Операции при паралитическом косоглазии

Оглавление:

Лечение паралитического косоглазия

Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (удаление опухоли, ликвидация последствий травмы и т.д.). Местно и нередко с успехом используют физиотерапию и медикаменты, применяемые при неаккомодационном содружественном косоглазии. Отметим также необходимость и важность коррекции аметропии и предупреждения амблиопии и аномальной корреспонденции сетчаток путем выключения того или другого глаза из акта зрения.

Как и при содружественном косоглазии, хирургическое лечение заключается в усилении пораженной мышцы или ослаблении антагониста. Нередко приходится прибегать к сложным пластическим вмешательствам на нескольких мышцах, чтобы, во-первых, поставить глаз в правильное положение при взгляде прямо вперед, во-вторых, восстановить по возможности его движения.

Для освобождения от диплопии назначают призматические очки.

Вопрос о показаниях и времени операции решается совместно с соответстсвующими специалистами (невропатолог, онколог и др.) строго индивидуально. Однако существуют и некоторые общие подходы к хирургии паралитического косоглазия, которые считаем нужным изложить.

При врожденном косоглазии с односторонним параличом наружной прямой мышцы операцию целесообразно сделать до достижения ребенком годовалого возраста, проводя до вмешательства окклюзию косящего глаза, но не забывая о возможности развития амблиопии на втором.

При наличии двустороннего паралича отводящих мышц (оба глаза отклонены кнутри и ни один из них не встает на место при выключении второго) операцию также желательно произвести в возрасте до года и тоже на фоне постоянного поочередного (на 3-5 дней) выключения каждого глаза из акта зрения. Случается, что окклюзия позволяет выявить существование на одном из глаз не первичного, как представлялось первоначально, а тормозного вторичного пареза, о чем будет свидетельствовать улучшение подвижности глаза. Тогда вмешательство целесообразно произвести на одном глазу, а вопрос об операции на втором решить через 2-3 месяца, в течение которых продолжать окклюзии.

Встречается паретическое косоглазие только при взгляде вблизь (излишняя аддукция). При нем операцию можно отложить до 2-3-летнего возраста, а до нее производить выключение более косящего глаза при зрении вблизи путем заклеивания нижней половины корригирующего аметропию или плоского (очкового стекла).

Эффективность лечения паралитического врожденного косоглазия не высока: не превышает 50%.

При приобретенном косоглазии к операции следует прибегать не раньше, чем появится убеждение, что консервативные методы воздействия не способны привести к улучшению. Порой для этого требуются месяцы (до года). Для исключения диплопии производятся соответствующая призматическая коррекция или окклюзия.

Результаты лечения по восстановлению подвижности глаза оставляют желать лучшего. Не следует забывать о возможности развития послеоперационного сужения глазной щели, хотя и более редкой, чем при вмешательствах на косых мышцах.

18.2.1.4. Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др. Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия. Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом — вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом. Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.

При раннем возникновении и длительном существовании паралитического косоглазия может быть подавлено изображение в косящем глазу и исчезнуть диплопия.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте используют специальные методы — коордиметрию и спровоцированную диплопию.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50—60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции — абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.

Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно-зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигательных мыши.

Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу—Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое — левому глазу.

Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1— 2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистрируют поле взора (уменьшается при парезах), то при «спровоцированной диплопии» — расстояние между двойными изображениями, которое при парезах уменьшается.

Хирургическое лечение — основной вид лечения паралитического косоглазия.

Нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи может быть произведено подшивание к наружной прямой мышце волокон (в 1/3— 1/2 ширины мышцы) верхней и нижней прямых мышц.

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно к верхней косой, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Предложены различные виды вмешательств на этих, а также прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

При выполнении операции на глазодвигательных мышцах необходимо обращаться с ними осторожно, не нарушая естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции, осуществляемые при сложных видах косоглазия, могут изменять не только силу, но и направление действия мышц, однако перед их выполнением необходимо провести тщательное диагностическое исследование.

Одним из методов лечения паралитического косоглазия является призматическая коррекция. Чаще она помогает при лечении недавно возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц у взрослых, например после черепно-мозговых травм.

Призматические очки совмещают двойные изображения, предотвращая развитие у больного диплопии и вынужденного поворота головы. Возможно также медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Способ хирургического лечения паралитического косоглазия любых глазодвигательных мышц

Владельцы патента RU 2336060:

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения паралитического косоглазия. Из прямых здоровых мышц, лежащих в перпендикулярно расположенной паретичной мышце плоскости, формируют два мышечных пучки. После отсечения в месте их фиксации от склеры мышечные пучки подводят и фиксируют к склере под сухожилием паретичной мышцы. Расщепляют паретичную мышцу на два лоскута длиной от 7 мм до 12 мм и отсекают лоскуты от склеры. К месту отсечения подтягивают и фиксируют проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной мышцы. Сформированные лоскуты паретичной мышцы перемещают и фиксируют к склере в месте прикрепления расщепленных ранее здоровых прямых мышц. Способ обеспечивает возможность одномоментного исправления косоглазия при большом угле отклонения глаза при парезе мышц как горизонтального, так и вертикального действия. 1 з.п. ф-лы.

Ознакомьтесь так же:  После операции на глаза косоглазие

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения паралитического косоглазия.

Паралитическое косоглазие характеризуется ограничением движений глаза в сторону действия парализованной мышцы.

Существуют способы хирургического лечения при парезах отводящего нерва, проявляющихся монолатеральным сходящимся отклонением пораженного глаза. Задача хирургического лечения в таких случаях заключается не только в приведении парализованного глаза в нормальное положение, но и в том, чтобы добиться хотя бы небольшой его подвижности.

Наиболее близким аналогом-прототипом предлагаемого способа является операция Гуммерлсхейма, состоящая в формировании сухожильно-мышечных лоскутов из верхней и нижней прямых мышц и подшивании этих лоскутов к склере у места прикрепления наружной прямой мышцы («Руководство по глазной хирургии» под редакцией М.Л.Краснова, В.С.Беляева, Москва, «Медицина», 1988).

Прототип обладает рядом недостатков:

— исправляют только горизонтальную девиацию;

— возможно появление вертикальной девиации, т.к. формирование мышечных лоскутов на здоровых вертикальных прямых мышцах при горизонтальном паралитическом косоглазии может вызвать нарушение их функции;

— восстановление подвижности глаза кнаружи и исправление не более 5-7 градусов угла косоглазия;

— при углах косоглазия более 20 градусов при этом способе требуется несколько дополнительных этапов оперативного лечения на интактных либо ранее оперированных мышцах;

— трудность прогнозирования результата каждого последующего этапа хирургического лечения, т.к. каждая последующая операция на ранее оперированных мышцах травматична, приводит к косметическим дефектам глазного яблока из-за грубого послеоперационного рубцевания мышц и конъюнктивы, нарушению трофики и помутнениям роговицы.

Задача изобретения — предложить способ одномоментного исправления косоглазия при парезах любых мышц.

Технический результат — возможность одномоментного исправления косоглазия при большом угле отклонения глаза при парезе мышц как горизонтального, так и вертикального действия.

Технический результат достигается следующим образом: из здоровых прямых глазодвигательных мышц, лежащих в перпендикулярной паретичной мышце плоскости, формируют два мышечных пучка, после отсечения от склеры в месте своей фиксации их подводят и фиксируют к склере под сухожилием паретичной мышцы. Затем производят расщепление паретичной мышцы на два лоскута длиной от 7 мм до 12 мм, после прошивания и отсечения лоскутов от склеры к этому месту подтягивают и фиксируют проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной мышцы. Сформированные мышечные лоскуты не резецируют, а для восполнения мышечной массы перемещают и фиксируют к склере в плоскости прикрепления здоровых прямых мышц, пучки которых использовали для реиннервации паретичной мышцы.

В зависимости от преимущественного ограничения подвижности глаза в ту или иную стороны ширина перемещаемых лоскутов расщепленной паретичной мышцы варьирует от 1/4 до 3/4 ее плоскости.

Предложенный способ хирургического лечения паралитического косоглазия обладает перед прототипом рядом преимуществ:

— может исправлять одномоментно и горизонтальную, и вертикальную девиации, т.к. фиксированное к склере нерасщепленное брюшко паретичной мышцы выполняет роль резекции, что уменьшает угол косоглазия в плоскости действия этой мышцы, а лоскуты паретичной мышцы, перемещенные в место прикрепления расщепленных ранее здоровых мышц, устраняют возникший вследствие произведенного ранее расщепления этих здоровых мышц дефицит их действия в перпендикулярной плоскости;

— позволяет избежать появления послеоперационной вертикальной девиации, т.к. перемещенные лоскуты паретичной мышцы восполняют дефицит мышечной массы расщепленных ранее здоровых мышц в перпендикулярной плоскости;

— позволяет достигнуть одним этапом исправление косоглазия и улучшение подвижности, достаточной для преодоления двоения при различных вариантах паралитического косоглазия;

— возможно прогнозирование ожидаемого результата;

— данный способ универсален и может применяться при парезах любых мышц при различных видах косоглазия:

— паралитическом вертикально-горизонтальном косоглазии;

— содружественном косоглазии с паретическим компонентом;

— содружественном косоглазии с вертикальным компонентом;

— способ исправляет большие углы отклонения, заведомо требующие 2-3-этапного хирургического лечения по прототипу;

— возможность применения в случаях, когда все другие известные варианты хирургического лечения паралитического косоглазия исчерпаны;

— может применяться при невозможности, по разным причинам, планирования нескольких этапов оперативного лечения (соматическое состояние, социальные факторы — невозможность повторного приезда и т.д.);

— операция технически доступна и может быть использована в любом офтальмохирургическом отделении.

Пациент Б., 6 лет. DS: паралитическое сходящееся косоглазие правого глаза с гипотропией. Гиперметропия слабой степени обоих глаз. Дисбинокулярная амблиопия слабой степени правого глаза.

Острота зрения с коррекцией: правый глаз 0,7 н/к, левый глаз 1,0. Угол косоглазия правого глаза: к носу +15 град., книзу 5-7 град. (по Гиршбергу). В отведении-приведении вертикальное отклонение не увеличивается. Характер зрения одновременный. Подвижность глаза кнаружи значительно ограничена. Вынужденное положение головы вверх и с поворотом вправо. Ранее несколько раз безуспешно оперирован.

На правом глазу произведена по предложенному способу операция: после расщепления пополам здоровых верхней и нижней прямых мышц их наружные половины подшиты под наружной прямой мышцей, затем наружная прямая мышца расщеплена кзади от места прикрепления на 10 мм (величина рассчитанной по схеме Аветисова-Махкамовой резекции) на 2 лоскута, при этом ширина верхнего лоскута составила 2/3, а нижнего — 1/3 плоскости наружной прямой мышцы. Лоскуты прошиты, отсечены от склеры. Проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной наружной прямой мышцы фиксирован к склере к исходному месту прикрепления наружной прямой мышцы в 6-7 мм от лимба, а расщепленные лоскуты паретичной мышцы перемещены и с натяжением подшиты к склере у места прикрепления здоровых верхней и нижней прямых мышц.

При выписке: ортотропия, подвижность кнаружи в пределах 30-40 град., кверху — в полном объеме.

Пациентка М., 53 года. DS: паралитическое приобретенное расходящееся альтернирующее косоглазие с вертикальным компонентом. Миопия слабой степени обоих глаз. Гипертонический ангиосклероз сетчатки обоих глаз. ХИБС.

2 года назад после гипертонического криза появилось расходящееся косоглазие, ограничение подвижности обоих глаз к носу, выраженная диплопия. Регулярно получала консервативное лечение у невропатолога и терапевта без достаточного эффекта.

Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,1, с коррекцией — 2,5 Д 1,0.

Угол косоглазия: альтернирующая дивергенция до — 17-20 град. по Гиршбергу, кверху 10-12 град., Х-синдром. Конвергенция отсутствует. Периодически диплопия вблизи. Подвижность кнутри сохранена в пределах 15-20 град., книзу незначительно ограничена. Глазная щель обоих глаз расширена на 1,5-2,0 мм.

Произведена операция на обоих глазах: из верхней и нижней здоровых прямых мышц взяты пучки и зафиксированы у места прикрепления паретичной внутренней прямой мышцы; затем паретичная внутренняя прямая мышца разделена на 2 лоскута, при этом нижний лоскут составил 3/4, а верхний — 1/4 плоскости мышцы. Длина долек составила 9-10 мм. Нерасщепленное брюшко паретичной внутренней прямой мышцы зафиксировано швами к склере к прежнему месту прикрепления мышцы в 6 мм от лимба, а лоскуты паретичной мышцы подшиты с натяжением у места прикрепления соответственно верхней и нижней здоровых прямых мышц.

При выписке и через 1 год — ортотропия, подвижность глаз в полном объеме, конвергенция хорошая. Диплопии нет.

Пациент С., 6 лет. DS: врожденное паралитическое вертикальное косоглазие левого глаза. Дисбинокулярная амблиопия средней степени левого глаза.

Острота зрения: правый глаз 1,0, левый глаз 0,3 н/к. Эмметропия обоих глаз. Характер зрения монокулярный правосторонний. Угол косоглазия: левый глаз отклонен кверху на 10 градусов. Подвижность левого глаза значительно ограничена книзу, в отведении левый глаз отклоняется кверху до 15 градусов.

Произведена операция на левом глазу: предварительно после расщепления нижние половины здоровых внутренней и наружной прямых мышц подшиты под паретичной нижней прямой мышцей, затем паретичная нижняя прямая мышца расщеплена пополам кзади от места прикрепления на 7 мм (величина рассчитанной резекции) на 2 лоскута, лоскуты прошиты, отсечены от склеры. Проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной нижней прямой мышцы фиксирован к склере к исходному месту прикрепления нижней прямой мышцы в 6 мм от лимба, а расщепленные лоскуты паретичной нижней прямой мышцы перемещены и с натяжением подшиты к склере у места прикрепления здоровых внутренней и наружной прямых мышц.

При выписке и через 6 мес — ортотропия, подвижность глаза без особенностей. Характер зрения через 6 мес — одновременный.

1. Способ хирургического лечения паралитического косоглазия любых глазодвигательных мышц, заключающийся в формировании сухожильно-мышечных лоскутов из прямых мышц и подшивании этих лоскутов к склере, отличающийся тем, что из прямых здоровых мышц, лежащих в перпендикулярно расположенной паретичной мышце плоскости, формируют два мышечных пучка, которые после отсечения в месте их фиксации от склеры подводят и фиксируют к склере под сухожилием паретичной мышцы, затем расщепляют паретичную мышцу на два лоскута длиной от 7 до 12 мм, полученные лоскуты отсекают от склеры, затем к месту отсечения подтягивают и фиксируют проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной мышцы, при этом сформированные мышечные лоскуты паретичной мышцы перемещают и фиксируют к склере в месте прикрепления расщепленных ранее здоровых прямых мышц.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ширина перемещаемых лоскутов расщепленной паретичной мышцы варьирует от 1/4 до 3/4 ее плоскости.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подавляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (ботулизм), флегмоны орбиты. Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых горизонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех глазных мышц наступает полная неподвижность глаза, птоз (опущение верхнего века) и расширение зрачка — полная офтальмоплегия.

У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные интоксикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.

Ознакомьтесь так же:  Глаукома клюква

Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главнымипризнаками паралитического косоглазия являются: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза (вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии (двоения), которое возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспаратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздельных. После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает.

При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.

Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения. У детей иногда появляется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голову книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.

Лечение паралитического косоглазия

состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (инфекция, опухоль,травма и т.д.). Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.

Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом. онкологом, инфекционистом и т.д. Посттравматическое косоглазие исправляется оперативным путем неранее б месяцев от момента травмы. У детей операция не исключает проведения в дальнейшем ортоптического лечения

Лечение косоглазия у детей

В клинике на Энгельса, 27 каждый третий вторник месяца вы можете пройти осмотр кандидата медицинских наук, хирурга-офтальмолога Ирины Станиславовны Ковалевской.

Доктор более 30 лет специализируется на лечении косоглазия у детей и владеет уникальной методикой лечения паралитического косоглазия без операции – методом хемоденервации.

Почему Euromed Kids?

Задача офтальмолога – понять, с каким именно косоглазием он имеет дело и какую комбинацию методов лечения нужно применять. Для этого нужно много знаний и обширная клиническая практика. Наш детский офтальмолог Ирина Станиславовна Ковалевская с 2005 года работает в «Евромеде» на Суворовском и много лет лечит детское косоглазие, от простых случаев до самых сложных. Поэтому мы советуем обратиться с этой проблемой именно к ней.

Услуги отделения

Наши врачи

Ковалевская
Ирина Станиславовна

Методы лечения косоглазия у детей

Лечение косоглазия у детей – непростая задача. Часто офтальмологи специализируются именно на косоглазии, чтобы правильно диагностировать его вид и выбрать нужный метод лечения. Ниже мы опишем некоторые из этих методов.

Содружественное косоглазие корректируется очками, а также — у детей — окклюзией, когда на здоровый глаз на несколько месяцев наклеивается пластырь. При этом постоянно контролируется острота зрения на здоровом глазу.
Аппаратное лечение. Используется аппарат, который раздражает сетчатку световыми лучами для повышения остроты зрения. Пациент выполняет специальные упражнения в целях развития бинокулярного зрения.

Цель использования лекарств — стимуляция работы глаза, усиление нагрузки на него. Лекарства могут расслаблять мышцы, притуплять зрение, предупреждать сужение зрачка.

Хирургическое лечение

При помощи операции глазодвигательную мышцу можно усилить или ослабить, добиваясь уменьшения угла косоглазия. Обычно операции используются при паралитическом косоглазии. Операции бывают двух видов: при рецессии врач перемещает мышцу назад или вперед, соответственно ослабляя или усиливая её действие. При резекции врач удаляет часть мышцы, усиливая её.

Это пластическая операция, которая проводится под местной анестезией и не требует долгой госпитализации. Обычно пациент находится в больнице от нескольких часов до одних суток. Операций может быть сделано несколько, перерыв между ними не должен быть меньше полугода. Даже при выраженном косоглазии операции редко делают детям до 3-4 лет. Операция всегда дополняется другими видами лечения.

Хемоденервация

Если паралитическое косоглазие значительно, а операция не показана (например, ребенку до 3 лет или сразу после паралича), проводится хемоденервация. В глазодвигательную мышцу делают инъекцию ботулотоксина (ботокса). Он расслабляет мышцу, спазм которой удерживает зрачки в асимметричном положении, и угол косоглазия значительно уменьшается. Спустя какое-то время после хемоденервации может быть сделана и операция.

Паралитическое косоглазие

Среди глазных патологий паралитическое косоглазие встречается не слишком часто. Оно может возникнуть как у взрослых, так и у детей. Эта форма косоглазия может быть врождённой или приобретённой и возникает вследствие паралича нервов или мышц, которые управляют движением глаза. Обычно это косоглазие проявляется только на одном глазу.

Определение заболевания

Косоглазие вызывается нарушением функций зрительных мышц, при этом возникает смещение зрительных осей. Эта патология, если её вовремя не устранить, может вызвать серьёзное нарушение зрения. Человек с таким дефектом оказывается неспособен на выполнение большинства работ. В отдельных случаях, при этой патологии, дают группу инвалидности. Небольшое постоянное смещение глаза в какую-либо сторону не препятствует работе, но является косметическим дефектом, поэтому женщины охотно соглашаются на устранение этого нарушения зрения любыми методами.

Своевременное устранение этой патологии исключает возможность дальнейшего ухудшения зрения.

Паралитическое косоглазие практически никогда бывает у детей, поскольку наследуется этот дефект очень редко и появиться у ребёнка оно может только в результате родовой травмы. Диагностика этой патологии не составляет большого труда, но офтальмолог должен определить угол косоглазия, оценку поля зрения и, главное, выяснить какие мышцы требуют хирургической коррекции. Для этого используются следующие методы:

  • освещение глаза офтальмоскопом и определение угла по отражённому свету;
  • оценка бинокулярного зрения с помощью синоптофора;
  • определение угла отклонения призматическим компенсатором.

Для оценки нарушения бинокулярного зрения, так же применяется многоточечный цветовой тест. Для того чтобы точно разделить поля зрения правого и левого органа зрения применяется коордиометрия. После того как офтальмолог выявил паралитическое косоглазие, пациента, в обязательном порядке, осматривает невропатолог.

Причины возникновения

Паралитическое косоглазие в зрелом возрасте может возникнуть по нескольким причинам:

  • глазные травмы;
  • болезни, поражающие центральную нервную систему и непосредственно глазной нерв (атрофия, застойный диск);
  • токсические поражения;
  • гнойное воспаление;
  • различные виды опухолей.

Паралитическое поражение может затронуть горизонтальные, вертикальные и косые мышцы, кроме того поражения могут произойти и в нервной системе.

В списке причин косоглазия на первом месте стоят глазные травмы. Статистика показывает, что более 80 % возникновения этой патологии вызываются производственными или бытовыми причинами.

Несоблюдение правил техники безопасности может привести не только к глазным травмам, но и к полной потере зрения.

В зрелом возрасте заболеваниями нервной системы болеют очень многие, поэтому при точном выявлении причин паралитического косоглазия очень важно пройти обследование у невропатолога. Некоторые виды токсинов так же могут вызвать паралич глазных мышц или нарушить проводимость нервных волокон.

При паралитическом косоглазии основным симптомом, который легко заметен даже при поверхностном осмотре, является смещение глазного яблока. При горизонтальном косоглазии зрачок смещён влево или вправо, а при вертикальном косоглазии – вверх или вниз. При этом изображение раздваивается и становится расплывчатым, поскольку нарушается бинокулярность зрения. Кроме того, имеют место следующие симптомы:

  • глаз не движется вообще или возможности движения ограничены;
  • двоение изображения;
  • заметны смещения головы пациента в направлении поражённой мышцы;
  • головокружение;
  • глазные боли.

Раздвоение картинки происходит при рассматривании объекта двумя глазами. Каждый глаз по отдельности видит изображение вполне отчётливо, но как только больной открывает второй глаз, изображение раздваивается из-за несовпадения оптических осей. Наклоняя голову, больной пытается компенсировать двоящееся изображение и это хорошо заметно офтальмологу. Из-за того, что в мозг поступает расфокусированная картинка, у человека с паралитическим косоглазием наблюдаются приступы головокружения и нарушение равновесия.

Если произошёл полный паралич всех зрительных мышц, то глаз становится совершенно неподвижным и возникает опущение верхнего века. Чаще всего при паралитическом косоглазии происходит паралич внешней прямой мышцы. Исправление этого дефекта возможно лишь с помощью хирургической операции.

Обо всех симптомах, таких как головокружение, головная боль или шум в ушах следует обязательно рассказать врачу.

Возможные осложнения

Любой взрослый человек способен определить наличие у себя глазной патологии по двоению изображения, которое неожиданно возникло без видимых причин, и сразу же обратиться к офтальмологу. Несколько сложнее дело обстоит с маленькими детьми, которые ещё не умеют правильно излагать свои мысли. Тем более при врождённом паралитическом косоглазии ребёнок никогда не видел правильной картины мира и может считать, что все видят так же как он. Поэтому посещение офтальмолога обязательно в самом раннем возрасте. Не устранённое косоглазие может прогрессировать и привести к тяжёлым последствиям. В некоторых случаях мозг может полностью «отключить» дефектный глаз.

Прежде всего, необходимо пройти полное обследование. Поскольку паралитическое косоглазие может являться следствием какого-либо заболевания, принимаются меры по устранению этой причины. Параллельно офтальмолог может назначить некоторые процедуры, которые можно считать подготовкой к хирургическому вмешательству:

  • электростимуляция глазных мышц;
  • воздействие токами низкой частоты;
  • иглоукалывание.

Подготовительный период с применением физиотерапевтических процедур может длиться от шести месяцев до одного года. Только после этого офтальмолог может рекомендовать глазную операцию. Оперативное вмешательство заключается в ослаблении или натяжении соответствующей глазной мышцы. После этого орган зрения занимает правильное положение, и все его функции полностью восстанавливаются. Паралитическое косоглазие может быть исправлено только с помощью операции. Медикаментозные препараты показаны для лечения основного заболевания. Бывают редкие случаи, когда глазная операция невозможна по каким-либо причинам. В этом случае офтальмолог подбирает больному специальные призматические очки, которые позволяют восстановить бинокулярность зрения.

Гимнастика при косоглазии такого вида также может оказаться бесполезной для поврежденного глаза, но позволит поддержать в нормальном состоянии здоровый орган.

Исправление паралитического косоглазия хирургическим путём представляет собой безболезненную операцию с минимальным периодом реабилитации.

Профилактика

Единственной мерой профилактики от травматических поражений глаза является неукоснительное соблюдение правил безопасности. Это касается как профессиональной деятельности, так и бытовых работ. Нельзя недооценивать глазную гимнастику, которая способна заметно уменьшить последствия, вызванные заболеваниями нервной системы и других органов, которые негативно влияют на зрительную функцию.

Причины разных зрачков по размеру у взрослых описаны тут.

Прежде всего, зрение надо беречь. Детей с самого юного возраста следует предостерегать от опасных игр и шалостей, которые могут привести к глазным травмам. Лицам старше 40 лет рекомендуется посещение офтальмолога не реже одного раза в год. Малейшие признаки нарушения зрения должны стать поводом для посещения глазного кабинета.

Паралитическое косоглазие: опыт хирургии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Канюков В. Н., Чеснокова Е. Ф.

Проанализированы результаты оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении отведения глазного яблока в наружную сторону по разработанной щадящей методике хирургии прямых мышц глазного яблока . Данный метод позволяет сократить послеоперационный период реабилитации и получить наибольший функциональный эффект.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф.,

PARALYTIC STRABISMUS: THE EXPERIENCE OF SURGERY

The results of operative treatment of paralytic stra bismus with disfunction of eye globe, moving to the external side according to preserving surgery, worked out in Orenburg branch of Eye Microsurgery on rectus muscles were analysed in this article. The given meth od allows reducing postoperative period of rehabilita tion and achieving most functional effect.

Текст научной работы на тему «Паралитическое косоглазие: опыт хирургии»

Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф.

Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ: ОПЫТ ХИРУРГИИ

Проанализированы результаты оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении отведения глазного яблока в наружную сторону по разработанной щадящей методике хирургии прямых мышц глазного яблока. Данный метод позволяет сократить послеоперационный период реабилитации и получить наибольший функциональный эффект.

Ключевые слова: паралитическое косоглазие, глазное яблоко, щадящая хирургия.

Правильный выбор оперативного лечения паралитического косоглазия с целью достижения максимального эффекта остается актуальной проблемой в современной офтальмохирургии (Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голт, 2005).

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, воспалительными процессами, новообразованиями орбитальной области и др (В.Г. Копаева, 2002). Оно характеризуется, прежде всего, ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы и возникновением диплопии (И.И. Каган, В.Н. Канюков, 1999; Вильгельм Хаппе, 2004). Все это вызывает значительный косметический дефект и ряд психоэмоциональных комплексов.

Правильное диагностическое обследование и выявление этиологического фактора возникновения данного вида паралитического косоглазия позволяет выбрать наиболее оптимальный алгоритм лечения.

Лечение косоглазия при кажущейся простоте диагноза является весьма трудоемким, многоступенчатым и длительным процессом, включающим множество видов аппаратного, консервативного и оперативного лечения. Сложность в лечении паралитического косоглазия состоит в необходимости проведения квалифицированного и эффективного оперативного лечения, направленного на восстановление функции неподвижных мышц.

Цель настоящего исследования — проведение сравнительного анализа эффективности оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении отведения глазного яблока в наружную сторону по разработанной

щадящей методике на прямых мышцах глазного яблока с известными методикам оперативного лечения с пересечением прямых глазодвигательных мышц.

Материалы и методы

Проанализировано 18 хирургических вмешательств по поводу паралитического косоглазия, выполненных по щадящей методике. В зависимости от этиологии нарушения отведения глазного яблока в наружную сторону пациенты распределились следующим образом: с врожденным паралитическим косоглазием — 40%; с врожденным паралитическим косоглазием со сходящимся компонентом — 35% (из них в 10% наблюдалось двустороннее поражение отводящего нерва); посттравматическое поражение отведения глазного яблока — 20%; вторичное косоглазие, возникшее вследствие новообразования орбиты и головного мозга — 5%.

При диагностическом обследовании первым этапом определялись пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судили по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора), у детей более старшего возраста использовались методы коордиметрии и спровоцированной диплопии. В дооперационном периоде в качестве метода лечения паралитического косоглазия использовалась призматическая коррекция. Данный метод был эффективен при лечении недавно возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц после черепно-мозговых травм. В ряде случаев сочетались медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

При этом радикальным методом лечения паралитического косоглазия явилось хирургическое лечение.

Нами разработан принципиально новый метод лечения паралитического косоглазия,

Таблица 1. Результаты эффективности подвижности глаза в наружную сторону по щадящей методике

в различные периоды после операции

Результаты эффективности подвижности глаза в наружную сторону по щадящей методике в различные периоды после операции 1 сутки 1 месяц 6 месяцев

Хорошая (15-200) 56% 56% 56%

Достаточная (10-150) 23% 16% 16%

Удовлетворительная (5-100) 16% 23% 23%

Неудовлетворительная (00) 5% 5% 5%

Таблица 2. Эффективность подвижности глаза в наружную сторону в послеоперационном периоде в зависимости от применяемых методов оперативного лечения

Эффективность подвижности глаза в наружную сторону в послеоперационном периоде Пациенты, прооперированные по щадящей методике Пациенты, прооперированные по классической методике

Достаточная 23% 22%

Удовлетворительная 16% 44%

Неудовлетворительная 5% 34%

этиологическим фактором которого является паралич или парез отводящего нерва.

Прототипом предлагаемого способа оперативного лечения может служить метод О-Кон-нора, заключающийся в переносе 1/3 части волокон верхней и нижней прямых мышц на наружную прямую мышцу путем пересечения этой части мышц у сухожилия, прикрепления и подшивания к сухожилию наружной прямой мышцы, тем самым, усиливая ее действие. Однако эффективность такого метода оперативного лечения не совсем достаточная, что может быть объяснено нарушением питания и иннервации тех частей мышечных волокон, которые переносятся на действие наружной мышцы.

В предлагаемом способе восстановление действия наружной прямой мышцы осуществляется за счет верхней и нижней прямых мышц без их пересечения с сохранением их иннервации и кровоснабжения.

Техника операции. Операция выполнялась под общим обезболиванием.

После обработки операционного поля и выполнения ретробульбарной анестезии раствором ультракаина 2,0 мл производился разрез конъюнктивы на окружности в 6 мм от лимба с 12 до 6 часов. Выделялись верхняя, наружная и нижняя прямые мышцы от мышечного фасциального влагалища и тупо разделялись на равные части продольно как можно дальше по ходу мышцы. С помощью пинцетов и крючков волокна верхней и наружной, нижней и наружной мышц, соответственно, сшивались шовным материалом «шелк» 6.00 на расстоянии

6-7мм от начала сухожилия. На конъюнктиву накладывался непрерывный шов «викрил» 8.00. Под конъюнктиву в конце оперативного вмешательства выполнялась инъекция раствора антибиотика и глюкокортикоида. В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибактериальная и глюкокортикостероидная терапия в течение 2-3 недель. Выписка пациентов из стационара проводилась на 2-3 сутки после операции.

В послеоперационном периоде эффективность данного метода определялась с помощью периметра по углу отклонения оперированного глаза в наружную сторону на 1 сутки, через 1 месяц и через 6 месяцев после операции.

В случае присутствия сходящего компонента косоглазия проводилось ослабление внутренней прямой мышцы (патент №2113200 «Способ хирургического лечения косоглазия». Канюков В.Н., 1998).

Результаты и обсуждение.

За период 2007-август 2010 г. данным способом прооперировано 18 пациентов с паралитическим косоглазием. В 17 случаях получен положительный эффект. В 1 случае в позднем послеоперационном периоде отмечены выраженные рубцовые посттравматические изменения с практически полной офтальмоплегией. Оценка результатов хирургического вмешательства проводилась по следующей шкале: хорошая эффективность отведения глазного яблока в наружную сторону — 15-200 по периметру, достаточная эффективность — 10-150, удов-

летворительная эффективность — 5-100, неудовлетворительная эффективность — 0-50 (Табл.1).

В первые сутки после операции угол отклонения оперированного глаза на 15-200 отмечен в 10 случаях (что составляет 56% от общего числа оперированных больных), на 10-150 в 4 случаях (составляет 23%), на 5-100 в 3 случаях (составляет 16%).

Через 1 месяц угол отклонения оперированного глаза составил 15-200 в 10 случаях (56% от общего числа оперированных больных), 10-150 в 3 случаях (16%), 5-100 в 4 случаях (23%).

Через 6 месяцев после операции угол отклонения оперированного глаза сохранялся на 15-200 в 10 случаях (56% от общего числа оперированных больных), на 10-150 в 3 случаях (16%), на 5-100 в 4 случаях (23%).

Результаты проведенной сравнительной оценки эффективности хирургического лечения паралитического косоглазия проведены с операциями, выполненными по общепринятым методикам, заключающимся также в переносе действия верхней и нижней прямых мышц на действие наружной прямой мышцы глаза, но при этом предполагается пересечение наружных

частей этих мышц у места прикрепления к глазному яблоку у сухожилия.

Контрольную группу составили пациенты, прооперированные по классической методике в период с 2000 по 2004 гг. (18 пациентов). В послеоперационном периоде движения оперированного глаза определялись в 12 случаях (66% от общего числа прооперированных), из них только в 4 случаях (22%) движения глазного яблока оценивались как достаточные, в остальных 8 случаях — удовлетворительные (44%) (табл. 2).

Таким образом, результаты проведенного анализа эффективности оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении функции отведения глазного яблока по разработанной щадящей методике на глазодвигательных мышцах обеспечивает стойкий функциональный эффект и быстрые сроки реабилитации пациентов, что может быть обусловлено сохранением естественного направления мышечной плоскости, а главное, иннервации и кровоснабжения всей группы оперируемых мышц.

Список использованной литературы:

1. Копаева В.Г. Глазные болезни // Москва, 2002. — 560с.

2. Офтальмология стран Причерноморья // Сборник научных трудов / Краснодар, 2006. — 528с.

3. Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голт. Секреты офтальмологии // Москва, 2005. — 954с.

4. Вильгельм Хаппе. Офтальмология // Москва, «МедПресс-информ», 2004. — 352с.

5. Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения // СПб: Эскулап, 1999. — 192с.

6. Федоровские чтения — 2007 // Москва, 2007.- 344с.

Ознакомьтесь так же:  Кому делали операцию по косоглазию