Обследование при инфекционном мононуклеозе

Угрозы мононуклеоза. Кому опасна «болезнь поцелуев»

Из множества вирусных заболеваний инфекционный мононуклеоз стоит особняком. Уж больно много мифов и страшилок бытует вокруг этой болезни. Что из них правда, а что – нет?

Слово – нашему эксперту, старшему научному сотруднику Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии, врачу-инфекционисту высшей категории, кандидату медицинских наук Василию Шахгильдяну.

Мнение. Распознать инфекционный мононуклеоз очень сложно.

На самом деле. Это не совсем так. Хотя стертых форм этой болезни, возбудитель которой вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) относится к семейству герпес­вирусов, действительно значительно больше, особенно в детском возрасте. У детей инфицирование ВЭБ часто не проявляется клинически.

Заражение вирусом в юношеском возрасте в 75% случаев приводит к развитию инфекционного мононуклеоза. Наиболее тяжелое течение острой ВЭБ-инфекции наблюдается у лиц старше 25 лет. Для болезни характерны повышение температуры до 38–39 °C, общее недомогание, боль в горле, выраженное увеличение передних и боковых шейных, реже заднешейных и затылочных лимфоузлов, признаки тонзиллита или фарингита с яркой гиперемией (покраснением) слизистой оболочки мягкого неба, отеком небных и глоточных миндалин, при котором возникают характерное затруднение дыхания, гнусавость голоса. Возможно также наличие длительно сохраняющегося налета на миндалинах, увеличение печени и селезенки, развитие отечности мягких тканей вокруг шейных лимфоузлов, что приводит к одутловатости лица.

Однако столь острые проявления бывают лишь у 20–30% заболевших мононуклеозом, который врачи нередко ошибочно принимают за фолликулярную ангину и начинают лечить антибиотиками.

Совет. Самый простой способ подтвердить или опровергнуть диаг­ноз инфекционного мононуклеоза – сдать общий анализ крови на наличие так называемых атипичных мононуклеаров (клеток, напоминающих лимфоциты), количество которых при мононуклеозе превышает 10%, достигая 30–40%. Впрочем, подобная картина может быть и при других болезнях. Поэтому специалисты рекомендуют провести ПЦР-диагностику с определением количества ДНК вируса в крови. Его отсутствие исключает диагноз «инфекционный мононуклеоз».

Мнение. Инфекционный мононуклеоз – заразное заболевание.

На самом деле. Это действительно так. К 40 годам антитела к вирусу Эпштейна-Барр имеют 94–98% взрослого населения, большинство из которых перенесли инфекционный мононуклеоз в стертой форме и являются лишь носителями вируса, который вопреки бытующему мнению передается не воздушно-капельным, а контактно-бытовым путем передачи возбудителя через слюну. Не случайно мононуклеоз называют «болезнью поцелуев».

Инфицирование ВЭБ может произойти с первых месяцев жизни, но инфекционный мононуклеоз наиболее часто регистрируется у детей 3 –14 лет, подростков и взрослых до 30 лет. Пик частоты инфекционного мононуклеоза приходится на возраст 14–18 лет.

Совет. Запретить подросткам целоваться, конечно, невозможно. И оградить малышей от заражения вирусом через игрушки в детском саду сложно. Но ограничить тесный контакт с болеющим взрослым или ребенком необходимо. Специалисты не перестают повторять: соблюдайте бытовую культуру!

Мнение. Инфекционный мононуклеоз опасен.

На самом деле. Инфекционный мононуклеоз – доброкачественное заболевание, которое чаще всего проходит и без лечения. Но иногда мононуклеоз может привести к выраженной ангине, напоминающей стрептококковую, клинически выраженному гепатиту, значительному увеличению размеров селезенки. Иные осложнения мононуклеоза редки, но возможны. Среди них: пневмония, миокардит, поражение нервной системы (энцефалит, менингит, миелит).

И, наконец, очень важно отличить мононуклеоз от так называемого мононуклеозоподобного синдрома, который возможен при других, более серьезных и опасных заболеваниях: острой ВИЧ-инфекции, острой цитомегаловирусной инфекции, фолликулярной ангине, дифтерии, дебюте острого лейкоза.

Совет. При подозрении на наличие у вас или вашего ребенка мононуклеоза необходимо пройти все­стороннее обследование, которое, помимо упомянутых анализов крови, должно в себя включать обязательный осмотр лор-врачом, повторные клинический и биохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости.

Мнение. При лечении мононуклеоза без антибиотиков не обойтись.

На самом деле. Как и при других вирусных заболеваниях, применение антибиотиков при инфекционном мононуклеозе не показано (за исключением тех случаев, когда у пациента развилось бактериальное осложнение). Антибиотики снижают иммунитет, тем самым лишь утяжеляя течение заболевания.

При мононуклеозе нет смысла и в приеме иммуномодуляторов и индукторов интерферона, которые сплошь и рядом назначают больным инфекционным мононуклеозом педиатры и терапевты. Эффективность этих небезобидных (особенно для детей) средств не доказана.

Совет. В большинстве случаев инфекционный мононуклеоз не требует лечения. Однако при тяжелом течении заболевания есть смысл начать прием противогерпетических препаратов (ацикловира и его аналогов) в максимально возможных высоких дозах. Лечение следует продолжать не менее двух недель.

Мнение. После мононуклеоза полгода нельзя делать операции и прививки.

На самом деле. Из-за астенического синдрома (слабости. – Ред.), который нередко возникает после перенесенной болезни, а также возможного поражения печени, нарушений в иммунной системе целесообразно в течение трех месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза ограничить физические нагрузки, по возможности перенести на более поздний срок плановые операции и прививки.

Вирус Эпштейна-Барр: диагностика инфекционного мононуклеоза

Поделиться

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Исследование включает в себя определение концентрации гемоглобина, величины гематокрита, концентрации эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также расчёт эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC). Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и клеточных, форменных элементов (эритроциты.

Включает в себя определение общей концентрации лейкоцитов крови и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов. В результате автоматизированного подсчёта лейкоцитарной формулы гематологический анализатор выделяет 5 субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и б.

Маркёры первичной инфекции вирусом Эпштейна-Бар. Вирус Эпштейна-Барр относится к семейству герпесвирусов, подсемейство g-герпесвирусов — вирус герпеса человека IV типа. Вирусная частица состоит из нуклеоида, капсида и оболочки. Антитела класса IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Б.

Маркёр имевшей место в прошлом инфекции вирусом Эпштейна-Барр. Антитела класса IgG к ядерному антигену (IgG-EBNA-антитела) появляются через 4 — 6 месяцев после начала инфекции, в том числе и протекающей в стёртых формах, а затем, в небольших титрах, выявляются пожизненно. Их можно обнаружить у боле.

Ранний маркёр поражения проксимальных канальцев почек (cм. также тест № 208 — бета-2 микроглобулин в крови) и онкомаркёр опухолей β-клеток, множественной миеломы. Бета-2 Микроглобулин низкомолекулярный белок (11 800 Да), присутствующий на поверхности ядросодержащих клеток в качестве лёгкой це.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна-Барр связывают также этиологию некоторых онкологических.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в выпоте методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр связывают также этиологию некоторых .

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в выпоте методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр связывают также этиологию некоторых .

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр связывают также этиологию некоторых онкологических, .

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в соскобах эпителиальных клеток носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр св.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в соскобах эпителиальных клеток ротоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр св.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр связывают также этиологию н.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в слюне методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр связывают также этиологию некоторых о.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр связывают также эти.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в эякуляте, секрете простаты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштейна — Барр связывают также этиологию неко.

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в соскобах эпителиальных клеток урогенитального тракта методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является причиной инфекционного мононуклеоза. С вирусом Эпштей.

ПЦР-тестирование особенно полезно для выявления данной инфекции у новорождённых, когда серологические исследования мало информативны вследствие незрелости иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях.

При литическом жизненном цикле вируса сначала появляются каскадом различные регуляторные белки ранней фазы (ранние антигены, early antigens, EA), к которым относятся используемые в различных тест-системах ЕА-D (p54), EA-R (p85), EA p138. Позже образуются структурные белки вируса — вирусные капсидные антигены (virus capsid antigens, VCA), мембранные белки (membrane antigens, MA). При латентной инфекции образуются только некоторые белки, в число которых входит Эпштейна-Барр ядерный (нуклеарный) антиген (Epstein-Barr nuclear antigens, EBNA, NA). Специфическая серологическая диагностика инфекции основана на использовании комбинации тестов, выявляющих наличие IgG и IgM антител к различным белкам-антигенам вируса, что позволяет дифференцировать инфекцию и уточнить стадию патологического процесса. В серологической диагностике острого мононуклеоза используется также тест на гетерофильные антитела.

Ознакомьтесь так же:  Чем в наше время лечат гонорею

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей

На правах рукописи

ТОЛСТИКОВА ТАТЬЯНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре педиатрии в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Брегель Людмила Владимировна; доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гульман Любовь Александровна; доктор медицинских наук, профессор Соболева Мария Константиновна

Ведущая организация — ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Защита состоится е/ / мая 2009 г. в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан « Ж> 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01.

кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В человеческой популяции в мире носительство вируса пштейна-Барра чрезвычайно распространено — антитела к нему выявляются у ч 0-100% практически здоровых людей.

Острая Эпштейн-Барр вирусная инфекция у детей протекает в форме ин-екционного мононуклеоза — заболевания, при котором основными симптомами вляются: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических злов (особенно шейной группы), поражение рото- и носоглотки, гепатосплено-егалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в перифери-еской крови.

Существуют также случаи инфекционного мононуклеоза иной этиологии Sahu V.K., 1997; Stephen Е., 2000; Уразова О.И., 2004). Он может быть вызван еновирусом, цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы , вирусом гепатита группы А, вирусом герпеса, токсоплазмой, вирусом краснухи ВИЧ. При этом в литературе не описываются особенности клинической карти-ы инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологии.

В литературе крайне мало сообщений об осложнениях со стороны сердца ри инфекционном мононуклеозе. Особенно, нет единого мнения о характере и роках появления кардиальных осложнений при Эпштейн-Барр вирусной инфек-ии. Некоторые авторы (Учайкин В.Ф., 1998) указывают, что поражение сердца етипично для инфекционного мононуклеоза; так, при наиболее распространен-ых (легких и средне-тяжелых) формах заболевания наблюдаются функциональ-ые изменения со стороны сердца и иногда встречается миокардит. В то же время звестно (Гаспарян М.О., 1989), что летальный исход от инфекционного моно-уклеоза, кроме типичных причин смерти (разрыв селезенки и энцефалит), может роизойти в том числе и из-за миокардита

Мало известны атипичные формы мононуклеоза, которые почти не диагно-ируются, а возникающие при них кардиальные осложнения не подвергаются тиологической расшифровке и считаются идиопатическими. Поэтому такие па-иенты теряют шанс проведения противовоспалительной терапии и снижения иска инвалидизации, в том числе тяжелой.

В мировой литературе очень мало данных относительно хронической ак-ивной ЭБВ-инфекции, протекающей с поражением сердца, есть только единич-ые публикации о развитии эндокардита, повреждении коронарных артерий с азвитием множественных аневризм.

Инфекционный мононуклеоз сопровождается сходными симптомами с ран-ей стадией болезни Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром — CKJIC), оторая является наиболее частой причиной приобретенных заболеваний сердца у етей. Как при инфекционном мононуклеозе, так и при болезни Кавасаки наблю-ается лихорадка до 38-40°С длительностью 5 дней и более, значительное увели-ение шейных лимфатических узлов, катаральные явления со стороны слизистых отоглотки, абдоминальный синдром, увеличение печени и селезенки, макуло-апулезная сыпь на коже.

При болезни Кавасаки почти всегда развиваются изменения со сторонь сердца (коронарит, миокардит, перикардит, поражение проводящей системь сердца, эндокардит). Несмотря на интенсивный поиск возможного инфекционно го этиологического фактора болезни Кавасаки в мире в течение более чем 30 лет возбудитель до сих пор не найден. Есть сообщения (Barron K.S., 2002) о том, что этих пациентов чаще, чем среди здоровых детей, обнаруживают носительство ви руса Эпштейн-Барра и антитела к нему, в том числе относящиеся к классу имму ноглобулинов М. Однако до сих пор не проводилось исследований, посвященны выяснению частоты, характера и длительности течения коронарита при инфекци онном мононуклеозе, а также частоты развития синдрома Кавасаки и его ослож нений у пациентов при ЭБВ-инфекции.

В связи с этим несомненную актуальность представляет целенаправленно исследование сердечно-сосудистых осложнений при инфекционном мононуклеоз в разные периоды течения заболевания.

Цель исследования — определить частоту, характер и исход кардиальнь осложнений при инфекционном мононуклеозе.

1. Определить частоту и клиническую характеристику кардиальных ослож нений у детей при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусно и не-Эпштейн-Барр вирусной этиологии.

2. Исследовать различия осложнений со стороны сердца у детей при ти пичной и атипичной формах ЭБВ-инфекционного мононуклеоза.

3. Изучить особенности поражения сердца у детей при острой и хрониче ской ЭБВ-инфекции.

4. Определить встречаемость развития синдрома Кавасаки и особенност его течения у детей с острой и хронической ЭБВ-инфекцией.

1. Впервые определены частота, структура, клиническая характеристика длительность течения кардиальных осложнений у детей, перенесши инфекционный мононуклеоз.

2. Исследованы особенности поражения сердца при атипичных формах ин фекционного мононуклеоза.

3. Установлена частота и характер инфекционного коронарита при инфекционном мононуклеозе.

4. Определена частота развития синдрома Кавасаки и его осложнений, спровоцированного ЭБВ-инфекцией.

5. Установлено, что органические поражения сердца возникают в основно при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии.

6. Внесены рекомендации по классификации и дополнения в критерии диагностики ЭБВ-инфекции.

1. На основании выполненных исследований получены данные о риске серьезных кардиальных осложнений у 67% при инфекционном мононуклеозе Эп-штейн-Барр-вирусной этиологии, и особенно при атипичной острой и при хронической ЭБВ-инфекции (75% и 70% соответственно).

2. Разработаны принципы наблюдения детей, перенесших инфекционный мо-нонуклеоз и хроническую ЭБВ-инфекцию. Рекомендовано:

а) всем детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нормальной или субфебрильной температурой, а также с признаками сердечной недостаточности и кардиомегалией, необходимо проводить исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-инфекции;

б) для своевременной постановки диагноза синдрома Кавасаки на фоне острого периода ЭБВ-инфекции необходимо опираться на классические диагностические признаки этого синдрома: лихорадка в течение 5 и более дней, лимфаде-нопатия, хейлит, катаральный 2х-сторонний конъюнктивит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением, тромбоцитоз > 400×109/л, ЭКГ-данные (очаговые изменения в миокарде и серьезные аритмии);

в) детям, перенесшим инфекционный мононуклеоз (как в типичной, так и в атипичной форме), необходимо в период реконвалесценции проводить повторный серологический контроль уровня антител к вирусу Эппггейна-Барра для исключения хронической ЭБВ-инфекции и неинвазивное кардиологическое обследование, включая электрокардиографию и 2х-мерную эхокардиографию с визуализацией коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту: ‘

1. При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются следующие кардиапь-ные осложнения — инфекционный коронарит, синдром Кавасаки (полная и неполная форма), в том числе с исходом во вторичную дилатационную кар-диомиопатию и инфаркт миокарда, миокардит, эндокардит. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникает.

2. Наиболее тяжелые осложнения со стороны сердца развиваются при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и при хронической ЭБВ-инфекции.

3. Инфекционный коронарит при ЭБВ-инфекции характеризуется мягким течением, заканчивается преимущественно выздоровлением и не приводит к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.

4. Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, приводящим к таким осложнениям как коронарная дилатация, вторичная дила-тационная кардиомиопатия, желудочковая пароксизмальная тахикардия и инфаркт миокарда.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследова ний изложены в методических рекомендациях и внедрены в практическую рабо кардиоревматологической службы областной детской клинической больницы, об ластной ордена «Знак почета» клинической больницы, инфекционной больниць г. Иркутска, а также детской больницы г. Черемхово.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на III регио нальной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2000) съезде педиатров Иркутской области (Иркутск, 2002); конференции кардиолого Иркутской области (Иркутск, 2002); педитрической конференции, посвященно 20-летию кафедры педиатрии ИГИУВ (Иркутск, 2002); выставке «Сибздраво охранение» (Иркутск, 2008); клинической конференции областной детской кли нической больницы (Иркутск, 2009); межкафедральной апробации на кафедре пе диатрии ИГИУВ и кафедре детских инфекций ИГМУ (Иркутск, 2009); областно педиатрической конференции, посвященной 50-летию детской ревматологическо службы Иркутской области (Иркутск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из н 2 — в журналах, рекомендуемых ВАК; изданы методические рекомендации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 146 страницах печат ного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и метод исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практиче ских рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 1 рисунками, библиография включает 30 отечественных и 92 зарубежных работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 77 детей. В том числе находились под наблюдением 4 больных (32 мальчика и 15 девочек М:Д 2,1:1), в возрасте от 1 месяца до 15 л (средний возраст 6,6 ± 0,7 г.), перенесших инфекционный мононуклеоз.

Дополнительно в качестве групп сравнения обследовано 30 детей, рандоми зированных с основной группой по полу и возрасту (табл.1).

Средний возраст и пол пациентов основной и контрольных групп

Ознакомьтесь так же:  Медведка против туберкулёза

Средний возраст Основная Группа детей с Группа детей с синдромом

и пол детей группа, п=47 ангинами, п=10 Кавасаки, п=20

Средний воз- 6,6 ± 0,7 7 ±1,3 6,8 ±0,8

раст, годы Р=0,171 Р=0,309

Среди детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, были выделены еле дующие группы:

а) 40 детей (85,1%) с Эпштейн-Барр вирусным инфекционным мононуклео-ом, у которых наблюдалась клиника инфекционного мононуклеоза, обнаружены типичные мононуклеары в периферической крови, методом ИФА найдены ^М-нтитела к вирусу Эпштейна-Барра и определялась ДНК вируса Эпштейна-Барра етодом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

б) 7 детей (14,9%) с инфекционным мононуклеозом неустановленной этио-огией, у которых были типичные симптомы инфекционного мононуклеоза и об-аружены атипичные мононуклеары в периферической крови, но результаты ис-ледования на антитела к ЭБВ методом ИФА и определение ДНК вируса Эпштей-а-Барра методом ПЦР были отрицательными.

) по течению Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз подразде-• лся следующим образом:

а) острая ЭБВ-инфекция (30 пациентов из 40 — 75%) — у которых все ее кли-ические и лабораторные симптомы купировались в течение 3 мес. от начала за-олевания;

б) хроническая ЭБВ-инфекция (10 пациентов из 40 — 25%) — длительностью выше 6 мес., когда лабораторные показатели (наличие атипичных мононуклеа-ов, 1§М-антител к ЭБВ и определение ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ЦР) свидетельствовали о продолжающейся активной инфекции.

Среди пациентов с ЭБВ-инфекцией мальчиков было больше, чем девочек, собенно при хроническом ее течении, при котором среди больных было 90% альчиков и 10% девочек.

По характеру острого начального эпизода инфекционного мононуклеоза с одтвержденной Этитейн-Барр-вирусной этиологией, выделены:

1) группа с типичными проявлениями ЭБВ-инфекции (симптомами инфек-ионного мононуклеоза) — 36 из 40 наблюдавшихся пациентов (90%);

2) группа с атипичным началом заболевания — 4 из 40 (10%).

Всем детям из основной группы и групп сравнения проведено стандартное еинвазивное кардиологическое обследование с помощью лабораторных и инст-ументальных методов; по показаниям — дополнительное обследование других рганов и систем. Были проанализированы анамнестические, клинические, инст-ументальные и лабораторные данные. Результаты оценивались в период наблю-ения с настоящим заболеванием и по анализу медицинских документов преды-щих этапов наблюдения (амбулаторная карта — ф.112, истории болезни, данные редыдущих исследований).

Дети с ЭБВ-инфекционным мононуклеозом наблюдались длительно (в те-ение 5 лет).

Всем пациентам проведена электрокардиография, рентгенография сердца прямая обзорная и по показаниям в косых проекциях), трансторакальное доп-ер-эхокардиографическое исследование с визуализацией коронарных артерий.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате Н1Э1-5000су Филлипс) с помощью фазированных датчиков Р 12-5, Р 7-4, Р 5-3, Р 4-2 (с общим иапазоном частоты 2-12 МГЦ). Были использованы следующие методики: одно-ерная и двумерная эхокардиография, постоянное и импульсное допплеровское

исследование, цветовое картирование. При эхокардиографической визуализацш даже обычные проекции позволяют видеть проксимальные участки коронарны артерий. При трансторакальной 2-х-мерной эхокардиографии в поперечном сече нии аорты у детей, особенно младшего возраста, обычно хорошо видны прокси мальные отрезки правой (на 10-12 часах) и левой (на 3-5 часах) главных коронар ных артерий. В норме стенки их тонкие, с акустической плотностью ниже плотно сти стенок аорты, и равномерным диаметром просвета. Значения диаметра право и левой коронарных артерий варьируют от 0,1-0,15 см у новорожденных и мла денцев до 0,3-0,45 см у подростков (у взрослых 0,3-0,5 см). Диаметр неповреж денных венечных артерий имеет небольшую вариабельность от устья до 10-15 м дистальнее; он составляет 0,05). Хотя различие статистически недостоверно, видна явная тенденция к более частому развитию коронарита и повышен риск его развития (ОЯ > 1) при хронической ЭБВ-инфекции.

Выздоровление происходит у 68% детей с коронаритами (15 из 22). У 32% больных (7 из 22) признаки коронарита сохранялись через год после острого эпизода ЭБВ-инфекцйонного мононуклеоза.

При обследовании детей контрольной группы с ангинами не было выявлено ни одного случая коронарита.

4. Синдром Кавасаки при инфекционном мононуклеозе

При коронарите, диагностированном в рамках ЭБВ-инфекции, у 32% больных на фоне проводимого лечения и наблюдения в течение > 1 года признаки коронарных повреждений не исчезли.

При этом в анализах крови спустя 1 год и более после ЭБВ-инфекционного мононуклеоза не определялись индикаторы активности инфекционного процесса: отсутствовали атипичные мононуклеары, при исследовании методом ИФА ^М-антитела к ЭБВ не были найдены.

Поэтому при динамическом наблюдении спустя 12 мес. от начала заболевания был ретроспективно диагностирован синдром Кавасаки у этих 7 больных. Из них у 4 детей коронарит персистировал после острой ЭБВ-инфекции, а у 3 больных было подтверждено лабораторными методами хроническое течение ЭБВ-инфекции.

Поскольку болезнь Кавасаки не имеет специфических маркеров и диагностируется на основании классических ранних симптомов и при исключении доказанных заболеваний иной этиологии, в группе наблюдавшихся пациентов она не была диагностирована вначале ввиду очевидной клинической картины ЭБВ-инфекционного мононуклеоза с лабораторным подтверждением, несмотря на встречавшиеся перекрестные симптомы (шелушение кожи конечностей, 2-х-сторонний катаральный конъюнктивит).

Частота возникновения синдрома Кавасаки после перенесенной ЭБВ-инфекции составила 17,5% (7 из 40), в том числе в результате острой ЭБВ-инфекции — у 13%, а при хронической ЭБВ-инфекции — у 30% (СЖ > 1).

При ретроспективном анализе случаев развития синдрома Кавасаки установлено, что в острый период ЭБВ-инфекционного мононуклеоза у 6 детей из 7 лихорадка в начале болезни длилась 5 и более дней, увеличение печени было более 3 см ниже края реберной дуги; у 5 больных из 7 отмечались хейлит, конъюнктивит, а у одного — шелушение ладоней и стоп.

Такие симптомы в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза как хейлит и катаральный 2-х-сторонний конъюнктивит, при статистическом анализе явились достоверными прогностическими признаками синдрома Кавасаки (Р=0,022). «Малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением в остром периоде инфекции также встречались только у детей, у которых наблюдался коронарит на фоне синдрома Кавасаки.

В периоде реконвалесценции ЭБВ-инфекции у всех больных с синдромом Кавасаки обнаружен тромбоцитоз от 320 до 756 х 109/л, что составляет 180 :1000 эритроцитов при норме 60 — 80 : 1000. Уровень тромбоцитов свыше 400х109/л является достоверным признаком развития синдрома Кавасаки (Р 1). Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, в половине случаев с осложнениями в виде вторичной дилатационной кардиомиопатии, коронарной дилатации и инфаркта миокарда.

1. Всем детям с симптомами инфекционного мононуклеоза рекомендуется обследование на носительство ЭБВ методом ИФА и ПЦР для уточнения этиологии заболевания.

2. Детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нормальной или субфебрильной температурой, с признаками поражения сердца и печени необходимо проводить исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-инфекции.

3. В острый период и в период реконвалесценции ЭБВ-инфекции нужно обследовать сердечно-сосудистую систему, включая ЭКГ и Д-ЭхоКГ с визуализацией коронарных артерий для выявления возможных ранних и поздних кардиальных осложнений.

4. Рекомендуется проводить серологический контроль титра антител к вирусу Эпштейна-Барра в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза для выявления перехода острой формы в хроническую активную ЭБВ-инфекцию.

5. Необходимо принимать во внимание, что лихорадка в течение 5 и более дней в острый период инфекционного мононуклеоза, хейлит, 2-х-сторонний конъюнктивит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней и стоп, их шелушение являются индикатором риска развития синдрома Кавасаки. Тромбоцитоз более 400×109/л или тромбоцитопения при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе также характерны для болезни Кавасаки. Поэтому в острый период и период реконвалесценции необходимо проводить контроль общего анализа крови с определением числа тромбоцитов с целью выявления риска развития синдрома Кавасаки.

6. Лечение миокардита НПВС следует проводить под контролем активности процесса, особенно данных Д-Эхо-КГ (фракция выброса и размер левого желудочка), иногда до 6 месяцев и более непрерывной терапии.

7. Лечение ЭБВ-эндокардита нужно начинать с аспирина в дозе 80-100 мг/кг с последующим снижением дозы по мере уменьшения активности процесса.

8. Лечение поздних кардиальных осложнений при ЭБВ-инфекции (синдром Кавасаки с коронаритом, вторичная дилатационная кардиомиопатия) рекомендуется проводить как при синдроме Кавасаки: аспирин в высоких дозах, агапурин (пентоксифиллин) и внутривенный иммуноглобулин. При минимальных проявлениях коронарита, умеренной активности процесса и при отсутствии острых симптомов СКЛС возможно ограничиться только аспирином в невысокой дозе (10 -30 мг/кг).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вторичная кардиомиопатия и коронарный васкулит при Эбштейн-Барр-вирусной инфекции /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.М. Субботин, Т.Г. Кондратьева //Тез. Всерос. конгр. «Детская кардиология 2002». — М., 2002. — С. 83-84.

2. Инфекционный мононуклеоз, Эппггейн-Барр-вирусная инфекция у детей и ее кардиальные осложнения: метод, рекомендации /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.М. Субботин, М.С. Логинова. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009.-32 с.

3. Коронариты у детей / Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.Т. Киклевич, В.М. Субботин. //Сиб. мед. журн. — 2009. — №2. — С. 67-69.

4. Осложнения со стороны сердца при инфекционном мононуклеозе у детей /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.Т. Киклевич, В.М. Субботин. //Материалы I ежегод. Всерос. конгр. по инфекционным болезням. — М., 2009. — С. 10.

5. Толстикова, Т.В. Инфекционный мононуклеоз и Эбштейн-Барр-вирусная инфекция: классификация и клинические проявления /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель // Акад. журн. Зап. Сибири. — 2005. — №3. — С. 22-23.

6. Толстикова, Т.В. Коронарит и болезнь Кавасаки при Эбштейн-Барр вирусной инфекции/Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.М.Субботин. //Сиб. мед. журн. — 2005. — №7. Приложение 1. — С. 97-98.

7. Толстикова, Т.В. Осложнения инфекционного мононуклеоза в острый период заболевания / Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель //Актуальные проблемы современной науки: тр. 1-го междунар. форума (6-й междунар. конф. молодых ученых). Естественные науки. Ч. 27. Мед. науки. — Самара, 2005. — С. 174176.

8. Толстикова, Т.В. Осложнения инфекционного мононуклеоза и Эбштейн-Барр-вирусной инфекции /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель //Тюмен. мед. журн.-2005.- №3. — С. 15-17.

ТОЛСТИКОВА ТАТЬЯНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 14.04.09. Подписано в печать 15.04.09. Формат 60×84 1/16. Гарнитура Times New Roman.

Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi. Усл.п.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/48.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26

Ознакомьтесь так же:  Острые пневмонии терапия

Оглавление диссертации Толстикова, Татьяна Вячеслвовна :: 2009 :: Красноярск

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1 Л. Инфекционный мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барра

1.2. Осложнения инфекционного мононуклеоза

1.3. Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционном мононуклеозе

1.4. Современные представления о болезни Кавасаки

1.5. Лечение Эпштейн-Барр вирусной инфекции и болезни Кавасаки

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований

2.3. Статистическая обработка данных 36 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

3.1. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в острый период

3.1.1. Лабораторные изменения и осложнения при инфекционном мононуклеозе

3.1.2. Особенности атипичной формы ЭБВ-инфекционного мононуклеоза

3.2. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в периоде реконвалесценции

ГЛАВА 4. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ 58 4.1. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в острый период инфекционного мононуклеоза

4.1.2. Эндокардит 75 4.2. Поражение сердца в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза

4.2.1 .Коронарит при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе

4.2.1.1. Клинические симптомы у детей с коронаритом

4.2.1.2. Электрокардиографические и эхокардиографические исследования у. ‘больных с коронаритом при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе

4.2.1.3. Данные лабораторных исследований у больных с коронаритом при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе

4.2.1.4.Лечение больных с коронаритом

4.2.2. Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе

4.2.3. Дилатация левого желудочка 105 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114 ВЫВОДЫ 131 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13 2 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список использованных сокращений

АМН — атипичные мононуклеары

БК — болезнь Кавасаки

ВВИТ — внутривенный иммуноглобулин

ВПС — врожденный порок сердца

ВУИ — внутриутробные инфекции

ДКМП — дилатационная кардиомиоатия

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ИМ — инфекционный мононуклеоз

ИФА — иммуноферментный анализ

КА — коронарная артерия

ЛГ — легочная гипертензия

МКК — малый круг кровообращения

НК — недостаточность кровообращения

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СКЛС — слизисто-кожно-лимфатический синдром

ССС — сердечно-сосудистая система

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС — центральная нервная система

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭБВ — Эпштейн-Барр вирус

Введение диссертации по теме «Педиатрия», Толстикова, Татьяна Вячеслвовна, автореферат

В человеческой популяции в мире носительство вируса Эпштейна-Барра чрезвычайно распространено — антитела к нему выявляются у 80-100% практически здоровых людей. По данным изучения инфицированности детей в возрасте до 2 лет в Москве антитела к капсидному антигену ЭБВ были обнаружены в 62%, а в остальных возрастных группах — в 82% — 100%. Наиболее низкие титры антител были найдены у детей первого полугодия жизни, а самые высокие — у лиц старше 55 лет [27].

Острая форма Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей протекает в форме инфекционного мононуклеоза — заболевания, при котором основными симптомами являются: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических узлов (особенно шейной группы), поражение рото- и носоглотки, гепатоспленомегалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови. В литературе недостаточно информации об особенностях клиники и прогноза хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Наряду с этим, до сих пор нет единого мнения о характере и сроке появления кардиальных осложнений при Эпштейн-Барр вирусной инфекции. В.Ф.Учайкин и соавт. (1999) указывают, что поражение сердца нетипично для инфекционного мононуклеоза; так, при наиболее распространенных (легких и средне-тяжелых) формах заболевания наблюдаются функциональные изменения со стороны сердца и иногда встречается миокардит [27]. В то же время известно, что летальный исход от инфекционного мононуклеоза может произойти в том числе и из-за миокардита (кроме разрыва селезенки и энцефалита — типичных причин смерти при ЭБВ-мононуклеозе).

Существуют также случаи инфекционного мононуклеоза иной этиологии [26, 62, 86]. Он может быть вызван аденовирусом, цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы А, вирусом гепатита группы А, вирусом герпеса, токсоплазмой, вирусом краснухи и ВИЧ. При этом в литературе не описываются особенности клинической картины инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологии.

Мало известны атипичные формы мононуклеоза, которые почти не диагностируются, а возникающие при них кардиальные осложнения не подвергаются этиологической расшифровке и считаются идиопатическими. Поэтому такие пациенты теряют шанс проведения противовоспалительной терапии и снижения риска инвалидизации, в том числе тяжелой.

В мировой литературе очень мало данных относительно хронической активной ЭБВ-инфекции, протекающей с поражением сердца, хотя есть единичные публикации о развитии эндокардита [121], повреждении коронарных артерий с развитием множественных аневризм,- в том числе гигантских [57].

Инфекционный мононуклеоз сопровождается сходными симптомами с ранней стадией болезни Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром — СКЛС), которая является наиболее частой причиной приобретенных заболеваний сердца у детей в мире. Симптомы СКЛС и инфекционного мононуклеоза включают лихорадку до 38-40°С длительностью 5 дней и более, значительное увеличение шейных лимфатических узлов, катаральные явления со стороны слизистых ротоглотки, абдоминальный синдром, увеличение печени и селезенки, макуло-папулезную сыпь на коже.

Помимо коронарного васкулита, при СКЛС развивается также миокардит, перикардит, поражение проводящей системы сердца, эндокардит (иногда с формированием клапанных пороков). Несмотря на интенсивный поиск возможного инфекционного этиологического фактора СКЛС в мире в течение более чем 30 лет, возбудитель до сих пор не найден. Есть сообщения о том, что у этих пациентов чаще, чем среди здоровых детей, обнаруживают носительство вируса Эпштейн-Барра и антитела к нему, в том числе относящиеся к классу иммуноглобулинов М (^М). Однако до сих пор не проводилось исследований, посвященных выяснению частоты, характера и длительности течения коронарита при инфекционном мононуклеозе (острой ЭБВ-инфекции), частоты развития синдрома Кавасаки и его осложнений у пациентов при ЭБВ-инфекции.

В связи с этим представляет несомненный интерес прицельное исследование сердечно-сосудистых осложнений инфекционного мононуклеоза и Эпштейн-Барр вирусной инфекции в острый период и период реконвалесценции, с изучением состояния коронарных артерий, которые преимущественно поражаются при болезни Кавасаки.

На основании вышеизложенного сформулирована ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить частоту, характер и исход кардиальных осложнений после перенесенного инфекционного мононуклеоза.

В соответствии с этим поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Определить частоту,и клиническую характеристику кардиальных осложнений у детей при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусной и неЭпштейн-Барр вирусной этиологии.

2. Исследовать различия осложнений со стороны сердца у детей при типичной и атипичной формах ЭБВ-инфекционного мононуклеоза.

3. Изучить особенности поражения сердца у детей при острой и хронической ЭБВ-инфекции.

4. Определить встречаемость развития синдрома Кавасаки и особенности его течения у детей с острой и хронической ЭБВ-инфекцией.

1. Впервые определены частота, структура, клиническая характеристика и длительность течения кардиальных осложнений у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз.

2. Исследованы особенности поражения сердца при атипичных формах инфекционного мононуклеоза.

3. Установлена частота и характер инфекционного коронарита при инфекционном мононуклеозе.

4. Определена частота развития синдрома Кавасаки и его осложнений, спровоцированного ЭБВ-инфекцией.

5. Установлено, что органические поражения сердца возникают в основном при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии.

6. Внесены рекомендации по классификации и дополнения в критерии диагностики ЭБВ-инфекции.

Практическая ценность работы 1. На основании выполненных исследований получены данные о риске серьезных кардиальных осложнений у 67% при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии, и особенно при атипичной острой и при хронической ЭБВ-инфекции (75% и 70% соответственно).

2. Разработаны принципы наблюдения детей, перенесших инфекционный мононуклеоз и хроническую ЭБВ-инфекцию. Рекомендовано: а) Всем детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нормальной или субфебрильной температурой, а также с признаками сердечной недостаточности и кардиомегалией, необходимо проводить исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-инфекции. б) Для своевременной постановки диагноза синдрома Кавасаки на фоне острого периода ЭБВ-инфекции необходимо опираться на классические диагностические признаки этого синдрома: лихорадка в течение 5 и более дней, лимфаденопатия, хейлит, катаральный 2х-сторонний конъюнктивит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением, тромбоцитоз > 400×109/л, ЭКГ-данные (очаговые изменения в миокарде и I серьезные аритмии). в) Детям, перенесшим инфекционный мононуклеоз (как в типичной, так и в атипичной форме), необходимо в период реконвалесценции проводить повторный серологический контроль уровня антител к вирусу Эпштейна-Барра для исключения хронической ЭБВ-инфекции и неинвазивное кардиологическое обследование, включая электрокардиографию и 2х-мерную эхокардиографию с визуализацией коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1. При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются кардиальные осложнения — инфекционный коронарит, синдром Кавасаки (полная и неполная форма), в том числе с исходом во вторичную дилатационную кардиомиопатию и инфаркт миокарда, миокардит, эндокардит. При неЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникает.

2. Наиболее тяжелые осложнения со стороны сердца развиваются при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и при хронической ЭБВ-инфекции.

3. Инфекционный коронарит при ЭБВ-инфекции характеризуется мягким течением, заканчивается преимущественно выздоровлением и не приводит к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.

4. Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, приводящим к таким осложнениям как коронарная дилатация, вторичная дилатационная кардиомиопатия, желудочковая пароксизмальная тахикардия и инфаркт миокарда.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований изложены в методических рекомендациях и внедрены в практическую работу кардиоревматологической службы областной детской клинической больницы, областной ордена Знак почета клинической больницы, инфекционной больницы г. Иркутска, а также детской больницы г.Черемхово.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на III региональной научно-практической конференции молодых ученых (г. Иркутск, 2000), на I съезде педиатров Иркутской области (г.Иркутск, 2002), на конференции кардиологов Иркутской области (г.Иркутск, 2002), на педитрической конференции, посвященной 20-летию кафедры педиатрии ИГИУВ (г.Иркутск, 2002), на выставке «Сибздравоохранение» (г.Иркутск, 2008), на клинической конференции областной детской клинической больницы (г.Иркутск, 2009) на межкафедральной апробации на кафедре педиатрии ИГИУВ и кафедре детских инфекций ИГМУ (г.Иркутск, 2009), областной педиатрической конференции, посвященной 50-летию детской ревматологической службы Иркутской области (г.Иркутск, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 — в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы методические рекомендации.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 146 страницах печатного текста, иллюстрирован 26 таблицами и 19 рисунками, библиография включает 30 отечественных и 92 зарубежных работ.