Некротический фасциит симптомы

Оглавление:

Некротический фасциит

Некротический фасциит – подкожная инфекция, приводящая к некрозу подкожной ткани, включая фасции (оболочки, покрывающие мышцы). Некротизирующий фасциит развивается на любых участках тела, но чаще всего поражает конечности, брюшную область и промежности. В зависимости от видов бактерий, вызывающих заболевание, некротический фасциит может привести к токсическому шоку с высокой вероятностью летального исхода или оставить необратимые последствия в организме больного, связанные с некротическим распадом кожным слоев и образованием фибриновых тромбов в сосудах. Врачам нередко приходится принимать решение об ампутации пораженной конечности больного.

Причины некротического фасциита

Непосредственной причиной возникновения заболевания является распространение на подкожную ткань аэробных, анаэробных бактерий и стрептококков из находящейся поблизости раны, язвы или попадание инфекции посредством тока крови. Некротическая инфекция может развиться:

  • в результате травмы (пореза, ушиба, открытой кожной раны);
  • из-за проникновения инфекции через образования на коже (трещины, эрозии);
  • после хирургического вмешательства.

Имеются данные о возникновении фасциита после укуса насекомых.

Симптомы фасциита

Самый первый признак – интенсивная боль. Однако в некоторых случаях болевые ощущения могут отсутствовать. Далее отмечаются характерные симптомы заболевания:

  • пораженное место становится отечным, горячим, красным (или обесцвеченным);
  • появляются кожные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым;
  • до критических отметок поднимается температура;
  • присутствуют тахикардия, гипотензия, снижение умственной активности;
  • развивается гангрена.

Точный диагноз устанавливается врачом при осмотре и подтверждается результатами анализов, которые показывают высокий лейкоцитоз, ухудшение гемодинамического и метаболического статуса.

Вопрос, как лечить фасциит, – чрезвычайно важен, ведь каждый третий заболевший умирает, а значительная часть перенесших заболевание остаются инвалидами на всю жизнь.

Терапия некротического фасциита включает:

  • применение антибиотиков не менее двух видов;
  • использование иммуномодуляторов;
  • хирургическое вмешательство при распространении инфекции, при этом техника оперативного лечения связана с локализацией инфекции и площади поражения.

В самых тяжелых случаях требуется безотлагательная ампутация.

Что такое некротический фасциит, симптомы и лечение патологии

Некротический фасциит представляет собой острое или подострое инфекционно-воспалительное и дегенеративное заболевание, затрагивающее фасции (мускулатуру). Как и следует из названия, в ходе патологического процесса развивается массивное расплавление тканей фасции и подкожной клетчатки (гиподермы) с постепенным вовлечением дермы и эпидермиса.

Окончиться заболевание может летальным исходом, которому будет предшествовать сепсис. Согласно данным медицинской статистики, в практике врача-хирурга фасциит некротического характера встречается редко: не более 1 случая на 10 000 человек. Что же следует знать о столь непростом недуге?

Общие сведения о заболевании

В ходе развития гнойно-некротического фасциита наблюдается разрушение мускулатуры, гиподермы, дермы, эпидермиса. Возможно вовлечение в патологический процесс костей с формированием вторичного остеомиелита. Патология представляет огромную опасность для жизни и здоровья.

В большинстве случаев последствием выступает тотальная ампутация пораженного участка или всей конечности с иссечением патологических тканей. Возраст больных находится в диапазоне от 35 до 45 лет и чуть старше. Столь узкий временной промежуток связан с ослаблением иммунной системы организма. Чаще страдают представительницы слабого пола.

Формы недуга

Классифицировать заболевание можно по разным основаниям. Первый критерий классификации — болезнетворный организм, вызвавший гнойно-некротический фасциит. Исходя из этого, выделяют:

  • Некроз первого типа. Он же полимикробный фасциит. Провоцируется сразу несколькими микроорганизмами. Наиболее часто конгломератом стрептококков и стафилококков. Считается наиболее опасной формой недуга.
  • Некроз второго типа, развивающийся в результате проникновения в дермальные слои стрептококка. Встречается наиболее часто.
  • Некроз третьего типа. Газовая гангрена. Провоцируется стафилококками.

Можно подразделить заболевание, исходя из локализации процесса. Соответственно определяют:

  1. Генерализованный фасциит. Встречается исключительно редко. Основной «контингент» — пациенты с ВИЧ-инфекцией.
  2. Фасциит, затрагивающий конечности.
  3. Фасциит промежностный (гангрена Фурье). Чаще встречается у представителей сильного пола.

Наконец, можно взять и такое основание классификации, как источник инфекции. Определяются:

  • Первичный фасциит. Когда инфекционный агент проникает в толщу дермального слоя и «оседает» в области фасции.
  • Вторичное некротическое поражение. Развивается вследствие тяжелых заболеваний кожного покрова. Обычно гнойного характера. В этом случае заболевание действительно вторично по основанию к основному диагнозу.

Данные классификации имеют большое диагностическое значение и помогают быстро назначить адекватное лечение.

Причины становления недуга

Некротическийфасциит выступает полиэтиологическим заболеванием, в формировании которого участвует сразу несколько факторов. Среди типичных причин можно выделить:

  1. Неудачно проведенные подкожные инъекции. Если игла была нестерильной, если препарат начинает отторгаться (это случается, например, при кристаллизации преднизолона и гормональных средств), велик риск становления первичного локализованного заболевания.
  2. Наличие в анамнезе недавно полученных травм, нанесенных тупым предметом, если отмечается размозжение мышечных волокон.
  3. Ссадины, глубокие порезы, рваные раневые поверхности. Это отличные врата для проникновения инфекции. Учитывая, что гнойная микрофлора живет на дерме каждого человека (или почти каждого, количество инфицированных достигает 95%), вероятность становления болезни велика.
  4. Хирургические вмешательства с нарушением техники проведения. Нестерильные средства должны быть исключены. Гнойно-некротическое поражение выступает последствием неграмотно осуществленной операции.
  5. Наличие удаленного источника инфекционно-воспалительного поражения. Стрептококки отлично чувствуют себя в полости рта, в кариозных полостях. Потому даже столь безобидные на первый взгляд заболевания могут стать грозными врагами здоровья.
  6. Ослабление иммунитета. Наблюдается в 100% случаев у пациентов с описываемой патологией. Как только защитная система организма дает слабину, стрептококки, стафилококки, иная патогенная флора встает в полный рост и «заявляет о своих правах».
  7. Патологии половых органов инфекционно воспалительного характера (для гангрены Фурье).
  8. Заболевания дермального слоя с формированием язвенных дефектов. Опоясывающий лишай, герпетические заболевания, иные процессы.
  9. Избыточная масса тела.
  10. Возраст, приходящийся на период риска (35-45 лет и старше).
  11. Наличие в анамнезе диабета, онкологии.
  12. Укусы жалящих насекомых.

В столь широком перечне причин может разобраться только врач.

Характерная симптоматика

Клиническая картина, к сожалению, неспецифична на ранних стадиях течение болезни. Все начинается с подъема температуры тела до субфебрильных отметок (37-38 градусов). Пациент ощущает проявления общей интоксикации организма со становлением головной боли, головокружения, легкой тошноты, слабости, постоянного желания спать. Ложно указанное состояние может быть принято за простуду.

Спустя 1-2 дня клиническая картина дополняется увеличением локальных лимфатических узлов недалеко от места поражения. Затронутый патогенным процессом участок дермального слоя вместе с гиподермой и мускулатурой распухает и становится отечным, красным. Наблюдается слабый болевой синдром. Боли тянущие, ноющие, иррадиируют (отдают) по всей длине фасции.

Спустя еще день-два начинается сам некроз. Образуются темные участки отмирания с постепенным разрушением тканей. Области дегенерации быстро сливаются воедино, образуя массивные участки. С течением времени ткани разрушаются полностью, отторгаются, обнажая кости.

Вследствие тяжелого поражения пациенты отмечают тахикардию, проблемы с дыханием (на поздних нелеченых стадиях).

Симптоматика становится характерной только спустя несколько дней с момента начала процесса. Это не дает возможности вовремя провести дифференциальную диагностику и назначить адекватный терапевтический курс.

Диагностика

Как только появляется хотя бы один из представленных выше симптомов, тем более гиперемия, воспаление околораневой поверхности, нужно немедленно отправляться на прием к хирургу общей практики. В ходе первичного обследования специалист опрашивает пациента на предмет жалоб, характерных проявлений, собирает анамнез. Важно выяснить, имел ли место контакт с патогенной флорой, есть ли участки хронического инфекционного поражения в организме, как давно получена травма, если она была и т.д.

В срочном порядке назначаются следующие исследования:

  • Общий анализ крови. Дает классическую картину гнойного воспаления с высокими показателями СОЭ, выраженным лейкоцитозом и другими факторами.
  • Пальпация и физикальное исследование. При надавливании на область дегенерации кожа приобретает белый оттенок. Боль усиливается.
  • Проводится биопсия с забором участка ткани. В ходе мероприятия выявляются некротизированные гистологические структуры.

В целом же диагностика этим и ограничивается. Опытный хирург при беглом же осмотре заподозрит неладное.

Эффективные методы лечения

Практикуются как консервативные, так и оперативные техники.

Медикаментозное лечение

Как правило, в одиночку оно неэффективно даже на ранних стадиях, поскольку процесс уже пошел. Главные задачи терапии — снять воспаление, ускорить процесс некротизации и локализовать его, не допустить усугубления течения патологии. Для этих целей назначаются:

  • Препараты для некротизации тканей, вроде Диоксидина.
  • Противовоспалительные широкого спектра действия, в том числе Кеторол, Нурофен, Найз и иные.
  • Антибиотики широкого спектра действия: фторхинолоны, тетрациклин, гентамицин.
  • Анальгетики на основе метамизола натрия перорально (Анальгин, Баралгин и иные).

Хирургическое лечение

Заключается в иссечении пораженных и части здоровых тканей. При запущенном процессе проводится ампутация конечностей выше уровня некроза.

Народные методы лечения

Как правило, народное лечения в данном случае бесполезно. Допустимо применять отвар коры дуба (1 ч. л. сырья на стакан кипятка для местной обработки тканей), отвар ромашки (2 ч. л. на стакан кипятка). Но это лишь подспорье к основной терапии.

Важно! Не стоит тратить время на народное лечение, нужно быстрее бежать к врачу.

Прогноз и осложнения

Прогноз гнойно-некротического фасциита зависит от характера и своевременности проводимого лечения. Если терапия начата в течение нескольких дней с момента начала патологического процесса, излечение наступает в 95% случаев. Главное подойти к вопросу комплексно с иссечением тканей и применением медикаментов. При запущенной форме велик риск ампутации и развития осложнений. Прогноз для сохранения здоровья — неблагоприятный. Для сохранения жизни — условно неблагоприятный.

Ознакомьтесь так же:  Тёрпнут пальцы на ноге

Среди характерных последствий можно выделить:

  • Сепсис. Он же заражение крови. Развивается в результате проникновения в кровеносное русло продуктов жизнедеятельности стрептококков, стафилококков и самих микроорганизмов.
  • Остеомиелит. Воспаление костных структур с постепенным развитием патологических переломов и отмирания тканей.

Возможен также и летальный исход.

Профилактика

Профилактические мероприятия просты и включают в себя следующие рекомендации:

  1. Бережное отношение к кожному покрову. Нужно по возможности избегать открытых ран и тяжелых ушибов.
  2. Важно соблюдать правила личной гигиены и каждый день принимать душ или ванну с использованием дезинфицирующих средств (лучше минимально агрессивных).
  3. Вовремя обрабатывать все полученные раны растворами антисептиков. Как говорится, береженого Бог бережет. Даже незначительная травма может стать воротами инфекции.
  4. Требуется поддерживать иммунитет в тонусе. Для этого нужно правильно питаться, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
  5. Своевременно санировать все очаги хронического инфекционно-воспалительного поражения.

Некротический фасциит — смертельно опасная, инвалидизирующая патология, которая нередко приводит к летальному исходу или, как минимум, тяжелым осложнениям. Важно своевременно обратиться к специалисту, в противном случае высок риск неблагоприятного исхода болезни. При первых же симптомах нужно начинать лечение. Только так можно сохранить здоровье.

Некротический фасциит. Симптомы, диагностика, лечение

Некротический фасциит – быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции, с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. Некротический фасциит движется вдоль фасции. Некротический фасциит также называют гемолитической стрептококковой гангреной, острой кожной гангреной, больничной гангреной, гнойным фасциитом и синергетическим некротическим целлюлитом. Гангрена Фурнье является одной из форм некротического фасциита, которая локализуется в мошонке и в промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур и медицинских условий, в том числе сердечной катетеризации, склеротерапий вен и диагностической лапароскопии. Он также может быть идиопатическим, например как некротический фасциит мошонки и полового члена.

Причинные бактерии могут быть аэробными, анаэробными или смешанными. Сегодня признанно три наиболее важные формы некротического фасциита:

  • Тип I, или полимикробный
  • Тип II, или стрептококковый (группа А)
  • Тип III, газовая гангрена или мионекроз

Некротический фасциит I типа называют еще соленым некротическим фасциитом, так как очень часто незначительным ранам кожи достаточно проконтактировать с загрязненной соленой водой, содержащий некоторые виды Vibrio, чтобы у человека развилась эта форма фасциита. Из-за присутствия газообразующих организмов, у многих лиц с этим типом фасциита может начать скапливаться подкожный воздух.

Очень часто, некротический фасциит можно зафиксировать у лиц с ослабленным иммунитетом, с сахарным диабетом, раком, алкоголизмом, сосудистой недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, или с нейтропенией. С 1883 г. В медицинской литературе было описано более чем 500 случаев некротического фасциита.

Средний возраст пациентов с некротическим фасциитом составляет от 38 до 44 лет. Это заболевание редко встречается у детей. Детские случаи были зарегистрированы в странах с низким уровнем гигиены. Отношение мужчины к женщинам составляет 2-3:1.

Инфекции быстро прогрессируют и они требуют агрессивного лечения.

Некротический фасциит. Причины

  • Хирургические процедуры могут привести к травме тканей и к бактериальной инвазии, в результате чего может начать развиваться некротический фасциит. Внутримышечные инъекции и внутривенные вливания также могут привести к некротическому фасцииту.
  • Незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции.
  • Некоторые болезни, такие как диабет или рак, были описаны в более 90% случаев прогрессивной бактериальной гангрены.
  • Из всех пациентов, с некротическим фасциитом, 20-40% являются диабетиками. Целых 80% случае гангрены Фурнье встречаются у людей с сахарным диабетом. 35% пациентов были алкоголиками. Тем не менее, примерно в половине случаев, стрептококковый некротический фасциит происходит у молодых и ранее здоровых людей.
  • Цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофе.
  • Группа бета-гемолитических стрептококков.
  • Синергетические инфекции.
  • Пневмококк также является редкой причиной развития некротического фасциита.
  • Грибки
  • И необычные причины, например бактерии сибирской язвы.

Некротический фасциит. Патофизиология

Некротический фасциит характеризуется развитием некроза в подкожной клетчатке и в фасциях. Это когда-то считалось редким клиническим состоянием. В 1990-е годы, средства массовой информации популяризировали идею, что это состояние вызывается “плотоядными бактериями”. Хотя патогенез некротического фасциита остается открытым для спекуляций, быстрое и разрушительное клиническое течение некротического фасциита, как полагают, связано с многобактериальным симбиозом.

Исторически сложилось так, что группа бета-гемолитических стрептококков была определена в качестве одной из основных причин этой инфекции. Эта мономикробная инфекция, как правило, связана с основной причиной, такой как диабет, атеросклеротические сосудистые заболевания, или венозная недостаточность с отеком.

А уже за последние 2 десятилетия, исследователи обнаружили, что некротический фасциит, как правило, является полимикробным а не мономикробным состоянием. Анаэробные бактерии присутствуют в большинстве некротических мягких тканях и обычно в сочетании с аэробными грам-отрицательными микроорганизмами. Анаэробные организмы размножаются в среде локальной гипоксии тканей у пациентов с травмой, недавней операцией или медицинским расстройством.

Эти аэробные организмы растут в тканях, потому что функции полиморфноядерных нейтрофилов будут снижаться в условиях гипоксии раны. Этот рост будет дополнительно снижать потенциал окисления / восстановления, это будет только ускорять процесс болезни.

Диоксид углерода и вода являются конечными продуктами аэробного метаболизма. А водород, азот, сероводород, метан будут производиться из комбинации аэробных и анаэробных бактерий в мягких тканях. Эти газы, за исключением двуокиси углерода, накапливаются в тканях из-за своей пониженной растворимости в воде.

После этого, эти организмы начнут распространяться из подкожных тканей вдоль поверхностных и глубоких фасций. Эта глубокая инфекция вскоре приведет к окклюзии сосудов, ишемии, некрозу глубоких тканей. Поверхностные нервы будут повреждены, что будет проявляться в виде характерного локализованного онемения. И если лечение этой инфекции будет затягиваться, то сможет привести к развитию сепсиса.

Некротический фасциит. Фото

Некротический фасциит верхней конечности у человека, который делал себе инъекции запрещенными препаратами. Пациент практиковал облизывание иглы перед инъекцией.

Нижняя конечность 56-летнего пациента страдающего алкоголизмом. Человек был найден в коме после выпивки. Окрашивание показало присутствие грамположительных палочек. Диагноз — мионекроз.

Женщина, возраст 60 лет. Попала в больницу с массивной язвой промежности и с неприятным запахом из поражения. Анализ тканей показал наличие кишечной палочки. Диагноз — гангрена промежности.

Некротический фасциит в возможном месте инъекции инсулина в верхней части бедра у 50-летней женщины с ожирением и с диабетом.

Некротический фасцит всей грудопоясничной области у 20-летнего пациента с хронической миелоидной лейкемией и нейтропенией (количество лейкоцитов 680/мкл). Анализ тканей показал наличие грамотрицательных видов Pseudomonas и Bacteroides.

Некротический фасциит. Симптомы и проявления

Диагностика некротического фасциита может быть трудной. Во многих случаях, некротическому фасцииту предшествуют травмы или операции. Удивительно, но начальные поражения часто тривиальны, например, маленький укус насекомого, незначительная царапина или место инъекции. Однако, идиопатическая случаи также не являются редкостью.

Отличительной чертой некротического фасциита является интенсивная боль и нежность на пораженной части кожи и в подлежащих мышцах. Интенсивность боли часто вызывает подозрение на разрыв или повреждение мышц. Эта сильная боль часто присутствуют у пациента с лихорадкой, недомоганием, миалгиями.

В некоторых случаях симптомы могут начаться на участке, удаленном от первоначального травматического инсульта. В течение следующих от нескольких часов до нескольких дней, боль прогрессирует до онемения участка.

Другие показательные аспекты включают отек, выходящий за пределы области эритемы, везикулы кожи и крепитация.

Физические внешние проявления не могут быть соизмеримы со степенью дискомфорта пациента. В начале течения заболевания, пациент может выглядеть обманчиво хорошо. К сожалению, это может помешать ранней диагностике, которая является ключом к благоприятному исходу. Вскоре, однако, пациент начнет появлять сильную токсичность.

Как правило, инфекция начинается с эритемы, которая начнет быстро распространяться, этот процесс может занять от нескольких часов до нескольких дней. С прогрессированием инфекции, близлежащие участки будут или темнеть или они станут обесцвеченными.

Но могут быть и исключения. В медицинской литературе был обнаружен отчет, в котором описывалось три пациента. И два из трех пациентов, которые не имели признаков воспаления, такие как покраснение и тепло, развили молниеносное прогрессирование некротического фасциита и смерть.

Если на коже буде рана, то врач сможет легко просунуть палец в рану и продвинуть его сквозь два слоя, после чего вероятно будут обнаружены желтовато-зеленые некротические фасции. Стоит обратить большое внимание на то, что фасциальный некроз, как правило, всегда более тяжелый, чем его внешний вид.

Обезболивание в области некроза обусловлено тромбозом подкожных кровеносных сосудов, который приводит к некрозу нервных волокон.

При отсутствии лечения, некротический процесс может продвинуться в более глубокие слои мышц, в результате чего может развиться миозит или мионекроз. Обычно, однако, мышечный слой остается здоровым с нормальным кровотечением.

Как правило, наиболее важными признаками некроза тканей являются гнилостные выделения, буллы, сильная боль, выделения газов и отсутствие классических признаков воспаления ткани. Другие, общие признаки, могут включать лихорадку и тяжелые системные реакции.

В качестве примера можно коротко рассмотреть гангрену Фурнье. Так вот, гангрена Фурнье развивается почти всегда у мужчин и начинается она с местной нежности, зуда, отека, эритемы в области мошонки. За короткое время это состояние может спрогрессировать к некрозу фасций мошонки. Мошонка затем увеличивается в несколько раз от своего нормального диаметра. Если процесс будет продолжаться, то он сможет выйти за пределы полового члена-мошонки до живота или верхней части ног. У мужчин, подкожный слой мошонки настолько тонкий, что большинство пациентов уже на ранних этапах могут проявить признаки некроза. Через 2-7 дней кожа становится некротической, а в некоторых случаях и полностью черной. На раней стадии эта инфекция может напоминать острый орхит, эпидидимит или даже ущемленную грыжу.

Ознакомьтесь так же:  Что делать если болит нога на сгибе

У женщин гангрена Фурнье развивается скорее как некротический фасциит из-за толстых подкожных слоев в области половых губ и промежности.

Некротический фасциит. Диагностика

Лабораторные тесты, наряду с соответствующими визуализационными тестами, могут способствовать правильной постановке диагноза. Лабораторные анализы должны включать в себя:

  • Полный анализ крови
  • Измерение уровней газов в артериальной крови
  • Анализ мочи
  • Анализ крови и тканей

Анализ кожи и поверхностных кожных культур могут быть неточными, потому что образцы могут не содержать зараженную ткань. На анализ должны отбираться более глубокие образцы тканей, полученные во время хирургической санации. И уже тогда, когда клиницисты получат необходимы экземпляры, они могут начать применять широкий спектр методик по определению причин развития некроза. Они могут воспользоваться быстрыми стрептококковыми диагностическими наборами и полимеразной цепной реакцией (ПЦР), специальными тестами для определения генов стрептококкового пирогенного экзотоксина и другими методиками.

Однако, не стоит забывать, что некротический фасциит является очень серьезным состоянием с высокой смертностью. Таким образом, у серьезно больных людей, лабораторные испытания и другие исследования не должны задерживать хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Лечение

После того, как некротический фасциит будет подтвержден, врачи и хирурги должны начать его лечение без промедления. Из-за сложности этой болезни, командный подход будет лучшим выбором. Гемодинамические параметры должны тщательно контролироваться и в случае необходимости, для поддержания гемодинамики, необходимо немедленно начать агрессивную реанимацию.

Поскольку некротический фасциит является очень серьезной проблемой, которая в большей компетенции относится к хирургам, пациент должен быть сразу перемещен в хирургическое отделении. Было бы еще очень хорошо, если бы пациент попал например в региональный ожоговый центр или в травмпункт, где хирурги, как правило, являются более опытными в выполнении обширных хирургических обработках ран и реконструктивных операциях. Такие региональные ожоговые центры идеально подходят для ухода за такими пациентами, потому что в них также часто имеются барокамеры.

Хирург должен проводить хирургическую санацию до тех пор, пока все некрозные ткани не будут удалены. Если конечность будет сильно повреждена некрозом, то хирург может принять решение о проведении ампутации. В любом случае, хирургия обеспечивает более высокую вероятность выживания.

Хирургические разрезы должны быть глубокими и они должны выходить за пределы участков некроза. Разрез необходимо делать до тех пор, пока из раны не пойдет кровь.

  • Все некротические ткани должны быть удалены
  • Рана должна постоянно обрабатываться и перевязываться
  • Должен поддерживаться гемостаз, а сама рана должна быть открытой
  • Хирургическая обработка и анализ текущей ситуации должны проводиться почти на ежедневной основе

После каждой санации некротических тканей, рекомендуется проводить ежедневные перевязки с применением антибиотиков. Сульфадиазин серебра остается самым популярным противомикробным кремом. Этот агент охватывает широкой спектр бактерий. Другие, возможные схемы включают в себя сочетание пенициллина G и аминогликозида (если позволяют почки), а также клиндамицин (для покрытия стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов).

В качестве вспомогательной меры, врачи могут применить гипербарическую оксигенацию. Тем не менее, все вспомогательные меры не должны задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Осложнения

Осложнения могут включать:

  • Почечная недостаточность
  • Септический шок с сердечно-сосудистой недостаточностью
  • Рубцевание с косметической деформацией
  • Потеря конечностей
  • Сепсис
  • Синдром токсического шока

Некротический фасциит. Прогноз

Показатели смертности у пациентов с некротическим фасциитом варьируются от 20% до 80%. Возбудители, характеристики пациентов, место инфекции и скорость лечения влияют на выживание. Средний возраст умерших больных составляет 49 лет. Выжившие могут иметь более короткий период жизни вследствие инфекционных причин, таких как пневмония, холецистит, инфекции мочевыводящих путей, сепсис.

Информация о редких заболеваниях, размещенная на сайте m.redkie-bolezni.com, предназначена только для образовательных целей. Она никогда не должна использоваться в диагностических или в лечебных целях. Если у вас есть вопросы, касающиеся личного медицинского состояния, то вы должны обращаться за консультацией только к профессиональным и квалифицированным работникам здравоохранения.

m.redkie-bolezni.com является некоммерческим сайтом, с ограниченными ресурсами. Таким образом, мы не можем гарантировать, что вся информация, представленная на m.redkie-bolezni.com, будет полностью актуальной и точной. Информацию, представленную на данном сайте, ни в коем случае нельзя использовать в качестве замены профессиональной медицинской консультации.

Кроме того, из-за большого количества редких заболеваний, информация по некоторым расстройствам и состояниям может быть изложена только в виде краткого введения. Для получения более подробной, конкретной и актуальной информации, пожалуйста, свяжитесь с вашим персональным врачом или с медицинским учреждением.

Некротизирующий фасциит: ранняя диагностика и хирургическое лечение Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шагинян Г. Г., Чеканов М. Н., Штофин С. Г.

С целью усовершенствования методов ранней диагностики некротизирующего фасциита был проведен анализ результатов клинических и лабораторных исследований у 17 больных. В результате проведенных исследований выявлено, что при фасциальном некрозе всегда имеется реакция подлежащих мышц, что обусловливает повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК). В среднем превышение верхней границы нормы составило 77,4 U/L. По прошествии 10 суток после проведенного лечения (некрэктомия и антибактериальная терапия) показатели не выходили за пределы нормального значения активности КФК (195 U/L).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шагинян Г.Г., Чеканов М.Н., Штофин С.Г.,

Necrotic fasciitis: early diagnostics and surgical treatment

We analyzed clinical and laboratory results of 17 patients with necrotic fasciitis for early diagnostic improvement. It was revealed that necrotic fasciitis is accompanied by creatinphosphokinase (CPK) increasing and reaction of nearby muscles. In average CPK level excess norm level to 77.4 U/L. Normal CPK activity (195U/L) was observed after 10 days of treatment (necrectomia and antibacterial therapy).

Текст научной работы на тему «Некротизирующий фасциит: ранняя диагностика и хирургическое лечение»

ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© ШАГИНЯН Г.Г., ЧЕКАНОВ М.Н., ШТОФИН С.Г.

УДК 616.75 — 092 — 07 — 089

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИИТ: РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И

Г.Г.Шагинян, М.Н.Чеканов, С.Г.Штофин

Новосибирский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.О.Маринкин; кафедра общей хирургии, зав. — д.м.н., проф.

Резюме. С целью усовершенствования методов ранней диагностики некротизирующего фасциита был проведен анализ результатов клинических и лабораторных исследований у 17 больных. В результате проведенных исследований выявлено, что при фасциальном некрозе всегда имеется реакция подлежащих мышц, что обусловливает повышение уровня

креатинфосфокиназы (КФК). В среднем превышение верхней границы нормы составило 77,4 U/L. По прошествии 10 суток после проведенного лечения (некрэктомия и антибактериальная терапия) показатели не выходили за пределы нормального значения активности КФК (195 U/L).

Ключевые слова: некротизирующий фасциит, ранняя диагностика,

Шагинян Грачья Генрикович — аспирант каф. патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ; е-mail: Dr. Shaginyan911 @yandex.ru.

Чеканов Михаил Николаевич — д.м.н., проф. каф. общей хирургии НГМУ; е-mail: avchekanov@ gmail .com.

Штофин Сергей Григорьевич — заслуженный врач РФ, д.м.н., проф., зав. кафедрой общей хирургии НГМУ; е-шаП: Рг. 8Ьаетпуап911 @уапёех.ги.

Некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей — тяжелые, быстро или молниеносно прогрессирующие инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, преимущественно поражающие фасции, жировую клетчатку, протекающие без образования гнойного экссудата или при его несоразмерно малом количестве. Летальность при развитии таких инфекций составляет от 13,9% до 30%. [2,4,7].

Традиционно в патогенезе некротизирующих инфекций мягких тканей ведущая роль отводится анаэробным микроорганизмам [3,4,5].

В качестве факторов, предрасполагающих к возникновению некротизирующего фасцита, ряд авторов выделяет следующие состояния: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, травмы мягких тканей, инъекции наркотиков, применение кортикостероидов, инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, наличие избыточной массы тела, возраст старше пятидесяти лет, поражение периферических сосудов [6].

Гистологические исследования показали, что ведущим фактором в возникновении некроза фасциальных структур является патологическое образование сосудистых тромбов, нарушающих перфузию фасции и резко снижающих транспорт кислорода к тканям [1].

В результате того, что патологический процесс начинается глубоко в тканях, на начальных этапах развития болезни клинические проявления весьма скудны и манифестируют по мере прогрессирования инфекции. Именно поэтому начальная симптоматика мало отличается от таковой при флегмонах и абсцессах [8]. Среди прочих наиболее часто встречаются следующие симптомы: эритема, напряженный отек, изменение окраски кожи до серого с синюшным оттенком, наличие булл с геморрагическим содержимым, наличие изъязвлений и некрозов кожи [9] .

Среди предложенных методов ранней диагностики фасциального некроза можно отметить УЗИ и МРТ мягких тканей [10,11], криобиопсию тканей с последующим морфологическим исследованием [12].

При наличии фасциального некроза практически всегда имеется реакция подлежащей мышечной ткани, что и определяет повышение уровня активности креатинфосфокиназы (КФК) [13].

В настоящее время уровень летальности по поводу данного заболевания остается высоким (21,9%), что требует быстрой, своевременной диагностики и неотложного радикального хирургического лечения.

В современной медицинской литературе некротизирующему фасцииту уделяется недостаточно внимания, а терминология остается неясной.

Учитывая клиническое сходство на начальных стадиях НФ с прочими инфекциями мягких тканей, крайне актуальным является именно вопрос ранней диагностики.

Цель исследования — разработать метод ранней диагностики некротизирующего фасциита, оптимизировать сроки начала хирургического лечения.

Материалы и методы

Основу настоящей работы составляет анализ лечения 17 пациентов с некротизирующим фасциитом за период с 2006 года по 2010 год. в клинике общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета. Средний возраст в основной исследуемой группе составил 57 лет (от 36 до 78 лет). Соотношение по полу составило: женщин — 6, мужчин — 11. Средняя продолжительность от начала заболевания до госпитализации в хирургический стационар составила 7,5 (от 2 до 13) суток.

Ознакомьтесь так же:  Мази от артрита рук

Среди предрасполагающих факторов у 14 пациентов — возраст старше 50 лет, пять пациентов злоупотребляли алкоголем, один пациент страдал от опиумной наркотической зависимости, два пациента имели атеросклеротическое поражение нижних конечностей, три пациента страдали ожирением и один пациент принимал кортикостероиды в течение длительного времени.

Для сравнения проведен анализ обследования и лечения 20 пациентов с абсцессами и 20 пациентов с флегмонами различных локализаций. В группе сравнения применялись аналогичные критерии оценки состояния пациентов.

С целью дифференциальной диагностики в первые часы при поступлении у всех пациентов производился забор крови для определения активности КФК. Во избежание ложноположительных результатов (повышение активности КФК возможно при острой коронарной патологии и ишемии миокарда, а так же при травматическом повреждении обширного мышечного массива) пациенты после записи ЭКГ в обязательном порядке осматривались кардиологом. Повторный забор крови и определение активности КФК производились через 10 суток после выполнения некрэктомии и начала антибактериального лечения.

Результаты и обсуждение

Расчеты и графическое представление результатов осуществлялись программами статистической обработки данных Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel из пакетов MS Office 2003 и 2007.

Отличительной чертой описанных изменений являлось их быстрое нарастание. Так у 4 пациентов с момента исходного повреждения кожных покровов до появления описываемых симптомов прошло менее 24 часов.

Из специфических признаков при некротическом фасциите у пациентов наиболее часто возникали разнообразные изменения окраски кожи. Характерные синюшные или коричневатые пятна отмечены нами в 14 наблюдениях. Равномерный цианоз кожи с участками некрозов черного или темно-фиолетового цвета — у 5 больных. Отслойка эпидермиса в виде булл синюшно-серого цвета, наполненных темной мутной жидкостью — у 8 пациентов.

По площади кожные изменения были значительно меньше границ воспаления подкожной клетчатки, отек которой, в свою очередь, не позволял пальпировать глубжележащие мышечные образования. В то же время локализация кожных изменений, как правило, достаточно четко проецировалась на выявлявшуюся интраоперационно зону наибольшего

поражения поверхностной фасции. Флюктуация при некротическом фасциите в наших наблюдениях, как правило, не определялась. Лишь у 2 больных, у которых некротизирующий фасциит развился на фоне гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (главным образом, постинъекционных абсцессов и флегмон), не подвергнувшихся своевременному хирургическому лечению, отмечалась флюктуация.

Крепитация при пальпации отмечена в 4 наблюдениях. Примечательно, что этот признак зачастую определялся далеко за пределами некротически измененных тканей, иногда даже не имея с ними общих границ, и при выполнении диагностических разрезов над участками с характерным пальпаторным хрустом мы нередко обнаруживали визуально жизнеспособные ткани с единичными пузырьками газа.

У 9 пациентов температура тела оставалась нормальной, у 5 имелась субфебрильная лихорадка, у одного отмечен подъем температуры выше 39,2 °С, у 2 — температура тела была в пределах 38,0-39,1 °С. У одного пациента наблюдалась гипотермия. У 2 пациентов подъем температуры отмечен в течение первых часов, и у 2 — в первые сутки от начала заболевания.

При хирургическом лечении некротизирующего фасциита у всех пациентов подкожная клетчатка была отечной, окрашена в грязно-серый цвет, пропитана мутным, часто зловонным экссудатом, иногда с пузырьками газа. Фасции -набухшие, серого или черного цвета, зачастую ослизненные, пропитанные аналогичным экссудатом. Мышцы имели тусклый, дряблый, «вареный» вид, пропитанные серозно-геморрагическим экссудатом.

В 8 наблюдениях гиперемия и уплотнение нижележащих тканей распространялись на соседние области — пах, ягодицы, нижние конечности, а также брюшную стенку.

Вместе с тем, у 3 пациентов на протяжении длительного (3-5 суток) времени единственным местным симптомом некротического фасциита была боль в пораженном сегменте без каких-либо других физикальных признаков инфекции.

Локализация процесса наблюдалась: в верхних конечностях у 5 пациентов, в нижних конечностях — у 10, в области головы, шеи — у одного, в области промежности — у одного.

Средняя площадь поражения мягких тканей составила 5 % (от 2 до 8%).

При микробиологическом исследовании раневого отдаляемого были верифицированы штаммы: S. aureus — 7, S. pyogenes — 3, E. coli — 1, P. aeruginosa — 4.

У всех пациентов при поступлении в стационар отмечался лейкоцитоз — в среднем 18,3х109/л (от 13,6 до 23,1х109/л). Кроме того, у них отмечена относительная лимфопения — в среднем 10% (от 4 до 16%).

Во всех наблюдениях морфологическая картина в препаратах кожи, подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и фасций, полученных из очага воспаления, характеризовалась распространенными некротическими изменениями тканей. Экссудат содержал незначительное количество полиморфноядерных лейкоцитов (феномен «бегства лейкоцитов»), расслаивал некротизированные ткани. Нарушения кровообращения проявлялись в виде полнокровия, стазов и сладж-феномена в сосудах микроциркуляторного русла. При фибриноидном некрозе стенок артерий были отмечены периваскулярные очаговые кровоизлияния. Всегда имелся выраженный интерстициальный отек окружающих тканей.

У всех пациентов при госпитализации отмечался повышенный уровень активности креатининфосфокиназы. В среднем превышение верхней границы нормы составило 77,4 U/L. По прошествии 10 суток после проведенного лечения (некрэктомия и антибактериальное лечение) показатели не выходили за пределы нормального значения активности КФК (195 U/L).

Полученные в результате исследования данные представлены на рис. 1, где «КФК-1» — активность исследуемого фермента при поступлении пациента в стационар, «КФК-2» — активность фермента спустя 10 суток, горизонтальная линия — верхняя граница нормального значения активности КФК = 195 U/L.

На рис. 2 и 3 представлены результаты обследования пациентов с абсцессами и флегмонами соответственно. При этом, как при поступлении так и после проведенного хирургического лечения показатели КФК не выходили за пределы нормы.

Все пациенты были оперированы в первые сутки от момента госпитализации. Летальность в основной исследуемой группе составила 11,8% (умерли 2 пациентки 78 лет и 7б лет от явлений полиорганной недостаточности).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с НФ составила 41±3 день. Всем пациентам до получения результатов бактериологического анализа и характера чувствительности микрофлоры проводилось комбинированное эмпирическое антибактериальное лечение препаратами широкого спектра действия. Количество выполненных некрэктомий у одного пациента не превышало трех. Ампутация конечности выполнена у одного пациента. Все пациенты нуждались в аутодермопластике.

Таким образом, на ранних стадиях заболевания диагноз некротизирующего фасциита не всегда может быть установлен на основании оценки клинической картины заболевания. Проведенный анализ основных клинических симптомов не позволил выявить патогномоничные признаки для некротизирующего фасциита.

В связи с этим, целесообразно исследование уровня активности креатинфосфокиназы , как маркера некроза мышечной ткани, что может оказать существенную поддержку в постановке диагноза некротизирующий фасцит.

Необходимо отметить, что результаты хирургического лечения пациентов с некротизирующим фасцитом напрямую зависят от своевременности постановки диагноза.

NECROTIC FASCIITIS: EARLY DIAGNOSTICS AND SURGICAL

G.G. Shaginyan, M.N. Chekanov, S.G. Shtofin Novosibirsk state medical university

Abstract. We analyzed clinical and laboratory results of 17 patients with necrotic fasciitis for early diagnostic improvement. It was revealed that necrotic fasciitis is accompanied by creatinphosphokinase (CPK) increasing and reaction of nearby muscles. In average CPK level excess norm level to 77.4 U/L. Normal CPK activity (195U/L) was observed after 10 days of treatment (necrectomia and antibacterial therapy).

Key words: necrotic fasciitis, early diagnostics, creatinphosphokinase.

1. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. — 2006. -№5. — С.31-37.

2. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии. — 2007. — Т.1, №1. — С.14-22.

3. Серажим О. А. Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004. — 120 с.

4. Французов В. Н. Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей, диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи: автореф. дис. д-ра мед. наук. — M., 2008. — 145 с.

5. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии // Медицина. — 2002. — №3. — С.31-35.

6. Adrienne J., Headley M.D. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review // American family physician. — 2008. — Vol.68,№2. — P.323-328.

7. McHenry C.R., Malangoni M.A., Petrinic D. Necrotizing fasciitis // Eur. J. Emerg. Med. — 2004. — Vol.11, №1 — P.57-59.

8. Meltzer D.L., Kabongo M., Necrotizing fasciitis: a diagnostic challenge // Am. Fam. Physician. — 1997. — Vol.56. — P.145-149.

9. Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. et al. Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis // Ann. Surg.-1987. — Vol.206. — P.661-665.

10. Zui-Shen Yen, Hsiu-Po Wang, Huei-Ming Ma et al., Ultrasonographic screening of clinically-suspected necrotizing fasciitis // Acad Emerg Med. — 2002. -Vol.9, №12. — P.1448-1451.

11. Fugitt J.B., Puckett M.L., Quigley M.M. et al. Necrotizing fasciitis // RadioGraphics. — 2004. — Vol.24, №5. — P.1472-1476.

12. Majeski J., Majeski E., Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment // Southern Med. J. -2001. — Vol.90, № 11. — P. 1065-1068.

13. Simonart T., Nakafusa J., Narisawa Y. The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis // JEADV. — 2006. — Vol.18. — P.687-690.