Неврома культи

Оглавление:

Неврома культи

21. Туалет культи

Перевязка сосудов состоит из двух элементов: ли-гирование сосудов крупного и среднего калибра. Не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды, даже крупные, перевязывают кетгутом, т. е. рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется в случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля.

Второй момент заключается в перевязке сосудов мелкого калибра. Для этого ослабляют давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Хороший гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

Способы обработки нервов.

Существует много способов обработки нервов, основная цель которых предотвратить формирование невромы на конце нерва. Неврома является проявлением регенеративного роста, относится к категории «физиологических мер защиты».

Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферсте-ра – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.

Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейе-ра – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2–3 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 %-ный раствор новокаина. Перед этой манипуляцией осторожно раздвигают ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Для предотвращения фантомных болей в культе укорачивают описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны, только в случаях подозрения на наличие газовой гангрены культя не ушивается.

НЕВРОМА (neuroma, греч, neuron нерв + -oma) — опухолевидное, преимущественно регенеративное разрастание нервных стволов. Наряду с истинными Н. различают ложные, к-рые состоят преимущественно из соединительной, слизистой или жировой ткани и связаны с нервами (нейрофибромы, нейромиксомы, нейролипомы).

В зависимости от преобладания нервных волокон или клеток различают фибриллярные, целлюлярные и ганглионарные истинные Н., а в зависимости от степени дифференциации составляющих опухоль клеток — зрелые и незрелые. В большинстве случаев Н. является результатом травмы нерва, ампутации конечности, к-рая может сопровождаться возникновением концевых (ампутационных) внутриствольных, боковых или пристеночных Н. На формирование Н. влияет характер обработки культи нерва (механическая, физическая, химическая, комбинированная).

Гистологически травматическая Н. состоит из скоплений колб роста, спиралей Перрикончито и осевых цилиндров, вырастающих из перерезанного нервного ствола, имеющих самое различное направление и положение (рис. 1). Вокруг нервных элементов отмечается большое количество соединительной ткани эндо периневрия (рис. 2). Часто обнаруживаются воспалительные инфильтраты, явления эндартериита сосудов нерва, сращения эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами, прилежащей костью.

При этом если в центральной части Н. часто преобладают воспалительные изменения, то на периферии более развита соединительная ткань, нередко встречаются перерожденные тонкие нервные пучки. В зависимости от срока ампутации величина невромы и развитие нервно-дис-трофического процесса бывают различны.

Через 2 нед. после ампутации уже выявляется большое количество колб роста и спиралей. Через 1—2 мес. нарастает дистрофия ткани, усиливается хаотичность расположения волокон, образующих спутанный клубок, с большим количеством колб роста и спиралей. Через год определяется еще большее количество колб роста и спиралей среди мощно развитой соединительной ткани.

Предполагается, что существует связь ампутационных болей с прорастанием Н. в рубец и ущемлением аксонов рубцовой соединительной тканью.

Клинически Н. после ампутации могут проявляться болевым синдромом в виде ампутационных, фантомных болей, реже каузалгий (см.). При фантомных болях Н. нередко сочетаются с болезнями культи конечности (см.) — хрон. нарушениехМ кровообращения и трофическими расстройствами в мягких тканях, остеопорозом. Болевой синдром тем выраженнее, чем большая давность ранения и грубее образовавшаяся вокруг нерва соединительная ткань.

Диагноз основывается на наличии концевой опухоли нерва, определяемой при пальпации, нередко резко болезненной, ампутационной или фантомной боли, а также на данных низковольтной рентгенографии, электрорентгенографии, электродиагностики, позволяющих уточнить характер внутристволовой Н.

Н. подлежат лечению при стойком нарушении функции нерва, наличии болевого синдрома и в случаях, когда oHPi препятствуют протезированию конечности. Чаще это имеет место при Н., спаянных с окружающими тканями или припаянных к костному оиилу, или при Н. окруженных обширными рубцами. В отличие от спаянных встречаются подвижные Н., к-рые имеют округлую форму, безболезненны и часто не требуют лечения. Консервативное лечение предшествует операции и заключается в приеме анальгетиков, спазмолитиков, десенсибилизирующих препаратов, витаминов. С целью аналгезии применяют физиотерапевтические методы (УВЧ, диадинамические токи, электрофорез, грязи, массаж), компрессы, мазевые повязки, при сильных и упорных болях — рентгенотерапию, новокаиновые блокады. Эффект блокад удлиняется хим. денервацией спиртом, фенолом, сиаз-молитином. При безуспешности консервативного лечения Н. удаляют с последующим сшиванием отдельных пучков волокон нерва при помощи атравматических игл и микронейрохирургической техники (см. Микрохирургия).

Профилактикой болевого синдрома и раннего образования Н. при ампутациях конечности является соответствующая обработка культи нерва. С этой целью рекомендуется более высокая (на 8—10 см выше уровня ампутации) атравматическая перерезка его, предупреждение вовлечения культи нерва в рубец и ущемления ее, предупреждение развития инфекции в культе, предотвращение генерализации болевого синдрома путем применения ранних операций на нерве.

Библиография: Григорович К. А. Хирургия нервов, JI., 1969; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 20, М., 1952; Фаворский Б. А. К вопросу о гистопатологии травматических невром, Арх. биол, наук, т. 33, № 3-4, с. 573, 1933; В г a d- 1 e у W. G. Disorders of peripheral nerves, Oxford, 1974; The peripheral nervous system, ed. by J. I. Hubbard, N. Y., 1974; Swanson A. B., Boeve N. R. a. Lumsden R. M. The prevention and treatment of amputation neuromata by silicone capping, J. Hand Surg., v. 2, p. 70, 1977.

Способ лечения невромы культи седалищного нерва

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии при лечении невром. С целью предупреждения рецидива невромы культи седалищного нерва нерв выделяют проксимальнее невромы и пересекают плазменной струей.

РЕСПУБЛИК,.SUÄÄ 1551370 А 1 (51)5 А 61 В 17/56

К A ВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

Il0 ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТНРЫТИЯМ

ОРИ ГКНТ СССР (21) 4242174/28-14 (22) 26.03.87 (46) 23.03.90. Бюл. № 11 (71) Смоленский государственный медицинский институт (72) Ю. И. Морозов, И. И. Клименко, Я. Б. Юдельсон и А. Е. Доросевич (53) 617-089 (088.8) (56) Бурденко Н. Н. Собрания сочинений.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения постампутационного фантомного болевого синдрома.

Целью изобретения является предупреждение рецидива невромы культи седалищного нерва.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному с фантомным болевым синдромом на почве образования постампутационной невромы под перидуральной анестезией или общим интубационным наркозом производят обычным скальпелем рассечение кожи в проекции нерва.

Края раны сильно растягивают острыми крючками. Плазменной струей в режиме резания (ток 45 — 50 А, давление газа

0,4 атм) рассекают подкожную и жировую клетчатку. Неврому выделяют из окружающих тканей острым и тупым путем на протяжении 2 — 3 см, выделяют нерв, под нерв подводят специальный термоизолирующий крючок для отделения нерва от окружающих тканей. Нерв пересекают плазменной струей (длина 7 мм, диаметр 1 мм) одним движением. Применение плазменного скальпеля исключает необходимость внутриствольного введения новокаина, микропрепаровки нерва, не требует гемостаза. Рану

2 (54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОМЫ

КУЛЬТИ СЕДАЛИЩ НОГО НЕРВА (57), Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии при лечении невром. С целью предупреждения рецидива невромы культи седалищного нерва нерв выделяют проксимальнее невромы и пересекают плазменной струей. послойно ушивают, на кожу накладывают узловые ш вы.

Пример. Больной Ч., находился на стационарном лечении с диагнозом: фантомный болевой синдром после ампутации правого бедра в верхней трети. На протяжении 10—

12 лет страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. В связи с этим в 1982 г. была проведена ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра. Через 1 мес после ампутации больного стали беспокоить фантомные боли. Постоянно лечился амбулаторно, в 1983 г.— стационарно. Из-за интенсивного болевого синдрома спал не более 3 — 4 часов в сутки, вынужден был принимать седативные препараты, инъекционно и перорально — анальгетики, проводились повторные новокаиновые блокады. После безуспешного стационарного лечения в 1983 г. начал принимать наркотические анальгетики.

В связи с неэффективностью проводимого лечения 7 мая 1985 r. произведена операция иссечения невромы правого седалищного нерва культи правого бедра с применением плазменного скальпеля. Операция выполнялась под перидуральной анестезией.

Обычным скальпелем был произведен разрез кожи длиной около 10 см по проекционной линии правого седалищного нерва. Ту1551370

Ознакомьтесь так же:  Варикозное расширение вен крема

Составитель П. Филиппов

Редактор Н. Бобкова Техред И. Верес Корректор Т. Малец

Заказ 290 Тираж 543 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

1 I 3035, Москв а, Ж вЂ” 35, Рау шская на 6., д. 4/5

Производственно-издательский комбинат «Патент», r. Ужгород, ул. Гагарина, 101 ( пым путем выделены обе порции седалищного нерва. Рана широко раздвинута. Седалищный нерв взят на турникет. Произведена ревизия, при которой установлено, что культя седалищного нерва булавовидно утолщена, имеет плотную хрящевую консистенцию и размеры 2)(2)<2 см. Седалищный нерв осторожно выделен на расстоянии

3 см выше невромы. Под него подведен термоизолирующий крючок. Плазменной струей (длина 7 мм, диаметр 1 мм, @6000 — 7000 С) при давлении газа гелия ,5 атм и силе тока 45 А одним движением едалищный нерв пересечен на расстоянии ,5 см выше невромы. Кровотечение не отечено, рана послойно ушита кетгутом. На ожу наложены шелковые швы, сухая повязкаа.

В день операции и в последующем пеиоде больной жаловался лишь на умереные боли в области послеоперационной раны. Применение наркотических анальгетиков не потребовалось, Больному были назначены 0,5 таблетки седалгина 3 раза в день. Заживление раны произошло первичным натяжением. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Жалоб на фантомные боли нет. В течение года наблюдался ангиохирургом. Беспокоили боли в левой конечности, обусловленные облитерирующим атеросклерозом магистральных сосудов. Типичные фантом. ные боли в правой культе не рецндивиро вали.

15 Способ лечения невромы культи седалищного нерва путем выделения нерва про ксимальнее невромы, пересечения его с последующим соединением мягких тканей, отличающийся тем, что, с целью предупреж20 денни рецидива заб ыевания. Нерв пересекают плазменной струей.

способ лечения фантомных болей и болезни ампутационной культи голени и бедра

Использование: в медицине, в частности в травматологии при лечении фантомных болей и болезни ампутационной культи голени и бедра. Сущность: при ампутации резецируют сегмент ствола латерального кожного нерва бедра сразу по выходу из-под пупартовой связки, затем, ориентируясь по ламиновастоаддуктория, под которой проходит внутренний кожный нерв нижней конечности, обнажают его на протяжении 2 см, резецируют, обнажают седалищный нерв, пересекают его и на концы накладывают шов, при ампутации в средней и нижней трети голени пересекают и накладывают шов на малоберцовый и большеберцовый нервы в подколенной ямке или в верхней трети голени, что предупреждает развитие невром.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, травматологии и ортопедии.

Известно, что операция — ампутация нижней конечности в 80% сопровождается появлением фантомных болей или болезни культи. Последние приводят к затруднению ношения протеза, длительное время приковывают больного к постели, требует систематического наблюдения врача. Существующие способы лечения уже развившихся фантомных болей и болезни культи любого сегмента нижней конечности заключается в иссечении невром в области культи, пересечении и резекции чувствительных нервов на голени и бедре; перерезка задних корешков и проводящих путей /хордотомия/ в позвоночном канале. Все эти способы описаны в книге Поленова А.Л. и Бабчина И.С. «Основы практической нейрохирургии», на стр. 551, в разделе «Лечение фантомно-болевого синдрома», которые нами использованы в качестве прототипов. Однако иссечение невром в мягких тканях является не всегда выполнимой в нужном объеме задачей.

Кроме того, травматизация нервных стволов культи при удалении невром обуславливает возникновение повторных болей и рецидива новых невром. Резекция чувствительных нервов по А.Р. Молоткову уменьшает боли в культе, но не снимает фантомных болей без удаления невром. Не оказывает существенного лечебного эффекта также перерезка задних корешков и задних столбов проводящих путей спинного мозга.

Подобные операции куда технически сложнее и в ряде случаев дают тяжелые осложнения.

Цель изобретения — предупредить возникновение фантомных болей и болезни ампутационной культи при первичной и вторичной ампутации конечности (голени, бедра), либо снять их в ампутационной культе.

Поставленная цель достигается тем, что при ампутации конечности, наряду с обработкой кожи, сосудов, мышц, костей, производится резекция латерального и переднего кожных нервов бедра и внутреннего кожного нерва нижней конечности в пределах 2 — 3 см на их протяжении; пересечение и наложение шва на седалищный нерв на 15-20 см выше уровня культи (при ампутации бедра и голени в верхней трети) и малоберцового и большеберцового нервов в подколенной ямке или голени в верхней трети (при ампутации голени в средней или нижней трети).

Способ осуществляется следующим образом.

После завершения ампутации конечности небольшим продольным разрезом в субспинальной области обнажают ствол латерального кожного нерва сразу по выходе его из-под пупартовой связки и резецируют сегмент его в пределах 2 — 3 см острой бритвой после инъецирования нерва 1%-ным раствором новокаина 3 — 5 мл.

На этом же уровне несколько спереди обнажают ствол переднего кожного нерва бедра и подобным же образом резецируют его.

Затем продольным разрезом по внутренней поверхности бедра, ориентируясь по ламиновастоаддуктория, под которой проходит внутренний кожный нерв нижней конечности, его обнажают на протяжении 2 см и резецируют.

Послойный шов на раны.

Далее больного переворачивают на бок или на живот. Продольным разрезом длиной 7 — 8 см по проекции седалищного нерва обнажают ствол последнего, инъецируют 1%-ным раствором новокаина 10 мл, острым лезвием пересекают нерв и тут же на концы пересеченного нерва накладывают шов.

Если ампутация произведена в средней или нижней трети голени, то пересечение и шов нерва производят малоберцового и большеберцового нервов в подколенной ямке или верхней трети голени. На рану накладывают послойный шов.

Со второго дня назначают УВЧ по 5-7 сеансов, антибиотики с целью профилактики инфекции. Гипсовая иммобилизация.

Операция, произведенная таким способом, лишает возможности появления фантомных болей и болезни ампутационной культи.

Не образуется также и неврома на концах седалищного, малоберцового и большеберцового нервов, так как после наложения шва на концы пересеченного нерва, пока нервные аксоны будут врастать по нерву и дойдут до конца культи, рана зарубцуется (т.е. зарубцуется конец нерва) и не будет возможности для образования невромы.

Способ может быть использован во всех случаях первичной либо вторичной (реампутация) ампутации бедра или голени и без ампутации с целью профилактики и лечения фантомных болей и болезни ампутационной культи, чего нельзя добиться другими способами.

Преимущество предлагаемого способа перед аналогами в том, что:
— вмешательство на нервах осуществляется в пределах здоровых мягких тканей конечности;
— резекцию чувствительных нервных стволов и пересечение и тут же наложение шва на седалищный нерв или его ветви производится сразу после окончания операции на культе (в случаях ампутации и реампутации);
— исключается возможность развития невром на концах нервных стволов, следовательно, и фантомных болей, и болезни ампутационной культи или их рецидива;
— сокращаются сроки лечения и нетрудоспособности, следовательно, способ дает экономический эффект;
— возможно безупречное раннее ношение любого протеза.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения фантомных болей и болезни ампутационной культи голени и бедра, заключающийся в резекции чувствительных ветвей и пересечении седалищного нерва, отличающийся тем, что при ампутации конечности резецируют сегмент ствола лотерального кожного нерва бедра в пределах 2 — 3 см сразу по выходу его из-под пупартовой связки, затем ориентируясь по ламино-восстоаддуктория, под которой проходит внутренний кожный нерв нижней конечности, обнажают его на протяжении 2 см и резерцируют, далее продольным разрезом по проекции седалищного нерва обнажают ствол, пересекают его и на концы пересеченного нерва накладывают шов, при ампутации в средней и нижней трети голени пересекают и накладывают шов на малоберцовый и большеберцовый нервы в подколенной ямке или в верхней третий голени.

Болезни культей конечностей

Болезненные невромы усечённой конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампутации, а у большинства лишь при пользовании искусственной конечностью. Болезненные ощущения в области проекций невром возникают после заживления послеопера­ционной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в изменённых тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тка­ней культи вызывает местное воспаление, что проявляется болевы­ми ощущениями, затрудняющими протезирование. Болезненные не­вромы могут возникать после иссечения не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов.

На первом этапе начинают с физиотерапевтического лече­ния. По стихании болевых ощущений осуществляют протезиро­вание, которое помогает решить вопрос о плане дальнейшего лечения. При невозможности пользования протезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию — резекцию болез­ненных невром.

Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдав­ливающих, колющих, обжигающих болей, ограничивают пользова­ние протезом. Фантомные боли имеют сложное происхождение и связаны с очагами застойного возбуждения в центральной нервной системе. Об этом, в частности, свидетельствуют данные об отсут­ствии фантомных болей у детей, у которых ещё не образовались проч­ные ассоциативные связи коры головного мозга с подкорковыми струк­турами. При фантомных болях, сочетающихся с местными — вслед­ствие болезненных невром, операции иссечения невром позволяют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улуч­шает самочувствие больных и снижает беспокойство от фантомных ощущений.

У большинства инвалидов периодически наблюдается обостре­ние болевого синдрома, что связывают с колебаниями атмосферно­го давления и психологическими эмоциями.

Нарушения трофики и кровообращения культи. Костно-мы­шечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покро­вов — эти изменения тканей усеченной конечности неизбежно наблю­даются в процессе формирования нового органа опоры и обусловле­ны изменением функции, иннервации и кровообращения. Однако при нерациональном протезировании, при пользовании плохо подогнанным протезом быстро возникают явления декомпенсации кровообраще­ния, костно-мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопороз. У пациентов нередко возникают переломы как дистального конца костной культи голени, бедра, плечевой кости, так и проксимального отдела — надмыщелковые переломы бедра и переломы шейки бед­ра. Возникает разболтанность в локтевом и плечевом суставах, под­вывихи.

Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи (вплоть до изъязвления) является перегрузка этого уча­стка вследствие сосредоточенного давления, потёртостей от воз­действия грубого материала (войлок, губка, поролон), из которого изготовлен опорный элемент. Под влиянием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компен­саторными изменениями (гипертрофия эпидермального слоя, гипер­кератоз и утолщение дермы). В дальнейшем возникают явления де­компенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая нередко ведёт к образованию язв.

Нарушение кровообращения усечённой конечности особенно часто наблюдается при пользовании шинно-кожаными протезами, в приёмной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи. В этих условиях регулирование нагруз­ки — в области посадочного кольца или на конец культи произво­дится шнуровкой гильзы голени и бедра, что неизбежно вызыва­ет нарушение кровообращения с явлениями хронического веноз­ного застоя.

Ознакомьтесь так же:  Отек ног при заболевании печени

Для профилактики нарушений трофики и кровообращения требу­ется систематическое, 1 -2 раза в год, проведение курса поликлини­ческого, санаторно-курортного или стационарного лечения. Комплек­сное лечение — ЛФК, физиотерапия и рациональное протезирование позволяют на долгие годы сохранить функциональные возможности усечённой конечности.

Остеофиты. У значительной части больных при рентгенологи­ческом обследовании и при пальпации выявляются остеофиты раз­личной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположенные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протезированию. Окончательное решение о необ­ходимости хирургического лечения даёт функциональная проба — возможность пользования лечебно-тренировочным или первично­-постоянным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирургическое удаление вместе с окру­жающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профилактики образо­вания остеофитов рекомендуется бережное отношение к надкостнице при ампутациях.

Остеонекроз конца костной культи, как правило, зависит от ха­рактера обработки конца кости во время ампутации. Если от надко­стницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный сек­вестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое вос­паление приводит к отёку конца культи, болезненным явлениям и ог­раничивает пользование протезом. Показано хирургическое лечение — удаление секвестра, обработка опила кости.

Остеомиелит конца костной культи. Наблюдают острый (после ампутации по поводу тяжёлой инфекции) или хронический остеомие­лит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверхности культи. Клинико-рентге­нологические данные (температурная реакция, изменение показате­лей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.

Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия (при остром процессе), антибиотикотерапия, промывание свищей антисеп­тиками, магнитотерапия. После уменьшения отёка тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осуществляют хирур­гическое лечение: секвестрэктомию, санацию гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную плас­тику для лечения остеомиелитического очага и замещения дефек­тов кожных покровов.

Экспериментальное обоснование новой методики лазерной обработки культи нерва Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хубутия Б. И., Жеребятьева С. Р., Ухов Ю. И.

Экспериметально обоснована новая методика профилактики постампутационных невром с применением лазерного луча.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Хубутия Б.И., Жеребятьева С.Р., Ухов Ю.И.,

Experimental of the new methods of nerve stamp laser treatment

A new prophylactic method of postamputated neuroma with the use of laser is experimentaly grounded.

Текст научной работы на тему «Экспериментальное обоснование новой методики лазерной обработки культи нерва»

©Хубутия Б.И., ЖеребятьеваС.Р.,Ухов Ю.И., 2001 УДК 616.833.58-001.5:615.849.19

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОЙ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ НЕРВА

Б.И.Хубутия, С.Р.Жеребятьева, Ю.И.Ухов

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Экспериметально обоснована новая методика профилактики постампутационных невром с применением лазерного луча.

К настоящему времени предложено множество разнообразных методов обработки нервных стволов [1, 4, 5], но ни один из них не лишен недостатков, и в дальнейшем могут развиваться постам-путационные невромы.

Полученные в настоящей работе факты и изучение относящихся к ним литературных данных позволили нам предложить новую методику пересечения периферического нервного ствола лучом высокоинтенсивного аргонового лазера при ампутации конечности. Данная методика была предложена и научно обоснована профессором Б.И.Хубутия и экспериментально подтверждена в настоящей работе.

Проведенные нами исследования позволили подтвердить ряд существенных достоинств новой методики.

В патогенетическом механизме действия высокоинтенсивного лазерного излучения на биологические ткани ведущим звеном является термический эффект, выражающийся в коагуляции, ожоге, обугливании и испарении ткани [2,6].

Известно, что морфофункциональные изменения кровеносных сосудов нерва являются весьма важным компонентом реакций, осуществляющихся в его тканях при различных повреждениях и оперативных вмешательствах. В ставших

классическими наблюдениях Б.СДойни-кова было показано, что кровеносные капилляры дегенерирующего нерва являются одним из основных путей, участвующих в рассасывании продуктов распада миелина и осевых цилиндров [3].

В результате воздействия лучом аргонового лазера на терминальные сосу- -« ды нерва создается биологическая преграда для роста осевых цилиндров, способствующая образованию нежного фиброзного вала вокруг культи нерва.

Материалы и методы

Для разработки оперативной техники и обоснования новой методики лазерной невротомии применительно к ампутации конечности нами были проведены экспериментальные исследования на животных с последующей морфологической характеристикой структурных элементов нервного ствола. Полученные результаты подвергались статистической обработке.

В эксперименте в качестве лазерно- *

го источника использовалась аргоновая установка “Престиж” с длиной волны 440 нм и плотностью потока мощности на 4

выходе световода 1,2 Вт/см. Одноразовая экспозиция не превышала трех секунд.

Методика операции состояла в проведении ампутации правого бедра в сред-

ней трети по классической методике.

Опытным животным (36 крыс) пересечение седалищного нерва производилось лучом аргонового лазера, а животным контрольной группы (36 крыс) нерв пересекался лезвием безопасной бритвы.

По окончании эксперимента животные в разные сроки (5-е, 10-е, 15-е, 30-е, 45-е, 60-е сутки) выводились из опыта путем кровопускания.

Для гистологического исследования иссекался центральный участок оперированного нерва с окружающими тканями. Материал фиксировался в 10% нейтральном формалине. Кусочки материала замораживались и затем готовились гистологические срезы толщиной 20-30 мк, которые импрегнировали азотнокислым серебром по Бильшовскому в модификации Рассказовой.

С целью количественного изучения восстановительного процесса в нерве определяли ряд параметров, характеризующих состояние нервных волокон.

Плотность расположения осевых цилиндров оценивали по методу Г.С.Стремина, В.И.Евсюкова в модификации Ю.Б.Чайковского.

Определение плотности расположения нервных волокон выполняли на продольных срезах нервного ствола. Подсчитывали количество нервных волокон, пересекающих отрезок известной длины одной из линий стандартной морфометрической сеточки.

Степень упорядоченности регенерации нервных волокон в области места перерезки нервного ствола оценивали путем определения среднего угла отклонения аксонов от продольной оси нерва с помощью стандартной окулярной сеточки. Последняя содержит вертикальные и горизонтальные линии. Первая вертикальная линия, принимаемая за ось ординат, совмещается с участком места перерезки нервного ствола, в котором

производится оценка упорядоченности аксонов.

После получения выборки в баллах цифровые данные можно перевести в градусы, получить среднюю, ошибку средней и другие параметры распределения

Морфометрическая оценка проводилась из расчета не менее 100 измерений на серию эксперимента и пяти гистологических полей зрения у каждого животного. Цифровые данные были обработаны программой “Статик” с целью выявления достоверности различий между опытной и контрольной группами животных.

Результаты и их обсуждение

У животных контрольной группы плотность расположения нервных волокон к 45-м суткам наблюдения за животными увеличивалась в среднем на 54,9% по сравнению с пятыми сутками после операции (табл. 1). К концу наблюдения за животными мы отметили некоторое уменьшение данного показателя в среднем на 0,2%). Данная динамика объясняется, по-видимому, преобладанием восходящей дегенерации над процессами регенерации нервных волокон к концу наблюдения за животными. При этом средний угол отклонения аксонов от продольной оси нерва постоянно нарастает в среднем на 44,1%о к концу наблюдений. У животных опытной группы мы отметили менее выраженное нарастание плотности нервных волокон к 30-м суткам после операции в среднем на 8,2% по сравнению с начальным сроком наблюдения за животными и плавное снижение этого показателя на 0,6% к 60-м суткам после ампутации. Увеличение угла отклонения аксонов от оси нерва составило в среднем к концу наблюдения 33,9%>.

Таким образом, проследив динамику процессов регенерации нерва, пересе-

Данные о количественных показателях регенерации седалищного нерва при

Сроки/показатели Плотность расположения нервных волокон 1/мм (М±ш) контроль опыт Средний угол (в градусах) отклонения аксонов от продольной оси нерва (М±т) контроль опыт

5 сутки 5231±295 4748±187х 25,3+1,7 13,9±1,2х

10 сутки 9112±135 5095±210х 31,7±1,3 14,3±1,8х

15 сутки 10582±441 5123±197х 35,1±3,1 15,6±2,7х

30 сутки 11242±213 5171+203 х 39,9+2,1 17,6±3,0х

45 сутки 11596±249 5145±177х 43,0±3,1 19,3±1,9х

60 сутки 11584±355 5138±111х 45,1±3,2 21,0+3,1х

х — достоверность (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Осложнения, характерные для реплантации и ампутации (T87)

Ампутационной культи:

  • контрактура (сгибательная) (ближайшего проксимального сустава)
  • гематома
  • отек

Исключен: фантомный синдром (G54.6-G54.7)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра МКБ планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

Изменения и дополнения МКБ-10, внесенные ВОЗ к настоящему времени.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Оперативное лечение болевого синдрома после ампутации плеча

Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение болевого синдрома после ампутации плеча

На правах рукописи

МИНЕНКО Артур Борисович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования им. проф. Г.А. Альбрехта

Научный руководитель — заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор А.Н.КЕЙЕР

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.А.НЕВЕРОВ доктор медицинских наук профессор Б.М.РАЧКОВ

Ведущее учреждение — Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится » (//&//Л 1996 г.

часов на заседании диссертационного совета Д 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8.)

О диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан » /исй<Х 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного срвета доктор медицинских наук

Ампутации верхней конечности составляют 20-25% от числа производимых ампутаций на всех сегментах опорно-двигательного аппарата и имеют тенденцию к увеличению (С.Б.Гатова, 1980). Это обусловлено ростом онкологических заболеваний и травматизма, ставшими в современных условиях самыми острыми социальными проблемами, поскольку в качестве причин смертности и инвалидности занимают, соответственно, второе и третье место.

Ежегодно для первичного протезирования после ампутации верхней конечности на протезные предприятия России направляется около 2000 инвалидов (А.Б.Рожков, В.Г.Петров, С.Ф.Курдыбайло,1988). Число нуждающихся в протезировании резко увеличивается в период вооруженных конфликтов и ведении активных военных действий. Очень метко Н.И.Пирогов назвал войну «травматической эпидемией». Немалая доля в этом принадлежит ампутации как виду травмы, так и хирургическому пособию.

Положение пострадавшего значительно усугубляется, если утрату конечности сопровождают болевые ощущения, нередко носящие жестокий характер. Болевой синдром после ампутации стал объектом изучения благодаря французскому военному хирургу Амбруазу Паре, который в 1649 году дал описание развития после ампутации фантомно-болевого синдрома, явления необычного и загадочного, заметно омрачающего дальнейшее существование инвалида, перенесшего ампутацию конечности.

Ознакомьтесь так же:  Болят плечи от артрита

Различные формы боли после . ампутации — локальные боли в культе или фантомные боли в отсутствующей части конечности и даже патологические проявления фантомных ощущений (парестезии, зуд, ощущение холода и жара, вычурные кинестезии) имеют отличные друг от друга причины и механизмы развития, но в равной степени могут значительно затруднить протевирование — один из основных этапов реабилитации инвалида.

Этиология и патогенеа болевого синдрома после ампутации сложны и до настоящего времени до конца не распознаны, продолжается процесс накопления и осмысления новых знаний, прямо или кос-

венно позволяющих объяснить природу этого недуга. Недостаточно полно отражены характерные особенности болевого синдрома после ампутации плеча: причины и частота возникновения, интенсивность и окраска.бои, возможные механизмы развития и способы купирования.

Лечение болевого синдрома после ампутации руки — сложная задача, требующая врачебного участия, детального сбора и анализа различных сведений, нередко получаемых активно, поиска и апробации новых совершенных способов устранения и профилактики боли.

Настоящая работа предпринята с целью: «Улучшить результаты лечения и протезирования при болевой синдроме после амлутщщи плеча». .

При исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить патогенетическую зависимость возникновения болевого синдрома после ампутации плеча от дртины и условнй . выполнения ампутации, уровня и способа обработки культи нервов, плечевого сплетения, течения послеоперационного периода, сроков первичного протезирования, психологического состояния пациентов.

2. Обобщать опыт оперативного лечения болевого синдрома после ампутации плеча в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования и провести сравнительный анализ способов лечения болевого синдрома я протезирования после транспозиция нервов плечевого сплетения на грудную клетку и резекции концевых невром плечевого сплетения.

3. Усовершенствовать оперативные способы обработки нервов и их техническое оснащение при реконструктивных операциях и ампутации в области плеча. .

4. Изучить особенности протезирования при болевом синдроме после ампутации плеча и дать рекомендации к совершенствованию

Для выполнения поставленных задач изучены результаты оперативного лечения и протезирования в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования (СПбНИИП) 112 инвалидов с болевым синдромом после ампутации плеча, которым выполнено 125 различных оперативных вмешательств. Автор принял личное участие в оперативном лечении болевого синдрома после ампутации плеча 18 (16,1%) пациентов, выполнив 22 (17,6%) оперативных вмешательства. Первичные данные по оставшимся 94 пациентам получены автором в медицинском архиве СПбНИИ протезирования, где был изучен первичный материал (истории болезни, протоколы операций и другая медицинская документация) с 1960 года.

В процессе выполнения работы применены следующие медицинские исследования: рентгенологическое исследование культи плеча у всех пациентов; изучение изображения рентгенограмм методами медицинской иконики; ультразвуковое исследование культи с целью точной диагностики концевых невром периферических нервов. Выполнены: фи-виологические исследования культи — термометрия кожных покровов и измерение сопротивления кожи к постоянному электрическому току, определение порогов термоболевой чувствительности и электродиагностика; стендовое исследование объективной оценки результатов протезирования; топографо-анатомическое исследование трупов людей методом послойной препаровки области плеча и надплечья с двух сторон и гистологическое изучение концевых невром.

Все полученные числовые значения подвергнуты математическому анализу и статистической обработке.

В результате клинических исследований впервые получены достоверные данные, свидетельствующие о зависимости возникновения болевого синдрома после ампутации плеча от тяжести травмы, явившейся причиной ампутации верхней конечности, уровня и способа ампутации и обработки периферических нервов, условий течения после-

операционного периода, возраста пациента, его семейного положения, образования и рода профессиональной деятельности; изучены сравнительные исходы и динамика болевого синдрома в ранние и отдаленные сроки после различных способов оперативного лечения -транспозиции нервов плечевого сплетения с концевыми невромами в искусственый слепой тоннель, сформированный под большой грудной мышцей и резекции болезненных концевых невром плеча.

Впервые для обнаружения (диагностики) концевых невром периферических нервов плеча, изучения: особенностей их морфологии получены результаты от использования ультразвуковой диагностики и методов амплитудного рельефа и эквиденситных полей медицинской икойики.

Уточнены показания к оперативному лечению болевого синдрома после ампутации плеча, а в качестве технического оснащения разработаны и предложены: два «Устройства для ввделения и отрезания нерва»:(авторские свидетельства СССР N 1342488 и N 1337073); и «Устройство для выделения и отрезания нервов» (авторское свидетельство СССР N 1725857).

Для топографа-анатомических исследований плеча предложено «Устройство для топографо-анатомических исследований плеча» (авторское «свидетельство СССР N 1662494).

Усовершенствованы иввестные способы оперативных вмешательств на периферических нервах плечевого сплетения и процесс изготовления протезных изделий у инвалидов с болевым синдромом после ампутации плеча.

Практическая значимость работ.

Полученные результаты клинических, лабораторных, рентгенологических, физиологических исследований позволили сформулировать тактические рекомендации и требования к лечению и протезированию при болевом синдроме после ампутации плеча.

Транспозиция периферических нервов плечевого сплетения как основной способ оперативного лечения инвалидов с короткой болезненной культей плеча позволил добиться купирования и снижения ин-

тенсивности болевого синдрома у 66,9% больных и положительного результата протезирования активными протезами плеча после 81,6% хирургических вмешательств.

Внедрение в практику устройств для выделения и усечения нервов в клинике сделало возможным сократить время операции и выполнить её с наименьшей травматичноетыо. Широкое внедрение новых инструментов обеспечено комплектом разработанной и изготовленной технической документации для серийного, промышленного изготовления устройств.

Результаты топографе-анатомических исследований, с использованием специального устройства, позволили в дооперационном периоде прогнозировать варианты анатомического строения периферических нервов плечевого сплетения. Методика нашла применение в работе и учебном процессе на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Донецкого медицинского института им. М.Горького.

Ультразвуковая диагностика в качестве метода исследования болезненной культи плеча повысила качество и объективность доопе-рационной комплексной диагностики и послеоперационного контроля положения и морфологии анатомических и других образований культи плеча (сосудов, периферических нервов и их невром).

Анализ опыта первичного протезирования при болезненной культе плеча положен в основу определения рекомендаций к требованиям протезно-ортопедических изделий, усовершенствований протезной техники и технологических этапов протезирования, при болевом синдроме после ампутации плеча, использованных при изготовлении протезов.

Результаты исследования нашли применение в клинике Санкт-Петербургского НИИ протезирования им. проф. Г.А.Альбрехта и в отделении сосудистой хирургии Донецкого лечебно-клинического объединения.

Основные полозкения диссертационного исследования доложены на

ежегодных научно-практических конференциях СП6НИШ1 (1989-1994), а также научных конференциях студентов и молодых ученых■ Донецкого (1986-1992), Гродненского (1986), Дагестанского (1987) ,Винницкого (1988), Харьковского (1992) медицинских институтов, Центра травматологии и ортопедии ГССР (1987), Медицинской Академии Магдебурга (1988), Международном симпозиуме по теме «Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении» (1990), 1 Национальном конгрессе анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины (1994).

Итоги представлены на выставках: Технического творчества молодежи (Донецк — 1987).Достижений народного хозяйства СССР (ВДНХ) (Москва — 1989), «УНИРЕМ» (Ленинград- 1990).

Опубликовано 17 работ.

Положения выносите на взщиту.

1. Возникновение, развитие и интенсивность клинических проявлений болевого синдрома после ампутации плеча в высокой степени зависят от причины ампутации верхней конечности, условий:и особенностей её выполнения, возраста пациента, а также социальных факторов (уровня образования, отношения к семье и браку) и практически не связаны с половой принадлежностью пациента, стороной выполненной ампутации плеча, а также видом трудовой деятельности.

2. Фантомные боли в отсутствующей части конечности и локальные боли в культе после ампутации плеча имеют отличное друг от друга происхождение и оказывают различное влияние на результат протезирования;

3. Концевая неврома всегда образуется после невротомии, но далеко не всегда является причиной возникновения болевого синдрома. Удаление концевой невромы с целью купирования боли после ампутации — малоэффективная операция.

4. Транспозиция нервов плечевого сплетения под большую грудную мышцу не отражается отрицательно на объеме движения культи плеча и ей чувствительности и применима как операция выбора с целью лечения и профилактики болевого синдрома после ампутации плеча.

5. Иссечение концевой невромы или невротомию при ампутации конечности следует выполнять специальными устройствами или вручную по Альбрехту.

6. При болевом синдроме после ампутации плеча показано протезирование активным тяговым протезом плеча с гильзой, изготовленной с учетом индивидуальных особенностей скелетированной короткой культи плеча.

Структура я объем.

Диссертация изложена на 239. страницах машинописного текста и состоит из: введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения, а также содержит 16 таблиц и 58 рисунков. Указатель литературы включает 307 источников, в том числе 233 — отечественных и 74 — зарубежных авторов.

В работе подробно изучена клиническая картина болевого синдрома у 112 инвалидов, лишившихся верхней конечности на разных уровнях плеча. В этом числе мужчин было 81 (72,3%), женщин — 31 (87,7%), все они предъявляли жалобы на разнообразные проявления болевого синдрома: четверо (3,6%) — на фантомные боли в отсутствующем сегменте конечности; локальные боли в культе беспокоили 39 (34,8%) человек, а комбинированные фантомные и локальные боли были у 69 (61,6%) инвалидов.

Подробно изучена зависимость возникновения и развития клини-

‘ ческих форм болевого синдрома после ампутации и причины ее. Исследовано влияние на характер болевых ощущений тяжести травмы, стороны и числа утраченных конечностей у одного пациента, сроков, ‘-Прошедших после ампутации, й наличия в анамневе других (кроме ампутации) оперативных вмешательств. Определена роль в развитии болевого синдрома психологического фактора: уровень образования пациентов, профессия, вид’ трудовой деятельности, отношения к семье и браку.

Особое внимание уделили вопросу диагностики концевых невром нервов плечевого сплетения. Предпочтение было отдано бескровным методам исследования. Для этого у всех 112 больных были’изучены рентгенограммы культи плеча, а именно изображение’ мягких тканей. Так как разрешающая способность глаза человека ограничена/рентгеновские снимки 12 (10,7%) пациентов на предмет обнаружения концевых невром были исследованы на ЭВМ с программой обработки изображения методом зквиденсигных полей из арсенала методов медицинской иконики.

Впервые у 18 (16,1%) инвалидов для идентификации концевой невромы была использована ультразвуковая диагностика, которая оказалась’ наиболее эффективной для реализации этой цели и позволила без дополнительного контрастирования «рассмотреть» не только невромы диаметром 2 мм, но и окружающие мягкотканные образования культи. С помощь» ультразвука контролировали положение и состояние невром после оперативного изменения их локализации.

Таким образом, наиболее приемлемым и доступным методом исследования *ульти плеча с достаточной разрешающей способностью является ультразвуковая диагностика, которую следует рекомендовать для широкого использования в практике травматолога-.ортопеда.

Гистологическое исследование 18 болезненных концевых невром в 16 препаратах со сроком образования от нескольких месяцев до 30 лет выполнили с целью изучения природы образования концевой невромы, процессов протекающих в ней. В результате пришли к заключению, что нельзя регистрировать момент окончательного формирования невромы. Нервные клетки, лишившиеся периферической части аксона, управляют регенерационно-дегенерационно-деструктивными процессами в невроме, которые, сменяя друг друга в разных участках,