Нижняя резекция прямой кишки

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

На правах рукописи

ПАПИНА Мария Викторовна

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14 00 27 — хирургия

диссертации на соискание ученой степени каидида! а медицинских наук

Работа выполнена на кафедре колопроктологии РМАПО и ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ (заведующий кафедрой, директор ФГУ ГНЦ колопроктологии — Лауреат Государственной премии России, академик РАМН, профессор Г И Воробьев)

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук Ведущая организация: Московская Сеченова

Сергей Иванович Севостьянов

Андрей Владимирович Пугаев Сергей Алексеевич Фролов Медицинская Академия им ИМ

Защита состоится « 07 », сентября 2007г в 14 00 на заседании диссертационного Совета К 208 021 01 при ФГУ «Государственный Научный центр колопроктологии» РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ по адресу 123448, г Москва, ул С Адиля, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ

Специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Возраст пациентов является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие онкологических заболеваний

Во всех странах мира отмечается увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста — доля пожилых людей в структуре населения составляет более 20%, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 30%

Увеличение продолжительности жизни свидетельствует об улучшении качества жизни людей пожилого и старческого возраста

Появление в последние годы большого количества работ, посвященных качеству жизни пожилых больных, свидетельствует о возросшем интересе к проблемам людей пожилого и старческого возраста

Лечение и профилактика заболеваний у данной категории пациентов становится актуальным для различных отраслей медицины, и в частности колопроктологии, где хирургическое лечение больных часто носит калечащий характер, обрекающих пожилых людей на самоизоляцию

Динамика заболеваемости и смертности при колоректалыюм раке имеет характерную тенденцию к росту и в начале XXI века рак толстой кишки стал занимать лидирующие позиции Среди стран ЕЕС максимальные показатели смертности отмечены в Германии и Дании, минимальные — в Греции, Финляндии и Швеции

В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения с 6-го на 3-е место

Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет, достигая максимума после 70 лет До недавнего времени, единственно радикальным видом хирургического лечения опухолевых заболеваний прямой кишки различных локализация была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Разработка и совершенствование хирургических методов лечения рака прямой кишки, появление сшивающих аппаратов, атравматического сшивающего материала создали предпосьпки к снижению количество калечащих операций Однако это мало отразилось на выборе вида оперативного вмешательства у больных пожилого и

старческого возраста, в связи с наличием у большинства из них целого ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, а так же высоким риском возникновения послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза и подкреплялось скепсисом в отношении неудовлетворительных результатов функционального состояния запирателыюго аппарата прямой кишки

До настоящего времени тяжесть сопутствующих заболеваний является одним из факторов отказа данной категории больных от радикального лечения, особенно с формированием анастомоза При выборе оперативного вмешательства у пожилых больных с диагнозом рак средне — или верхнеампулярного отделов прямой кишки значительная часть колопроктологов отдает предпочтение таким операциям как операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой, оправдывая свой выбор большей простотой оперативных вмешательств и меньшим риском развития послеоперационных осложнений В свете вышеизложенного, вопросы выбора оптимального вида хирургического лечения у данной категории больных является актуальным и своевременным

Все вышеизложенное делает планируемое исследование актуальным

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось определение целесообразности выполнения передней резекции прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболевания верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки

В соответствии с поставленной целью нами определены следующие задачи:

1 Выявить особенности течения рака верхнеампулярного и среднеампулярного отдела прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста

2 Оценить непосредственные результаты после передней резекции прямой кишки и установить факторы, влияющие на характер, частоту, причины послеоперационных осложнении у данной категории бочьных

3 Изучить особенности микроциркуляции в стенке прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста, как одного из факторов прогноза развития несостоятельности колоректального анастомоза

4 Оценить функциональное состояние дистальных отделов и замыкательного аппарата прямой кишки до и после операции у больных пожилого и старческого возраста

Научная новизна исследования.

Впервые изучены и определены показатели микроциркуляции слизистой оболочки стенки прямой кишки в пред- и послеоперационном периодах у больных пожилого и старческого возраста Выявлена связь между состоянием микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке прямой кишки и частотой несостоятельности колоректапьных анастомозов

Впервые было изучено функциональное состояние прямой кишки и ее замыкательного аппарата до и после операции у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки

Практическая значимость работы.

Выполнение передней резекции прямой кишки по поводу злокачественных новообразований верхне — и среднеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно после соответствующей коррекции и лечения субкомпенсированных и декомпенсированных сопутствующих заболеваний

Снижение всех параметров микроциркуляции, а также наличие признаков нарушения функции сосудов в слизистой оболочке стенки прямой кишки (увеличение параметра микроциркуляции и коэффициента вариации) увеличивает риск развития несостоятельности колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки и может служить прогностическим признаком

Потожения диссертации, выносимые па защиту

1 Выполнение передней резекции прямой кишки целесообразно у

пациентов пожилого и старческого возраста После соответствующей коррекции

сопутствующих заболеваний возможно выполнение комбинированных, сочетанных и расширенных вмешательств

2 Непосредственные результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста сопоставимы с результатами операции пациентов среднего возраста

3 Восстановление функциональною состояния запирательною аппарата и дисталыюй части прямой кишки до исходного уровня у большинства пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки, происходит в течение первого года после операции

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии РМАГЮ и ФГУ Государственного Научного центра колопроктоло! ии МЗ РФ г Москва, 26 января 2007г Внедрение результатов в практику

Результаты проведенной работы внедрены в работу кафедры колопроотологии Академии последипломного медицинского образования, а также в отделении онкопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопроктологии РОСЗДРАВА

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 36 таблицами Список литературы содержит 125 источника, из которых 79 отечественных и 46 иностранных авторов

По теме диссертации опубликовано 7 работ

Работа выполнена на кафедре колопроктологии Российской Медицинской Академии последипломною образования (заведующий кафедрой — Лауреат Государственной премии Российской Федерации, академик РАМН, профессор Г И Воробьев)

В исследование включены 356 человек, которые проходили лечение в Государственном Научном центре колопроктологии с 2003 по 2005 годы Опираясь на Возрастную классификацию, пациенты были нами разделены на 2 группы В основную группу вошли больные, хронологический возраст которых был выше 60 лет — 181 пациент (50,8%) Контрольную группу составили пациенты, хронологический возраст которых не превышал 60 лет — 175 бочьных (49,2%)

В наших наблюдениях как в основной, так и в контрольной группе превалировали женщины, 103 (56,8%) и 103 (58,9%) соответственно Мужчин было 78 (43,2%) — в основной и 72 (41,1%) пациентов — в контрольной группах Средний возраст пациентов основной группы составил 68,1 ±5,4 года Больные контрольной группы были моложе на 18 лет (средний возраст этой группы составил 50,8±6,9 лет)

При обследовании у пациентов основной и контрольной групп нижний полюс опухоли располагался на уровне от 4 до 18 см (табл 1)

Высота расположения, см Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

11-18 см 119(65,7%) 100 (57,1%)

7- 10 см 60 (33,2%) 71 (40,6%)

Менее 7 см 2(1,1%) 4 (2,3%)

Присутствие в группах пациентов, опухоль у которых локализовалась ниже 7 см, обусловлено наличием доброкачественных образований без признаков малигнизации, что позволило выполнить пациентам оперативное вмешательство в объеме низкой передней резекции с формированием анастомоза аппаратом

Клиническая картина основного заболевания в предепах возрастных групп мало отличалась Наиболее частыми симптомами были выделение крови и слизи, которые встретились более чем в 90% жалоб, частый жидкий стул и тенезмы — у 87,9% пациентов основной и у 78,8% больных контрольной группы Жалобы на запоры и затрудненную дефекацию предъявтяли 48,1% пациентов основной и 33,1% пациентов контрольной группы

При расположении нижнего полюса опухота в прямой кишке на расстоянии от 7 до 10 см от края ануса большинство пациентов обеих групп предъявляли жалобы на частый стул, боли тянущего характера в нижних отделах живота, затрудненную

дефекацию, а при локализации опухоли от 11 до 18 см ог края ануса — на периодические запоры, неустойчивый, иногда частый жидкий стул, нарастающую слабость, болезненные ощущения и дискомфорт в животе При образованиях располагающихся выше 18 см более характерными были жалобы на снижение веса, дискомфорт, редкие, непродолжительные нарушения стула В последних наблюдениях опухоль верхнеампулярного отдела была выявлена при диспансерном или профилактическом обследовании в поликлинике или стационаре (колоноскопии или ирригоскопии)

Ознакомьтесь так же:  Нет желчного пузыря болит живот

У более 94,5% больных старшей возрастной группы и 94,8% пациентов моложе 60 лет опухоли представлены аденокарциномои различной степени дифференцировки (табл 2)

Характер основного завоевания

Гистологическое строение опухоли Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Высокодифферешшрованнля аденокарцинома (ВДА) 12 (6,6%) 10(5,7%)

Умереннодифференцированная аденокарцинома (УДА) 131 (72,4%) 128 (73,1%)

Малодифференцироваиная аденокарцинома (МДА) 11 (6 1%) 13(7,4%)

Слизистая аденокарцинома (CA) 17(9 4%) 15 (8,6%)

Carcinoma m situ (Cis) — 1 (0,6%)

Доброкачественные образования и неопухолевые заболевания

Тубулярно-ворсинчатая аденома 8 (4,4%) 6 (3,8%)

Солитарная язва — 1 (0,6%)

Эндометриоз — 1 (0,6%)

При анализе сопутствующих заболеваний установлено, что наибольшее количество декомпенсированныч состояний в общей группе больных приходится на возрастной интервал ог 50 до 75 лет

Большинство из сопутствующих заболеваний быто представлено сердечнососудистыми, дыхательными, неврологическими и эндокринными нарушениями Однако частота и тяжесть выявленных сопутствующих заболеваний в исследуемых группах была разной Если, в основной группе превалировала ишемическая болезнь сердца (172 (95,0%)), постинфарктный кардиосклероз (21 (11,6%)), стойкая гипертония II — III степени (179 (98,8%)), общий выраженный атеросклероз (181 (100%)), эмфизема легких (17 (9,4%)), тяжелые формы бронхита (72 (39,8%)), сахарный диабет (12,7%) и другие заболевания, нередко 3 — 4 и более у одного

пациента То, в контрольной группе тяжелые формы вышеуказанных заболеваний встретитись в 2,9% (5) наблюдений, то есть в 3 — 4 раза реже, а преобтадали гипертоническая болезнь I степени (105 (60,0%)), миокардиодистрофия (103 (58,9%)), неироциркуляторная дистония (55 (31,4%)), неврозы (4 (2,3%)), бронхит (18 (10,3%)) Параллельно с проводимым обследованием и лечением этим больным проводилась корригирующая терапия

Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации потребовали назначения допотнительного специализированного лечения у 7 (4,1%) больных основной группы В связи с чем, они были выписаны и прошли лечение в специализированных стационарах, после чего повторно поступили в ГНЦК для хирургического вмешательства

При повторной госпитализации данная группа пациентов находилась под динамическим наблюдением терапевта, невропатолога и других специалистов Дозы и режим приема препаратов, назначенный специалистами, соблюдался неукоснитечьно на весь период предоперационной подготовки и послеоперационного периода

Таким образом, субкомпенсированные и декомпенсированные состояния сопутствующих заболевания требовали активного выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста как на догоспитальном этапе, так и в пред — и послеоперационных периодах Коррекция и лечение сопутствующих заболеваний позволили выполнить у пожилых пациентов оперативные вмешательства в запланированном, радикальном объеме

По распространенности преобладали новообразования в стадии ТЗ — Т4

Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 85 (49,1%) пациентов основной группы и у 111 (66,5%) пациентов контрольной группы (табл 3) Выявленные различия в частоте регионарного метастазирования, вероятно, может объяснить более медленным развитием опухолевого процесса с тенденцией к локализованному, местному росту первичной опухоли у пациентов пожилого и старческого возраста

Распространенность опухолевого процесса

Группы Основная группа, п=173* Контрольная фуппа, п=167*

Поражение регионарных л/у Т1 — Т2 ТЗ Т4 Т1 -Т2 ТЗ Т4

N0** 11 (6,4%) 44 (25,4%) 33(19,1%) 4(2,4%) 35 (20,9%) 17(10,2%)

Ы+*** — 49 (28 3%) 36 (20,8%) 6 (3,5%) 61 (36,5%) 44 (26,3%)

Итого 11 (6,4%) 93 (53,8%) 69 (39,9%) 10(6,0%) 96 (57,5%) 61 (36,5%)

* исключены больные с тубулярно-ворсаинчатой аденомой (8/6), эндомериозом (0/1), солшарной

язвой прямой кишки (0/1)

** р > 0,05, критерии у1 0,277 достоверных различий по распространенности между группами не выявлено

***р>0 05 различия достоверны

Следует отметить, что у 13 (7,5%) бочьных пожилого и старческого возраста процесс носил местнораспрострапенный характер с вовлечение соседних органов, а в группе пациентов моложе 60 лет — у 7 (4,2%) больных Синхронные опухоли в I руппе пожилых больных выявлены у 3 (1,7%) больных старшей возрастной группы и у 2 (1,1%) пациентов моложе 60 лет

Около 1/3 пациентов поступило в стационар с осложненной формой заболевания (табт 4) Существенных различий в частоте и характере выявленных осложнений опухолевого процесса в исследуемых группах не выявлено

Осложнения основного заболевания

Осложнения Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Частичное нарушение кишечной проходимости 58 (32,0%) 54 (30,9%)

Перифокалыюе воспаление 16(8,8%) 19(10,9%)

Анемия 43 (23,8%) 40 (22 9%)

р>0,05, достоверных различий в частоте осложненного течения рака прямой кишки не выявлено

После предоперационной подготовки, определения вида обезболивания, всем 356 больным в плановом порядке выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием колоректалыюго анастомоза аппаратом Из них, низкая передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом выполнена у 25 (13,8%) больных основной группы (27 (15,4%) контрольной группы)

Объем выполняемых оперативных вмешательств в обеих группах был практически одинаков (табл 5)

Характер оперативного вмешательства

Характер оперативного вмешатечьства Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Комбинированные 17(9,4%) 18(10,3%)

Сочетанные 17(9,4%) 19 (10,9%)

Расширенные 7 (3,9%) 12 (6,9%)

Паллиативные 13 (7,2%) 13 (7,4%)

Критерий у2 р >0,05, статистически достоверных различий не выявчено

Тяжесть и объем выполненных оперативных вмешательств, в том числе комбинированных, сочетанных и расширенных, в основной группе не отличалась от таковых в контрольной группе более молодого возраста Больные пожилого и старческого возраста перенесли оперативные вмешательства удовлетворительно, без внесения существенных изменений в анестезиологическое пособие Комбинированные вмешательства выполнены у 17 (9,4%) и 18 (10,3%) пациентов исследуемых групп Сочетанные операции произведены 17 (9,4%) пациентам основной и 19 (10,3%) пациентам контрольной групп Расширенные вмешательства выполнены у 7 (3,9%) пациентов основной и у 12 (6,7%) пациентов контрольной группы

При выполнении оперативных вмешательств у пациентов как основной, так и контрольной групп осложняющие факторы встретились с практически одинаковой частотой

— местнораспространенные опухоти, которые имели место у 72 (39,8%) и 58 (33,2%) соответственно,

— выраженный спаечный процесс, — у 46 (25,4%) и 34 (19,4%) соответственно,

— анатомически узкий таз у 14 (7,7%) и у 18(10 3%) соответственно

На фоне проводимой комплексной терапии, направченной на восполнение электролитных и белковых сдвигов после операции, адекватное обезболивание, стимутяцию жечудочно-кишечного тракта, а так же ранней активизации пациентов (на 3 сутки), неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у большинства больных исследуемых групп (159 (87,8%) и 144 (82,3%) соответственно) Послеоперационные осложнения встретились у 24 (13,3%) пациентов основной и у 31 (17,7%) больных контрольной групп (табл 6)

Частота и характер пос«операционных осложнений

Осложнения Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Хи эургические осложнения

Несостоятельность анастомоза 7 (3,9%) 9(5,1%)

Тонкокишечная непроходимость — 1 (0,6%)

Парез ЖКТ до 5 дней 6 (3,3%) 8 (4,6%)

Парез ЖКТ больше 5 дней 1 (0,6%) 1 (0,6%)

Задержка мочеиспускания 2(1,1%) —

Гематома полости малого газа — 1 (0,6%)

Кровотечение 1 (0,6%) 1 (0,6%)

Тромбофлебит 1 (0,6%) 1 (0 6%)

Осложнения сопутствующих заболеваний

Обострение панкреатита — 2(1,1%)

Приступ мерцательной аритмии 2(1,1%) —

Гипертонический криз 2(1,1%) 1 (0,6%)

Аллергическая реакция — 3(1,7%)

Астеническии синдром 1 (0,6%) —

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством, диа! постированы у 19 (10,5%) больных пожилого возраста и у 25 (14,3%) лиц моложе 60 лет Несостоятельность анастомоза диагностирована практически с одинаковой частотой у пациентов основной и контрольной групп 7 (3,9%) и 9 (5,1%) соответственно Отключение дистальных отделов толстой кишки потребовалось у 4 (2,2%) больных основной и у 5 (2,9%) больных контрольной группы в сроки от 5 до 9 дней При наличии превентивной стомы несостоятсчьность диагностирована еще у 3 (1,7%) пациентов основной и у 4 (2,3%) больных контрольной группы

Консервативные мероприятия при лечении этого осложнения заключалось в проведении в течение 7-10 дней антибактериальной терапии, промывании пресакрального пространства таза и отключенной кишки с анастомозом растворами антисептиков (1% раствор диоксидина, 10% раствор хлоргексидина. бетадином)

Консервативная терапия применялась для лечения гематомы полости малого таза, развившейся на фоне антикоагупянтной терапии в послеоперационном периоде у пациента контрольной группы

По поводу спаечной тонкокишечной непроходимости на 11 сутки была оперирована пациентка 26 лет (0,6%) Выполнено оперативное вмешательство в объеме релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения спаек

Причиной повторного оперативного вмешательства у 1 (0,6%) больной основной и 1 (0,6%) пациентки контрольной группы послужило развившееся в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшное кровотечение В обоих случаях источником кровотечение явился один из сосудов брюшины Больным выполнена релапаротомия, ревизия, остановка кровотечения путем перевязки сосуда, дренирование брюшной полости В последующем послеоперационный период протекал без особенностей

Парез желудочно-кишечного тракта осложнил течение послеоперационного периода у 7 (3,9%) больных основной и у 9 (5,1%) больных контрольной групп Консервативное лечение пареза желудочно-кишечного тракта, применяемое у данных пациентов было безуспешным у 1 больного основной группы и привело к развитию несостоятельности колоректального анастомоза, что потребовало срочного оперативного вмешательства Пациенту сформирована илеостома

Течение послеоперационного периода у 2 (1,1%) пациенток контрольной группы осложнилось развитием экссудативного плеврита В первом случае возникновение данного осложнения бьпо обусловлено гиподинамией пациентки Во втором случае экссудативный плеврит развился у больной, перенесшей повторное оперативное вмешательство в объеме двуствольной трансверзостомии по поводу несостоятечьности анастомоза Комплексное лечение, включающее в себя антибиотикотерапию, ЛФК и дыхательную гимнастику, позволило вылечить данное осложнение

Лечение тромбофлебита нижних конечностей, развившегося в раннем послеоперационном периоде, было проведено 2 больным (1 (0,6%) основной и 1 (0,6%) больному контрольной групп)

Тромбоэмболия легочной артерии осложнила течение послеоперационного периода у 2 пациентов (по 1 в каждой группе) Развитие данного осложнения у пациентки старшей возрастной группы явилось причиной летального исхода, а у больного мопоже 60 лет данное осложнение удалась купировать медикаментозным лечением

Ознакомьтесь так же:  Переполненный желудок лечение

Обострение сопутствующих заболеваний бьпо причиной дополнительного лечения у 11 больных Декомпенсация заболеваний сердечно — сосудистой системы выявлена у 4 (2,2%) больных старшей возрастной и 1 (0 6%) средней возрастной

групп У 2-х (1,1%) больных основной группы и 1 (0,6%) больного контрольной группы это выражалось гипертоническими кризами в раннем послеоперационном периоде Корригирующая терапия позволила стабилизировать цифры артериального давления Приступ мерцагельной аритмии у 2-х (1,1%) больных пожилого и старческого возраста потребовал проведения интенсивного дополнительного лечения В первом случае приступ мерцательной аритмии был купирован коррекцией доз антиаритмических препаратов, а во втором случае — послужил причиной перевода больного в палату интенсивной терапии для лечения

Обострение хронического панкреатита диагностировано у 2 (1,1%) больных контрольной группы, которым было проведено соответствующее лечение

Летальные исходы зафиксированы в обеих группах В группе пациентов пожилого и старческого возраста скончалась 1 (0,6%) больная 79 лет через 6 часов после окончания операции Причиной смерти данной больной послужила острая сердечнососудистая недостаточность, в результате тромбоэмболии ве1вей леючной артерии, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения и длительно существующей гипертонической болезни

В группе пациентов среднего возраста умер так же 1 (0,6%) больной Причиной смерти данного больного была острая сердечно — сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне нарастающей интоксикации и метаболических расстройств, возникших вследствие перитонита и несостоятельности колоректального анастомоза

На основании сравнительного анализа непосредственных результатов передней резекции прямой кишки установлено, что у пожилых пациентов послеоперационные осложнения, вопреки ожиданиям, встретились реже по сравнению с более молодыми пациентами (24 (13,3%) и 31 (17,7%) соответственно) Частота возникновения осложнений, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством, в группе пациентов пожилого и старческого возраста так же ниже по сравнению с группой больных среднего возраста (19 (10,5%) и 25 (14,3%) соответственно) Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний как в основной, так и в контрольной группах возникли практически с одинаковой частотой (5 (2,8%) и 6 (3,4%) соответственно)

Для оценки функционального состояния дистальных отделов прямой кишки проведено проспективное исследование, в которое включены 169 пациентов В

основную 1руппу вошли 84 пациента старшей возрастной группы, из них 36 (42,9%) мужчин и 48 (57,1%) женщин пожилого и старческого возраста В контрольную группу включены 85 больных, из них 33 (38,8%) мужчин и 52 (61,2%) женщины

Для изучения функционального состояния запирательного аппарата применялась сфинктерометрия При изучении висцеральной чувствительности определялись показатели порога чувствительности, позыва и максимально переносимого объема ЛДФ применялась для определения состояния кровотока в слизистой оболочки стенке прямой кишки Дефекография использовалась для оценки порога чувствительности, времени эвакуации контрастного вещества и остаточного объема контрастного вещества

Полученные при сфинктерометрии результаты в предоперационном периоде свидетельствуют о том, что у пациентов старшей возрастной группы наблюдается снижение как тонуса, так и максимального усилия запирательною аппарата прямой кишки Такое состояние может рассматриваться, как субчомпепсированная форма недостаточности анального сфинктера, при которой симптомы недержания кишечного содержимого проявляются при расстройствах стула или повышении впутрибрюшного давления (табл 7)

Показатели сфинктеромстрнм у пациентов старшем возрастной группы до операции

Исследуемые параметры Мужчины, п = 36 Женщины, п = 48

Норма показатели % сниже ПИЯ норма показатели % сниже ния

1оническое напряжение на 3-9 ч 401 ±10,8 229,2±19,3 42 9% 350±9,6 222,9±20,0 36,3%

Максимальное усилие на 3-9 ч 570+11,7 360,3±24,3 36,8% 514± 10,2 352,7±25,2 31,5%

Тоническое напряжение на 6-12 ч 340+11,8 234,7±17,3 31,2% 245+7,1 224,4±17,2 8,6%

Максимальное усилие на 6-12 ч 505±12,0 316,4±21,0 37,4% 373+8,2 306,0±21,4 17,9%

Р ет 60 — 70% о г первоначальных цифр, а восстановление происходит к концу 1 года, но не достигает исходных цифр

6 Снижение показателей висцеральной чувствительности стенки прямой кишки в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста является проявлением уменьшения резервуарной функции прямой кишки вследствие операции, а также изменения ее эластичности вследствие развития Рубцовых изменений в полости малого таза и в зоне анастомоза

7 Изменения механизма эвакуации кишечного содержимого у пациентов пожилого и старческого возраста связаны со степенью сохранения и

восстановления сократительной способности стенки прямой кишки после передней резекции и синхронным расслаблением сфинктерного аппарата Частота и характер опорожнения зависят от длины оставшейся части прямой кишки

1 Пациентам пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболеваниями верхне — и среднеампулярного отделов прямой кишки необходимо выполнять переднюю резекцию прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом

2 Учитывая наличие большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, необходима тщательная подготовка на догоспитальном и предоперационных периодах

3 В послеоперационном периоде через 1 месяц после операции следует проводить «зарядку анального жома», что позволит ускорить процесс восстановления сниженной функции запирательного аппарата прямой кишки

4 Метод лазерной доплеровской флоуметрии необходимо применять для оценки состояния микроциркуляторного кровотока слизистой оболочки стенки прямой кишки с целью прогнозирования возможного развития в послеоперационном периоде несостоятельности колоректального анастомоза, а так же для решения вопроса о формировании превентивной стомы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Воробьев Г И , Севостьянов С И , Панина М В Непосредственные результаты передней резекции прямой кишки у больных пожилою и старческого возраста по поводу рака прямой кишки Материалы IV Всероссийского съезда онкологов Современные технологии в онкологии Тезисы докладов, Ростов — на — Дону, том 1, с 244

2 Севостьянов С И , Подмаренкова Л Ф , Назаров В Л , Панина М В Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста Колопроктология, 2006, №3 (17), с 32 — 40

3 Севостьянов С И, Подмаренкова Л Ф, Назаров В Л, Панина М В Непосредственные результаты лечения пациентов пожичого и старческого возраста по поводу рака средне — и верхнеампупярного отделов прямой кишки X Международная научно — практическая конференция Тезисы докладов Клиническая геронтология, том 11, №9, 2005, с 86

4 Севостьянов СИ, Панина MB Передняя резекция прямой кишки по поводу рака больных пожилого и старческого возраста II съезд геронтолоюв и гериатров России Тезисы докладов Клиническая геронтология, том 9, № 9, 2003г, с 114

5 Севостьянов С И , Назаров В А , Панина М В Результаты лечения пациентов пожилою и старческого возраста, больных раком средне и верхнеампулярного отдела прямой кишки Тезисы докладов Клиническая геронточо! ия, №¡9, 2006г

6 Севостьянов С И , Панина М В Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста Клиническая геронтология, № 1, 2006

7 Воробьев I И , Севостьянов С И , Подмаренкова Л Ф , Назаров В А , Панина М В Передняя резекция прямой киши у пациентов пожилого и старческого возраста Анналы хирургии, № 2, 2007, с 65-71

Подписало в печать 24 07 2007 Исполнено 25 07 2007 Печать трафаретная

Заказ № 602 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , (495) 975-78-56 \vvvw аШогеГеШ ги

Хирургическая тактика в лечении больных раком прямой кишки

Нами выполнено 414 сфинктерсохраняющих операций у больных с раком прямой кишки. При опухолях верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки (204 или 49,2% больных) мы выполняли переднюю и низкую переднюю апаратную резекцию прямой кишки. При раке верхней части нижнеампулярного отдела прямой кишки (68 или 16,6% больных) мы выполняем супернизкую переднюю резекцию с эвагинированным аппаратним анастомозом. При раке нижней части нижнеампулярного отдела прямой кишки (94 или 22,7% больных) выполняли интерсфинктерную резекцию с сфинктеро- или сфинктеролеваторопластикой. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки с поражением наружного сфинктера (48 или 11,6% больной) мы выполняем брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. В послеоперационный период у 45 (10,9%) больных возникли осложнения, из них несостоятельность анастомоза — у 11 (2,7%) больных. Умерло в послеоперационном периоде 8 больных (1,9%). Местный рецидивы возник у 20 (4,8%) больных при выполнении сфинктерсохраняющих операций и у 4 (0,9%) — при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. [1, 3, 4, 5].

По данным ряда исследований, про­веденных как в Украине, так и за рубежом, отмечено, что выполнение сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки способствует значительному улучшению качества жизни оперированных больных (за счет сохранения заднего прохода) и не ведет к ухудшению отдаленных результатов выживаемости по сравнению с группой больных, которым была выполнена операция Кеню-Майлса. Местные рецидивы как при сфинктерсохраняющих операциях, так и при брюшно-промежностной экстирпации составляют 23–36% [2].

Материал и методы исследования

В проктологическом отделении Главного военного клинического госпиталя МО Украины при раке прямой кишки выполнено 414 сфинктерсохраняющих операций.

Средний возраст больных составил 62,4±3,2 года. Мужчин было 278, женщин — 136. У всех пациентов была диагностирована аденокарцинома разной степени дифференцировки.

Локализация опухоли представлена в таблице.

У всех пациентов была Т2-4 степень местного распространения опухоли.

Для определения методики операции (в предоперационном периоде) больным, с целью уточнения степени местного распространения опухоли (распространение опухоли на сфинктер анального канала, мышцы тазового дна, костные структуры таза, органы малого таза, вовлечение регионарных лимфоузлов), был проведен ряд диагностических методов, включавших пальцевое исследование, ректороманоскопию с биопсией. Кроме того, 287 больным проведено ультразвуковое исследование на аппарате Hawk 2102 производства фирмы ВК — Medical (Дания), позволяющее получить 3-D объемное изображение пораженной опухолью прямой кишки. Такое использование эндоскопического ультразвукового сканирования позволило наиболее точно определить протяженность опухоли, расстояние от нижнего края опухоли до сфинктера анального канала, степень ее местного распространения, состояние лимфатических узлов клетчатки мезоректум и паравазальной клетчатки. Это дало возможность установить на предоперационном этапе стадию онкологического процесса и определить показания и (или) противопоказания к выполнению сфинктерсохраняющих операций.

Ознакомьтесь так же:  Живот вздулся и болит слева

Всем больным раком нижне-, средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки в предоперационном периоде мы проводим курс крупнофракционной лучевой терапии 20–25 Гр.

При определении того или иного вида сфинктерсохраняющей операции мы основывались, в основном, на степени местного распространения опухоли, состоянии клетчатки мезоректум и расстоянии от нижнего края опухоли до зубчатой линии. При этом мы условно делим нижнеампулярный отдел прямой кишки на верхнюю и нижнюю часть. При локализации опухоли выше 3 см от зубчатой линии (верхняя часть нижнеампулярного отдела прямой киш­ки) мы выполняем аппаратную резекцию, при отсутствии этого расстояния (нижняя часть нижнеапмулярного отдела прямой кишки) – интерсфинктерную резекцию прямой кишки (проктэктомию).

При опухолях верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки мы выполняем переднюю и низкую переднюю резекцию прямой кишки аппаратным способом (134 операции — 32,4%). Ранее при данной локализации опухолей мы зачастую выполняли брюшно-анальную резекцию по Дюамелю (26 операций — 6,3%) и брюшно-анальную резекцию с низведением ободочной кишки на промежность с избытком (44 операции — 10,6%). В настоящее время от этих операций мы отказались, отдавая предпочтение формированию циркулярного анастомоза «конец в конец» благодаря применению современных сшивающих аппаратов. Кроме того, выполнение брюшно-анальных резекций с низведением ободочной кишки на промежность с избытком, по нашему мнению, приводит к значительному растяжению сфинктерного аппарата низведенной кишкой, анальной инконтиненции, что, как следствие, ведет к значительному ухудшению отдаленных функциональных результатов лечения и качества жизни таких пациентов.

При раке верхней части нижнеампулярного отдела прямой кишки мы выполняем супернизкую переднюю резекцию с формированием аппаратного анастомоза эвагинированным способом (68 операций — 16,4%). В случаях рака нижней части нижнеампулярного отдела прямой кишки без вовлечения наружного сфинктера выполняем интер­сфинктерную резекцию (проктэктомию), которая сопровождается удалением внутреннего сфинктера, иногда части наружного сфинктера, сфинктеро- или сфинктеролеваторопластикой с формированием первичного колоперианального анастомоза (94 операции — 22,7%). И, наконец, при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки с поражением наружного сфинктера мы по-прежнему выполняем брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке (48 операций — 11,6%).

При выполнении всех операций по поводу рака прямой кишки мы всегда пересекаем нижнюю брыжеечную артерию и нижнюю брыжеечную вену с формированием трансплантата для низведения вплоть до нисходящей ободочной кишки (участка с надежным кровоснабжением). Кроме того, все операции при средне- и нижнеампулярном раке прямой кишки сопровождаются тотальной мезоректумэктомией. Выполнение низких и супернизких передних резекций прямой кишки всегда сопровождается формированием привентивной колостомы в правом или левом подреберье, которая устраняется через 2 мес после основной операции.

Так, формирование анастомозов при выполнении передних резекций прямой кишки нами осуществлялось как ручным способом, так и путем применения циркулярных сшивающих аппаратов (у 64 пациентов из 90). При выполнении 114 низких передних резекций прямой кишки нами применен аппарат для формирования циркулярных анастомозов в 70 случаях, а в последнее время (у 48 пациентов из вышеперечисленных) перед применением циркулярного аппарата для формирования анастомоза мы использовали аппарат «Контур» для пересечения и одномоментного формирования культи прямой кишки. При выполнении 26 операций Дюамеля для формирования культи прямой кишки мы использовали линейные степлеры. Таким образом, современные сшивающие аппараты были применены у 228 пациентов.

При выполнении сфинктерсохраняющих операций для качественного формирования анастомозов мы строго придерживались нескольких правил:

1. Анастомозируемые участки должны адекватно кровоснабжаться.

2. При подготовке анастомозируемых площадок необходимо тщательное удаление жировых подвесок и клетчатки мезоректум для обеспечения соприкосновения однородных тканей стенок кишки в зоне анастомоза.

3. Необходимо осуществлять правильный выбор диаметра применяемого аппарата, который обеспечивает адекватное сопоставление анастомозируемых концов кишки.

Результаты

Внедрение в практику современных методов предоперационной диагностики рака прямой кишки позволило доказательно, объективно определить показания к выполнению сфинктерсохраняющих операций. На основании ультразвукового сканирования еще до операции у 162 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки удалось объективно доказать отсутствие опухолевого поражения сфинктера или его частичное поражение, что позволило выполнить в указанных случаях операции с полным либо частичным (гемирезекция сфинктера) сохранением сфинктерно-леваторного аппарата прямой кишки.

В послеоперационном периоде отмечали следующие осложнения: несостоятельность анастомоза в 11 случаях (2,7%) (у 9 больных несостоятельность супернизкого колоректального анастомоза, сформированного аппаратом для формирования циркулярных анастомозов, в 1 случае недостаточность внутрибрюшного анастомоза и в 1 случае — несостоятельность культи прямой кишки после операции Дюамеля. 10 осложнений удалось устранить консервативными мероприятиями за счет адекватного дренирования пресакрального пространства, при недостаточности внутрибрюшного анастомоза отмечали развитие перитонита; нагноение послеоперационной раны у 8 пациентов (1,9%), пневмония у 5 больных (1,2%), осложнения со стороны мочевыводящих путей у 22 больных (5,3%), острый инфаркт миокарда с тромбоэмболией легочной артерии у 4 больных (0,9%). Всего послеоперационные осложнения отмечались у 45 больных, что составило 10,9%.

Умерло в послеоперационном периоде 8 больных (1,9%): 1 с развитием перитонита на фоне несостоятельности анастомоза, 1 с развитием тотального нагноения послеоперационной раны с формированием флегмоны передней брюшной стенки, 2 — с печеночной недостаточностью на фоне цирроза печени и 4 — с инфарктом миокарда и тромбоэмболией легочной артерии.

Рецидивы наблюдались в 20 случаях (4,8%) при выполнении сфинктерсохраняющих операций и в 4 случаях (0,9%) при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Таким образом, мы предлагаем алгоритм лечения больных раком прямой кишки:

  • при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки — передняя резекция с формированием анастомоза ручным или аппаратным способом;
  • при раке среднеампулярного отдела прямой кишки — низкая или супернизкая передняя резекция прямой кишки с формированием привентивной колостомы;
  • при раке верхней части нижнеампулярного отдела прямой кишки — супернизкая передняя резекция прямой кишки с формированием привентивной колостомы при стадии опухоли Т2-3, высокой степени дифференцировки и распространении опухоли не ниже 3 см от зубчатой линии;
  • при раке нижней части нижнеампу­лярного отдела прямой кишки — интер­сфинктерная резекция с удалением внутреннего сфинктера, части наружного сфинктера, сфинктеро- или сфинктеролеваторопластикой и формированием первичного колоперианального анастомоза (прок­тэктомия),
  • при раке нижней части нижнеампулярного отдела прямой кишки с поражением наружного сфинктера — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

1. Применение современных диагностических технологий позволяет на предоперационном этапе четко и достоверно определить степень местного распространения опухоли прямой кишки;

2. Выполнение сфинктерсохраняющих операций при улучшении качества жизни больных не ведет к увеличению числа местных рецидивов.

Литература

1. Ачкасов С.И., Царьков П.В. (1998) О работе 3 Всероссийской конференции колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии» и пленума правления Всероссийского научно-медицинского общества онкологов Росс. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 8(2): 69–71.

2. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э. и др. (1998) Выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака ее нижнеампулярного отдела, распространяющегося на заднепроходный канал. Клінічна хірургія, 5: 13–15.

3. Двойрин В.В., Аксель Е.М. (1992) Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России в 1990 году. Вопросы онкологии, 38(12): 1413–1483.

4. Bolin S. (1988) Carcinoma of the colon and rectum. Cancer, 61(10): 1990–2008.

5. Boring C.C. et al. (1992) Cancer statistics. CA. 42(1): 19–38.

Хірургічна тактика у лікуванні хворих на рак прямої кишки

А.А. Шудрак, Є.І. Уманець, Є.В. Цема, В.С. Нечай, А.П. Біба

Головний військово-медичний клінічний центр «Головного військового клінічного шпиталю» МО України, Київ

Резюме. Нами виконано 414 сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки. При пухлинах верхньо- і середньоампулярного відділу прямої кишки (204 або 49,2% хворих) ми виконували передню і низьку передню апаратну резекцію прямої кишки. При раку верхньої частини нижньоампулярного відділу прямої кишки (68 або 16,6% хворих) ми виконували супернизьку передню резекцію з евагінованим апаратним анастомозом. При раку нижньої частини нижньоампулярного відділу прямої кишки (94 або 22,7% хворих) — інтерсфінктерну резекцію із сфінктеро- або сфінктеролеваторопластикою. При раку нижньоампулярного відділу прямої кишки з ураженням сфінктера (48 або 11,6% хворих) — черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки. В післяопераційний період у 45 (10,9%) хворих виникли ускладнення: неспроможність анастомозу — 11 (2,7%). Померло в післяопераційний період 8 (1,9%) хворих. Місцевий рецидив виник у 20 (4,8%) хворих при виконані сфінктерозберігаючої операції і у 4 (0,9%) — при черевно-промежинній екстирпації прямої кишки.

Ключові слова: рак прямої кишки, хірургічне лікування, сфінктерозберігаючі операції.

Surgical tactics in treatment cancer of rectum

A.A. Shudrak, O.I. Umanets, E.V. Tsema, V.S. Nechaj, O.P. Biba

The Main military and medical clinical center of the Main military clinical hospital of MD of Ukraine, Кiev

Summary. 414 spincter-saved operations in the patients with cancer of rectum we have performed. Anterior resection and low anterior stapler resection of rectum we have performed in 204 (49.2%) patients with cancer of upper-third and middle-third of rectum. Lowest anterior resection of rectum with evagination-stapler anastomosis we have performed in 68 (16.6%) patients with cancer of upper part of low-third rectum. Intersphincteral resection with sphincteroplasty or sphincterolevatoroplasty we have performed in 94 (22.7%) patients with cancer of low part of low-third rectum. Abdominoperineal extirpation of rectum we have performed in 48 (11.6%) patients with cancer of low-third rectum with lesion of external anal sphincter. 45 (11,6%) patients in postoperative period have complications: fallacy of anastomosis — 11 (2,7%) patients. 20 (4,8%) patients have local-regional recurrence after sphincter-saved operations and 4 (0,9%) patients — after abdominoperineal extirpation of rectum.

Key words: cancer of rectum, surgical treatment, sphincter-saved operations.