охватывающий более 90° периферии сетчатки, представляющий собой U-образный разрыв с прикреплением стекловидного тела к его переднему краю и локализующийся чаще по «зубчатой» линии.

По локализации разрывы могут быть:
• по «зубчатой» линии (у основания стекловидного тела);
• за «зубчатой» линией (между основанием стекловидного тела и экватором);
• у экватора;
• за экватором (кзади от экватора);
• макулярные.

По глубине разрывы подразделяются на:
• ламеллярные (имеется повреждение нескольких слоёв сетчатки);
• сквозные (повреждение затронуло все слои).

Лечение отслойки сетчатки

До 20-х годов ХХ столетия это заболевание практически неизбежно приводило к слепоте, пока в 1923 году швейцарским офтальмологом Жюлем Гоненом не был совершён значительный прорыв в его лечении. Революционность гипотезы Гонена заключалась в том, что по его мнению, разрыв сетчатки является причиной отслойки, а не её следствием, как считалось тогда. Гонен утверждал, что для достижения успеха в лечении необходимо любой ценой блокировать разрыв. Для этого он предложил метод игнипунктуры — каутеризацию (прижигание) сетчатки через склеру нагретым до высокой температуры тонким инструментом. Такой подход долго отвергался офтальмологическим обществом, несмотря на значительный рост процента успешных исходов лечения. Однако в 1929 году на Международном офтальмологическом конгрессе методика всё же получила заслуженное признание.

Через 10 лет голландский офтальмолог Хенрик-Жакоб-Мари Вев предложил другой способ лечения. Он производил разрез склеры в месте разрыва сетчатки с выпусканием скопившейся там субретинальной жидкости, а затем выполнял диатермию (прижигание) этой зоны. Этот метод оказался еще эффективнее, чем игнипунктура.

В 1951 году бельгийский офтальмолог Чарльз Шепенс предложил методику склерального пломбирования, которая в течение последующих 20 лет применялась в качестве основного хирургического способа лечения отслойки сетчатки. Суть его заключается во вдавлении оболочек в области разрыва с помощью пломбы (обычно силиконовой), располагаемой на наружной поверхности склеры. Данный метод успешно использовался при одиночных разрывах. Позже, в 1958 году, испанский офтальмолог Ж. Арруга предложил круговое вдавление (циркляж), которое позволяет закрывать множественные разрывы сетчатки. В последнее время для этого используются силиконовые имплантаты.

В 1970 году американский офтальмолог Роберт Махемер, немец по происхождению, предложил альтернативный хирургический способ лечения пациентов с осложненной отслойкой сетчатки – витрэктомию. В настоящее время данный метод получил широкое распространение.

В 1986 году американские офтальмологи Джордж Хилтон и Сандерсон Гиззард предложили пневморетинопексию – первый амбулаторный метод хирургического лечения отслойки, заключающийся во введении пузырька газа в стекловидное тело для блокирования разрыва и прилегания сетчатки.

В настоящее время существует богатый арсенал методов лечения отслоек сетчатки. Все они имеют свои преимущества и недостатки, показания к применению, что позволяет офтальмологу выбирать наиболее подходящий для каждой ситуации метод. К таковым относятся:
• склеральное пломбирование;
• витрэктомия;
• лазеркоагуляция;
• криотерапия;
• пневморетинопексия.

На сегодняшний день не существует консервативного лечения регматогенных отслоек сетчатки (РОС). Целью же хирургического лечения вне зависимости от метода является выявление и закрытие ретинальных разрывов с минимальным ущербом для окружающих тканей. Для этого необходимо обеспечить контакт между краями разрыва и подлежащим пигментным эпителием, а также ослабить или полностью удалить витреоретинальные тракции в этой зоне. С данной целью описанные выше методы могут применяться как отдельно, так и в сочетании.

За последние годы хирургия отслоек достигла определённых успехов. При своевременно проведенном лечении у 90-95% пациентов наблюдается анатомическое прилегание сетчатки. Среди них около 50% в исходе имеют остроту зрения 0,4 и выше. Сохранность зрительных функций напрямую зависит от участия макулярной области в патологическом процессе. Когда отслойка затрагивает данную область, имеющиеся там фоторецепторы постепенно погибают, что ведёт к необратимому снижению зрения.

Около 10% пациентов, у которых не определялось признаков отслойки сетчатки в макулярной зоне до лечения, несмотря на его удовлетворительные результаты, имеют ухудшение зрения. Причиной тому является кистоидный макулярный отёк и формирование складок в области макулы («целлофановая макула»).

Некоторые факторы, влияющие на прогноз сохранности зрительных функций:
• острота зрения перед операцией, особенно при вовлечении в процесс макулы;
• давность отслойки (исследования показывают, что начало лечения в первые трое суток позволяет максимально сохранить имевшиеся зрительные функции);
• высота подъёма макулы над поверхностью сетчатки (считается, что при невысоких макулярных отслойках прогноз более оптимистичен).

Консервативное лечение тракционных отслоек сетчатки (ТОС) также в настоящий момент не разработано. Тем не менее, проводятся исследования эффективности применения различных групп препаратов, предотвращающих развитие пролиферативной витреоретинопатии на различных её стадиях. К ним относятся гепарин и его низкомолекулярные производные (надропарин, далтепарин), кортикостероиды, НПВС, антиметаболиты, ретиноевая кислота. Большинство из названных препаратов уменьшает ретинальную пролиферацию, однако остаётся проблемой их токсичность, способ и длительность применения, форма выпуска.

Хирургическая тактика лечения ТОС зависит от её причины и степени. К примеру, при пролиферативной диабетической ретинопатии отслойка, не угрожающая распространением на область макулы, может просто подлежать наблюдению. Основной целью хирургического лечения является ослабление или полное удаление витреоретинальных тракций, для чего выполняется склеральное пломбирование и/или витрэктомия. В случаях тракционно-регматогенной отслойки сетчатки дополнительно необходимо выявить и закрыть все имеющиеся разрывы.

При ТОС с сопутствующей пролиферативной витреоретинопатией обычно выполняют круговое пломбирование. В дальнейшем возможно проведение витрэктомии с фотокоагуляцией. В полость стекловидного тела вводится газ или силиконовое масло. В зависимости от степени тяжести процесса перед витрэктомией, для более полного её проведения, может быть принято решение об удалении хрусталика.

Если ТОС вызвана пролиферативной диабетической ретинопатией, обычно выполняется витрэктомия. Склеральное пломбирование не применяется, за исключением случаев наличия разрыва кпереди от экватора глазного яблока. ТОС у пациентов, перенесших витрэктомию при пролиферативной диабетической ретинопатии, встречается в 4,3% случаев. Предварительно, за несколько недель перед вмешательством, в стекловидное тело может вводиться бевацизумаб (ингибитор фактора роста эндотелия сосудов). Это снижает риск внутриглазного кровотечения, облегчает удаление мембран, сокращает время операции. Более осторожного подхода требует применение такой инъекции у пациентов с тяжёлой ишемией сетчатки. У них наблюдается быстрое обратное развитие неоваскуляризации, приводящее к образованию рубцовых изменений, которые могут вызвать развитие или прогрессирование ТОС. Таким пациентам интравитреальное введение может назначаться не ранее, чем за 3 дня до витрэктомии.

Лечение ТОС при ретинопатии недоношенных зависит от стадии заболевания. Основная цель – добиться прилегания сетчатки в макулярной области. Хотя многие витреоретинальные хирурги выступают за проведение кругового пломбирования при стадии ретинопатии 4А, в настоящее время не имеется достаточных доказательств его эффективности. При стадии 4В рекомендовано выполнение витрэктомии с удалением или без удаления хрусталика. Интравитреальное введение триамцинолона после вмешательства может ускорить прилегание сетчатки. К сожалению, результаты оперативного лечения при 5 стадии ретинопатии недоношенных зачастую неудовлетворительные даже при достижении анатомического прилегания сетчатки.

Прогноз сохранности остроты зрения зависит от вызвавшей ТОС причины. Анатомическое прилегание сетчатки после хирургического лечения при пролиферативной витреоретинопатии происходит примерно в 75-90% случаев. Тем не менее, функциональный результат оставляет желать лучшего: только 40-50% пациентов в итоге имеют остроту зрения 0,05 и выше. Результаты при ретинопатии недоношенных еще менее удовлетворительные. Однако, даже то незначительное улучшение, которого удается достичь, всё же предпочтительнее, чем исход при отсутствии лечения (потеря светочувствительности). При пролиферативной диабетической ретинопатии после лечения 70-80% пациентов имеют остроту зрения 0,02 и выше, из них у 40% она составляет 0,2 и более.

Медикаментозное и хирургическое лечение экссудативной отслойки сетчатки (ЭОС) зависит от вызвавшей её патологии. К примеру, при воспалительной этиологии (склерит, синдром Фогта-Коянаги-Харада) применяются стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Радиотерапия, брахитерапия, лазерная коагуляция могут применяться при опухолях глаза. Инфекционная этиология подразумевает использование антибактериальных средств. У пациентов с ЭОС на фоне хронической почечной недостаточности возможно самопроизвольное прилегание сетчатки после проведения гемодиализа или трансплантации почки.

Прогноз обусловлен вызвавшей ЭОС патологией. При болезни Коатса у 75% пациентов, получавших лечение, наблюдалась стабилизация или улучшение зрения в сравнении с исходным, и только 30% из тех, кто лечения не получал, имели стабильную остроту зрения. Долгосрочный прогноз при ямке зрительного нерва (врожденная аномалия) неудовлетворительный из-за развивающихся вторично кистозных изменений в макуле. ЭОС на фоне преэклампсии или эклампсии обычно разрешается без осложнений после родов.

Отсутствие или неправильное лечение могут привести к неоваскулярной глаукоме, фтизису глазного яблока.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 16.01.2018