Мкб 10 микоз стоп

Микозы (B35-B49)

Исключены:

  • гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью (J67.-)
  • грибовидный микоз (C84.0)

Включены:

  • фавус
  • инфекции, вызываемые грибами рода Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton
  • фавус любого типа, за исключением указанных в рубрике B36.-

Включены: кандидиаз монилиаз

Исключен: неонатальный кандидоз (P37.5)

Исключены:

  • бразильский бластомикоз (B41.-)
  • келоидный бластомикоз (B48.0)

Включены:

  • бразильский бластомикоз
  • болезнь Лютца

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Дерматофития (B35)

Включены:

  • фавус
  • инфекции, вызываемые грибами рода Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton
  • фавус любого типа, за исключением указанных в рубрике B36.-

Дерматофития:

  • диссеминированная
  • гранулематозная

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Дерматофития (B35)

Включены:

  • фавус
  • инфекции, вызываемые грибами рода Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton
  • фавус любого типа, за исключением указанных в рубрике B36.-

Дерматофития:

  • диссеминированная
  • гранулематозная

Поиск по тексту МКБ-10

Поиск по коду МКБ-10

Поиск по алфавиту

Классы МКБ-10

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

МКБ-10: B35 — Дерматофития

Цепочка в классификации:

Диагноз с кодом B35 включает 9 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10):

В диагноз входят также:
фавус инфекции, вызываемые грибами рода Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton фавус любого типа, за исключением указанных в рубрике B36.-

mkb10.su — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Онлайн-версия 2019 года с поиском болезней по коду и расшифровкой.

Mycosis

Микозы (Mycosis) — заболевания человека, растений и животных, вызываемые различными патогенными и условно-патогенными грибами [1] .

Содержание

[править] Эпидемиология

Микозы широко распространены. Чаще встречаются в странах с тропическим климатом. Заболеваемости микозами способствуют низкие гигиенические навыки, сопутствующие болезни (СПИД, туберкулёз, дисбактериоз, травмы кожи и др.), работа в пищевой, сельскохозяйственной и фармацевтической промышленности при контакте с грибами.

При благоприятных условиях патогенные споры или фрагменты мицелия грибов внедряются в ткани человека и, размножаясь, дают начало развитию микотического процесса в коже и в её придатках, слизистых оболочках, внутренних органах, в костях.

Микозы подразделяют на контагиозные (дерматофития и др.) и неконтагиозные (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, плесневые микозы).

Встречаются полимикозы — одновременное паразитирование 2−3 и более видов микозов у одного больного.

Важнейшим резервуаром грибов является почва.

[править] Классификация

Классификация микозов не стабильна, и изменяется в связи с изменениями в классификации грибов, простейших и бактерий. Так, ранее к микозам относили актиномикоз и нокардиоз — ныне их рассматривают как псевдомикозы.

Микозы бывают поверхностными (поражение кожи, ногтей и волос) и глубокими (поражение внутренних органов и тканей).

Выделяют несколько групп микозов:

  • Кератомикозы: отрубевидный лишай, узловатая трихоспория.
  • Дерматофитии: 1) эпидермофития паховая — истинная; 2) микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном — «эпидермофития стоп»; 3) микоз, вызванный красным трихофитоном; 4) трихофития; антропонозная поверхностная трихофития гладкой кожи, поверхностная трихофития волосистой части головы, хронический трихофития (включая трихофитию ногтей); зооантропонозная (поверхностная, инфильтративная, нагноительная); 5) фавус; 6) микроспория (антропонозная и зооантропонозная) .
  • Кандидоз: поверхностный слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков, ногтей; хронический генерализованный (гранулематозный); висцеральный (смотри полный свод знаний Кандидоз).
  • Глубокие микозы: 1) бластомикозы: а) криптококкоз; б) бластомикоз североамериканский; в) бластомикоз южноамериканский или Паракокцидиоидоз; 2) келоидный микоз; 3) гистоплазмоз; 4) кокцидиоидный микоз, 5) споротрихоз (смотри полный свод знаний); 6) зигомикоз, мукороз ; 7) аспергиллез; 8) пенициллиоз; 9) цефалоспориоз; 10) Кладоспориоз; 11) риноспоридиоз; 12) микозные мицетомы.

[править] Патогенез

Патологические изменения кожи и слизистых оболочек при грибковых инфекциях зависят от вида возбудителя и характеризуются как правило воспалительными явлениями различной степени выраженности (от слабых, едва улавливаемых до бурных нагноительных процессов, протекающих с образованием в дерме внутрифолликулярных абсцессов, ограниченных воспалительных инфильтратов — микотических гранулем). При некоторых глубоких микозах (мицетома стопы и др.) возникают изменения костей — остеолиз, остеопороз, а также поражение внутренних органов.

Болезнь может протекать остро и хронически, характеризуются очаговыми или диссеминированными, поверхностными или глубокими поражениями кожи и её придатков, слизистых оболочек внутренних органов, реже костей или носят септико-пиемический характер, что зависит от вида микоза.

[править] Токсические микозы

Болезни человека — микотоксикозы, — и даже смерть, могут вызывать ядовитые грибы, их токсины. Они могут попадать в организм с воздухом и пищей. Может возникать аллергия на споры грибов.

Причины и лечение микоза стоп код по МКБ 10

По данным ученых, микоз стоп, поражающий кожные покровы подошвы и складки между пальцами, диагностируется у 70% населения всей Земли.

Причиной развития такой патологии становится грибок. Изначально заболевание поражало жителей ограниченных районов Азии и Африки, но миграция населения и значительное ухудшение условий жизни в период Первой мировой войны привела к распространению патологии по всему миру.

Что такое грибок и его причины?

Микоз стопы (mycosis pedis) – патологическое поражение кожного покрова стопы и ногтей, вызванное появлением и развитием дрожжевых или дерматофитных грибков. Чаще всего поражение вызывают красные грибки рода Trichophyton rubrum, реже – Candida и очень редко – плесневые микроорганизмы.

Эти инфекции вызывают появление достаточно схожих симптомов развития патологии, поэтому различить первопричину можно только под микроскопом, исследуя микроскопические частицы пораженной кожи или ногтей.

Микоз – заразное заболевание, занимающее первое место среди кожных патологий. Возбудители патологии паразитируют в верхнем слое кожи человека, одновременно повреждая кератиновые структуры – ногти или волосы. Продукты жизнедеятельности грибков – кератиназы – разрушают ороговевшие клетки и замедляют обновление эпителиального слоя. Именно выработка этого вещества и объясняет длительное течение патологии.

Грибок – код по Международной классификации болезней 10

МКБ-10 – Международная Классификация Болезней была принята в 2007 г. как единый документ для учета и классификации заболеваний, поводов обращения населения за помощью во все медицинские учреждения и факторов, приводящих к смертности.

Данный классификатор разработан Всемирной Организацией Здравоохранения и был пересмотрен 10 раз (отсюда и МКБ-10).

Он содержит 21 раздел, каждый из которых содержит рубрики с кодами абсолютно всех заболеваний и состояний. Микоз стопы относится к 12 классу и имеет код – В35.3. В МКБ можно не только определить код заболевания, но и найти лекарственные препараты и медикаментозные средства для его лечения, применяемые во всем мире, упорядоченные по алфавиту.

Как можно инфицироваться?

Микоз кожи стоп передается бытовым путем. Заражение может произойти при ношении чужой обуви и носков, пользовании общими полотенцами, посещении общественных мест с плохими санитарно-гигиеническими условиями. Возбудители микоза крайне устойчивы к внешней среде – они могут долго «жить» на древесине, в стельках обуви, на волокнах ткани других предметах.

Активация грибка наиболее часто наблюдается весной или осенью. Но, даже попадая на здоровую поверхность, грибок не всегда может проникнуть через толстый слой эпителия, при условии, что на нем нет повреждений.

Главным условием для проникновения грибка в поры кожи становится влажность, накопленная эпидермисом. При наличии такой достаточно благоприятной среды грибок начинает активно размножаться. Для возникновения и развития патологического процесса необходимо еще несколько условий: достаточно высокая влажность; ношение тесной и неудобной обуви; посещение бассейнов, бань или саун; контакт с зараженным человеком.

Кроме влияния внешних факторов, развитие патологии могут спровоцировать и внутренние состояния человека: течение сахарного диабета; заболевания, связанные с понижением иммунитета и СПИД; плоскостопие и варикоз вен нижних конечностей, а также атеросклероз.

Внешние проявления

Первыми симптомами заболевания становится жжение и зуд в области поражения, покраснение и шелушение кожного покрова, сухость стоп.

В промежутках между пальцами появляются достаточно болезненные трещины и пузырьки с бесцветной жидкостью.

Высыпания со временем лопаются, образуя эрозии. Но часто микоз проявляется просто шелушением кожи, напоминающим стертую муку, особенно в складках между пальцами. Такое течение заболевания называется скрытой формой. В зависимости от реакции организма человека на поражение грибковой инфекцией и локализации очагов заболевания, выделяют еще 4 формы патологии:

  • Интертригинозная – проявляется в виде опрелостей в межпальцевых складках, часто сочетается с мелкими пузырьками, приводящими к мокнущим эрозиям. Над краями бляшек нависает набухший эпидермис. Патология сопровождается болезненным нестерпимым зудом и осложняется возможностью развития инфекции, которая приводит к стрептодермии или рожистым воспалениям стоп.
  • Дисгидротическая – часто развивается на боковых поверхностях стопы в виде сгруппированных пузырьков, которые сливаются друг с другом и, при наличии инфекции, наполняются гнойным содержимым. Высыпания сопровождаются зудом, жжением и болью.
  • Острая – обычно развивается как обострение течения одной из вышеперечисленных форм микоза и проявляется в виде множественных пузырьков на фоне отека стопы. Патология имеет аллергизирующее действие и распространяется на кожные покровы кистей и предплечий, располагаясь абсолютно симметрично. В этих высыпаниях нет грибка – это и есть проявления аллергической реакции, вызванной патологией. Высыпания достаточно быстро образуют мокнущие эрозии, часто с гнойными выделениями. При развитии процесса происходит увеличение лимфатических узлов в паховой и бедренной области, ухудшение общего состояния больного: головная боль и повышение температуры тела.
  • Сквамозно – гиперкератическая – такая форма патологии характеризуется утолщением рогового слоя поверхности стоп (сбоку и на подошве), покрывающегося мелкими чешуйками. Шелушение наиболее заметно в кожных бороздках и сопровождается достаточно сильным зудом. Кроме того, высыпания вызывают болезненные ощущения при ходьбе. Именно эту форму патологии чаще всего невозможно распознать.

При поражении стоп грибковой инфекцией ногти также подвергаются изменениям. Процесс распространяется на все ногтевые пластины–сначала покрываются желтыми пятнами свободные края ногтя, которые затем начинают слоиться и крошиться.

К какому врачу обращаться при грибке?

Определить наличие заболевания и распознать форму патологии, может врач – дерматолог при осмотре пациента.

Ознакомьтесь так же:  Как мазать ноги кремом

Но для подтверждения окончательного диагноза необходимо микроскопическое исследование чешуек, взятых из очага поражения.

Такой метод называется прямой микроскопией и позволяет определить само заболевание, но не вид грибка, его вызвавшего. Для определения культуры возбудителя проводится бакпосев, в основе которого лежит проращивание грибка в специальной питательной среде с последующим его изучением.

Для лечения микоза стоп чаще всего применяют наружную терапию, проводимую в 2 этапа. Сначала устраняют острый воспалительный процесс (если заболевание протекает в острой форме) и снимают ороговевший слой на стопах.

Удаление пораженного эпителия происходит радикально – хирургическим путем или постепенно, с помощью примочек или ванночек с раствором борной кислоты. Затем используют специальные мази и кремы, губительно действующие на грибок.

Лекарственные препараты и медицинские средства, используемые для лечения микозов, должны содержать противовоспалительные гормоны и антибиотики. Чаще всего для лечения микоза стоп используется препарат «Клотримазол». Он выпускается в виде крема и лосьона.

Преимущество лосьона состоит в том, что вещество отлично проникает в пораженную ногтевую пластину и уничтожает грибок. Препарат хорошо переносится и обладает высокими активными действиями против грибка, безопасностью и гипоаллергенностью.

Средство наносят начистую, предварительно вымытую с мылом и высушенную кожу, несколько раз в день, втирая его в пораженные участки. Курс лечения продолжается еще несколько недель после полного исчезновения симптомов заболевания. Единственным противопоказанием к применению препарата становится первый триместр беременности, так как вещества, входящие в его состав, могут вызвать осложнения.

Кроме препаратов наружного применения, пациентам с микозом стоп назначаются противогрибковые лекарственные средства внутрь.

Одновременно с этими лекарствами, используют и лечебные лаки, которые наносят на ногтевые платины во время всего курса лечения.

Народная медицина также располагает большим количеством рецептов, способных облегчить симптомы микоза стоп. Чаще всего используют отвары лекарственных трав, обладающих вяжущим и антимикробным действием. Ванночки с такими настоями помогают избавиться от наслоения ороговевших чешуек, в которых размножается грибок, и подготавливают кожные покровы стопы к последующей обработке.

Желательно, после водных процедур, использовать пемзу или специальный скраб с кристалликами, например: соли. Это поможет более эффективно убрать ороговевший слой с поверхности стоп.

Для ванночек можно использовать: настой из листьев лопуха, зверобоя или полыни; крепкий отвар молотого кофе; раствор соли с добавлением яблочного уксуса и ванночки с хозяйственным мылом.

Профилактика болезни

Важно помнить: микоз стоп – грибковая инфекция, а грибы активно размножаются и прекрасно себя чувствуют только во влажной среде. Поэтому, главное правило профилактики и лечения микоза – полное исключение влажности. Для этого необходимо ежедневно менять носки, предварительно тщательно вымыв и высушив стопы и промежутки между пальцами.

При сильной потливости ног подошвы необходимо обрабатывать специальными спреями или присыпкой. Также следует тщательно ухаживать за повседневной обувью – проветривать ее и обрабатывать веществами, содержащими антисептик. Не стоит ходить босиком в общественных местах – саунах, банях или бассейнах.

В гостях тоже желательно надевать свои тапочки, которые необходимо брать с собой. Общее укрепление иммунитета и своевременное лечение некоторых заболеваний поможет избежать появления грибковых инфекций.

Полезное видео

На видео ниже очень интересный и недорогой способ избавления от грибка стопы и ногтей в домашних условиях:

Заключение

Здоровые, красивые ногти и кожа стоп в любом возрасте – это признак не только тщательного ухода за собой, но и здоровья. Кроме эстетического дискомфорта, микоз стоп приводит и к значительным ухудшениям самочувствия. Любые заболевания, тем более грибковые, легче предупредить, чем лечить, поэтому всегда необходимо соблюдать правила гигиены и заботиться о своем здоровье.

Противогрибковые препараты при онихомикозе и микозе стоп — изучаем категорию

Ведущая роль в возникновении микозов кожи и ее придатков принадлежит таким патогенам, как дерматофиты (до 94%). Значительно реже возбудителями грибковых заболеваний кожи являются дрожжевые и недерматофитные плесневые грибы. Дрожжевые грибы — сапрофиты кожи и ее придатков — выявляют у 69% здоровых людей. Поэтому, как правило, дрожжи являются вторичными возбудителями, не играющими важной этиологической роли.

В Украине частота онихомикозов составляет около 50% всех грибковых заболеваний кожи и ее придатков среди взрослого населения. Каждое десятое обращение к дерматологу связано именно с этими заболеваниями. В Украине за последние 10 лет заболеваемость микозом стоп возросла в 2,3 раза. В некоторых социальных группах (военнослужащие, спортсмены, шахтеры) микоз стоп выявляют с частотой 20–50%.

Широкое распространение заболеваний данной группы может быть связан с целым рядом причин. Среди них такие как несоблюдение санитарно-гигиенических норм, нерацио­нальное применение антибактериальных препаратов, иммуносупрессивных лекарственных средств, цитостатиков, глюкокортикостероидов и др. Лечение микоза стоп и ногтей может быть местным, системным и комбинированным.

В данной публикации мы рассмотрим лекарственные средства для местного применения при лечении микоза стоп и ногтей.

Чем сегодня лечат онихомикоз и микоз стоп?

Рынок препаратов для местного применения при онихомикозе и микозе стоп в Украине насыщен: 11 международных непатентованных наименований (МНН), 27 брэндов, а с учетом форм выпуска — 47 товарных позиций (SKU). В совокупности антимикотические лекарственные средства для местного применения занимают значимую долю среди противогрибковых препаратов для применения в дерматологии (группа D01 согласно классификационной системе АТС) (рис. 1 и 2).

Сегодня в мире (развитые страны) принято проводить терапию онихомикоза и микоза стоп с применением препаратов, которые относятся к двум классам химических соединений: производные азолов (имидазолы, триазолы и тиазолы) и аллиламины. Механизм действия большинства противогрибковых лекарственных средств связан с воздействием на ферменты, влияющие на процесс биосинтеза эргостерола, который входит в состав мембраны клеток гриба.

На фармацевтическом рынке Украины широко представлены лекарственные средства, содержащие эти действующие вещества.

В Перечне жизненно важных лекарственных средств ВОЗ в качестве антимикотических лекарственных средств для местного применения включены 2 действующих вещества — миконазол и тербинафин. В Украине в Обязательный минимальный ассортимент (социально ориентированных) лекарственных средств и изделий медицинского назначения для аптечных учреждений (далее — обязательный минимальный ассортимент), включено другое МНН — клотримазол.

Что назначают врачи, а что покупают пациенты?

Анализ назначений врачей проводили с использованием данных проекта «Rx test — Мониторинг назначений лекарственных средств», который позволяет проводить количественный и качественный анализ структуры назначений среди 17 врачебных специальностей в разрезе нозологических единиц согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

В структуре врачебных назначений (педиатры и дерматологи) лекарственных средств для местного применения при грибковых заболеваниях, препараты для лечения микоза стоп и ногтей занимают 2-е и 3-е место (рис. 3), аккумулируя 16% и 12% общего количества назначений соответственно (по данным за II кв. 2013 — I кв. 2014 г.).

При обращении пациентов к врачам таких специальностей, как дерматология и педиатрия, и установлением диагноза микоз стоп и онихомикоз, в период II кв. 2013 — I кв. 2014 г. наиболее часто назначали препараты, действующим веществом которых являются тербинафин (41% всех назначений), нафтифин (21%), сертаконазол (16%), бифанозол + мочевина (13%), кетоконазол (3%). Суммарный удельный вес в назначениях прочих МНН (клотримазол, изоконазол + дифлукортолон, миконазол, оксиконазол, омоконазол и тридекамина ундециленат) составляет 9%.

Таким образом, лидерами по назначениям среди врачей являются тербинафин, нафтифин, сертаконазол и бифанозол + мочевина.

Сопоставление назначений врачей и реальное потребление препаратов данной группы демонстрирует некоторые «перекосы»: украинцы больше всего покупают МНН, которое практически не назначается специалистами здравоохранения (рис. 4). Лидером по объему продаж в упаковках является МНН клотримазол, на долю которого в структуре врачебных назначений противогрибковых препаратов для местного применения при микозе стоп и ногтей приходится всего 2%.

Реализация топических препаратов для применения в дерматологии характеризуется сезонными колебаниям. Более высокий уровень реализации характерен для ІІ и ІІІ кв., то есть украинцы покупают больше средств данной группы в теплую пору (рис. 5). Это может быть обусловлено тем, что лечение микоза стоп и ногтей в летнее время является удобным. К тому же в этот период косметологические дефекты данной части тела более заметны.

Интересным представляется также то, что при повышенном сезонном спросе на данные препараты отмечается увеличение количества воспоминаний фармацевтов о рекомендациях (рис. 6). Среди врачей динамика воспоминаний о назначениях менее подвержена сезонным колебаниям.

Другими словами, в теплое время года большее количество фармацевтов рекомендуют противогрибковые средства для местного применения.

Одним из объяснений может быть то, что при необходимости решения дерматологических проблем, обостряющихся в теплые месяцы, пациенты направляются непосредственно в аптеку.

В таком случае ответственность за выбор правильной терапии ложится на плечи провизора. Первостольник должен не просто реализовать препарат, а предоставить пациенту грамотную консультацию и советы, а в случае подозрения на наличие заболевания, требующего врачебного вмешательства, рекомендовать консультацию у профильного специалиста.

Группа в целом

Средневзвешенная стоимость 1 упаковки препарата категории в мае 2014 г. составила 38,09 грн.

Анализ структуры реализации МНН для местного применения при терапии микоза стоп и ногтей в аптечных учреждениях различного типа представлен в таблице 1 (по данным за май 2014 г.).

Аптеки классифицированы по товаро­обороту (разделены на 4 категории) и формату торговой точки (открытая и закрытая). Открытая форма торговли предполагает, что у покупателя есть доступ к упаковке продукции либо существует возможность мерчандайзинга (наличие стеллажей в зале и др.). Закрытая форма подразумевает наличие прилавков или витрин, то есть выкладка находится только в прикассовой зоне и у посетителя возможности взять препарат самостоятельно нет. В анализ включены аптечные учреждения, которые реализуют не менее 10 упаковок препаратов категории в месяц.

Рассмотрим подробнее категорию топических антимикотиков для применения при указанных заболеваниях в разрезе МНН и брэндов. Топические препараты, содержащие указанные МНН, в Украине могут отпускаться без рецепта врача.

Клотримазол

На рынке Украины представлено несколько лекарственных средств для местного применения, действующим веществом которых является клотримазол, как отечественного, так и зарубежного производства.

Клотримазол включен в Обязательный минимальный ассортимент согласно приказу МЗ Украины № 1000. Данная молекула не включена в Перечень жизненно необходимых препаратов ВОЗ.

Среди клотримазолов представлены брэндированные генерики и генерические генерики как отечественного, так и зарубежного производства. Всего на фармрынке Украины в настоящее время маркетируется 13 товарных позиций лекарственных средств, действующим веществом которых является клотримазол.

Структура реализации товарных позиций клотримазола в аптеках Украины различного типа представлена в таблице 2.

Значительная доля препаратов с действующим веществом клотримазол является низкомаржинальной. Так, 88% товарных позиций характеризуются средним маржинальным доходом от реализации 1 упаковки на уровне 2,2 грн. (рис. 7).

Важно подчеркнуть, что в настоящее время клотримазолы врачи практически не назначают, но при этом их доля в натуральном выражении в структуре реализации препаратов для лечения микоза стоп и ногтей составляет около 35%.

Другими словами, на данном примере мы видим, что украинцы покупают больше всего те препараты, которые сегодня практически не назначаются профильными специалистами.

При этом для аптек реализация данных лекарственных средств также не самая выгодная, особенно с учетом затрат на логистику.

Ознакомьтесь так же:  У детей облазит кожа на руках и ногах

Путем изменения структуры реализации препаратов категории в сторону более высокомаржинальных позиций аптеки могут увеличить свой доход.

Тербинафин

МНН тербинафин включен в Перечень жизненно необходимых препаратов ВОЗ. В Украине он не включено в обязательный минимальный ассортимент.

Тербинафин является наиболее назначаемым МНН для лечения микоза стоп и ногтей: 41% всех назначений специалистов здравоохранения приходится на это действующее вещество. Удельный вес в общей структуре реализации в упаковках составляет более 20%.

На фармрынке Украины представлен ряд препаратов для местного применения (17 товарных позиций с учетом лекарственных форм), действующим веществом которых является тербинафин. Среди них генерики и 1 оригинальный препарат, который маркетируется в нашей стране под торговым названием Ламизил.

В структуре реализации препаратов тербинафина оригинальный препарат занимает 20%, то есть является каждым 5-м отпускаемым среди этого МНН лекарственным средством. Он аккумулирует 40% маржинального дохода от реализации тербинафинов. Маржинальный доход от продажи 1 упаковки оригинального препарата составляет 36 грн., в то время как среди генериков этот показатель находится на уровне 13 грн. Лидером по реализации в упаковках является брэндированный генерик Ламикон. Он аккумулирует более 60% в натуральном выражении среди тербинафинов, что соответствует 46% маржинального дохода от их реализации (рис. 8).

Каждым 5-м назначаемым в Украине МНН для лечения онихомикоза и микоза стоп является нафтифин. Данное действующее вещество в Украине представлено 1 брэндом — Экзодерилом. Маржинальный доход от реализации 1 упаковки этого лекарственного средства составляет 20 грн.

Удельный вес Экзодерила в маржинальном доходе категории препаратов для местного применения при терапии микоза стоп и ногтей составляет 36%, что выводит его на позиции лидера. В натуральном выражении нафтифин аккумулирует 23% в объеме реализации всех лекарственных средств категории.

Миконазол включен в Перечень жизненно важных лекарственных средств ВОЗ. Эта молекула занесена в список как представитель фармакологического класса препаратов, проявляющих сходный клинический эффект, и в соответствии с международными информационными ресурсами является наиболее низкостоимостной. В Украине это МНН не входит в обязательный минимальный ассортимент.

На украинском фармрынке маркетируется 2 лекарственных средства отечественного производства, действующими веществами которых является миконазол, — Микогель и Миконазол.

Средний маржинальный доход от реализации 1 упаковки препарата для местного применения, действующим веществом которого является миконазол, составляет 3 грн.

Кетоконазол

Группа кетоконазолов представлена лекарственными средствами отечественного и зарубежного производства. Среди них есть оригинальный препарат — Низорал. Маржинальный доход от реализации одной упаковки оригинального препарата составляет 26 грн., в то время как среди генериков средний показатель находится на уровне 8 грн. (рис. 9).

Доля оригинального препарата — Низорала в структуре реализации кетоконазолов составляет 17%, при этом он аккумулирует около 40% маржинального дохода.

Наиболее потреб­ляемый (покупаемый) среди кетоконазолов препарат — Дермазол — аккумулирует 50% реализации в натуральном выражении и 40% маржинального дохода.

В категории препаратов группы D01 для местного применения при лечении микоза стоп и онихомикоза представлен также представлены такие МНН, как бифоназол + мочевина и сертаконазол.

В частности, интерес представляет лекарственное средство Канеспор (бифоназол + мочевина). Канеспор является каждым 3-м назначаемым врачами топическим препаратом при микозе ногтей.

Этот препарат относится к высокостоимостной группе, маржинальный доход от реализации 1 упаковки составляет 46 грн.

По данным за март–май 2014 г., объем реализации этого лекарственного средства в упаковках увеличивается. Объем реализации данного препарата в натуральном выражении в мае 2014 г. возрос на 28% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года.

Также к высокомаржинальным препаратам, активно назначаемым врачами, относятся сертаконазолы. В Украине для местного применения при микозе стоп это действующее вещество представлено 2 брэндами — Залаин и Онабет. Маржинальный доход от реализации 1 упаковки данных лекарственных средств составляет 26 и 17 грн. соответственно.

При том, что в структуре назначений врачей при микозе стоп сертаконазолы занимают 2-е место, их удельный вес в реализации в натуральном выражении препаратов анализируемой группы составляет всего 2%.

что можно рекомендовать пациентам?

Препараты для местного применения при микозе стоп и онихомикозе характеризуются сезонным спросом. При этом в теплые месяцы (отмечается более высокий спрос на препараты категории), заметно увеличивается количество рекомендаций данных препаратов в аптеках.

На провизора первого стола возлагается большая ответственность: необходимо не просто реализовать препарат, а оказать полноценную услугу фармацевтической опеки.

Рекомендовать препараты для терапии микоза стоп и ногтей провизоры могут опираясь на назначения врачей, которые базируются на доказательной медицине (рис. 10). Некоторые молекулы назначают при обоих заболеваниях, в то время как другие — только при одном виде патологии. Так, тербинафин и нафтифин для местного применения показаны для лечения микоза стоп и онихомикоза. При микозе стоп также назначают сертоконазолы и кетоконазолы.

При онихомикозе врачи наиболее часто назначают такие МНН, как тербинафин, нафтифин и бифанозол + мочевина.

Если пациент хочет приобрести низкостоимостной препарат, ему можно также рекомендовать лекарственное средство, действующим веществом которого является миконазол (включен в перечень ВОЗ).

Общие выводы

На украинском фармацевтическом рынке представлено несколько десятков товарных позиций категории топических лекарственных средств для применения при микозе стоп и ногтей (с учетом форм выпуска).

Среди препаратов категории заметен некоторый «перекос» между врачебными назначениями и фактической реализацией.

Наиболее покупаемое украинцами МНН (клотримазол) назначается профильными специалистами редко. В нашей стране это действующее вещество включено в обязательный минимальный ассортимент. При этом, в Перечень жизненно необходимых препаратов ВОЗ, входят другие МНН для топического применения при грибковых заболеваниях кожи: тербинафин и миконазол.

Наиболее назначаемыми МНН при микозе стоп и ногтей являются тербинафин, нафтифин, сертоконазол и бифоназол + мочевина.

Рекомендация в аптеках препаратов, содержащих данные МНН, экономически обоснована для аптек, поскольку среди них есть высокомаржинальные товарные позиции.

Изменение структуры реализации в сторону более высокостоимостных позволит аптечным учреждениям повысить маржинальный доход от лекарственных средств данной группы.

Реализация низкомаржинальных товарных позиций является причиной того, что аптеки фактически недополучают прибыль. И хотя они являются учреждениями здравоохранения, все же осуществляют деятельность в условиях рыночных отношений. Забывать о необходимости получения прибыли ни в коем случае нельзя.

Формирование товарного ассортимента с учетом рыночных характеристик лекарственных средств позволяет аптекам выполнять свою социальную функцию, предоставляя качественную фармацевтическую помощь пациентам, не забывая о собственной прибыли.

В этом аптекам может оказать помощь такая передовая практика, как категорийный менеджмент.

В следующих номерах «Еженедельника АПТЕКА» мы будем предоставлять анализ других категорий товаров аптечной корзины.

Объективизация подхода к оценке эффективности лечения микозов стоп

Для цитирования: Соколова М.В., Малярчук Т.А. Объективизация подхода к оценке эффективности лечения микозов стоп // РМЖ. 2014. №8. С. 578

Микозы стоп (МС) являются актуальной проблемой дерматологии. Это обусловлено, в первую очередь, их широким распространением среди населения [1–6]. МС часто возникают на фоне различных дерматозов и соматических заболеваний, при приеме антибиотиков, иммунодепрессантов, гормонов, что делает эту проблему уже междисциплинарной [7–12].

Эффективность лечения МС напрямую зависит от особенностей клиники заболевания: формы микоза, топики и распространенности процесса, поражения ногтевых пластинок, наличия микосенсибилизации, сопутствующих осложнений (вторичной пиодермии, микотической экземы и др.), переносимости препарата.

В нашей стране с начала XXI в. основной классификацией микозов кожи и слизистых оболочек является МКБ-10. Она учитывает только топику процесса: В35.1 – микоз ногтей, B35.2 – микоз кистей, В35.3 – МС. Однако в зависимости от вида возбудителя и стадии процесса эти микозы имеют различия в клинических проявлениях, и, естественно, разный подход к выбору тактики лечения.

В нашей стране с дидактической целью используется классификация, предложенная А.М. Ариевичем и Н.Д. Шеклаковым [13]. Применительно к МС выделяют эпидермофитию (ЭС) и рубромикоз стоп (РС). По этой классификации ЭС клинически может протекать в виде сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, острой форм и онихомикоза (ОС). Рубромикоз подразделяется на РС, стоп и кистей и ногтевых пластинок. При РС выделяют сквамозно-гиперкератотическую, дисгидротическую и экссудативную формы [13]. В других справочниках указывается на наличие при ЭС еще и стертой формы, а сквамозный процесс дополняется гиперкератотическим (сквамозно-гиперкератотическая форма). У РС выделяют классическую (сочетание сквамозно-гиперкератотической, интертригинозной форм и ОС), а также стертую, сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную и дисгидротическую формы. Их течение не отличается от аналогичных форм ЭС [14].

После утверждения в нашей стране МКБ-10 также стали использовать обобщенный термин «дерматофития (микоз) стоп» без их подразделения на ЭС и РС [15, 16]. Выделены интертригинозная, сквамозная, дисгидротическая и острая формы заболевания. Однако некоторые авторы все-таки предлагают добавлять к указанным формам еще и стертую, и гиперкератотическую [17].

В зарубежной литературе МС обобщены под названием «дерматофития стоп» (tenia pedis, «стопа атлета»). Единый подход к классификации клинических форм отсутствует. Одни авторы выделяют межпальцевую, подошвенную, дисгидротическую, глубокую дерматофитию [18], другие – межпальцевую, острую везикулезную дерматофитию стоп и хроническое шелушение подошв [19]. Глубокая дерматофития стоп представляет собой осложнение бактериальной инфекцией интертригинозной дерматофитии с поражением дермы и изъязвлением. В некоторых источниках подразделение МС на клинические формы вообще отсутствует, а план лечения включает только топические антимикотики (ТА) [20, 21]. В то же время в ряде отечественных публикаций используется международная классификация МС с выделением интертригинозной, кератотической и везикулобуллезной форм [22].

Отсутствие единого подхода к классификации МС порождает трудности как для врачей практического здравоохранения, так и для специалистов, занимающихся научными исследованиями. Это, в первую очередь, касается сравнения эффективности различных антимикотиков при лечении МС. Большинство авторов проводят оценку эффективности противогрибковых препаратов в целом по выборке без подразделения МС на клинические формы и варианты их течения (без учета наличия осложнений, поражений ногтевых пластинок). Это нелогично, т. к. скрытая форма разрешается быстрее, чем везикулобуллезная, а сквамозная быстрее, чем гиперкератотическая. Второй аспект данной проблемы состоит в том, что и выбор тактики лечения напрямую зависит от клинической формы МС. При одних формах (скрытая, сквамозная, интертригинозная с минимальными проявлениями) лечение начинают сразу ТА. При формах, сопровождающихся появлением экссудативных морфологических элементов, ТА должна предшествовать противовоспалительная терапия – анилиновые красители, примочки, присыпки, аэрозоли. При выраженном гиперкератозе используют кератолитические препараты или антимикотики с их содержанием. Микоз, осложненный вторичной пиодермией или микотической экземой, требует комплексной терапии, и, естественно, на излечение пациента необходимо больше времени.

Целью настоящего исследования явилось изучение по данным многоцентрового исследования эффективности лечения сертаконазолом (Залаин) МС с учетом его типа, клинической формы, наличия минимального ОС и осложнений.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в рамках многоцентрового исследования, проведенного компанией «Эгис» (Венгрия) в 2012–2013 гг. Для унификации исследований использован авторский вариант анкеты «Поверхностные микозы кожи: встречаемость, структура, особенности течения и эффективность лечения», включающей 27 пунктов. Инструкция по заполнению анкеты оформлена в виде презентации. В ней врачам разъяснялись правила заполнения каждого ее пункта и приводились фотографии клинических случаев. В исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Заполнено 5025 анкет, в т. ч. 995 на больных с МС. Мужчин было 575 (57,8%), женщин – 420 (42,2%). Преобладали пациенты в возрасте от 35 до 55 лет (41,9%), одинаково часто регистрировались возрастные группы от 18 до 35 лет и старше 55 лет (по 26,4%), минимальной по численности была группа до 18 лет (5,3%).

Ознакомьтесь так же:  Ревматоидный артрит стресс

Отработаны критерии включения больных в исследование: больные МС, в т. ч. при неэффективности предыдущего лечения; МС с минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС позволял проводить только местную терапию [15].

Специфическая терапия МС проводилась с использованием крема сертаконазола. Препарат втирали 2 р./сут (утром и вечером) в течение 1 мес. Выбор срока лечения обусловлен рекомендациями инструкции по использованию препарата, данными анамнеза (высокая частота неэффективности предшествующей терапии ТА), существующей мировой практикой использования сертаконазола при лечении «стопы атлета». Лечение осложнений МС проводилось по единой схеме. При наличии экссудативных проявлений (везикулы, пузыри, пустулы) их тушировали раствором Бетадина, обладающим антимикотическим эффектом. Ссыхание в корочки экссудата полостных элементов в очаге обычно наступало за 3–5 дней. При наличии аллергического дерматита утром использовали комбинированный топический кортикостероид (ГКС), на ночь – сертаконазол. Аллергический дерматит, как правило, купировался, за 5–7 дней. При наличии микотической экземы лечение проводилось поэтапно: туширование и/или примочки с Бетадином, затем втирание ГКС (утром), а сертаконазола (на ночь) до исчезновения корок. После купирования осложнений продолжали лечение сертаконазолом. Общая продолжительность терапии составляла 1 мес. Оценка эффективности осуществлялась по критериям: выздоровление (В), значительное улучшение (ЗУ), улучшение (У) через 1, 2 нед. и 1 мес. При наличии микоаллергидов назначали внутрь левоцетиризин по 1 таб. на ночь, комбинированный топический кортикостероид наружно. Всем больным указывали на необходимость дезинфекции обуви и разъясняли тактику ее проведения.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета статистических программ «STATISTICA 6.0». Использован метод корреляционного анализа (коэффициент Spearman) и критерий Стьюдента (t). Уровень достоверности соответствовал 95% (р 0,05). Однако установлена корреляция между клинической формой МС и локализацией микоаллергидов (р=0,016). На кистях они регистрировались только при ЭС (24,5%), а при РС – в 2,6 раза чаще (11,9% против 4,6%) – на бедрах. Их локализация на голенях при ЭС и РС была однозначной (60% и 69% соответственно). На рисунке 12 представлены фотографии больных с микоаллергидами различной локализации.

В соответствии с целью исследования изучена эффективность лечения МС сертаконазолом (Залаин) с учетом особенностей течения заболевания. Использование коэффициента Spearman показало наличие корреляции между эффективностью лечения и типом МС (ЭС и РС) (р=0,049) (рис. 13). Клинические проявления ЭС разрешались быстрее, чем РС. Через 1 нед. выздоровление у единичных больных (2,6%) зарегистрировано только при ЭС. Через 2 нед. этот показатель при ЭС был уже в 1,5 раза (27,5% против 17,7%) выше. Общий терапевтический эффект, оцененный по выздоровлению и значительному улучшению, составлял 95,2% и 86,7% соответственно. В этой ситуации врачи акцентировали внимание больных на необходимости продолжать лечение до полного разрешения процесса во избежание рецидивов, которые наблюдались ранее при использовании других антимикотиков. Через 1 мес. выздоровление достигнуто практически у всех больных ЭС (96,6%) и РС (91,5%).

Оценка эффективности сертаконазола (Залаин) с учетом клинической формы ЭС показала отсутствие отличий в скорости разрешения высыпаний (p=0,069) (рис. 14). Через 2 нед. выздоровление достигнуто у 28,6% больных со сквамозной эпидермофитией, 28,8% – интертригинозной, 24,3% – дисгидротической и 25% – стертой. Через 1 мес. эти показатели составляли уже 100%, 100%, 99,3% и 100% соответственно.

Различия выявлены в динамике разрешения клинических форм РС (р=0,024) (рис. 15). Через 2 нед. выздоровление достигнуто только у 8,4% больных сквамозно-гиперкератотической формой, 30,8% – экссудативно-дисгидротической и 43,8% – стертой (p 0,05) (рис. 16). Через 1 мес. проявления ЭС без ОС разрешились у 99,6% больных, с его наличием – у 96,6%. При РС через 2 нед. различия были существенными – в 2,2 раза: 23,2% без ОС и 10,6% – с ОС (p=0,024) (рис. 17). Однако через 1 мес. при отсутствии достоверных отличий (96,1% и 85,6% соответственно) процент выздоровления больных РС с ОС был все же на 10,5% ниже.

Установлено, что динамика разрешения клинических проявлений МС достоверно зависела от наличия осложнений (р=0,05) (рис. 18). При неосложненном МС уже через 1 нед. после начала терапии было 4,5% больных с полным разрешением клинических проявлений. Через 2 нед. при отсутствии осложнений выздоровление регистрировалось в 1,9 раза чаще, чем при их наличии (25,3% против 13,2%). Через 1 мес. достоверные отличия у пациентов данных групп отсутствовали (86,8% и 97,5% соответственно), но при отсутствии осложнений все же выздоровевших пациентов зарегистрировано на 10,7% больше.

Прослежена зависимость скорости разрешения клинических проявлений на стопах от вида осложнений – аллергический дерматит, вторичная пиодермия, микотическая экзема (рис. 19). При наличии указанных осложнений выздоровления больных через 1 нед. не отмечено. Значительное улучшение зарегистрировано у трети (32,3%) пациентов с МС, осложненным аллергическим дерматитом и в единичных случаях – микотической экземой (10,6%) и вторичной пиодермией (7,9%). Через 2 нед. выздоровление достоверно чаще наступало при наличии вторичной пиодермии (15,9%) и аллергического дерматита (12,9%), чем микотической экземы (6,4%). Спустя 1 мес. эти показатели составляли уже 89,4% (МС + микотическая экзема), 87,3% (МС + вторичная пиодермия) и 90,3% (МС + аллергический дерматит). Важно отметить, что при наличии осложнений микоаллергиды регистрировались в 2,5 раза чаще (69% против 29%). Возможно, сенсибилизация организма грибковым аллергеном несколько замедляла процесс разрешения МС.

Российская дерматологическая школа с момента ее основания отличалась клинической направленностью. Ее основоположники на основании клинической картины заболевания могли с достаточной долей вероятности предположить этиологический фактор МС и назначить рациональную терапию. Дерматологам следует помнить, что классификация МС по МКБ-10 по своей сути является статистической и ее цель – унифицировать учет заболеваемости. Для выбора тактики лечения необходимо пользоваться клинической классификацией МС. Это позволит избежать диагностических ошибок, правильно выбрать метод лечения, последовательно назначить лекарственные препараты и унифицировать оценку эффективности лечения МС.

Результаты проведенных нами исследований позволяют сделать несколько выводов.

1. Сертаконазол (Залаин) является эффективным ТА для лечения МС, в т. ч. с минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС позволяет проводить только местную терапию.

2. Скорость разрешения патологического процесса зависит от типа МС и наличия осложнений. При РС через 2 нед. выздоровевших больных было в 1,3 раза меньше, чем при ЭС, а при наличии осложнений независимо от типа МС – в 1,9 раза меньше, чем при их отсутствии.

3. Скорость разрешения клинических проявлений только при РС достоверно зависела от клинической формы заболевания и наличия ОС. Через 2 нед. выздоровление достигнуто у 8,4% больных сквамозно-гиперкератотической формой, 30,8% – экссудативно-дисгидротической и 43,8% – стертой, а при наличии ОС – только у 10,6% (при его отсутствии – у 23,2%).

4. Через 1 мес. клиническое выздоровление наступило практически у всех пациентов, в т. ч. с минимальным ОС. При наличии осложнений этот показатель составлял 89,4% (МС, осложненный микотической экземой), 87,3% (вторичная пиодермия) и 90,3% (аллергический дерматит). При наличии осложнений микоаллергиды регистрировались в 2,5 раза чаще (69% против 29%). Возможно, сенсибилизация организма грибковым аллергеном несколько замедляла процесс разрешения МС.

5. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения терапии сертаконазолом (Залаин) в течение месяца. Выбор срока лечения обусловлен рекомендациями инструкции по использованию препарата, данными анамнеза (высокая частота неэффективности предшествующей терапии ТА), существующей мировой практикой его использования при лечении «стопы атлета».

6. При осложненном МС по показаниям необходимо сочетать специфическую терапию ТА с назначением противовоспалительных и кератолитических средств.

7. Обязательным условием профилактики рецидивов является дезинфекция обуви.







Литература

  1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003. 440 с.
  2. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками // Клин. дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 92–95.
  3. Иванова М.А., Огрызко Е.В., Бендриковская И.А. Динамика заболеваемости дерматомикозами в РФ в 2003–2007 гг. // Клин. дерматология и венерология. 2009. № 2. С. 26–31.
  4. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии // Клин. дерматология и венерология. 2011. № 4. С. 27–31.
  5. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project // Mycoses. 2003. Vol. 46. №. 11–12. P. 496–505.
  6. Faergemann J., Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 149. № 65. P. 1–4.
  7. Косихина Е.И. Клинико-патогенетические параллели микогеннной аллергии // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академия микологии, 2013. С. 272–275.
  8. Сирмайс Н.С. Сочетание грибковой инфекции и псориатических поражений ногтей // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академия микологии, 2013. С. 194–195.
  9. Акышбаева К.С., Дсургалиева М.Х., Тонконогова Н.В. Этиологический спектр возбудителей микозов стоп у больных с нарушениями углеводного обмена // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академия микологии. 2013. С. 126–128.
  10. Краснова Н.А., Макаров Ф.Ю. Распространенность онихомикозов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и оценка факторов риска // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академия микологии. 2013. С. 181–182.
  11. Macura A.B., Gasinska Т., Pawlik В. Nail susceptibility to fungal infections in patients with hypothyroidism and hyperthyroidism // Przegl. Lec. 2005. Vol. 62. № 4. P. 218–221.
  12. Tuchinda Р., Boonchai W., Prukpaisarn P. et al. Prevalence of onychomycosis in patients with autoimmune diseases // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. № 8. P. 1249–1252.
  13. Руководство «Кожные и венерические болезни» / Под ред. академика Ю. К. Скрипкина. М.: Медицина, 1995. Т.1. 576 с.
  14. Справочник «Кожные и венерические болезни» / Под ред. проф. О.Л. Иванова. М.: Медицина, 1997. 352 с.
  15. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Изд-во «Бином». 2-е изд., 2008. 480 с.
  16. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013. 896 с.
  17. Потекаев Н.Н., Потекаев Н.С., Гаджиев М.Н., Латинская Н.С. Поверхностные микозы кожи // РМЖ. 2001. №. 16–17. С. 684–689.
  18. Фитцпатрик Т., Джонсон Д., Вульф К. и др. Дерматология. Атлас-справочник. М.: Практика, 1998. 1088 с.
  19. Хэбиф Т. Кожные болезни: диагностика и лечение // Под ред. акад А. А. Кубановой. М.: Медпресс-информ, 2007. 672 с.
  20. Уилкинсон Д., Шоу С., Ортон Д. Дерматология. Атлас-справочник. М.: Медицинская литература, 2007. 202 с.
  21. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. М.: МЕДпресс, 2008. 736 с.
  22. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Микозы стоп, современные аспекты клинико- эпидемиологических характеристик и лечение // Consilium medicum. Дерматология. 2012. №. 2. С. 22–26.

Похожие статьи в журнале РМЖ

Заболеваемость поверхностными микозами кожи