Мышцы сухожилия кисти руки

Наш указательный палец указывает на Творца

Джонатан В. Джоунс

Протянуть руку и дотронуться до чего-нибудь указательным пальцем – что может быть проще, но для осуществления этого на первый взгляд простого действия необходима сложная система работы мышц, сухожилий, чувствительных клеток и механизма обработки информации. Эта потрясающая и невидимая нам работа происходит каждую секунду, и нам даже не нужно об этом беспокоиться.

«Когда мы смотрим на животных снаружи, нас переполняет впечатление изысканной иллюзии дизайна. . . . Но когда мы заглядываем внутрь, это впечатление исчезает. . . . Все что мы там видим, — беспорядок!» , — сказал атеист Ричард Докинз в своей книге «Величайшее зрелище Земли: доказательство эволюции» (с. 371)

Некоторые рассматривают прекрасный дизайн в природе как просто иллюзию, счастливый результат естественного отбора. Если это так, то мы должны обнаруживать внутри организмов огромную путаницу из случайных, незавершенных и дефектных структур. Однако когда мы более детально рассматриваем внешне простую структуру, такую как указательный палец, с помощью которого мы печатаем букву «г», мы открываем удивительно сложный дизайн, бесспорно указывающий на Творца.

Семь точно работающих мышц

В управлении работой указательного пальца задействовано семь мышц (Рис 1). Давайте кратко рассмотрим каждую из них, и начнем с червеобразной мышцы. В отличие от большинства других мышц, прикрепленных к кости, червеобразная мышца соединяет сухожилие с передней стороны указательного пальца со сложной системой нежных сухожилий и смежных тканей.

Червеобразная мышца выполняет согласованно с другими мышцами две важные функции — вытягивание и втягивание пальца.

Эти мышцы должны работать сообща. Сложность синхронного движения трех фаланг пальцев кисти трудно понять. Представьте, что перед вами на земле лежат впритык три стальных стержня, и вам необходимо их связать несколькими монтажными жгутами. Если вы тяните один стержень, это затрагивает два других стержня. А теперь попробуйте потянуть все три стержня одновременно в стороны и вверх-вниз. Вы сразу же поймете, насколько сложно удерживать стержни на одной линии.

У нашего указательного пальца нет подобных проблем. Когда червеобразная мышца сокращается, она уменьшает давление на длинное сухожилие сгибателя, и одновременно подтягивает связку со стороны пальца, разгибая его (Рис 2). Звучит сложно? Но это всего лишь маленькая часть большой картины.

Несколько других мышц и сухожилий помогают управлять расположением фаланг пальцев кисти. Рассмотрим два мышечно-сухожильных блока длинного сгибателя. Они разделены на три отдельных сухожилия вокруг первой фаланги пальца (Рис. 3). Боковые сухожилия перемещаются над или под вторым суставов пальца, в зависимости от угла, под которым пальцу необходимо согнуться (или «изогнуться»).

Однако сами по себе эти сухожилия не способны разгибать палец. Им необходима одновременная работа четырех других мышц: две межкостные мышцы, расположенные на ладони нашей руки, и мышечно-сухожильные блоки длинного сгибателя, размещенные в предплечье. Если все эти мышцы не будут работать вместе, фаланги пальцев быстро сдвинутся с места и перестанут функционировать.

Для осуществления этого движения между мышцами должна существовать «удивительно согласованная» 1 взаимосвязь.

Другие движения пальцев требуют другой согласованности мышечных движений. К примеру, попытайтесь переместить ваш палец в сторону, словно вы печатаете букву «н». Мышцы взаимодействуют совсем иначе, чем когда вы печатаете букву «г», но вы этого не замечаете, потому что это очень плавное движение. 2, 3

Число возможных положений пальца практически безгранично. Если каждая из семи мышц способна занять сто разных положений (и это оценка с запасом), то число возможных комбинаций может составлять 1×10 14 или примерно 100 триллион. Несмотря на это, наш указательный палец может с легкостью занимать все эти положения.

Все на своих местах

Сухожилия и связки пальцев очень верно были описаны, как «сложная и функциональная сеть», постоянно изменяющая положение в ответ на действующие на нее множественные силы. Можете ли вы представить себе, насколько сложной должна быть эта система, чтобы удерживать все эти факторы в равновесии?

Однако исследования показывают, что люди так хорошо управляют своими мышцами, что всего лишь одной нервной клеткой приводят в действие избранные мышечные волокна. 4 Если человек хочет подвигать всем суставом пальца или изменить напряжение мышцы, активируются другие нервные клетки. Такой точный контроль позволяет микрохирургам умело обращаться с тонкими инструментами для восстановления артерий диаметром одна третья часть миллиметра.

Перемещение указательного пальца с одной клавиши компьютерной клавиатуры на другую клавишу, конечно же, требует усилия воли, но это действие также сопровождается одновременной обработкой сотни тысяч электрических сигналов. Нервные клетки спинного мозга получают сигналы из чувствительных клеток руки, которые выявляют движение, напряжение и положение. Эта информация вместе со зрительным сигналом позволяет нервной системе производить мгновенные расчеты о положении пальца в данный момент и сразу же посылает новые команды множественным мышцам для изменения положения пальца.

Цифровая обработка сигналов появилась не тогда, когда были созданы компьютеры. Она является частью нашего организма с тех самых пор, как Бог сотворил первого человека, Адама. Система управления в нашем спинном мозгу и стволовой части мозга намного превосходит все то, что придумал человек. Наиболее современные центры исследования робототехники попытались построить математическую двумерную модель движений пальцев, и надо сказать, данное исследование не дало больших результатов. 5, 6

С помощью сложных биохимических процессов, чувствительные клетки руки посылают множество прерывистых сигналов для того, чтобы сообщить центральной нервной системе о положении руки. Если местные обезболивающие препараты блокируют эти сообщения, то пациент продолжает чувствовать, что рука остается в том же самом положении, даже если на самом деле она двигается. Центральная нервная система должна непрерывно пересматривать входящие данные для определения положения всех частей тела.

Данная система управления, которая быстро из тысячи источников оценивает входящие данные, а затем приводит в действие определенные двигательные нервы, несомненно, кодируется в нашей ДНК еще до нашего рождения. Это «программное обеспечение» дает нам возможность не только обрабатывать непрерывный поток данных, но также и составлять новые подпрограммы основной программы, помогающие нам запоминать новые движения пальцев, и неважно, что мы делаем: учимся печатать или играть на музыкальном инструменте.

Помимо всего этого у нас есть специальные программы, помогающие нам в критических ситуациях. Например, когда мы быстро убираем руку в ответ на контакт с горячими или холодными предметами, именно эта неосознанная с нашей стороны реакция (которой нас никто не обучал) и является частью этой программы, плавно и быстро координирующей работу множества мышечных групп. Ученые до сих пор не знают, какой физиологический процесс стоит за составлением этой «программы» и сохранением ее кода.

Эффективное функционирование указательного пальца требует наличия не только хорошо организованных мышц, сухожилий и нервных клеток, но также и процессов, которые регулируют поток крови, температуру, заживление ран, рост и иммунную защиту от заболеваний. И этот список можно еще продолжать и продолжать.

Указательный палец может занимать как минимум 10 миллиардов разных положений, все из которых находятся под абсолютным контролем.

Вопрос происхождения

Каждая часть нашего тела, включая пальцы, имеет четкую и единую цель. Ученые детально изучили анатомию руки и не нашли в ней ни одной структуры, которая не имела бы своей функции. Те, кто считает движение пальца просто конечным результатом серии случайных событий, просто не смогли оценить всю сложность физиологии, которая в этом задействована.

Ричард Смит, известный специалист по хирургии кисти, некогда предположил, что первые двигающие пальцы мышцы эволюционировали внутри самой руки. Он заявил, что мышцы предплечья появились намного позже. 7 Странно, но он ничего не упомянул о том, что для эффективной работы руки должны одновременно работать обе группы мышц.

Смит ссылается на выступление эволюциониста Напьера в лондонском Королевском обществе в 1965 году 8 как доказательство эволюции руки и продолжает говорить о том, что мышцы внутри наших собственных рук появились из мышц грудных плавников рыб. Данное предположение невозможно, поскольку по данным проведенных недавно исследований, разные виды имеют совершенно разные аминокислотные последовательности структурных белков. 9

Во время своего выступления Напьер использовал изображения кисти руки человека и обезьяны, а также бездоказательную историю их происхождения. Его презентация, хотя и называемая часто как «заслуживающая доверия», не представляет вообще никаких доказательств эволюции руки. Наоборот это показывает, как система предпосылочных убеждений влияет на наше истолкование фактов, даже когда они не вписываются в это истолкование.

Когда вы более внимательно посмотрите на то, что находится под поверхностью живых организмов, вы определенно не обнаружите там беспорядка. Те, кто отвергает Творца, надеются найти беспорядок и выдумывают истории о смятении и хаосе, которых просто не существует. Хирурги, делающие операции на кисти, видят, что разгибательный аппарат пальцев пугающе сложный и трудный для понимания. Наши самые лучшие попытки создать модель руки-робота меркнут в сравнении со структурой и функцией оригинального дизайна.

Даже такое простое действие, как перемещение пальца на клавиатуре компьютера с буквы «г» на букву «н», еще раз подтверждает тот факт, что мы поистине дивно устроены.

Ознакомьтесь так же:  Кости запястья первый ряд

Ссылки и примечания

  1. К. Хэррис и Г. Ратлидж, «Функциональная анатомия разгибательного механизма пальцев», журнал J. Bone Joint Surg. 54A, № 4 (1972): 713. Вернуться к тексту.
  2. С. Сандерленд, «Действия общего разгибателя пальцев, межкостных и червеобразных мышц», журнал Am. J. Anat. 77 (1945): 189. Вернуться к тексту.
  3. Р. Чейс, «Кинетика мышечно-сухожильного аппарата», журнал Am. J. Surg. 109 (1965): 277. Вернуться к тексту.
  4. Д. В. Басмаджан, «Контроль и формирвоание отдельных двигательных единиц», журнал Science 141 (1963): 440. Вернуться к тексту.
  5. E. Л. Секко и Г. Магенес, «Биометрический палец: людям нравится морфология, управление и планирование движений для умного робота-протеза», Mobile Robots, Moving Intelligence 325 (2006). Вернуться к тексту.
  6. Ф. Д. Валеро-Куевас, «Комплексный подход к биохимической функции и нервно-мышечному контролю пальцев», журнал J. Biomechanics 38, № 4 (2005): 673. Вернуться к тексту.
  7. Р. Д. Смит, «Транспозиция сухожилья руки и предплечья» (Бостон: издательство Little Brown, 1987), с. 103. Вернуться к тексту.
  8. Д. Р. Напьер, «Эволюция человеческой руки», журнал Proc. R. Soc. Lond. 40 (1968): 544. Вернуться к тексту.
  9. Й. K. Лин и Д. К. Лив, «Сравнение физико-химических свойств коллагена 1 типа у разных видов», журнал Food Chemistry 99 (2006): 244. Вернуться к тексту.

Физо-До : Боевые искусства, самозащита, меры безопасности, физическая и психологическая подготовка.

Укрепление мышц, сухожилий и связок кистей рук; практическое руководство.

Специальная физическая подготовка

Известно множество способ по укреплению мышц, сухожилий и связок кистей рук. Существуют пассивные методы, такие как бинтование рук и т.д., но есть и активные, которые мы и предлагаем к использованию. Каждое упражнение выполнять по 4 раза. На первых порах будут болезненные ощущения. Рекомендуем начинать отжиматься на мягкой поверхности, особенно при отжимании на костяшках пальцев и на тыльной поверхности кистей рук. Чтобы не вывихнуть суставы, начинайте нагружать кисти рук постепенно. Сначала стоя на коленях проделываем упражнения прямо возле колен. По мере уменьшения болезненных ощущений, все дальше и дальше отходим от колен, тем самым увеличиваем нагрузку собственным весом тела на суставы кистей рук. Упражнения обязательно делать хотя бы один раз в день. Утром или вечером значения не имеет. Постепенно, приятные ощущения крепости кистей рук перейдут в постоянное и стойкое состояние уверенности в себе и своих руках. И еще, знайте, что каждая поверхность кисти руки, которая участвует в выполнение представленных специальных упражнений, является ударной поверхностью .

1. Отжимаемся на кончиках пяти пальцев.

2. Отжимаемся на вторых фалангах пятого, четвертого, третьего пальцев.

3. Отжимаемся на вторых фалангах третьего, второго пальцев.

Воспаление сухожилий кисти


Мышечные связки играют очень важную роль в процессе движения человека. Воспаление сухожилий кисти приводит к ухудшению качества жизни и полностью меняет привычный быт. Коллагеновые волокна, которые отличаются высокими показателями прочности и эластичности, являются структурной единицей соединительной ткани, связывающей кости и мышцы. Чтобы привести в движение пальцы, мозг посылает сигнал, который заставляет сухожилие тянуть определенную фаланговую кость. Одним словом, это своеобразный посредник, который очень важен для полноценной работы организма.

Особенности


Сухожилия кисти находятся в непосредственной близости к кожному покрову, поэтому повредить их просто. Небольшая травма, ранение, сильная нагрузка способны вызвать воспалительный процесс, который в медицине называется тендинитом или тендиопатией. Также самой распространенной причиной патологии является пожилой возраст. Естественные процессы старения снижают тонус и эластичность сухожилий, что приводит ко многим неприятностям и потере полноценной двигательной функции кисти и, соответственно, пальцев.

Воспаление очень сложно не заметить, так как появляются:

  • сильная и ноющая боль в пораженной области;
  • припухлость;
  • покраснение;
  • онемение;
  • хруст во время движения кисти и другие не вполне нормальные звуки.

Больной не может пошевелить частью руки, чувствует дискомфорт и не всегда способен сам себя полноценно обслуживать. Чтобы не заработать осложнение и не затянуть лечение, необходимо при первых симптомах посетить врача и начать восстановительную терапию. Чем быстрее это произойдет, тем быстрее пациент вернется к нормальной жизни.

Причины и диагностика недуга

Воспаление сухожилий кисти – это расплата за тяжелый труд, большие нагрузки физического характера. В основном заболевание проявляется у людей, которые ежедневно совершают одни и те же монотонные движения, выполняя однотипную работу на протяжении нескольких часов подряд. Признаки заболевания могут проявиться моментально или через несколько лет после того, как очаг воспаления начал зарождаться.

Первоначально, чтобы поставить правильный диагноз, врач проводит пальпацию, то есть прощупывание больного места. При артрозах/артритах болезненные ощущения проходят быстро и не появляются от обычного надавливания, а вот при воспалении сухожилия совсем иная картина.

Общий анализ крови не показывает изменение СОЭ, как это бывает при других воспалительных процессах, поэтому по большому счету он в этом случае бесполезен и может понадобиться только для получения общей картины состояния организма в целом.

Рентген поможет выявить болезнь только на тяжелых стадиях, когда началось активное отложение солей. В связи с чем специалисты рекомендуют на начальных стадиях проводить диагностику с помощью УЗИ или МРТ. Только с помощью этих методов можно быть полностью уверенным в точном диагнозе.

Принципы терапии воспаления сухожилий кисти


Лечение желательно начинать сразу же, как была обнаружена патология, для этого применяют несколько вполне эффективных методов.

Консервативный

Такое лечение хорошо использовать на начальных стадиях болезни:

  1. покой. Запрещаются все физические нагрузки на сухожилие, чтобы снизить риски его разрыва, особенно это важно в период обострения недуга;
  2. холод. К больному месту несколько раз в день прикладывают сильно охлажденные предметы или лед. Это поможет убрать отек, снизить болевой синдром;
  3. гипсовая лангета или шина. Все приспособления с эффектом бандажа помогают ускорить процесс восстановления за счет снижения подвижности сустава.



Медикаментозный

Назначаются противовоспалительные препараты:

  1. Гидрокортизон;
  2. Пироксикам;
  3. Метилпреднизолон;
  4. Ибупрофен;
  5. Мотрин.

В некоторых случаях специалист может предложить антибактериальную терапию.

Лечебная физкультура, массаж

После того, как острый период заболевания прошел, назначается ЛФК. Специальные упражнения помогают укрепить, растянуть мышцы кистей, повысить их эластичность. При хроническом течении болезни можно воспользоваться услугами массажиста. Он поможет улучшить кровоток и лимфоток, простимулирует процесс питания тканей. Также массаж хорошо помогает справиться с болевыми ощущениями.

Физиотерапия

Это важный метод лечения в период пока воспаление не перешло в хроническую форму и не дало осложнений. В основном рекомендуют применять магнитную терапию, во время которой с помощью магнитных полей оказывается положительное влияние на суставы запястья: снижается боль, уменьшается отек.

Использование ультразвука повышает проницаемость кожи, что помогает увеличить эффект от применения препаратов местного действия. Также эта процедура нормализует ток лимфы и кровообращение, повышает скорость регенерации. Лазерная терапия стимулирует обменные процессы, помогает пораженной области быстрее восстановиться, обезболивает, повышает количество кислорода, который необходим для питания тканей, выводит соли.

При хроническом воспалении сухожилия кисти рекомендуют электрофорез, парафиновые, грязевые аппликации.

Народная медицина

На первоначальных стадиях можно воспользоваться так называемыми «бабушкиными рецептами», которые на протяжении многих столетий спасали наших предков от сильных болей, помогали восстановиться и даже полностью вылечиться:

  • куркумин добавляется как приправа в пищу, помогает облегчить состояние и уменьшает признаки воспаления. Есть ограничения – не больше 0,5 грамм в сутки;
  • корень имбиря измельчается и заваривается крутым кипятком, как обычный чай. Принимают 2 раза в день. Прекрасное средство от различных заболеваний суставов и сухожилий;
  • свежие ягоды черемухи заливают кипятком и ставят на водяную баню примерно на 20 минут. Когда отвар будет готов, его принимают как обычное питье не более 3 раз в 24 часа;
  • делают настойку из перегородок грецкого ореха и водки и небольшими порциями пьют на протяжении месяца. Этот рецепт противопоказан людям с заболеваниями печени, язвой желудка либо кишечника, страдающим всеми формами алкоголизма.

Также прекрасный способ избавиться от боли – солевой компресс. Марлевую повязку смачивают солевым раствором и убирают в морозилку на 3 минуты, после чего прикладывают к больному месту, оставляя до полного высыхания.

Если ни один из вышеперечисленных методов не помогает, и даже комплексное лечение не дало положительных результатов, назначается операция. Также хирургическое вмешательство необходимо, если есть симптомы, указывающие на разрыв, наблюдается ярко выраженная деградация сухожилия или его негативные изменения. Реабилитация займет около 3 месяцев. В этот период, возможно, понадобится помощь родных или хороших знакомых, особенно если была прооперирована самая функциональная рука.

Профилактика


Чтобы уберечь себя от воспаления сухожилия кисти, необходимо соблюдать некоторые правила:

  1. не выполнять длительное время однообразную работу, которая дает основную нагрузку на кисть руки;
  2. перед большими физическими нагрузками, тренировками необходимо предварительно проводить разогревающие манипуляции;
  3. ограждать себя от травм, перегрузок;
  4. вовремя обращаться к врачу, чтобы предотвратить опасные осложнения и не попасть на хирургический стол.

Также не стоит переохлаждаться, перегреваться.

Любое заболевание мышц, суставов, сухожилий начинается с неправильного отношения к своему здоровью и переоценки своих сил.

Повреждение сухожилий кисти

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев. Чистая рана и ранее обращение пациента к травматологу (до 24ч с момента травы) позволяют наложить на сухожилие первичный шов. Позднее обращение, множественные повреждения тканей кисти и значительное загрязнение раны требуют выполнения отсроченного шва сухожилия.

Ознакомьтесь так же:  Болит шея слабость в руке

Повреждение сухожилий кисти

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев.

Сухожилия – плотная неэластичная часть мышцы, посредством которой мышца прикрепляется к кости. При сокращении мышцы сухожилие «тянет» за собой кость, и обеспечивает движение. Нарушение целостности сухожилия приводит к выпадению той или иной двигательной функции (сгибания или разгибания сегмента конечности).

Движения пальцев кисти обеспечиваются двумя группами сухожилий: сгибателями, расположенными по ладонной поверхности и разгибателями, которые находятся на тыле пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей встречается чаще и труднее поддается лечению. Сгибание каждого пальца осуществляется двумя сгибателями (поверхностным и глубоким). Глубокий сгибатель крепится к ногтевой фаланге и отвечает за ее сгибание. Поверхностный сгибатель прикрепляется к средней фаланге, образуя две ножки, между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.

Сухожилия сгибателей находятся в состоянии значительного натяжения. При нарушении целостности сгибателя его проксимальный (расположенный ближе к центру) конец подтягивается мышцей, и может обнаруживаться на значительном удалении от места повреждения. Трудности при поиске проксимального конца сухожилия и натяжение поврежденных концов сгибателя обуславливает сложность оперативного вмешательства и возможную несостоятельность сухожилий сгибателей в послеоперационном периоде. Сухожилие разгибателя при разрыве смещается мало, и его проксимальный конец, как правило, обнаруживается вблизи от места повреждения.

Симптомы и лечение

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения.

В травматологии восстановление функции пальцев при повреждении сухожилий кисти – сложное хирургическое вмешательство, которое нередко требует применения микрохирургических техник. Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируют гипсовой повязкой.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т. д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения. При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают. При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти – это нарушение целостности сухожилий и/или мышц на уровне кисти/запястья в результате травмы
[1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: фельдшеры, врачи скорой помощи, врач общей практики, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация [1,2]:

По типу поврежденного сухожилия:
· подкожный разрыв сухожилия разгибателя 2-5 пальцев на уровне дистального межфалангового сустава (молоткообразный палец);

· подкожный разрыв сухожилия разгибателя 2-5 пальцев на уровне проксимального межфалангового сустава (контрактура вайнштейна, boutonniere deformity);

· подкожный разрыв длинного разгибателя 1 пальца;
· подкожный разрыв собственного разгибателя 2 пальца;
· подкожный разрыв сухожилия сгибателя глубокого, поверхностного 2-5 пальцев;
· подкожный разрыв сгибателя 1 пальца;
· рана кисти/запястья с повреждением разгибателей 2-5 пальцев;
· рана кисти/запястья с повреждением короткого/длинного разгибателей 1 пальца;
· рана кисти/запястья с повреждением сухожилия длинной отводящей мышцы 1 пальца;
· рана кисти/запястья с повреждением глубокого и/или поверхностного сухожилий сгибателей 2-5 пальцев.

По отношению к кожным покровам:
· открытые и закрытые.

По степени повреждения:
· полные и частичные.
NB! Указание в диагнозе «повреждение сухожилия» подразумевает полное повреждение. При верификации частичного повреждения (обычно интраоперационно) указывают «частичное повреждение сухожилия».

По сроку повреждения:
· свежее (до 3-х суток);
· несвежее (от 3 до 20 дней);
· застарелое (свыше 3-х недель).
NB! При свежем повреждении сухожилия в диагнозе специально не указывают «свежее повреждение». При несвежем и застарелом повреждении в диагнозе специально указывают «несвежее/застарелое повреждение сухожилия».

Зонирование повреждений (по Kleinert HE, Verdan C.) [2, 3, 4].

Зонирование повреждений сухожилий сгибателей кисти/запястья:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1, 2, 3]

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· боль;
· нарушение функции сгибания/разгибания в пальцах кисти.

Анамнез:
· наличие закрытого/открытого травматического воздействия;

Физикальное обследование:
· молоткообразный палец (дистальная фаланга 2-5 пальцев в положении сгибания) – повреждение разгибателя 2-5 пальцев на уровне дистального межфалангового сустава (зона I, II).
· контрактура Вайнштейна (2-5 палец в положении сгибания в проксимальном межфаланговом суставе, переразгибание в дистальном межфаланговом суставе), положительная проба Элсона (Elson test) [5] – повреждение разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава (зона III).
· отсутствие активного разгибания 2-5 пальцев в пястно-фаланговом суставе – повреждение разгибателей 2-5 пальцев на уровне проксимальной фаланги, пястных костей, запястья (зона IV, V, VI, VII).
· отсутствие активного разгибания 1 пальца в межфаланговом суставе – повреждение длинного разгибателя пальца.
· отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в дистальном межфаланговом суставе, положительная проба на функцию глубокого сгибателя – повреждение глубокого сгибателя 2-5 пальцев.
· отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в проксимальном межфаланговом суставе, положительная проба на изолированную функцию поверхностных сгибателей – повреждение поверхностного сгибателя 2-5 пальцев;
· перелом лучевой кости в типичном месте – характерно для разрыва длинного разгибателя 1 пальца (сдавление и дегенерация длинного разгибателя 1 пальца, его разрыв спонтанный или при травматическом воздействии).
NB! закрытое повреждение короткого разгибателя 1 пальца сложно диагностировать, т.к. разгибание в 1 пястно-фаланговом суставе может быть сохранено за счет длинного разгибателя 1 пальца.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография кисти и/или запястья: отрыв тыльного фрагмента дистальной фаланги при закрытом повреждении разгибателя пальцев (зона I); отрыв ладонного фрагмента дистальной фаланги при закрытом повреждении глубокого сгибателя 2-5 пальцев (зона I).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ мочи;
· общий анализ крови;
· кровь на микрореакцию;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение времени свертываемости;
· рентгенография кисти и/или запястья.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
· ЭКГ – при сопутствующей патологии и оперативном лечении;
· УЗИ – с целью выявление дефекта сухожилия, при закрытых повреждениях и неоднозначности физикальных данных, для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз

· физикальное обследование;
· рентгенография кисти и/или запястья

Пройти лечение в Израиле , Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом!

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Ознакомьтесь так же:  Сильно болит сустав на запястье

Тактика лечения [1-3,6-9]:
Лечение легкой и умеренной степени травмы мышц и сухожилия на уровне запястья и кисти начинается с обеспечения покоя травмированной руки, что достигается наложением шины. Шины накладываются на ладонную поверхность пальца в положении максимального разгибания (на 3 недели, затем только на ночь до 4-8 недель от момента травмы), основным показанием является с целью сопоставления отрезков сухожилия и иммобилизации для сращения сухожилия. С целью обезболивания назначаются нестероидные противовоспалительные препараты местного действия.

Немедикаментозное лечение:
· режим II;
· стол №15;
· наложение шины на палец.
NB! Наложение шины на палец в состоянии разгибания проводится при свежем закрытом повреждении (подкожный разрыв) разгибателя 2-5 пальцев (подкожный разрыв) на уровне межфаланговых суставов (зона I, II, III).

Медикаментозное лечение: для купирования болевого синдрома применяются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Перечень основных лекарственных средств
Ненаркотические анальгетики:
· кеторол;
· кетопрофен.
Нестероидные противовоспалительные препараты:
· диклофенак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога, нейрохирурга с целью исключения повреждениями нервов верхней конечности.

Профилактические мероприятия:
· соблюдение правил техники безопасности.

Мониторинг состояния пациента:
· амбулаторная карта пациента.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение боли;
· состоятельность иммобилизации;
· восстановление функции разгибания в отдаленном периоде.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза, клиническая диагностика повреждения;
· физикальное обследование.

Схема – 2.
Первая помощь при травме мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти:

Медикаментозное лечение:
Ненаркотические анальгетики:
· кеторолак – 200-300 мг в/м;
· кетопрофен – 10-60 мг в/м.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1-3,6-8]:
Травмы мышц и сухожилия на уровне запястья и кисти тяжелой степени подлежат лечению в стационаре, с использованием хирургических методов лечения, а также наложения фиксирующих повязок (в том числе гипсовых).

Немедикаментозное лечение:
· режим III;
· стол №15;
· наложение шины на палец.
NB! Наложение шины тыльной в нейтральном положении кисти – при повреждении сгибателей;
NB! ладонной в положении разгибания кисти – при повреждении разгибателей;
NB! Постоянное ношение шины минимум 3 недели, в среднем 5 недель, затем 3 недели надевание шины на время сна. Далее в зависимости от программы реабилитации.

Медикаментозное лечение:
Ненаркотические и наркотические анальгетики применяются с целью обезболивания и предоперационной премедикации (таблица 1). НПВС в целях обезболивания назначается перорально, в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно.

NB! Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
Антибактериальные средства используются для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при проведении оперативного вмешательства и при инфицировании послеоперационной раны (таблица 1). Изменение перечня антибиотиков для должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Перечень основных лекарственных средств

Местноанестезирующие препараты:
· прокаин;

Периоперационная антибиотикопрофилактика
· цефазолин;
или
· ванкомицин;

Антибиотикотерапия:
· цефуроксим;
или
· линкомицин;
или
· цефтазидим;

Опиоидные анальгетики:
· трамадол;

Нестероидные противовоспалительные средства
· кетопрофен;
· кеторолак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Медикаментозное лечение:
Таблица – 1. Лекарственные средства, применяемые при травме мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти.

Хирургическое вмешательство.

Название оперативного вмешательства: Тенолиз:
Цель выделение и освобождение сухожилия из спаек и рубцов для восстановления его подвижности. Чаще данное вмешательство является одним из этапов реконструктивной операции на сухожилиях.

Показания:
· застарелое повреждение сухожилий на уровне кисти с нарушением функции.
Противопоказания:
· инфекция в области оперативного вмешательства;
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Шов сухожилия (тенорафия).
Цель: восстановление непрерывности поврежденного сухожилия и, как следствие, восстановление активных движений в пальцах.

Показания:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.

Противопоказания:
К экстренному оперативному вмешательству:
· алкогольное, наркотическое опьянение,
· наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).
NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:
Противопоказания:
· инфекция в области оперативного вмешательства;
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Транспозиция сухожилия.
Цель: восстановление активных движений поврежденного сегмента.

Показания:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.
NB! Используется в тех случаях, когда невозможно сшивание проксимального и дистального отрезков сухожилия ввиду большого дефекта, дегенерации отрезков, при невозможности или нецелесообразности выделения проксимального отрезка поврежденного сухожилия.

Противопоказания:
К экстренному оперативному вмешательству:
· алкогольное, наркотическое опьянение,
· наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).
NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:
Противопоказания:
· активная инфекция в области оперативного вмешательства,
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Аутотрансплантация сухожилия.
Цель: восстановление активных движений поврежденного сегмента.

Показания:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.
NB! Используется в тех случаях, когда невозможно сшивание проксимального и дистального отрезков сухожилия ввиду большого дефекта, дегенерации отрезков, при невозможности или нецелесообразности выделения проксимального отрезка поврежденного сухожилия, при невозможности или нецелесообразности проведения транспозиции сухожилия из смежной области.

Противопоказания:
К экстренному оперативному вмешательству:
· алкогольное, наркотическое опьянение,
· наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).
NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:
Противопоказания:
· активная инфекция в области оперативного вмешательства,
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Двухэтапная аутотрансплантация сухожилия [2, 3, 12-14]:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.
· обширные повреждения;
· осложненное заживление ран;
· распространенные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилия.

Виды оперативных вмешательств: Панева-Холевич [15]:
· 1-й этап – сшивание проксимальных концов поврежденного сухожилия глубокого сгибателя и донорского сухожилия поверхностного сгибателя в зоне III; 2-й этап проводят через 2-3 месяца – выделение и реверсирование сухожилия поверхностного сгибателя, фиксация к ногтевой фаланге или дистальному отрезку сухожилия глубокого сгибателя в зоне I.

По типу Hunter [16]:
· 1-й этап – имплантация силиконового стержня по ходу будущего трансплантата, 2-й этап проводят через 2-3 месяца – удаление стержня, выделение второстепенного в функциональном отношении сухожилия донорского сегмента, забор сухожилия донора (трансплантата), установка трансплантата в сформированный вокруг силиконового стержня канал, сшивание трансплантата с дистальным и проксимальным отрезками поврежденного сухожилия.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
Наличие хронических заболеваний в стадии обострения, декомпенсации для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;

Индикаторы эффективности лечения:
· заживление раны;
· восстановление движений (движения в пальцах кисти);
· отсутствие осложнений (нагноение раны, вторичный разрыв сухожилия, некроз пальца);
· в отдалённом периоде – восстановление функции сгибания/разгибания в пальцах кисти, отведения (при повреждении сухожилия длинной отводящей мышцы 1 пальца), восстановление функции кисти, TAM более 50% [17].

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ [2, 3, 18 – 21]: смотрите протокол медицинская реабилитация профиль «Травматология».

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· несвежее или застарелое повреждение сухожилий кисти/запястья с нарушением функции сгибания/разгибания.

Показания для экстренной госпитализации:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца;
· открытое повреждение сгибателей/разгибателей пальцев.