Операции по остановке прогрессирования близорукости

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Отдаленные результаты комплексного лечения прогрессирующей близорукости

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты комплексного лечения прогрессирующей близорукости

На правах рукописи

ОСМАН Шерго Осман

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ

14.00.08 — глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском государственном медицинском тете.

доктор медицинских наук, профессор А.В.Свирин.

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Корецкая

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Тарутта

Российский Университет Дружбы Народов г. Москва

часов на заседании

диссертационного совета К 074.04.02 в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, Д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО

диссертационного совета: Е.П.Карпова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Близорукость остается одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии. Это обусловлено ее широким распространением, склонностью к лрогрессированию и частым переходом в осложненную форму миопии, которая прочно занимает I-II место по причинам первичной инвалидности по зрению среди пиц молодого возраста (Аветисов Э.С., 1986; Либман Е.С., 1970, 1990;ТаруттаЕС., 1993; Curtin B.J., 1970).).

За последние годы в понимании патогенеза миолической болезни достигнуты определенные успехи (Аветисов З.С., 1986; Лапочкин В.И., 1998; Розенблюм Е.З., 1993; Свирин A.B., 1991; Curtin B.J., 1970).

Разработаны различные методы консервативного (Аветисов Э.С. с соавт., 1965-1986; Нестеров А.П., 1988; Розенблюм Ю.З. с соавт. 1990) и хирургического лечения (Нестеров А.П., 1967; Беляев B.C.,1984; Свирин A.B., 1985 и др.)

Широкое распространение получили патогенетические операции укрепления ослабленной склеры миопических глаз (Нестеров А.П. с соавт.,1967, 1985; Ремизов М.С., 1981; Беляев B.C., 1984; Свирин A.B., 1985, 1991 и др.). Предложено много методик операций, отличающихся по своей сложности, характеру используемого пластического материала и способу его консервирования; по формам, размерам, расположению и фиксации имплантатов (Гончар П.А.,2000; Нестеров А.П., Свирин A.B., 1983,1991; Тарутта Е.П., 1993; пивоваров А.К., 1976). Многообразие видов склеропласгических операций (СП) указывает, с одной стороны, на несомненный интерес к ним, а с другой стороны — на отсутствие достаточно простой и удобной универсальной методики. Широкое внедрение склероппастики существенно сдерживается отсутствием доказанного по своей эффективности пластического материала (Нестеров А.П. с соавт., 1989; Маркосян Г.А., 1999; Свирин A.B., 1991).

Существует множество теорий этиопатогенеза миопии, которые чаще основываются на одном-двух факторах, определяющих ее прогрессирование. Остальные факторы не учитываются в общей картине заболевания и особенно, в связи с временным фактором развития болезни (Лапочкин В.И., 1998).

В течение последних 20 лет сотрудниками кафедры глазных болезней РГМУ (акад. РАМН, проф. А.П. Нестеров, проф. A.B. Свирин, д.м.н. В.И. Лапочкин и др.) исследовались вопросы патогенеза и печения приобретенной прогрессирую-

щей близорукости. Доказано существенное влияние относительно повышенного (Ро > 15-18 мм рт. ст.) ВГД на ослабленную склеру, комплексно изучены изменения происходящие в средне-статистическом глазу при приросте миопии на каждые 3,0 D. Разработан новый метод лечения прогрессирования миопии — медикаментозная профилактика прогрессирования миопии с помощью холинолитиков короткого действия и гипотензивных препаратов, операции коллагеносклеропластики (КСП), троффической КСП и имплантации коллагеновой губки в теноново пространство.

Несомненным достижением последних лет явилось использование зкси-мерлазерной хирургии в коррекции миопии и миопического астигматизма, что позволяет в случае прекращения прогрессирования миопии возвратить больному «прежнюю» эмметропию, а значит реабилитировать его в социально-трудовом отношении (Куренков В.В., 1998, 2002; Першин К.Б., 2000; Шелудченко В.М. с соавт., 1999; Тарутта Е.П. с соавт., 2002).

Большим успехом можно считать также внедряемый в настоящее время метод видео-компьютерной коррекции зрения, позволяющей в значительном проценте случаев улучшить зрение, исправить неправильную фиксацию, восстановить бинокулярное зрение (Авдеева В.А.,2000; Нотова C.B., 2000).

Однако, несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, посвященные проблеме прогрессирующей миопии, остается нерешенным ряд существенных вопросов.

Существующие методы консервативного лечения не учитывают характер заболевания, его форму и стадию; часто эти методы мало эффективны.

Данные литературы, в основном, рассматривают влияние СП только в отношении остановки прогрессирования, не оценивая воздействие операции на развитие таких типичных для миопической болезни осложнений. Отсюда имеет существенное значение оценка отдаленных результатов коллагеносклеропластики (КСП) и трофической КСП, которая является одной из немногих склеропластиче-ских операций, призванных помочь больным с очень высокой близорукостью.

Можно заключить, что комплексное медикаментозно-хирургическое лечение прогрессирующей миопии остается весьма актуальным. Но сведений о результатах многолетнего наблюдения за состоянием глаз с миопией различной степени без и после применения различных методов лечения прогрессирующей миопии нами не выявлено. Также недостаточны данные о развитии в отдаленном периоде типичных для прогрессирующей близорукости осложнений и о влиянии на их раз-

витие методов хирургической профилактики прогрессирования миопии. Указанное выше и определило направление наших исследований.

На основании многолетнего наблюдения за состоянием глаз с близорукостью различной степени оценить эффективность комплексного медикаментозно -хирургического лечения и обосновать систему профилактики прогрессирования миопии.

1. Оценить изменения в состоянии глаз с миопией различной степени при многолетнем динамическом наблюдении.

2. Изучить результаты медикаментозного лечения аккомодативно-астенопического синдрома при миопии средней степени.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения прогрессирующей миопии методом коллагеносклеропластики (КСП).

4. Определить развитие хориоретинодистрофий и других осложнений в отдаленном периоде после проведения операции КСП.

5. Оценить состояние оперированных методом трофической коллаге-норсклеропластики глаз с миопией 16,0-23,0 D в отдаленном периоде.

6. Изучить эффективность видео-компьютерной тренировки зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

♦ Впервые показано, что при длительном, в течение 6-11 лет наблюдения, за считавшейся «стабилизированной» миопией средней и высокой степени ухудшение анатомо-функционального состояния глаз можно отметить примерно в 80% случаев, что выражается в увеличении УЗ-параметров, ухудшении гемодинамики, увеличении количества и тяжести ЦХРД и ПВХРД. Наиболее существенные изменения возникают в глазах с миопией более 18,0-20,0 D.

♦ Изучена эффективность лечения аккомодативно-астенопического синдрома при миопии средней степени и ослабленной аккомодации. Показано, что применение инсталляций 0,5% раствора тропикамида и дигитоксина (дигофтона) у ‘Л больных купируют зрительное утомление, а у У* части — значительно уменьшают его проявление.

♦ Коллагеносклеропластика в отдаленном периоде обеспечивает стабилизацию прогрессирования в 85-90% случаев, в остальных 10-15% — существенно снижает годовой градиент прогрессирования, значительно уменьшает частоту развития ЦХРД и ПВХРД, а также осложнений в виде кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело.

♦ Показано, что в отдаленном периоде трофическая коллагеносклеропластика (ТКСП) обеспечивает при прогрессирующей миопии стабилизацию прогрессирования примерно в 85% случаев, улучшает гемодинамические показатели и состояние ригидности глаз. В контрольной группе миопия прогрессировала у 80% больных.

♦ Определена высокая эффективность лечения миопии, миопического астигматизма, амблиопии с помощью видео-компьютерной коррекции зрения на аппарате «Амблиокорр». Эта методика может рассматриваться как самостоятельный метод лечения амблиопии у больных любого возраста.

♦ Определена необходимость длительного динамического наблюдения за больными с миопией средней , высокой и очень высокой степени (более 10,0-12,0 О). Доказано, что особенно опасно развитие ЦХРД и ПВХРД и таких осложнений, как кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело;

♦ Оценены отдаленные результаты КСП, уточнены показания и технология операции;

♦ Внедрен в широкую практику метод лечения аккомодативно-астенопического синдрома инсталляциями тропикамида и дигофтона;

♦ Оценены отдаленные результаты ТКСП, показана ее высокая эффективность в отдаленном периоде, уточнены показания и технология;

♦ Показана высокая эффективность видео-компьютерной коррекции зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии, миопическом астигматизме и амблиопии;

Реализация результатов работы Материалы диссертации внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, лаборатории микрохирургии глаза и глазных отделений 15 Городской клинической больницы.

Результаты работы доложены на клинической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ (февраль 2002 года), на научно-практической конференции ММА им. U.M. Сеченова, а также изложены в материалах Европейского офтальмологического конгресса офтальмологов (1999 г.) и международного симпозиума по лечению миопии (Москва, декабрь, 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, 2 научные работы в печати.

Структура и о бьем работы.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 302 источника (239 отечественных работ и 63 зарубежных). Работа содержит 17 рисунков и 27 таблиц.

Общая характеристика клинических исследований. Материалы и методы.

Клинический материал представлен по 3 разделам, посвященным:

1) изучению анатомо-функционального состояния глаз с условно стабилизированной (по мнению больных) близорукостью при длительном наблюдении, в течение 6,5-12 лет (средний срок составил 8,9±2,1 года);

2) изучению отдаленных клинических результатов хирургического лечения прогрессирующей миопии. Средний срок наблюдения составил 8,2±1,6 года;

3) исследованию результатов видео-компьютерной коррекции зрения при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

Всего обследовано и пролечено 389 больных (576 глаз).

I. Материалы по изучению анатомо-функционального состояния глаз с условно стабилизированной миопией при длительном наблюдении.

Общая характеристика больных представлена в табл.1. Всего обследовано 175 человек в возрасте 25,9±1,7 года. Первичное обследование было проведено

K.M.H. М.Г.Рабодановой, к.м.н. Фам Т.Х. Ван и д.м.н. A.B. Свириным в 19S8-1994 годах, последние обследования проведены автором и проф. A.B. Свириным в 1998-2001 гг.

Ознакомьтесь так же:  Кому делали операцию по косоглазию

Общая характеристика больных с миопией различной степени

Показатель Группа Всего

1 II II к III IV

Количество больных 76 18 20 42 19 175

глаз 108 зе 40 72 34 290

Степень миопии ;>3,5s6,0 108 36 40 — — 184

&6,25s12,0 — — 72 — 72

V4 амблиопия высокой ст. + М 4 8 (6,1%) 2 2

V5 амблиопия высокой ст. + М 8 7 (5,3%) 5 3

V6 амблипоия слабой ст. + сме- 7 13 4 3

шанный ast до 3,0 О (9,39%)

ИТОГО: абс. 84 131 43 41

% 100% 100% 51,2% 48,8

Все пациенты получали лечение на аппарате «Амблиокорр» по методике, описанной в работах Авдеевой В .А. и Нотовой C.B. (2000). Количество сеансов колебалось от 10 до 20. Наибольшее количество сеансов (не менее 15) проводилось при амблиопии средней и высокой степени.

В работе использовали следующие методы клинических исследований:

♦ Офтальмо- и рефрактометрия

♦ Офтальмоскопия прямая и непрямая (бинокулярный офтальмоскоп Keeler)

♦ Эхобиометрия (Alcon В-4000)

♦ Тонометрия (Nidec NT-1000 и по Гольдману)

♦ Сферопериметрия (Karl Zeiss)

♦ Статическая периметрия («Периком»)

Оценку состояния центрального отдела глазного дна проводили по классификации ЦХРД по Аветисову Э.С., Флик Л.П. (1974), а состояние ПВХРД — по классификации СаксоновойЕ.О.

Статистические расчеты выполнены с помощью программного обеспечения для PC «Biostat» с применением стандартных статистических методов.

Результаты собственных исследований

I. Сравнительная характеристикаанатомо-функционального состояния миопических глаз при длительном наблюдении.

При первичном обращении глаза миопов средней и высокой степени были квалифицированы как «стабилизированная непрогрессирующая» миопия или слабо прогрессирующая, — прежде всего по данным анамнеза; в последующем эти

больные периодически обращались а клинику. Большинство из них не лечились по поводу миопии. Степень миопии в первые 2-3 года наблюдения у этих больных не менялась более чем на 0,5-0,75Д. Однако в последующие 8-10 лет изменения в состоянии глаз были у значительной части больных (табл. 4).

Увеличение рефракции при миопии средней степени в 4,44% было незначительным (до 1,0 D), в 34% — увеличение было от 1,0 до 1,5 D, а в 18% глаз — более, чем на 1,5 D. Отмечено уменьшение ЗОА почти у 2/3 больных (68%) и относительно повышенное ВГД (15-16 мм рт. ст.). У 3 больных (5 глаз; 4,6%) было повышение ВГД до 21-23 мм рт. ст. (Ро), на одном глазу проведена антиглаукоматозная операция.

Более выраженная отрицательная динамика отмечена при миопии от 6,25 до 12,0 D (III группа) и при миопии от 12,0 до 23,0 D (IV группа). Так, в III группе рефракция усилилась в среднем почти на 2,0D при средне-годовом градиенте в 0,2 D.

Отмечены характерные изменения в структуре ЦХРД — происходило постепенное ухудшение в состоянии центрального отдела сетчатки, сопровождавшееся снижением остроты зрения, ухудшением гемодинамических показателей (рис. 1).

В течение 6-12 лет у ряда больных выявляются осложнения в виде кровоизлияний в стекловидное тело, сетчатку, развития отслойки сетчатки.

Наиболее выраженные изменения произошли в IV группе (19 пациентов, 34 глаза) с миопией от 12,25 до 23,0 D. Средняя рефракция возросла в группе с 15,7±0,6D до 17,9±0,34 D (р 3,5 1,25-1,75D и > 1.75D в 2, 5, 3 и одном глазу;

— в III группе (миопия от 15-23 D) не изменилась в 35 глазах (83,3%) и увеличилась соответственно градациям 1,25-1,75D и > 1.75D в одном, 3,2 и одном глазу.

Т.о., средняя эффективность (т.е. количество глаз с не изменившейся рефракцией) проведенной операции КСП составила 86,4%,о днако, лучшие результаты достигнуты в I и II группах (90 и 86% эффективности)

Отрицательные морфо-функционапьные изменения отмечены во всех 3 группах наблюдений за результатами КСП. Наиболее демонстративные изменения отмечены при оценке динамики объема глаз. Наиболее благоприятные результаты получены при прогрессирующей миопии до 9,0 D, а худшие — при миопии более 15,0 D (объем глаза увеличился на 0,3 см3).

Анализ развития ЦХРД (рис.3) и ПВХРД показал, что в тех глазах, где отмечалось прогрессирование миопии, наблюдалось ухудшение состояния глазного дна. Так, если «опасные» формы ПВХРД (решетчатая дистрофия, разрывы сетчатки) отмечаются в I группе (миопия до 9,0 D) в 8,6%, то во II и III группах соответственно в 20,8% и 33,3% случаев. В III группе с миопией от 15,0до 23,0 D частота и «тяжесть» ПВХРД примерно в 3 раза, превышала таковую в I группе.

В целом, можно считать, что проведение КСП при прогрессирующей миопии приводят к уменьшению частоты и тяжести ЦХРД и ПВХРД, но не устраняет их.

Нами исследовано развитие осложнений после проведенных КСП на 198 глазах у 106 больных (табл. 6). При миопии от 9,0 до 15,0 D отмечались более тяжелые осложнения, в частности повторные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело (1,5 и 3,1 % соответственно).

Наиболее тяжелые осложнения, отмечены в III группе наблюдений при миопии 215,0-23,0 D, где среди 36 глаз, в 6 (16.7%) глазах были повторные кровоизлияния в стекловидного тело и сетчатку, развитие тракционной отслойки сетчатки и осложненной катаракты.

В качестве контрольной группы нами произведен анализ амбулаторных карт 38 больных с миопией от 9,0 до 23,0 D, глаза которых составили 2 группы: первая -18 глазе миопией от 9,5 до 15,0 D, вторая-20 глаз с миопией от 15,25 до 24,0 D.

Распределение глаз в зависимости от степени ЦХРД до и после проведения КСП в I — III группах (%%)

,о 9,25 15-18 мм рт. ст.) ВГД на ослабленную склеру (103, 188, 189), комплексно изучены изменения происходящие в средне-статистическом глазу при приросте миопии на каждые 3,0 D (179). Разработан новый метод лечения прогрессирования миопии -‘медикаментозная профилактика прогрессирования миопии (101, 141, 179) с помощью холиноли-тиков короткого действия и гипотензивных препаратов (курсовые инЬтилляции 1 раз в день на ночь в течение 1-1,5 месяцев 0,5% раствора мидриацила и 0,25% раствора арутимола). Методика подкупает своей простотой, патогенетической обоснованностью и достаточной эффективностью.

Новый метод склеропластики с помощью коллагеновой губки (142, 143, 191) также получил широкое распространение среди офтальмохирургов. Коллагеновые губки (гемостатическая, колоцил), используемые для этой операции, оказались очень ценными и удобными материалами для склеропластики именно вследствие своей губчато-сетчатой структуры. (179,181).

Логическим завершением работ по изучению патогенеза прогрессирующей близорукости явилась новая классификация типов (форм) миопии, предложенная в 1998 г. В.И.Лапочкиным (101). Доказано, что активное прогрессирование миопии возможно: на фоне абсолютно нормальных резервов аккомодации (20% случаев) и при полном ее отсутствии (3,5%); на фоне низкого ВГД (Ро= 8-10 мм рт. ст.; 12-15%), относительно повышенного (Ро>15-15,6 мм рт. ст.; 5560%) и высокого ВГД (Ро=20-21 мм .рт. ст., 2-4%); на фоне нормальных значений ригидности и гемодинамики глаз и при снижении этих показателей. Впервые показано, что приобретенная прогрессирующая миопия, являясь заболеванием сложного мультифакторного ге-неза, представляет собой не единую нозологическую форму патологии глаза, а совокупность клинико-патогенетических типов (форм), объединенных общим рефракционным вектором и имеющих качественно значимые различия в механизмах патогенеза и клинической картине на различных временных отрезках своего течения.

Несомненным достижением последних лет явилось использование эксимерлазерной хирургии в коррекции миопии и миопиче-скоги астигматизма (96,97,98,156,157,158,197,198,199,233, 234), чт’о позволяет в случае прекращения прогрессирования миопии возвратить больному «прежнюю» эмметропию, а значит реабилитировать его в социально-трудовом отношении.

Большим успехом можно считать также внедряемый в настоящее время метод видео-компъютерной коррекции^ зрения (1, 148), позволяющей в значительном1 проценте случаев улучшить зрение, исправить неправильную фиксацию, восстановить бинокулярное зрение.

Перечисленные два последних метода могут существенно помочь больным на завершающем этапе лечения после проведения комплексного медикаментозно-хирургического лечения, направленного на предупреждение прогрессирования миопии.

Однако, несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, посвященные проблеме прогрессирующей миопии, остается нерешенным ряд существенных вопросов, особенно по хиt ( рургической профилактике прогрессирования. Отсутствует обоснованная система медикаментозно-хирургического предупреждения развития осложненной миопии.

На основании многолетнего наблюдения за состоянием глаз с близорукостью различной степени оценить эффективность комплексного медикаментозно -хирургического лечения, и обосновать систему профилактики прогрессирования миопии.

1. Оценить изменения в состоянии глаз с миопией различной степени при многолетнем динамическом наблюдении.

2. Изучить результаты медикаментозного лечения аккомода-тивно-астенопического синдрома при миопии средней степени.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения прогрессирующей миопии методом коллагеносклеропла-стики (КСП).

4. Определить развитие хориоретинодистрофий и других осложнений в отдаленном периоде после проведения операции КСП.

5. Оценить состояние оперированных методом трофической коллагенорсклеропластики глаз с миопией 16,0-23,0 D в отдаленном периоде.

6. Изучить эффективность видеокомпьютерной тренировки зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

Научная новизна Впервые показано, что при длительном, в течение 6-11 лет наблюдения, за считавшейся «стабилизированной» миопией средней и высокой степени ухудшение анатомофункционального состояния глаз можно отметить примерно в 80% случаев, что выражается в увеличении УЗ-параметров, ухудшении гемодинамики, увеличении количества и тяжести ЦХРД и ПВХРД. Наиболее существенные изменения возникают в глазах с миопией более 18,0-20,0 D.

Изучена эффективность лечения аккомодативно-астенопического синдрома при миопии средней степени и ослабленной аккомодации. Показано, что применение инсталляций 0,5% раствора тропикамида и дигитоксина (ди-гофтона) у У* больных купируют зрительное утомление, а у <Л части - значительно уменьшают его проявление.

Ознакомьтесь так же:  Лечение глаукомы малышева

Коллагеносклеропластика в отдаленном периоде обеспечивает стабилизацию прогрессирования в 85-90% случаев, в остальных 10-15% — существенно снижает годовой градиент прогрессирования, значительно уменьшает частоту развития ЦХРД и ПВХРД, а также осложнений в виде кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело.

Показано, что в отдаленном периоде трофическая коллагеносклеропластика (ТКСП) обеспечивает при прогрессирующей миопии более 16,0-18,0 D стабилизацию прогрессирования примерно в 85% случаев, улучшает гемодина-мические показатели и состояние ригидности глаз. В контрольной группе миопия прогрессировала у 80% больных.

Определена высокая эффективность лечения миопии, мио-пического астигматизма, амблиопии с помощью видеокомпьютерной коррекции зрения на аппарате «Амблио-корр». Эта методика может рассматриваться как самостоятельный метод лечения амблиопии у больных любого возраста.

Определена необходимость длительного динамического наблюдения за больными с миопией средней , высокой и очень высокой степени (более 10,0-12,0 D). Доказано, что особенно опасно развитие ЦХРД и ПВХРД и таких осложнений, как кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело;

Оценены отдаленные результаты КСП, уточнены показания и технология операции;

Внедрен в широкую практику мет^ц лечения аккомодатив-но-астенопического синдрома инсталляциями тропикамида и дигофтона;

Оценены отдаленные результаты ТКСП, показана ее высокая эффективность в отдаленном периоде, уточнены показания и технология;

Показана высокая эффективность видеокомпьютерной коррекции зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии, миопическом астигматизме и амблиопии;

Основные положения, выносимые на защиту

Результаты длительного динамического наблюдения за изменениями анатомо-функционального состояния глаз со «стабилизированной» миопией средней и высокой степени.

Эффективность лечения аккомодативно-астенопического синдрома и ослабленной аккомодации сочетанными инсталляциями тропикамида и дигитоксина (дигофтона).

Отдаленные результаты применения при прогрессирующей миопии коллагеносклеропластики и трофической кол-лагеносклеропластики и их влияние на развитие таких тиличных для осложненной миопии изменений, как формирование новых очагов ЦХРД и ПВХРД, кровоизлияний в сетчатку и т.п.

Оценка эффективности лечения миопического астигматизма и амблиопии с помощью видео-компьютерной коррекции зрения на аппарате «Амблиокорр».

Обоснование системы медикаментозно-хирургической профилактики прогрессирования миопии.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику работы кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, лаборатории Микрохирургии глаза и глазных отделений 15 Городской клинической больницы.

Результаты работы доложены на клинической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ (февраль 2002 года), на научно-практической конференции ММА им. И.М. Сеченова, а также изложены в материалах Европейского офтальмологического конгресса офтальмологов (1999 г.) и международного симпозиума по лечению миопии (Москва, декабрь, 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 работы, 2 научные работы в печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 302 источника (239

Заключение диссертационного исследования на тему «Отдаленные результаты комплексного лечения прогрессирующей близорукости»

1. Длительное наблюдение в течение 8-10 лет за пациентами со «стабилизированной» миопией средней и высокой степени показывает, что примерно в 80% случаев отмечается ухудшение их анатомо-функционального состояния; наиболее характерно увеличение УЗ параметров (ПЗО, объема глаза), а также отрицательная динамика в состоянии ЦХРД и ПВХРД. Наиболее существенные изменения отмечены у больных с миопией более 18,0-20,0 D.

2. Лечение аккомодативно-астенопического синдрома у больных с миопией инстилляцией холинолитиков короткого действия (мидриацил 0,5%) и дигитоксином (дигофтоном) у 3А больных купирует зрительное утомление, а у 1А части — значительно уменьшает его проявления.

3. Коллагеносклеропластика в отдаленном периоде наблюдения обеспечивает стабилизацию прогрессирования в 85-90% случаев, в 2,5 раза уменьшает вероятность прогрессирования ЦХРД и ПВХРД и частоту таких осложнений, как кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

4. Трофическая коллагеносклеропластика при прогрессирующей миопии более 16,0-18,0 D в 85% случаев обеспечивает стабилизацию прогрессирования, улучшение гемодинамических показателей и уменьшение типичных для близорукости осложнений. В контрольной группе миопия прогрессировала в среднем на 1,5 D за 6,5-10 лет в 80% случаев.

5. Лечение миопии в сочетании с различной степени амблиопией с помощью видео-компьютерной тренировки зрения на аппарате «Амблиокорр» улучшает состояние аккомодации (А ЗОА = 1,32 D±0,4 D) и в большинстве случаев уменьшает степень динамической рефракции. Эта методика является дополнительным фактором стабилизации миопии и может рекомендоваться в качестве самостоятельного лечения амблиопии.

6. Современные методы диагностики (УЗИ, компьютерная периметрия, реография, визоконтрастометрия и др.) позволяют объективизировать отрицательную динамику при длительном наблюдении за больными с миопической болезнью.

Высокая прогрессирующая миопия остается достаточно распространенным заболеванием, которое устойчиво занимает I-II место по причинам инвалидизации среди лиц в возрасте до 45-50 лет. Миопия имеет сложный мультифакторный генез, не представляет единую нозологическую форму, а является совокупностью клинико-патогенетических типов, объединенных общим рефракционным вектором. Можно выделить 4 основных типа заболевания: аккомодаци-онно-гидродинамический; склерально-дегенеративный; дисгенети-ческий и смешанный (101).

В различные периоды жизни больного и развития его миопической болезни могут выявляться качественные различия в механизмах патогенеза и проявлениях клинической картины Так, слабость склеральной оболочки, относительно повышенное ВГД, хо-риоретинальные дистрофии, дисгенез УПК, — могут иметь различное значение, определяющее на тот или иной момент тяжесть и прогноз заболевания.

Наиболее обоснованной методикой профилактики прогрессирования миопии, по нашему мнению, являются сочетанные инсталляции холинолитиков короткого действия и гипотензивных препаратов (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1985). Однако, наблюдения в течение длительного времени за состоянием глаз с миопией у достаточно большого контингента больных в литературе не освещены Кроме того, бытует мнение (5, 52), что поздно приобретенная (школьная) миопия к определенному возрасту, вообще прекращает прогрессировать, является как бы стабилизированной, а значит не требует особого контроля.

Литература, посвященная склероукрепляющим операциям весьма многообразна, но также остаются неясными такие вопросы, чем и как проводить СП, возможны ли повторные операции и каковы результаты хирургического лечения через достаточно отдаленный период времени (8-12 лет).

В течение 10-20 лет коллектив исследователей кафедры глазных болезней лечфака и лаборатории микрохирургии глаза РГМУ наблюдает за развитием миопии различной степени у большого контингента больных. Разработана система компьютерного мониторинга.

Ближайшие результаты, разработанных на кафедре таких методов лечения, как медикаментозная профилактика прогрессирования миопии, лечение зрительного утомления, хирургические методики коллагеносклеропластики и трофической КСП, освещены в диссертациях А.В. Свирина (1992 г.) и В.И. Лапочкина (1998 г.)

Однако, результаты динамического наблюдения и новые возможности лечения миопии, такие, как лечение зрительного утомления инстилляциями дигитоксина и видео-компьютерная коррекция зрения, — освещены не были.

В связи с этим цель работы состояла в том, чтобы на основании многолетнего наблюдения за состоянием глаз с близорукостью различной степени оценить эффективность комплексного медика-ментозно-хирургического лечения и обосновать систему профилактики прогрессирования миопии.

Непосредственные задачи работы состояли в:

Оценке изменений в состоянии глаз с миопией различной степени при длительном динамическом наблюдении;

Изучении результатов медикаментозного лечения аккомодатив-но-астенопического синдрома при миопии средней степени;

Изучении отдаленных клинических результатов хирургического лечения прогрессирующей миопии методом коллагеносклеро-пластики;

Изучении развития хориоретинодистрофий и других осложнений в отдаленном периоде до и после проведения операции КСП;

Оценке состояния оперированных методом трофической колла-генорсклеропластики глаз с миопией 16,0-23,0 D в отдаленном периоде;

Изучении эффективности видео-компьютерной тренировки зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии и миопиче-ском астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией;

В связи с поставленными задачами были обследованы 576 глаз у 389 больных различного возраста (от 18-58 лет). Эти больные были полностью обследованы при проведении им курсового лечения или хирургического лечения (операции коллагеносклеропластики или трофической КСП) за 6-12 лет до настоящего исследования. Материалы по этим больным получены при обследованиях, которые проводили проф. А.В. Свирин, к.м.н. М.Г. Рабоданова, А. Бакир и З.А. Анам. Настоящие исследования проведены автором и проф. А.В. Свириным в 1998-2001 гг.

Сравнительным исследованиям анатомо-функционального состояния глаз с так называемой стабилизированной миопией посвящена глава III. Была произведена оценка состяния глаз со средней и, в основном, высокой миопией, которая по мнению больных у них или не прогрессировала, или почти не изменилась в течение ряда лет. Эти больные периодически (1 раз в 2-3 года) обращались в клинику глазных болезней, в основном не лечились, ограничиваясь сменой контактных линз или очков.

Было обследовано 290 глаз (175 больных, средний возраст 25,9±1,7 лет), которые распределены на 4 группы: I. — глаза с миопией от 3,5 до 6,0 D (108 глаз), наблюдавшиеся в среднем 8,8±| ,8 лет.

II. — 76 глаз с ослабленной аккомодацией, аккомодативно-астенопическим синдромом и зрительным утомлением, 36 из которых в течение 5-8 лет периодически получали лечение сочетанными инстилляциями мидрума 0,5% + арутимола 0,25% на ночь и днем инстилляции дигофтона (дигитоксина) 2-3 раза в день.

III. — глаза с миопией от 6,25 до 12,0 D ( 72 глаза), наблюдавшиеся в среднем 9,4±1,7 года.

IV. — 34 глаза с миопией от 12,25 до 23,0 D, наблюдавшиеся в среднем 10,2±2,3 года. В этой группе отдельно выделены подгруппы из 14 человек (28 глаз), у которых прослежено состояние центральной и периферической хориоретинодистрофии.

20 больных (40 глаз, контроль) использовали для лечения АСС только дигитоксин (дигофтон).

Длительные наблюдения (в течение 5-10 лет) за I, III и IV группами глаз показал, что отсутствие существенной динамики в состоянии рефракции у этих больных еще не отражает их функционального благополучия в течение последующих 5-10 лет Увеличение рефракции при миопии средней степени в 44,4% случаев было незначительным, до 1,0 D, в 34% — увеличение было от 1,0 до 1,5 D и в 18% глаз — более чем на 1,5 D.

Ознакомьтесь так же:  Полное отслоение сетчатки

Таким образом, длительное наблюдение показывает, что миопия, возникшая в школьные годы, — поздно приобретенная, — продолжает в достаточно большом проценте случаев медленно прогрессировать и не является истинно стабилизированной.

Отмечается уменьшение ЗОА почти у 2/3 больных (68%) и относительно повышенное ВГД (15-16 мм рт. ст). У 3 больных (5 глаз; 4,6%) было повышение ВГД до 21-23 мм рт.ст. (Ро), на одном глазу проведена антиглаукоматозная операция — трабекулопластика с гониоспазисом.

Сочетанные инсталляции тропикамида 0,5% + арутимола 0,25% раствора за 30-45 мин до сна в сочетании с дневными инсталляциями дигитоксина весьма положительно влияет на проявление аккомодативно-астенопического синдрома: только у V* больных после проведенного лечения продолжала отмечать астенопию легкой степени, при этом у большинства существенно улучшился ЗОА (в среднем он увеличился с 1,31±0,4D до 3,68±0,27 D в конце наблюдений).

Более выраженная отрицательная динамику в состоянии глаз с миопией от 6,25 до 12,0 D (III гр.) и от 12,5 до 23,0 D (IV гр.) была отмечена за период наблюдений.

Так, в III группе рефракция увеличилась почти на 2,0D при средне-годовом градиенте в 0,2 D.

Отмечены характерные изменения в структуре ЦХРД — происходило постепенное ухудшение в состоянии центрального отдела сетчатки, сопровождавшееся снижением остроты зрения, ухудшением гемодинамических показателей.

В течение 6-12 лет у ряда больных выявляются осложнения в виде кровоизлияний в стекловидное тело, сетчатку, развития отслойки сетчатки.

Наиболее выраженные изменения произошли в IV группе (19 пациентов, 34 глаза) с миопией от 12,25 до 23,0 D (средний возраст больных 27,1±1,8 года, период наблюдения 10,2±2,3 года). Средняя рефракция возросла в группе с 15,7±0,6D до 17,9±0,34 D (р 1,25-1,75D и > 1,75D в 2,5,3 и одном глазу;

— в III группе (миопия от 15-23 D) не изменилась в 35 глазах (83,3%) и увеличилась соответственно градациям 1,25-1,75D и > 1,75D в одном, 3, 2 и одном глазу.

Таким образом, средняя эффективность (т.е. количество глаз с не изменившейся рефракцией) проведенной операции КСП составила 86,4%.

Однако, лучшие результаты достигнуты в I и II группах (90 и 86% эффективности)

Отрицательные морфо-функциональные изменения отмечены во всех 3 группах наблюдений за результатами КСП. Наиболее демонстративные изменения отмечены при оценке динамики объема глаз. Наиболее благоприятные результаты получены при прогрессирующей миопии до 9,0 D, а худшие — при миопии более 15,0 D.

Анализ развития ЦХРД и ПВХРД показал, что в тех глазах, где отмечалось прогрессирование миопии, наблюдалось ухудшение состояния глазного дна. Так, если «опасные» формы ПВХРД (решетчатая дистрофия, разрывы сетчатки) отмечаются в I группе миопия до 9,0 D) в 8,6%, то во II и III группах соответственно в 20,8% и 33,3% случаев. ВIII группе с миопией от 15,0до 23,0 D частота и «тяжесть» ПВХРД примерно в 3 раза, превышала таковую в I группе.

В целом, можно считать, что проведение КСП при прогрессирующей миопии приводят к уменьшению частоты и тяжести ЦХРД и ПВХРД, но не устраняет их.

Нами исследовано развитие осложнений после проведенных КСП на 198 глазах у 106 больных (табл. 18). Количество осложнений после проведенных КСП незначительно, особенно при миопии до 9,0 D (3,3%): у 3 больных отмечены кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

При миопии от 9,0 до 15,0 D отмечались более тяжелые осложнения, в частности повторные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело (1,5 и 3,1% соответственно). Общее количество осложнений невелико — 4,6% (3 глаза), однако, вследствие тяжести изменений (повторные кровоизлияния в стекловидное тело, развитие отслойки сетчатки) отмечено снижение зрительных функций.

Наиболее тяжелые осложнения, отмечены в III группе наблюдений при миопии >15,0-23,0 D, где среди 36 глаз, в 6 (16.7%) глазах были повторные кровоизлияния в стекловидного тело и сетчатку, развитие тракционной отслойки сетчатки и осложненной катаракты.

В качестве контрольной группы нами произведен анализ амбулаторных карт 38 больных с миопией от 9,0 до 23,0 D, глаза которых составили 2 группы: Первая — 18 глаз с миопией от 9,5 до 15,0 D, вторая — 20 глаз с миопией от 15,25 до 24,0 D.

Контрольные больные наблюдались в КДЦ при ГКБ №15, не были оперированы и лечились по поводу различных осложнений или в стационаре, или амбулаторно. Сравнение частоты осложнений у оперированных КСП и в группе контроля показывает, что у первых при М от 9,0 до 15,0 D в 4,6% случаев были различные осложнения (кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, ухудшение состояния ПВХРД в виде повторных разрывов сетчатки); при М от 15,0 до 23,0 D эта частота составила уже 14,3%.

В группе контроля и частота и тяжесть осложнений (4 случая развития отслойки сетчатки) были значительно более выражены: так, при М от 9,0 до 15.0 D — 16,7%, а при М от 15,0 до 23,0 D — 35%. В целом, можно считать, что частота и тяжесть осложнений в контрольной группе по сравнению с оперированными КСП были в 2,5 раза более выраженными (26,3% против 10,7%).

Отдаленные результаты трофической коллагеносклеропластики (ТКСП) прослежены у 26 пациентов (48 глаз) с прогрессирующей миопией от 16,5 до 26,0 D (среднее значение 18,7±0,8 D). Контрольная группа представлена 40 глазами с миопией от 15,25 до 24,0 D.

Наблюдения в течение 6-10 лет за этими больными показали, что, если в группе с ТКСП отмечается достаточно устойчивое равновесие, то в группе «контроля», напротив, явное ухудшение состояния. Так, в группе ТКСП рефракция в среднем ухудшилась на 0,4 D, хотя в 85,4% случаев она практически изменилась. В группе «К» — ухудшение по рефракции имело место в 80% глаз, а средний прирост миопии составил величину в 1,5 D.

Соотношение ЦХРД II, III и IV степени в группе с ТКСП выглядело как 14,6; 68,8 и 16,7%%, в начале наблюдений; и через годы наблюдений ситуация почти не изменилась: 12,; 70,8; 16,7%%. Распределение по ЦХРД II, III и IV ст. в группе контроля выглядело как 25,0; 65,0 и 10,0%% — в начале и 15,0; 70,0 и 15,0%% — в конце. Количество ПВХРД — дистрофий, опасных в смысле развития отслоек сетчатки также показывает, что в группе с проведенной

ТКСП оно практически не изменилось, то в группе контроля количество и распространение их по площади существенно увеличилось.

Сравнение имевшихся осложнений течения миопии в группах после ТКСП и контрольной показывает, что у первых было отмечено 5 случаев в виде кровоизлияний в сетчатку (4,2%) и стекловидное тело (2,1%), формирования очага Фукса (2,1%) — всего 8,4%. В группе контроля аналогичные осложнения отмечены в 6 глазах (15%), причем кровоизлияния в стекловидное тело в 2 из них были повторными, в 1 случае развилась отслойка сетчатки.

Таким образом, можно считать, что проведение ТКСП оказывает определенное стабилизирующее действие на развитие миопической болезни у этих, весьма тяжелых больных с миопией 16,0-20,2D.

Глава V посвящена оценке видео-компьютерной тренировке зрения при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

В течение 1,5-2 лет под наблюдением находилось 84 пациента (131 глаз): с миопией от 3,5 до 12,0 D и физиологическим астигматизмом (69 глаз) и с миопией до 6,0 D в сочетании с различной степени миопическим астигматизмом и различной степени амблиопией (62 глаза).

Видео-компьютерная коррекция оказывает существенное положительное влияние на рефракцию — в 81,2% случаев удалось добиться стабильного уменьшения динамической рефракции (в среднем на 1,47±0,38 D). Значительно улучшается состояние аккомодации: в среднем на 1,32±0,4 D. Особенно благоприятные изменения отмечены у больных с миопией до 3,0 D.

До лечения в большинстве случаев (52 глаза, 83,9%) была рефракционная амблиопия, в 6 глазах (9,7%) — анизометропическая и в 4 (6,6%) — дисбинокулярная. Одновременное или неустойчивое бинокулярное зрение отмечалось до лечения у 18 (43,9%) пациентов из 62, отсутствовало у 5 (12,9%). Результатом лечения вне зависимости от возраста явилось: при амблиопия слабой степени и миопи-ческом астигматизме до 1,5 D) — в 10 глазах из 12 диагноз амблио-пии был снят, у 2 пациентов, не имевших бинокулярное зрение, оно восстановилось. Средний прирост 03 с/к в этой подгруппе составил 0,51, а с коррекцией ОЗ улучшилась на 0,34. В 72,6% случаев было восстановлено бинокулярное зрение, тогда как до лечения оно отсутствовало или имело характер неустойчивого или одновременного у 33 больных из 41. Т.е. в 80,5% случаев. Острота зрения с коррекцией повысилась на 0,3-0,4 почти у 50% больных.

Анализ лечения методом видео-компьютерной коррекции зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» показал его высокую эффективность в отношении улучшения резерва аккомодации на 1,01,5 D, положительного влияния на миопическую астенопию (в 92% случаев) и амблиопию рефракционного или анизометропического генеза.