Морфологические исследования при туберкулезе

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса

Оглавление диссертации Чулочникова, Марина Викторовна :: 2005 :: Москва

ГЛАВА 1 Туберкулез периферических лимфатических узлов (обзор литературы)

1.1 Вопросы эпидемиологии туберкулеза периферических лимфатических узлов

1.2 Этиология, патогенез, патологическая анатомия и классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов.

1.3 Клинические проявления, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.

ГЛАВА 2 Характеристика материала и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы статистического анализа данных

ГЛАВА 3 Туберкулез периферических лимфатических узлов в общей структуре периферических лимфаденопатий

3.1 Морфологическая группировка периферических лимфаденопатий

3.2 Сравнительная характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов, гранулематозных лимфаденопатий неясной этиологии и негранулематозных лимфаденопатий

3.3 Тактика ведения больных с периферическими лимфаденопатиями в противотуберкулезных учреждениях

ГЛАВА 4 Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса

4.1 Морфология туберкулезного лимфаденита в разных фазах активности процесса

4.2 Клинико-анамнестические и лабораторные проявления ТПЛУ в разных фазах активности процесса

ГЛАВА 5 Некоторые вопросы диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов

Введение диссертации по теме «Фтизиатрия», Чулочникова, Марина Викторовна, автореферат

В современных условиях на фоне ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу [36, 44, 75, 87, 107] отмечается увеличение заболеваемости внелегочными формами туберкулеза [99, 114], в том числе туберкулезом периферических лимфатических узлов. В структуре внелегочных форм туберкулеза поражение периферических лимфоузлов почти повсеместно перешло на первое место [22, 68, 74, 174].

Систематизация материала по ТПЛУ затруднена в связи с отсутствием единой классификации туберкулезного лимфаденита [83, 99]. Кроме того, в литературе отсутствуют четкие данные о фазах активности туберкулеза периферических лимфатических узлов, нет единого определения понятия активности туберкулезного воспаления. Ряд авторов активность воспалительного процесса при туберкулезе легких оценивают по биохимическим или иммунологическим показателям [5, 8, 73, 74], другие авторы — по морфологическим признакам. По данным исследования Э.М. Поповой (1979), морфологические признаки туберкулезных очагов и туберкулем позволяют дифференцировать их как активные, в фазе стихающей активности и неактивные, что подтверждено биохимическими и бактериологическими исследованиями. JT.M. Гринберг (1986, 2004) предлагает при силикотуберкулезном лимфадените выделять неактивную, активную и прогрессирующую фазы процесса, также основываясь на морфологических параметрах. При этом достоверное определение фазы активности туберкулезного воспаления является важной задачей, от решения которой в значительной степени зависит диагностика заболевания и врачебная тактика ведения больных.

В современных условиях высокой распространенности лимфаденопатий различной этиологии диагностика ТПЛУ остается сложной и актуальной проблемой фтизиатрии [25, 83]. Клиническая диагностика ТПЛУ затруднена в связи с отсутствием патогномоничных клинических признаков данного заболевания. Общепринятая диагностика туберкулезного лимфаденита сводится к поискам достоверных морфологических и бактериологических обоснований для верификации специфичности воспалительного процесса. Однако традиционный способ верификации диагноза, основанный на гистологическом исследовании биоптатов лимфоузлов, в части случаев не дает достоверных результатов из-за схожести морфологического субстрата при туберкулезе и других заболеваниях (саркоидоз, токсоплазмоз, фелиноз, урогенитальный хламидиоз и др.). По данным Т.И. Казак и JI.M. Гринберга (1996), частота однозначного морфологического диагноза ТПЛУ снизилась в последние годы до 41,6% по сравнению с 73% в 1969-1984 гг. Бактериологический метод также имеет ограниченное значение в связи с олигобациллярностью при внелегочном туберкулезе вообще и поражении лимфатических узлов в частности [25, 61]. Одним из новых направлений диагностики является применение полимеразной цепной реакции, диагностическая ценность которой при ТПЛУ обсуждается в единичных работах последних лет [15, 74, 83]. Ряд авторов отмечают высокую чувствительность метода, что может вести к гипердиагностике туберкулезного лимфаденита [74, 132, 177]. Другие исследователи (S.M. Wilson et al., 1993; D. Rimek et al., 2002) считают, что чувствительность этого метода еще требует изучения [181, 200].

Таким образом, верификация специфической этиологии лимфаденита на основании одного из исследований: клинического, морфологического или бактериологического нередко бывает невозможной. Учитывая данный факт, комплексное использование вышеперечисленных технологий, учет фазы активности процесса являются актуальными проблемами оптимизации диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Определить объективные клинико-морфологические признаки туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса и разработать рекомендации по диагностике данной формы туберкулеза.

1. Определить особенности клинико-морфологических проявлений туберкулеза периферических лимфатических узлов в сравнении с периферическими лимфаденопатиями другой этиологии.

2. На основании морфологических признаков определить фазы активности воспалительного процесса при туберкулезе периферических лимфатических узлов и представить их клинико-лабораторную характеристику.

3. Определить место биоптического исследования в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов и разработать рекомендации по диагностике и дифференциальной диагностике заболевания с учетом фазы активности процесса.

4.Оценить эффективность метода полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулезного лимфаденита.

Научная новизна работы

Впервые на основании данных морфологического исследования биопта-тов лимфатических узлов выделены по отношению к туберкулезу три основные группы в структуре периферических лимфаденопатий: туберкулезные лимфадениты, гранулематозные лимфаденопатии неясной этиологии и негранулема-тозные лимфаденопатии, а также определены различия клинико-лабораторных проявлений у больных в этих группах.

Сформулированы облигатные и факультативные морфологические признаки туберкулеза периферических лимфатических узлов, позволившие выделить патогномоничный для этого заболевания морфологический симптомоком-плекс.

Впервые на основании результатов гистологического исследования био-птатов лимфатических узлов выделены фазы активности туберкулезного лимфаденита: малоактивная (преимущественно гранулематозно-продуктивная), активная (продуктивно-некротическая) и прогрессирующая (с абсцедированием, формированием скрофулодермы и свищей), а также дана клинико-лабораторная характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов с учетом фазы активности патологического процесса. Разработаны рекомендации по диагностике ТПЛУ с учетом фазы активности туберкулезного процесса.

Практическая значимость работы.

1. Определены облигатные и факультативные морфологические признаки ТПЛУ, составляющие патогномоничный для этого заболевания морфологический симптомокомплекс.

2. Выделены фазы активности специфического воспаления при ТПЛУ (малоактивная, активная и прогрессирующая), позволяющие оптимизировать диагностику туберкулезного лимфаденита и определяющие врачебную тактику ведения больных.

3. Определено место морфологического (биоптического) метода исследования в диагностике туберкулезного лимфаденита и разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики ТПЛУ с учетом фазы активности процесса. Применение пошагового алгоритма диагностики позволяет сократить сроки наблюдения больных лимфаденопатиями в учреждениях общей лечебной сети и усовершенствовать организационную и диагностическую работу по своевременному выявлению туберкулеза периферических лимфоузлов.

4. Проведена оценка эффективности метода полимеразной цепной реакции в диагностике ТПЛУ и показано, что этот метод может использоваться как дополнительный в комплексной диагностике заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты морфологического исследования удаленных лимфатических узлов позволяют разделить периферические лимфаденопатии на три основные группы: туберкулезный лимфаденит, негранулематозные лимфаденопатии и гранулематозные лимфаденопатии неясной этиологии. Для этиологической расшифровки аденопатии у больных с гранулематозными лимфаденопа-тиями неясной этиологии наряду с оценкой клинико-лабораторных данных требуется проведение дополнительных исследований (серологических, бактериологических, молекулярно-биологических), в части случаев — пробной противотуберкулезной терапии.

2. Морфологические изменения при туберкулезе периферических лимфатических узлов позволяют выделить малоактивную, активную и прогрессирующую фазы туберкулезного воспаления, имеющие характерные клинико-лабораторные проявления, что способствует совершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного лимфаденита.

3. В диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов методом выбора является хирургическая биопсия с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием удаленных лимфатических узлов, за исключением случаев выявления причины регионарного лимфаденита с положительными результатами соответствующей терапии или обнаружения МБТ в отделяемом из свищей при прогрессирующем процессе.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу противотуберкулезных учреждений г. Екатеринбурга и Свердловской области, а также используются в учебном процессе на кафедрах фтизиопульмонологии и патологической анатомии Уральской государственной медицинской академии.

Подготовлено пособие для врачей «Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса».

Основные положения диссертации доложены на VIII международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002 г.), VII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез сегодня» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции Свердловского областного НПО «Фтизиопульмонология» (Екатеринбург, 2004 г.), совместном совещании кафедр фтизиопульмонологии и патологической анатомии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004 г.), Ученом совете Уральского НИИ фтизиопульмонологии (Екатеринбург, 2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах компьютерной печати. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика материала и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Материал иллюстрирован 48 таблицами, 16 рисунками, содержит 1 схему (алгоритм). Библиография включает 201 источник, из них 116 на русском и 85 на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему «Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса»

1. На основании данных морфологического исследования ткани биопси-рованных периферических лимфатических узлов определены облигатные и факультативные признаки туберкулезного лимфаденита, что позволило выделить три группы лимфаденопатий: туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) — у 37,5% пациентов, гранулематозные лимфаденопатий неясной этиологии (ГЛАП) — у 12,6% больных и негранулематозные лимфаденопатии и симулирующие их заболевания (НЛАП) — у 49,9% человек.

2. При изучении данных анамнеза и клинико-лабораторных проявлений наибольшее количество различий выявлено между ТПЛУ и НЛАП, а ГЛАП заняли промежуточное положение, отличаясь по одним признакам от ТПЛУ, по другим — от НЛАП. Полученные при сравнении анамнестических и клинико-лабораторных данных различия между указанными группами (даже при высокой степени достоверности) часто не являются патогномоничными и не позволяют сделать окончательный вывод об этиологии процесса, поэтому их необходимо использовать в комплексе с другими методами диагностики.

Ознакомьтесь так же:  Лакунарная ангина сколько дней заразна

3. Анализ гистологической картины удаленных лимфоузлов позволил выделить три фазы активности туберкулезного лимфаденита: фазу с минимальными признаками активности или малоактивную (с преобладанием продуктивной клеточной реакции) — у 15 пациентов (12,8%), активную (с преимущественно продуктивно-некротической тканевой реакцией) — у 43 больных (36,8%), фазу прогрессирования патологического процесса, сопровождающуюся преимущественно некротическим поражением с минимальными гранулематозными изменениями, нагноением, развитием скрофулодермы и формированием свищей — у 59 больных (5.0,4%). Таким образом, у взрослых в современных условиях отмечается преобладание ТПЛУ в фазе прогрессирования процесса.

4. Представлена клинико-лабораторная характеристика фаз активности воспалительного процесса при ТПЛУ. Установлен более благоприятный характер начала и течения туберкулезного лимфаденита в малоактивной и активной фазах патологического процесса, в то время как прогрессирующая фаза ТПЛУ с распространением поражения на перинодулярную клетчатку, кожу и формированием свищей чаще характеризуется острым началом (в 35,6% случаев) с выраженной интоксикацией, небольшой давностью заболевания, выраженными локальными признаками воспаления, более частыми отклонениями от нормальных лабораторных показателей периферической крови и биохимических показателей сыворотки крови, а также более частым обнаружением МБТ в ткани лимфоузла и отделяемом из свищей (в 26,9% случаев).

5. Хирургическая биопсия лимфоузлов с целью верификации диагноза не показана при наличии клинико-лабораторных признаков, характерных для прогрессирующего туберкулезного лимфаденита и обнаружении МБТ в отделяемом из свищей, а также при подозрении на какое-либо заболевание или выявлении очага воспаления, явившихся причиной регионарного лимфаденита, с положительными результатами соответствующей терапии.

6. Достоверная гистологическая верификация ТПЛУ возможна лишь при наличии патогномоничного морфологического симптомокомплекса, в остальных случаях (при обнаружении клеточного состава гранулематозного воспаления) требуется проведение дополнительных методов исследования (бактериологических, серологических, ПЦР-диагностики, пробной тест-терапии) и диагноз устанавливается на основании комплексной оценки полученных данных с учетом особенностей клинико-лабораторных проявлений заболевания.

7. Метод полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов обладает чувствительностью Se=60%, специфичностью Sp=89,5%, прогностической ценностью положительного результата теста +PV=75%, отрицательного результата теста -PV=81%, отношением правдоподобия для положительного результата +LR=5,7, что не позволяет использовать его в качестве ведущей диагностической методики.

1. Для диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов целесообразно проводить гистологическое исследование удаленных узлов, за исключением случаев, когда имеются характерные клинико-лабораторные признаки туберкулезного лимфаденита в прогрессирующей фазе активности в сочетании с обнаружением МБТ в отделяемом из свищей. Кроме того, отсутствует необходимость в проведении с диагностической целью морфологического исследования ткани лимфоузлов при выявлении в процессе обследования больных с лимфаденопатиями данных за какое-либо заболевание или наличие очагов инфекции, которые могут быть причиной поражения лимфоузлов, и положительных результатах соответствующего лечения.

2. При гистологическом исследования удаленных лимфатических узлов необходимо определять фазу активности патологического процесса при выявлении патогномоничного для туберкулеза морфологического симптомоком-плекса, а в сомнительных случаях трактовать патологический процесс как гра-нулематозное воспаление неясной этиологии.

3. При выявлении непатогномоничного для туберкулеза морфологического симптомокомплекса, характеризующегося элементами гранулематозного воспаления, для установления этиологии заболевания требуется проведение дополнительных методов исследования (рентгенологических, бактериологических, серологических, молекулярно-биологических, пробной тест-терапии).

4. С целью своевременной и достоверной верификации диагноза ТПЛУ целесообразно использовать предлагаемый пошаговый алгоритм диагностических действий при дифференциальной диагностике туберкулезного лимфаденита.

Методы диагностики туберкулеза органов дыхания

Современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулеза. Это обусловлено самой природой туберкулеза — заболевания со сложным патогенезом, полиморфизмом проявлений, проходящего в своем развитии несколько стадий. Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.

Методы диагностики туберкулеза:

I. Выявление характерных для туберкулеза изменений в органах и тканях:

А. Косвенные методы:

— анамнез и физикальное обследование;

Б. Прямые методы — визуализация структурных изменений:

— в тканях — морфологическая диагностика;

— в органах — лучевая диагностика.

II. Выявление возбудителя туберкулеза:

А. Косвенные методы:

— определение противотуберкулезных антител;

— исследование высвобождения гамма-интерферона под воздействием специфических антигенов М. tuberculosis .

Б. Прямые методы:

— определение антигенов М. tuberculosis;

Все методы диагностики туберкулеза можно разделить на две группы. К первой, общей для всех заболеваний, относят методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. Для туберкулеза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и проч.), методы функциональной диагностики.

Вторую группу, применяемую только при инфекционных заболеваниях, составляют методики, направленные на поиск и идентификацию возбудителя. Это могут быть либо прямые методы, такие как микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов, либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител ).

Очевидно, что диагностическое значение косвенных и прямых методов неравнозначно, однако область применения каждого из них вполне определена и отвечает тем или иным диагностическим задачам.

Необходимо подчеркнуть, что нужно различать методы диагностики, о которых мы говорим, и методики получения диагностического материала. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости можно проводить иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферического лимфатического узла — гистологическим и микробиологическим методами и т.п.

Морфологические исследования при туберкулезе

Одной из причин недостаточной эффективности противотуберкулезной химиотерапии является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий [1]. В 2016 году сохраняется рост распространенности МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на окончание года: 20,5 на 100 000 населения в 2009 году, 25,5 на 100 000 населения в 2015 году и 25,8 на 100 000 населения в 2016 году [Форма ФСН № 8].

В большинстве противотуберкулезных учреждений наиболее часто используемым диагностическим материалом для бактериологического исследования при туберкулезе легких является мокрота и смывы с бронхов больного, но результаты используемых традиционных методов выявления МБТ в этом диагностическом материале в настоящее время уже не удовлетворяют клиницистов [2].

Бактериоскопическое подтверждение диагноза в Российской Федерации отмечено у 17,5% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в 2015 году, у 16,8% в 2016 году [Форма ФСН № 8]. В большинстве случаев, среди впервые зарегистрированных пациентов с туберкулезом легких, бактериовыделение редко фиксируется и культуральным методом: 2005 год – в 15,2%; 2015 год – в 29,2%; 2016 год — в 34,1% случаев [3]. То есть лечение туберкулеза начинается, в большинстве случаев, без знаний о наличии или отсутствии лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Учитывая высокую встречаемость лекарственно устойчивого туберкулеза в настоящее время, адекватный режим лечения у впервые выявленных больных может быть подобран только после получения результатов теста на чувствительность МБТ как минимум к рифампицину — как маркеру МЛУ [4; 5]. При туберкулезе ткань пораженного участка легкого может быть непосредственно материалом для лабораторных исследований [6]. Одним из наиболее безопасных для пациента и доступных для медицинского персонала способов биопсии легкого, по мнению ряда авторов, принято считать чрезбронхиальный [7]. Последующее лабораторное исследование биоптата легкого может включать в себя: микроскопию мазка, посев на плотные и жидкие питательные среды, исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), морфологическое изучение и определение лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Всё вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить возможность определения спектра лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом (МКБ-10, А16.0) путем бактериологического анализа образца ткани, полученного при ЧББЛ.

Материалы и методы. В соответствии с целью исследования выполнена ЧББЛ 246 больным с впервые выявленным туберкулезом лёгких, которые поставлены на диспансерный учет в ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» МЗ Кабардино-Балкарской Республики в 2016 году. В данную категорию вошли больные, получающие противотуберкулезное лечение стационарно и амбулаторно в условиях противотуберкулезного диспансера, а также больные, получающие лечение в туберкулезном отделении психоневрологического диспансера.

Обязательными условиями включения больных в исследование являлись: двукратное отрицательное бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), отрицательные результаты культурального (посев на BACTEC) и молекулярно-генетического (ПЦР) исследования мокроты на МБТ, установленный диагноз впервые выявленного туберкулеза легких и контролируемое лечение пациента.

До проведения ЧББЛ большинству обследуемых (74%) была выполнена бронхоскопия и взятие смывов из трахеобронхиального дерева для проведения бактериологического исследования. У всех пациентов были получены отрицательные результаты молекулярно-генетического, микроскопического и культурального исследования смывов с бронхов на МБТ.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЧББЛ считали: единственное функционирующее легкое, выраженные нарушение свертывающей системы крови и легочно-сердечную недостаточность III степени.

Всем больным было проведено комплексное лучевое обследование органов грудной клетки, которое включало аналоговую рентгенографию и многосрезовую компьютерную томографию. Классическая рентгенография выполнялась по стандартной методике в двух проекциях (прямой и боковой) на рентгеновском диагностическом комплексе «Диакомп» («Севкаврентгент-Д», Россия). Компьютерная томография органов грудной клетки была проведена всем обследованным больным на спиральном компьютерном томографе Optima CT520 («ДжИ Ханвэй Медикао Системз Ко., ЛТД», Китай) с толщиной среза 1 мм. Исследование проводилось в положении больного на спине, начиналось с уровня яремной ямки и достигало плевральных синусов.

На основании изучения рентгенограмм и томограмм грудной клетки, данных, полученных при постпроцессинговой обработке компьютерных томограмм, определяли субсегментарное расположение затенения в легком и сегменты, наиболее пораженные при диссеминированном и двухстороннем поражении легких. Подробно изучали данные виртуальной бронхоскопии, при этом определяли анатомическое строение бронхов «зоны интереса» и расположение дренирующего эту зону бронха.

ЧББЛ осуществлялась с использованием бронхоскопов Olympus-BF тип 1T180 и тип 1Т60 (Olympus, Япония) с внешним диаметром как дистального конца, так и вводимой части тубуса 5,9 мм и инструментальным каналом 3,0 мм, стандартных одноразовых биопсийных щипцов типа «Аллигатор» с механизмом SwingJaw (Olympus, Япония).

Ознакомьтесь так же:  Папилломавирус человека в женщин

Все процедуры выполнены под местной инстилляционной и аэрозоль-анестезией. Полученный биопсийный материал направляли на гистологическое и бактериологическое исследования во всех случаях, независимо от количества полученного материала. Во время одного исследования производилось взятие от 1 до 8 кусочков ткани, в зависимости от переносимости больным процедуры и наличия осложнений.

Для обнаружения возбудителя в биопсийном материале были применены микробиологические методы исследования, такие как люминесцентная микроскопия, посев на жидкую питательную среду Мидлбрука 7Н9 для культивирования с последующей радиометрической (BACTEC MGIT-460) оценкой роста культуры, ПЦР для обнаружения ДНК МБТ.

Определение резистентности МБТ к ПТП проводили двумя способами: на системе GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, США), представляющей собой молекулярный тест на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивости к рифампицину, а также методом абсолютных концентраций, после выделения культуры МБТ на жидкой питательной среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 460 (Becton Dickinson, США), что позволяло получить сведения о наличии лекарственной устойчивости к ПТП 1-го и 2-го ряда.

Результаты и обсуждение. Обследованию подверглись преимущественно больные с диагнозом инфильтративный туберкулёз лёгких – 107 человек (43,5%) и диссеминированный туберкулез легких – 71 человек (28,9%). Третьим по частоте был диагноз очагового туберкулеза легких — 22 человека (9,0%). Почти одинаково редко встречались больные с диагнозами: туберкулема легких — 19 человек (7,7%) и кавернозный/фиброзно-кавернозный туберкулез – 18 человек (7,3%), а также с диагнозами цирротического туберкулеза – 5 человек (2,0%) и казеозной пневмонии – 4 человека (1,6%).

Срок наблюдения за больными в противотуберкулезном диспансере и лечения ПТП колебался от 1 до 10 месяцев и в среднем составил 2,5 месяца.

У 170 больных (69,1%) туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 93 из них (37,8%), у 77 больных (31,3%) — в левом. У 76 пациентов (30,9%) процесс в легких был двухсторонним. Продолжительность ЧББЛ в среднем составила 11,9 минуты (минимальная – 6 мин., максимальная – 21 мин.). Началом процедуры считали момент проведения бронхоскопа в гортаноглотку, окончанием процедуры – извлечение бронхоскопа из дыхательных путей.

Осложнения биопсии наблюдались в 5 случаях (2,0%). В трех случаях (1,2%) развился ятрогенный пневмоторакс, в одном случае (0,4%) биопсия осложнилась развитием субмассивного легочного кровотечения, еще в одном случае (0,4%), у больного с эпилепсией, при проведении ЧББЛ возник эпилептический припадок. Летальных исходов после проведения биопсии не наблюдалось, все осложнения купированы использованием консервативных мероприятий.

Следует отметить, что во всех случаях проведения ЧББЛ, при которых возникли осложнения, удалось выполнить биопсию и получить адекватный по количеству и качеству диагностический материал. Применение в комплексе микроскопии, молекулярно-генетического, культурального и гистологического методов исследования биоптата легкого позволило в 41,9% случаев подтвердить диагноз туберкулеза легких. Методы бактериологической диагностики, использованные при исследовании биопсийного материала, а также их результаты представлены в табл. 1.

Результаты исследования биопсийного материала, полученного при ЧББЛ

Дополнительные методы исследования (ДМИ) туберкулеза

ДМИ подразделяются на две группы. К методам первой группы — неинвазивным (ДМИ-1) — мы относим повторное исследование мокроты и промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методом флотации, томографию легких, средостения, белково-гемотуберкулиновые пробы, иммунологические исследования (реакции бласстрансформации и торможения миграции лейкоцитов), протеинограмму, С-реактивный белок. В диагностике туберкулеза известное значение принадлежит углубленной туберкулинодиагностике — определению порога чувствительности к туберкулину, подкожному его введению с белково- и гемотуберкулиновыми пробами.

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ-1 позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд. Однако у определенного числа больных даже после применения ОДМ и ДМИ-1 диагноз остается неясным и возникает необходимость в морфологическом подтверждении предполагаемого диагноза. Эта задача может быть осуществлена на этапе выполнения ин-вазивных дополнительных методов исследования второй группы (ДМИ-2). К ним относятся следующие методы. На первом этапе — инструментальные исследования: бронхоскопия обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, транс-трахеальной, трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них; трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункцион-ная биопсия плевры; пункция периферического лимфатического узла; исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС), позволяющее изучить клеточный состав с применением цитологического, иммунологического и электронно-микроскопического методов, а также содержание фосфолипидов, протеолитической активности в жидкости. Бронхологические методы могут при необходимости сочетаться с бронхографией и, так же как и другие методы, с проведением срочного лабораторного исследования полученного материала. Второй этап — диагностические операции: биопсия прескаленной клетчатки; медиастиноскопия, медиастинотомия; открытая биопсия легкого, плевроскопия. Конкретной задачей каждого из указанных методов должно быть получение патологического материала, при изучении которого (цитологическом, гистологическом, бактериологическом) может быть верифицирован диагноз. Применение ДМИ доступно хорошо оснащенным дифференциально-диагностическим отделениям, функционирующим в содружестве с легочно-хирурги-ческими отделениями и лабораториями. Третьим этапом в диагностике является применение факультативных методов исследования (ФМИ). На этом этапе изучаются функции различных органов и систем, а также обменные нарушения. С этой целью применяют такие методы исследования, которые помогают раскрыть механизмы появления различных функциональных нарушений.

При заболеваниях органов дыхания наиболее важными факультативными методами являются: исследование функции дыхания и кровообращения, состояния белкового и углеводного обмена, определение дефицита витаминов; углубленное изучение функции печени; при частых кровохарканьях и кровотечениях — исследование состояния свертывающих систем крови.

Факультативные методы исследования являются важным элементом в диагностике, особенно у больных с осложненным течением заболевания и при сочетании нескольких болезней. ФМИ могут быть проведены в процессе выполнения дополнительных методов исследования или после них.

Следует отметить, что методы, применяемые на первом и втором этапах обследования, нередко позволяют получить достаточную информацию для построения диагностического симп-томокомплекса, особенно если среди полученной информации имеются высокодостоверные признаки в пользу того или иного заболевания.

ОДМ — это комплекс методов, который применяется всем обследуемым в обязательном порядке без исключения, кроме тех случаев, когда имеются противопоказания к применению того или иного метода. Если информация, полученная с помощью ОДМ, недостаточна для формулировки диагноза, применяют те или иные дополнительные методы исследования, т. е. не весь комплекс дополнительных диагностических методов, а только тот метод, который нужен данному больному. Применение дополнительных и факультативных методов дает новую дополнительную информацию, которая позволяет или уточнить характер туберкулезного процесса, если диагноз поставлен, или провести дифференциальную диагностику, если диагноз был неясен и требовалось его уточнение. Факультативные методы позволяют изучить функцию различных органов и систем больного человека и получить представление о состоянии обменных процессов. Они нередко не только расширяют наши представления о характере заболевания и течения болезни, но и являются диагностическими методами.

Надо иметь в виду, что при туберкулезе легких очень часто на высоте болезни имеет место нарушение функции многих органов и систем, развиваются обменные нарушения, поэтому диагноз и представление о характере заболевания должны отражать и эти изменения. Нельзя представлять туберкулез только как локальное поражение легких и лимфатических узлов. При туберкулезе возникают различные нарушения в организме человека, и эти нарушения должны по возможности найти отражение в диагнозе.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Для цитирования: Мишин В.Ю. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // РМЖ. 1998. №17. С. 9

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

Ознакомьтесь так же:  Кто создал прививку от бешенства

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

B статье представлены данные статистического анализа инфицированности туберкулезом среди р.