Мукоактивные препараты при пневмонии

Рациональный выбор современных препаратов для лечения кашля

Супрун Элина Владиславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков.

Пиминов Александр Фомич — доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков.

Губченко Татьяна Дмитриевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков.

Природа заготовила нам средства от всех болезней, надо только знать и уметь ими пользоваться.
Парацельс

Кашель является одной из самых частых жалоб, по поводу которой пациенты обращаются к специалистам медицины и фармации. Чаще всего наличие кашля говорит о дыхательных (респираторных) проблемах, однако нельзя забывать, что помимо этого существует более 50 причин появления кашля. Так, по данным эпидемиологических опросов населения, постоянный кашель имеется у 18% жителей США, 16% жителей юго-восточной Англии и у 11% населения Швеции. В большинстве ситуаций кашель является симптомом инфекционных заболеваний верхних и/или нижних отделов дыхательного тракта. Причинами таких заболеваний могут быть переохлаждение, стрессы, распространение инфекции и многие другие.

Особенно остро проблема кашля и заболеваний органов дыхания стоит в педиатрии — так, острые респираторные инфекции (ОРИ) являются наиболее массовым заболеванием у детей, особенно в возрасте от 6 мес до 6 лет, и представляют серьезную проблему для органов здравоохранения во всем мире, в том числе в Украине. При этом, с одной стороны, проявления этих инфекций крайне негативно сказываются на здоровье детей, а с другой стороны — при наличии кашля обычно ухудшается сон ребенка и, как следствие, сон родителей, в результате чего снижается их дневная активность. Особую тревогу вызывают так называемые часто болеющие дети, число которых постоянно увеличивается. Многочисленными исследованиями доказано, что рецидивирующие инфекции способствуют формированию хронических заболеваний носоглотки, бронхов и легких, приводят к повышенной сенсибилизации организма и формированию функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также усугубляют проблемы иммунитета ребенка. Таким образом, частые респираторные заболевания запускают «порочный круг» как отдельных проблем различных органов и систем пациентов, так и здоровья в целом, чем наносят также и значительный экономический ущерб, который связан с затратами на лечение детей и оплату листов нетрудоспособности родителей. Следовательно, эффективное лечение кашля у ребенка косвенно определяет степень работоспособности его родителей.

Кашель — сложный защитный рефлекс, возникающий в ответ на механическое или химическое раздражение рецепторов гортани и нижних дыхательных путей. Не лишним будет разобраться с путаницей в понятиях (фарингит, ларингит, трахеит, бронхит), которые используют пациенты, говоря о кашле.

Верхние дыхательные пути включают полость носа и околоносовые пазухи, глотку и гортань. Глотка (или лат. farynx) делится на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Фарингит — это воспаление слизистой глотки. Воспаление гортани (или лат. larynx) называется ларингит. Нижние дыхательные пути включают трахею и бронхи. Воспаление слизистой трахеи называется трахеит. Бронхит — это воспаление бронхов.

Первым барьером на пути вдыхаемых частиц атмосферного воздуха, который содержит разные микроорганизмы, являются нос, глотка и гортань. В них происходят согревание, увлажнение, фильтрация и регуляция потока воздуха. Затем через трахею, бронхи и бронхиолы, составляющие нижние дыхательные пути, струя воздуха достигает альвеол, где осуществляется газообмен. Воспалительные заболевания отделов дыхательного тракта возникают как результат выполнения ими своих функций, в том числе защиты организма. Для эффективного функционирования респираторная система обладает системой защиты: мукоцилиарный клиренс (МЦК), сурфактантная система, факторы неспеци­фической иммунной защиты и кашель.

Обязательным условием нормального функционирования дыхательной системы является образование трахеобронхиального секрета. По физико-химической структуре он является многокомпонентным коллоидным раствором и состоит из двух фаз — жидкой (золь) и гелеобразной, нерастворимой. Реснички мерцательного эпителия совершают постоянные колебательные движения и как бы «подталкивают» наружный слой геля, который «скользит» по более жидкому слою золя и обеспечивает очищение респираторного тракта — это мукоцилиарный транспорт или мукоцилиарный клиренс.

Мукоцилиарный клиренс является важным механизмом системы местной защиты и обеспечивает барьерную, иммунную и очистительную функции дыхательной системы. Чужеродные частицы и микроорганизмы оседают на слизистых оболочках, а затем выводятся с трахеобронхиальным секретом, поэтому значительно укорачивается продолжительность возможного контакта микроорганизмов с клетками слизистых оболочек дыхательных путей и затрудняется внедрение возбудителей в трахеобронхиальный эпителий. В нормальных условиях за сутки образуется от 10 до 100 мл трахеобронхиального секрета, который продвигается в глотку и проглатывается. Секрет в норме характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью — на 90% состоит из воды, находящейся в структурном комплексе с гликопротеинами (содержание не превышает 3–6%). При заболеваниях меняется химический состав слизи и ее физические характеристики (вязкость, эластичность и текучесть), что приводит к снижению уровня мукоцилиарного клиренса. Также при большинстве простудных заболеваний в ответ на внедрение вирусов или бактерий выделяются медиаторы воспаления, активируются экссудативные процессы и образуется избыточное количество бронхиального секрета с повышенной вязкостью — мокрота (патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле или отхаркивании). Это приводит к выраженному нарушению механизма мукоцилиарного транспорта и невозможности обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева.

У детей на фоне анатомо-физиологических особенностей респираторной системы (повышенное число бокаловидных клеток с более высоким уровнем активности, более вязкий трахеобронхиальный секрет, снижена активность ресничек мерцательного эпителия) даже при остром заболевании развиваются более выраженные нарушения реологии слизи и нарастание вязкости мокроты. При повторных респираторных заболеваниях отмечают также нарушение колебательной активности ресничек мерцательного эпителия и значительное снижение скорости мукоцилиарного клиренса. Образуется застой бронхиального содержимого, нарушения респираторно-вентиляционной функции легких и колонизация (обсеменение) нижних дыхательных путей респираторными микроорганизмами, что активизирует воспалительный процесс и дальнейшее повреждение слизистой оболочки бронхов. Таким образом, в норме мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом процесса санации бронхиального дерева, а также одним из основных факторов местной защиты органов дыхания.

Когда мукоцилиарный клиренс становится неэффективным, включаются дополнительные механизмы очищения бронхов. Компенсаторным механизмом очищения дыхательных путей в такой ситуации является кашель или «внезапный взрывной выдох», который нужен для восстановления проходимости дыхательных путей, выведения из них инородных веществ (инфекционных или неинфекционных) и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Механизм развития кашля связан с раздражением рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, и возбуждения кашлевого центра продолговатого мозга. При этом формируется ответная реакция — глубокий вдох и синхронное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и коротким, мощным толчкообразным выдохом. В результате создается стремительный воздушный поток, который увлекает за собой и выводит из просвета дыхательных путей инородные частицы и слизь. Важно помнить, что редкие кашлевые толчки абсолютно нормальны, они удаляют скопление слизи из гортани (здоровые дети и взрослые кашляют в среднем 10–15 раз за день, чаще — в утренние часы). При воспалительных заболеваниях, когда не обеспечивается необходимый дренаж бронхов, кашель становится единственным эффективным механизмом очищения и освобождения трахеобронхиального дерева. Кроме того, кашель может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др. Поэтому появление у пациента кашля должно рассматриваться как признак нарушения физио­логических механизмов санации трахеобронхиального дерева, что требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Кашель в подавляющем большинстве случаев является обязательным симптомом при простудных заболеваниях и другой патологии дыхательной системы. Однако только факт наличия кашля не имеет самостоятельного диагностического значения. Для уточнения причин развития кашля необходима его подробная характеристика — частота, интенсивность, тембр, периодичность, продуктивность мокроты и другие клинические особенности. Такой детальный анализ позволяет выявить специфичес­кие черты кашля, характерные для определенных заболеваний, и определить эффективную тактику лечения пациента. Например, в зависимости от глубины и силы кашля различают непосредственно кашель и покашливание (слабый, короткий и поверхностный кашель), которое может быть признаком аденоидита, фарингита, плеврита или начальной стадии туберкулеза легких.

Кашель классифицируют следующим образом: по продолжительности — эпизодический, кратковременный, приступообразный и постоянный; по течению — острый или «кашель семи дней» (продолжительность от 1 до 3 нед) и хронический (продолжительностью свыше 3 нед); в зависимости от количества и качества образующейся в дыхательных путях мокроты, то есть продуктивности, — сухой и влажный (связан с образованием жидкой мокроты) кашель. При этом продуктивность кашля зависит как от характера заболевания, так и от фазы воспалительного процесса.

Лечение кашля следует начинать с устранения его причины. Из общих рекомендаций можно отметить достаточное потребление жидкости и увлажненный воздух в комнате. Основным принципом терапии заболеваний, сопровождающихся кашлем (в основном, респираторной системы), является ее раннее начало с учетом предполагаемой или известной этиологии, формы, тяжести и локализации патологического процесса, сопутствующих заболеваний и возраста пациента. Также важно выбрать и оптимальный вариант проведения симптоматической (муколитической) терапии — стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение внутриклеточного образования секрета, регидратация и др.

Нельзя забывать, что кашель не является самостоятельным заболеванием, а только клиническим симптомом какого-либо патологического состояния или нозологической формы, поэтому первоначально необходимо провести соответствующий алгоритм диагностики (см. Алгоритм беседы провизора с посетителем аптеки), а затем — выбрать этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания. Первоначально следует оценить характеристики кашля, при наличии бронхиального секрета — его свойства, выявить наличие или отсутствие бронхоспазма, определить причину кашля. Самая частая причина острого кашля — ОРИ, острый трахеобронхит, острый бронхит, бактериальный синусит, пневмония, аспирация, дебют бронхиальной астмы, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Хроническим кашлем сопровождаются бронхиальная астма, хронические воспалительные заболевания носоглотки, интерстициальные болезни легких, прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), объемные процессы в средостении, описан невротический (психогенный) кашель. У 25% пациентов, которых беспокоит хронический кашель, удается установить наличие нескольких патологических состояний, каждое из которых в отдельности может вызвать появление этого симптома. Нельзя забывать, что кашель может наблюдаться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, поражениях центральной нервной системы, метаболических расстройствах и т.д. В ряде случаев причину кашля установить не удается. Даже в странах с высоким уровнем диагностики от 10 до 38% пациентов страдает хроническим кашлем неясной этиологии и лечатся симптоматически.

Многообразие причин, вызывающих кашель, сложность его патогенеза и возможность развития осложнений исключают бездумность и упрощенность в выборе терапии этого симптома, особенно у детей. Более того, изучение механизмов возникновения кашля позволяет не только точно установить характер поражения респираторного тракта, но и определить наиболее оптимальный вариант противокашлевой терапии. Так, в начале острых респираторных заболеваний кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный (не приводящий к эффективному отхождению мокроты) и субъективно воспринимается пациентом как мучительный, изнуряющий, навязчивый. Такой кашель не приводит к выведению скопившегося в дыхательных путях секрета, поэтому не происходит полноценного очищения дыхательных путей и состояние пациента утяжеляется. Кроме того, непродуктивный (или малопродуктивный) кашель ухудшает качество жизни пациента — приводит к нарушению сна и тяжело переносится как самим пациентом, так и окружающими. Такая симптоматика при ОРИ обычно имеет место в первые дни болезни, и основная задача противокашлевой терапии — перевести кашель из сухого (непродуктивного) во влажный (продуктивный). В дальнейшем, на 3–4-й день заболевания, происходит увлажнение кашля и увеличение объема бронхиального секрета, однако его эвакуация в этот период уже нарушена из-за повреждения мукоцилиарного эпителия. Таким образом, при неосложненном течении острого респираторного заболевания характер кашля меняется, поэтому необходим дифференцированный подход к его лечению.

Важно помнить, что лечение кашля не сводится к его подавлению. Только в тех случаях, когда кашель теряет свою физиологическую целесообразность, является мучительным, навязчивым, малопродуктивным, приносит физический и психологический дискомфорт (нарушает сон, существенно снижает качество жизни пациента), — требуется симптоматическое лечение кашля. Решение вопросов о необходимости и рациональном выборе противокашлевого препарата всегда принимает врач, поскольку выбор противокашлевого препарата проводится индивидуально. При проведении медикаментозной терапии кашля врач должен учитывать множество параметров: особенности механизма действия лекарственного средства, состав его компонентов, форму выпуска, способы доставки, стоимость, терапевтическую эффективность, а также возраст пациента, характер течения патологического процесса и т.д. Нередко больному простудными заболеваниям назначается одновременно несколько лекарственных препаратов с симптоматическим действием, что создает проблему полипрагмазии, оказывает негативное влияние на качество лечения и часто требует в последующем дополнительных расходов на купирование побочных эффектов или осложнений такой терапии. Это диктует необходимость совершенствования подходов к выбору противокашлевой терапии. Существуют определенные требования к препаратам, применяемым для лечения дыхательных путей, — условие сохранения иммунобиологического баланса слизистых оболочек, наличие антимикробного эффекта, противовоспалительных свойств, оптимальные способы введения препаратов.

Ознакомьтесь так же:  Чем снизить температуру при ветрянке у детей

Медикаментозная терапия кашля. Лекарственные средства, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля, подразделяют на противокашлевые и мукоактивные. При этом рациональное их применение требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей пациента, а также от фармакологических характеристик самих препаратов.

С целью подавления кашлевого рефлекса применяют противокашлевые препараты, к числу которых относят лекарственные средства центрального (наркотические и ненаркотические) и периферического действия. В основе механизма действия противокашлевых лекарственных средств лежит подавление кашлевого рефлекса — за счет снижения чувствительности рецепторов чувствительных окончаний n. vagus, представленных в органах дыхания, или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга. К противокашлевым препаратам центрального действия относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин и другие) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим эффектом, такие как глауцина гидрохлорид, преноксдиазин, бутамират и др. (например, комбинированный препарат, включающий глауцина гидробромид, эфедрина гидрохлорид, базиликовое масло и лимонную кислоту). Наркотические противокашлевые препараты обладают выраженным противокашлевым эффектом, но имеют низкий профиль безопасности (вызывают привыкание, угнетают дыхательный центр, могут уменьшать дыхательный объем) и поэтому применяются крайне редко, только в условиях стационара и по особым показаниям. Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита (мучительный, «истощающий» кашель). Поэтому при гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите, сухом плеврите и других заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся таким непродуктивным кашлем, применение противокашлевых препаратов может быть целесообразным. В то же время противокашлевые препараты, независимо от их механизма действия, противопоказаны при легочных кровотечениях, бронхообструктивных состояниях и во всех случаях гиперпродукции трахеобронхиального секрета.

До настоящего времени общепринятой классификации мукоактивных лекарственных средств нет. Наиболее часто их подразделяют на 2 группы, отличающиеся между собой по основному механизму действия: средства, влияющие на реологические свойства мокроты (муколитические и мукорегуляторные), и отхаркивающие средства (секретомоторные).

Муколитические (или секретолитические) препараты воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, существенно не увеличивая ее количество. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНКаза) уменьшают вязкость и эластичность мокроты за счет разрушения пептидных связей в молекуле белка, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако эти препараты сейчас практически не применяются в пульмонологии, поскольку могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции.

Отхаркивающие лекарственные средства, в большинстве случаев представленные препаратами растительного происхождения, показаны в тех случаях острых и хронических заболеваний органов дыхания, когда кашель малопродуктивный, но не навязчивый, не нарушающий сон и аппетит, а мокрота не отличается высокой вязкостью. Среди отхаркивающих средств выделяют препараты резорбтивного и рефлекторного действия. Отхаркивающие средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) содержат алкалоиды или сапонины, оказывающие умеренное раздражающее действие на рецепторы в желудке с последующей активацией центров рвоты и кашля в продолговатом мозге и развитием гастропульмонарного рефлекса. В результате усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей. К отхаркивающим препаратам резорбтивного действия относят йодиды, гидрокарбонат натрия и др. Всасываясь в желудочно-кишечном тракте, они выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты. Ряд препаратов одновременно способствует некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает объем мокроты и жидкий (нижний) слой секрета и тем самым косвенно повышает активность мерцательного эпителия. Кроме того, они (особенно йодиды) достаточно часто вызывают аллергические реакции и, как правило, неприятны на вкус. У детей раннего возраста отхаркивающие препараты нужно применять с большой осторожностью, поскольку избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации (особенно если ребенок имеет поражение центральной нервной системы). К основным недостаткам отхаркивающих препаратов можно отнести короткую продолжительность действия и частую провокацию рвотного рефлекса у детей при превышении допустимой разовой дозы. Кроме того, данные лекарственные средства могут значительно увеличить образование мокроты, которую бывает трудно откашлять детям раннего возраста, что в ряде случаев может усугубить тяжесть респираторной патологии.

При выборе отхаркивающего средства предпочтение, как правило, отдается растительным препаратам. Основным преимуществом фитопрепаратов является то, что биологически активные вещества растений более естественно включаются в обменные процессы организма человека, чем синтетические препараты. Следствием этого является лучшая переносимость, более редкое развитие побочных эффектов и осложнений. Однако не всегда в домашних условиях самостоятельно удается правильно выполнить все требования по приготовлению отваров, настоев из лекарственного сырья. Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать многокомпонентные (комбинированные) фитопрепараты высокого качества, которые содержат строго дозированное количество действующего вещества и обеспечивают гарантированную безопасность и эффективность лечения.

Фармакологическое действие лекарственных растений определяется содержанием в них биологически активных веществ: эфирных масел, сапонинов и флавоноидов. Важно учитывать, что комбинированные фитопрепараты, включающие в свой состав несколько растительных компонентов, обладают разносторонним действием, иногда сочетая отхаркивающий, бронхолитический, противовоспалительный и другие эффекты. С этой точки зрения многочисленные лекарственные формы растительных препаратов могут быть использованы в качестве препарата выбора при лечении кашля у пациентов различных возрастных групп, особенно в амбулаторных условиях. Также необходимо помнить, что монотерапия далеко не всегда может обеспечить достаточный клинический эффект, тогда как применение комплексного лечения приводит к большему успеху. Многие отхаркивающие лекарственные средства представлены комбинацией различных противовоспалительных и отхаркивающих трав, что обеспечивает комплексное воздействие препарата на респираторный тракт и определяет их большую терапевтическую эффективность. Основными показаниями к применению препаратов данной группы являются те случаи респираторных инфекций, при которых имеется малопродуктивный кашель, но мокрота при этом не отличается высокой вязкостью.

Так, пациентам, у которых кашель развивается вследствие острых инфекций верхних отделов дыхательных путей, показано применение фитопрепаратов, в том числе комбинированных — с отхаркивающим и противовоспалительным действием. К таким средствам относится «Доктор МОМ» растительные пастилки от кашля ® , содержащие растительные компоненты и их эфирные масла, сапонины и флавоноиды. Эфирные масла обусловливают непосредственное спазмолитическое действие на гладкие мышцы бронхов, а также муколитическое и противомикробное действие, обеспечивая в целом отхаркивающий эффект, который усиливается за счет повышения активности реснитчатого эпителия. Сапонины оказывают бактерицидное и отхаркивающее действие, основанное на гастропульмональном мукокинетическом рефлексе, вызывающее усиление секреции слизи и эскалаторной функции мерцательного эпителия, уменьшение вязкости мокроты. Флавоноиды подавляют образование свободных радикалов, обладают антиоксидантной активностью, выполняют роль цитопротекторов и капилляропротекторов, оказывают спазмолитическое действие. Эффекты препарата обусловлены свойствами входящих в его состав компонентов — экстрактов солодки голой ( Glycyrrhiza glabra ), имбиря лекарственного ( Zingiber officinale ), эмблики лекарственной ( Emblica officinalis ) и ментола. Солодка голая является самым применяемым при кашле лекарственным растением. Помимо противокашлевого, она обладает отхаркивающим, противовоспалительным и спазмолитическим эффектами, потогонным, обезболивающим, противоаллергическим, антимикробным, мочегонным, антацидным действием, а также усиливает секрецию защитной слизи. Имбирь или зингибер лекарственный оказывают противовоспалительное, противокашлевое и противоаллергическое действие. Эмблика лекарственная — сильное противокашлевое средство — обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, жаропонижающим и об­ще­укрепляющим действием, содержит витамин С. Ментол в составе препарата действует как анальгетик, спазмолитик, эффективный антисептик, а также вызывает ощущение холода, действуя на термически чувствительный рецептор. Кроме того, ментолсодержащие препараты снижают частоту дыхания и беспокойство у детей с острым бронхитом, уменьшают индуцированный кашель у здоровых взрослых людей и улучшают мукоцилиарный клиренс у взрослых с хроническим бронхитом, а также улучшают обонятельную функцию у взрослых с заложенностью носа и у здоровых детей школьного возраста. Таким образом, создана уникальная возможность влиять на все участки патологического процесса.

Комбинированный препарат «Доктор МОМ» растительные пастилки от кашля ® применяется в качестве симптоматической терапии при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем (ОРЗ, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит), при механическом раздражении слизистой оболочки верхних дыхательных путей. За счет бронхолитического и противовоспалительного действия купируется сухой, навязчивый кашель, а благодаря отхаркивающему и муколитическому эффектам происходит трансформация его во влажный и быстрая санация респираторного тракта. «Доктор МОМ» растительные пастилки от кашля ® также воздействует системно, проявляя общеукрепляющий и иммуностимулирующий эффекты. Строго сбалансированное соотношение компонентов, входящих в состав «Доктор МОМ» растительных пастилок от кашля ® , обеспечивает гарантированную безопасность и хорошую переносимость этого препарата, в том числе у детей и лиц пожилого возраста. Препарат не содержит спирта, снотворных и наркотических веществ, имеет приятный вкус. Доказана эффективность препарата при значительных голосовых нагрузках, в том числе профессиональном лекторском ларингите.

Взрослым назначают по 1 пастилке каждые 2 ч — до 10 пастилок в сутки. Детям в возрасте старше 5 лет назначают по 1 пастилке каждые 4 ч — до 5 пастилок в сутки. Пастилки медленно рассасывают, при этом лекарственные вещества равномерно обволакивают все горло и облегчают неприятные ощущения. Противопоказаниями к применению «Доктор МОМ» растительные пастилки от кашля ® являются повышенная чувствительность к компонентам препарата, а также детский возраст до 5 лет. Важно помнить, что препарат содержит глюкозу и сахарозу, поэтому его не рекомендовано принимать пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом нарушения всасывания глюкозы/галактозы и дефицитом сахарозы/изомальтозы.

Для повышения эффективности терапии кашля следует выполнять следующие рекомендации: показано соблюдение щадящей диеты — она должна полностью исключать прием раздражающей пищи (горячую, холодную, кислую, острую и соленую); следует прекратить курение; аллергикам необходимо удостовериться, что фитокомпоненты лекарственных средств не входят в перечень его аллергенов и не имеют с ними перекрестной реакции; больной должен дополнительно к физиологической норме выпивать еще 15–20% жидкости на патологические потери (образование мокроты и т.д.); больному нельзя назначать препараты, обезвоживающие его организм (например мочегонные, слабительные и т.п.); больному нельзя назначать препараты, тормозящие кашлевой рефлекс и накапливающие бронхиальный секрет в дыхательных путях.

В заключение хотелось бы еще раз сделать акцент на том, что лечение заболеваний, сопровождающихся кашлем, — важная и сложная задача. Кашель является специфическим признаком многих заболеваний, поэтому оказание помощи пациенту должно начинаться в кабинете врача с установления диагноза и подбора соответствующей схемы фармакотерапии. Применение противокашлевых препаратов обосновано только при сухом, навязчивом, мучительном, болезненном кашле, который нарушает сон и аппетит пациента. Во всех других ситуациях необходимо помнить, что кашель является необходимой защитной реакцией организма в ответ на нарушения проходимости дыхательных путей. Выбор мукоактивного препарата должен быть строго индивидуальным и учитывать как фармакологические характеристики лекарственного средства и их возможные нежелательные эффекты, так и индивидуальные особенности пациента (характер патологического процесса, возраст, преморбидный фон и др.). Рациональным в лечении заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, является использование современных лекарственных препаратов растительного происхождения. С помощью фитопрепаратов возможно обеспечить безопасное и эффективное лечение и профилактику заболеваний респираторного тракта у пациентов различных возрастных групп. Необходимо помнить, что результат лечения зависит от правильного выбора лекарственного средства — применение комплексных препаратов позволит избежать ошибок полипрагмазии и сделать фармакотерапию эффективной и качественной, приводит к большему клиническому успеху, чем монотерапия.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов

ДОКТОР МОМ ® ПАСТИЛКИ ( DOKTOR MOM ® LOZENGES ) . Код АТС : R05X. Состав : 1 пастилка содержит солодки голой сухого экстракта (5:1) — 15 мг, имбиря лекарственного сухого экстракта (10:1) — 10 мг, эмблики лекарственной сухого экстракта (4:1) — 10 мг, ментола — 7 мг. Формы выпуска : пастилки со вкусом ананаса, № 1, № 16, № 20, № 24, № 100 (р.с. № UA/2410/01/01 от 18.11.2009 г. до 18.11.2014 г.); пастилки со вкусом апельсина, № 1, № 16, № 20, № 24, № 100 (р.с. № UA/2409/01/01 от 18.11.2009 г. до 18.11.2014г.); пастилки со вкусом клубники, № 1, № 16, № 20, № 24, № 100 (р.с. № UA/2411/01/01 от 18.11.2009 г. до 18.11.2014 г.); пастилки со вкусом лимона, № 1, № 16, № 20, № 24, № 100 (р.с. № UA/2412/01/01 от 18.11.2009 г. до 18.11.2014 г.); пастилки со вкусом малины, № 1, № 16, № 20, № 24, № 100 (р.с. № UA/2408/01/01 от 18.11.2009 г. до 18.11.2014 г.); пастилки с фруктовым вкусом, № 1, № 16, № 20, № 24, № 100 (р.с. № UA/6076/01/01 от 18.11.2009 г. до 18.11.2014 г.); пастилки с ягодным вкусом, № 1, № 16, № 20, № 24, № 100 (р.с. № UA/6077/01/01 от 18.11.2009 г. до 18.11.2014 г.). Показания : симптоматическое лечение острых и хронических заболеваний верхних отделов дыхательных путей, которые сопровождаются кашлем (фарингит, ларингит, включая лекторский ларингит, трахеит и бронхит). Побочные эффекты : возможны аллергические реакции на компоненты препарата — крапивница, везикулярная сыпь, зуд. Более подробная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции по медицинскому применению.

Мукоактивная терапия при лечении острых респираторных инфекций у детей

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» №6 (75) стр. 191-198, ноябрь 2013 г.

Ознакомьтесь так же:  Приказ по вич инфекции новый рб

Н.A. Соловьева, Г.А. Кулакова, Е.А. Курмаева
Казанский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО

Важным защитным механизмом верхних и нижних дыхательных путей от агрессивного влияния окружающей среды является мукоцилиарный клиренс. Реснички и слизь на поверхности эпителия образуют единый функциональный комплекс, который при нормальной реологии секрета выполняет защитную функцию. Воспаление дыхательных путей, приводящее к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств мокроты, сопровождается снижением муко-цилиарного клиренса. При значительном повышении вязкости мокроты выключаются и клиренс, и кашель, т.е. механизмы собственной защиты. Поэтому важно выбрать оптимальный вариант проведения муколитической терапии. Мукорегуля-торы нормализуют слизи железистыми клетками, вязкость и реологические свойства слизи, улучшают мукоцилиарный клиренс (карбоцистеин — Флюдитек). Препарат «Флюдитек» обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиоксидантным свойствами, потенцирует действие антибиотиков и других противомикробных препаратов в терапии заболеваний дыхательных путей. Включение препарата «Флюдитек» в лечение острого бронхита является патогенетически обоснованным, позволяет сократить сроки лечения и повысить качество жизни пациента.
Ключевые слова: мукоцилиарный клиренс, кашель, дети, мукоактивная терапия, карбоцистеин (Флюдитек).

Mucoactive therapy in treatment of acute respiratory infection in children

N.A. SOLOVYOVA, G.A. KULAKOVA, E.A. KURMAEVA
Kazan State Medical University

Mucociliary clearance is an important defence mechanism of upper and lower lower respiratory airways from aggressive environmental impact. Cilia and mucus on the surface of the epithelium form a single functional complex that at normal reology of secretion has a protective function. Infammation of the airways, resulting in damage to the ciliated epithelium and changes in rheological properties of sputum, is accompanied by a decrease in mucociliary clearance. With a signifcant increase in the viscosity of mucus the clearance and cough are off, i.e. mechanisms of self-protection. Therefore, it is important to choose the best option of mucolytic therapy. Mucoregulators regulate the production of mucous with gland cells, normalizing the viscosity and rheological properties of the mucus, improving mucociliary clearance (carbocisteine — Fluditec). The drug Fluditec has immunomodulatory, anti-infammatory and antioxidant properties, potentiates the action of antibiotics and other antimicrobial agents in the treatment of diseases of the respiratory tract. The inclusion of the drug Fluditec in treatment of acute bronchitis is explained with pathogenetics, can reduce treatment time and improve the quality of life of the patient.
Key words: mucociliary clearance, cough, children, mucoactive therapy, carbocisteine (Fluditec).

В физиологических условиях слизистая оболочка верхних дыхательных путей благодаря существующим факторам защиты успешно справляется с агрессивным влиянием окружающей среды, вторжением инородных частиц. Важным защитным механизмом является образование трахео-бронхиального секрета, который представляет собой совокупный продукт секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов. Один из основных защитных механизмов слизистой оболочки — мукоцилиарный клиренс. Реснички мерцательного эпителия дыхательных путей обеспечивают постоянное движение секрета в направлении полости рта и удаление избытка слизи, инородных частиц, микроорганизмов [1]. Оптимальная работа ресничек мерцательного эпителия возможна лишь при нормальной реологии слизистого секрета (вязкости, эластичности, адгезивности). В состав слизи, вырабатываемой клетками слизистой оболочки дыхательных путей, входят иммуноглобулины (А, М, G, Е), ферменты (лизоцим, лактоферрин), что обеспечивает бактерицидный эффект. Слизистый секрет состоит из двух фаз: более поверхностного и густого геля и золя, в котором осуществляется движение ресничек [2]. Реснички совершают двухфазное движение: эффективный удар, во время которого они достигают слоя геля и перемещают его, затем распрямление. Таким образом, реснички и слизь на поверхности эпителия образуют единый функциональный комплекс [3-6].

На функцию мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы. Парализует движение ресничек табачный дым. Неблагоприятно сказывается вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего воздуха. Повреждающим является действие токсинов вирусов и бактерий. В этих случаях нарушается координация движения, пространственная ориентация, активность ресничек. Кроме того, происходит и нарушение ультраструктуры клеток мерцательного эпителия, уменьшение количества ресничек и их потеря. Нарушается функция ресничек и в сенсибилизированном организме [7]. Причем затруднено удаление как слишком вязкого, так и слишком жидкого секрета. Вязкость и эластичность секрета зависят от количества воды и входящих в его состав муцинов [8].

При воспалении значительно увеличивается секреция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудата. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется и состав секрета — уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов. Густой и вязкий секрет застаивается в дыхательных путях, что приводит к вентиляционным нарушениям и способствует размножению бактерий. Кроме того, изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А (s-IgA). Это способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке респираторного тракта и создает благоприятные условия для их размножения.

Увеличение продукции слизи является защитной реакцией слизистой оболочки на вторжение патогенных агентов. Однако гиперпродукция слизи из защитного процесса превращается в патологический. Возникает так называемый порочный круг — адгезия триггеров приводит к развитию воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки, увеличивается продукция и изменяется реология слизи, нарушается мукоцилиарный клиренс, что способствует контаминации микроорганизмов и персистированию патологического процесса [9, 10]. Таким образом, воспаление дыхательных путей, приводящее к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств мокроты, сопровождается снижением мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом основным механизмом очищения дыхательных путей компенсаторно становится кашель. При гиперсекреции кашель может давать очищение более чем на 50%, компенсируя этим возможные нарушения мукоцилиарно-го транспорта. Но при значительном повышении вязкости выключаются и клиренс, и кашель, т.е. механизмы собственной защиты [11-13].

Кашель способствует удалению чужеродных веществ из дыхательных путей, и в нормальных условиях имеет второстепенное значение. В основе кашля лежит сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из респираторного тракта инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом, и слизи скапливающейся в респираторном тракте. Механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркация трахеи, крупные бронхи [14]. Следует отметить, что количество рецепторов в бронхах сокращается по мере уменьшения их диаметра. В терминальных бронхах кашлевых рецепторов нет, что объясняет причину отсутствия кашля при их избирательном поражении при наличии симптомов дыхательной недостаточности [15]. Кашель может быть вызван и раздражением рецепторов, сконцентрированных в области наружного слухового прохода, слизистой оболочки придаточных пазух носа и глотки, а также рефлексогенных зон, расположенных на плевре, париетальной брюшине, диафрагме, перикарде. В то же время кашель может сопровождать и другие заболевания, в частности патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и др.

При болезнях органов дыхания характер и интенсивность кашля зависят от преимущественной зоны поражения. Так, для ларингита характерно появление грубого, «лающего» кашля, сопровождающегося осиплостью голоса или афонией. При трахеите типичен сухой кашель с чувством саднения за грудиной. В дебюте острого бронхита чаще отмечается сухой малопродуктивный кашель с последующей его трансформацией в более влажный, глубокий. При аускультации в первые дни заболевания выслушиваются сухие рассеянные хрипы, по мере появления мокроты в бронхах начинают выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезающие при откашливании. При развитии обструктивного компонента за счет сужения просвета бронхов появляются сухие свистящие хрипы. Кашель становится приступообразным, сухим, навязчивым. В первые дни развития пневмонии, когда основной патологический процесс локализуется в альвеолах, кашель обычно не является основным симптомом заболевания и отмечается непродуктивное покашливание. В зависимости от объема поражения легочной ткани в клинической картине заболевания может доминировать дыхательная недостаточность в сочетании с выраженными симптомами интоксикации и характерными изменениями, выявляемыми при проведении аускультации и перкуссии легких, — локальное ослабление легочного дыхания с наличием крепитирующих хрипов, притупление перкуторного звука над областью воспаления. Сухой непродуктивный кашель, возникающий на глубоком вдохе, сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита [16].

Для проведения рациональной терапии кашля необходимо установить его причины и определить способ их устранения.

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия

Терапия кашля включает:

  • мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов и восстановлениюадекватного муко-цилиарного клиренса;
  • применение противокашлевых препаратов по показаниям;
  • использование антибактериальной терапии при доказанной бактериальной инфекции [17].

Необходимость в лечении собственно кашля, т.е. в назначении так называемой противокашлевой терапии, возникает главным образом при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенность его заключается в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия. Поэтому важно выбрать оптимальный вариант проведения муколитической терапии. Основными ее задачами являются разжижение секрета, уменьшение его внутриклеточного образования, регидратация и стимуляция выведения. Таким образом, эффективность противокашлевой терапии в подобной клинической ситуации заключается в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный. Это приводит к выполнению его санирующего эффекта и выздоровлению [18].

Существует множество препаратов, способных прямо или косвенно влиять на кашель [19]. Противокашлевые препараты могут иметь центральное действие (угнетать кашлевой центр) и периферическое (подавляют чувствительность кашлевых рецепторов). Первые делятся на наркотические (кодеин, дионин, морфин), они не используются в педиатрической практике из-за тяжелых побочных эффектов в виде угнетения дыхания и рефлексов, снотворного действия, привыкания и атонии кишечника; и ненаркотические (синекод, глаувент, глауцин, тусупрекс, седотуссин и др.), не вызывающие привыкания, угнетения дыхательного центра и атонии кишечника. К противокашлевым препаратам периферического действия относятся лидокаин (местный анестетик), либексин. Противокашлевые средства у детей назначают только при мучительном, навязчивом, болезненном, непродуктивном кашле, нарушающем состояние и сон ребенка, например при коклюше. Наличие обильного количества мокроты является противопоказанием для назначения противокашлевых препаратов, так как кашель является эффективным механизмом ее эвакуации. Противопоказанием является и бронхообструктивный синдром, легочные нагноения и кровотечения, первые сутки после ингаляционного наркоза.

Мукоактивные препараты, влияющие на характеристики секрета слизистой дыхательных путей, включают следующие группы [17, 20]. Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей — как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). В то же время механизм действия муколитиков отличен, поэтому они обладают разной эффективностью [21].

Ацетилцистеин — один из муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Кроме того, отличительной чертой ацетилцистеи-на является его способность разжижать гнойную мокроту с последующей ее эвакуацией [22-24].

Ознакомьтесь так же:  Пневмония у детей лечение какие препараты

Сравнительные характеристики действия некоторых групп мукоактивных препаратов

Эффективность ацетилцистеина обусловлена его муколитической, антиоксидантной и антитоксической активностью. Антиоксидантное действие связано с нейтрализацией окислительных радикалов и синтезом глутатиона, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, эндо- и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта [25, 26]. Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью — препарат эффективен при отравлении разными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола [27-30].

В большом количестве исследований изучалась безопасность лечения ацетилцистеином больных с заболеваниями бронхолегочной системы. Тошнота и стоматиты отмечены у 2% больных. У некоторых восприимчивых больных, особенно у пациентов с гиперреактивностью бронхов, ацетилцистеин может вызвать бронхоспазм различной степени выраженности [32]. Побочные эффекты обычно проявляются в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта — изжоги, тошноты, диспепсии, диареи и редко рвоте. В редких случаях наблюдаются головная боль и шум в ушах, снижение АД, увеличение ЧСС (тахикардия), кровотечения [33].

Фармацевтически несовместим с антибиотиками (пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, тетрациклин и амфотерицин В) и протеолитическими ферментами.

Бромгексин — муколитическое (секретолитическое) средство, оказывает отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Снижает вязкость мокроты (деполимеризует мукопротеиновые и мукополисахаридные волокна, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета); активирует мерцательный эпителий, увеличивает объем и улучшает отхождение мокроты. Стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания. Эффект проявляется лишь через 2-5 дней от начала лечения. Бромгексин способствует проникновению антибиотиков (амоксициллин, эритромицин, цефалексин, окситетрациклин), сульфаниламидных лекарственных средств в бронхиальный секрет в первые 4-5 дней противомикробной терапии. Побочные действия: головокружение, головная боль; тошнота, рвота, диспептические расстройства, боль в животе, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение активности печеночных трансаминаз; кожные высыпания, зуд, крапивница, ринит, ангионевротический отек; одышка, повышение температуры тела и озноб. C осторожностью при заболеваниях бронхов, сопровождающихся чрезмерным скоплением секрета [34].

Амброксол — муколитическое средство, стимулирует пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад). Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт. Побочные действия: аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях — аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. Редко — слабость, головная боль, диарея, сухость во рту и дыхательных путях, экзантемы, ринорея, запоры, дизурия. При длительном применении в высоких дозах — гастралгия, тошнота, рвота. Не следует комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами, затрудняющими выведение мокроты. Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, во избежание неспецифического раздражения дыхательных путей и их спазма перед ингаляцией амброксола необходимо применять бронхолитики [35]. Ферментные препараты — разжижают слизь путем ферментации составляющих элементов (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), в детской практике не применяются.

Отхаркивающие — как правило, растительные препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс (корень алтея, трава термопсиса, корень солодки, хлорид аммиака, натрия цитрат, терпингидрат и др.). Данная группа увеличивает количество продуцируемого секрета и не рекомендуется при обильном его количестве. У детей их следует применять с осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к рвоте и аспирации. Поэтому препараты этой группы имеют ограниченное применение [36].

Мукогидратанты — препараты, способствующие регидратации секрета, внедрению воды в структуру слоя «золь» секрета. Это гипертонические солевые и содовые растворы, йодсодержащие препараты (натрия и калия йодид). Препараты стимулируют бронхиальную секрецию, разжижают мокроту, усиливают перистальтику мерцательного эпителия.

Мукорегуляторы — группа препаратов, регулирующие выработку слизи железистыми клетками, нормализующих вязкость и реологические свойства слизи, улучшающих мукоцилиарный клиренс (карбоцистеин, степронин, летостеин). Последняя группа привлекает особое внимание, так как для улучшения выведения мокроты следует не просто разжижить слизь, но и нормализовать ее вязкость. Так, если секрет слишком вязкий, ресничкам сложнее его продвигать. В избыточно жидкой среде мукоцилиарный транспорт неэффективен [8, 37, 38].

Представителем мукорегуляторов является препарат «Флюдитек», который выпускается в виде сиропа, содержащего 50 мг/мл карбоци-стеина (взрослая форма) и 20 мг/мл (детская форма), по 125 мл во флаконе. Флюдитек применяется у детей старше 2 лет при респираторных заболеваниях, сопровождающихся нарушением выведения мокроты из дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, острый и хронический бронхит, трахеобронхит, фарингит, ринит, синусит, средний отит), а также для подготовки пациента к бронхоскопии и бронхографии [34].

При приеме внутрь препарат «Флюдитек» быстро и практически полностью всасывается, пиковой концентрации в крови достигает в течение 2-3 ч., терапевтическая концентрация в плазме крови сохраняется в течение 8 часов после приема. Метаболизируется в желудочно-кишечном тракте, выводится преимущественно с мочой, в неизменном виде и частично в виде метаболитов [34]. При одновременном приеме карбоцистеина и глюкокортикостероидов наблюдается взаимное усиление фармакологических действий этих препаратов. Препарат «Флюдитек» потенцирует действие антибиотиков и других противомикробных препаратов в терапии заболеваний дыхательных путей. Усиливает бронхолитическое действие теофиллина. Одновременный прием с противокаш-левыми и атропиноподобными средствами снижает эффективность приема карбоцистеина [35].

Флюдитек — муколитический и мукорегулирующий препарат, обладающий помимо этого иммуномодулирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Действующее вещество препарата карбоцистеин способен регулировать секреторную функцию бокаловидных клеток, которые находятся в слизистой оболочке бронхов.

Карбоцистеин снижает количество и активность бокаловидных клеток, уменьшая, таким образом, секрецию слизи, облегчая ее эвакуацию из просвета дыхательных путей, нормализуя дренажную функцию бронхов. Регулируя действие фермента сиалилтрансферазы, карбоцистеин приводит к нормализации количественного соотношения кислых (сиаломуцины) и нейтральных (фукомуцины) муцинов. Это приводит к разжижению мокроты, так как препарат увеличивает количество гидрофильных муцинов, способных удерживать воду, таким образом, снижая вязкость и густоту секрета [39, 40].

Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт, способствует восстановлению структуры эпителиальной ткани, выстилающей дыхательные пути. Прием препарата «Флюдитек» стимулирует двигательную активность ворсинок реснитчатого эпителия, увеличивает эффективность мерцательного толчка, стимулирует очистительную активность бронхов [41]. Кроме того, препарат обладает противовоспалительным действием за счет повышения ингибирующей активности сиаломуцинов относительно кининов и улучшения микроциркуляции [42]. Такой механизм действия способствует скорейшему купированию воспалительного процесса и, соответственно, восстановлению нормальной функции дыхательных путей.

А. Macci et al. (2009) показали противовоспалительное действие карбоцистеина путем уменьшения продукции провоспалительных цитокинов. Кроме того, карбоцистеин значительно снижает оксидативный стресс, предотвращая образование свободных радикалов при воспалительном процессе [43].

Прием карбоцистеина также приводит к повышению концентрации секреторного иммуноглобулина А, таким образом повышая местную иммунную защиту [44].

Исследования эксфолиативных цитограмм детей с инфекционным ринитом и аденоидитом, проведенные Г.Д. Тарасовой и соавт., свидетельствуют об урегулировании процесса фагоцитоза и уменьшении количества микроорганизмов при включении препарата «Флюдитек» в комплекс лечения [45]. T. Sumitomo et al. (2012) опубликовали результаты исследования действия карбоцистеина на инфекционный процесс, вызванного Streptococcus pneumonia в культуре альвеолярных эпителиоцитов человека in vitro . Показано, что применение карбоцистеина предотвращает адгезию патогена или уменьшает ее прочность [46].

Результаты исследований M. Yamaya et al. (2010) показали, что карбоцистеин ингибировал проникновение и размножение вируса сезонного гриппа А при заражении культуры клеток трахеального эпителия человека вирусом. Кроме того, карбоцистеин ограничивал воспалительный ответ, что проявлялось снижением концентрации провоспалительных цитокинов и, как следствие, протекцией клеток дыхательного эпителия от разрушения [42].

Таблица 1.
Оценка в баллах клинических симптомов ОРЗ на фоне терапии мукоактивными препаратами

Таблица 2.
Клиническая эффективность мукоактивных средств у наблюдавшихся пациентов с ОРЗ (в баллах)

Исследования M. Asada еt al. (2012) выявили, что при заражении респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции in vitro культуры эпителиальных клеток человеческой трахеи использование карбоцистеина приводило к ингибированию размножения вируса, а при профилактическом использовании — к предотвращению проникновения вирионов в клетки путем снижения мембранной экспрессии рецепторов к РС-вирусу [47].

Х. Ясуда и соавт. (2010) изучили воздействие муколитического препарата карбоцистеина на риновирусную инфекцию. Результаты показали, что карбоцистеин уменьшил выделение вируса, количество РНК вируса в клетках, подверженность клетки инфекции и концентрацию интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8 после инфицирования риновирусом [48].

Карбоцистеин действует во всех отделах дыхательной системы, в том числе на верхние и нижние дыхательные пути, придаточные пазухи носа. Эффект препарата также наблюдается при наличии патологических процессов в среднем ухе. Главным механизмом эвакуации слизи из околоносовых пазух и полости среднего уха является мукоцилиарный клиренс. Именно за счет его усиления карбоцистеина является эффективным препаратом в лечении как острых, так и хронических риносинуситов и отитов. Г.Л. Балясинская и соавт. (2006) исследовали эффект Флюдитека в комбинации с антибактериальной терапией (антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 3-го поколения и макролиды) и деконгестантами у детей с острым риносинуситом, острым экссудативным средним отитом и острым ринофарингитом.

Авторы отметили быстрое наступление положительного эффекта при применении препарата «Флюдитек» и нормализацию реологических свойств слизи при отсутствии увеличения объема секрета, пришли к выводу об эффективности, безопасности и патогенетической оправданности применения препарата для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей.

Действие препарата «Флюдитек» многогранно, а эффективность и безопасность проверена многими клиническими исследованиями и подтверждена высоким профилем безопасности [37, 40, 50, 51].

Таблица 3.
Средние величины у детей в группах сравнения

Y.C. Duijvestijn et al. (2009) провели систематический обзор 34 исследований, включавших 2064 ребенка старше 2 лет, с целью выявления эффективности и профиля безопасности муколитиков при ОРЗ. Авторы сделали вывод о высоком профиле безопасности карбоцистеина у детей старше 2 лет [52].

Мы сравнили терапевтическую эффективность препаратов Карбоцистеина (Флюдитек) и Ацетилцистеина (АЦЦ) при лечении ОРЗ у детей (см. табл. 1-3).

Флюдитек был использован у 30 больных в возрасте от 2 до 12 лет, среди них 18 пациентов с диагнозом «острый бронхит», 12 — с диагнозом «острый трахеит». Контрольную группу составили 20 детей, аналогичной возрастной группы получающих АЦЦ (16 пациентов с диагнозом «острый бронхит», 4 — «острый трахеит»). В основной группе исследования отмечались следующие симптомы: субфебрильная температура у 16 пациентов, выраженная головная боль и слабость — у 16, осиплость голоса — у 15, симптомы затрудненного носового дыхания и слизистое отделяемое — у 19, кашель преимущественно сухой — у 19 наблюдаемых, хрипы сухие — у 10 и влажные крупнопузырчатые выслушивались у 8 пациентов. В контрольной группе отмечались следующие симптомы: субфебрильная температура у 12 пациентов, выраженная головная боль и слабость — у 12, осиплость голоса — у 4, симптомы затрудненного носового дыхания и слизистое отделяемое — у 16, кашель преимущественно сухой — у 16 наблюдаемых, а влажный кашель — у 4. Хрипы сухие выслушивались у 9 и влажные крупнопузырчатые — у 7 пациентов контрольной группы. Всем пациентам проводили стандартное лечение ОРЗ, включавшее при необходимости НПВС (при повышении температуры до фебрильных цифр), симптоматические средства.

Пациенты основной группы дополнительно получали Флюдитек (в течение 7 дней в виде сиропа 20 мг/мл в возрастной дозе). Контрольная группа дополнительно получала АЦЦ в возрастной дозе. Уже в первые дни после начала приема препарата «Флюдитек» у больных бронхитом отмечалось более быстрое уменьшение клинических симптомов, у 19 (63%) пациентов отмечалось изменение кашля с непродуктивного на продуктивный, эффект наблюдался у всех пациентов на 3-й день от начала приема препарата. В контрольной группе улучшение симптомов отмечалось у 7 (35%) пациентов, клинический эффект отмечен на 5-й день приема препарата. В основной группе на 3-й день после начала лечения значительно улучшилось носовое дыхание, изменился характер секрета и облегчилось его отхождение. В группе контроля аналогичные изменения появились на 5-й день лечения. В результате лечения препаратом «Флюдитек» в группе наблюдения не отмечено ни одного осложнения. Препарат хорошо переносился практически всеми больными (аллергическая реакция отмечалась в 2 (6%) случаях), в контрольной группе аллергические реакции отмечены в 4 (20%) случаях.

Таким образом, включение препарата «Флюдитек» в лечение острого бронхита является патогенетически обоснованным, позволяет сократить сроки лечения и повысить качество жизни пациента, кроме этого, следует отметить и безопасность данного препарата.