Обезболивание у детей при ожогах

ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Актуальность. Ожоги — комплексная травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани [1]. Малый возраст больных, отсутствие способности к вербализации, доминирование общей симптоматики над локальным статусом делают диагностику и лечение ожогов у детей первого года жизни особенно трудными. Мало изучены особенности ожоговой травмы у детей грудного возраста. В тоже время ожоговая бытовая травма занимает одно из лидирующих мест в структуре детского травматизма. По виду, это преимущественно термические ожоги, которые, происходят в случае, когда некоторые или все клетки кожи или других тканей разрушаются под воздействием: горячих жидкостей (ожоги кипятком или паром); горячих твердых предметов (контактные ожоги); пламени (ожоги пламенем) [1,2].

Цель. Мониторинг структуры, клинических проявлений, методов лечения с целью оптимизации алгоритма ведения грудных детей с ожоговой травмой.

Методы исследования. Статистический, математический.

Результаты исследования. В клинике детской хирургии ВГМУ им. Н.Н.Бурденко на базе БУЗ ВОДКБ№1 г. Воронежа за последние 2 года мы наблюдали 30 детей с ожоговой травмой в возрасте до 1 года жизни. Из них: 13 девочек и 17 мальчиков. Распределение по возрастам: 2 мес. – 1 ребенок; 3 мес. – 1 ребенок; 4-6 мес. – 4 детей; 7-10 мес. – 21 ребенок; 11-12 мес. – 3 детей. По срокам поступления в стационар: в первые 6 часов от момента получения ожоговой травмы поступили – 19 детей; 12-24 часов – 6 детей; свыше 1 суток – 5 человек. Среди них, распределение по глубине поражения [3,4,5]: термический ожог кипятком – 67% (20 детей): I степени – 6 %, II степени – 43%, III степени – 18%; контактный ожог (плита, утюг, горячая батарея) — 33% (10 детей): II степени – 23 %, III степени — 10%. По площади преобладали ожоги кипятком не более 5% — у 75%, площадью 6-9% — 5%, площадью 10% и более — 20% пациентов. Площадь поражения у всех детей с контактными ожогами не превышала 5%. По локализация термических ожогов кипятком – области стоп (50%), кистей (40%), реже голени (30%), грудная клетка и предплечья (27%), ягодицы, бедра (20%); при контактных ожогах — область кистей (90%). Всем поступившим проводился спектр обследований, включавший: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, оценку кислотно-основного состояния, бактериологические посевы с ожоговых поверхностей, клиническую оценку состояния центральной гемодинамики (артериальное давление, диурез, кожа, пульс), электрокардиографическое исследование с расчетом систолического показателя. Известно, что ожоговый шок может развиваться у детей первых месяцев жизни при поражении уже площадью 5-7%, поэтому для оценки степени тяжести шока всем грудным детям рассчитывался индекс Франка (ИФ) [1,6]: легкий шок – ИФ 30-70, тяжелый шок – ИФ 71-130, крайне тяжелый шок ИФ более 130. Так, среди детей с площадью поражения до 10% — отклонений ИФ не выявлено. При поражении площадью 10% и более поверхности ИФ распределялся следующим образом:

Ожоги у детей. Обезболивание

Обезболивание

К сожалению, обезболивание у детей редко осуществляется должным образом. Восприятие боли ребенком часто существенно отличается от восприятия боли как собственной, так и чужой, медицинским персоналом, принимающим участие в лечении детей.

Обезболивание может проподиться как нефармакологическими, так и фармакологическими средствами. Разной степенью эффективности в этом плане обладают гипноз, иглоукалывание, применение чрескожных электростимуляторов нервов (ЧЭСИ). Большое значение имеет и вспомогательный нефармакологический подход к снятию боли у детей, дающий хорошие результаты и включающий следующие ключевые компоненты.

1. Перед перевязкой ребенку рассказывают, что ему собираются делать, и продолжают беседовать с ним во время манипуляции.

2. Необходимо сделать акцент на том, что для успешного проведении перевязки абсолютно необходима помощь самого пациента.

3. Важно объяснить и постараться убедить ребенка в том. что в данном случае для лечения выбраны методы, наиболее подходящие и наилучшие именно для него.

4. Медсестра, принимающая участие в перевязке, должна поддерживать психологическую «игру», отвлекая периодически внимание ребенка и говоря в частности о том, сколько времени займет процедура и что это самая малая продолжительность, какая только возможна.

5. Внимание ребенка фокусируют на задаче быстрейшего выздоровления, при этом ему может быть разрешено смотреть на обожженную поверхность и се обработку с акцентом в разговоре на явно положительную динамику.

6. Ребенка чаще надо хвалить во время перевязки, говоря о том, какую неоценимую помощь он оказывает своим активным участием.

7. Необходимо нсегда назначать время следующей перевязки, чтобы ребенок знал об этом, а не пребывал в состоянии тревожно-неопределенного ожидания.

8. Очень важно понимать, что ни одного ребенка никакого возраста нельзя заставить (и не надо пытаться) делать что-либо, если он не хочет или не готов к этому.

Не следует скупиться на введение наркотиков при проведении болезненных процедур и просто при усилении самостоятельных болей. Естественно, дети намного больше предпочитают оральное введение внутримышечному. Для внутривенного применения достаточно эффективен и меньше всего вызывает угнетение дыхания налбуфин (нубаин).

При наличии устойчивости к нему может быть использован морфин. Эффективным препаратом морфина для орального введения является роксанол. При показаниях к применению наркотиков длительного действия для снятия упорных постоянных болей препаратом выбора считается мета-дон. Меперидин (демерол), хотя и является наркотиком короткого действия, однако может вызывать продолжительную выраженную токсическую реакцию. Фентанил — чрезвычайно эффективный наркотический анальгетик, который следует «приберечь» для использования при сильных болях. Кроме того, его применение ограничивается быстрым развитием привыкания, а также высокой сгоимостью.

Хирургическое лечение

Методы обезболивания. Анестезиолог всегда должен быть готов к возможной массивной и быстрой крпвопотере. Постоянного внимания требует и поддержание нормальной температуры тела и температуры в операционной на уровне 29— 32 °С. Подогреваемая одежда и грелки должны быть под рукой и в рабочем состоянии. Если не предполагаются манипуляции на голове, она должна быть закрыта для предотвращения потери тенла. При большинстве обширных процедур у ожоговых больных снижение температуры тела почти неизбежно. Если тщательно контролировать и поддерживать температуру окружающей среды и внутривенно вводимых растворов, то гипотермию можно свести к минимуму.

Четкая организация проведения операции и координация действий всех участников укорачивают ее продолжительность и соответственно уменьшают потери тепла. Должны быть поставлены две внутривенные линии (с широким просветом). В ряде клинических ситуаций могут возникнуть показания к постановке и артериального (или центрального венозного) катетера, а также уретрального.

У ожоговых больных иногда отмечается необычная реакция на некоторые лекарственные препараты. Так, деполяризующие мышечные релаксанты, такие как дитилин, могут вызвать быстрое высвобождение калия.

Устойчивость же к действию недеполяризующих препаратов возрастает с увеличением процента ожоговой поверхности. У больных с ожогами отмечается также невосприимчивость к тиопенталу, которая сохраняется длительное время даже после полного заживления ожоговых ран.

Анестезия, обширная обработка раны, пластика и гипотермия — вес эти факторы, будучи объединены, усиливают метаболический стресс. При этом вслед за общей анестезией и оперативным вмешательством отмечается значительный подъем уровня катехоламинов и сопутствующее увеличение продукции мочевины. Ослабить эту стрессовую реакцию можно путем ограничения длительности операции, объема кровопотери и колебаний температуры.

В послеоперационной палате продолжаются все те мероприятия, которые проводились в операционной. Особенно важно поддержание нормальной температуры тела и адекватного дыхания. Фармакологическая «загруженность» больного, сдавливающие повязки и гипотермия могут способствовать снижению эффективности вентиляции.

Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано при ожогах 2-й и 3-й степени. Раннее иссечение и пластика сокращают длительность пребывания больного в стационаре, исключают необходимость частых болезненных перевязок и уменьшают среднюю стоимость лечении.

Три вида некрэктомии наиболее широко применяются в клинической практике. Первый заключается в последовательном иссечении струпа и подразумевает ежедневное очищение раны и 1 или 2 раза в неделю сеансы иссечения ножом (с ограничителем) наиболее плотных участков. Подобная тактика приводит к очищению гранулирующего ложа через 2—3 недели, после чего и производят пластику. Данный метод можно использовать в тех случаях, когда изначально невозможно определить глубину ожога.

Второй метод — первичное иссечение до фасции электрокаутером или скальпелем. При этом способе меньше кровопотери, и пластика производится на гарантированно жизнеспособное ложе. Кроме того, точное определение глубины поражения здесь не так важно, как при последовательном иссечении. Данный метод к тому же может быть использован не столь опытным хирургом. Этот вид иссечения не должен применяться на руках, лице, шее, поскольку получается значительный косметический дефект.

Его можно использовать на проксимальных участках конечностей и на туловище. Но даже в этих областях функциональные и косметические результаты иссечения до фасции часто неудовлетворительные. В одном из обобщенных анализов применения этого способа в течение первых 24 часов после травмы у 594 детей, отмечено сокращение кровопотери в два раза. Кроме того, всегда было возможно полностью закрыть дефект сетчатым трансплантатом, перфорированным в соотношении 1 : 3, и сверху гомотрансплантатом.

Участки, недостаточно прикрытые аутотрансплантатом, закрывались гомотрансплантатом. Длительность пребывании н стационаре, количество болезненных перевязок и частота присоединения инфекции были значительно снижены. Однако существенного уменьшения летальности не отмечено.

Третий вид операции — тангенциальное иссечение, которое подразумевает последовательное удаление тонких слоев ожогового струпа до тех пор, пока не достигается чистое жизнеспособное ложе. Эта техника требует большого опыта, позволяющего определить — когда же глубина иссечения достаточна. Значительное преимущество этой техники в том, что часто могут быть сохранены при ожогах 2-й степени элементы дермы, а при ожогах 3-й степени — жировая ткань. Если глубина ожога не ясна и остается нежизнеспособная ткань, аутотрансплантат, столь ценный, утрачивается.

Тангенциальное иссечение может сопровождаться массивной кровопотерей. Для ее уменьшения мы на конечностях традиционно используем жгут. При вмешательствах на туловище снизить кровопотерю помогает введение иод струп адреналина в растворе Рингер-лактата. Тангенциальную некрэкгомию обычно ограничивают 15—20% поверхности тела за один сеанс. Используя жгут и введение под струп раствора адреналина мы обычно производили значительно более обширное иссечение, при этом с кровопотерей, вполне допустимой по объему.

Ознакомьтесь так же:  Покраснение кожи на теле причины

Большинство иссеченных ран могут быть сразу закрыты кожным трансплантатом. При наличии тяжелого кровотечения или неуверенности в адекватной глубине иссечения, раны можно закрыть мелкосетчатой марлей и толстой влажной повязкой. Трансплантация откладывается при этом на сутки.

В любой области, где берется трансплантат, можно ввести подкожно раствор Рингер-лактата, что делает поверхность кожи плотной и облегчает таким образом взятие трансплантата. Применение для введения раствора специального насоса уменьшает продолжительность процедуры и позволяет вводить жидкость с определенной температурой (температурой тела). При этом подкожная инфильтрация всей спины может быть осуществлена менее, чем за 10 мин.

Трансплантаты перфорируют в соотношении 1 : 1,5 или более (в зависимости от необходимой величины аутотрансплантата) и подшивают на подготовленное ложе. Если трансплантаты растянуты очень широко, например в соотношении 1 : 3 или 1 : 4, то сверху накладывают гомотранснлантат.

Перфорированные трансплантаты должны быть покрыты мелкосетчатой марлей и толстой повязкой. С помощью катетеров, поставленных изначально через повязку, можно в течение первых 4—5 дней увлажнять трансплантаты раствором антибиотиков (в тройной дозе). Используя данную методику, мы отмечаем прекрасное приживление трансплантатов. Главная причина утраты трансплантата — недостаточно подготовленное (иссеченное) ложе, инфекция, высыхание и механический разрыв.

Общераспространенным методом становится в настоящее время использование выращенной культуры эпителиальных клеток. Другое перспективное направление — иммунносупрессивная терапия, позволяющая более широко использовать гомотрансплаптаты. Если бы можно было обеспечить иммунную толерантность, то гомотрансплантаты могли быть использованы как постоянное покрытие. Эти развивающиеся технологии очень важны и перспективны, особенно в лечении детей с обширными ожогами, у которых возможности взятия ауготрансплантатов чрезвычайно ограничены.

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Ожоги у детей

Ожоги у детей относятся к опасным для жизни повреждениям, которые возникают в результате местного воздействия высоких температур на ткани организма. Наиболее частая причина ожогов это попадание на кожу горячих жидкостей (кипяток, чай, кофе). На втором месте прикосновение к горячим предметам, на третьем месте – ожоги пламенем.

Выраженные термические повреждения ведут, прежде всего, к прямому повреждению клетки вследствие коагуляционного некроза различной глубины и протяженности.
Выделяются вазоактивные вещества, которые приводят к повышению сосудистой проницаемости и потере жидкости, белка из сосудистого русла.

Быстро развивающийся дефицит жидкости усиливается за счет экссудации через раневую поверхность и образования отека в интерстициальном пространстве. Дальнейшая потеря жидкости происходит путем испарения с раневой поверхности, неощутимых перспирационных потерь через легкие, при почти всегда возникающем тахипное, а также вследствие потери через ЖКТ, так называемое третье пространство.

Вся теряемая жидкость уходит из сосудистого русла, причем потери достигают максимума в первые три-четыре часа после ожога. Часто они недооцениваются , особенно у детей младшего возраста. После ожога средней степени тяжести внутрисосудистый дефицит составляет через час уже 20-30% ОЦК!

Тяжесть ожога определяется в зависимости от степени поражения и количества процентов ожога.

Следует учитывать, что ладонная поверхность пострадавшего составляет примерно 1% поверхности тела. Можно рассчитывать процент ожога используя правило «девяток»

  • голова и шея;
  • грудь;
  • живот;
  • половина поверхности спины;
  • одно бедро;
  • одна голень и стопа.

У детей более точный расчет процента ожога можно произвести по диаграмме Lund и Browder.

В зависимости от глубины поражения выделяют степени термических ожогов.

  • I степень сопровождается гиперемией кожи, умеренным отеком, болезненностью;
  • II степень — отмечается отслойка эпидермиса (возникают пузыри с прозрачной жидкостью), выраженная боль;
  • III А степень. Поражается кожа не на всю глубину (частичный некроз кожи, элементы дермы сохранены) Для нее характерно:
    — ростковый слой кожи частично сохранен,
    — ожоговый пузырь наполнен жидкостью с желтоватым оттенком;
    — ожоговая рана розового цвета, влажная;
    — снижена болевая и тактильная чувствительность;
  • III Б степень. Отмечается поражение кожи на всю глубину с образованием некротического струпа. При этой степени:
    — поражаются все слоя кожи;
    — образуется плотный, серо-бурый или коричневый струп с участками белой «свинной» кожи;
    — видны тромбированные сосуды и обрывки эпидермиса;
    — болевая чувствительность отсутствует;
    — ожоговые пузыри с геморрагическим содержимым;
  • IV степень. При этой степени омертвляется не только кожа, но и глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия, суставы).

Тяжелый ожог (более 10% поверхности тела) и последующие изменения рассматриваются как ожоговая болезнь, которая характеризуется развитием шока, токсемией, септикотоксемией.

Ожоговая болезнь у детей протекает тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Клиническая картина.

При ожоге более 10% поверхности тела (у детей до 3 лет 5% поверхности) развивается ожоговый шок. На первый план выступают гиповолемия, депонирование крови, уменьшение сердечного выброса. Снижение ЦВД до нуля свидетельствует об истиной гиповолемии, а повышение нормы – об относительной гиповолемии, вследствие слабости нагнетательной функции сердца.

Различают 3 степени ожогового шока:

Шок ожоговый I степени.

Состояние ребенка средней тяжести. Наблюдаются сонливость, бледность кожи, озноб, жажда. Пульс удовлетворительного наполнения, тахикардия, ЦВД снижено. Компенсированный метаболический ацидоз. Диурез достаточный.

Шок ожоговый II степени.

Состояние тяжелое. В сознании. Ребенок вялый, иногда возбужден. Отмечается озноб, выраженная бледность кожи, цианоз. Резкая тахикардия. АД умерено снижено. Выражена жажда, может быть рвота. Метаболический ацидоз. Почасовый диурез снижен.

Шок ожоговый III степени.

Состояние ребенка крайне тяжелое. Сознание нарушено или отсутствует. Выраженная бледность, мраморность кожи, цианоз. Одышка, пульс может не определятся или быть нитевидным. Резкая тахикардия, приглушенность сердечных тонов. АД снижено, температура тела субфебрильная. Значительное снижение ЦВД, повышение периферического сопротивления. Почасовый диурез снижен до 2/3 — 1/2 возрастной нормы. Отмечается гемоконцетрация, метаболический ацидоз.

Для определения тяжести ожоговой травмы определяется индекс поражения, который определяется таким способом: 1% ожога I-II ст. — 1 ед., 1% ожога III A ст.- 2 ед., 1% ожога III Б ст. — 3 ед., 1% ожога IV ст. — 4 ед.

При индексе поражения до 10 ед. — легкая степень ожога, 10-15 ед.- средняя степень, 15-30 ед.- тяжелая степень, более 30 ед.- очень тяжелая.

Лечение.

Неотложные мероприятия на месте происшествия:

  1. Обильное обмывание кожи или обливание холодной водой (не менее 15 0 С) до исчезновения или значительного ослабления боли.
  2. Обезболивание. При ожогах средней степени проводится анальгезия ненаркотическими анальгетиками с диазепамом (седуксеном) в/м.
    При тяжелых ожоговых повреждениях обезболивают наркотическими анальгетиками — промедолом 1% раствором 0,1 мл/год .
  3. Накладывают асептическую повязку (при обширных ожогах накрывают стерильную простынь) смоченную 0,5 % раствором новокаина с фурацилином (1:5000) 1:1 . Перед наложением повязки точно определяется локализация, площадь, и глубина повреждения кожи.
  4. При тяжелом ожоге обеспечить доступ к вене и начать проведение инфузионной терапии физ. раствором 20-30 мл/кг в час.
  5. При наличии шока вводятся глюкокортикоиды: преднизолон 2-5 мг/кг или гидрокортизон -5-10 мг/кг внутривенно.

Что нельзя делать при ожогах:

  • Лед нельзя прикладывать непосредственно на ожоговую поверхность, поскольку это может увеличить площадь повреждения тканей через их отморожение;
  • Ожоговую поверхность никогда нельзя смазывать веществами содержащими жир (салом, вазелином, подсолнечным маслом);
  • Также нельзя наносить различные индифферентные вещества (мази, порошки, муку);
  • При удалении одежды не отрывать ее от обожженной поверхности, а обрезать ножницами;
  • Не дотрагиваться к ожоговой поверхности руками.

При ожогах дыхательных путей дымом или горячем воздухом:

  1. Вынести пострадавшего из закрытого помещения.
  2. Дать больному увлажненный 100% кислород через маску с скоростью 10-12 л/мин.
  3. Пациенты с дыхательной недостаточностью III ст. или с отсутствием дыхания должны быть интубированы и переведены на ИВЛ.
  4. Если наступила клиническая смерть провести сердечно- легочную реанимацию.
  5. Обезболивание и инфузийнная терапия перечисленная выше.
  6. При шоке — глюкокортикоиды.
  7. При ларинго и бронхиоспазме — 2,4% еуфиллин из расчета 2-4 мг/кг.

Лечение в стационаре в первые 24 часа.

При поверхностных ожогах более 40%, или глубоких ожогах более 20% необходимо произвести:

  • Назотрахеальную интубацию и начать ИВЛ;
  • Доступ к центральной вене;
  • Поставить зонд в желудок;
  • Катетеризацию мочевого пузыря;
  • Производить мониторинг центральной гемодинамики и кислородного баланса.

Целью инфузионной терапии в период шока есть возобновление объема плазмы и основных жизненных функций. Расчет необходимой жидкости производится в зависимости от возраста, массы тела, площади ожога. Во время инфузионной терапии нужно контролировать массу тела каждые 6 часов, чтобы избежать гипергидратации.

В первые 24 часа после травмы вводят кристаллоиды из расчета 3-4 мл/кг на площадь ожога (в процентах). Первую половину вводят в первые 8 часов, вторую в следующие 16 часов.

Если уровень альбумина в сыворотке крови ниже 40 г/л или имеет место ожоговый шок. назначают инфузию коллоидных растворов (альбумина, свежемороженой плазмы) через 8 часов после травмы. Если на догоспитальном этапе не использовали гидроксиэтилкрохмалы, тогда их назначают в стационаре. Применяют Рефортам или Стабизол в дозе 4-8 мл/кг внутривенно.

Показано проведение адекватной анальгезии 1% раствором промедола в дозе 0,1 мл на год жизни, каждые 4 часа.

Оксид углерода нужно определять у всех пациентов с ингаляционным ожоговым поражением. Таким больным дают 100% кислород, пока уровень карбоксигемоглобина в крови не снизится до 10%.

Этапы обработки ожоговой поверхности:

  • Ожоговую поверхность очистить;
  • Удалить стенки пузырей;
  • Обработать ожоговую рану стерильными солевыми или антисептическими растворами;
  • Пузыри на ладонях и подошвах не вскрывают;
  • Смазывают поврежденную поверхность кремом из сульфадиозина серебра или обрабатывают поверхность «Левомеколем», «Левосином».
  • Накладывают стерильную повязку.
  • Антибиотикотерапию с профилактической целью не назначают. Если есть показания к назначению антибиотиков, то их можно назначать только после выведения ребенка из шока.

В заключение хочется отметить, что лечение ожогов I-II ст. с площадью до 2% у грудных детей, и до 4% у старших детей можно лечить амбулаторно. Если есть проявления шока обязательна госпитализация с проведением адекватного обезболивания и инфузионной терапии.

Чем обезболить ожог у ребенка?

К счастью, большинство ожогов, полученных ребенком, являются поверхностными. Они не оставляют после себя на коже уродующих рубцов, редко воспаляются и гноятся. Основным неприятным моментом, сопровождающим ожог, является сильная боль, особенно, в первый-второй день после его получения. Любой человек, который хоть раз обжигал руку, знает, что ощущения очень неприятные: поврежденная кожа краснеет, опухает и буквально жжет изнутри. Чем обезболить ожог у ребенка? Мало кто из родителей любит «пичкать» ребенка таблетками, и поэтому отдает предпочтение местным лекарственным формам (кремам, мазям, спреям). К тому же, хотелось бы, чтобы средство не только эффективно снимало боль, но и обладало противомикробным действием, а также ускоряло заживление кожи после полученного термического повреждения.

Ознакомьтесь так же:  Смеси от целлюлита

Чем обезболить ожог у ребенка?

Быстро обезболить ожог у ребенка поможет спрей Олазоль.

В его состав входит местный анестетик бензокаин, который помогает справиться с болью. Также Олазоль содержит борную кислоту и хлорамфеникол — противомикробные средства, и облепиховое масло, которое издавна используется в качестве натурального вещества, ускоряющего заживление кожи. Олазоль выпускается в виде спрея, что помогает бесконтактно нанести его на кожу, не провоцируя болевые ощущения. Орошение места ожога Олазолем может стать первой помощью после охлаждения кожи.

При поверхностных ожогах используют спрей Пантенол. Он не содержит анестетика, но за счет смягчающего и увлажняющего действия обеспечивает комфорт в области ожога.

Один из самых простых и эффективных способов, чем обезболить ожог у ребенка, — это наложить повязку, пропитанную новокаином или лидокаином (если нет аллергии на данные вещества!). Повязку снимают после высыхания, во избежание передозировки повторное наложение не приветствуется.

Существует множество гелей, позволяющих обезболить ожог у ребенка:

  • Ожогов.Нет — гель на основе масла чайного дерева, охлаждает и дезинфицирует кожу.
  • Апполо — гель с анестетиком (анилокаином). Не используется при аллергии на йод у ребенка, так как содержит йодинол в качестве антисептика.
  • Ауробин — местноанестезирующий гель с преднизолоном и пантенолом в составе. Мощный противовоспалительный эффект. Ввиду содержания в составе крема гормонального компонента не используется свыше двух дней при обезболивании ожогов у ребенка.
  • Эмла — крем для местной анестезии. Используется в косметологии (перед эпиляцией, инъекциями и т. д.) У детей разрешен с 12 мес.

Чем обезболить ожог у ребенка из препаратов для приема внутрь?

Не всегда в домашней аптечке имеются средства для местной анестезии, зато обычное обезболивающее находится в ней постоянно.

Препарат первого выбора при обезболивании ожогов у детей — парацетамол. Он отличается высоким профилем безопасности и неплохой эффективностью. На основе парацетамола выпущено множество лекарственных форм (таблетки, свечи, сиропы) с различными торговыми названиями: Панадол, Детский Панадол, Цефекон Д, Эффералган и проч. Используется в возрастных дозировках.

Ибупрофен также подходит для обезболивания ожогов у детей: Ибуфен Детский, Нурофен, Нурофен для детей и для малышей, Бруфен, Ибуклин (в комбинации с парацетамолом).

С 3-х месяцев можно использовать Анальгин (преимущественно в уколах), а для детей постарше подойдут таблетки. Но надо заметить, что обезболивающий эффект у анальгина гораздо меньше, чем у препаратов на основе ибупрофена и парацетамола.

Детям с 12 лет разрешен Нимесулид (Нимулид, Нимесил, Найз), но не стоит пользоваться ими без особой надобности.

Теперь вы знаете, чем обезболить ожог у ребенка. Неплохо, если вы будете всегда иметь под рукой обезболивающий и обеззараживающий спрей. Он подходит в качестве средства первой помощи не только при ожогах, но и при других мелких повреждениях: ссадинах, царапинах, порезах.

Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006

Вернуться к номеру

Ожоги у детей

Авторы: Г.Е. Самойленко Донецкий государственный медицинский университет, кафедра комбустиологии, пластиче-ской хирургии и урологии ФПО (зав. — д.м.н., проф. Э.Я. Фисталь)
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста

В статье проанализированы особенности ожогов у детей, развитие ожоговой болезни разной степени тяжести, приведены классификация, диагностические мероприятия и стандарты оказания первой и квалифицированной помощи с применением в клинической практике новых подходов в лечении таких боль-ных. Изложенный материал направлен на повышение уровня знаний педиатров в области медицины неотложных состояний.

ожоги, дети, диагностика, оказание помощи.

В Украине и странах СНГ ожоговая патология продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма ввиду того, что структура ожогового травматизма значительно изменилась в сторону утяжеления тpавмы и увеличения удельного веса глубоких поражений. Дети составляют многочисленный и зачастую тяжелый контингент хирургических стационаров (14,0 на 10 000 детского населения) [1, 3-5, 7]. К сожалению, большинство пострадавших детей в остром периоде получают лечение в стационарах общехирургического профиля, а не в специализированных центрах [1, 6, 7].

Незрелость тканевых структур в раннем возрасте у детей, несовершенство защитно-приспособительных реакций являются причинами длительного существования патологических послеожоговых расстройств, что, в свою очередь, может привести к необратимым изменениям даже при ограниченных по площади поражениях [4, 8, 9].
Успех лечения, а иногда и судьба пострадавшего во многом зависит от своевременности и полноты медицинской помощи уже в первые часы после травмы [2].

1. Кожный покров (эпидермис и собственно дерма) у детей значительно тоньше, чем у взрослых, поэтому возникают более глубокие ожоги.
2. Соотношение поверхности тела и массы тела у детей, особенно раннего воз-раста, больше, чем у взрослых, в 2-3 раза. Это обусловливает более интенсивный водный обмен и метаболизм.
3. Водно-электролитный состав мышечной ткани требует большее количество мочи для выведения из организма шлаков, и уровень персистентности жидкости относительно массы тела у детей значительно выше, чем у взрослых.
4. Из-за беспомощности ребенка во время травмы отмечается большая экспозиция термического агента, что приводит к более глубоким ожогам.
5. У детей адаптационные механизмы несовершенны, потребность тканей в кислороде выше, что требует особого подхода к проведению терапии.
6. Ожоговый шок у детей может развиться при поверхностном ожоге 5-10% или глубоком ожоге 3-5% поверхности тела.

Ведущими этиологическими факторами ожогов у детей являются горячие жидкости (65-80%) и ожоги пламенем (25,9%). В условиях промышленного региона повышен травматизм техногенного характера, в особенности электрические ожоги (11,3%), в том числе высоковольтные — 3,9%. То есть ожоги, требующие оперативного лечения, составляют до 40% случаев [10].

Площадь ожога, выраженная в процентах по отношению к поверхности тела, может быть установлена по адаптированному к возрасту ребенка известному «правилу девяток», а также правилом ладони при ограниченных ожогах, исходя из того, что площадь ладони ребенка равна приблизительно 1% всей поверхности тела. При ожогах площадью свыше 60% проще определять необожженную поверхность [12].

В Украине разработана и используется классификация ожоговых ран по глубине поражения [11].

Первая степень — эпидермальный ожог. Доминирующим патологическим процессом является серозный отек. Альтерация происходит в пределах одного анатомического образования (эпидермиса) и обычно проявляется сочетающимися клиническими признаками: гиперемией кожи, интерстициальным отеком и образованием ненапряженных, наполненных жидким содержимым светло-желтого цвета пузырей. Заживление таких ран наступает самостоятельно в течение 5-12 дней и всегда без образования рубцов.

Вторая степень — дермальный поверхностный ожог. Часто образуются пузыри, но они толстостенные (в пределах дермы), обширные, напряженные или вскрывшиеся. При отслойке рогового слоя эпидермиса формируется тонкий некротический струп светло-желтого, светло-коричневого или серого цвета. Струп образуется в пределах дермы, a зонa парaнекроза — в подкожно-жировой клетчатке.

При неадекватном лечении ожоги II степени могут углубляться за счет невосстановленной микроциркуляции в зоне парaнекроза и трансформироваться в ожоги III степени.

Третья степень — дермальный глубокий ожог, некроз кожи во всю толщину. К ожогам III степени относятся поражения кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки как единого анатомо-функционального образования вплоть до поверхностной фасции. Лечение хирургическое.

Четвертая степень — субфасциальный ожог. Повреждение и/или обнажение тканей, расположенных глубже собственной фасции или апоневроза (мышцы, сухожилия, сосуды, нервы, кости и суставы), независимо от их локализации. Специфика таких ожогов связана с быстро развивающимися вторичными изменениями в тканях из-за субфасциального отека, прогрессирующего тромбоза или даже повреждением внутренних органов. Все это требует неотложных хирургических вмешательств.

Многое можно сделать для предотвращения дальнейших повреждений у обожженного ребенка прямо на месте происшествия.
1. Остановить процесс горения. Необходимо сбить пламя, но что еще важнее, нужно остановить тление ткани. Оставление тлеющей ткани на коже способствует углублению ожога.
2. Охладить обожженный участок. По возможности обожженное место должно быть охлаждено путем промывания, погружения в холодную воду или обертывания в намоченную ткань. Охлаждение льдом нецелесообразно.
3. Оценить дыхательные функции. Обеспечить проходимость дыхательных путей, в динамике контролировать атрериальное давление.
4. Провести осмотр для выявления других повреждений. На переломы, особенно открытые, нужно осторожно наложить шины, избегая сдавливания сосудов. Серьезными осложнениями являются также повреждения центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника.

Проявления химических ожогов различны в зависимости от того, чем они были нанесены — кислотой или щелочью.

Кислоты и соли тяжелых металлов приводят к свертыванию белков в тканях и их обезвоживанию, т.е. наступает коагуляционный некроз: образуется плотная сухая корка из омертвевших тканей.

Действие щелочей основано на распаде белков и омылении жиров, и поэтому образуется колликвационный некроз. Струп обычно рыхлый, окружен венцом гиперемии. Более выражена интоксикация. При ожогах азотной кислотой, фенолом, солями ртути, фосфорной кислотой возможно токсическое поражение печени и почек.

Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого пораженный участок промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Исключение составляют ожоги органическими соединениями алюминия, концентрированной серной кислотой, взаимодействие которых с водой сопровождается реакцией с образованием тепла. При повреждении органическими соединениями алюминия местно обрабатывают поверхность бензином или керосином в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от термического повреждения тканей.

Электротравма. В первую очередь необходимо определить, находится ли еще ребенок в контакте с электрическим источником, и принять меры к его устранению. Использование сухого дерева, резины или пластика обычно обеспечивает надежную изоляцию.

Все пострадавшие с ожогами, несмотря на их площадь и глубину поражения, должны быть осмотрены врачом-хирургом или комбустиологом. В госпитализации нуждаются следующие категории ожоговых больных: дети до трех лет, у которых ожог более 10-12%; дети с электроожогами; дети с ожогами лица, шеи, рук, промежности; с подозрением на термоингаляционное поражение; дети с отягощенным преморбидным фоном.

Взвешивание больного не только определяет правильность проводимой водно-электролитной коррекции, но и дает возможность оценить эффективность парентерального введения жидкости. Знание веса необходимо и для определения энергетических потребностей больного.

Оценка системы дыхания ребенка. Физикальное обследование должно включать в себя внимательный прямой осмотр ротоглотки с целью обнаружения в ней пятен сажи, гиперемии, отека. Нарастающая обструкция верхних дыхательных путей в результате быстро развивающегося отека может потребовать интубации. При ожоге пламенем в закрытом помещении или долгой дымовой ингаляции имеется серьезная опасность отравления окисью углерода. Беспокойство, гипоксия ребенка свидетельствуют скорее о респираторном дистресс-синдроме, вызванном повреждением дыхательных путей.

Ознакомьтесь так же:  Варикоз за 12 недель

Характерный вишневый цвет пациента будет свидетельствовать об отравлении окисью углерода. Необходимы исследования в динамике уровня артериальных газов и карбоксигемоглобина. Высокий уровень содержания диоксида углерода является одним из первых признаков обширного легочного повреждения в результате токсических эффектов вдыхания дыма и требует оксигенотерапии или сеанса гипербарической оксигенации.

Бронхоскопия увеличивает возможность диагностики повреждений дыхательных путей и проведения санацию трахеобронхиального дерева. Повторные обследования могут понадобиться в зависимости от состояния.

Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена при поступлении, однако даже при серьезных повреждениях дыхательных путей изменения на первоначальном рентгеновском снимке наблюдаются редко.

Общая оценка состояния обожженного ребенка. Должна быть получена полная картина состояния больного, выяснены подробности анамнеза его сопутствующей патологии (наличие аллергии на медицинские препараты, профилактические прививки).

При этом фиксируются и в последующем мониторируются все жизненно важные функции организма (давление, пульс, характер дыхания, температура, а также сознание больного).

Должна быть взята кровь для определения группы и резус-фактора, клинические ее анализы (гемоглобин, гематокритное число, определение лейкоцитарной формулы), состояние свертывающей системы крови (тромбоциты, коагулограмма), электролиты плазмы (Nа, К, С1), уровень белка и осмолярность, общий анализ мочи с целью определения ее объема, удельного веса или осмолярности.

Другие специальные исследования крови назначаются в зависимости от состояния пациента. Диагностика ожогового шока осуществляется с учетом площади термического поражения и возраста ребенка. Определение тяжести ожогового шока возможно с применением диагностических критериев (таблица 1).
Таблица 1. Диагностические критерии ожогового шока у детей

Оценка тяжести шока достоверна, если одновременно учитывается не менее 3 признаков.

1. Обезболивание. Методом выбора обезболивания у детей является ата-ралгезия (анальгин 25% раствор 0,2 мл/кг с седуксеном 0,5% — 0,5 мг/кг; кета-мин 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно 2 мг\кг. У детей старше года — промедол 1% раствор 0,1 мг/кг с седуксеном).
2. Венозный доступ. Для проведения трансфузионной терапии во время транспортировки достаточно пункции (катетеризации) периферической вены. При невозможности внутривенного доступа лекарственные препараты в виде исключения можно вводить в мышцы дна полости рта. Если ребенок интубирован, можно использовать интратрахеальный путь введения. Доза лекарственных препаратов в таких случаях должна быть возрастной, а концентрация их разведена в 10 раз.
3. Иммобилизация. Особенно при транспортировке необходима иммобилизация конечности для проведения инфузионной терапии, фиксация для профилактики удаления катетеров и контурных повязок.
4. Инфузионная терапия. Необходимо помнить, что основной целью внутривенного введения жидкости в первые часы ожоговой травмы является восстановление нормального минутного объема сердца и диуреза. Составляя режим инфузионной терапии, нужно учитывать рекомендуемые формулы для расчета инфузионной терапии у детей. Наиболее популярную формулу расчета потребностей при инфузионной терапии предложил Паркланд (первые 24 часа: раствор Рингера-лактата 4 мл/кг на процент обожженной поверхности, детям с массой тела менее 20 кг к этому объему добавляют поддерживающий объем жидкости, равный 50-75% их ежедневной потребности (1500 мл/м2/сут.)).

Стартовая терапия включает введение кристаллоидных растворов 20 мл/кг, реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, затем 20% глюкоза с инсулином 5 мл/кг. Натрий должен быть основным ионом в любой выбранной жидкости: гипотонической, изотонической или гипертонической. Для быстрого восстановления внутрисосудистого объема можно вводить растворы гидроксиэтилкрахмала (6-10%), которые из-за своей крупной молекулы не покидают сосудистое русло и способствуют восстановлению целостности стенки капилляра.

Инфузионную терапию проводят под контролем темпа диуреза в пределах 0,5-1 мл/кг/сут. Половину общего объема вводят в первые 8 часов после ожоговой травмы, а другую — в последующие 16 часов.

Объем инфузионной терапии на вторые сутки уменьшают на четверть первично рассчитанного. Коллоидные растворы используются для улучшения диуреза и лечения гипоальбуминемии. Внутривенная терапия в конце 2-х суток ожогового периода должна обеспечивать нормальную концентрацию натрия, фосфора, кальция и калия сыворотки крови.

Повреждения дыхательных путей сопровождаются нарушением альвеоло-капиллярной целостности, что может привести к перегрузке жидкостью интерстиция легких. Поэтому при введении ребенку больших объемов требуется строжайший мониторинг водного балланса.

Электрический ток высокого напряжения вызывает глубокое мышечное повреждение, освобождая миоглобин и гемохромогены, что вызывает риск повреждения почек.

Глюкокортикостероиды назначаем при тяжелом ожоговом шоке, ожоге дыхательных путей и при неблагоприятном преморбидном фоне — 3-8 мг/кг преднизолона.

5. Оксигенотерапия. Предпочтительнее проведение ингаляции увлажненного кислорода через респираторную маску.
6. Катетеризация мочевого пузыря. С первых минут поступления ребенка в стационар производят катетеризацию мочевого пузыря для проведения мониторинга диуреза — одного из самых важных методов контроля за проведением инфузионной терапии в первые дни после ожога.
7. Назогастральный зонд. Гастральный дренаж будет уменьшать риск возникновения рвоты и аспирации. Ротовая полость должна обрабатываться антисептическими средствами.

Медикаментозная терапия и реанимационные пособия в стадии ожогового шока направлены на устранение следующих патогенетических нарушений.
— Снижение проявлений гиперкоагуляционного синдрома и профилактика коагулопатии потребления: гепарин (200-300 ед./кг/сут.), антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол).
— Нормализация проницаемости мембран достигается введением кортикостероидов, ингибиторов протеолиза, антигистаминных препаратов.
— Поддержание метаболизма макроэргов и обеспечение синтетических реакций адаптации: применяется комплекс витаминов С, В1, В6, АТФ, никотиновая кислота, рибоксин.
— Для профилактики развития острых язв желудочно-кишечного тракта назначаются Н2-блокаторы и антациды, для деконтаминации кишечника — энтеросорбенты, эубиотики.
— Для оптимизации деятельности сердца, нормализации мезентериального и почечного кровотока применяются симпатомиметические амины — дофамин в медиаторных дозах (1-5 мкг/кг/мин).
— Для устранения метаболического ацидоза назначается гидрокарбонат натрия. Коррекция должна проводиться при значениях рН менее 7,2.
— До восстановления нормальной деятельности почек гидратирующие растворы не должны содержать препаратов калия, которые при гипокалиемии назначаются по истечении первых 12-24 часов.
— Проводимая терапия должна корректироваться по клиническим и лабораторным показателям.

Наличие у ребенка сопутствующей патологии или аномалий развития требует большого внимания при составлении программы инфузионной терапии.

В амбулаторных условиях лечат только ожоги I-II степени с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Пострадавших со всеми остальными повреждениями госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре.

Местное лечение должно быть направлено на быстрейшее очищение ран от некротических тканей, предотвращение вторичной контаминации ран, стимуляцию репаративных процессов, оперативное закрытие ран в ранние сроки.

При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны физиологическим раствором или антисептиком (йодопирон, хлоргексидин). На рану накладывают сухую асептическую повязку, используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол, наксол и т.д.), мази на водорастворимой основе (стрептонитол, нитацид, офлокаин, дермазин, левомеколь, левосин). Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики.

При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой поверхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают и накладывают повязку мази на водорастворимой основе.

При ожогах III-IV степени лечение только в условиях стационара. Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни.

Наш опыт доказывает и возможность и необходимость транспортировки детей в первые часы (сутки) после ожога при условии проведения инфузионной противошоковой терапии в сопровождении анестезиолога и комбустиолога. При этом следует помнить, что наиболее оптимальным сроком для перевода в специализированную ожоговую клинику являются первые 6-8 часов после травмы.

Таким образом, успех лечения, а иногда и судьба пострадавшего ребенка во многом зависят от своевременности и полноты медицинской помощи в первые часы после травмы, а знание специалистами нехирургического профиля специфики ожогов у детей позволит избежать ошибок как в организационных, так и лечебных вопросах.

1. Алексеев А.А., Жегалов В.А., Филимонов А.А., Лавров В.А. Проблемы ор-ганизации и состояние специализированной помощи обожженным в России / Сб. научн. трудов I Съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 3-4.
2. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Бразоль М.А. и соавт. Реабилитация детей с последствиями термической травмы / Сб. научн. трудов I Съезда ком-бустиологов России. — М., 2005. — С. 221-222.
3. Будкевич Л.И., Алексеев А.А., Шурова Л.В. Десятилетний опыт примене-ния культивированных аллофибробластов человека при лечении детей с глу-бокими ожогами // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. — Тернопіль, 2002. — Т. 2. — С. 636-639.
4. Воздвиженский С.И., Окатьев В.С., Будкевич Л.И., Булетова А.А. Опера-тивное лечение глубоких ожогов у детей // Детская хирургия 1997. — №2 — С. 17-19.
5. Докукина Л.Н., Кислицын П.В., Атясова М.Л., Куприянов В.А. Особенно-сти лечения глубоких ожогов у детей раннего возраста / Сб. научн. трудов I Съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 161-162.
6. Козинець Г.П., Таран В.М., Комаров М.П., Воронін А.В. Стан надання спе-ціалізованої медичної допомоги хворим з опіками в Україні / Матеріали XXI З’їзду хірургів України. — Запоріжжя, 2005. — С. 31-33.
7. Кошельков Я.Я., Цыбин А.К.. Мазолевский Д.М. и соавт. Некоторые пути улучшения результатов лечения тяжелообожженных в республике Беларусь / Сб. научн. трудов I Съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 17-18.
8. Салистый П.В., Гриценко Д.А., Сайдгалин Г.З., Марковская О.В. Влияние современного лечения термической травмы у детей на ее исходы // Актуаль-ные проблемы термической травмы: Матер. междунар. конф. (СПб., 27-29 июня 2002). — СПб., 2002. — С. 86-87.
9. Самойленко Г.Е Синдром полиорганной недостаточности в хирургии ожо-гов у детей // Травма. — 2000. — Том 1. — №1. — С. 46-52.
10. Суспільні та медичні питання опікового травматизму серед дітей в умовах промислового регіону / Е.Я.Фісталь, Г.Є.Самойленко, Л.Г.Аніщенко та спі-вавт. // Шпитальна хірургія. — 2000. — №2. — С. 33-37.
11. Класифікація опікових ран за глибиною ураження / Фісталь Е.Я., Повстя-ний М.Ю., Козинець Г.П., Григор’єва Т.Г., Слєсаренко С.В. / Метод. реко-менд. — Донецьк. — 2003. — 16 с.
12. Комбустіологія: підручник для лікарів-інтернів та курсантів ФПО вищих медичних закладів IV рівня акредитації / Е.Я. Фісталь, Г.П. Козинець, Г.Є. Самойленко та співавт. — Київ: Інтерлінк, 2004. — 184 с.