Ограничения при амблиопии

Оглавление:

Особенности амблиопии глаза высокой степени

В зависимости от степени потери зрения различают несколько стадий амблиопии, которые варьируются от первой до пятой. Падение остроты зрения в диапазоне от 0,8 до 0,4 называется низкой степенью. Для средней характерно снижение зрения до 0,2, а диагноз «высокая степень амблиопии» ставится при потере зрения, характеризующейся показателем остроты зрения в 0,1-0,04 и даже ниже. Заболевание может развиваться по дисбинокулярному или рефракционному типу.

Дисбинокулярный тип «ленивого глаза» в свою очередь подразделяется на подтипы с правильной и неправильной фиксации. При правильной фиксации закрепляющей зоной является центральная зона сетчатки, а если закрепляющая зона распространяется на любой участок сетчатки, то фиксация называется неправильной. У больных амблиопией 75% приходится на подтип патологии с неправильной фиксацией.

По этиологии развития заболевания классифицируют истерическую и смешанную формы. Снижение остроты зрения при развитии истерической амблиопии провоцируется психопатическими расстройствами, депрессивным состоянием, сильными стрессами и тому подобными нервными расстройствами. Врожденная патология диагностируется чаще всего у детей, у которых внутриутробное развитие проходило с нарушениями, имеются отклонения в психическом развитии или, рожденными недоношенными. Если родители больны амблиопией, косоглазием, то у детей также может развиться это заболевание. Нередко различные геномные патологии сопровождаются амблиопией.

Причины патологии

Среди наиболее часто встречающихся причин заболевания можно назвать размеры глазного яблока, которые отличаются друг от друга. Спровоцировать развитие болезни может состояние, при котором в глазу существует преграда, мешающая световому потоку попадать на сетчатку глаза. Очень высока вероятность появления «ленивого» глаза, если диагностируется сильная дальнозоркость или нарушения формы хрусталика, роговицы в одном глазу. Это связано с тем, что имея четкое изображение только от одного глаза, мозг игнорирует размытый сигнал от другого глаза.

Косоглазие также может стать причиной развития заболевания, так как больной глаз не принимает участия в зрительном процессе и вся нагрузка ложиться только на один глаз, так как мозг, подавляет сигнал, поступающий с сетчатки косящего глаза. В свою очередь «ленивый» глаз как бы усиливает процесс прогрессирования косоглазия.

Причиной анизометрической амблиопии является болезнь глаз, при которой рефракция глаз отклоняется от нормального состояния. Дисбинокулярный тип вызывается хроническими нарушениями зрения при косоглазии. Патологические изменения преломляющих способностей глаза характерные при наличии близорукости или дальнозоркости способствует развитию рефракционного типа. Такой тип заболевания как обструкционный вызван помутнением глаз.

Симптомы и признаки

Высокая степень амблиопии, связанная со значительной потерей остроты зрения, в зависимости от разновидности характеризуется разными признаками.

Основными симптомами можно назвать:

  • частые приступы рези в глазах;
  • ощущения боли в голове;
  • нарушение координации движений;
  • невозможность сразу сориентироваться в новом и незнакомом месте;
  • состояние озлобленности и усталости организма;
  • необходимость прищуривать глаз, чтобы рассмотреть объект;
  • неприятные ощущения в глазах при просмотре телевизора или работе на компьютере.

Эти признаки возникают не сразу, а наступают постепенно. Однако если не начать своевременное лечение, то уровень зрения понижается настолько активно, что можно ослепнуть. Симптомами истерической амблиопии являются нарушения в восприятии цвета, повышенный уровень фоточувствительности, снижение обзорности.

Признаком синдрома «ленивого глаза» является резкое ослабления зрения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких месяцев. К общим признакам болезни относится ухудшение зрения одного глаза, которое невозможно исправить с помощью очков. При выраженном косоглазии отмечается двоение в глазах.

Диагностика

Процесс лечения будет эффективным, если установить тип и вид патологии. Если амблиопия имеет врожденный характер, то ребенок может считать симптомы, характерные для этого заболевания, нормальным состоянием. Поэтому родители должны при появлении признаков, указывающих на развитие заболевания, сразу обратиться к детскому врачу-офтальмологу. Ведь чем раньше начнется лечение, тем больше шансов полностью избавиться от этой проблемы.

Перед тем как начать лечение, проводят исследования для исключения других причин, приведших к падению зрения. Врач при осмотре в первую очередь обращает внимание на состояние глаз, расположение глазного яблока, реакцию зрачка на световой поток.

Для получения более полной объективной информации проводятся различные тесты, которые включают:

  • периметрию;
  • тестирование на преломление;
  • цветовой тест.

При выявлении непрозрачности хрусталика и стекловидного тела назначают ультразвуковое исследование глаза.

Биометрические исследования включают диагностирование угла косоглазия с помощью методики Гиршберга и состояние функционирования сетчатки специальным прибором (синоптофором). Специальные препараты, которыми производят воздействие на зрачок, расширяя его, позволяют поверить структуру и функционирование глаза. В диагностический комплекс входят методы тонометрии и электроретинографии.

Лечение заболевания


Лечение амблиопии высокой степени связано с большими трудностями, так как на этой стадии болезнь очень запущена. Для успеха устранения патологии необходимо проводить лечебный процесс в комплексе, под постоянным врачебным наблюдением. Такой мониторинг необходим, чтобы своевременно вносить необходимые коррективы. При диагностировании рефракционного типа применяются специальные очки или капли, которые обеспечивают больному глазу тренировку для восстановления нормального функционирования. В очках линза для здорового глаза передает расплывчатое изображение, а капли, закапываемые в здоровый глаз, выполняют ту же функцию.

Окклюзивный метод заключается в ношении специальной повязки, накладываемой на здоровый глаз, или ставят заслонку, чтобы ограничить его способность воспринимать зрительную информацию. Применение метода воздействия на орган зрения вспышками света основано на обеспечение равномерной нагрузки между здоровым и поврежденным глазом.

В дальнейшем коррекция зрения проводится лазерным методом. Корректирование зрения проводят способом видео — компьютерного аутотренинга. В арсенал терапевтической методики входит электростимуляция, вакуумный массаж, магнитотерапия. Хирургическое вмешательство используется очень осторожно, так как могут быть противопоказания. Методику и продолжительность лечения определяет врач-офтальмолог.

Физкультура поможет справиться с амблиопией

Ученые из Университета Пизы (University of Pisa) провели эксперимент, демонстрирующий, что физическая активность действительно может улучшить работу головного мозга. Клаудия Лунги (Claudia Lunghi) и ее коллеги считают, что регулярные занятия физкультурой способствуют формированию новых проводящих путей в головном мозге и даже помогают справиться с амблиопией, нарушением зрения, также известным как «ленивый глаз».

Электронные очки, созданные учеными из Университета Индианы (Indiana University) под руководством Дэниела Ниили (Daniel Neely), могут вскоре начать использоваться для лечения амблиопии. Это состояние, также известное как «ленивый глаз», является одной из основных причин нарушения зрения у детей.

В предыдущих исследованиях было показано, что физическая активность увеличивала количество связей между нейронами в зрительной коре крыс, что способствовало улучшению зрения животных.

Теперь же итальянские ученые решили провести эксперимент с участием 20 добровольцев. Каждому из них было предложено сперва заклеить один глаз с помощью специального пластыря, после чего посмотреть фильм. После этого участники исследования вновь смотрели тот же фильм, однако во время просмотра занимались на велотренажере.

Известно, что заклейка одного глаза способствует формированию новых зрительных связей в головном мозге – это является одним из проявлений нейропластичности. Оказалось, что сочетание заклейки с физической нагрузкой увеличивало уровень нейропластичности у участников.

Умеренная физическая активность действительно может справиться с амблиопией, считают авторы. Особенно важно, что подобная терапия может использоваться при лечении этого нарушения у взрослых.

Exercise may be key to improving the brain’s neural connections. A pair of Italian researchers from the University of Pisa studied the connection between the body and mind in hope of answering the question: Can physical activity improve learning, memory, and brain repair?

Ограничения при амблиопии

Амблиопия — функциональное снижение остроты зрения одного или обоих глаз без видимой анатомической причины.

Развивается в детском возрасте в результате искажения зрительной информации или ограничения ее при поступлении в головной мозг. Основные изменения при амблиопии происходят в коре и подкорковых структурах головного мозга, т.к. тормозится развитие и совершенствование нервных клеток, ответственных за анализ зрительной информации.

Каковы причины развития амблиопии?

Наиболее часто встречающиеся:

Косоглазие. При несимметричном положении глаз мозг воспринимает нормально информацию только от прямо стоящего глаза. Информация от косящего глаза подавляется во избежание двоения, в результате чего развивается амблиопия («слепота от бездействия») косящего глаза.

Анизометропия . При этом состоянии назна­чают очки неравной силы стекол между глазами. Если не пользоваться очками, то глаз, получающий менее четкую информацию, становится амблиопичным.

Зрительная депривация (преграда) — обусловлена любым глазным заболеванием, при котором блокируется зрительное изображение, т.е. существует преграда для нормального восприятия зрительного изображения. Например: врожденная катаракта, помутнение роговицы, выраженное опущение верхнего века (птоз). Требуется раннее хирургическое лечение, т.к. в этих ситуациях часто развивается глубокая амблиопия.

Как можно заподозрить амблиопию?

Если нет выраженных анатомических дефектов органа зрения (косоглазие, птоз, помутнение роговицы и т.д.), то амблиопия не будет давать никаких сигналов.

Когда поражен один глаз (анизометропия), ребе­нок не будет жаловаться на плохое зрение, т.к. он пользуется другим, хорошо видящим глазом и привык к такому зрению.

Единственный способ обнаружить амблиопию заключается в прохождении профилактических осмотров у детского офтальмолога, начиная с шестимесячного возраста.

Какое лечение применяется после постановки диагноза «Амблиопия»?

1) Очковая коррекция (в некоторых случаях, контактная коррекция, т.е. линзы). Очки могут назначаться с 3 — 4 месячного возраста. Критерием является не возраст ребенка, а необходимость коррекции (исправление очками) тех или иных отклонений.

Когда ребенок впервые надевает очки или меняет привычные на новые, его зрительное восприятие изменяется. При этом может быть дискомфорт, который в процессе привыкания постепенно устраняется.

В это время родители должны следить за режимом ношения очков, быть предельно внимательными с ребенком. Необходимо убедить ребенка носить очки, хвалить и поощрять его различными способами, тем более, когда проявляется положительный результат очковой коррекции.

2) Окклюзия — один из основных методов лечения амблиопии. Заключается в «выключении» лучше видящего глаза, пока не улучшится зрение амблиопичного глаза.

Режим ношения «заклейки» назначается инди­видуально.

Например: у ребенка в возрасте 2 года амблиопия левого глаза. Назначают следующий режим заклеек: правый глаз — 3 дня, левый — 1 день. Данная схема предуп­реждает развитие амблиопии на хорошо видящем глазу и применяется в течение нескольких месяцев. В более старшем возрасте время выключения увеличивают индивидуально.

Отсутствие положительного эффекта после 6-месячной окклюзии свидетельствует об органическом поражении головного мозга.

3) Метод пенализации или «затуманивания» луч­шего глаза путем зака­пывания расширяющих зрачок капель, назначения специальных пенализационных очков. В результате активнее работает амблиопичный глаз.

4) Метод плеоптики — многообразные стимулирующие работу глаза технологии. Проводятся в условиях отделения охраны детского зрения, специализированного детского сада для детей с ослабленным зрением (лазер-стимуляция сетчатки, лечение по Кюпперсу, компьютерные программы) или в домашних условиях (лечение по Гончаровой, занятия с конструктором, собирание пазлов и т.д.).

Почему в некоторых случаях при лечении амблиопии не достигается хороший результат?

имеются органические необратимые изме­нения;

«пассивность (нежелание) родителей участ­вовать в лечении;

высокая разница в рефракции глаз (например: нормальное зрение на одном глазу и высокая дально­зоркость на другом);

позднее начало лечения (активно лечением амблиопии можно заниматься до 10 — 12 лет);

наличие другой глазной патологии.

Что делать, если ребенок отказывается носить заклейку?

Общеизвестно, что дети отказываются носить заклейку. Особенно тяжелы первые дни — период привыкания. В этот момент, как впрочем, и на всем протяжении долгого лечения амблиопии, требуется особое внимание, понимание и поддержка со стороны родителей. Хвалите ребенка. Придумайте для него на период ношения «заклейки» семейную игру (в пиратов). Стимулируйте его различными способами в тех случаях, когда появляется положительный результат окклюзии. Если ребенок отодвигает заклейку — возвращайте ее на место. Он должен понять, что поблажек не будет.

Может ли операция исправить амблиопию? Нет .

Если не лечить амблиопию, может ли она сама пройти с ростом ребенка? Нет.

Реальность об амблиопии:

Чем раньше обнаружена амблиопия и назна­чено лечение, тем успешней результат.

Только при постоянном контроле родителей за режимом ношения заклейки ребенком, их понимании сути проводимых мероприятий, возможно получение хорошего результата от лечения.

Массовое обследование детей, как правило в 1 год, позволяет обнаружить амблиопию на ранних сроках.

Для поддержания и улучшения зрения при амблиопии необходимы повторные курсы плеоптического лечения.

У детей старше 7 лет лечение затруднено, и приходится затрачивать большие усилия для достижения результатов.

Амблиопия выявляется раньше при наличии косоглазия из-за внешнего сигнала.

Детям с амблиопией лучше носить пластико­вые стекла.

Дальнозоркость

Дальнозоркость (гиперметропия) – это нарушение зрения, при котором человек плохо видит предметы, расположенные как вблизи, так и далеко от него. Дальнозоркость весьма распро­странена, она встречается и у детей, и у взрослых.

Как видит дальнозоркий глаз?

Наш глаз нередко сравнивают с фотоаппаратом. Роль объектива в нем выполняют роговица и хруста­лик: они пропускают и преломляют лучи света, попадающие в глаз. Роль светочувствительной пленки выполняет в глазу сетчатка: на ней возникает изображение, которое по зритель­ному нерву передается в головной мозг.

Изображение будет четким, если роговица и хрус­талик преломляют лучи таким образом, что фокус, то есть точка пересечения лучей, находится на сетчатке. Так бывает в норме, когда люди хорошо видят вдаль.

При дальнозоркости лучи собираются за сетчат­кой, и изображение получается нерезким, размытым, как говорят фотографы — «не в фокусе».

Это может быть следствием двух причин:

когда роговица и хрусталик преломляют лучи с недостаточной силой;

когда глаз маленький, и его длина не достигает нормального размера; при этом сетчатка не доходит до нормально расположенного фокуса и оказывается перед ним

Почему развивается дальнозоркость?

Все люди рождаются дальнозоркими, но по мере роста организма растет и глаз. Глаз новорожденного в длину составляет примерно 16 мм, в 7 лет — 21 мм, в 15 лет — 23 мм. Нормальная длина глаза взрослого человека составляет 23 — 24 мм, при дальнозоркости она меньше 23 мм. Если же рост глаза прежде­временно останавливается, то его длина не достигает нормальной величины, и такой человек становится дальнозорким. Эта разновидность дальнозоркости называется осевой («ось» — длина).

Но бывает и так, что при нормальной длине глаза роговица и хрусталик слабо преломляют лучи света, попадающие в глаз. В таком случае фокус также окажется за сетчаткой, и человек будет дальнозорким. Эта разновидность дальнозоркости получила назва­ние рефракционной («рефракция» — преломление).

Каковы симптомы дальнозоркости?

нарушение зрения вдаль и вблизи;

быстрая утомляемость при зрительной нагрузке;

Все это приводит к чувству неудовлетворен­ности, раздражительности, к ограничениям в выборе профессии, к развитию комплекса неполноценности.

Часто у детей с гиперметропией наблюдается гиперметропический астигматизм, косоглазие, нарушается стереоскопическое (объемное) зрение, развивается амблиопия.

Что такое астигматизм и амблиопия?

Астигматизм — это разная преломляющая способность оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Амблиопия — функциональное снижение остро­ты зрения одного или обоих глаз без видимой анато­мической причины. Развивается в детском возрасте в результате искажения зрительной информации или ограничения ее при поступлении в головной мозг. Основные изменения при амблиопии проис­ходят в коре и подкорковых структурах головного мозга, т.к. тормозится развитие и совершен­ствование нервных клеток, ответственных за анализ зрительной информации.

Какое обследование проводится детям с дальнозоркостью?

керато- и рефрактометрия

прямая и непрямая офтальмоскопия

Физиологическая (возрастная) норма рефракции у здоровых детей

+ 4,0 — при рождении; + 2,5 — в 3 года; + 1,5 (+ 1,0) – в 7 лет

После 7 лет при нормальном развитии органа зрения дальнозоркости не бывает.

Как лечится дальнозоркость?

Для исправления преломления света в дальнозорком глазу используют плюсовые стекла (стекла со знаком «+»), которые помогают роговице и хрусталику сфокусировать лучи на сетчатке.

Если у ребенка есть астигматизм, то назначаются сложные очки с цилиндрическими стеклами, коррегирующие неправильное преломление лучей.

Детям с гиперметропией, как правило, назначают очки для постоянного ношения.

Кроме очков назначается окклюзия (заклейка). Окклюзия — один из основных методов лечения амблиопии. Заключается в «выключении» из акта зрения лучше видящего глаза, пока не улучшится зрение амблиопичного (слабовидящего) глаза.

Кроме очков и наклеек используются много­образные стимулирующие работу глаза технологии.

Лечебные курсы проводятся в условиях отделения охраны детского зрения, специализированного детского сада для детей с ослабленным зрением (лазер-стимуляция сетчатки, лечение по Кюпперсу, компьютерные программы) или домашних усло­виях (лечение по Гончаровой, занятия с конструк­тором, собирание пазлов и т.д.)

Можно ли исправить дальнозоркость с помощью операции?

Операции по восстановлению зрения при этой патологии в детском возрасте не выполняются. Это связано с ростом глазного яблока до 18 лет.

После 18 лет возможно проведение рефракци­онных операций, целью которых является хорошее зрение и избавление от очков.

Уважаемые родители! Лечение гиперметропии и амблиопии — поэтапный процесс, требующий от Вас пони­мания проводимых лечебных мероприятий, большого терпения, четкого выполнения рекомендаций и своевременного посещения детского офтальмолога.

Близорукость

Близорукость (миопия) — это нарушение зрения, при котором человек хорошо видит предметы, располо­женные вблизи, а удаленные от него — плохо.

В последние десятилетия значительно возросло ко­личество близоруких людей. В век больших зритель­ных нагрузок примерно 30% детей в старших классах страдают близорукостью.

Процесс развития близорукости напрямую связан с процессом роста ребенка.

В силу каких причин развивается близорукость?

Одной из основных причин является слабая аккомодационная мышца глаза. Чтение, работа за компьютером, TV, игровые при­ставки требуют сильного напряжения этой мышцы. В итоге она не может перестраиваться на дальние пред­меты, образуется «спазм аккомодации» — хорошее зрение вблизи, сниженное — вдаль.

Ослабленная склера глаза в период общего роста ребенка легко растягивается, что приводит к увели­чению глазного яблока и дальнейшему увеличению близорукости.

Наличие близорукости у одного или обоих роди­телей повышает риск развития близорукости у ребен­ка.

Ознакомьтесь так же:  Неврит лучевого нерва что это

У часто болеющих детей, детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, хроническим пие­лонефритом, сколиозом и т.д. вероятность возникно­вения и прогрессирования близорукости больше, чем у здорового ребенка.

Несоблюдение санитарно-гигиенических норм (плохое освещение, длительная зрительная нагрузка на близком расстоянии, сниженная двигательная ак­тивность, чтение в движущемся транспорте) повыша­ет риск возникновения близорукости.

Чем опасна прогрессирующая близорукость?

По мере прогрессирования близорукости ухудшает­ся зрение вдаль.

Начальная степень (до -3,0 диоптрий) переходит в среднюю степень (от -3,0 до -6,0 диоптрий), а затем в высокую (свыше 6,0 диоптрий).

Растяжение глазного яблока приводит к перерастяжению сосудистой и сетчатой оболочек, выстилаю­щих глазной бокал изнутри. Нарушается «питание» глазного яблока, образуются разрывы в сетчатке, что может привести к отслойке последней.

Как диагностируется близорукость?

Обследование включает в себя следующие диа­гностические процедуры:

определение остроты зрения без стекол и со стек­лами;

определение рефракции (обязательно в условиях циклоплегии) и кератометрия;

ультразвуковое измерение длины глаза;

осмотр глазного дна.

Какие лечебные мероприятия помогают остановить процесс?

Врач после анализа диагностических показателей назначает необходимое лечение.

Это может быть физиолечение с применением ла­зер-магнитной терапии, циклоплегические препараты, короткого или более длительною действия, а так­же препараты, снижающие внутриглазное давление и препятствующие быстрому растяжению склеры.

В случаях быстрого прогрессирования показаны склероукрепляющие операции.

Операции, исправляющие близорукость (ЛАСИК, ФРК), детям не показаны.

Как предупредить и остановить развитие близорукости?

Необходимо соблюдать элементарные рекоменда­ции:

книгу при чтении держать не ближе 30 см от лица;

страницы должны быть освещены сверху и слева;

не читать долго, делать перерывы через каждые 20 мин., выполняя несложные упражнения для мышц глаз.

Какие упражнения снимают зрительное напряжение?

Крепко зажмурить глаза на 3-5 сек., затем открыть на 3-5 сек. Повторить 5-10 раз.

Быстро поморгал, глазами в течение 1-2 мин.

Посмотреть вдаль за окно, затем перевести взгляд на метку (темный кружок I см, фиксированный на оконном стекле) в течение 2-3 сек; снова посмот­реть вдаль. Повторить 10-12 раз.

Легкий массаж глаз через веки подушечками пальцев.

Все эти упражнения улучшают кровообращение глаза, снимают утомление глаз.

Сколько времени ребенок может проводить перед телевизором?

Просмотр телепередач необ­ходимо ограничить до 1 часа в день. Расстояние до экрана должно быть в пять раз больше, чем диагональ экрана.

В связи с увеличением зри­тельной нагрузки при работе с компьютером, детям с начальной близорукостью, по возможности, исключить компьютер или ограни­чить время: до 30 мин. 2-3 раза в неделю.

Не менее важное условие сохранения зрения — правильное питание.

Пища должна быть богата витамином А.

Два раза в год (осень, весна) рекомендуется прием комплексных витаминов с микроэлементами.

Нельзя забывать о физической активности. Дви­жение стимулирует обменные процессы, снимает зрительную усталость. Однако при быстро про­грессирующей близорукости, при высокой ее сте­пени физические нагрузки необходимо уменьшить, ограничивая поднятие тяжестей, занятия внаклон, прыжки, удар

Косоглазие

Косоглазие — состояние, при котором нарушено симмет­ричное положение глаз, часто снижена острота зрения одного или обоих глаз и, как правило, есть изменения бинокулярного зрения. Это одно из основных детских глазных заболеваний, которым страдают приблизительно 2% детей.

Основные симптомы, возникающие при косоглазии:

Нарушение симметричного положения глаз. Один или два глаза могут отклоняться («косить») внутрь, на ружу, вверх, вниз.

Снижение остроты зрения одного или обоих глаз.

Нарушение бинокулярного зрения.

Двоение (не всегда).

Косоглазие может сочетаться с другой глазной патологией или проявляться самостоятельно. Косоглазие бывает постоян­ным или периодическим ( перед сном, когда ребенок волну­ется).

По времени возникновения может проявиться с рождения или в более позднем возрасте, часто после болезни или пси­хического стресса.

До какого возраста в течение первого года жизни возможно отклонение глаз?

У новорожденного, в связи с возрастными особенностями развития зрительного анализатора, глаза не фокусируют объ­ект, нет согласованной деятельности двух глаз, поэтому они периодически отклоняются к носу или к виску. К 4 месяцу глаза ребенка способны фокусировать малые объекты и долж­ны располагаться симметрично. К 6 месяцам ребенок фокуси­рует и дальние объекты.

Первый осмотр глаз ребенка осуществляется педиатром в роддоме, а профилактический осмотр детским офтальмоло­гом должен состояться не позднее 6 месяцев. Если родители замечают косоглазие в 4-5 месяцев, они должны обратиться к детскому офтальмологу незамедлительно.

Что такое бинокулярное зрение?

Бинокулярное зрение — зрение двумя глазами, которое обеспе­чивает представление о высоте, ширине, форме предмета, позво­ляет судить о взаиморасположении объектов в пространстве «по глубине».

Каковы причины возникновения косоглазия?

Их много. Косоглазие может иметь наследственный характер, быть результатом тяжелых родов, может быть обусловлено непра­вильным прикреплением гла зных мышц. Очень часто косоглазие — проявление другого серьезного глазного заболевания (высокой дальнозоркости, врожденной катаракты, нистагма и т.д.).

Толчком к возникновению косоглазия на фоне предпосылок может стать физическая или психическая травма.

Почему глазное яблоко подвижно?

Подвижность глазного яблока обеспечивают 6 глазодвигатель­ных мышц:

4 прямые (верхняя, нижняя, внутренняя, наружная) и 2 косые (верхняя и нижняя). Дисбаланс мышц приводит к косоглазию.

Действительно ли это косоглазие?

У некоторых детей родители могут замечать не истинное, а ка­жущееся косоглазие. Оно обусловлено выраженной внутренней складкой верхнего века у новорожденных, маленьким межзрач­ковым расстоянием. С ростом ребенка такое косоглазие исчезает и лечения не требует.

Какие основные формы косоглазия существуют?

Косоглазие подразделяют на содружественное и паралитическое. Содружественное косоглазие бывает сходящимся (склонение к носу) и расходящимся (отклонение к виску). Так выделяют монолатеральное, когда отклоняется один и тот глаз, и альтернирующее, когда наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того какой из них в данный момент фиксирует изображение.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом и парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, в названных различными причинами: травмой, опухолью, инфекцией и т.п.

Как вовремя обнаружить проблему?

Дошкольные годы — критическое время в развитии зрения ребенка.

Родители должны, замечая малейшее неравенство в положении глаз ребенка, обращаться к детскому офтальмологу. Посетить специалиста впервые необходимо до 6 месяцев, 3атем в 1 год, в 3-4 года и перед школой в 6-7 лет. К 6 годам зрение основной группы детей достигает уровня взрослых.

Как происходит зрительная работа при косоглазии?

Понимание процесса зрительной работы помогает понять суть косоглазия.

Зрительная система человека устроена таким образом, ч раздельные изображения от каждого глаза передаются по зрительным путям в головной мозг в оба полушария, где сливаются в единый образ. В норме, при правильной работе мышц формируется координированная работа двух глаз, развивает бинокулярное зрение, позволяющее оценить глубину пространства.

Если развилось отклонение одного глаза, то изображение косящего глаза «тормозите мозгом, чтобы избежать возникающего в таких случаях двоения. Мозг выключает косящий глаз из акта зрения.

Результат — появление амблиопии (слабовидения) на косящем глазу.

Какое лечение применяется?

Истинное косоглазие не может пройти самостоятельно. Ле­чение необходимо. Чаще всего используется комплексный под­ход.

Основные методы лечения косоглазия:

1) Назначение очков.

Очковая коррекция способствует:

повышению остроты зрения;

уменьшению угла косоглазия;

восстановлению бинокулярного зрения.

2) Плеоптика — систе ма мероприятий, направленных на повышение остроты зрения амблиопичного (слабовидящего) косящего глаза.

Детям назначается окклюдор — «заклейка» для выключения из акта зрения лучше видящего глаза. Фиксирующим стано­вится хуже видящий глаз.

Медикаментоз ное лечение.

Применение капель, расширяющих зрачок, для «затумани­вания» зрения на лучшем глазу при амблиопии.

Применение инъекций медикаментов в глазодвигательную мышцу для ослабления ее действия.

3) Предоперационное лечение . Ортоптика-система упраж­нений дл я развития слияния, подвижности глаз. Проводится на специальном приборе — синоптофоре. Ребенок учится сливать изображения, получаемые от правого и левого глаза в единый зрительный образ.

4) Хирургическое лечение . Проводится на определенном этапе для восстанов ления мышечного равновесия.

5) Послеоперационное лечение . Чаще всего — диплоптика. Диплоптика — система упражнений в лечении косоглазия, вызывающих у больного двоение в естественных условиях, благодаря чему вырабатывается привычка преодоления этого двоения и восстанавливается бинокулярное зрение.

В связи с существованием множества видов косоглазия не существует единого универсального способа его лечения. Но чем раньше ребенок с косоглазием начнет лечение, тем больше шансов на хороший исход лечения.

Какова конечная цель лечения косоглазия?

Появление бинокулярного зрения. Только в этом случае пол­ностью восстанавливаются зрительные функции, и устраняет­ся асимметрия в положении глаз.

Какие существуют показания для хирургического лечения косоглазия?

Если никакие способы консервативного лечения не приводят к устранению косоглазия.

Любой постоянный стойкий угол косоглазия

В каком возрасте лучше проводить операции по поводу содружественного косоглазия?

Оптимальный возраст: от 4 до 7 лет, т.е. до школы. При врожденном косоглазии с 2 лет.

Уважаемые родители! Лечение косоглазия — длительный поэтапный процесс, требующий от Вас понимания проводимых лечебных мероприятий, большого терпения, четкого выполнения рекомендаций и своевременного посещения детского офтальмолога. Вероятность полного выздоровления ребенка зависит от Нанки заинтересованности, участия, своевременного лечения косоглазия. Помните, что своевременное обращение к специалисту позволит сохранить зрение Вашего ребенка

Игра для планшета помогает лечить глаза

Компания Ubisoft, приложившая руку к множеству проектов, в частности, Assassin’s Creed, совместно Amblyotech разработала игру Dig Rush. Игровой процесс построен таким образом, чтобы помочь в лечении амблиопии или «ленивого глаза» — болезни, когда один глаз не может работать синхронно со вторым, а также с мозгом.

В процессе разработки игры принимались во внимание исследования офтальмологов из университета Макгилла. Игра разработана для планшетов и требует использования 3D-очков, в ней реализован регулируемый уровень контрастности красного и синего цветов, которые преломляются 3D-очками.

Врач может настроить необходимые уровни воздействия на каждый глаз пациента, таким образом приводя работу левого и правого в синхронное положение. Разная нагрузка также позволяет тренировать подвижность и скорость срабатывания проблемного глаза на нервные импульсы.

Игровой подход в коррекции этой проблемы хорош в силу неэффективности существующих методов лечения. Классическим подходом является увеличение нагрузки на пораженный глаз, для чего обычно надевают повязку на здоровый. Однако главным минусом является то, что результат будет достигнут при условии ежедневного использования повязки по несколько часов. Повязка накладывает некоторые ограничения — развитие ребенка затормаживается, так как он должен познавать мир и учиться оценивать перспективу и расстояние, что с одним открытым глазом попросту приведет к необходимости позже заново проходить процесс познания.

Помимо этого, повязка создает дискомфорт и заставляет ощущать ребенка себя больным, к тому же, если при этом уже посещается школа, скорее всего, он даже не будет прикрывать свой глаз. Игра же, в свою очередь будет стимулировать его пройти весь процесс лечения как можно скорее.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему: Патогенетическое обоснование транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии

На правах рукописи

ОЛИФЕРОВСКАЯ Надежда Валерьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ И АРГОН-ГЕЛИЙ-НЕОНОВОЙ ЛАЗЕРПЛЕОПТИКИ ПРИ АНИЗОМЕТРОПИЧЕСКОЙ АМБЛИОПИИ

14.03.03 — патологическая физиология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Малышев Владимир Владимирович

Щуко Андрей Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Корытов Леонид Иннокентьевич доктор медицинских наук, профессор Козина Елена Владимировна

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Томск

Защита состоится «15» «февраля» 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из причин слабовидения у детей является амблиопия (Авеги-сов Э.С., 1968). Она составляет треть всей имеющейся офтальмопатологии и относится к числу наиболее тяжелых заболеваний органа зрения (Сидоренко Е.И. с соавт., 1996; Белозеров А.Е., 2006; Плисов ИЛ, 2011; Brooks S.E., 1997).

Главная роль в формировании разных видов амблиопии, согласно современным представлениям, принадлежит сенсорной депривации вследствие рефракционных нарушений (в том числе анизометропии), снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период созревания зрительной системы и становления зрительного восприятия как сложного интегративного процесса (Хватова Н.В., 2008; Saw S.M. et al., 2003).

Частота анизометропии среди населения, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8 % (Шпак A.A. с соавт., 2002; Шамшинова A.M., 2006). Рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3 % детей дошкольного и школьного возраста (Пильман Н.И., 1967; Аветисов Э.С. с соавт, 1987).

Под анизометропической амблиопией понимают снижение зрения, чаще одностороннее, без видимых поражений, объясняющих это снижение, при котором аномалии рефракции вызывают размытые изображения на сетчатке глаза. Одновременно нарушается нормальное нейрофизиологическое развитие зрительных путей и зрительных корковых центров (Шамшинова A.M. с соавт, 2002; Аветисов С.Э. с соавт, 2005).

До сих пор эффективность лечения анизометропической амблиопии составляет не более 50-70 %. Во многом это обусловлено отсутствием целостного представления о закономерностях и механизмах формирования данной патологии, в частности о взаимоотношениях регионарного кровообращения и структурно-функциональных параметров зрительной системы. Несмотря на широкое использование комплексных методов лечения амблиопии препаратами, улучшающими кровоснабжение пгаза, нет четких представлений о механизмах патогенетического обоснования их применения. Важное место среди методов лечения в офтальмологии занимает лазерплеоптика (Аветисов Э.С, 1976; Федоров C.I1. с соавт, 1979,1981; Гацу В.М. с соавт, 1990). В настоящее время эффективным методом лечения амблиопии признается аргон-гелий-неоновая лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией (Щуко А.Г, 1997; Короленко A.B., 2007).

Вместе с тем на основании исследований, проведенных в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, установлено, что метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие регионарный кровоток (Щуко А.Г. с соавт, 2006-2011; Пашковский A.A. с соавт, 2010).

Соответственно, было предположено, что сочетание лазерплеоптики с транспупиллярной термотерапией может явиться эффективным методом лечения анизометропической амблиопии.

Все вышеизложенное и определило цель работы: выяснение патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить состояние зрительной системы у детей с анизометропической амб-лиопией для выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.

2. Установить изменение структурно-функциональных параметров у детей с анизометропической амблиопией под влиянием транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

3. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией после аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки.

4. Раскрыть неизвестные закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под воздействием транспупиллярной термотерапии в комплексе с аргон-гелий-неоновой лазерплеоптикой, определить клиническую эффективность этого метода лечения.

Впервые установлено, что снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и уменьшение регионарного кровообращения являются важными звеньями патогенеза анизометропической амблиопии.

Новыми являются данные о том, что улучшение проводимости нервных импульсов по зрительным волокнам — ведущий саногенетический механизм аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии.

Доказано, что основными лечебными механизмами транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва являются увеличение кровотока в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, улучшение процессов нейрорецепторного взаимодействия и проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Приоритетными являются данные о том, что последовательное применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки способствует повышению проводимости по папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровотока, стойкому улучшению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиогши являются: нарушение проводимости по папилломакулярному пучку; межокулярная асимметрия; нарушения рецепции в ганглиозных клетках, колбочковой системе и наружных слоях сетчатки; снижение кровотока по задним коротким цили-арным артериям, центральной артерии сетчатки; увеличение резистентности и повышение пульсового индекса этих сосудов.

2. Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией центральной ямки сетчатки у детей с анизометропической амблиопией приводит к улучшению процессов нейрорецепторного взаимодействия и проводимости по волокнам зрительного нерва и папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровообращения. Транспупиллярная термотерапия с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения анизометропической амблиопии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании результатов анализа анатомо-функционального состояния и механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией предложен новый комплексный метод лечения. Доказано, что применение транспупиллярной термотерапии и аргонлазерплеоптики патогенетически обосновано, так как эти методы последовательно воздействуют на разные звенья патогенеза заболевания.

• Конференция «Всероссийский круглый стол «Актуальные проблемы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией (Новосибирск, 2010);

• Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (Оренбург, 2010);

• Международная научно-практическая конференция по офтальмохирур-гии «Восток — Запад» (Уфа, Башкортостан, 2010);

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2011», ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011);

• Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Иркутск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 — в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (207 источников на русском и 133 — на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 13 рисунками и 4 таблицами.

Методы исследования и лечения, клиническая характеристика обследованных лиц

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» ( 1964 г. с поправками 2000 г.) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003 г.).

Ознакомьтесь так же:  Катаракта история болезни

Функциональные методы: визометрия (острота зрения); периметрия; фотостресс-тест («Никтоскоп-01»); электрофизиологические исследования («DIAGNOST», Россия); электроретинография (Torney ЕР 1000, Германия); исследование зрительных вызванных потенциалов (Torney ЕР 1000, Германия).

Анатомо-морфологические методы: рефрактометрия и кератометрия («Торсоп», Япония); биомикроскопия глаза; ультразвуковая эхобиометрия (Torney ЕР 1000, Германия); тонометрия; оптическая когерентная томография (ОСТ-HD Cirrus «Zeiss Méditée Inc», США); определение бинокулярного зрения, стереозрения, чувствительности к расфокусировке; допплеровское ангиографи-ческое исследование сосудов глаза (Voluson 730 Pro, линейный датчик 6-12 мГц).

Транспупиллярная термотерапия. Воздействие проводилось полупроводниковым диодным лазером IRIS MEDICAL OCULIGHT SL/Slx (США) непосредственно на диск зрительного нерва. Параметры: длина волны 810 нм, диаметр пятна облучения 2-3 мм, мощность излучения 200^100 мВт, экспозиция 1,0-1,5 мин. Курс лечения — 2 сеанса с интервалом 30 дней.

Аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция. С целью плеоптического воздействия на амблиопичный глаз применялся метод аргонлазерстимуляции в импульсном режиме. Использовались аргоновые лазеры Opton (ФРГ) и HGM (США) с длиной волны 488-514 нм, мощностью 0,05 Вт, диаметром светового пятна 500 мкм и экспозицией 0,01 с. Воздействие на центральную ямку сетчатки проводилось под визуальным контролем. Аргонлазерстимуляция сочеталась с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным из-6

лучением с длиной волны 560 нм в течение 3-5 мин. Курс лечения — 8 сеансов (по 4 сеанса через день на каждое лазерное воздействие).

Комплексное лечение (транспупиллярная термотерапия и комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция). На первом этапе проводилась транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва-2 сеанса с интервалом 1 месяц. Через 3 месяца проводилась аргонлазерстимуляция в сочетании с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением.

Клиническая характеристика обследованных лиц

В рамках представленной работы обследовано 90 детей (180 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет с анизометропической амблиопией высокой и средней степени. Всем детям за 3-4 месяца до лечения для коррекции гиперметропии индивидуально была подобрана мягкая контактная линза. Согласно цели и задачам исследования пациенты были разделены на три группы.

В 1 -й группе (30 пациентов — 30 глаз) проведено лечение методом лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии.

Во 2-й группе (30 пациентов — 30 глаз) проведено лечение методом комбинирования аргоновой и гелий-неоновой лазерной стимуляции.

В 3-й группе (30 пациентов — 30 глаз) проведено комплексное лечение: сначала транспупиллярная термотерапия, затем комбинированная аргон-гслий-неоновая лазерная стимуляция.

Пациенты всех групп были обследованы до лечения, через 7 дней, 3 и 6 месяцев после лечения. Срок исследования через 7 дней выбран в связи с тем, что в этот период отмечались наиболее высокие функциональные показатели.

Контрольную группу составили 20 здоровых детей (40 глаз) того же возраста, не предъявлявших жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью пакета современных статистических компьютерных программ и включал в себя дескриптивный, многофакторные регрессионный и дискриминантный анализы, а также определение непараметрического критерия Уилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменение структурно-функционального состояния

зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией

Анализ функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией и у детей контрольной группы позволил выявить наиболее характерные изменения, отражающие механизмы развития данной патологии (табл. 1).

Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц обследованных групп (М±н)

Показатель Контрольная группа (1) Пациенты с анизометропи-ческой амб-лиолией (2) Пациенты через 7 дней после ТТТ (3) Пациенты через 7 дней после лазер-стимуляции (4) Пациенты через 7 дней после комплексного лечения(5)

Острота зрения без коррекции (ед.) 0,99 ±0,02 0,20 ±0,1 £,_2 02 х + °>001 х П-ЗВПам — °>003 Х ЗКЧАе-где: ЦВСт — центральная вена сетчатки, средняя скорость в течение сердечного цикла; ^сфк-рефракция, сферический компонент; 7?дин-рефракция динамическая; П-ЗВПан — зрительные вызванные потенциалы на паттерн, амплитуда; ЗКЦАе -задние короткие цилиарные артерии, скорость в диастолу. Я2 — 0,81; р где: хх — острота зрения без коррекции; х2 — центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; хъ — электроретинограмма, волна «Ь», амплитуда; х4 — толщина темпорального сегмента ДЗН; д;5 — задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; х6 — центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу; х1 — ОСТ, толщина макулярной области; *8-динамическая рефракция;х9-рефракция, сферический компонент; х|0 — глазничная артерия, скорость в диастолу./? 2) равна 106,77 (р < 0,0001), что показывает значимое различие между группами больных с анизометропической амблиопией и контроля. Суммарный показатель правильной классификации составил 100 %.

Таким образом, на основании комплексного исследования было выяснено, что показатели визометрии, рефрактометрии, допплеровского картирования сосудов глаза, электрофизиологических методов отражают основные механизмы патогенеза анизометропической амблиопии.

На основании всей совокупности проведенных исследований с применением результатов дескриптивного, регрессионного и дискриминантного анализов была разработана концептуальная схема (рис. 2).

Рис. 2. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии.

2. Закономерности и механизмы структурно-функциональных нарушений у детей с анизометропической амблиопией после лечения

Представлены результаты лечения детей, страдающих анизометропической амблиопией, после применения метода транспупиллярной термотерапии (1-я группа), метода аргонлазерстимуляции (2-я группа) и комплексного воздействия (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция) (3-я группа).

2.1. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после транспупиллярной термотерапии

Обследование пациентов после проведения 2 сеансов транспупиллярной термотерапии выявило улучшение многих параметров структурно-функционального состояния зрительной системы.

Из данных табл. 1 видно, что после лечения улучшились два основных показателя: острота зрения без коррекции (на 21 %) и острота зрения с коррекцией (на 27 %). Наряду с этим отмечалось расширение полей зрения суммарно на 10°. Выявлена положительная динамика показателя световой чувствительности сетчатки — фосфена, что указывает на усиление функциональной активности ее внутренних слоев.

Важно отметить уменьшение латентного времени ЗВП на паттерн (на 6,8 %) и вспышку (на 7,5 %), с одновременным повышением их амплитуды (на 19,6 и 10 % соответственно), что свидетельствует об улучшении проведения нервных импульсов по зрительным путям.

Значительные изменения выявлены при исследовании кровотока во внутриглазных сосудах. Так, в ЦАС и ЗКЦА установлено значимое повышение средней скорости (на 5,7 и 7,9 % соответственно) и снижение пульсового индекса.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях функционального состояния зрительной системы у пациентов с амблиопией после транспупиллярной термотерапии, которые заключаются в повышении зрительных функций, улучшении проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку, увеличении скорости кровотока в сосудах, осуществляющих кровоснабжение макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва.

На основании дискриминантного анализа построено уравнение канонической величины (К2_3) для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (3): К2_з = -0,41 + 0,28 *хх- 0,76 0,46 х + 0,74 х х4 — 0,41 х х5 + 0,56 х

х х& — 0,47 х х7 + 0,67 + 0,54 0,89 х х10, где: х, — задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс; х2 — задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; хъ — паттерн-ЗВП, амплитуда; х4 — центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; х5 — поля зрения; х6 — натгсрн-ЗВП, латентность; х1 — ОСТ, парафовеа; х& — ЗВП на вспышку, лабильность; х9 — толщина хрусталика; х10 — острота зрения без коррекции, р < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс — 8,33 %; задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу — 9,6 %; паттерн-ЗВП, амплитуда -8,3 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс — 10,3 %; поля зрения — 8,6 %; паттерн-ЗВП, латентность — 8,7 %; ОСТ, парафовеа — 8,8 %; ЗВП на вспышку, лабильность — 10,1 %; толщина хрусталика — 8,6 %; острота зрения без коррекции — 8,6 %.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (+1,1) и (-1,1) соответственно (рис. 3). Из уравнения также следует, что основными механизмами лечебного эффекта транспупиллярной терапии ДЗН являются изменения регионарного кро-

вообращения, особенно в задних коротких цилиарных артериях, и зрительных вызванных потенциалов, улучшение центрального и периферического зрения.

После ТТТ До ТТТ : |

ц У 1 1 1 ■ II 8 | — |

ш 1 1 1 1 1 щ _Ё

-2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 Значение канонической величины

Рис. 3. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблио-пией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

Таким образом, результаты исследования показали, что в механизме лечебного эффекта транспупиллярной термотерапии решающую роль играют процессы, улучшающие регионарное кровообращение и проводимость нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

2.2. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после лазерстимуляции

После проведения лазерстимуляции (табл. 1) острота зрения без коррекции улучшилась на 22,7 %, с коррекцией — на 28,9 %. Также отмечалось расширение полей зрения суммарно на 11

Существенно улучшились показатели электрофизиологических исследований: латентное время компонента Р100 ЗВП на паттерн уменьшилось на 13 %, ЗВП на вспышку — на 9,4 %, а амплитуда увеличилась на 18,8 и 8,3 % соответственно. При исследовании показателей кровотока достоверных различий не выявлено. Уравнение канонической величины для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (4) имеет следующий вид:

К2_4 = 1,143 х + 1,088 х х2 — 0,629 х х3 — 0,456 + 0,522 ххг 0,392 х х6, где: л, — острота зрения с коррекцией; х2 — динамическая рефракция; х3 — паттерн-ЗВП, лабильность; х4 — фосфен; х5 — патгерн-ЗВП, амплитуда; х6 — центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс, р < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: острота зрения с коррекцией -15,59%; динамическая рефракция-15,5 %; паттерн-ЗВП, латентность- 13,81 %; фосфен- 12,87 %; паттерн-ЗВП, амплитуда- 12,97 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс — 12,56 %.

Из уравнения видно, что наиболее информативными показателями, характеризующими различие между состоянием зрительной системы пациентов до и после лечения, являются: острота зрения, зрительные вызванные потенциалы, фосфен.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (-0,9) и (+0,9) соответственно (рис. 4).

■А -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 Значение канонической величины

4. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблио-пией до лечения (2) и после лечения (4) по канонической переменной.

Из вышеизложенного следует, что после проведенного лечения произошли положительные сдвиги в функционировании зрительной системы, отражающиеся в повышении остроты зрения, изменении зрительных вызванных потенциалов, что характеризует улучшение передачи нервных импульсов по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

2.3. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция)

У пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения выявлен существенно больший рост параметров, характеризующих центральное и периферическое зрение (табл. 1). По данным анализа, острота

зрения без коррекции повысилась на 32,3 %, с коррекцией — на 34 %. Также отмечалось значительно большее снижение показателей латентного времени ЗВП на паттерн и вспышку (на 6,5 и 8,6 % соответственно), что указывает на улучшение проведения нервных импульсов по зрительным путям.

При исследовании скоростных показателей кровотока наблюдалось их увеличение преимущественно в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки.

Уравнение канонической величины (К2 5) для сравнения пациентов с ани-зометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (5) имеет следующий вид:

К2-5 = -0,19 — 1,36 * ¿с, + 1,06 х х2

0,82 х х3 -0,62 * *4 — 1,09 х *5 + 0,43 х

х х6 + 0,39 хх7 + 0,43 х где: л:, — задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; х2 — центральная артерии сетчатки, индекс резистентности; х3 — паттерн-ЗВП, амплитуда; дг4 — глазничная артерия, средняя скорость; х5 — острота зрения с коррекцией; х6 — глазничная артерия, пульсовой индекс; х1 — толщина хрусталика; — паттерн-ЗВП, лабильность, р < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу — 17,5 %; центральная артерии сетчатки, индекс резистентности — 18,03 %; паттерн-ЗВП, амплитуда — 11,65 %; глазничная артерия, средняя скорость — 10,49 %; острота зрения с коррекцией -11,9%; глазничная артерия, пульсовой индекс — 9,97 %; толщина хрусталика — 10,27 %; паттерн-ЗВП, лабильность — 10,13 %.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (-2,0) и (+2,0) соответственно (рис. 5).

Значение канонической величины Рис. 5. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (5) по канонической переменной.

Таким образом, совместное воздействие транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики, оказывая существенное влияние на регионарное кровообращение, нейрорецепторное взаимодействие, функциональную активность фоторецепторного слоя сетчатки, способствует значительному улучшению состояния зрительной системы и в итоге повышению остроты зрения.

Исходя из этого, можно утверждать, что сочетанное применение транспупиллярной термотерапии и комбинированной аргон-гелий-неоновой лазерсти-муляции является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным методом лечения анизометропической амблиопии.

1. У пациентов с анизометропической амблиопией снижена скорость кровотока по задним коротким цилиарным артериям и центральной артерии сетчатки, а также увеличены резистентность и пульсовой индекс в этих сосудах.

2. При анизометропической амблиопии выявлено уменьшение амплитуды волн «а» и «Ь» электроретинограммы, что свидетельствует о снижении функциональной активности нейрональных ретинальных структур, нарушениях в колбочковой системе, во внутреннем ядерном и наружном слоях сетчатки. Установлено удлинение латентного периода компонента Р]00 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, уменьшение их амплитуды, что указывает на патологические изменения в нейронах сетчатки макулярной области, снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и в целом определяет ухудшение зрительных функций.

3. После проведения транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у пациентов с анизометропической амблиопией отмечено увеличение скорости кровотока в задних коротких цшгаарных артериях, в центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Выявлено уменьшение временных и увеличение амплитудных показателей зрительных вызванных потенциалов, что отражает активизацию процессов нейроретинального взаимодействия и улучшение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку в сторону нейронов сетчатки.

4. После аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции центральной ямки сетчатки установлено снижение латентного периода компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение амплитуды пика Р,00 зрительных вызванных потенциалов на паттерн на 18,8 %, что характеризует улучшение процессов нейропроводимости по фовеакортикапыюму пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

5. У пациентов с анизометропической амблиопией после комбинированного лечения, заключающегося в последовательном воздействии транспупил-

лярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции, выявлено увеличение скорости кровотока по задним коротким цилиарным артериям, центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Отмечено изменение электрофизиологических показателей (уменьшение латентного времени зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение их амплитуды), что и определило улучшение зрительных функций на 25-35 %.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах

1. Олиферовская Н.В, Короленко A.B., Малышев В.В. Оценка эффективности применения лазерстимуляции в сочетании с транспупиллярной термотерапией диска зрительного нерва у детей с анизометропической формой амблиопии // Вестн. Оренбург, гос. ун-та. -2010. -№ 12. — С. 170-173.

2. Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении амблиопии у детей разного возраста // Кубанский науч. мед. вестн. -2011. — № 1 (124). — С. 61-65.

3. Олиферовская Н.В., Короленко A.B. Комбинированное лечение анизометропической амблиопии // Кубанский науч. мед. вестн. — 2011. — № 1 (124). -С. 65-68.

4. Савина Ю.Н, Олиферовская Н.В., Короленко A.B. Транспупиллярная термотерапия в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей И Кубанский науч. мед. вестн. — 2011. — № 1 (124). — С. 73-75.

5. Савина Ю.Н, Олиферовская Н.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № з, ч. 1. — С. 102-104.

6. Олиферовская Н.В. Саногенетические механизмы транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики в лечении анизометропической амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 4, Ч. 2. — С. 139-141.

Публикации в иных изданиях

7. Короленко A.B., Олиферовская Н.В., Малышев В.В. Закономерности изменений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии // Восток — Запад: междунар. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии. — Уфа: НИИ ГБ АН Башкортостан, 2010. — С. 454-456.

8. Олиферовская Н.В., Короленко A.B., Малышев В.В. Комплексное лечение анизометропической амблиопии // Инновационная офтальмология: сб. науч. тр. — Краснодар: Краснодар, филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. — С. 126.

9. Короленко A.B., Олиферовская Н.В, Малышев В.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и бинариметрии в лечении амблиопии у детей разного возраста // Офтальмология: сб. науч. тр. — Краснодар: Краснодар, филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. — С. 167-168.

10. Короленко A.B., Савина Ю.Н, Олиферовская Н.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной

амблиопии у детей // Офтальмология: сб. науч. тр. — Краснодар: Краснодар, филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. — С. 192.

11. Савина Ю.Н., Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Метод транспу-пиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Актуальные проблемы лечения косоглазия: матер, конф. -Новосибирск, 2010.-С. 50-52.

12. Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Изменения зрительной системы у детей с амблиопией // Матер. 12 съезда офтальмологов Украины. — Одесса: НИИ ГБ и тканевой терапии, 2010. — С. 254—255.

13. Олиферовская Н.В., Короленко A.B., Малышев В.В. Применение транс-пупиллярной термотерапии в комплексном лечении детей с анизометропической формой амблиопии // Филатовские чтения — 2011: матер, науч.-практ. конф. -Одесса, 2011. — С. 286-287.

14. Олиферовская Н.В., Короленко A.B., Малышев В.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и транспупиллярной термотерапии в лечении анизометропической амблиопии И Федоровские чтения — 2011: матер. IX Вссрос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М., 2011. — С. 227-228.

15. Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении рефракционной амблиопии // Федоровские чтения — 2011: матер. IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -М., 2011. — С. 224.

Ознакомьтесь так же:  Рассосалась катаракта

ГА — глазничная артерия

дзн — диск зрительного нерва

звп — зрительные вызванные потенциалы

ЗКЦА — задние короткие цилиарные артерии

зс — зрительная система

ттт — транспупиллярная термотерапия

ФДТ — фотодинамическая терапия

ЦАС — центральная артерия сетчатки

цве — центральная вена сетчатки

ост — оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography)

Подписано в печать 11.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60×84716-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 002-12._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Оглавление диссертации Олиферовская, Надежда Валерьевна :: 2012 :: Иркутск

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ АМБЛИОПИИ, ПРИНЦИПАХ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ.

2.1. Методы исследования.

2.1.1. Функциональные методы.

2.1.2. Анатомо-морфологические методы.

2.2. Методы лечения.

2.2.1. Транспупиллярная термотерапия.

2.2.2. Аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция.

2.2.3. Комплексное лечение (транспупиллярная термотерапия и комбинированная аргон-гелий-неоновая лазер-стимуляция)

2.3. Клиническая характеристика обследованных лиц.

2.4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С АНИЗОМЕТРОПИЧЕСКОЙ АМБЛИОПИЕЙ.

ГЛАВА 4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АНИЗОМЕТРОПИЧЕСКОЙ АМБЛИОПИЕЙ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после транспупиллярной термотерапии.

4.2. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после лазерстимуляции.

4.3. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция).

Введение диссертации по теме «Патологическая физиология», Олиферовская, Надежда Валерьевна, автореферат

Одной из причин слабовидения у детей является амблиопия [3]. Она составляет треть всей имеющейся офтальмопатологии и относится к числу наиболее тяжелых заболеваний органа зрения у детей [25, 132, 160-162, 225].

Главная роль в формировании разных видов амблиопии, согласно современным представлениям, принадлежит сенсорной депривации вследствие рефракционных нарушений (в том числе анизометропии), снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период созревания зрительной системы и становления зрительного восприятия как сложного интегративного процесса [179, 211].

Анизометропия представляет собой одно из нарушений рефракционной способности глаз, при котором разница между преломляющей силой двух глазных яблок превышает 2 дптр. Пациенты с анизометропией высокой степени — тяжелый медико-социальный контингент в связи с быстрым развитием у них глубокой амблиопии «худшего» глаза, косоглазия и нарушения бинокулярных функций глаз при отсутствии своевременной адекватной коррекции.

Частота анизометропии среди населения, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8 % [186, 195]. Рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3 % детей дошкольного и школьного возраста [11, 130].

Под анизометропической амблиопией понимают снижение зрения, чаще одностороннее, без видимых поражений, объясняющих это снижение, при котором аномалии рефракции вызывают размытые изображения на сетчатке глаза. Одновременно нарушается нормальное нейрофизиологическое развитие зрительных путей и зрительных корковых центров [1, 82].

Большинство исследователей придерживается мнения, что при амблиопии морфофункциональные нарушения происходят главным образом в подкорковых зрительных центрах и зрительной коре головного мозга, т.е. в центральном отделе зрительного анализатора. В связи с этим методы ее лечения основаны преимущественно на применении адекватных зрительному анализатору стимулов-раздражителей (световых или структурированных) с целью активизации работы фовеакортикального пути. Важное место среди таких методов в офтальмологии заняла лазерплеоптика [4, 115, 174]. В настоящее время эффективным методом лечения амблиопии признается аргон-гелий-неоновая лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией [87,203].

До сих пор эффективность лечения анизометропической амблиопии составляет не более 50-70 %. Во многом это обусловлено отсутствием целостного представления о закономерностях и механизмах формирования данной патологии, в частности о взаимоотношениях регионарного кровообращения и структурно-функциональных параметров зрительной системы.

В последние годы активно развиваются и приобретают все большую популярность работы по изучению кровотока в сосудах глаза и глазницы. Нарушениям циркуляции в этом сосудистом бассейне уделяют значительное внимание, с их наличием и выраженностью связывают генез зрительных расстройств [99, 210]. Отдельные исследования свидетельствуют о снижении показателей гемодинамики в сосудистой системе глаза при рефракционной форме амблиопии [94, 145].

Несмотря на то, что в настоящее время широко используются комплексные методы лечения амблиопии, улучшающие кровоснабжение глаза, нет четких представлений о механизмах патогенетического обоснования их применения.

Вместе с тем на основании исследований, проведенных в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, установлено, что метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие регионарный кровоток. Также было отмечено, что применение данного метода при тромбозе ретинальных вен и передней ишемической нейрооптикопатии способствует повышению показателей остроты зрения [103, 129, 171, 204].

Соответственно, было предположено, что сочетание лазерплеоптики с транспупиллярной термотерапией может явиться эффективным методом лечения анизометропической амблиопии.

Все вышеизложенное и определило цель работы: выяснение патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить состояние зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией для выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.

2. Установить изменение структурно-функциональных параметров зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под влиянием транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

3. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией после аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки.

4. Раскрыть закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под воздействием транспупиллярной термотерапии в комплексе с аргон-гелий-неоновой лазерплеоптикой, определить клиническую эффективность этого метода лечения.

Впервые установлено, что снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и уменьшение регионарного кровообращения являются важными звеньями патогенеза анизометропической амблиопии.

Новыми являются данные о том, что улучшение проводимости нервных импульсов по зрительным волокнам — ведущий саногенетический механизм аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амб-лиопии.

Доказано, что основными лечебными механизмами транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва являются увеличение кровотока в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, улучшение процессов нейрорецепторного взаимодействия и проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Приоритетными являются данные о том, что последовательное применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки способствует повышению проводимости по папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровотока, стойкому улучшению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиопии являются: нарушение проводимости по папилломакулярному пучку; межокулярная асимметрия; нарушения рецепции в ганглиозных клетках, кол-бочковой системе и наружных слоях сетчатки; снижение кровотока в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки; увеличение резистентности и повышение пульсового индекса этих сосудов.

2. Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией центральной ямки сетчатки у детей с анизометропической амблиопией приводит к улучшению процессов нейрорецепторного взаимодействия и проводимости по волокнам зрительного нерва и папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровообращения. Транспупиллярная термотерапия с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения анизометро-пической амблиопии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании выявленных в результате исследования механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с ани-зометропической амблиопией предложен новый комплексный метод лечения. Доказано, что применение транспупиллярной термотерапии и аргонлазер-плеоптики патогенетически обосновано, так как эти методы последовательно воздействуют на разные звенья патогенеза заболевания. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ИФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России, офтальмологического отделения ГБУЗ ИОДКБ и учебный процесс кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО ИГМАПО.

• Конференция «Всероссийский круглый стол «Актуальные проблемы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией (Новосибирск, 2010);

• Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (Оренбург, 2010);

• Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток — Запад» (Уфа, Башкортостан, 2010);

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2011», ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011);

• Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Иркутск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 — в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (207 источников на русском и 133 — на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 13 рисунками и 4 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему «Патогенетическое обоснование транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии»

1. У пациентов с анизометропической амблиопией на 18% снижена скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях, на 5-6 % увеличены резистентность и пульсовой индекс этих сосудов.

2. При анизометропической амблиопии выявлено уменьшение амплитуды волн «а» и «Ь» электроретинограммы на 11 и 10,4% соответственно, что свидетельствует о снижении функциональной активности нейрональных ретинальных структур, нарушениях в колбочковой системе, во внутреннем ядерном и наружном слоях сетчатки. Установлено удлинение латентного периода компонента Р10о зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку на 10,2 и 8,6 % соответственно, уменьшение их амплитуды, что указывает на патологические изменения в нейронах сетчатки макулярной области, снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и в целом определяет ухудшение зрительных функций.

3. После проведения транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у пациентов с анизометропической амблиопией отмечено увеличение скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях на 7,9 %, в центральной артерии сетчатки на 5,7 %, снижение резистентности и пульсового индекса этих сосудов. Выявлено уменьшение временных и увеличение амплитудных показателей зрительных вызванных потенциалов на 6,8 и 19,6% соответственно, что отражает активизацию процессов нейроретинального взаимодействия и улучшение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку в сторону нейронов сетчатки.

4. После аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции центральной ямки сетчатки установлено снижение латентного периода компонента Рюо зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку на 13 и 9,4 % соответственно, увеличение амплитуды пика Рюо зрительных вызванных потенциалов на паттерн на 18,8 %, что характеризует улучшение процессов нейропроводимости по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

5. У пациентов с анизометропической амблиопией после комбинированного лечения, заключающегося в последовательном воздействии транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции, выявлено увеличение скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях на 14,5 %, центральной артерии сетчатки на 4,3 %, снижение резистентности и пульсового индекса этих сосудов. Отмечено изменение электрофизиологических показателей (уменьшение латентного времени зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку на 6,5 и 8,6 % соответственно, увеличение их амплитуды), что и определило улучшение зрительных функций на 25-35 %.

На сегодняшний день амблиопия является одним из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения у детей, сопровождающихся выраженным снижением зрительных функций. Ее распространение среди лиц молодого возраста зачастую ограничивает выбор профессии, а в ряде случаев приводит к потере работоспособности. В период бурного технологического роста и стремительного ритма жизни улучшение зрительных функций и достижение бинокулярного зрения у пациентов с амблиопией определяет не только профессиональную и медико-социальную значимость данной проблемы, но и несет большой психологический смысл, поскольку для многих заболевание становится фактором социальной дизадаптации.

Лечение анизометропической амблиопии представляет серьезную проблему, поэтому разработка новых перспективных методов является актуальной задачей.

К началу нашей работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией, их изменениях под влиянием лечения с помощью аргон-гелий-неоновой ла-зерплеоптики в сочетании с методами, улучшающими регионарный кровоток и процессы нейроретинального взаимодействия.

Основной целью работы явилось выяснение неизвестных ранее патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном воздействии транспупиллярной термотерапии на диск зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики на макулярную область сетчатки, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения этой цели было проведено всестороннее обследование практически здоровых детей и пациентов с анизометропической амблиопией до лечения, через 7 дней, 3 и 6 месяцев после лечения. Использовались методы исследования, позволяющие всесторонне оценить как структуру, так и функции зрительной системы. Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью дескриптивного, многофакторных регрессионного и дискриминантного анализов. Для оценки эффективности лечения использовался непараметрический критерий Уилкоксона.

В рамках данной работы обследовано 90 детей (180 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет с анизометропической амблиопией высокой и средней степени. Всем детям за 3-4 месяца до лечения для коррекции гиперметропии индивидуально подбирались мягкие контактные линзы. Пациенты были разделены на три группы.

В 1-й группе (30 пациентов — 30 глаз) проведено лечение методом лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии. Воздействие осуществлялось полупроводниковым диодным лазером непосредственно на диск зрительного нерва. Параметры: длина волны 810 нм, диаметр пятна облучения 2-3 мм, мощность излучения 200-400 мВт, экспозиция 1,0-1,5 мин. Курс лечения — 2 сеанса с интервалом 30 дней.

Во 2-й группе (30 пациентов — 30 глаз) проведено лечение методом комбинирования аргоновой и гелий-неоновой лазерной стимуляции. Использовались аргоновые лазеры с длиной волны 488-514 нм, мощностью 0,05 Вт, диаметром светового пятна 500 мкм и экспозицией 0,01 с. Воздействие на центральную ямку сетчатки проводилось под визуальным контролем. Аргон-лазерстимуляция сочеталась с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением с длиной волны 560 нм в течение 3-5 мин. Курс лечения — 8 сеансов (по 4 сеанса через день на каждое лазерное воздействие).

В 3-й группе (30 пациентов — 30 глаз) проведено комплексное лечение: сначала транспупиллярная термотерапия — 2 сеанса с интервалом 1 месяц, а через 3 месяца — комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерная стимуляция.

Контрольную группу составили 20 здоровых детей (40 глаз) того же возраста, не предъявлявших жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

В результате проведенного исследования было выявлено, что у детей с анизометропической амблиопией имеются существенные сдвиги практически во всех механизмах реализации деятельности ЗС. Острота зрения без коррекции снижена на 79,8 % от нормы, с коррекцией — на 68,7 %. Отмечалось уменьшение параметров периметрии, увеличение показателя «фосфен», уменьшение лабильности, что свидетельствует о снижении функциональной активности внутренних слоев сетчатки и нервных волокон. Кроме того, выявлены снижение амплитудных показателей волн «а» и «Ь», изменение латентного времени волны «а» ЭРГ амблиопичного глаза, увеличение латентного времени и снижение амплитуды паттерн-ЗВП, что свидетельствует о функциональных нарушениях процессов фототрансдукции, снижении биоэлектрической активности нейрональных структур сетчатки, нейрорецептор-ного взаимодействия, ухудшении проводимости по зрительным путям.

Достоверных различий в анатомическом строении макулы у детей обследованных групп не выявлено. По данным оптической когерентной томографии ДЗН было выявлено уменьшение толщины слоя нервных волокон его верхнего сегмента, что, возможно, влияет на проведение нервных импульсов.

Скоростные показатели гемодинамики по центральным артерии и вене сетчатки не имели отличий от нормы. Вместе с тем индекс периферического сопротивления и пульсовой индекс в этих сосудах выше, чем в контрольной группе, и разница эта статистически значима.

Важными, на наш взгляд, оказались гемодинамические показатели в задних коротких цилиарных артериях. У пациентов с амблиопией отмечалось снижение скорости кровотока по этим сосудам, а также повышение резистентности и пульсового индекса, что, вероятно, связано с меньшим объемом периферического русла.

В результате проведения дескриптивного анализа при исследовании кровотока в глазничной артерии у детей с амблиопией достоверных отличий от нормы не выявлено. Тем не менее по данным регрессионного и дискриминант-ного анализов отмечены значимые изменения гемодинамики.

Изменение величины показателя визометрии у пациентов с анизоме-тропической амблиопией согласуется с изменениями показателей рефракции, электроретинограммы, отражающей снижение функциональной активности сетчатки, и с гораздо большим количеством показателей регионарного кровообращения.

Это подтверждается результатами многофакторного дискриминантного анализа, выявившим, что к наиболее информативным относятся: острота зрения, рефракция и электрофизиологические показатели, а также параметры кровотока в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки и глазничной артерии.

Таким образом, ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиопии являются: нарушение регионарного кровообращения, патологические изменения в ганглиозных клетках, в колбочковой системе и наружных слоях сетчатки, нарушение процессов нейрорецепторного взаимодействия, ухудшение проводимости по зрительным путям, что и составляет основу формирования анизометропической амблиопии.

На следующем этапе работы было выяснено, как изменяются показатели, характеризующие состояние зрительной системы, после раздельного воздействия транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики.

В группе пациентов, которым была проведена транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва, отмечалось улучшение двух основных показателей — остроты зрения без коррекции и с коррекцией, а также электрофизиологических параметров, что свидетельствует об активации процессов нейромодуляции в сетчатке и улучшении проведения нервных импульсов по зрительным путям. Значительные изменения выявлены при исследовании кровотока под влиянием транспупиллярной термотерапии. Так, в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях установлено значимое повышение скоростных показателей, снижение пульсового индекса и индекса резистентности этих сосудов.

У пациентов после аргонлазерстимуляции макулярной области сетчатки также отмечалось увеличение показателей остроты зрения, расширение полей зрения, изменение электрофизиологических параметров. Однако у них не изменились показатели кровотока.

Более выраженное улучшение состояния зрительной системы произошло у пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения, включающего в себя последовательное воздействие транспупиллярной термотерапии и аргонлазерстимуляции. Существенно улучшились острота зрения, функциональная активность сетчатки и проводимость нервных импульсов по зрительным путям. Вместе с тем отмечалось более выраженное улучшение кровотока преимущественно в задних коротких цилиарных артериях.

С помощью дискриминантного анализа также наибольшие различия получены в группе пациентов после комплексного лечения. Информативными признаками механизмов нарушений зрительной системы при анизометропической амблиопии в уравнении канонической величины являются показатели остроты зрения, рефракции, периметрии, электрофизиологических исследований и допплеровского картирования. Именно они и определяют эффективность комплексного лечения.

Таким образом, совместное воздействие транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики, оказывая существенное влияние на регионарное кровообращение, нейрорецепторное взаимодействие, функциональную активность ретинальных структур, способствует значительному улучшению состояния зрительной системы и в итоге повышению остроты зрения.