Не проходит воспаление подагры

Подагра – это заболевание суставов, вызванное отложением в них солей мочевой кислоты. У больного случаются приступы интенсивных болей в суставах, суставы при этом припухают, кожа над ними краснеет, чаще всего это большой палец ноги.

Синонимы английские

Симптомы

Симптомыподагры проявляются внезапно, чаще в ночное время.

  • Сильная боль в суставах. Как правило, сначала в больших пальцах ног, но иногда и в ступнях, лодыжках, коленях, руках, запястьях. Наиболее интенсивная боль сохраняется в течение первых 12-24 часов с начала приступа.
  • Длительная ноющая боль в суставах. После того, как проходят сильные боли, в суставах остаются некоторые неприятные ощущения – от нескольких дней до нескольких недель. Со временем болевые приступы становятся интенсивнее и продолжаются дольше, так как поражается все большее количество суставов.
  • Воспаление и покраснение суставов. Пораженные суставы припухают, краснеют, становятся очень чувствительными.
  • Бугорки под кожей (тофусы). При длительном течении подагры под кожей могут образоваться бугорки, наиболее часто в области пальцев кистей и стоп, на локтях, коленях, коже ушных раковин.

Общая информация

Подагра возникает, когда в крови повышается уровень мочевой кислоты. Соли мочевой кислоты начинают оседать в суставах и окружающих их тканях, вызывая воспаление и сильную боль. Концентрация мочевой кислоты в крови может повышаться в результате нарушения ее выведения из организма, а также повышенного образования, что связано с чрезмерным употреблением в пищу пуринов.

Пурины представляют собой вещества, из которых образуется мочевая кислота. Некоторые пищевые продукты содержат пурины и, сооветственно, увеличивают количество мочевой кислоты в организме:

  • алкоголь (особенно пиво, вино),
  • мед, кофе, крепкий чай, шоколад, какао,
  • сыры,
  • бульоны (мясные, куриные, рыбные),
  • сырокопченые продукты,
  • субпродукты из внутренних органов (сердца, почек, печени, мозгов, языка),
  • рыбные, мясные консервы,
  • бобовые (горошек, фасоль, баклажаны, бобы, орехи, семечки, соя),
  • щавель, шпинат,
  • цветная капуста,
  • грибы, грибные бульоны,
  • малина, инжир.

Так как мочевая кислота выводится с мочой через почки, то при заболеваниях почек процесс ее выделения может нарушаться, что предрасполагает к подагре.

У некоторых людей подагра обостряется часто, в то время как у других – лишь несколько раз в год. Предотвратить повтор приступов подагры поможет прием лекарств.

При подагре под кожей на пальцах, руках, ногах, локтях иногда появляются узелки (тофусы), состоящие из отложений солей мочевой кислоты. Обычно они не вызывает боли, однако во время приступов подагры становятся очень чувствительными и опухают.

Кристаллы солей мочевой кислоты могут откладываться в мочевыводящих путях больных подагрой, образуя камни. В таких случаях лекарства помогают снизить риск образования камней в почках.

Кто в группе риска?

В группу риска входят люди с высоким содержанием в организме мочевой кислоты.

Уровень мочевой кислоты повышают:

  • регулярное употребление алкоголя (особенно пива),
  • хронические заболевания (диабет, гиперлипидемия, атеросклероз),
  • повышенное кровяное давление,
  • прием некоторых лекарств, например используемых для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или предписанных после трансплантации органов,
  • наследственная предрасположенность,
  • возраст и пол – подагра чаще встречается у мужчин, так как их нормальный уровень мочевой кислоты выше, чем у женщин (однако после наступления климакса уровень мочевой кислоты у женщин повышается; как у женщин, так и у мужчин подагра чаще всего развивается в возрасте 40-50 лет.

Диагностика

Диагноз «подага» чаще всего ставится с учетом характерных симптомов и истории развития заболевания.

  • Мочевая кислота в сыворотке. Повышенный уровень мочевой кислоты – аргумент в пользу диагноза «подагра». Тем не менее не все люди, у которых повышен уровень мочевой кислотой, страдают от подагры. В то же время у небольшого числа пациентов с выраженными проявлениями этого заболевания уровень мочевой кислоты в крови может быть в пределах нормы.
  • В острый период заболевания уровень мочевой кислоты в сыворотке не столь важен, так как мочевая кислота выходит в ткани и ее концентрация в крови может снижаться.
  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) (ОАК). Во время острого приступа подагры уровень лейкоцитов может умеренно повышаться, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – значительно увеличиваться.
  • Исследование синовиальной (суставной) жидкости. Обнаружение в ней кристаллов мочевой кислоты является специфичным для подагры.
  • Рентген суставов и костей при подагре имеет вспомогательное значение. На поздних стадиях заболевания на рентгенограммах костей могут быть видны крупные бугорки – признаки отложения в них солей мочевой кислоты.

Лечение

Лечение подагры, как правило, заключается в приеме лекарств.

В зависимости от особенностей организма пациента врач определяет наиболее подходящие ему лекарства. Существуют препараты для лечения острых приступов, для предотвращения повторных приступов, для снижения риска осложнений при подагре.

Помимо приема лекарств, облегчить приступ подагры можно с помощью:

  • употребления большого количества воды во время приступа (2-4 литра в день),
  • полного покоя (при этом рекомендуется разместить пораженную конечность повыше, например, под ступню подкладывают подушку),
  • диеты, преимущественно состоящей из жидкой пищи (молока, молочных супов, молочнокислых продуктов, киселя, компота, овощных и фруктовых соков, жидких каш).

Обязателен во время приступа отказ от алкоголя и от продуктов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови.

Профилактика

  • Употребление достаточного количества жидкости (2-4 литра в день).
  • Отказ от алкоголя. Алкогольные напитки, особенно пиво, способствуют повышению уровня мочевой кислоты в крови.
  • Здоровое питание. Необходимо употреблять больше фруктов, овощей, цельных злаков, нежирных или маложирных молочных продуктов. Следует ограничить употребление мяса, птицы, рыбы.
  • Поддержание нормального веса. При лишнем весе рекомендуется постепенное, плавное его снижение с помощью физических упражнений и здорового питания.

Не проходит воспаление подагры

цитата: БЕНЗБРОМАРОН-действие то-же что и у аллопуринола, только побочки почти нет, на форумах пишут, что никакого сравнения нет, оно и стоит больше 4 тыс.р.НО И ЭТО ЛЕКАРСТВО В РОССИИ ЗАПРЕЩЕНО! Они что, решили всех подагриков замучить?
Вы больше форумы-то читайте, особенно те, которые создал сам производитель.

«Побочные действия:
Желудочно-кишечные расстройства (диарея), усиление суставных болей (в начале лечения), острые приступы подагры, почечные симптомы отложения уратов, кожные аллергические реакции.

Меры предосторожности:
Во время лечения необходимо выпивать не менее 1,5-2 л щелочной жидкости в день для предупреждения отложения конкрементов в мочевых путях. Риск осаждения уратов при острых приступах подагры можно снизить назначением колхицина или аллопуринола. С осторожностью применяют у больных с недостаточностью почек. Не следует начинать лечение во время острого приступа подагры.»

Так ,что фигня это все, потому и запрщен. Я бы 70% «лекарств» продаваемых в аптеке запретил, но это бизнес.


не врач я, что бы дозировки прописывать, тем более, что наш пациент возрастной. Спросите у лечащего врача, аннотацию прочитайте.

капец,буквально месяц назад искала этот состав. надо записать)

Но есть один нюанс)))
Колхицин хорошо снимает приступы, но он не вылечивает подагру до конца.
Впрочем, как и вся медицина.

Там рассказывается о личном опыте излечившегося от подагры. Он тоже начал лечение с Колхицина, однако медицинские прогнозы его не устроили и он взялся за дело сам))
Перебрал много разных систем оздоровления и нашёл-таки способ излечения от подагры. Только учтите, что его система основана вовсе не на таблетках или уколах. Она основана на глубоком пересмотре и изменении жизненных привычек. Ну и упражнения разные.

Надеюсь, и вашему мужу эта система подойдёт!
Отпишитесь потом, как у вас дела.

От подагры можно избавиться.
Я начал страдать подагрой в 31 год. Прошел через всё это. Да.. Фулфлекс, мазь, капсулы. Спасительный колхицин жена заказывала через знакомых из за бугра. Лез на стену. Ходил по врачам. Вобщем кто сталкивался — представляет. Были приступы длительностью в неделю.
Жууууть. Как вспомню так. ПОДНИМАЮ СВОЮ ЖОПУ И ТАЩУ ЕЁ В СПОРТЗАЛ.
Но к этому надо было ещё прийти.
Нижеприведённые промежуточные пункты помогли лично мне и не обязательно нужны каждому.
Чудесный рецепт избавления от «царской» болезни оказался для меня следующим:
1. Осознать что мною правит моё ЧСВ (гордыня, эго, или как там вам больше нравится). Благо череда стрессовых событий в жизни вывела меня далеко из зоны комфорта (подагра была одним из этих событий). Ненадолго включился моск.. наткнулся на книгу Синельникова «Возлюби болезнь свою». Рекомендую к прочтению.
2. Мне так же пришлось покопаться в своём подсознании. Разобраться с психологическими травмами, сидящими с детства в голове. У каждого они есть, но кому-то и с ними комфортно. Прочитал книгу «Турбо-суслик». Позанимался немного по этой методике — по самым достающим проблемам. С сусликом осторожнее. Средство сильное, если перестараться (судя по отзывам) можно всю свою личность стереть к ***ням. Имхо лучше поработать только над тем что периодически доставляет душевный дискомфорт.
Благодаря п.1 и п.2 я изменился внутренне (пускай далеко не глобально) но этого хватило:
Я стал себя куда меньше жалеть. После суслика такие негативные переживания чувствуются только «для галочки». Благодаря осознанию (первого уровня) своей гордыни, забил на многие вещи которые меня беспокоили слишком сильно. Осознал что я такой же человек как все а не х***в пуп земли как мне раньше казалось. Стал несоизмеримо меньше нервничать. Поэтому стал меньше уставать. Изменился мой образ жизни. Ну и всё это позволило осуществить пункт N3:

Ознакомьтесь так же:  Выплаты мвд при переломах ноги

3-й и самый главный пункт: ПОСТОЯННЫЕ ТРЕНИРОВКИ В СПОРТЗАЛЕ. Сначала только силовые, потом уже и аэробные. 5 дней в неделю сплит-тренировок — самое то, для ожиревшего нытика. И первое время не беговая дорожка совсем. От неё как выяснилось, поначалу подагрикам надо держаться подальше. При аэробных нагрузках начинается сжигание жиров и мышц, из за которого в кровь опять таки поступает мочевая кислота. Раньше (когда только начал мучится от подагры) прочитал что нужно больше движения, пошел на беговую. Потом опять полез на стену пуще прежнего. Кроме беговой, первое время стоит избегать упражнений с нагрузкой на проблемные суставы. В моем случае это голеностоп. Т.е. скручивание со штангой стоя и становая тяга — с осторожностью (сидя на скамье хоть за скручивайся конечно). Ну и естественно, первое время занятия с грамотным тренером. И без фанатизма хоть сначала хоть потом. Первое время — диета N6. Но если в зале не халявить — то очень скоро забудете про неё. И наоборот сядете на белковую ))) Отражение в зеркале начнет нравиться, захочется стать ещё красивее и счастливее))

К тренеру в спортзале требования: должен знать как составить любую программу как тренировок так и питания. Должен легко объяснять например, почему сначала такое упражнение а потом во такое.. Перекачанных мачо-тренеров, напускающих на себя важность заумными фразами, при этом нихрена не понимающих в том, для чего и как они делают, надо слать конечно сразу и подальше. С ними можно ещё больше здоровью навредить. Понимаю, хорошего тренера найти трудно. Но уж постарайтесь. Заниматься с ним нужно до наступления каждодневного желания идти в спортзал. Если такое желание не придёт — занимайтесь с тренером всё время. Если опять включаются отговорки что нету времени, денег, желания, не могу себя заставить и т.д. — продолжайте лезть на стену. Значит так вам больше нравится ))) Ну или начните опять с п. 1 и 2 моего рецепта.

Основной причиной подагры (как написано в вышеуказанной статье) является именно застой в организме. Застой этот надо разогнать. И постоянно поддерживать организм в состоянии без застойных явлений. Я тоже пробовал разные методики очищения организма как автор этой статьи. Но мне ПОМОГЛО ТОЛЬКО РЕГУЛЯРНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ СПОРТЗАЛА. Без отговорок и исключений. Пропустил тренировку — перенес на день. Отработал пропущенное. Поехал в командировку — нашел там спортзал.

Занимаюсь в зале уже более полутора лет. Год отзанимался без единого пропуска! (похвастаюсь, потешу своё эго)))) Был потом небольшой пропуск. Недели две. Начал чувствовать что что то ко мне подкрадывается. Продолжил тренировки. С начала занятий помимо подагры избавился ещё от острого бронхита который накрывал каждую весну и осень. Забыл про простуду вообще. Забыл про диету N6 !! Стараюсь только не злоупотреблять углеводами чтобы лучше видеть результат работы в спортзале. Мясо ем сколько душе угодно (всётаки белок! для мышечной массы самое то! сыроеды идут лесом) Не отказываю себе в алкоголе (под мясцо да в хорошей компании)))) Конечно без фанатизма, чтобы потом не приходилось сдвигать тренировки.

Подагра: современные аспекты диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Сухих Ж. Л., Штонда М. В., Петров С. А., Воробьева Е. П.

Подагра – заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах [5].

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Сухих Ж.Л., Штонда М.В., Петров С.А., Воробьева Е.П.,

Текст научной работы на тему «Подагра: современные аспекты диагностики и лечения»

к.м.н. Сухих Ж.Л., к.м.н. Штонда М.В., к.м.н. Петров С.А., Воробьева Е.П.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Подагра: современные аспекты диагностики и лечения

Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах [5].

Подагра является одной из старейших болезней, описанных в медицине. Гиппократ в V веке до н. э. назвал подагрой (от podos — стопа и agra — капкан, ловушка) приступ острых болей в стопе. В V веке н. э. Глен описал связь тофусов с артритом, и только в середине ХХ века была установлена связь подагры с кристаллами моноурата натрия (МУН). Описание симптоматики острого подагрического приступа принадлежит английскому врачу Сиденга-му (Th. Sydenham «Трактат о подагре», XVII век). Как заболевание подагру выделил другой клиницист — (арро, который впервые отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного артрита. Трудно найти заболевание, имеющее столько художественных описаний: «болезнь королей», «пиратская болезнь», «капля яда» [13].

(иперурикемию выявляют у 4-12% населения, однако подагрой страдают 0,1-1%. Риск возникновения подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты

в сыворотке крови. При уровне МК в сыворотке крови 0,42-0,47 ммоль/л количество случаев подагры составляет 20 на 1000; при уровне МК 0,54-0,59 ммоль/л — 198 случаев на 1000; при содержании МК более 0,6 ммоль/л — 305 случаев на 1000 [10]. Именно у пациентов с высоким уровнем МК отмечается более тяжелое течение подагры, проявляющееся поражением большего количества суставов, а также склонностью к затяжному воспалительному процессу в суставах [8]. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин. Соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, составляет 7:1. Пик заболеваемости регистрируется в 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше — у женщин. В последние годы отмечено поразительное учащение подагры у женщин, связанное не только с постменопаузальным периодом и прекращением урикозури-ческого действия эстрогенов, но и с

сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия.

Уместным будет употребить известный афоризм «Партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия» [6]. [иперурикемия ассоциирована с дислипидемией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсулинорезистентно-стью, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [15]. Насонова В.А. впервые выявила поли-морбидность подагры, а именно ее связь с метаболическим синдромом [9]. В исследовании NHANESI обнаружена независимая связь между гиперурикемией и ростом сердечно-сосудистой летальности. Двенадцатилетнее исследование (РША) показало, что концентрация МК в сыворотке крови является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Кроме того, подагра характеризуется типичными изменениями системы регуляции агрегатного состояния крови.

Согласно МКБ Х пересмотра, в рубрику «подагра» (М10) включены:

• Идиопатическая подагра(М 10.0)

• Свинцовая подагра (М 10.1)

• Лекарственная подагра (М 10.2)

• Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М 10.3).

Другие кристаллические артро-

патии (М 11) подразделяются на наследственные, идиопатические и ар-тропатии при других заболеваниях.

и общая характеристика

Основные клинические проявления подагры [10]:

— рецидивирующие атаки острого артрита;

— накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

В развитии подагры выделяют три стадии:

1. Острый подагрический приступ (артрит);

2. [енерализованная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;

3. Хроническая тофусная подагра.

Началом подагры считают острый приступ подагрического артрита, однако из анамнеза у некоторых пациентов можно выяснить, что до подагрического артрита у них был один или несколько приступов почечной колики, обусловленных уратным не-фролитиазом. «Суставная атака» при первичной подагре чаще возникает на пятой декаде жизни, появление ее в более раннем возрасте дает возможность предположить наличие у пациента ферментативного дефекта метаболизма уратов.

Острый подагрический приступ чаще всего бывает спровоцирован

травмой (потертостью — ношением обуви малого размера), приемом избыточного количества алкоголя (особенно пива и вина, — в них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, трансформирующей ксантин в гипок-сантин — непосредственный предшественник МК), острыми инфекционными заболеваниями, хирургическими вмешательствами и др. Переохлаждение может играть триггерную роль, особенно в дебюте заболевания.

Суставная атака возникает внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно в покое, когда уменьшается гидратация тканей и снижается скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, приводящие к перенасыщению суставной жидкости МК) [13]. Обычно первый приступ развивается по типу моноартрита 1-го плюснефалангового сустава, в то же время возможно поражение голеностопных и коленных суставов. Боли носят выраженный характер и резко усиливаются при давлении на сустав. Исследователь Th. Sydenham, сам страдавший подагрой, так описывал свои ощущения во время острого приступа подагры: «Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака. ». Болевой приступ настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к поражен-

Ознакомьтесь так же:  Из-за чего развивается артроз

ному суставу (симптом «простыни»). Острый артрит большого пальца стопы (плюснефалангового или межфа-ланговых суставов) выявляется почти у всех пациентов с подагрой. Менее типично возникновение поражения локтевых суставов (4%), лучезапяст-ных (11%) и суставов кистей (5%). У женщин в дебюте заболевания подагрой чаще развивается олиго- или полиартрит (34%), зафиксировано поражение суставов кистей.

Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума за несколько часов, объективно проявляется гиперемией в области сустава и столь выражено, что напоминает флегмону [13]. Обычно острый подагрический артрит сопровождается лихорадкой, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Приступ подагры, как правило, завершается через 3-7 суток.

По мере прогрессирования заболевания подагрические атаки постепенно учащаются и становятся более длительными. У некоторых пациентов подагра протекает без светлых промежутков на фоне быстрого формирования тофусов.

Межприступная («интервальная») подагра — это хроническое заболевание, характеризуется постепенным вовлечением в патологический процесс мелких суставов нижних и верхних конечностей. Болевой синдром при «интервальной» подагре выражен

в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите. У пациентов выявляется тугоподвижность суставов, хруст в суставах, дефигурация за счет пролиферативных изменений в мягких тканях суставов. Самым неблагоприятным вариантом течения подагры считается тот, который связан с остеолизом костной ткани. При данной форме подагры ограничена подвижность вовлеченных в процесс суставов.

Хроническая тофусная подагра характеризуется наличием тофусов, хроническим артритом, поражением почек и мочекаменной болезнью (МКБ). За хронический артрит при подагре принимаются воспалительные явления в суставах длительностью более 3 мес. Тофусы являются депозитами кристаллов МУН различных размеров. Излюбленным местом их локализации являются структуры сустава, почки, кожа. Возможно образование тофусов практически во всех органах и тканях. Образование тофусов является облигатным процессом для подагры. В суставах тофусы могут обнаруживаться уже после первого эпизода подагры. Без лечения подагры данной формы то-фусы развиваются у 50% пациентов. Часто тофусы располагаются в области пальцев кистей, стоп, коленных суставов, ушных раковин. Кожа над тофусом может изъязвляться, что сопровождается спонтанным выделением пастообразного содержимо-

го тофуса белого цвета. Ошибочное определение этого содержимого как гнойного отделяемого может приводить к необоснованным хирургическим вмешательствам [1]. Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, при заболеваниях почек, сопровождающихся выраженной гиперурикемией.

При подагре почки вовлекаются в патологический процесс, по данным различных авторов, в 30-45% случаев. Клинически поражение почек проявляется мочекислой нефро-патией и уратным нефролитиазом. Различают острую и хроническую мочекислую нефропатию.

Острая мочекислая нефропатия характеризуется преципитацией кристаллов МК в почечных канальцах, собирательных трубочках и лоханках почек. Острая мочекислая нефропатия быстро проходит, но имеет тенденцию к повторению. Провоцирующие факторы острой моче-кислой нефропатии: значительная физическая нагрузка, тепловые процедуры, употребление богатой пуринами пищи, особенно в сочетании с алкоголем. Подобное поражение почек возникает при гиперпродукции МК при лечении цитостатиками онкологических заболеваний, после радиационной терапии, особенно

при лечении злокачественных лим-фом. Острая мочекислая нефропа-тия может способствовать развитию острой почечной недостаточности. Особенностью мочекислой нефро-патии является сочетание выраженной гиперурикемии и значительной гиперурикозурии [10,11].

Хроническая подагрическая не-фропатия может проявляться в форме:

— хронической гиперурикозури-ческой персистирующей обструктив-ной тубулярной нефропатии;

— хронического интерстициально-го нефрита;

В течении хронической подагрической нефропатии выделяют три стадии:

1) гиперурикозурическую (гипе-рурикозурия при часто нормальном или повышенном уровне МК в плазме крови);

2) гиперурикемическую (гипреури-кемия при нормальной или незначительно повышенной экскреции МК. В этой стадии отмечается никтурия, снижение относительной плотности мочи. Почка уже не способна компенсировать повышенную уратную нагрузку);

3) азотемическую (значительная гиперурикемия, низкая суточная экскреция МК, повышение содержания креатинина в плазме крови и снижение клубочковой фильтрации, что свидетельствует о наличии у пациен-

та хронической почечной недостаточности — ХПН).

Другие формы уратной нефропатии отличаются наличием диффузных или тофусоподобных включений уратов в почечную ткань и прежде всего в интерстиций мозгового вещества почки.

Медленно развивающийся хронический интерстициальный нефрит -один из наиболее частых вариантов подагрической почки.

ХПН отличается медленным про-грессированием, особенно при исходном уровне креатинина крови, не превышающем 440 ммоль/л (ХПН IIA). Терминальная уремия возникает у 4% пациентов. Она развивается значительно позже, чем у пациентов с ХПН, обусловленной другой патологией почек. Gutman A.B., в течение 20 лет изучавший исходы подагры, указывает, что 1/4 пациентов с подагрой погибают от ХПН, причиной которой являются гломерулонефрит, поликистоз и нефросклероз [14].

Урикозурическая олигоурическая почечная недостаточность в сочетании с постренальной обструкцией, повышенная экскреция МК с мочой — основные факторы образования мочекислых камней. 10-20% пациентов с подагрой страдают МКБ, при этом у ряда пациентов почечная колика развивается еще до первой подагрической атаки. Кроме перенасыщения мочи МК для камнеобра-

зования необходимо наличие стойкого закисления мочи.

Важную роль в патогенезе подагрической нефропатии отводят нарушению липидного обмена. [иперли-пидемию рассматривают как один из факторов прогрессирования подагрического нефрита и проявления нефро-тического синдрома. Подтверждает это частота и степень р-липопротеинемии и триглициридемии, нарастающие по мере прогрессирования почечной недостаточности. Развитие гиперли-попротеинемии способствует про-грессированию системного атеро-склеротического поражения, склерозу клубочков и сморщиванию почек с развитием артериальной гипертензии.

Классификационные критерии острого подагрического артрита:

A. Наличие характерных кристаллов МК в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

— максимальное воспаление сустава в первый день;

— наличие более чем одной атаки острого артрита в анамнезе;

— гиперемия кожи над пораженным суставом;

— припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

— одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

— одностороннее поражение суставов стопы;

— подозрение на тофусы;

— асимметричный отек суставов;

— субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

— отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости [10].

в стационаре и поликлинике

Лабораторные исследования: определение концентрации МК в сыворотке крови. Диагностическая ценность гиперурикемии невелика — она является не фактором исключения или подтверждения подагры, а лишь маркером нарушения пуринового обмена. [иперурикемию выявляют у большинства пациентов с подагрой. Однако следует помнить, что у значительного количества лиц с гиперу-рикемией подагра не развивается. В период острой подагрической атаки у 50% пациентов содержание МК снижается, поэтому сывороточная концентрация МК не может служить критерием исключения или подтверждения подагры. Определять концентрацию МК в суточной моче рекомендуют у лиц, заболевших в молодом возрасте (до 25 лет) и имеющих семейный анамнез заболевания.

Исследование синовиальной жидкости. Ключевой момент диагно-

стики подагры — выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости. Поиск кристаллов МУН рекомендован в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава. При интермиттирующем течении подагры определение кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает достоверную диагностику в межприступный период.

Другие исследования: общий анализ крови, содержание креати-нина, глюкозы, печеночные пробы, липидограмма.

Инструментальные исследования: рентгенография пораженного сустава. В начале заболевания определяются неспецифические признаки: сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности. Симптом «пробойника» — типичный, но поздний рентгенологический признак заболевания.

Эффективное лечение подагры складывается из следующих направлений: купирование острого подагрического артрита и систематическое лечение нарушений пуринового обмена. Однако не следует забывать, что важным компонентом лечения подагры является соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов. Пациентам следует исключить употребление печени, почек, легких, мозгов, мясных и грибных бульонов, студень, мясо животных

и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски, приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья; крепкий чай, кофе, какао, шоколад (вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему); спиртные напитки (ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры). Поскольку подагра почти всегда сопровождается оксалеми-ей, в рационе пациентов следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис. При всех формах подагры назначают обильное питье: молоко, отвар шиповника, яблок, соки из свежих ягод, фруктов, мочегонный чай.

Лечение острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов от начала артрита. Существует два классических подхода к лечению: раннее назначение терапевтических доз НПВП и назначение колхицина (препарат, подавляющий фагоцитарную активность нейтро-филов и выброс провоспалительных реагентов, однако применение колхицина дает значительное число побочных эффектов, что резко сократило частоту его назначения).

Препаратами выбора являются НПВП. Это наиболее востребованная группа лекарственных препаратов в клинической практике для лечения

воспаления и боли. Широкое применение НПВП обусловлено их высокой активностью, быстрым развитием эффекта и относительно высокой безопасностью. НПВП обладают обезболивающей и противовоспалительной активностью, связанной с подавлением синтеза простагландинов посредством ингибирования циклоок-сигеназы (ЦОГ). Существуют две основные изоформы ЦОГ ЦОГ-1 и ЦОГ2. ЦОГ1 постоянно присутствует в большинстве тканей и ферментов и необходима для поддержания тканевого гомеостаза. ЦОГ2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, ее уровень значительно увеличивается в очагах тканевого повреждения в ответ на выброс воспалительных медиаторов и цитокинов. Поэтому блокаду ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП. Помимо блокады ЦОГ эффективность НПВП связана с подавлением функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, а также с угнетением активации фактора, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а.

Ознакомьтесь так же:  Гематомы на ногтях больших пальцев ног

При назначении НПВП необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и безопасности. В класс НПВП входит около 20 лекарственных препаратов. По данным рандомизированных клинических ис-

пытаний (РКИ), все препараты этой группы в эквивалентных дозах оказывают примерно одинаковое лечебное действие. Важно подчеркнуть, что селективные НПВП не уступают по своему анальгетическому эффекту неселективным. В то же время клинический опыт свидетельствует о существенных вариациях в «ответе» пациентов при использовании различных препаратов из группы НПВП.

Общие принципы рационального применения НПВП [5]. Во-первых, любой НПВП по эффективности достоверно превосходит плацебо (а во многих случаях и простые анальгетики, парацетамол) и, по крайней мере, не уступает ацетилсалициловой кислоте в высоких дозах. Во-вторых, эффект отмечается примерно у 2/3 пациентов с болями различной природы. В-третьих, индивидуальный ответ на НПВП у каждого пациента может различаться, поэтому нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для суждения об эффективности НПВП следует принимать не менее двух недель в оптимальной терапевтической дозе. Учитывая быстрое достижение равновесного связывания с альбумином, увеличение дозы стандартных НПВП выше рекомендуемой приводит к нарастанию токсичности, но не эффективности лечения. Это касается и селективных ингибиторов ЦОГ-2, прием которых в

высоких дозах ведет к потере селективности.

Одним из активнейших и высоко безопасных препаратов из группы НПВП на сегодняшний день можно считать ацеклофенак — Аэртал (ОАО «Гедеон Рихтер»). Ведущие зарубежные и российские эксперты высказали свое положительное мнение по данному препарату [4, 7]. Ацеклофенак — производное фени-луксусной кислоты. Соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ-1/ ЦОГ-2 у препарата составляет 0,26, — это значительно меньше, чем у эталонного селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба (0,7). По данным Hinz B. и соавт., 100 мг ацеклофе-нака блокируют ЦОГ-2 в нейтрофи-лах пациентов более чем на 97%, а активность «физиологической» ЦОГ1 — лишь на 46%, в отличие от диклофенака, который блокирует ЦОГ-1 на 82%. Кроме блокады ЦОГ-2, ацеклофенак подавляет синтез провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а. Снижение ИЛ-1 оказывает положительное воздействие на синтез протеогликанов суставного хряща, препятствуя его разрушению.

В ряде клинических исследований продемонстрирована клиническая эффективность Аэртала, сравнимая с хорошо известными НПВП (диклофенаком, напроксеном, пи-роксикамом, кетопрофеном, индо-метацином) при заболеваниях кост-

но-суставной системы. Аэртал имеет высокую биодоступность, полностью всасывается после перорального приема, пиковая его концентрация в плазме крови достигается через 1-3 часа. Концентрация Аэртала в синовиальной жидкости составляет 50% от плазменной. В связи с этим рекомендация по приему данного препарата при острой подагрической атаке является обоснованной. Так как действие активных метаболитов Аэртала сохраняется в течение 12 часов, препарат назначается два раза в сутки, что способствует высокой комплаентности, т. е. приверженности, пациентов предписанному терапевтическому режиму. Как и при приеме других НПВП, необходимо учитывать переносимость этой группы препаратов, взаимодействие с другими лекарственными средствами — гипотензивными, сахарос-нижающими, антикоагулянтами.

Большинство исследователей сообщают о хорошей переносимости Аэртала. Побочные эффекты при его применении, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, слабо выражены и обратимы, а риск развития язв и язвенных кровотечений достоверно ниже, чем при назначении других НПВП (данные РКИ и наблюдательного исследования SAMM).

Учитывая столь интенсивное применение препаратов группы НПВП,

необходимо хорошо знать их свойства для наиболее эффективного применения и предупреждения серьезных побочных эффектов [5]. Так, по мнению В.А. Насоновой, к началу XXI века ацеклофенак зарекомендовал себя как НПВП, обладающий анальгетическими, противовоспалительными свойствами, хорошей переносимостью, в том числе лицами пожилого возраста с характерной для них полиморбидностью.

Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром подагрическом приступе известен давно, считается безопасным методом и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ [1, 3].

При подагре обосновано проведение антигиперурикемической терапии (АГУ-терапии). Ее основная цель — стойкое снижение гиперури-кемии, предотвращение прогресси-рования подагры, а также обратное развитие тофусных процессов.

Абсолютные показания к назначению аллопуринола:

— частые атаки острого подагрического артрита или хронизация артрита (более 3 месяцев);

— образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

— сочетание подагры и почечной недостаточности;

— суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;

— проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных процессах.

• Нельзя начинать терапию алло-пуринолом во время острой атаки артрита, вначале необходимо купировать суставной синдром.

• Если приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, то отменять препарат не следует.

• Для профилактики острых суставных приступов и тяжелых побочных реакций рекомендуется пользоваться методом титрования дозы аллопуринола (начинать с небольшой дозы — 50 мг и даже менее, далее под контролем уровня мочевой кислоты в сыворотке крови каждые 2 недели титровать до достижения нормоурикемии).

• Отражением правильного подбора дозы является скорость снижения уровня гиперурикемии не более 10% от исходных цифр в течение первого месяца терапии («чем медленнее, тем лучше»).

• Дозу аллопуринола необходимо подбирать с учетом клиренса креа-тинина: при снижении клиренса кре-атинина менее 30 мл/мин аллопури-нол применяется в низких дозах.

• При отмене аллопуринола уро-

вень мочевой кислоты нарастает в течение 3-4 дней.

• При отказе от алкоголя и обеспечении коррекции артериальной гипертензии, сахарного диабета у большинства пациентов поддерживающая доза аллопуринола может составлять не более 100 мг/сут (максимум 200 мг/сут) [8].

Показания для госпитализации пациентов с подагрой:

— артрит, длящийся более 3 месяцев, несмотря на адекватное лечение препаратами группы НПВП;

— лечение артрита и подбор АГУ-терапии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность), а также у пожилых пациентов.

Тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр пациента и знание диагностических критериев подагры помогают врачу диагностировать заболевание без существенных затруднений. Соблюдение диеты в сочетании с приемом НПВП позволяет повысить эффективность терапии острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пациентов. А выбор конкретного препарата для быстрого и безопасного купирования острого приступа подагры во многом обусловлен знаниями врача об особенностях, эффективности и переносимости препаратов, проти-

вопоказаний и побочных эффектов, его личным опытом.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Барскова В.Г. Диагностика подагрического артрита // РМЖ. — 2011. — Т.19. — № 10.

2. Барскова В.Г. Подагра в XXI веке // Науч.-практ. ревматология. — 2009. — № 2, приложение.

3. Барскова В.Г., Насонова В.А. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования // РМЖ. — 2004. — Т.12. — № 6.

4. Каратеев Е.А. Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты: место «золотого стандарта» вакантно // Лечащий врач. -2008. — № 6.

5. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств / под ред. Ю.Д. Игнатова, В.Г. Кукеса, В.И. Мазурова. — М., 2010. — 256 с.

6. Максудова А.Н., Салихов И.Б., Хабиров Р.А. Подагра. — М., 2008. — 96 с.

7. Насонова В.А. Ацеклофенак — безопасность и эффективность // РМЖ. — 2003. — № 5.

8. Насонова В.А, Барскова В.Г. Современное учение о подагре // Лекции для практикующих врачей. XI Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». — М., 2004. — С. 390-399.

9. Насонова В.А., Баскова В.Г. Подагра и синдром инсулинорезистентности // РМЖ. — 2003. -№ 23.

10. Ревматология: клинич. рекоменд. / под ред. Е.Л. Насонова. — М., 2011. — 752 с.

11. Ревматология: Нац. рук-во / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М., 2010. — 720 с.

12. Шостак Н.А., Клименко А.А., Хоменко ВВ. Применение Кетонала для лечения острого приступа подагры // РМЖ. — 2006. — Т.14, № 5.

13. Шостак Н.А., Логинова Т.К., Хоменко В.В., Рябко-ва А.А. Подагра — острый подагрический артрит и возможности его лечения // РМЖ. — 2003. -Т.11, № 23.

14. Gutman A.B. Views on the pathogenesis and ma-nagement of primary gout // Bone Joint surg. -N 54A. 1972. — P. 357-372.

15. Hyon K, Choi Earl, S. Ford et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey Arthritis // Rheumatism. — 2007. — Vol.57. -Р. 109-115.