Ограниченный термический ожог

Ограниченный термический ожог

Ожоги — поражение тканей, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, химических веществ или ионизирующего излучения. Ожоги бывают поверхностные и глубокие, ограниченные ожоги (менее 10% всей поверхности тела), а также обширные ожоги (более 10% поверхности тела).

Ожоговое поражение в значительной степени зависит от особенностей кожи: на лице, передней поверхности шеи, верхних конечностях, внутренних поверхностях бедер, как правило, преобладают глубокие ожоги; в облает спины —поверхностные ожоги.

Тяжесть термических ожогов зависит от величины обожженной поверхности и глубины поражения кожи. Ожоги с поражением 10% поверхности тела вызывают только местные явления; более 10—15% — сопровождаются ожоговым шоком, а более 30% (у детей более 25%) — весьма опасны для жизни.

В зависимости от глубины повреждения кожи различают четыре степени ожогов:

I степень — покраснение кожи, отек кожи, болезненность пораженных участков. Явления проходят через 2—3 дня.

II степень — покраснение кожиг отек и образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. После удаления пузырей обнажается ярко-красное или розовое дно, образованное влажной блестящей тканью, болезненное при легком касании, смене температур, движении воздуха. При боковом осмотре зона ожога отечна, выступает над поверхностью покровов. Заживление длится 5—6 дней и более.

III степень ожога дели тся на две подстепе- ни: П1А и П1Б.

Степень ожога III А— омертвение всех слоев кожи, кроме самого глубокого — росткового; крупные, напряженные пузыри^ заполненные желтоватой жидкостью (иногда желеобразной массой); дно их такое же, но чув- стви!-ельность при касании может быть снижена. Возможно образование струпа желтоватого или белого цвета, почти не чувствительного к касанию, покалыванию; при боковом осмотре струп над поверхностью кожи не выступает.

Степень ожога ШБ — крупные пузыри с кровянистой жидкостью. Дно сухое, тусклое, белесое или мелкопятнистое («мраморное»), безболезненное или умеренно чувствительное. Возможен струп коричневатый или серый. При поражении всей глубины кожи струп сморщенный, плотный, расположен ниже соседних участков кожи.

IV степень — омертвение не только кожи, по и подлежащих тканей — сухожилий, мышц и др. Обожженная поверхность покрыта плотной коркой коричневого или черного цвета, не чувствительна к раздражениям На фоне струпа прослеживаются изменения, тромби- ронанные сосуды. Ожоговый шок развивается в результате всасывания организмом продуктов распада тканей из пораженных участков. Глубину поражения можно определить лишь через несколько дней после травмы, когда пострадавшему будет оказываться специализированная помощь.

Размеры ожоговой поверхности имеют в первые часы после ожога основное значение в тяжести состояния пострадавшего, и поэтому необходимо определить их, хотя бы приблизительно, сразу же при оказании первой помощи. Общая площадь поверхности тела человека исчисляется в зависимости от его роста. Телосложение и полнота в расчет не берутся,

Для определения площади ожога к росту человека (в см) прибавляется два нуля. Так. у человека ростом 170 см площадь поверхности тела равна 17000 см2, а у человека ростом 182 см — около 18200 см2 и т. дг

Чтобы быстрее определить процент обожженной поверхности телаг используется правило ладони: сколько ладоней (площадь ладони равна примерно 1,2% площади поверхности тела) уложится в область ожога, столько процентов и составит обожженная поверхность тела пострадавшего. Десятыми долями процента можцо пренебречь, это ггозволит сэкономить время. Если уложилось 10 ладоней на обожженную часть тела, значит, площадь ожога составляет около 10—12%; уложилось 18 ладоней — ожог занимает 18—22% всей поверхности тела.

Если обожжены части тела целиком, можно использовать и «правило девяток», считая, что площадь головы и шеи, каждой верхней конечности составляет по 9% поверхности тела; передняя, задняя поверхности туловища, каждая нижняя конечность — по 18%, промежность и ее органы [%. Например, если обожжены целиком рука и туловище спереди, то ожог составляет 27% (9% + 18% = 27%) и г. д.

Неотложная помощь на месте происшествия:

1. Немедленно погасить пламя, сорвать с пострадавшего горящую одежду, н&крыть его чем-либо, препятствующим доступу воздуха — одеялом, пледом, плащом, брезентом; убрать тлеющие вещи. При ожоге горячей жидкостью или химическими веществами — снять одежду.

Если пожар произошел в помещении, пострадавшего следует срочно эвакуировать на свежий воздух (очень опасен ожог верхних дыхательных путей, а также отравление продуктами горения).

Сбить пламя с одежды можно катанием по земле, обливанием водой.

2. Чтобы пострадавшего освободить от одежды, ее нужно разрезать, при этом участки одежды, прилипшие к ожогам, необходимо обрезать и оставить на месте. С обожженной поверхности нельзя убирать обуглившуюся одежду, обрывки (лоскуты) кожи и прокалывать пузыри. Однако смола и гудрон, прилипшие в области носа, рта, ушей, удаляются на месте.

При небольших ожогах рекомендуется наложить на рану тампон, смоченный спиртом, на 10-15 минут, а затем наложить повязку из стерильного бинта.

4. При ожоге до 15% для быстрого охлаждения кожи и ограничения ожога целесообразно обливать пораженную область струей холодной воды или наложить мокрое полотенце на 15—20 минут,

5. На ограниченные ожоги II—IV степени накладывается сухая стерильная ватно-мар- левая повязка, а при обширных — пострадавшего укутывают в чистую простыню,

6. Участки с химическими ожогами обильно промываются водой. Затем щелочные ожоги промываются 1—2% раствором кислоты — борнойг лимонной (половица чайной ложки сухого вещества на стакан воды) или уксусом, разведенным пополам с водой.

Кислотные ожоги обрабатываются мыльным раствором или 2% раствором столовой соды — 1 чайная ложка на стакан воды, а затем присыпаются мелом.

3. Пораженный участок с незначительным ожогом полезно держать Ю—15 минут под струей холодной воды или опускать в воду.

7. Пели пострадавший без сознания, необходимо принять меры по предупреждению западения корня языка. Для этого ему нужно выдвинуть нижнюю челюсть вперед, пальцами захватить язык и прикрепить его металлической булавкой к коже подбородка. Этой манипуляции бояться не с тоит; при благоприятном исходе ранки на языке и подбородке быстро и бесследно заживут; последствия же западания языка могут быть очень тяжелыми (смерть от удушья).

8. При покраснении кожи и образовании пузырей не следует, как это нередко делают, смазывать их какими-либо жирами, мазями на жировой основе. Это не приносит облегчения, напротив, вызывает увеличение отека и боли, Достаточно сухой марлевой повязки.

9. Наиболее доступное средство борьбы с ожоговым шоком — обильное питье. Пострадавшего нужно заставить выпить до 5 литров теплой водь! (несмотря на рвоту, отвращение к жидкости, чувство переполнения а желудке), растворив в каждом литре по 1 столовой ложке поваренной соли и 1 чайной ложке питьевой соды. Конечно, это делается лишь в том случае, если нет никаких признаков повреждения органов живота, а пострадавший находится в сознании.

Полезно вместе с питьем дать пострадавшему 2 таблетки анальгина или аспирина, бутадиона и 1 таблетку димедрола, а также 20 капель корвалола, валокордина или кордиамина, настойки валерианы, таблетку валидола под язык. Эт-и средства снимут боль и поддержат деятельность сердца.

10. При ожогах Ш и TV степени обожженные конечности следует обездвижить при помощи импровизированных шин, повязок и доставить в место, где можно оказать специализированную помощь.

Если первая помощь оказана правильно, раневая поверхность скорее заживает.
Затем при ожоге первой степени (когда кожа только покраснела) смажьте пораженный участок спиртом или одеколоном.

Первая помощь при ожогах. Ожоги в быту чаще всего являются следствием неосторожного обращения с огнем, легко воспламеняющимися жидкостями (бензин, керосин), кипятком и горячей пищей, химическими веществами.

Как оказывается неотложная помощь при ожогах?
Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь.

Каковы наиболее серьезные последствия ожогов глаз? Ожоги глаз могут привести к сращению век между собой и с глазным яблоком, грубым бельмам или гибели глаза, рубцовому вывороту век. В чем заключается первая помощь при ожогах глаз?

Первая помощь после освобождения пострадавшего от контакта с электротоком должна начинаться с закрытого массажа сердца и проведения
При ожогах П-ША степени с первых дней лечения можно применять водорастворимые мази (левосин, левомеколь, ди-оксиколь).

Первая помощь при термических ожогах.
Первая помощь. Зависит от вида химического вещества. При ожогах. концентрированными кислотами (кроме серной поверхность ожога необходимо в.

Лечение ожогов существенно изменилось за по-гиедние годы и продолжает меняться. Разумно заранее спросить чюего лечащего врача, что следует делать в случае ожога. В ожи-дмнии врача окажите ребенку первую помощь.

Выживание в аномальных зонах и — в обычных местах — в моменты действия аномальных явлений. «Самое прекрасное и глубокое переживание

Что делать, если Вы получили термический ожог

Термический ожог – ожог вследствие воздействия высокой температуры.
Различают три степени ожогов: легкую, среднюю, тяжелую.
Для ожогов легкой степени характерны стойкое покраснение обожженной кожи, сильная боль. При ожогах более тяжелых степеней возникают пузыри, на фоне покраснения и пузырей могут появляться участки белой кожи.
Обширные ожоги осложняются ожоговым шоком, во время которого пострадавший мечется от боли, в месте и обстановке ориентируется плохо. Возбуждение сменяется прострацией, заторможенностью.
Первая помощь.
При ограниченном термическом ожоге следует немедленно начать охлаждение места ожога водопроводной водой в течение 10-15 минут. После этого на область ожога наложить чистую, лучше стерильную повязку. Для уменьшения боли применять обезболивающие средства (анальгин, амидопирин и т.д.). при обширных ожогах после наложения повязок напоить пострадавшего горячим чаем. Дать обезболивающее средство и, тепло укутав, срочно доставить в лечебное учреждение. Если перевозка задерживается или длится долго, то надо дать пострадавшему выпить щелочно-солевую смесь (1 чайная ложка поваренной соли и ½ ложки пищевой соды, растворенные в 2 стаканах воды). В первые 6 часов после ожога пострадавший должен получать не менее 2 стаканов раствора в течение часа.

Управление по ЦАО Главного управления МЧС России по г. Москве

Если вы нашли ошибку: выделите текст и нажмите Ctrl+Enter

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Оптимизация комплексного лечения ограниченных ожогов ША степени

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация комплексного лечения ограниченных ожогов ША степени

На правах рукописи

ЧУБАРОВ Вячеслав Игоревич

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННЫХ ОЖОГОВ П1А СТЕПЕНИ

14. 00. 27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ожоговом отделении городской больницы № 4 города Тольятти и на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П Огарева»

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович

доктор медицинских наук профессор Окунев Николай Алексавдрович; доктор медицинских наук профессор Гречко Владимир Николаевич

Ведущая организация ФГУ «Нижегородской научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологии»

Защита состоится «_»_ 2007 года на заседании диссертационного совета Д 212 117 08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

Автореферат разослан» ^ » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В сложных современных социально-экономических условиях на фоне частых промышленных, транспортных катастроф, террористических актов и локальных военных конфликтов возрастает значение проблемы ожогов (Атясов НИ и др , 1998, Азолов В В и др , 2004), занимающих 2-3 место в общей структуре травматизма (Papini R Р et al, 1995; Saffle J R et al, 1995) По данным А.А Алексеева с соавт (2005) из 120 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, около 70 % пациентов получают ограниченные по площади ожоги II-IIIA степени При этом 85 -90 % — это люди трудоспособного возраста и дети (Вихриев Б С, Бурмистров В М, 1986; Герасимова Л И и др , 1996)

Заживление ожоговой раны происходит двумя путями — полная регенерация и неполная При ожогах IIIA степени полного морфологического восстановления кожи не происходит Полная регенерация возможна только при ожоге, затрагивающем кожу не глубже, чем уровень сосочкового слоя дермы и при сохранении специализированных клеток органа Если же кожа повреждена глубже, на уровне сетчатого слоя, дефект закрывается неспецифичной соединительной тканью (Dyakov R et al, 2002). Длительное существование инфекции, поддерживаемой струпом, спонтанная демаркация некротических тканей и реэпителизация отдаляют сроки заживления ожоговой раны, что способствует избыточной продукции грануляционной ткани, а в частности синтезу фибробластами коллагена, который является субстратом рубцеобра-зования и в дальнейшем приводит к значительному фиброзу и формированию патологических рубцов (Hunt Т R, 1979, Kadry М К et al, 1991)

Развитие рубцовых деформаций и контрактур является наиболее тяжелыми последствиями термической травмы, причем у детей они встречаются значительно чаще, чем у взрослых и могут быть причиной нарушения роста, движения, приема пищи, дальнейшей трудоспособности (Гришкевич В М , Мороз В Ю, 1996)

При консервативных методах лечения ожогов IIIA степени спонтанная эпителизация ран достигается за 21-45 дней с последующим формированием рубцов, что наблюдается по данным различных авторов в 28 — 80 % случаев (Повстяной Н Е, 1985, Жегалов В А , 2000; Никулина Г Н , Алексеев Р 3 , 2000, Atiyeh В S., Saba М, 1995, Magliacam G et al, 1999, Bombaroa К M, 2003) Согласно данным П В Кислицына и В А Аминева (2006), A Greenbaum (2006) примерно 65 — 75 % реконвалесцентов после таких ожогов нуждаются в дополнительном лечении из-за развивающихся рубцов При этом противорубцовое лечение и даже превентивные мероприятия, направленные на снижение возможного рубцеобразования часто не приносят

желаемого результата. Профилактические мероприятия (компрессия, физиотерапия, медикаментозное лечение) позволяют снизить частоту рубцовых деформаций, уменьшить их тяжесть, но предупредить формирование деформаций данными методами невозможно (Юденич A.A., 1994). Физический недостаток, уродства, чувство неполноценности служат причиной психических расстройств, замкнутости, отчужденности и патологического развития личности (Гельфанд В.Б., ГЛ. Николаев, 1980; 1986, Юденич A.A., Гельфанд В.Б., J 982). Нередко приходятся .прибегать к восстановительному хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми рубцами и Рубцовыми деформациями, Страдает от такого развития событий не менее 40 % пациентов (Гришкевич ß.VI., Мороз В. Ю., 1996; Аминев В.А., 2000), Если при глубоких поражениях в настоящее время аксиомой является активная хирургическая тактика, то при лечении пациентов с пограничными ожогами вопрос оперативного лечения остается дискутабельным (Афоничев К.А. и др., 2006). Спонтанная эпителизация, происходящая в сроки от 3 недель до 1, 5 месяцев с одной стороны и высокая частота патологических рубцов после нее — с другой, заставляют искать новые пуги лечения и реабилитации пациентов с данным уровнем поражения. Указанным вопросам и посвящена настоящая рабо-

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ограниченными ожогами 111А степени на основе разработки эффективной комплексной патогенетически обоснованной терапии с использованием ранней тангенциальной некрэктомии и одномоментной аутодерм о пластикой расщепленным трансплантатом.

1. Определить показания и противопоказания к ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у больных ограниченными ожогами ША степени.

2. Разработать и внедрить в клинику новые способы топической диагностики глубины ожоговой раны и адекватного иссечения в ней некротизи-рованных тканей.

3. Разработать рациональную методику операции ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом.

4. Определить алгоритм и сроки наиболее эффективных послеоперационных мероприятий, направленных на уменьшение рубцеобразонания в зоне операции.

5. Привести сравнительный анализ эффективности традиционного способа и ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой в лечении пациентов с локальными ожогами 1IIA степени.

Научная новизна. 1, Клиническими исследованиями показано, что в качестве индикатора характера и степени поражения тканевых структур при ожогах можно использовать метиленовую синь. Аппликация ее ожоговой раны позволяет оценить глубину поражения, дифференцировать поверхностные ожоги от пограничных, а во время некрэктомии — четко визуализировать

некротизированные и здоровые ткани. Показано, что информативность разработанного теста повышается в условиях обескровливания зоны операции.

2. Установлено, что эффективность лечения больных с ограниченными ожогами ША степени существенно повышается при ранней тангенциальной дер м ал ь ной некрэктомии с одномоментной аутопластикой расщепленными кожными трансплантатами. Показано, что одним из важнейших элементов результативности такого рода подхода является быстрое восстановление кожного покрова в области ожоговой раны, в том числе и за счет уменьшения интраопсрационной кровопотери, увеличения частоты приживления и полноценности трансплантата.

Ознакомьтесь так же:  Алмаг-01 инструкция по применению при варикозе

3. Доказано, что адекватность и своевременность восстановления кож-ното покрова ожоговых ран по разработанной технологии обусловливает значительное снижение рубцовых осложнений, уменьшает количество реабилитационных мероприятий больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также их частоту и продолжительность.

Практическая ценность работы. Применение разработанных технологий в диагностике и лечении ограниченных ожогов ША степени обеспечивает в послеоперационном периоде благоприятные условия для заживления раны, что имеет важное значение в профилактике раневых осложнений и улучшения результатов лечения больных в целом,

Факт ускоренного восстановления тканевых структур при применении разработанного комплексного подхода в лечении ожогов (по сравнению с контролем продолжительность полной эпителизации уменьшается на 11,7±0,7 дней, время пребывания больных в стационаре сокращается на б,8±0,4 дней) позволяет рекомендовать его к более широкому использованию в комбустиологии.

Положения, выносимые на защиту,

1. Использование в клинике разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных ограниченными ожогами 1ПА степени позволяет повысить эффективность лечения,

2. Основой улучшения результатов лечения ожоговых больных по предложенному способу является быстрое восстановление кожного покрова в области раны за счет ускоренного темпа репаративной регенерации, уменьшения интраоперационной кровопотери, увеличения частоты приживления и полноценности трансплантата.

3. Полноценное восстановление кожного покрова ожоговых ран по разработанной технологии обусловливает значительное снижение рубцовых осложнений, уменьшает количество реабилитационных мероприятий больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также их частоту и продолжительность.

Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность МУЗ «Центральная городская больница» г. Жигулевска, МУЗ «Городская больница № 4» г. Тольятти. Используется в учебном процессе со студентами медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Самарской областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Тольятти, 2002), на 4-ом Международном Конгрессе пластической и эстетической хирургии (г Ярославль, 8 — 11 июня 2003), на 8 всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (22-24 сентября 2004 года г Нижний Новгород), на Огаревских чтениях -научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2007), на международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию создания кафедры пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования (СПб, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, подана заявка на изобретение

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 336 отечественных и иностранных источников Работа содержит 6 таблиц, 49 рисунков.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 109 пациентов с ограниченными ожогами III А степени, находившихся на лечении в ожоговом отделении городской больницы № 4 города Тольятти. Возраст пациентов колебался от 5 месяцев до 63 лет и составил в среднем 19,8 ±2,4 лет. Пациентов женского пола было 48 человек (44 %), мужского — 61 (56 %) (табл 1) Площадь ожогов в исследуемой группе колебалась от 0,3 до 18 % площади тела, и составила в среднем 8,25 ±1,7 % площади тела Пациенты были разделены на две группы. В лечении группы сравнения (п=55) были применены общепринятые в российских ожоговых центрах консервативные методы Комплексный подход, включающий раннюю тангенциальную дермальную некрэктомию с одномоментной аутодер-мопластикой расщепленными трансплантатами, применен у 54 пациентов (исследуемая группа)

Большинство пациентов ожоги получили в быту — 96 человек (89 %), 13 (11 %) — на производстве Пациенты так же распределялись по такому фактору, как время, прошедшее с момента ожога до поступления в стационар Так, в первые 6 ч после ожога доставлен 91 пострадавший (83,5 %), от 6 до 24 ч -7 (6,4 %), больше чем через 24 ч — 11 пострадавших (10,1 %) В состоянии ожогового шока 1 степени было доставлено 14 человек (12,8 %).

Распределение пациентов по полу и возрасту

Группа сравнения Исследуемая группа

Возраст Пол Всего % Пол Всего %

пациентов Муж Жен Муж Жен

Юди. — 1год 5 1 6 10,9 3 5 К 14,4

1 — 3 года 8 1 9 16,4 7 2 9 16,7

4- 7 лег 1 7 14,5 1 6 7 12,6

8-12 лет 3 2 5 9,1 1 4 5 9,2

13-15 лет 3 0 3 5,5 3 1 4 7,2

До 20 1 I 2 3,6 — 3 3 5,4

21-30 2 — 2 3,6 3 3 6 11,1

31-40 4 I 5 9,1 5 ! 6 11,1

41-50 3 3 6 10,9 — 2 2 Ф

51-60 4 1 5 9,1 3 3 5,6

Старше 60 1 3 4 7,3 ! 1 1,8

Итого 35 20 55 100 27 27 54 100

В поражающих факторах, вызвавших ожог, превалировали кипяток и пламя открытого огня (рис. !, 2).

□ Пламя открытого огня

□ Пламя вольтовой дуги

Рис. 1. Распределение термических агентов, вызвавших ожог у пациентов в группе сравнения.

Клиническое обследование пациентов.

Устанавливали вид И время действия повреждающего фактора. Учитывали факторы, усиливающие или ослабляющие интенсивность теплового воздействия. При первичном осмотре исследовали такие признаки как цвет кожи в зоне ожога, наличие или отсутствие пузырей, цвет обнаженной дермы. Для Диагностики нарушений кровообращения в ране использовали капиллярную прозу. Оценивали болевую чувствительность. Площадь ожоговой поверхности рассчитывали посредством правила «девяток» Уоллеса и правила «ладони». Для определения глубины ожога применяли аппликации на раны 1 % раствор метиленового синего. Аппликацию проводили после полного удаления с поверхности раны пузырей и обрывков эпидермиса. Смешивали краситель с водорастворимыми мазями на полиэтиленоксидной основе (левомеколь, диоксиколь, левосин). Данную пробу применяли в день поступления пациента. Оценку проводили через день после аппликации во время перевязки. Если происходило прокрашивание струпа в синий цвет, расценивали это как ожог 3 степени; при ожогах 2 степени дерма не окрашивалась и сохраняла розовый или красный цвет.

о Горячан вода ш Кипяток

□ Пламя открытого огня □ Пламя вольтовой дуги ■ Горячте масло т Горячие предметы

Р и с. 2. Распределение термических агентов, вызвавших ожог у пациентов в исследуемой группе

Пациентам группы сравнения выполняли перевязки с мазями и растворами антисептиков, неполитическую терапию или этапную некрэктомию. Пациент считался выздоровевшим тогда, когда лечение заканчивалось спонтанной эпителизацией ожоговой поверхности. Если же после очищения раны от струпа эпителизация не наступала к концу 3 недели, проводили аутодер-мопластику, укладывая трансплантаты на грануляции или на рану после иссечения грануляций. Мероприятия, направленные на уменьшение рубцеобра-зования в зоне поражения, проводили в течение I года. В противорубцовые мероприятия в этой группе входили: ношение компрессионного белья, силиконовых пластин, аппликации крема Контрактубекс, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с верапамилом по 5 — 10 сеансов. При локальном руб-цеобразовании вводили препарат Кеналог непосредственно в рубцы один раз в месяц в дозе не более 40 ИГ. У взрослых использовали рентгенотерапию на

зоны поражения с помощью аппарата близкофокусной терапии РУМ — 7 или РУМ — 20 при напряжении 10 кУ , силе тока 5 шА без фильтра с кожно-фокусного расстояния 10 см Доза воздействия ультрамягкими лучами 0,35 — 0,8 грей у взрослых за сеанс. Выполняли от 6 до 10 сеансов на поле с интервалом 6-7 дней Так же применяли лечебную гимнастику, массаж, бальнеотерапию, сероводородные и радоновые ванны в течение 1 года после эпи-телизации ран

Пациентам исследуемой группы в комплекс лечения была включена операция ранней дермальной тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой расщепленными трансплантатами После эпителизации обязательным было превентивное ношение компрессионного белья и специального комплекса лечебной физкультуры в течение двух месяцев после операции Коррекцию лечения, направленного на уменьшение образования рубцов, проводили 1 раз в месяц у всех пациентов

Различие в группах пациентов заключалось только в выборе тактики оперативного лечения, никаких других различий (по возрасту, полу, виду травмы) не было

Обязательными критериями отбора пациентов на оперативное лечение считали-

стабильное состояние пациента, при наличии шока — выход из него,

ограниченная площадь операции — до 10 % поверхности тела, отсутствие признаков нагноения раны Операцию выполняли на 2 -10 (3,8±0,9) сутки после ожога Проводили инфильтрацию донорских зон и тканей под струпом раствором местного анестетика с адреналином для уменьшения кровопотери Этот метод гемостаза в нашей работе был основным В качестве местного анестетика использовали 0,25% раствор лидокаина Его доза не превышала 7 мг/кг массы тела пациента В дополнение к инфильтрации для достижения тщательного гемостаза использовали следующие методы гемодилюция в предоперационном периоде, придание конечности возвышенного положения, использование электрокоагуляции, пневмоманжет Для оценки адекватности иссечения струпа использовали окраску тканей витальным красителем мети-леновым синим, применяемым для диагностики глубины ожога в предоперационном периоде, который окрашивает мертвые ткани в синий цвет, оставляя здоровые ткани не прокрашенными Это позволяло полностью удалить некроз, не травмируя здоровые ткани Для приготовления стандартного раствора адреналина и анестетика использовали 500 мл физиологического раствора, 1мл 0,1 % адреналина, 1мл 10 % раствора лидокаина Средний объем раствора составлял 0,7 — 1 мл/кг массы тела пациента на 1 % площади иссечения Доза адреналина составляла 0,06 ± 0,03 мг/кг массы тела Иссечение струпа и срезание трансплантатов начинали через 10-15 мин после введения раствора. Иссечение некротических тканей производилось тангенциально с помощью дискового электродерматома Колокольцева На участках тела со слож-

ной конфигурацией и в труднодоступных участках применяли дермабразию электрическим бором с помощью карборундовой и режущей фрезы

Площадь одномоментно удаляемых некрозов колебалась от 0,2 до 10 % поверхности тела и составила в среднем 3,4±1,5 %

Толщина кожных трансплантатов у взрослых пациентов составляла 0,3 — 0,35 мм. В связи с тем, что кожа у детей в возрасте до года в 2,5 раза тоньше, чем у взрослых, толщина трансплантатов у них не превышала 0,15 — 0,2 мм Перфорация при подготовке трансплантатов не применялась ни у одного из пациентов Трансплантаты укладывались на обработанные реци-пиентные раны внахлест друг с другом Фиксация трансплантатов осуществлялась редким обвивным швом или узловыми швами к краям раны и узловыми швами между собой и дном раны Так же применяли степплер с титановыми скрепками Сверху пересаженного кожного трансплантата накладывали сетчатое покрытие «Воскопран» или «Ломатюль», что облегчало первую перевязку и предохраняло трансплантаты от смещения во время снятия повязок Проводилось обязательная иммобилизация оперированной зоны Оперированным конечностям придавалось возвышенное положение Первую перевязку выполняли на 5 — 7 сутки после операции Обезболивания для этого не требовалось Пассивные движения оперированных конечностей и шеи разрешали с 8 дня после операции, активные — с 12 — 14 дня При этом защиту обеспечивали эластичными бинтами, накладывая их с умеренной компрессией.

Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата (T26)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра МКБ планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

Изменения и дополнения МКБ-10, внесенные ВОЗ к настоящему времени.

Термические ожоги.

Термические ожоги кистей рук I и II степеней — наиболее часто встречающееся поражение. Однако при пожарах и особенно в случаях воспламенения одежды возможны и более тяжелые ожоги.

По степени тяжести ожоги принято условно подразделять на четыре группы:

  • I степень — эритема (покраснение) кожи
  • II степень — образование пузырей
  • III степень — омертвение отдельных участков кожи
  • IV степень — омертвение глубже лежащих тканей

Ожоги I степени опасны при поражении более 50% поверхности тела, ожоги II степени приводят к развитию ожогового шока при поражении 25—30% поверхности, ожоги III степени — менее 25% поверхности (ладошка человека равна примерно 1% поверхности его тела) Задача первой помощи при тяжелых термически: ожогах заключается в борьбе с болью и предотвращении травмирования, раздражения и загрязнения обожженных участков.

При термических ожогах кожи (кроме ограниченных ожогов I степени) следует вызвать врача или немедленно доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.

До оказания медицинской помощи необходимо осторожно, не допуская травмирования, обнажить обожженный участок и закрыть его сухой асептической повязкой. С обожженного участка нельзя снимать прилипшие остатки обгоревшей одежды и вообще как-либо очищать его.

Обработка ожогов мазями или наложение компрессов производится только квалифицированными медицинскими работниками.

Сильная боль — одна из главных причин ухудшения общего состояния пострадавшего в первые часы после ожога. Для снятия боли следует применять любые доступные обезболивающие средства: амидопирин (0,5 г), анальгин (0,5—1 г), ацетилсалициловую кислоту (0,5—1 г.). Рекомендуется также прием димедрола (0.1 г) или супрастина (0.025 г). Действенным средством обезболивания при ожогах служит применение сухого холода (лед, снег, холодная вода в пузыре или полиэтиленовом мешочке) поверх повязки. Охлаждение одновременно уменьшает отек и воспалительные процессы в обожженных тканях.

При ожогах II и III степени не следует смачивать обожженные участки холодной водой. В рамках оказания первой помощи не допускается также промывание тяжелых ожогов этиловым спиртом, перекисью водорода или другими средствами, смазывание мазями, жирами и маслами, присыпание питьевой содой, крахмалом и т. д.

Термические и химические ожоги головы и шеи (T20)

Включены:

  • уха [любой части]
  • глаза и других областей лица, головы и шеи
  • губы
  • носа (перегородки)
  • волосистой части головы (любого участка)
  • виска (области)

Исключены: термические и химические ожоги:

  • ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата (T26.-)
  • рта и глотки (T28.-)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра МКБ планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

Изменения и дополнения МКБ-10, внесенные ВОЗ к настоящему времени.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ КОЖИ

Термические ожоги кожи — повреждения тканей, вызванные действием высокой температуры (выше 50°С). Различают 4 степени ожогов: I — покраснение и отечность кожи; II — образование пузырей; III — образование пузырей и омертвение кожи (некроз); IV — ожоговый струп коричневого или черного цвета: обугливание не только кожи, но и подлежащих тканей (мышц, костей). Образование ожогов сопровождается резкой болью, жжением. Если площадь ожога превышает 20-25% от поверхности тела, ожоги считаются обширными и могут закончиться смертью пострадавшего. Все ожоги I-II степени, превышающие 5% от поверхности тела, и ожоги III-IV степени необходимо лечить под наблюдением врача. Для определения площади ожога пользуются правилом ладони: площадь ладони человека составляет около 1% от поверхности тела.

При ограниченных ожогах I степени (менее 5% поверхности тела) излечение наступает в течение 5-7 дней. В течение этого времени пострадавшую кожу нельзя долго держать в воде, тереть, загрязнять. При несоблюдении этих условий возможно развитие осложнений: появление воспаления, присоединение инфекции.

Оказание помощи. 1. Убрать горячий предмет. Прежде всего, следует убрать предмет, вызвавший ожог; то есть устранить повреждающее действие высокой температуры, снять или срезать тлеющую одежду. Прилипшие к телу белье, битум, металл и т.п. нельзя удалять с применением силы. Обожженную поверхность необходимо охлаждать в течение 5-10 минут, используя грелки со льдом, холодную проточную воду, лед.
2. Наложить на место ожога повязку. Здоровую кожу вокруг ожога обрабатывают растворами спирта, бриллиантового зеленого (зеленки), перманганата калия (марганцовки). На обожженную поверхность надо наложить стерильную повязку (можно с раствором фурацилина, риванола или новокаина).
3. Дать обезболивающее и димедрол или его аналог. Пострадавшему дают 1-2 таблетки обезболивающего средства (анальгин, баралгин, спазган) и 1 таблетку антигистаминного препарата (тавегил, димедрол, диазолин, пипольфен). Пострадавшему можно давать жидкость в любых количествах.
4. Дать горячий чай или щелочную минеральную воду. При обширных ожогах пострадавшему необходимо дать чай, на 1 литр которого добавить 1 чайную ложку поваренной соли и 2/3 чайной ложки питьевой соды (гидрокарбонат натрия). Объем принятой внутрь жидкости должен составлять от 500 до 2000 мл.
5. Обратиться к врачу. При ожогах III-IV и обширных ожогах I-II степени необходимо обратиться к врачу.

Меры предосторожности. 1. Недопустимо удаление грязи, кусочков ткани, дерева, металла, прилипших к коже, вскрытие пузырей или отдирание корок, наложение мазевых повязок.
2. При ограниченных ожогах II степени образующиеся пузыри лучше не вскрывать в течение 3-5 суток. В случае присоединения раневойинфекциинеобходимо обратиться к врачу.
3. Пострадавшему недопустимо принимать жидкость, не содержащую электролитов, так как возможно развитие водной интоксикации.
4. Во избежание тяжелых осложнений, чреватых серьезными последствиями для пострадавшего, нельзя откладывать обращение к врачу.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Нарушения в системе гемостаза и их коррекция при комбинированной травме(ожог и кровопотеря)

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения в системе гемостаза и их коррекция при комбинированной травме(ожог и кровопотеря)

МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА

На правах рукописи УДК- 616-005.1-08-001.17

Таратынов Игорь Борисович

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЕ (ОЖОГ И КРОВОПОТЕРЯ)

Ознакомьтесь так же:  Ожог руки чем лечить в домашних условиях

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Мордовском государственном университете им. Н.П. Огарева

Член-корреспондент Российской академии естествознания. заслуженный деятель науки РФ и РМ.лауреат Ога-ревской и Государственной премии Мордовии, доктор медицинских наук профессор Н.И. АТЯСОВ

Академик Евро-Азиатской АМН, .-заслуженный дп-ятель науки РФ. лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук профессор В.А. Журавлев

Кандидат медицинских наук доцент М.Д. Романов

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится » ^ » _1996 г. в

¿У часов на заседании диссертационного совета К 063.72.09 Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (ул. Большевистская,68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан «__»__1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Массовый травматизм среди населения вследствие природных, технологических и транспортных катастроф является одной из основных бед нашего столетия (Нечаев Э.А.. Резник М. И. .1990; Семенов В. Н.. 1994; Атясов Н.И.. 1995; Sofar Р. .1990).

Анализ катастроф, происшедших за последние годы, показывает увеличение множественных, сочетанных, комбинированных повреждений. Комбинированная травма в общей структуре поражений в среднем составляет 5-10 % (Федоров В.Д..1990; Шапошников Ю.Т..1990; Герасимова Л.И..1990). а во время железнодорожных аварий возрастает до 40 % (Сибелев С.Н.. Сорокин О.Н.. 1990). Преобладающим видом комбинированных поражений является термомеханическая травма (Емельянов A.B. .1993).

Основу современного лечения шока. . возникающего при массивной кровопотере, ожогах, тяжелых травмах, комбинированных поражениях, составляет инфузионно-трансфузионная терапия как составная часть комплексного лечения (Джурко Б. И.. 1990; Не-говский В.А..1994; Рябов Г.А.. 1994; Кочетыгов Н.И. с соавт., 1995; Назаров И.П.. Попов A.A. с соавт..1995; Lewis F..1986; Callahan М..1987). Однако в вопросе выбора, последовательности вводимых трансфузионных сред, особенно при ожоговом шоке, данные литературы противоречивы (Малахов С.Ф. с соавт. ,1995; Алексеев А. А., Лавров В. А.. 1995; Климов А. Г. с соавт., 1995; Панченков Н. Р. с соавт., 1995).

В углублении тяжести течения шока значительная роль отводится нарушению агрегатного состояния и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию .крови (ДВС)( Кузин М.И., 1984. • Морозов Н.В.,1987; Зильбер А.П..1989; Городецкий В.М..1994; Золотокрылина Е. С., 1995; Чурляев Ю.А. с соавт. .1995; Lewis D.H.. 1984; Gaentgens P.. 1989). Мы не обнаружили работ, освещающих состояние системы гемостаза, комплексную оценку ее основных звеньев (свертывающего и противосвертывающего). ncjj изучению влияния полиглюкина или реополиглюкина в комбинации с аутокровью на систему гемостаза при комбинированной травме (ожог и кровопотеря).

Лечение тяжелых травм, сопровождающихся ЛВС-синдромом.

представляет большие трудности и не всегда бывает успешным. Летальность при острых формах ЛВС-синдрома достигает более 30-50 % (Баркаган 3. С. ,1989; Лычев В. Г. .1993).

До настоящего времени среди исследователей нет единого мнения о том, когда и в каких дозах назначать гепарин для лечения нарушений гемостаза при хирургических заболеваниях и тяжелых травмах, что затрудняет ориентацию врача в его раннем применении (Гаврилов O.K..1981; Русейкин Н.С., Гурьянов В.Н.. 1989; ,Павленко Ф.Ф..1991; Гиоргиева С.А.. Бабиченко Д.Н..1994; Carrel P.W..1993).

В последние годы важное значение в активации системы гемостаза при различных патологических состояниях придается про-теолитическим ферментным системам, поиску препаратов, способных ингибировать их активность (Кузник Б.И. ,1984; Лифшиц Р. И. с соавт..1989; Семенов В. Н., 1995). Исследования, проведенные под руководством профессора Н.И. Атясова С. И. Чистяковым. И. В. Саушевым, А.Н. Беляевым (1985 -1994). показали значительный положительный эффект раннего применения контрикала и фтор-урацила в коррекции протеолитической активности крови при комбинированной травме, что значительно снижало тяжесть течения шока, способствовало- раннему выведению больных из него. Практический и научный интерес представляет проведение исследований по изучению эффективности раннего применения комбинации гепарина и контрикала в комплексе инфузионно-трансфузион-ной терапии в коррекции нарушений гемостаза при комбинированной травме.

Цель работы. Дать оценку степени выраженности нарушений гемостаза и темпов их развития при комбинированной травме, представляющей глубокий ( IIIB-IV ст.) ограниченный термический ожог (5 % поверхности тела) и острую кровопотерю (24-27.5 мл/кг массы), и после различных методов инфузион-но-трансфузионной терапии в раннем восстановительном периоде, а также показать эффективность применения комбинации гепарина и контрикала для их коррекции.

Основные задачи исследования

1. Изучить динамику- формирования и темпы развития ДВС-синдрома при комбинированной травме и в раннем восстановительном периоде.

2. Выяснить возможность использования полиглюкина и рео-

полиглюкина. применяющихся в комбинации с аутокровью. для сдерживания темпов развития ДВС-синдрома.

3. Оценить результативность раннего применения гепарина в комплексе трансфузионной терапии (реополиглюкин и ау-токровь) для коррекции ДВС-синдрома при комбинированной травме.

4. Показать целесообразность раннего применения гепарина в комбинации с контрикалом для коррекции нарушений гемостаза, обусловленных ДВС.

1. В работе впервые изучено состояние свертывающего и противосвертывающего звеньев системы гемостаза при комбинированной травме, представляющей собой ограниченный глубокий (ШБ — IV ст.) ожог 5 % поверхности тела, осложненный острой кровопотерей в объеме 24-27,5 мл/кг массы. Показано, что вследствие синдрома взаимного отягощения при указанной травме к 20-й минуте посттравматического периода возникают нарушения в системе гемостаза, характерные для I стадии ДВС-синдрома. а к 1-му часу — для I-II стадий, выражающиеся в быстро прогрессирующей коагулопатии потребления тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III и повышении фибринолитической активности крови.

2. Впервые показано, что ранняя инфузионно-трансфузионная терапия комбинированной травмы (ожог и кровопотеря), проведенная через 20-30 мин после травмы с использованием реополиглю-кина и аутокрови в комбинации с гепарином (50 ЕД/кг) и контрикалом (1000 АТрЕ/кг). прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч посттравматического периода.

3. Доказано, что реополиглюкин по своему гемостазиокорри-гирущему эффекту превосходит полиглюкин, что обусловлено более значительным улучшением микроциркуляции.

Практическая ценность. В экспериментальных исследованиях доказано, что для начальной противошоковой терапии комбинированной травмы предпочтительно вводить реополиглюкин. Раннее применение гепарина в дозе 50 ЕД/кг в комплексе с реополиглю-кином и аутокровью способствует сдерживанию темпов развития ДВС-синдрома, а в сочетании с дополнительным введением контри-кала (1000 АТрЕ/кг) прерывает его развитие в течение 6 ч посттравматического периода.

Тромбоэластография является простым и информативным методом диагностики ДВС-синдрома, позволяющим по характеру графического изображения дать оценку направленности гемокоагуляци-онных сдвигов, а в пробе с протамин-сульфатом дифференцировать характер гипокоагуляции (патологический или лечебный, обусловленный гепаринотерапией).

Результаты исследования могут быть использованы в практике работы службы скорой медицинской помощи и выездных врачебных бригад, особенно в случае катастроф и стихийных бедствий.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику Республиканского ожогового центра МЗ РМ, ЦНИЛ медицинского факультета, включены в программу обучения студентов на кафедре общей хирургии и анестезиологии Мордовского государственного университета им.Н. П. Огарева. По теме работы зарегистрированы 5 рацпредложений, используемые в лаборатории кафедры общей хирургии и анестезиологии и ЦНИЛ медицинского факультета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированная травма (5 % глубокий термический ожог и острая кровопотеря в объеме 24-27,5 мл/кг массы) приводит к развитию декомпенсированного шока, сопровождающегося острой формой течения ДВС-синдрома.

2. Использование реополиглюкина в комплексе с аутокровыо при лечении комбинированной травмы, в отличие от применения полиглюкина и аутокрови, улучшает микроциркуляцию, способствует сохранению резервов противосвертывающей защиты, снижает темпы развития ДВС-синдрома на 3 ч и ослабляет тяжесть его течения.

3. Раннее применение реополиглюкина, гепарина, контрикала и аутокрови при лечении комбинированной травмы(‘ожог и кровопотеря) прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международной научно-практической конференции «Клинические аспекты постгипоксических энцефалопатий. Реабилитация коматозных и посткоматозных больных» ( Москва. 1992), научно-практической конференции «Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф» (Новокузнецк,1993), Международном симпозиуме «Актуальные проблемы и перспективы современной реаниматологии», посвященном 85-летию академика АМН В. А. Неговского (Москва,

1994). Российской конференции «Актуальные вопросы службы крови • и трансфузиологии» (Санкт-Петербург,1995). X Всероссийском пленуме правления анестезиологов и реаниматологов «Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции»(Н.Новгород,1995), Восьмой научной конференции по проблеме «Ожоги» (Санкт-Петербург, 1995), на Республиканском обществе хирургов и анестезиологов (Саранск.1995), ежегодных научных конференциях Мордовского госуниверситета XXI-XXIV Огаревские чтения (Саранск. 1992-1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 научных работ в России и 2- в странах дальнего зарубежья .

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе 34 таблицы и 17 рисунков. Указатель литера-теры содержит 189 отечественных и 95 иностранных источников.

Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований по тематике Мордовского госуниверситета имени Н.П. Огарева «Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной травме (ожог на фоне обескровливания)» (N государственной регистрации 0188.0010425) и является фрагментом общероссийской программы «Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе» (НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского -04.01.02), «Научные основы реаниматологии» (НИИ общей реаниматологии — 03.04.03.)

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач выполнены эксперименты на 82 беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 7 до 24 кг под внутриплевральным тиопентал-натриевым наркозом (0,04-0.05 г/кг массы). Животных фиксировали к операционному столу, тщательно выстригали и сбривали шерсть на переднебоковой поверхности грудной клетки слева и в местах катетеризации сосудов. В асептических условиях катетеризировали правую яремную вену (для измерения ЦВД и взятия проб смешанной венозной крови), правую бедренную вену (для проведения внутривенного нагнетания жидкостей) и артерию

(для измерения АД. :-рсшопускания и взятия проб артериальной крови).

Для катетеризации использовали силиконовые катетеры, меньше подвергаемые процессам тромбообразования, так как предварительную гепаринизацию животным не проводили с целью изучения лечебного эффекта гепарина при комбинированной травме. В мочевой пузырь вводили катетер для измерения диуреза (мл/мин). Затем выполнялась срединная лапаротомия для последующего выведения петли тонкой кишки с брыжейкой и проведения биомикроскопии, по окончании которой брали исходные пробы крови, регист-оировали параметры системной гемодинамики, проводили запись громбоэластограммы и ЭКГ.

Глубокий ожог (ШБ-1У ст.) на площади 5 % поверхности тела наносили на переднебоковую поверхность грудной клетки слева с помощью аппарата Н. И. Кочетыгова (1964) с экспозицией 40-45 с и температурой прогрева подкожно-жировой клетчатки до 58-60 °С. Через 4 мин после нанесения ожога осуществляли свободное кровопускание из правой бедренной артерии в объеме 24,5± 3,8 мл/кг до уровня гипотензии 46,5 ± 2,5 мм рт. ст. (6.18 ± 0,30 кПа). Продолжительность кровопускания составляла 6,8 ± 0,45 мин. Кровопускание осуществляли в стандартные флаконы с консервантом Тлюгицир». Для восстановления уровня кальция во взятой крови в последующем вводили в/в 10% раствор хлористого кальция в объеме 2,5 мл на 100 мл введенной крови.

Проведено 5 серий экспериментов(Таблица 1).

В 1-й серии (контрольная, без лечения) изучались изменения параметров системы гемостаза во взаимосвязи с некоторыми показателями центральной гемодинамики, реологических свойств крови, проводилась биомикроскопическая оценка микроциркуляции. Забор крови на анализы осуществлялся на высоте травмы и через 20, 40, 60 мин посттравматического периода.

Животных из предагонального состояния выводили с помощью внутривенного нагнетания жидкостей через. 20-30 мин после окончания кровопускания. Кровезаменители Нагнетали в бедренную вену под давлением 80-120 мм рт. ст. (Н. И. Атясов, 1966; Г. А’. Боя-ринов. 1974) с объемной скоростью восполнения кровопотери 26,3+2.3 мл/кг/мин с последующим капельным введением аутокро-ви.

Во 2-й серии проводили струйно-капельное введение полиг-

люкина и аутокрови. в 3-й — реополиглюкина и аутокрови. В 4-й

Краткое содержание экспериментального материала

Серии Метод нагнетания Кол-во животных в серии Трансфузионная среда Продолж. жизни.ч Суточная выживаемость, %

2 Внутривенно 20 Полиглюкин и аутокровЪ 11,2+0,9 27, 2

5 Внутривенно ‘ 20 Реополиглюкин ii аутокровь 22,5+0,8 66,7

4 Внутривенно 15 Реополиглюкин, гепарин 50 ЕД/кг и аутокровь Более 24 100

5 Внутривенно 12 реополиглюкин. гепарин 50 ЕД/кг. контрикал 1000 АТрЕ/кг и-аутокровь Более 24 100

серии после внутривенного введения реополиглюкина перед трансфузией аутокрови в/в вводили гепарин из расчета 50 ЕД/кг массы. В 5-й серии после введения реополиглюкина перед трансфузией аутокрови вводили в/в гепарин в дозе 50 ЕД/кг и контрикал из расчета 1000 АТрЕ /кг массы. В лечебных сериях анализы крови для исследования системы гемостаза в раннем восстановительном периоде брали через 3. 6. 24 ч.

В работе использовались следующие функциональные и лабораторные методы исследования: АД измеряли прямым методом аппаратом Людвига, ЦВД — аппаратом Вальдмана. Гематокрит (Ht) определяли методом центрифугирования предварительно гепаринизиро-ванных градуированных капилляров, заполненных кровью до метки в течение 30 мин при 3000 об/мин.

Микроциркуляцию изучали в сосудах брыжейки тонкой кишки на биомикроскопической установке, собранной на основе микроскопа МБС-Э и операционного микроскопа ОМ-2 (рацпредложение N 788 от 04.04.95). При анализе микроциркуляторных изменений оценивали общую картину микроциркуляторного русла, количество и стейень развития капиллярной сети, диаметр микрососудов, количество функционирующих капилляров (КФК), скорость кровотока

по артериолам и венулам. агрегацию эритроцитов. Количественно микроциркуляторные нарушения оценивались по шкале баллов, которой пользуются многие авторы (А.И. Шанская с соавт. .1982; Н.И. Кочетыгов с соавт..1989. и др.). Статистическую обработку качественных признаков микроциркуляции проводили методом альтернативной статистики (Н.И. Яблучинский .1982). Исследования микроциркуляции проводились совместно с А.Н.Беляевым (1991-1995).

Вязкость крови (ВК) изучали на капиллярном вискозиметре ВК-4. Деформируемость эритроцитов определяли по методу Г.Я.Левина. Ю. А. Шереметьева (1981)

Состояние системы гемостаза оценивалось по данным гемоста-зиограммы. которая включала тесты: время свертывания по Ли -Уайту; аутокоагуляционный тест по В. Berkarda с соавт. в модификации 3. С. Баркагана; время рекальцификации плазмы по Bergerhof и Roka; протромбиновое время по A.J. Quick с расчетом ПТИ в %: тромбиновое время по R.M. Biggs. R.G. Macfarlane; каолиновое время богатой тромбоцитами плазмы; каолиновое время бедной тромбоцитами плазмы; фибриноген гравиметрическим методом по P.A. Рутберг; этаноловый тест по Н.С. Godai с соавт. в модификации В. Г.Лычева; протамин-сульфатный тест по В. Llpinski с соавт.; фактор XIII по С.С. Хнычеву. Ж.Н. Руказенковой; антитромбин III по A. Hensen. Е. Loellger в модификации K.M. Бы-шевского; время свободного гепарина; естественный лизис фибри-нового сгустка по М.А. Котовщиковой, Б.И. Кузнику; метод определения фибринолитической активности эуглобулиновым методом по H. Kowarzlk, L. Buluk; активность фактора 3 тромбоцитов по S.F. Rabiner. К.О. Hrodek; подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева. Проводили записи тромбоэластограмм(ТЭГ) в динамике посттравматического ‘ периода на гемокоагулографе ГКГМ4-02. Указанные методы описаны в монографиях В. П. Балуды с соавт. (1981). Е.П. Иванова (1991), В. Г. Лычева (1993). Дополнительно в лечебных сериях проводили ТЭГ с протамин-сульфатом (рацпредложение N 809 от 28.04.96).

Всего в работе использовано 25 методик с определением 41 показателя.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия СтьюдентаШ. Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М). ошибку

среднего арифметического (m). Достоверность различий определяли в каждой серии по отношению к исходному значению.

Вычисления проводили на IBM PC АТ/386 с помошью интегрированного пакета программ «FRAMEWORK — III», программы «MED STAT» (Акимов В.Л.,1989). Динамика показателей отражена на графиках, построенных с использованием программы «F0XGRAF».

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комбинированная травма, представляющая собой глубокий (IIIB-IV ст.) ограниченный термический ожог(5% поверхности тела) и острую кровопотерю (24-27,5 мл/кг массы), приводила к развитию предагонального состояния, характеризовавшегося резкими нарушениями центральной гемодинамики, микроциркуляции и системы гемостаза. При отсутствии лечебных мероприятий наблюдались срыв компенсаторных реакций поддержания витальных функций организма и развитие необратимого шока с гибелью животных в течение 1-1,3 ч после травмы. На фоне быстро прогрессирующих нарушений реологических свойств крови в течение первых 20-30 мин после травмы (повышение Ht с 0,46+0.01 до 0,52±0, 01 л/л, вязкости (Вк) — с 5,18+0,30 до 6,62+0.40 усл. ед. ) изменения микроциркуляции характеризовались умеренным замедлением кровотока в артериолах диаметром 15-20 мкм, а в венулах-еще более резким замедлением (в 50%) и толчкообразным (в 22%) кровотоком в венулах. Во многих капиллярах отмечался стаз. В артериолах в основном наблюдалась среднезернистая и крупнозернистая агрегация эритроцитов, приводящая к снижению скорости кровотока и блокаде капиллярного русла, что повышало общий интегральный показатель микроциркуляции, оцениваемый в баллах с 1,55±0,10 до 14,5±0,32.

Динамика параметров гемостазиограммы в посттравматическом периоде нелеченной травмы показывает, что в первые 20 мин происходит выраженная активация системы гемостаза, приводящая к гиперкоагуляции, о чем свидетельствовало укорочение времени свертывания по Ли — Уайту более чем в 2 раза, повышение максимальной свертывающей активности в АКТ на 21,1 %, достоверное снижение концентрации фибриногена и количества тромбоцитов. Повышение фибринолитической актаЕ.ности крови (спонтанный фиб-. ринолиз увеличивался на 67 %, время лизиса эуглобулинового

сгустка было ускорено на 22 55), снижение активности антитромбина III (AT III) и положительные паракоагуляционные тесты в 100 % случаев в комплексе указывают на раннее развитие ДВС-синдрома. Через 40 мин гемокоагуляционные показатели изменяются в сторону гипокоагуляции: снижается концентрация фибриногена на 44 % и количества тромбоцитов на 42 %. повышается количество ПДФ на 50 % по сравнению с исходными значениями, возрастает дефицит AT III на 16 %, что свидетельствует о прогрессировать! процесса.

Ознакомьтесь так же:  Экзодерил как наносить ногти

К концу 1-го часа у животных продолжает нарастать коагу-лопатия потребления с более значительным снижением фибриногена, тромбоцитов и сохраняющимся дефицитом AT III.

Динамика показателей ТЭГ подтверждала общую направленность гемокоагуляционных сдвигов. К 20-й минуте укорачивалась R на 50%. К- на 30% . увеличивался индекс коагуляции С1 на 70%. что указывало на гиперкоагуляцию. К 1-му часу вышеуказанные показатели постепенно увеличивались, снижались МА и Е. отражающие плотность и эластичность- сгустка. О гипокоагуляции свидетельствовало увеличение значений интегрального тромбоэластографи-ческого индекса гиперкоагуляции (J) в 2,6 раза по сравнению с исходными данными.

Динамика изменений в системе гемостаза с учетом нарушений центральной гемодинамики и микроцируляции позволяет прийти к заключению, что комбинированная травма (ожог и кровопотеря) приводит к развитию декомпенсированного шока и сопровождается ранним формированием и развитием в посттравматическом периоде острого ДВС-синдрома. Исходя из времени появления признаков ДВС-синдрома адекватная профилактика и коррекция указанных изменений должна проводиться с первых минут от момента травмы.

При выведении животных из состояния предагонии с использованием метода в/в нагнетания полиглюкина и аутокрови отмечено восстановление АД и ЦВД до исходных значений, однако уже к 6-му часу они значительно снижались. Улучшение микроциркуляции было кратковременным. К 3 ч быстрый кровоток наблюдался в 27 %, а замедленный — в 17 % случаев. Крупнозернистая агрегация в артериолах встречалась в 75%. а в венулах- в 92% случаев, что увеличивало сумму баллов, характеризующих глубину мик-роциркуляторных нарушений, до 27.5± 0,5 усл. ед.

Изменения в системе гемостаза после введения полиглюкина

и аутокрови к 3-му часу посттравматического периода указывали на гипокоагулемию. Общая свертывающая способность крови, по данным пробы Ли — Уайта, была снижена. Время свертывания в АКТ увеличилось на 46 %. каолиновое время тромбоцитарной плазмы —

на-34 %. время рекальцификации плазмы — на .60.4 % по сравнению с исходными данными. Уменьшение протромбинового индекса на 13 8 % свидетельствовало о развивающихся нарушениях внешнего механизма образования протромбиназы. Количество фибриногена достоверно снижалось (на 22.1 %). Положительные паракоагуляци-онные тесты на фибриноген Б отмечались у 80% животных. Активность АТ III снижалась на 10 % (Р < 0.05). Ретракция сгустка крови уменьшалась до 25.8±2 % (Р < 0.01). Сгустки, как правило были рыхлые, легко распадались. Лизис эуглобулинового сгустка существенно замедлялся. Количество ПДФ возрастало до 9.1 ±0.3 мкг/мл. Количество тромбоцитов уменьшалось на 37 %

На фоне улучшения гемодинамики и микроциркуляции к 3-му часу в плазменном звене гемостаза отмечена четкая тенденция к

восстановлению параметров гемокоагуляции. Время рекальцифика-ции плазмы, каолиновое время тромбодатарной плазмы не отличались от исходных значений. Время свертывания по Ли — Уайту приближалось к норме. На отсутствие нарушений внешнего пути образования протромбиназы указывали нормальные величины прот-ромбинового индекса. Количество фибриногена увеличивалось до исходных значений, уменьшалась частота положительных паракоа-гуляционных тестов. Активность антитромбина III возрастала до 100.3±2,3 %. Нормализовалось время свободного гепарина, что указывало на повышение поступления в кровь эндогенного гепарина. Этим, по-видимому, и объясняется повышение активности AT III. Отмечалось незначительное увеличение спонтанной литичес-кой активности крови (Р< 0,01). Эуглобулиновый фибринолиз оставался повышенным, но по сравнению с данными до начала лечения (ИЗ, 6±8,5) имел тенденцию к снижению (Р1< 0,05). Уровень ПДФ повышался незначительно.

Следует отметить, что ранняя инфузионная терапия с использованием полиглккина и аутокрови улучшала показатели центральной гемодинамики и в меньшей степени микроциркуляции, но не препятствовала прогрессированию ДВС-синдрома. Введение реопо-лиглюкина и аутокрови в раннем восстановительном периоде способствовало улучшению микроциркуляции и в значительной степени сдерживало расход собственных резервов противосвертывающей защиты, однако данный эффект был непродолжительным, что указывает на необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий раннего использования гепарина.

Включение в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии

(реополиглюкин и аутокровь) гепарина в дозе 50 ЕД/кг массы способствовало более продолжительному улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. В течение 6 ч быстрый кровоток по артериолам сохранялся в 64 % наблюдений. Выход эритроцитов из капилляров был’единичным в 55 % случаев и множественным — в 27 только к 6 ч. Внутрисосудистая агрегация, эритроцитов, которая в 46 % случаев з артериолах и в 64 — в венулах расценивалась как крупнозернистая, возрастала лишь к 6 ч.

В системе гемостаза показатели коагуляционного звена к 3 ч указывали на гипокоагуляцию. Время свертывания по Ли — Уайту превышало исходные данные на 110 %. каолиновое время тромбо-цитарной плазмы увеличивалось на 108 %. время рекальцификации — на 106.4 %. время свертывания на 10-й .минуте в АКТ — на 49,3 %, протромбиновый индекс по сравнению с исходым снижался на 25 %, тромбиновое время плазмы увеличивалось на 49,4 %. Концентрация фибриногена и количество тромбоцитов практически не менялись по сравнению с данными до лечения. На фоне гепарина активность АТ III повышалась до 135,316,2 % (Р< 0.01). Плазминовая активность, по данным лизиса сгустка эуглобулино-вой фракции, значительно повышенная на высоте травмы, снижалась и достигала исходных значений. Количество ПДФ увеличивалось незначительно (6,75±0,32 мкг/мл).

Оценка нарушений гемокоагуляции по данным ТЭГ подтверждала направленность гемокоагуляционных сдвигов, выявленных пробирочными методами исследований. К 3-му часу время реакции свертывания (Ю увеличилось в 1,9 раза, время образования сгустка(К) — в 1,8 раза. Константа тотального свертывания (Т) значительно превышала исходные данные. • На значительную плазменную гипокоагуляцию указывало увеличение индекса гиперкоагуляции в 3.6 раза. Однако, несмотря на увеличение времени формирования сгустка, показатели МА и Е. отражающие структурные характеристики сгустка (эластичность и прочность), указывали на улучшение последних. К 6-му часу большая часть параметров снижались по сравнению с предыдущим этапом, но превышали исходные данные, что сказывалось на увеличении интегрального индекса коагуляции( Л в 1,8 раза, свидетельствуя о сохраняющейся гипокоагуляции. Подтверждением гипокоагуляционных сдвигов, обусловленных введением гепарина, являлось проведение записи ТЭГ с протамин-сульфатом, когда параметры, отражающие I, II

фазы свертывания и процесс формирования сгустка, достоверно снижались, значительно приближаясь к исходным величинам.

К 6 ч большая часть показателей свертывающего звена гемостаза нормализовалась. Активность AT III несколько уменьшалась, но сохранялась выше исходных значений. Фибринолитическая активность крови и количество ПДФ не отличались от исходных значений.

Включение в , инфузионно-трансфузионную терапию (реополиглю-кин. гепарин, аутокровь) контрикала в дозе 1000 АТрЕ/кг массы способствовало более выраженной и продолжительной гипокоагуле-мии по сравнению с 4-й серией. К 3-му часу время свертывания по Ли — Уайту увеличивалось на 162 %, протромбиновый индекс снижался на 45 %. Активность AT III превышала исходные значения на 56 %. оставаясь повышенной до 6 ч. Фибринолитическая активность крови снижалась.

К 6 ч параметры гемостазиограммы указывали на сохраняющуюся гипокоагуляцию. повышение активности AT III, нормальные показатели фибринолиза. что, с учетом отсутствия положительных паракоагуляционных тестов, свидетельствовало о прерывании процесса внутрисосудистого свертывания крови.

Сравнительная оценка гемостазиограмм (4-я и 5-я серии) через сутки после травмы показала, что в 4-й серии нарастала гиперкоагуляция вследствие активации свертывающего звена. О тромбинемии свидетельствовали положительные паракоагуляционные тесты в 80 % случаев. Фибринолитическая активность, по данным лизиса эуглобулинового сгустка, была повышена. На нарушение ге-мостатических свойств сгустка указывало снижение его способности к ретракции на 28,2 %. Активность AT III .снижалась до 70,2 ± 3,3 % (Р<0,01), что говорило о его значительном потреблении с 6-го до 24-часа. В 5-й серии параметры коагуляционного звена указывали на нормокоагуляцию; положительные паракоагуляционные тесты отмечались в 25 % случаев. В отличие от 4-й серии наблюдался несколько сниженный эуглобулиновый фибрино-лиз. Активность антитромбина III сохранялась высокой.

Введение гепарина в дозе 50 ЕД/кг через сутки после травмы 5-й серии приводило к развитию кратковременной (1-1,5 ч) гипокоагуляции. способствовало снижению фибринолитической активности. В 4-й серии после введения гепарина гипокоагуляцион-ный эффект был незначительным, фибринолитическая активность

крови сохранялась повышенной, повышение активности AT III практически отсутствовало.

Анализ данных сравниваемых серий к 1-м суткам, а также динамика, изменений показателей гемостазиограммы в течение 3 часов после введения гепарина позволяет утверждать, что в 4-й серии к 1-м суткам возникают реальные условия для тромбообра-зования и опасности возникновения тромбоэмболии различных органов. тогда как в 5-й серии система гемостаза еще сохраняет резервные возможности по предотвращению внутрисосудистого свертывания крови в большинстве наблюдений в результате сохра-■ нения резервов фибринолитической звена и повышения активности AT III..

Таким образом, инфузионно-трансфузионная терапия комбинированной травмы с использованием реополиглюкина. гепарина и аутокрови способствовала более раннему и продолжительному улучшению микроциркуляции, повышению антитромботического потенциала крови, что сдерживало развитие ДВС-синдрома в течение 3 ч. Дополнительное введение контрикала приводило к более продолжительной гипокоагулемии, которая сохранялась в течение 6 ч: при этом отсутствовали положительные паракоагуляцион-ные тесты, гиперфибринолитическая активность крови и признаки потребления прокоагулянтов. что с большой вероятностью позволяет сделать вывод о прерывании внутрисосудистого свертывания крови, подтверждаемом» отсутствием значительных нарушений’ в системе гемостаза, в большинстве наблюдений к 1 суткам после травмы.

1. Глубокий (IIIБ-IV степени) ограниченный термический ожог (5 % поверхности тела) и острая кровопотеря (24-27.5 мл/кг массы) приводят к развитию декомпенсированного шока, сопровождающегося острой формой течения ДВС-синдрома и гибелью всех животных без лечения в первые 1-1,3 ч посттравматического периода.

2. Инфузионная терапия комбинированной травмы с использованием полиглюкина и аутокрови, улучшая центральную гемодинамику и в меньшей степени микроциркуляцию, не припятствует развитию ДВС-синдрома в раннем посттравматическом периоде.

3. Введение реополиглюкина и аутокрови при комбинированной травме в результате улучшения микроциркуляции способствует уменьшению активации коагуляционного звена системы гемостаза, сохранению резервов противосвертывающей защиты в течение 3 ч, что снижает темпы развития ДВС-синдрома. ослабляет тяжесть его течения, увеличивая суточную выживаемость животных в 2 раза по сравнению с применением полиглюкина и аутокрови.

4. Введение гепарина в дозе 50 ЕД/кг через 20-30 мин после травмы в комплексе с реополиглюкином и аутокровью вызывает повышение антитромбинового потенциала крови, способствует уменьшению повышенной фибринолитической активности, что сдерживает развитие ДВС-синдрома в течение 3 ч.

5. Инфузия через 20-30 мин после травмы реополиглюкина, гепарина (50 ЕД/кг), конТрикала (1000 АТрЕ/кг) и аутокрови прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч.

6. Прогностически важными лабораторными признаками эффективности гемостазиокорригирующей терапии ДВС-синдрома при комбинированной травме являются повышение активности антитромбина III, снижение продуктов деградации фибрин/фибриногена, увеличение количества тромбоцитов, отрицательные паракоагуляционные тесты и отсутствие угнетения фибринолиза.

1. Коррекцию нарушений гемостаза при комбинированной травме необходимо начинать на догоспитальном этапе с введения гепарина в дозе 50 ЕД/кг, который повышает антитромботический потенциал крови, способствуя профилактике ДВС-синдрома.

2. При выведении пострадавших из шока вследствие комбинированной травмы инфузионно-трансфузионную терапию предпочтительно начинать с реополиглюкина. учитывая его положительное влияние на микроциркуляцию и систему гемостаза.

3. Для лечения ДВС-синдрома в комплекс инфузионно-трансфу-зионной терапии необходимо включать гепарин и контрикал, которые при раннем применении способствуют прерыванию ДВС-синд-рома.

4. Для ранней диагностики и контроля гепаринотерапии ДВС синдрома может использоваться метод тромбоэластографии. Увеличение времени реакции свертывания I-II ст.(R) в 2.5-2,9 раза.

времени образования сгустка(К) — в 2.5-3 раза, снижение индекса гиперкоагуляции тромбоэластограммы (С 1) в 2,2-2.8 раза указывает на достаточный гипокоагуляционный эффект гепарина. Для дифференцированной оценки характера гипокоагуляции необходимо проводить запись тромбоэластограммы с протамин-сульфатом.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микроциркуляторные нарушения при ожоговом шоке и острой кровопотере // Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф: Сб. науч. тр. — Новокузнецк. 1993,- С. 25 (соавт. А.Н. Беляев. Е. В. Рязанцев, В. В. Просвирнин).

2. Об эффективности инфузионной терапии при терминальных состояниях, вызванных комбинированной травмой // Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф: Сб. науч. тр.- Новокузнецк, 1993,- С.26 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. Е.В. Рязанцев, С.А. Козлов, Ю.М. Кучеренко).

3. Патогенез острой почечной недостаточности при шоко-генной комбинированной травме в эксперименте // Вестн. Морд, ун-та. — 1993.- N 2. — С. 49 — 52 (соавт. Е.В. Рязанцев, А.Н. Беляев, A.A. Усанова. Ю.М. Кучеренко).

4. Перекисное окисление липидов при комбинированной травме и в раннем посттрансфузионном периоде // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Матер, междунар. симпозиума (16-18 марта 1994 г.).- М., 1994,-С, 85-86 (соавт. А.Н. Беляев, Т.В. Тарасова. Е.В. Рязанцев).

5. Регионарная гемодинамика легких при ожоге, осложненном кровопотерей, и в раннем восстановительном периоде // Объединенный пленум проблемных комиссий «Экстремальные и терминальные состояния» и «Научные основы реаниматологии»: Тез. докл. — Кемерово, 1994,- С. 15 — 17 (соавт. Н.И.Атясов, А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев, И.В. Саушев).

6. Перфузия легких и активность сурфактанта при шоке и в раннем постшоковом периоде // Объединенный пленум проблемных комиссий «Экстремальные и терминальные состояния» и «Научные основы реаниматологии»: Тез. докл.- Кемерово. 1994. С.95-96 (соавт. И.В. Саушев. А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев).

7. Проницаемость капилляров при инфузионной терапии комбинированной травмы полиглюкином и аутокровью // Актуальные

вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф.(6-8 ИЕНЯ 1995 Г.). — СПб.. 1995. — С. 277-278 (соавт. Н. И. Атясов, А. Н. Беляев ).

8. Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при шокогенной травме // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф. (6-8 июня 1995 г.). -СПб.. 1995.- С. 357-358 (соавт. Е.В. Рязанцев, А.Н. Беляев).

9.. Система гемостаза при комбинированной травме и в раннем постреанимационном периоде // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф. (6-8 июня 1995 г.).- СПб.. 1995,- С. 190-191 (соавт. А.Н. Беляев. Е.В. Рязанцев, С.А. Козлов).

10. Транскапиллярный обмен при инфузионно-трансфузионной терапии комбинированной травмы полиглюкином и аутокровью // X Всерос. пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (15 — 17 июня 1995 г.): Тез. докл.- Н.Новгород. 1995.- С. 15 (соавт.А.Н. Беляев, Н.И. Атясов, И.В. Саушев).

11. Дин&чика нарушений гемостаза в посттравматическом периоде при комбинированной травме // X Всерос. пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (15-17 июня 1995 г.): Тез. докл.- Н.Новгород. 1995,- С.36 (соавт. А.Н. Беляев. В.Н. Горбатов, М.Н. Тягуше’ва).

12. Динамика баланса жидкости при ожогах, осложненных кровопотерей. и последующей инфузионной терапии в эксперименте // Восьмая научная конференция про проблеме «Ожоги» (16 — 17 мая 1995. г.): Тез. докл.- СПб.. 1995,- С. 19-20 (соавт. А.Н. Беляев, Н.И. Атясэв ).

13. Патогенетические основы инфузионного лечения комбинированной травмы // X Всерос. пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (15 — 17 июня 1995 г.): Тез. докл.-Н.Новгород, 1995,- С. 12 (Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. Е.В. Рязанцев )

14. Реологические свойства крови при ожоге, осложненным кровопотерей и в раннем посттрансфузионном периоде // Актуальные вопросы -службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф. ( 6-8 июня 1995 Г.). — СПб.. 1995,- С. 359-360 (соавт. А.Н.Беляев, Е.В. ..Рязанцев, С. А. Козлов).

15. Нарушение микрогемореологии при тяжелой комбинированной травме (ояог и кровопотеря) // Восьмая научная конференция

про проблеме «Ожоги» (16 — 17 мая 1995 г.): Тезисы докл.- СПб.. 1995.- С. 29-30 (соавт. А.Н. Беляев. С. А. Козлов, И. Г. Румянцев).

16. Острая почечная недостаточность как проявление полиорганной патологии при ожоге, осложненном кровопотерей в эксперименте // Восьмая научная конференция про проблеме «Ожоги» (16 — 17 мая 1995 г.): Тез. докл.- СПб., 1995,- С. 148-149 (соавт. Е.В Рязанцев, А.Н. Беляев, С.А. Козлов).

17. Коррекция нарушений гемостаза в посттравматическом периоде при комбинированной травме // X Всерос. пленум правления об-ва и федерации анестезиологов и реаниматологов (15 —

17 июня 1995 г.): Тез. докл. — Н.Новгород. 1995.- С.35

18. Нарушения гемостаза при ожоге, осложненном кровопотерей в эксперименте // Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги» (16 — 17 мая 1995 г.): Тез. докл.- СПб., 1995.- С. 162-163 (соавт. А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев).

19. UV Radlated Autogenous Blood ln treament of burns // Proceedlngs of the 3rd International Congress on Wounds,Burns and Dresslng. 7-9 Marz, 1994,-Tel-Aviv, 1994.- P. 19 (e.a. N. I. Atjasov. V.V. Khramov, I.G. Roumyantsev)

20. The post-transfusion lung llquld balance ln the gase of deep bloodloss compllcated burns // The slxth Congress of the European Burns Association. September. 13 -. 15, 1995.- Verona, 1995.- P. 221 (e.a. N. I. Atjasov. A.N. Belaev ).

1. Устройство для крепления оптической части микроскопа МБС-9 к станине операционного микроскопа ОМ-2: Рацпредложение N 788 от 04.04.95 (соавт. А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев).

2. Способ определения микросгустков в консервированной крови: Рацпредложение N 790 от 12.04.95. (соавт. Н. И. Атясов, А.Н. Беляев, И.В. Саушев).

3. Способ фильтрации консервированной крови: Рацпредложение N 791 от 12.04.95 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев,Е.В. Рязанцев, С.А. Козлов ).

4. Способ моделирования комбинированной шокогенной травмы: Рацпредложение N 796 от 17.04.95 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. И.В. Саушев. Е.В. Рязанцев ).

5. Способ дифференциальной диагностики гипокоагуляционных сдвигов в системе гемостаза: Рацпредложение N 809 от 28.04.96 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. С.А.Козлов).

Подписано в печать 17.05.96. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ N 441.

-Типография Издательства Мордовского университета 430000 Саранск, ул. Советская, 24