Операция ободочной кишки

Оглавление:

Операции при раке ободочной кишки

Вид операции зависит от того, в каком отделе кишечника находится опухоль. Хирургическое лечение рака прямой кишки представляет особые технические и функциональные сложности, поэтому будет обсуждаться отдельно.

Целью хирургической операции является удаление сегмента ободочной кишки с опухолью, а также лимфатических узлов, в которые происходит отток лимфы от пораженной части кишки. Из-за того, что раковые клетки могут распространяться по лимфатическим протокам и попадать в лимфатические узлы, их тоже нужно удалять, чтобы снизить риск повторного появления рака. Кроме того, тщательно изучив удаленные лимфатические узлы, патологоанатом может дать ценную информацию для определения стадии опухоли. Стадирование опухоли необходимо для определения нужно ли проводить дополнительное лечение, например, химиотерапию.

Лимфатические узлы, относящися к ободочной кишке, располагаются в жировой ткани вокруг нее (это называется брыжейка ободочной кишки) вокруг кровеносных сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение кишки. Таким образом, распространение опухоли происходит по фиксированному пути по ходу кровеносных сосудов, питающих определенный сегмент ободочной кишки. И во время операции удаляется та часть брыжейки, которая относится к питающим сегмент кишечника сосудам вплоть до начального отдела этих сосудов.

Хирургическое удаление (резекция) части кишечника называется колэктомия. Для удаления опухолей, располагающихся в правой половине ободочной кишки выполняют операцию правосторонняя гемиколэктомия, а для опухолей в левой половине ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия. При расположении опухоли в сигмовидной кишке выполняют резекцию сигмовидной кишки. Обычно, при стандартной резекции ободочной кишки удаляют 30-40 см кишечника, хотя длина удаленного сегмента может быть разной в зависимости от роста пациента и его веса.

Обычно, операции на ободочной кишке выполняются из разреза, который проводят по средней линии живота выше и ниже пупка. С помощью специальных инструментов (электрокоагуляция и LigaSure – устройства, которые позволяют разрезать ткани с помощью электичества, гармонический скальпель – устройство, которое разрезает ткани с помощью ультразвука) ободочную кишку отделяют от других органов и от стенок брюшной полости. Удаляют соответствующую часть брыжейки с лимфатическими узлами. Затем пересекают кишку, сегмент с опухолью удаляют, и концы ободочной кишки соединяют заново с помощью анастомоза (кишечное соединение). Анастомоз можно сформировать ручными швами или при помощи специальных степлерных аппаратов. После этого брюшную полость закрывают. Мышцы передней брюшной стенки соединяют с помощью рассасывающейся нитки, которая полностью рассасывается через несколько месяцев. Кожу сшивают или отдельными швами, которые необходимо убирать через 7-10 дней, либо внутрикожным швом.

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит — хроническое заболевание, характеризующееся иммунным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки, сопровождающееся диареей с выделением крови, развитием местных и системных осложнений. Язвенный колит поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку.

Не смотря на эффективность современной консервативной терапии, оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы у 30-35% больных [Mclaughlin SD, 2008]. В отделе ежегодно оперируется более 100 больных с тяжёлыми формами язвенного колита. У 70% из них удаётся вернуть способность к дефекации через задний проход.

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат: кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение); неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии); невозможность её продолжения (гормональная зависимость, противопоказания для проведения биологической терапии), а также рак толстой кишки.

Информация для пациента, у которого планируется хирургическое вмешательство по поводу ЯК.

Всякий раз, когда для лечения болезни необходима операция, возникают различные вопросы и проблемы, требующие решения. Понимание возможных вариантов хирургического лечения помогает выбрать операцию, которая является наиболее подходящей. Мы постараемся осветить основные вопросы, касающиеся хирургического вмешательства, выполняемого для лечения язвенного колита.

Когда ободочная и прямая кишка полностью удалены, формирование тонкокишечного резервуара позволяет смоделировать прямую кишку и вернуть пациента к обычному для него до болезни образу жизни и уровню социальной активности. При этом удаление всей ободочной и прямой кишки позволяет надёжно вылечить язвенный колит.

Откровенный разговор с хорошо информированным колопроктологом и гастроэнтерологом, а так же с пациентами, которым такая операция уже выполнена, позволит Вам принять решение. Мы рекомендуем Вам привести к врачу членов своей семьи, чтобы они могли задать вопросы относительно операции и перспектив жизни с тонкокишечным резервуаром.

Так же вы можете обратиться за консультацией к специалисту стоматерапевтической службы. Такие консультации позволяют во многом избежать трудностей в послеоперационном периоде или оказаться хорошо к ним подготовленным. Если пациенту потребовалось хирургическое вмешательство, хирурги и команда специально обученного персонала будут оказывать помощь на всех этапах лечения.

Каждому больному, которому планируется операция с формированием тонкокишечного резервуара по поводу язвенного колита, мы предлагаем поговорить с пациентами, которым такая операция уже была выполнена несколько лет назад. Оперирующий хирург или лечащий врач предоставит Вам номера телефонов. Все ранее оперированные пациенты заранее предупреждены о возможности таких консультаций. Таким образом, вы получаете возможность узнать о качестве и особенностях жизни с тонкокишечным резервуаром.

В чём опасность избегать операции, если врач сформулировал для Вас показания?

Показания для хирургического лечения язвенного колита возникают в случае резистентности — то есть неэффективности консервативной терапии. Важно, чтобы больной сам осознавал, что все резервы терапии исчерпаны. Для этого необходима беседа с врачом-гастроэнтерологом. Пациент должен понимать, что дальнейшее лечение может быть чревато развитием осложнений: массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, после чего спасти жизнь больного очень трудно.

Однако больные с длительным, хроническим течением язвенного колита, много лет периодически или постоянно принимающие гормональные препараты, должны осознавать опасность развития как системных полиорганных осложнений на фоне длительного применения гормонов, иммунодепрессантов и цитостатиков, так и рака толстой кишки. Пациент должен знать, что рак толстой кишки на фоне ЯК развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции, а частота развития ближайших и отдалённых метастазов угрожающе высока.

Чем дольше анамнез язвенного колита у пациента, тем выше риск развития рака толстой кишки. При длительно, более 10 лет, существующем язвенном колите, необходимо ежегодное эндоскопическое обследование толстой кишки и выполнение множественных биопсий из разных её отделов, для выявления начальных признаков озлокачествления слизистой.

Какие варианты хирургического лечения существуют?

Вплоть до конца 1970-х годов основным хирургическим вариантом излечения от язвенного колита была колпроктэктомия — полное удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы (рис).

А. колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы;

Самое большое преимущество этой процедуры в том, что она может быть выполнена одноэтапно. Это позволяет в максимально короткие сроки восстановить здоровье пациента, прекратить приём всех лекарств, в первую очередь — кортикостероидов. Основным недостатком этой операции является необходимость формирования постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. Восстановление анальной дефекации становится невозможным.

Б. Колпроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара;

В начале 80-х годов операция с формированием тазового тонкокишечного резервуара была внедрена, как альтернатива постоянной илеостоме у пациентов с удалённой толстой кишкой. Формирование резервуара позволяет восстановить анальную дефекацию и максимально реабилитировать больного.

Операция включает в себя удаление всей ободочной и прямой кишки, тем самым излечивая пациента от заболевания. Для формирования резервуара используется собственная тонкая кишка пациента. Конструирование резервуара выполняется из терминального отдела подвздошной кишки. Резервуар может быть фиксирован к самой верхней части анального сфинктера при помощи ручных швов или при помощи аппаратного циркулярного степплерного шва. Сохранение 1-2 см прямой кишки пациента позволяет достичь лучших функциональных результатов в отношении частоты стула, возможности удерживать кишечное содержимое, как в дневное, так и в ночное время, контролируемости дефекации.

В течение первого года после формирования резервуара увеличиваются промежутки времени между дефекациями.

Операция может выполняться в один, два или три этапа.

Одноэтапная операция: формирование тазового тонкокишечного резервуара иногда может выполняться в один этап. Это значит, удаление толстой кишки и формирование резервуара производятся в один этап, без выведения временной илеостомы. Пациент для выполнения такого вмешательства должен находиться в хорошем состоянии, без метаболических нарушений и без применения кортикостероидов, цитостатиков или иммунодепрессантов. Тем не менее, решение о проведении такой операции принимается хирургом, при информировании пациента о высоких рисках послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Двухэтапная операция: выполняется для того, чтобы обеспечить заживление многочисленных швов в тонкокишечном резервуаре. Первый этап включает в себя удаление толстой кишки и формирование резервуара. Для создания наиболее благоприятных условий заживления швов резервуара и илео-анального анастомоза, формируется временная петлевая илеостома, отводящая кишечное содержимое. Как правило, петлевая илеостома закрывается в течение 2-3 месяцев после операции.

Трёхэтапная операция: является наиболее безопасной у пациента с активным воспалительным процессом, получающего высокие дозы стероидов, а так же в случае возникновения экстренных показаний к операции (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация).

Ознакомьтесь так же:  Боли в низу живота справа и тошнота

Большие дозы кортикостероидов могут отрицательно влиять на заживление ран, а так же являться причиной гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Удаление ободочной кишки и формирование одноствольной илеостомы (по Бруку), сопровождающееся сохранением прямой кишки, является наиболее безопасным объёмом операции для таких пациентов. Это позволяет пациенту восстановиться после тяжёлой атаки язвенного колита и, самое главное, отменить системное применение кортикостероидов. Формирование тонкокишечного резервуара у истощённого пациента может привести к развитию осложнений и значительному увеличению времени пребывания в стационаре.

Следующим, вторым этапом, после отмены кортикостероидов и ликвидации метаболических нарушений, выполняется удаление прямой кишки и формирование тонкокишечного резервуара.

Третий этап хирургического лечения — ликвидация илеостомы. Это более простая процедура и она требует непродолжительного пребывания в стационаре — от 5 до 8 дней. Многие пациенты предпочитают возвращаться к учёбе или работе между этапами хирургического лечения для того, чтобы максимально сократить период нетрудоспособности.

Какое качество жизни у больных, перенесших операцию по поводу ЯК с формированием тонкокишечного резервуара?

После ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого через задний проход, в первую неделю частота стула колеблется от 6 до 12 раз в сутки. Постепенно дистальные отделы тонкой кишки адаптируются к всасыванию большего объёма жидкости и частота стула уменьшается. Через 1 месяц после операции она сокращается до 4-8 раз в сутки. Одним из главных критериев хорошего качества жизни является способность пациента удерживать кишечное содержимое днём и ночью и опорожнять резервуар под собственным контролем, самостоятельно.

Е. Какова функция удерживания кишечного содержимого после операции?

В течение первых 7 дней после операции возможно подтекание кишечного содержимого в ночное время. Однако через 2 недели после операции функция мышц заднего прохода восстанавливается. В отдалённом послеоперационном периоде пациенты не отмечают эпизодов недержания кишечного содержимого. Разумеется, это возможно только в случае, если изначально показатели функции мышц заднего прохода находились в пределах нормы.

Одной из основных жалоб, предъявляемых пациентами до операции, является необходимость найти туалет моментально после возникновения позыва. По отзывам пациентов с тонкокишечным резервуаром, одно из преимуществ, полученных после операции, это возможность задерживать дефекацию после возникновения позыва на один час и более.

Как меняется питание пациента после операции?

В течение первого месяца желательно употребление мягкой пищи. Затем можно переходить на обычный рацион. Принимать пищу лучше 5-6 раз в день, небольшими порциями. Каждый новый продукт рекомендуется вводить в рацион отдельно, небольшими порциями. Желательно ограничивать продукты, вызывающие вздутие живота (орехи, цельное молоко).

Особенности режима жизни пациента после операции.

В течение недели после выписки нежелательно водить машину или гулять одному. В течение первых 2-3 месяцев необходимо избегать подъёма тяжестей более 10 кг и нагрузок на мышцы передней брюшной стенки. В дальнейшем пациент переходит на обычный режим жизни, который он вёл до момента заболевания язвенным колитом.

Есть ли необходимость приёма препаратов после операции?

До 50% больных в первые три месяца после операции принимают Лоперамид или Иммодиум. Однако в дальнейшем только 10-15% больных сохраняют постоянный приём этих препаратов для урежения частоты стула и увеличения его вязкости.

Чего необходимо опасаться после операции?

У части (около 5%) пациентов с тонкокишечным резервуаром в отдалённом послеоперационном периоде могут развиваться гнойно-септические осложнения, требующие формирования временной или постоянной илеостомы. Одним из признаков развития подобного рода осложнений являются ежедневные подъёмы температуры до 380 — 390С. В таком случае необходимо обратиться к врачу для обследования.

Что такое резервуит?

После операции у пациентов может развиваться воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку тонкокишечного резервуара — резервуит.

Резервуит возникает у 10-20% пациентов, проявляется учащением и разжижением стула, что чаще всего является следствием дисбактериоза. Лечение резервуита — консервативное, течение — благоприятное.

Необходимо ли приезжать для обследований и как часто?

Первый осмотр в клинике после ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого желательно провести через 3 месяца. Далее осмотр пациента в клинике осуществляется при возникновении необходимости, однако в течение первых пяти лет желательно обследоваться не реже одного раза в год.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки

На правах рукописи

Оюн Долаана Дамдынчаповна

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Рудин Эдвард Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Иван Тихонович доктор медицинских наук, профессор Пахомова Галина Васильевна

Ведущая организация: Центральный Военный клинический госпиталь имени Вишневского А.А.

Зашита диссертации состоится «_»_2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «__»_2004г.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние годы количество злокачественных новообразований ободочной кишки неуклонно растёт. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место [Мартынюк В.В., 2000]. В мире ежегодно регистрируется более 500 000 вновь заболевших этой формой рака, из которых не менее 130 000 приходится на США [Helm J.F. и соавт., 1999; СЫарра А. и соавт., 2000; Ретег G. и соавт., 2000]. В Российской Федерации по сравнению с 1991г. к 2000г. показатель заболеваемости раком ободочной кишки возрос с 13,4 до 17,9 на 100 000 населения [Старинский В.В.,2001].

Обтурационная непроходимость является наиболее частым и тяжёлым осложнением опухоли этой локализации, частота еб по данным разных авторов достигает 15-80 % [Алиев С.А., 2001; Гарунов А.Н., 2001; Подловченко Т.Г., 2003]. Такой диапазон колебаний частоты обтурационной непроходимости, по — видимому, объясняется профилем лечебных учреждений и разным подходом к оценке кишечной непроходимости в связи с отсутствием общепринятой классификации [Подловченко Т.Г., 2003]. Результаты лечения кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, также нельзя назвать удовлетворительными: послеоперационная летальность в разных клиниках колеблется от 30 % до 50 % [Амелин В.М., 1998; Макарова Н.П., 2000; Рождественский А.И., 2002].

Одной из причин неудовлетворительных исходов наряду с тяжестью самого процесса и пожилым возрастом большинства больных является отсутствие единой, рациональной хирургической тактики [Федоров В.Д., 1998]. Так, одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов декомпрессивных колостом с последующими радикальными операциями [Амелин В.М., 1998; Perrier G. и соавт., 2000; Гарунов А.Н., 2001; Holzer В. и соавт., 2001]. Другие настаивают на расширении показаний к применению первично — радикальн льств с на-

ложением или без наложения толстокишечного анастомоза [Kruschewscki M. и соавт., 1998; Poon R.T. и соавт., 1998; Umbach T.W. и соавт., 1999; Сhiарра А. и соавт., 2000; Алиев С.А., 2001; Пахомова Г.В. и соавт., 2003].

В зарубежной и отечественной литературе имеются сообщения о выполнении субтотальной колэктомии с наложением первичного анастомоза при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью [Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Подловченко Т.Г., 2004; Васильев С.В. и соавт.; 1998; Milosevic Р. и соавт., 1997; Arnaud J.P. и соавт., 1999; Шулутко А.М. и соавт., 2000; Holzer В. и соавт., 2001, Balogh А. и соавт., 2002; Chrysos E. и соавт., 2002]. Однако количество этих операций до сих пор остается небольшим. В литературе до сих пор нет четких показаний и противопоказаний для выполнения субтотальных колэктомий, мало сведений о результатах лечения, не дабтся оценка эффективности данной методики в отдалённые сроки.

Таким образом, отсутствие общепринятой классификации, единой тактики лечения кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая летальность диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения данной патологии.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения обтураци-онной непроходимости при опухолях ободочной кишки. Задачи исследования:

1. Внедрить в клиническую практику классификацию обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанную на степени стеноза и стадии компенсации непроходимости ободочной кишки;

2. Разработать оптимальные варианты хирургического лечения обтурационной непроходимости в зависимости от локализации опухоли в ободочной кишке, от степени стеноза и стадии компенсации кишечной проходимости;

3. Определить показания к выполнению субтотальной колэктомии с илеосигмо-видным анастомозом при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза;

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения об-турационной непроходимости при опухолях ободочной кишки;

5. Провести сравнительный анализ результатов субтотальной колэктомии и других резекций ободочной кишки, выполненных при обтурационной непроходимости опухолевого генеза.

Научная новизна полученных результатов

1. Внедрена классификация обтурационной непроходимости при раке ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза просвета кишки и стадии компенсации нарушения проходимости по толстой кишке.

2. Разработан дифференцированный подход к выбору хирургической тактики лечения рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, в зависимости от локализации опухоли, степени выраженности кишечной непроходимости, сочетания непроходимости с другими осложнениями опухоли.

3. Изучена возможность применения субтотальной колэктомии в хирургическом лечении обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью ободочной кишки. Систематизированы показания для выполнения данной методики.

4. Проведён сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов различных резекций ободочной кишки при обтурирующей опухоли ободочной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Классификация обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанная на степени стеноза просвета кишки и стадии компенсации проходимости, позволяет выбрать оптимальный метод хирургической тактики.

2. Применение рассматриваемого метода хирургической тактики и комплекса лечебно- диагностических мероприятий позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с обтурационной непроходимостью при опухолях ободочной кишки.

3. Субтотальная колэктомия с тонкотолстокншечным анастомозом в хирургическом лечении обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки обладает рядом преимуществ перед традиционной техникой.

4. Субтотальная колэктомия не влечёт за собой большего количества осложнений и летальности в послеоперационном периоде, чем другое методы хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.

Практическая значимость полученных результатов

1. Классификация обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза просвета кишки и стадии компенсации проходимости, позволяет дифференцированно решить вопрос о срочности выполнения оперативного вмешательства и более точно аргументировать способ завершения операции (колостома или первичный межкишечный анастомоз). Данная классификация отличается простотой в повседневном использовании хирургами.

Ознакомьтесь так же:  Де нол принимать с трихополом

2. Рассматриваемая дифференцированная хирургическая тактика лечения больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной опухолью ободочной кишки, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.

3. Субтотальная колэктомия в хирургическом лечении обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью ободочной кишки, позволяет достичь скорейшей медицинской, социальной и психологической реабилитации больных. Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 гг.», выполняемой на кафедре хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация № 01200216501). Личный вклад соискателя. Автор непосредственно принимал участие в предоперационном обследовании и послеоперационном ведении больных, принимал участие в оперативных вмешательствах, в т.ч. в 9 субтотальных колэктоми-

ях. Автором лично проработаны и изучены результаты хирургического лечения 332 больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной опухолью ободочной кишки. Проведён сравнительный анализ результатов различных резекций ободочной кишки.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ЦКБ МПС РФ и Клинического госпиталя ГУВД г.Москвы. Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах тематического усовершенствования врачей — хирургов, проводимых кафедрой хирургии РМАПО.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-клинической конференции кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ, сотрудников ЦКБ МПС РФ, сотрудников Клинического госпиталя ГУВД г.Москвы и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования по хирургии 02 марта 2004г. Результаты диссертационного исследования доложены на III Научно -практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, на конференции, посвященной 50 — летию кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, изданные в отечественной печати.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 174 ссылки (в т.ч. на 129 отечественных и 45 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 47 рисунками и описаниями клинических наблюдении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу диссертационного исследования составляет анализ результатов комплексного обследования и оперативного лечения 332 больных, оперированных в клинике по поводу обтурационной непроходимости, обусловленной опу-

холью ободочной кишки, за период с 1989 по 2002 гг. Основу обследования больных составила современная комплексная диагностика заболеваний органов брюшной полости, ободочной кишки. Обследование включало в себя клинический осмотр, лабораторные исследования, рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковую эхотомографию, компьютерную рентгеновскую томографию, фиброколоноскопию, фиброгаст-родуоденоскопию, видеолапароскопию, ректороманоскопию.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение обследованных больных по возрасту и полу

Пол больных Возраст больных Всего

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и более

мужчины 7 (2,1%) 14 (4,2%) 31 (9,3%) • 74 (22,3%) 59 (17,8%) 14 (4,2%)’ 199 (60%)

женщины 2 (0,6%) 13 (3^)%) 35 (10,5%) 55 (16,6%) 28 (8,4%) — 133 (40%)

Итого 9 (2,7%) 27 (8,1%) 66 (19,8%) 129 (38,9%) 87 (26,2%) 14 (4,2%) 332 (100%)

Мужчин было 199 (60 %), женщин — 133 (40 %) в возрасте от 30 до 88 лет (средний возраст — 63,6 ± 10,7). 69,5 % больных были люди пожилого и старческого возраста.

У 231 (69,5%) больного опухолевый процесс был отягощен сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мо-чевыделительной системы и нарушениями обменных процессов.

По частоте локализации стенозирующей опухоли на первом месте — сигмовидная кишка (54,2 %), на втором — слепая (12,0 %). В 3,0 % случаев наблюдались первично — множественные опухоли ободочной кишки (рисунок 1).

0 печеночный изгиб В селезеночный изгиб

В первично-множественный рак

Рис. 1. Распределение больных по локализации стенозирующей опухоли в ободочной кишке

Окончательный диагноз больных формировался на основании результатов послеоперационного патогистологического исследования, которое выявило преобладание аденокарциномы различной степени дифференцировки.

У 80,2 % больных злокачественная опухоль ободочной кишки была выявлена на Ш стадии (по отечественной классификации Петерсона Б.Е. и Блохина Н.Н. (1979), что соответствует стадии T4N0-3M0 по международной классификации (1997 г.).

Выраженность обтурационной непроходимости оценивалась по классификации, предложенной академиком Г.И.Воробьевым (1997г.). Данная классификация основана на степени органического сужения в зоне опухоли и стадии компенсации нарушения проходимости ободочной кишки. Степень стеноза в зоне опухоли определялась по данным колоноскопии и контрастной ирриго-скопии. Выделялись 3 степени нарушения проходимости:

1 степень — компенсированное нарушение проходимости ободочной кишки, при которой диаметр просвета составлял 1,5-2см.;

2 степень — субкомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки при диаметре просвета в зоне опухоли от 1 до 1,5см.;

3 степень — декомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки при диаметре просвета в зоне опухоли менее 1см.

Распределение больных обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза по степени сужения и стадии компенсации нарушения проходимости представлено на рисунке 2.

□ компенсированная □ субкомпенсированная В некомпенсированная

Рис. 2. Распределение больных обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза по степени сужения и стадии компенсации нарушения проходимости

Только у 76-и (22,9 %) больных непроходимость ободочной кишки была в стадии компенсации. В анамнезе этих больных отмечалось длительно протекающее основное заболевание с повторяющимися непродолжительными приступами обтурационной непроходимости. У пациентов данной группы непроходимость и имеющиеся расстройства гемодинамики были слабо выражены и достаточно хорошо коррегировались. Поэтому больные этой группы были оперированы в плановом порядке через 8-10 суток после поступления в клинику.

У 210-и (63,2 %) больных после обследования было выявлено субкомпен-сированное нарушение проходимости ободочной кишки в зоне локализации опухоли. Попытки консервативного разрешения обтурационной непроходимости были эффективны, была возможность более полно установить правильную локализацию опухоли и осуществить максимально полную очистку кишечника.

Клинически у больных была отмечена анемия, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса. После коррекции нарушений больные этой группы были оперированы в отсроченном порядке в сроки от 4 до 6 дней после поступления в клинику.

У 46-и (13,9 %) пациентов при обследовании выявлено декомпенсиро-ванное нарушение проходимости ободочной кишки. При этом у 19-и из 46-и была полная непроходимость, обусловленная сочетанием непроходимости с пе-рифокальным воспалением. У больных этой группы были выявлены признаки тяжелой интоксикации, обезвоживания, лабораторно — анемия, гипопротеинемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У 10-и из 46-и больных обтурационная непроходимость сочеталась с перитонитом из-за перфорации опухоли в свободную брюшную полость, либо с пенетрацией опухоли в брыжейку с развитием абсцесса. Пациенты данной группы были оперированы в экстренном порядке после интенсивной предоперационной подготовки в течение 4-24 часов.

Все больные, поступавшие с обтурационной непроходимостью вследствие опухоли ободочной кишки, нуждались в интенсивной и целенаправленной предоперационной подготовке, которая- включала в себя инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию сопутствующих заболеваний, подготовку желудочно-кишечного тракта, которая заключалась в механической очистке ободочной кишки.

Все оперативные вмешательства выполнены с неукоснительным соблюдением онкологических принципов: абластичность, асептичность, атравматич-ность, радикальность. Основные этапы оперативных вмешательств: лапарото-мия, ревизия органов брюшной полости, резекция ободочной кишки. Операция считалась радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, поражённого опухолью, удалялась и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в ободочной кишке.

Статистическая обработка Математическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением пакета прикладных статистических программ (для медико — биологических исследовании — «Биостат», 1999). Она включала традиционные методики вариационной статистики, дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки Правосторонняя локализация рака ободочной кишки установлена у 96 (30,8 %) больных. Из них у 87 (90,6 %) больных обтурационная непроходимость диагностирована в стадии компенсации и субкомпенсации, а в стадии декомпенсации — у 9 (9,4 %) пациентов. У 9 пациентов кишечная непроходимость сочеталась с перфорацией в зоне опухоли с развитием инфильтрата, (6) или абсцесса (3).

При компенсированной и субкомпенсированной непроходимости 78 больным выполнена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанасто-мозом. В 9 (9,4 %) случаях сочетания субкомпенсированной обтурационной непроходимости с перифокальным воспалением и абсцедированием операция выполнена в два этапа: на первом — обходной илеотрансверзоанастомоз с полным отключением правой половины ободочной кишки и дренированием зоны абсцесса, на втором — правосторонняя гемиколэктомия (рисунок 3 и 4).

Рис. 3.1 этап — илеотрансверзоа-настомоз с отключением правой половины ободочной кишки

Рис.4. II этап — правосторонняя

Такая тактика позволила достигнуть более быстрой санации гнойной полости, стабилизации состояния больного и менее травматичного выполнения резекции правой половины ободочной кишки.

При декомпенсированной непроходимости после интенсивной предоперационной подготовки 6 больным выполнена правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной декомпрессией тонкой кишки. У 3 (3,1 %) больных пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями при декомпенсированной кишечной непроходимости с явлениями перитонита, на первом этапе выполнена цекостомия с целью декомпрессии кишечника. А через месяц — правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией цекостомы и формированием илеотрансверзоанастомоза (рисунок 5 и 6).

Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при ОПУХОЛЯХ поперечной ободочной кишки У 11 из общего числа (332) больных обтурационная кишечная непроходимость была обусловлена опухолью поперечной ободочной кишки. У 8 больных обтурационная непроходимость диагностирована на стадии компенсации и субкомпенсации, а на стадии декомпенсации — у 3. У 2 пациентов обтурацион-ная непроходимость сочеталась с перфорацией в зоне опухоли с развитием абсцесса.

Всем (11) больным выполнены первично — радикальные оперативные вмешательства. При компенсированной и субкомпенсированной непроходимости операции закончены одномоментным восстановлением кишечной непрерывности. При декомпенсированной — резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана с выведением одноствольной концевой колостомы (2) или резекция ободочной кишки по типу операции Микулича с формированием двуствольной колостомы (1).

Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости ПРИ левосторонней локализации опухоли ободочной кишки У 204 больных обтурационная непроходимость была обусловлена опухолью левой половины ободочной кишки. В данной группе наблюдений у 53 (25,9 %) больных кишечная непроходимость диагностирована на стадии компенсации, у 117 (57,4 %) пациентов выявлена субкомпенсированная непроходимость, у 32(16,7 %) больных — декомпенсированная.

Распределение больных по характеру выполненной операции и степени обтурационной непроходимости показано в таблице 2.

Распределение больных по характеру выполненной операции и степени обтурационной непроходимости

Из таблицы видно, что при левосторонней локализации обтурирующей опухоли в большинстве случаев (183 — 89,7 %) были выполнены первично — радикальные оперативные вмешательства, лишь в 21 (10,3 % ) случае были выполнены паллиативные операции. При компенсированной и субкомпенсиро-ванной обтурационной непроходимости первично — радикальные оперативные вмешательства в 77 (37,7 %) случаях завершены наложением первичного толстокишечного анастомоза, и в 80 (39,2 %) наблюдениях выполнена резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана с выведением одноствольной концевой колостомы. При декомпенсированной кишечной непроходимости выполнены двухэтапные первично — радикальные резекции по типу операции Гартмана.

Ознакомьтесь так же:  Болит живот по утрам во время беременности

Анализ результатов применения субтотальной колэктомии при обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки Выполнена 21 субготальная колэктомия с илеосигмовидным анастомозом (рисунок 7).

Рис. 7. Границы резекции при субтотальной колэктомии, илеосигмовидный анастомоз

При анализе проведенных субтотальных колэктомий все выполненные операции разделены на 2 группы: 1. одномоментная субтотальная колэктомия (15);

2. многоэтапная субтотальная коэктомия (6).

Показаниями для выполнения одномоментной субтотальной колэктомии с илеосигмовидным анастомозом были:

1. значительное расширение супрастенотических отделов ободочной кишки, что исключало их оставление в брюшной полости (6 больных);

2. выявление в предоперационном периоде синхронных опухолей или полипов в супрастенотических отделах ободочной кишки (6 больных). Это оказалось возможным при компенсированной и субкомленсированной непроходимости, когда просвет ракового канала был не менее 1см., что позволило провести полную механическую очистку ободочной кишки, а также выполнить полноценное рентгенологическое и эндоскопическое исследование всего кишечника.

3. отсутствие информации о состоянии слизистой оболочки супрастено-тических отделов ободочной кишки (3 больных). Это было обусловлено значительной обтурацией просвета кишки опухолью дистальных отделов, что исключало возможность полноценного и качественного исследования всего кишечника. При этом данные анамнеза, интраоперационное исследование позволили заподозрить наличие множественных опухолей. Послеоперационное гистологическое исследование выявило множественные полипы с явлениями ати-пии.

В 2 этапа субтотальная колэктомия была выполнена 6 больным. Из них 4 — на первом этапе была выполнена левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана. Через 6 месяцев на контрольном обследовании выявлена опухоль в оставшейся правой половине ободочной кишки, что потребовало дополнительной правосторонней гемиколэктомии с наложением илеосигмовидного анастомоза.

2 больным на первом этапе по поводу субкомпенсированной кишечной непроходимости выполнена левосторонняя гемиколэктомия по топу операции Гартмана. В последующем было предпринято повторное оперативное вмешательство с целью восстановления кишечной непрерывности. Однако ввиду коротких сосудов брыжейки оставшейся части ободочной кишки или ограничен-

ной мобильности из-за выраженных рубцовоспаечных процессов толстокишечный анастомоз выполнить не представлялось возможным. Поэтому была произведена резекция оставшейся части ободочной кишки с наложением илеосигмо-видного анастомоза.

Для оценки эффективности различных видов оперативных вмешательств при опухолевой обтурационной непроходимости проведён сравнительный анализ результатов субтотальной колэктомии и других резекций ободочной кишки, выполненных при различной локализации опухоли (рисунок 8). При этом сравнили следующие показатели:

1. послеоперационные осложнения

— осложнения, связанные с оперативным вмешательством,

2. послеоперационная летальность

— от основного заболевания,

— от общесоматических осложнений,

— от осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

справа поперечная слева субтотальная

В общесоматические □ связанные с операцией □ летальность

Рис. 8. Сравнительный анализ послеоперационных показателей

Из рисунка видно, что при локализации обтурирующей опухоли в правой половине ободочной кишки выполнено 96 оперативных вмешательств. Послеоперационные осложнения возникли у 21 (21,8 %) больного, из них у 2 (2,1 %) -общесоматического характера (инфаркт миокарда 1, умер; массивная тромбоэмболия легочной артерии 1, умер), у 19 (19,7 %) — осложнения, связанные с операцией (нагноение послеоперационной раны 14; несостоятельность иле-отрансверзоанастомоза 5, из них 2 умерли от перитонита). Послеоперационная летальность составила 4,3 % (4 больных).

При локализации обтурирующей опухоли в поперечной ободочной кишке выполнено 11 оперативных вмешательств. Послеоперационные осложнения возникли у 3 (27,2 %) больных, из них у 1(9 %) — общесоматического характера (тромбоэмболия легочной артерии 1, умер), у 2 (18,1 %) — осложнения, связанные с операцией (нагноение срединной раны) Послеоперационная летальность -9 %(1 больная).

При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной кишки выполнено 204 оперативных вмешательства. Послеоперационные осложнения возникли у 60 (29,4 %) больных, из них:

— у 10 (4,9 %) — общесоматического характера (инфаркт миокарда — 5, тромбоэмболия легочной артерии — 3, острое нарушение мозгового кровообращения — 2),

— у 50 (24,5 %) — осложнения, связанные с операцией (нагноение срединной раны — 31, кровотечение в брюшную полость — 4, удалось успешно справиться; несостоятельность культи отключенной кишки — 4, несостоятельность швов сигмосигмоидного анастомоза — 4, несостоятельность трансверзосигмоид-ного анастомоза — 3, некроз и ретракция колостомы — 4). Послеоперационная летальность — 16,6 % (34 человека).

Общая послеоперационная летальность -12,5 % (умерло 39 больных).

При различной локализации обтурирующей опухоли ободочной кишки выполнена 21 субтотальная колэктомия. Лишь у 2 (9,5 %) больных возникли

послеоперационные осложнения, связанные с операцией (несостоятельность швов культи подвздошной кишки). Ни один больной не умер.

5 — летняя выживаемость изучена у 120 (36,1 %) больных, находившихся на лечении в клинике и проживающих в г. Москве. Из них 40 человек перенесли резекцию ободочной кишки с анастомозом, 52 — резекцию типа операции Гартмана, 20 — паллиативные операции, 8 — субтотальную колэктомию. В группе больных, перенесших резекцию кишки с анастомозом, из 40 пациентов 28 (70 %) прожили 5 лет после операции. В группе больных, перенесших резекцию кишки по типу операции Гартмана, из 52 пациентов 28 (48 %) прожили 5 лет после операции. В группе больных, перенесших паллиативные операции, из 20 только 6 (30 % ) человек прожили 5 лет после операции. В группе больных, перенесших субтотальную колэктомию, все больные прожили 5 лет после операции (рисунок 9).

резекция с резекция по паллиативные субтотальная анастомозом типу Гартмана колэктомия

Рис. 9. Сравнительный анализ 5 — летней выживаемости.

1. Классификация обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза и стадии компенсации непроходимости, позволяет дифференцированно выбирать способ резекции ободочной кишки.

2. При обтурационной непроходимости на стадии компенсации и субкомпенсации, обусловленной опухолью правой половины ободочной кишки, включая правые отделы поперечной, операцией выбора является правосторонняя геми-колэктомия с первичным илеотрансверзоанастомозом. В стадии декомпенсации кишечной проходимости расчленение операции на 2 этапа позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

При обтурационной непроходимости на стадии компенсации, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, включая левые отделы поперечной, возможно выполнение сегментарной резекции с толстокишечным анастомозом. В стадии суб- и декомпенсации кишечной проходимости операцией выбора является резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана.

3. Субтотальная колэктомия с первичным тонкотолстокишечным анастомозом может быть выполнена при обтурационной непроходимости в стадии компенсации и субкомпенсации, особенно при выявлении синхронных опухолей и полипов в супрастенотических отделах ободочной кишки, а также при резком расширении супрастенотических отделов с признаками нарушения микроциркуляции кишечной стенки.

4. Послеоперационные осложнения у больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной стенозирующей опухолью ободочной кишки, составили 25,9 %, общая послеоперационная летальность — 12,5 %. Осложнения гнойно -воспалительного характера являются наиболее частыми в послеоперационном периоде.

5. Субтотальная колэктомия, выполненная по показаниям у больных с обтура-ционной кишечной непроходимостью опухолевого генеза, не влечёт за собой

большего числа осложнений и летальных исходов по сравнению с другими объёмами резекций.

1. Комплексное и взаимодополняющее применение ирригоскопии, колоноско-пии позволяет максимально точно определить локализацию опухоли, степень стеноза ободочной кишки. Своевременно поставленный диагноз обтурацион-ной непроходимости позволяет целенаправленно проводить предоперационную подготовку больных, ликвидировать острые явления обтурационной непроходимости и оперировать больных не в экстренном порядке, а в более благоприятных условиях планового оперативного вмешательства.

2. Оперативное вмешательство следует выполнять при широкой срединной ла-паротомии. Это позволяет правильно установить стадию заболевания, не травмируя при ревизии петли кишечника.

3. Если причиной обтурационной непроходимости является опухоль правой половины ободочной кишки, то при операбельности показана первично — радикальная операция с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности — правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоакасгомозом. При сочетании обтурационной непроходимости с перфорацией кишки и развитием абсцесса в зоне опухоли целесообразно расчленить операцию на 2 этапа: 1этап -обходной илеотрансверзоанастомоз, полное отключение правой половины ободочной кишки, дренирование абсцесса, 2 этап — правосторонняя гемиколэкто-мия.

4. Если причиной обтурационной непроходимости является опухоль левой половины ободочной кишки, включая левые отделы поперечной ободочной кишки, операцией выбора является двухэтпная радикальная операция — резекция ободочной кишки с опухолью и выведение одноствольной колостомы (операция типа Гартмана).

5. У некоторых больных при значительном стенозировании дистальных отделов ободочной кишки опухолью, когда колоноскопия и ирригоскопия не информа-

тивны, может быть выполнена первично — радикальная операция с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности — субтотальная колэкто-мия с тонкотолстокишечным анастомозом. Для выполнения данной методики необходимо хорошее анестезиологическое и реанимационное обеспечение и высокая квалификация хирурга. Данная операция относится к категории повышенной трудности, должна выполняться в специализированных стационарах. Её проведение возможно только после тщательной комплексной предоперационной подготовки и строгого отбора больных.

6. Все больные, перенесшие радикальную операцию по поводу рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, подлежат обязательному диспансерному наблюдению с целью раннего выявления возможных рецидивов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудин Э.П., Благовестов ДА, Ховалыг Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: Сб. науч. тр. ЦКБ МПС РФ. М., 2002: вып. 7. С.611 — 622.

2. Рудин Э.П., Благовестнов ДА, Ховалыг Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки // Объединённый научный журнал. — 2002. — № 3. — С.50-52.

3. Рудин Э.П., Ховалыг Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, у лиц пожилого возраста // Проблемы амбулаторной хирургии: Материалы 3-й науч.- практ. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М, 2002. С.73 — 76.

4. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Тактика хирургического лечения опухолевой обтура-ционной непроходимости левой половины ободочной кишки // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: Сб. науч. тр. ЦКБ МПС РФ.- М., 2003:вып.10. С. 128-133.

5. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, у лиц пожилого и старческого возраста // Там же. С.104 — 110.

6. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2004. — №2. — С.4 — 7.

7. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Амбулаторная хирургия. -2003.- №2 (10).-С. 41-43.

Подписано в печать- 2.0.О5. 2004г. Заказ № 123 Объем 1п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2А тел. 250-92-06