Операция туберкулеза легких отзывы

Оглавление:

«уже на следующий день после операции на легком, пораженном туберкулезом, я сидела в парке. Хотелось себя ущипнуть: правда ли это? »

Спасла жизнь 32-летней Светлане Дашкиной новая хирургическая методика: которую херсонские врачи впервые в Украине применили при этом заболевании. На сегодняшний день прооперировано около ста таких больных

На рентген Светлана отправилась из-за простуды: кашель не проходил уже месяц.

— Я работала продавцом, — вспоминает женщина. — Магазин зимой не отапливался, так что перемерзала и простужалась частенько. Обычно погреюсь, малинки попью — пройдет. Поэтому когда доктор, посмотрев снимок, сказал, что нужно срочно ложиться в больницу, удивилась: неужели воспаление легких? А в стационаре неожиданно услышала: туберкулез. Домой меня не отпустили. Когда на следующий день попросила родных принести теплый халат, узнала, что муж сжег весь мой гардероб.

Светлану в течение пяти месяцев готовили к операции: нужно было удалить три гнойных пузыря (туберкулона) в верхней доле левого легкого.

— Первую операцию, при которой вскрывали грудную клетку, я вспоминаю как кошмарный сон, — признается Света. — Больше недели промучилась в реанимации, каждый день принимая обезболивающее. Долго держалась высокая температура. Когда стали снимать швы, оттуда хлынул гной. Но на этом мои мучения не закончились. Через три недели заведующий хирургическим отделением Александр Сташенко сказал, что нужна операция на втором легком — там появился гнойный пузырек. Я почувствовала, что еще раз пройти через этот ад не смогу. Мой свежий 25-сантиметровый шрам чуть ниже шеи еще не зажил. Начала глазами искать окно, из которого можно выброситься.

Но врач предупредил, что намерен удалить новый очаг в легких не традиционным способом, а при помощи нового метода.

— Дашкина стала первой в Украине пациенткой с туберкулезом легких, у которой применили малотравматичную методику, — говорит заведующий хирургическим отделением Херсонского областного противотуберкулезного диспансера Александр Сташенко. — Не вскрывая грудную клетку, к легким подвели крошечную видеокамеру и два тонких микроинструмента, с помощью которых удалили очаг заражения. На международной конференции по проблемам малоинвазивной хирургии, которая недавно прошла в Тернополе, я рассказывал о Дашкиной. Сейчас женщина чувствует себя хорошо. Кстати, за год, который прошел после той первой операции, мы сделали их уже около ста.

Навыки, необходимые при «видеооперациях», врачи отрабатывали на картонной коробке, наполненной бусинками

— В Херсонском областном противотуберкулезном диспансере я застряла на целых девять месяцев, — рассказывает Светлана. — Детям — десятилетней Аленке и семилетнему Юре — категорически запретила проведывать меня, опасаясь, как бы они не заразились. А супруг за это время так и не переступил порог палаты. Туберкулез одним махом перечеркнул наш с ним двенадцатилетний благополучный, как мне казалось, союз.

Если бы не новый метод лечения, я бы наверняка не решилась на вторую операцию, а значит, продолжала бы болеть. Когда Александр Сташенко сказал, что вскрывать грудную клетку в этот раз не станут, подумала, он меня разыгрывает. Но оказалось, что к моему второму легкому хирурги и в самом деле пробрались через два крошечных отверстия диаметром в 10 миллиметров. Я когда вечером в реанимации очнулась, то не поверила, что все позади. А утром, во время обхода, врачи предложили мне встать. Не думала, что смогу, но получилось. Спустилась по ступенькам с третьего этажа, нашла скамеечку в тени больничного парка, села. Будто и не мне вчера делали операцию. Хотелось себя ущипнуть: правда ли это?

— По бедности мы взяли картонную коробку из-под лекарств, сделали в ней дырки, набросали внутрь бусинок, намотали нитки, нашили резинки, имитирующие сосуды, и стали отрабатывать необходимые при «видеооперациях» навыки, — говорит Александр Сташенко. — Берешь бусинку манипулятором, переносишь ее из одного кружочка в другой — приобретаешь точность движений. Я сам, бывало, по восемь часов кряду колдовал у этой картонной коробки. А затем решили прооперировать пациентку.

— В течение года после операции мне каждые два месяца приходилось делать рентген легких. Теперь в этом нет необходимости, — продолжает Светлана. — Я начала новую жизнь: забрала детей от мужа, сняла квартиру, устроилась на другую работу. Чувствую такой прилив сил! Горы, кажется, способна свернуть. Туберкулез многое изменил в моей жизни, как и всякая беда, через которую проходишь. У меня теперь много новых друзей — настоящих, преданных. Поменялась система ценностей, на жизнь смотрю теперь иначе. Кажется, впереди много-много хорошего

— Александр Далиевич, почему именно вы впервые применили новую методику? В Херсоне ведь нет медуниверситетов.

— Все началось с того, что мы вместе с журналисткой Аллой Тютюнник, мама которой болела туберкулезом легких, составили программу «Доброе дело». Вскоре в Херсоне начали работать сотни волонтеров. За короткое время им удалось привлечь на нужды нашего хирургического отделения 300 тысяч гривен. Эти благотворительные средства позволили пролечить многих больных. Хирурги смогли ездить в ведущие клиники мира, чтобы научиться работать по новым методикам. Я обучался в Татарстане у профессора Евгения Сигала. Было приобретено и оборудование для видеоторакоскопических операций.

Каждого пятого больного можно избавить от туберкулеза, если вовремя прооперировать

— Щадящую операцию на легких при туберкулезе сейчас делают всем желающим?

— Увы, нет, — говорит Александр Далиевич. — Примерно каждого четвертого-пятого можно избавить от болезни, если вовремя сделать операцию. Но мы не имеем такой возможности: в отделении всего шесть реанимационных коек. Нет ставок врачей. Оперируем два раза в неделю, поэтому больные месяцами вынуждены ждать очереди. Ну, скажите, разве можно в такой ситуации говорить о серьезной борьбе с эпидемией в Украине, о которой Всемирная организация здравоохранения объявила еще в 1995 году? Херсонщине принадлежит здесь печальное первенство: каждый год в области заболевает самое большое в нашей стране количество людей. В прошлом году число пострадавших от туберкулеза пополнилось еще 1240 херсонцами и жителями области.

Достаточно было бы 30 тысяч гривен в год, но и этого область не может найти. А ведь каждый больной туберкулезом способен заразить 50 человек! Если прооперировать 10 больных — это значит спасти от заражения 500! Приведу немного статистики: в Японии оперируют 50% заболевших туберкулезом. В Украине в лучшие годы был самый высокий показатель — до 20%. Сейчас он составляет всего 6 процентов.

— А сколько стоит больному такая операция? — спрашиваю Александра Сташенко.

— У нас государственное лечебное учреждение. К тому же фонд, которым руководит Алла Тютюнник, полностью обеспечивает отделение медикаментами и расходными материалами, поэтому операции проводим бесплатно. Мы приобрели компьютерную технику, новую сшивающую аппаратуру, инструментарий. За этот год прооперированы больные, которых без новой аппаратуры вряд ли можно было спасти. Представьте, человек перенес два инфаркта миокарда, у него рак легкого. Традиционные методики тут применять нельзя. Так что со времени внедрения у себя «электронной» хирургии мы спасли уже несколько обреченных больных.

Херсонский противотуберкулезный диспансер — единственное в области лечебное учреждение, оказывающее помощь онкобольным с патологией органов грудной полости. Кроме 50 «туберкулезных» коек, тут есть еще 30 для неспецифических заболеваний.

— Постажировавшись в Казанском республиканском онкоцентре, — говорит Александр Сташенко, — где успешно делают малоинвазивные операции по удалению опухоли пищевода, мы стали оперировать таких больных у себя и имеем отличные результаты. Планируем создать на базе своего отделения областной центр грудной хирургии. Скоро будем иметь современнейший видеобронхоскоп, которого в Украине еще нет. Электронная бронхоскопия позволит увидеть рак легких, когда он еще только появился, а также брать на исследования подозрительную ткань. Хирург сможет видеть все бронхиальное дерево, каждый мельчайший сосудик в многократном увеличении.

— Мы могли бы взять на себя всех пульмонологических больных в области, — уверен доктор. — Люди зачастую с продолжительным кашлем обращаются в районные больницы, там делают снимок, а через год оказывается, что на нем «читался» рак. На местах нет технологических, кадровых возможностей для ранней диагностики. Создание специализированного центра свело бы к минимуму процент диагностических ошибок, мы спасли бы сотни и сотни людей.

Операции на легких при туберкулезе: показания и виды операции, реабилитация, отзывы

Можно ли избежать операции на легких при туберкулезе? Ответ на этот вопрос будет зависеть от стадии заболевания и особенностей его течения. В наши дни многие формы туберкулеза излечиваются с помощью медикаментов. Однако бывают случаи, когда консервативная терапия неэффективна, и без операции обойтись невозможно. Как проходят такие хирургические вмешательства? И как скоро восстанавливается организм? Эти вопросы волнуют пациентов. На них мы постараемся ответить в статье.

Современная медицина предлагает множество методов консервативной терапии туберкулеза. Однако существуют такие стадии заболевания, когда операция необходима. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

  1. Если в течение длительного времени нет эффекта от медикаментозной терапии. Это может быть связано с тем, что возбудитель заболевания выработал резистентность к лекарствам. При этом не помогают даже препараты широкого спектра действия.
  2. Если возникли необратимые изменения в тканях легких и бронхов, а также в лимфатических узлах.
  3. Если наступили тяжелые и опасные для жизни осложнения: нагноения в бронхах, сильные кровотечения, разрастание фиброзной ткани в паренхиме.
  4. Если у больного диагностированы тяжелые формы туберкулеза с образованием сливных очагов, участками распада тканей, частыми обострениями и выделением бактерий.

Операция на легких при туберкулезе в большинстве случаев осуществляется в плановом порядке. Экстренное хирургическое вмешательство требуется редко. Оно необходимо только при сильных кровотечениях или стремительном прогрессировании заболевания, когда создается угроза жизни больного.

Противопоказания

Однако существуют патологии, при которых операция невозможна. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются следующие заболевания:

  • тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
  • болезни органов выделения, сопровождающиеся почечной недостаточностью;
  • заболевания печени с тяжелым нарушением функции органа;
  • обширное поражение легочной ткани.

При таких патологиях очень высок риск летального исхода. Однако иногда болезни сердца спровоцированы самим туберкулезом. В этих случаях операция обычно приводит к улучшению самочувствия больного. Принять решение о необходимости и безопасности хирургического вмешательства может только врач, предварительно оценив состояние пациента.

Операцию не проводят и в том случае, если есть вероятность излечения с помощью консервативной терапии. Хирургическое вмешательство проводится только в крайних случаях, когда иного выхода нет.

Виды операций

Как делают операцию на легких при туберкулезе? Существует несколько видов хирургических вмешательств, и каждое из них проводится по-разному. Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии заболевания и степени поражения легких.

Все операции на легких при туберкулезе можно подразделить на две группы:

К радикальным операциям относится пневмэктомия, при которой пациенту полностью удаляют пораженное легкое. Она необходима только в самых тяжелых случаях. В эту же группу хирургических вмешательств входит лобэктомия — удаление части легкого.

Ознакомьтесь так же:  Приказ по вич инфекции новый рб

Коллапсохирургические операции являются более щадящими и менее травматичными. Их целью является вскрытие кавернозной полости. Можно выделить несколько видов таких операций:

  • торакопластика;
  • кавернотомия;
  • плеврэктомия.

Далее мы рассмотрим подробно каждый из видов хирургических вмешательств.

Подготовка к операциям

Перед операцией на легких при туберкулезе проводится тщательное диагностическое обследование. Это необходимо для того, чтобы исключить другие патологии: рак, саркоидоз, гельминтную инвазию органов дыхания.

Затем начинают подготовку больного к операции. Она проводится в несколько этапов:

  1. Больной проходит курс химиотерапии с помощью специальных противотуберкулезных препаратов.
  2. При необходимости в схему лечения включаются антигистаминные, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства.
  3. Пациента подключают к специальным аппаратам для поддержания дыхания.

Затем приступают непосредственно к операции. Она длится в среднем от 1 до 3 часов. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 дней. В это время больной постепенно восстанавливается, со временем врачи разрешают ему вставать и ходить.

Пневмэктомия

Пневмэктомия — это операция по удалению легкого при туберкулезе. Ее проводят только в самых тяжелых случаях. Показаниями к пневмэктомии являются:

  • множественные каверны в одном легком;
  • казеозная пневмония;
  • гнойные процессы в очагах;
  • цирротический туберкулез;
  • эмфизема.

Эту операцию нельзя проводить при двустороннем туберкулезе. Второе легкое должно быть абсолютно здорово, ведь после пневмэктомии на него ляжет двойная нагрузка.

Хирург делает разрез в области пятого межреберья. Затем врач извлекает пораженное легкое, разрезает связку и плевру. Перерезаются и перевязываются сосуды легких. Далее следует удаление главного бронха. В операционный разрез помещают дренажную трубку и накладывают швы. Через несколько дней дренаж убирают.

Это наиболее тяжелая операция, которая требует длительной реабилитации. Полностью трудоспособность восстанавливается только через 1 год.

Лобэктомия

Удаление части легкого применяется в том случае, если патологические изменения сконцентрированы в ограниченной области. Методика операции аналогична пневмэктомии, но при этом удаляют не все легкое полностью, а только пораженный участок. Существуют два вида лобэктомии:

  1. Малая. В этом случае пораженный участок срезают с помощью скальпеля. Такую операцию делают в том случае, если патологические изменения затронули целую долю легкого.
  2. Прецизионная. Применяется при неглубоких поражениях. Участок с патологическими изменениями удаляют с помощью электрокоагулятора или лазера.

Если операция прошла без осложнений, то уже через 14 дней больного выписывают из стационара. Длительность восстановительного периода зависит от возраста и общего состояния здоровья больного. У молодых пациентов работоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. У пожилых процесс реабилитации может затягиваться до полугода.

Торакопластика

Торакопластика применяется в том случае, если больное легкое занимает большой объем в грудной клетке и подвергается сдавливанию. При этой операции пациенту удаляют полностью или частично верхние ребра. Это приводит к тому, что в пораженном легком исчезает напряжение. В результате кавернозный очаг спадает и зарастает. Операцию проводят в том случае, если больному противопоказана лобэктомия. Торакопластику не делают при поражении бронхов, тяжелом состоянии больного и при поражении нижней части легкого.

Кавернотомия

При этой операции хирург вскрывает каверну. Полость очищают от гноя и промывают. Далее проводят открытую терапию: через разрез вводят специальные лекарственные препараты. После того как стенки каверны спадают, делают торакопластику. В некоторых случаях дополнительная операция не требуется, и рану зашивают сразу после санации и лечения.

Такую операцию часто проводят пожилым пациентам. Это наиболее щадящий метод лечения. Но он применим только при кавернозной форме туберкулеза. Кавернотомия противопоказана при поражении бронхов, глубоких кавернах, а также при нарушениях дыхания.

Плеврэктомия

Эта операция применяется при воспалении и нагноении плевральных листков. Хирург удаляет пристеночный участок плевры. Затем врач снимает слой фиброзной ткани с наружной оболочки легких. Плеврэктомия обычно дает положительные результаты. После операции пораженное легкое расправляется, и восстанавливается нормальное дыхание.

Осложнения

Если операция проведена по всем правилам, то у больных обычно не возникает никаких негативных последствий для организма. Однако в некоторых случаях все же бывают осложнения. Они связаны с индивидуальными особенностями организма или с ошибками врача. Поэтому доверять такие операции можно только опытному и квалифицированному хирургу.

Чаще всего отмечаются следующие негативные последствия операции на легких при туберкулезе:

  • кровотечения;
  • проникновение инфекции;
  • образование свища между бронхами и плеврой;
  • пневмоторакс;
  • спадение здоровой доли легкого.

У части пациентов, перенесших пневмэктомию, развивается дыхательная недостаточность. Единственное оставшееся легкое не всегда справляется со своими функциями. Кроме этого, остается впадина в области грудины, которая со временем исчезает, но не у всех пациентов.

В первые дни после операции туберкулеза легких у больных может отмечаться болезненность в груди, одышка, учащенное сердцебиение. Эти явления естественны и не должны вызывать опасений.

При гипоксии проводится оксигенотерапия с помощью кислородной подушки. Полностью функция дыхания восстанавливается примерно через 6 месяцев.

Реабилитация

Пациентам требуется довольно продолжительное время для восстановления после операции на легком при туберкулезе. Реабилитация может длиться от 1 года до 3 лет. Она состоит из следующих процедур:

  • дренажа легких;
  • физиотерапии;
  • дыхательной гимнастики.

Пациенту назначается высококалорийная диета. Необходимо отказаться от курения и алкоголя. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

Группа инвалидности

Дают ли инвалидность при туберкулезе легких после операции? Это вопрос интересует многих пациентов.

После операции пациенту оформляют больничный лист. Период временной нетрудоспособности может быть различным. Это зависит от сложности и объема хирургического вмешательства. После закрытия больничного пациенту устанавливают определенную группу инвалидности. При этом учитывают следующие обстоятельства:

  • особенности течения и прогноз патологии;
  • характер и степень изменений в легких;
  • частоту рецидивов;
  • необходимость постороннего ухода за больным;
  • возможность трудиться на прежней работе;
  • необходимость смены условий труда.

Устанавливают следующие группы инвалидности:

  1. 3-я группа. Назначается в том случае, если пациент способен трудиться, но в облегченных условиях.
  2. 2-я группа. Оформляется при послеоперационных осложнениях, которые не дают возможности больному трудиться на прежней работе. Также эту группу устанавливают пациентам, перенесшим пневмэктомию или лобэктомию, при нерезко выраженной дыхательной недостаточности.
  3. 1-я группа. Назначается после пневмэктомии и лобэктомии при серьезных нарушениях дыхания.

После оформления инвалидности больному дают время на реабилитацию. Это может занимать от 1 до 3 лет. Затем пациент проходит повторное освидетельствование. Если организм пациента полностью восстановился, то инвалидность снимают. Если состояние больного улучшилось лишь незначительно и имеются ограничения трудоспособности, то установление определенной группы инвалидности будет зависеть от самочувствия пациента.

Можно встретить немало положительных отзывов пациентов об операциях на легких при туберкулезе. Люди, перенесшие резекцию доли легкого, почувствовали существенное улучшение своего самочувствия. У них исчез кашель и боль в груди, а также улучшилась функция дыхания.

В отзывах пациентов об операции на легких при туберкулезе встречаются разные мнения о продолжительности реабилитации. Многие больные сообщают о том, что спустя 2-3 месяца им удалось вернуться к прежнему образу жизни. Они способны подниматься по лестнице на высокий этаж без одышки и даже занимаются спортом.

Однако такое благополучное восстановление чаще отмечается у молодых пациентов. У людей пожилого возраста процесс реабилитации протекает сложнее. Остаточные явления после резекции могут сохраняться длительное время.

Часть больных в отзывах об операции на легких при туберкулезе сообщает о рецидивах болезни и о плохой переносимости физической нагрузки. Здесь многое зависит от того, как проходил период реабилитации. Во время восстановления после операции не следует спешить возвращаться к прежнему образу жизни. Нагрузки нужно увеличивать постепенно.

Нередко рецидивы болезни связаны с тем, что пациент неправильно питается, подвергает свой организм стрессам и переутомляется. Все это приводит к снижению иммунитета и активизации возбудителя туберкулеза. Тщательное соблюдение рекомендаций врача во время реабилитации поможет избежать таких осложнений.

«Чтобы вылечить туберкулез, мне удалили три ребра и часть легкого. Врачи говорят, что благодаря операции буду жить и дышать, как все люди»

16-летний Александр уже чувствует себя хорошо, но ему еще год придется продолжать лечение. Все чаще у детей встречаются формы болезни, устойчивые к антибиотикам

«Человек может чувствовать себя нормально и с одним легким, да и то работающим частично»

Истории болезни пациентов Института фтизиатрии и пульмонологии начинаются практически одинаково: «На рентгеновском снимке случайно обнаружены пораженные болезнью участки легких». Предположительные диагнозы — туберкулез, онкозаболевание, аллергия. Дальше — списки назначенных препаратов или операция.

— Туберкулез у меня выявили полтора года назад, когда во время медкомиссии сделали флюорографию, — вспоминает 16-летний Александр. — Сразу начали лечение, но оно не давало эффекта. Болезнь быстро распространилась, поразив четыре сегмента левого легкого. Очень страшно было, когда открывалось легочное кровотечение — во время кашля появлялась кровь. Герои старых фильмов иногда болели чахоткой, и у них не было надежды. Не верилось, что это происходит со мной. До болезни считал: туберкулез теперь лечится, так что ничего серьезного. Оказалось, вылечиться непросто. Врачи хотели удалить мне полностью одно легкое, но затем применили свою методику: часть легкого оставили, убрав три ребра. Говорят, это делается для того, чтобы объем грудной полости уменьшился и его заняла оставшаяся часть легкого.

— Ты ощущаешь, что ребер не хватает?

— Почти нет. Правда, дышать пока еще тяжеловато, но доктора обещают, что состояние улучшится. Надо только питаться хорошо: есть мясо, молочные продукты. А физические нагрузки запрещают и говорят, что курить нельзя.

О том, в каких случаях для лечения туберкулеза применяются хирургические методы, мы попросили рассказать заведующего отделением торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ф. Г. Яновского АМН Украины доктора медицинских наук Николая Опанасенко.

— Палочка Коха стала более устойчивой к антибиотикам, и во многих случаях избавить от нее пациента бывает сложно, — говорит Николай Степанович. — Большая проблема еще и в том, что диагнозы, поставленные по снимкам и компьютерной томограмме, часто оказываются ошибочными. Туберкулез путают с онкозаболеванием, с аллергией и наоборот. В спорных ситуациях с помощью нового аппарата — видеоторакоскопа — хирург через проколы или небольшой разрез может рассмотреть образование в легких и в 97 процентах случаев поставить точный диагноз. Важно, чтобы о новых методах диагностики и лечения узнали врачи на местах и смогли направить к нам пациентов, которых им не удается вылечить.

— Если стало ясно, что человеку без операции не обойтись, можно ли применить щадящие методы?

— Конечно. Удаляем участки легкого через прокол с помощью манипуляторов и под контролем видеокамеры. Получаем очень хорошие результаты и у взрослых, и у детей. Травма при этом гораздо меньше, чем при традиционных операциях, а выздоровление идет быстрее. Но если поражение обширное, приходится оперировать открытым способом, удалять не только сегменты легкого, но и часть ребер.

— 16-летний Александр попал к вам с опозданием?

— Так можно сказать о большинстве пациентов, у которых поражена значительная часть легочной ткани. В наш институт приезжают люди со всей Украины, и в основном после того, как их долго лечили по месту жительства. У Александра была очень тяжелая открытая форма туберкулеза, с кровохарканьем. Его сначала подлечили специалисты детского отделения. Затем мы удалили ему четыре сегмента левого легкого, увидели очаги в правом. Теперь Сашей вновь занимаются фтизиатры нашего института. Важно, что врачи разных отделений во время консилиумов вместе обсуждают тактику лечения таких пациентов, как Саша. Сейчас парень поправляется. Со временем, несмотря на перенесенную операцию, сможет работать, жениться, иметь детей.

— То есть нормально дышать можно и с одним легким?

— У организма есть запас прочности. Человек может чувствовать себя нормально и с одним легким, да и то работающим частично. Правда, при нагрузке обычно возникает одышка. Александру, например, надо обязательно долечить туберкулез, не прерывая курс, а дальше — беречься простуд.

Ознакомьтесь так же:  Предупреждение распространения туберкулеза в российской федерации

— Часто ли бывают рецидивы после такого лечения?

— Пока ни у кого из тех пациентов, кому мы делали торакопластику (эту методику с удалением ребер применяем уже четыре года), болезнь не возобновилась.

«При туберкулезе нельзя прекращать лечение, даже если самочувствие улучшилось. Отменить препараты может только врач»

— В нашем институте лечится 14-летняя девочка из многодетной семьи, у которой палочка Коха устойчива к большинству противотуберкулезных препаратов, — продолжает Николай Опанасенко. — Впервые я прооперировал ее два года назад — удалил нижнюю долю правого легкого. Девочке подобрали лекарства, пролечили и отправили домой. Она должна была продолжать принимать препараты. А местные эскулапы заявили маме: «Мол, в столице ничего не понимают, там теоретики, а мы — практики». Изменили назначения, дали ребенку препараты, к которым инфекция нечувствительна. Когда девочка вновь приехала к нам, оказалось, что одно легкое у нее почти полностью погибло, другое — поражено инфекцией, к тому же выявили туберкулез бронхов.

Я думал, что до хирургии дело просто не дойдет. Бедный ребенок мог погибнуть. Но все-таки наши детские фтизиатры молодцы — добились того, что процесс остановился, и мы смогли прооперировать ребенка. Правда, одно легкое пришлось удалить. Лечение с помощью препаратов продлится минимум полтора года. Только после этого можно будет сказать, что опасность для жизни миновала. У нас была когда-то пациентка, которой тоже пришлось удалить легкое. Это не помешало ей выносить и родить здорового ребенка. Повторюсь: туберкулез ошибок не прощает, и если фтизиатры назначили курс лечения четырьмя препаратами на полгода, то прерывать или сокращать его нельзя. Даже если на снимках местные врачи уже «ничего не видят».

— Многие пациенты боятся операций. В каких случаях и какими аргументами их приходится убеждать в том, что пора применять хирургический метод?

— Человек должен доверять врачу, а врач обязан объяснить ему, что, как и почему собирается делать. Появились новые методы лечения, малоинвазивные или щадящие операции. У нас есть видеоторакоскопическая стойка фирмы «Олимпус» с набором инструментов. На ней работают квалифицированные хирурги, которые прекрасно знают анатомию, уверены в своих силах, могут при необходимости сделать и большую хирургическую операцию.

— Опасны ли для человека, больного туберкулезом, грипп, ОРВИ, пневмония?

— Получается синдром взаимного отягощения. Во-первых, у таких больных намного тяжелее протекает пневмония. А кроме того, любое поражение легочной ткани вызывает прогрессирование туберкулеза. Даже малые формы туберкулеза нужно активно лечить, и во многих случаях хирургически. Сейчас, при наличии мини-инвазивной хирургии, все можно сделать быстро. Большие формы, как правило, начинаются с малых, поэтому с лечением важно не опоздать. После того как в прошлом году в «ФАКТАХ» была напечатана статья о нашем отделении, к нам пошел поток пациентов, которым не могут поставить точный диагноз. Обращаются за советом и врачи разных специальностей. Вот почему я открыл в интернете свой сайт (www. opanasenko. net), а результаты рентгеновского исследования нам можно переслать по электронной почте ( [email protected] kiev. ua), пообщаться онлайн. Если видим, что пациент «наш», приглашаем в клинику института на консультацию.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Мини-инвазивные операции в диагностике и лечении туберкулеза и другой патологии легких

Автореферат диссертации по медицине на тему Мини-инвазивные операции в диагностике и лечении туберкулеза и другой патологии легких

На правах рукописи

ФУРСА Елена Викторовна

МИНИ-ИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (директор — заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, профессор В.В.Ерохин).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Кирилл Геннадьевич Жесткое. Научный консультант: доктор медицинских наук,

Ольга Викторовна Ловачева.

1. Доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Вишневский

2. Доктор медицинских наук, профессор

Вадим Геннадьевич Добкин Ведущая организация: НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Защита состоится в /3 часов на заседании диссертационного

совета Д 001.052.01 в ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564 г. Москва, Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

В настоящее время, в связи с ростом заболеваемости во всем мире, ситуация по туберкулезу оценивается ВОЗ как эпидемия. [И.В.Богадельникова, М.И.Перельман, 1997; В.Н.Наумов, 1998]. Особенностями современного течения туберкулеза является остропрогрессирующее течение с лекарственной устойчивостью у значительного числа пациентов, большой удельный вес деструктивных и осложненных форм туберкулеза, при которых летальность достигает 72,6% [ФА.Искакова, 2003], а также увеличение числа больных с сопутствующими туберкулезу заболеваниями. В этих условиях важной задачей фтизиатрии является улучшение дифференциальной диагностики туберкулеза, способствующее сокращению сроков обследования пациента [В.Н.Наумов, 1990], и совершенствование методов хирургического лечения, направленное на снижение числа осложнений, послеоперационной летальности, уменьшение сроков нетрудоспособности и реабилитации больных. Применение мини-инвазивных эндохирургических технологий, позволяющих в сжатые сроки провести верификацию диагноза по морфологическим данным и в ряде случаев выполнить радикальное вмешательство на легких и плевре [ВАПорханов и др., 1997; К.Г.Жестков и др., 2002; М.1.Реге1шап, 1997] является одним из путей решения этих проблем.

Не менее аетуальным является снижение хирургического риска у крайне тяжелых пациентов с осложнениями туберкулеза, так как консервативное лечение этого контингента больных неэффективно, а оперативное вмешательство невозможно из-за тяжести состояния больного [В.Н.Наумов, 1998]. В связи с этим, актуально изучение возможностей мини-инвазивных методов в лечении осложнений туберкулеза.

Таким образом, проблема улучшения результатов хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания, а также осложнений туберкулеза в современных условиях является чрезвычайно актуальной. Ее решению может способствовать разработка диагностического алгоритма и хирургической тактики, основанных на использовании методов эндоскопической хирургии.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения туберкулеза органов дыхания и его осложнений путем разработки оптимальной хирургической тактики, основанной на использовании мини-инвазивных операций.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

1. На основе метода оперативной торакоскопии разработать оптимальную последовательность диагностических и лечебных мероприятий у больных со сложными для дифференциальной диагностики процессами: диссеминированными поражениями легких, экссудативным плевритом и медиастинальными лимфаденопатиями.

2. Изучить возможности мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза и округлых образований легких.

3. Провести сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных операций при туберкулезе и другой патологии легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.

4. Изучить возможности применения мини-инвазивных операций в хирургии осложненных форм туберкулеза легких’ спонтанного пневмоторакса, острой специфической эмпиемы плевры и легочных кровотечений.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных операций у больных туберкулезом и другой патологией легких. На основании проведенного исследования разработана новая лечебно-диагностическая тактика при диссеминированных процессах легких, ограниченных формах туберкулеза, медиастинальных лимфаденопатиях и экссудативном плеврите, основанная на применении мини-инвазивных операций. Изучены возможности мини-инвазивных операций и разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм на основе эндохирургического метода у больных с осложнениями туберкулеза: спонтанным пневмотораксом, специфической эмпиемой плевры и легочным кровотечением. Разработаны методики выполнения мини-инвазивных операций, определены показания и противопоказания, оптимальные сроки и последовательность этапов хирургического лечения при осложнениях туберкулеза.

Практическая значимость. Показаны преимущества и обоснована целесообразность клинического применения мини-инвазивных операций в комплексе диагностических и лечебных мероприятий у больных туберкулезом. Разработана методика мануально-ассистированной плеврэктомии при фиброзном плеврите. Предложена методика

0,05) в продолжительности дренирования плевральной полости после эндоскопической резекции легкого аппаратом и резекции легкого с ручным швом паренхимы легкого не отмечено. У больных основной группы средний

послеоперационный койко-день составлял 6,8±0,8 дней и 7,9±1,4 дней. У больных контрольной группы 10,8±2,4 дней. У больных основной группы после резекции легкого аппаратом послеоперационный койко-день достоверно меньше, чем у больных контрольной группы (Р 0,05). Переход к видеоассистированной операции потребовался у 8 (16,0%) больных, перехода к традиционной торакотомии не было ни в одном случае. Послеоперационные осложнения возникли у 3 (7,1%) больных основной и 5 (11,1%) контрольной группы.

Таким образом, при тщательной оценке показаний, соблюдении принципов фтизиохирургической тактики и применении разработанных технических приемов, торакоскопическая атипичная резекция легкого может с успехом применяться при лечении ограниченных форм туберкулеза легких, что позволяет расширить показания к оперативному лечению больных с впервые выявленным туберкулезом. 4.2. Видеоассистированная анатомическая резекция легкого. Мини-инвазивные видеоассистированные операции применяем при необходимости выполнения анатомической резекции легкого и в случае возникновения технических трудностей во время торакоскопической операции. Кроме того, выполнение мини-торакотомии показано во всех случаях возможности сокращения длительности операции, при опасности неадекватной резекции, при неэффективности однолегочной вентиляции и появлении нестабильности гемодинамики. Изучены результаты анатомической резекции легкого из мини-доступа у 36 больных. 28 больным выполнена верхняя лобэктомия, 8 — нижняя. В контрольной группе у 30 больных верхняя лобэктомия у 9 — нижняя выполнены из торакотомного доступа. У 8 (22,8%) пациентов основной и 9 (23,1%) — контрольной группы расширенная лобэктомия с лимфодиссекцией регионарных лимфатических узлов выполнена по поводу рака легкого Т,Н0М0 — Т^Мо, как непосредственное продолжение торакоскопической атипичной резекции легкого по поводу округлого образования. У остальных больных основной и контрольной группы лобэктомия выполнена по поводу различных форм туберкулеза легких. Согласно разработанной тактике, показанием к видеоассистированной лобэктомии считаем все виды туберкулем, исключая группу

больных которым показана торакоско- пическая резекция легкого(14 больных); фиброзно-кавернозный туберкулез с локализацией процесса в пределах доли легкого (12), изолированное поражение доли легкого казеозной пневмонией (2) Противопоказаниями к видеоассистированной операции является наличие плевро-легочной каверны и цирротический туберкулез легких. Видеоассистированные операции выполнялись по принятой схеме- торакоскопия, эндоскопический пневмолиз, ревизия, выполнение мини-торакотомии по уточненным при ревизии топографическим данным, анатомическая видеоассистированная резекция. У всех больных основной группы удалось выполнить операцию из мини-доступа. Достоверной разницы в продолжительности видеоассистированной и традиционной лобэктомии не отмечено. В среднем продолжительность лобэктомии из мини-доступа составила 86,9±1б,2, традиционной операции — 112±22,5 минут (Р>0,05). Средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила в среднем 3,0±1,1 дня в основной группе и 4,9±1,4 — в контрольной (Р>0,05). Послеоперационный койко-день у больных основной группы достоверно меньше, чем у больных контрольной группы (Р<0,05) и составил в среднем 7,5±1,5 и 12,0±2,0 суток соответственно.

Таким образом, видеоассистированная методика сочетает достоинства торакоскопических и открытых операций: выполнение мини-торакотомии позволяет произвести пальпаторную ревизию легочной ткани в зоне резекции, за счет использования инструментов для открытой хирургии значительно снижается стоимость операции, нет необходимости в раздельной интубации бронхов.

Итак, проведенное исследование показало возможности мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении диссеминированных процессов, округлых образований легкого, экссудативного плеврита и медиастинальных лимфаденопатий и доказало эффективность их применения во фтизиохирургии.

5. Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных операций в неотложной хирургии осложнений туберкулеза.

5.1. При спонтанном пневмотораксе мини-инвазивные вмешательства выполнены у 36 больных, составивших основную группу 29 пациентов контрольной группы оперированы традиционным способом. У больных туберкулезом легких без деструкции течение и

лечение спонтанного пневмоторакса не имеет принципиального отличия от лечения и течения пневмоторакса при неспецифических заболеваниях легких. При деструктивном туберкулезе спонтанный пневмоторакс требует дифференциальной диагностики с разрывом каверны, который должен рассматриваться как дебют острой смешанной эмпиемы с бронхоплевральным свищом. Разработанная тактика при спонтанном пневмотораксе у больных туберкулезом заключается в следующем. При впервые возникшем ограниченном спонтанном пневмотораксе, не превышающем 25% объема гемиторакса, выполняем плевральную пункцию с аспирацией воздуха. При неэффективности пункции выполняем дренирование плевральной полости. Проводим активную аспирацию, при отсутствии поступления воздуха в течение 12 часов, дренаж перекрываем на 24 часа и выполняем рентгеновский снимок. При расправленном легком дренаж удаляем. При продолжающемся сбросе воздуха в течение 72 часов дренирование считаем неэффективным и выставляем показания к торакоскопической операции. При большом исходном коллапсе легкого или при рецидивном пневмотораксе любого объема торакоскопическую ревизию выполняем в экстренном порядке, сразу после клинического и рентгенологического обследования пациента. Вопрос об объеме операции решаем в зависимости от результатов ревизии плевральной полости, для оценки которых используем классификацию P.C.Antony [1999].

Ознакомьтесь так же:  Туберкулез современный подход

При выявлении во время ревизии источника поступления воздуха (33 больных в основной и 25 — в контрольной группе) выполняли один из видов операции по его устранению. При блебе и буллах 1 и 2 типа мы выполняем лигирование их при помощи эндопетли, ушивание разрыва легкого или резекцию его в пределах здоровой ткани. При блебах 1 и 2 типа также выполняем их электрокоагуляцию. В основной группе у 6(16,7%) больных при наличии единичных поверхностно расположенных блебов размерами до 1 см в диаметре мы выполнили их электрокоагуляцию. В контрольной группе коагуляция блеба выполнена у 1 (3,4 %) больного. У 4 (11,1%) пациентов основной группы при наличии единичных поверхностно расположенных булл размерами до 1 см в диаметре мы выполнили их лигирование петлей Редера, в контрольной группе такие операции не выполнялись. При разрыве единичной буллы или блеба размером более 1 см ушиваем дефект легочной ткани ручным швом или аппаратом EndoStitch. Ушивание дефекта

легкого ручным швом выполнено у 3 (8,3%) пациентов основной группы и у 5 (17,2%) больных контрольной. Еще у 3 (8,3%) пациентов основной группы дефект легкого ушит аппаратом Елс^ШсИ. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл выполняем резекцию легкого. Резекция легкого выполнена у 4 (11,1%) пациентов основной и у 4 (13,8 %) пациентов контрольной группы При блебах 3 типа мы выполняем эндоскопическую плеврэктомию или химический плевродез тетрациклином. Париетальная плеврэкгомия и химический плевродез выполнены у 4 (11,1%) пациентов основной группы и 7 (24,1%) контрольной При буллах 3 типа эндоскопическую резекцию легкого или лигирование буллы мы дополняем париетальной эндоскопической плеврэктомией или химическим плевродезом. В случае тотального поражения доли легкого выполняем лобэктомию из мини-доступа. При сочетании буллезной дистрофии легкого и диффузной эмфиземы лобэктомию дополняем химическим плевродезом или париетальной плеврэктомией. Резекция легкого, в том числе лобэктомия, у 4 больных в сочетании с химическим плевродезом или плеврэктомией выполнена у 9 (25%) пациентов основной группы и у 8 (27,6 %) контрольной. В контрольной группе лобэктомия выполнена 4 пациентам. В случаях, когда при торакоскопической ревизии плевральной полоста источник поступления воздуха не обнаружен (3 пациента основной и 4 — контрольной группы), а также при наличии диффузной буллезной эмфиземы мы выполняем химический плевродез тетрациклином или эндоскопическую париетальную плеврэктомию по методике, описанной ранее. У всех пациентов основной группы удалось завершить операцию мини-инвазивным способом. Послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных основной и контрольной группы не было.

Таким образом, при пневмотораксе у больных туберкулезом без деструкции легочной ткани мини-инвазивный способ позволяет выполнить тот же объем оперативного вмешательства, что и традиционный.

5.2. При деструктивном туберкулезе, осложненном спонтанным пневмотораксом,

торакоскопическая ревизия плевральной полости позволяет выявить разрыв каверны и провести дифференциальный диагноз с острой эмпиемой. При спонтанном пневмотораксе у больных деструктивным туберкулезом торакоскопическую ревизию плевральной

полости выполняем при любой степени коллапса легкого. При разрыве каверны у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом по типу разрушенного легкого применяем этапную плевропневмонэктомию. Критерием операбельности считаем отсутствие изменений или стабильный процесс в контралатеральном легком — единичные плотные очаговые отсевы, туберкулема, метатуберкулезные изменения. Эндоскопическое ушивание дефекта стенки каверны считаем ненадежным, оно может бьггь применено у крайне тяжелых пациентов в качестве паллиативного пособия для временной герметизации легкого как этап предоперационной подготовки. Изучены результаты этапной плевропневмонэктомии у 22 пациентов, мужчин, средний возраст которых составил 25,8 лепт. Первым этапом у всех больных выполнена трансстернальная окклюзия главного бронха (7 больным — слева, 15 — справа). Далее у 12 пациентов, составивших основную группу, применялись программированные торакоскопические санации плевральной полости в сочетании с фракционным лаважом растворами антисептиков. У 10 пациентов контрольной группы полость эмпиемы санировали только проведением лаважа. Торакоскопическая методика позволяет объективно оценить состояние плевральной полости на этапе подготовки к завершающей плевропневмонэктомии и оптимизировать процесс ее санации за счет прицельного механического удаления некротизированных тканей и возможности манипуляций в труднодоступных для традиционной хирургии зонах Первую торакоскопическую ревизию и санацию полости эмпиемы выполняем непосредственно после завершения этапа трансстернальной окклюзии главного бронха. Для оптимального выполнения в последующем программированных торакоскопических санаций полости эмпиемы применяем гибкие пластиковые торакопорты. Последующие торакоскопические санации выполняем с интервалом 48 часов. Через 24 часа после программированной реторакоскопии производим фракционное промывание плевральной полости 800,0 раствора хлоргексидина биглюконата с экспозицией 30 минут. Плевральную полость считаем санированной при отсутствии в ней жидкого содержимого или незначительном количестве серозного содержимого, отсутствии фибрина, наличии грануляций и контаминации плеврального экссудата ниже 1000 микробных тел в 1 мл. Заключительным этапом у всех пациентов выполнена завершающая плевропневмонэктомия с хорошим непосредственным

результатом. У 1 пациента контрольной группы в послеоперационном периоде ‘ развилась несостоятельность культи бронха, свищ диаметром 1 мм излечен прижиганием

его трихлоруксусной кислотой через бронхоскоп. Применение программированной торакоскопической санации значительно сокращает сроки санации полости эмпиемы и позволяет подготовить больных к завершающему этапу в среднем за 27,2±3,6 дней, что в 2,8 раза меньше, чем у больных контрольной группы — 76,6±14,4 дней. (Р<0,05). Уменьшение сроков санации плевральной полости и ликвидация гнойного очага способствует улучшению общего состояния пациентов за счет уменьшения симптомов гнойной интоксикации и снижения белковых потерь.

Таким образом, метод программированных торакоскопических санаций позволяет объективно оценить состояние полости эмпиемы, значительно сократить сроки ее санации и может являться методом выбора на этапе подготовки к завершающей плевропневмонэктомии.

5.3. Легочное кровотечение. В настоящее время при тяжелом и рецидивном легочном кровотечении или безуспешности консервативной терапии методом выбора является ‘ резекция легкого. При распространенном деструктивном туберкулезе, в случае невозможности выполнения пневмонэктомии, одним из основных способов хирургического лечения остается операция перевязки легочной артерии. Она имеет достаточно высокую эффективность, но при выполнении перевязки легочной артерии 1 традиционным способом необходимо выделение легкого из сращений, что является

существенным недостатком операции. Разработан способ видеоассистированной перевязки легочной артерии из мини-доступа, заключающийся в выполнении парастернального разреза длиной 4 — 5 см, с пересечением одного или двух реберных

‘ хрящей. Преимуществом его является непосредственный доступ к корню легкого, исключающий этап пневмолиза. Методика применена у 16 пациентов, составивших основную группу. Гемостаз достигнут у всех больных: у 13 пациентов сразу после перевязки легочной артерии, у 3 больных потребовалось проведение дополнительной лигатуры с целью компрессии бронхиальных артерий. Контрольную группу составили 18 пациентов, оперированных традиционным способом. Выполнение перевязки легочной артерии из мини-доступа позволило сократить продолжительность вмешательства в 2,2

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении туберкулеза и другой патологии легких, а также возможности метода в лечении осложнений туберкулеза: спонтанного пневмоторакса, острой смешанной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом и легочного кровотечения. Разработанная на основе мини-инвазивных операций тактика позволяет расширить показания к хирургическому лечению туберкулеза и улучшить его результаты за счет меньшей травматичности операции, ранней реабилитации пациентов, сокращении сроков госпитализации, уменьшения количества осложнений.

1. В дифференциальной диагностике туберкулеза важное место принадлежит мини-инвазивным операциям, позволяющим в короткие сроки установить этиологию диссеминированных процессов и округлых образований легких, медиастинальных лимфаденопатий и экссудативных плевритов. Преимуществами разработанного диагностического алгоритма является высокая информативность, сокращение сроков установления диагноза в 2,1 — 4,9 раза, позволяющее своевременно начать специфическую терапию, а также малая травматичность и непродолжительная послеоперационная реабилитация.

2. Проведенный анализ результатов традиционных и мини-инвазивных операций показал, что разработанная нами хирургическая тактика при туберкулезе легких, плевры и ВГЛУ позволяет улучшить результаты хирургического лечения: уменьшить травматичность операции, сократить сроки реабилитации пациентов в 2,3 — 4,3 раза, снизить количество осложнений на 26,7%, а также расширить показания к хирургическому лечению ограниченных форм туберкулеза. Результаты наблюдения в отдаленные сроки после хирургического вмешательства свидетельствуют о том, что радикальность мини-инвазивной операции не отличается от традиционной. 3 Разработанная тактика на основе применения мини-инвазивных операций позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложнений распространенного туберкулеза. Минимальная травматичность метода дает возможность расширить показания к хирургическому лечению и применить его у крайне тяжелых больных. При легочном кровотечении предложенный способ перевязки легочной артерии из мини-доступа позволяет избежать травматичного пневмолиза и уменьшить кровопотерю в 10,7 раз, а длительность операции в 2,2 раз. При острой туберкулезной эмпиеме плевры тактика этапных операций с использованием программированных торакоскопических санаций позволяет сократить сроки подготовки к завершающей плевропневмонэктомии в 2,8 раз.

4. Основой применения мини-инвазивных операций должно быть строгое следование канонам фтизиохирургической тактики в определении показаний, противопоказаний, сроков хирургического и консервативного лечения.

1. Мини-инвазивные операции имеют высокую эффективность в диагностике и лечении туберкулеза легких, плевры и медиастинальных лимфатических узлов и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.

2. Для обеспечения безопасности торакоскопических манипуляций в условиях спаечного процесса целесообразно применение методики трансиллюминации с помощью двух видеосистем. При технических сложностях выполнения торакоскопического вмешательства показан переход к видеоассистированной операции.

3. При торакоскопической резекции легкого по поводу туберкулемы с очаговыми отсевами для повышения радикальности операции целесообразно применение методики резекции легкого с ручным швом паренхимы, которая позволяет осуществлять визуальный контроль линии среза.

4. При туберкулезном экссудативном плеврите показано выполнение радикальной операции — плеврэктомии. При неутолщенной плевре плеврэкгомия может быть выполнена торакоскопическим способом, предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции. При утолщенной до 10 мм плевре целесообразно выполнение мануально-ассистированной плеврэктомии.

5. При спонтанном пневмотораксе у больных деструктивном туберкулезом торакоскопическая ревизия плевральной полости показана при любой степени коллапса легкого для дифференциальной диагностики с разрывом каверны, лечение которого осуществляется по принципу лечения острой смешанной эмпиемы с бронхоплевральным свищом; ушивание каверно-торакального свища неэффективно. При спонтанном пневмотораксе у больных туберкулезом без деструкции торакоскопическая операция является методом выбора и позволяет выполнить необходимый объем вмешательства для устранения источника поступления воздуха.

6. В этапном лечении туберкулезных эмпием после окклюзии главного бронха при подготовке к завершающей плевропневмонэктомии целесообразно применение программированных торакоскопических санаций.

7. При деструктивном распространенном туберкулезе, осложненном легочным кровотечением перевязку легочной артерии целесообразно выполнять из парастернального мини-доступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К.Г.Жестков, О.В.Воскресенский, Ф.А.Батыров, Е.В.Фурса Торакоскопическая хирургия туберкулеза легких: ее возможности, хирургическая тактика и техника // Эндоскопическая хирургия.-2001.- № 2.-С. 27.

2. К.Г.Жестков, О.В.Воскресенский, Ф.А.Батыров, Е.В.Фурса и др. Торакоскопия и фтизиохирургия // Материалы 3-й науч.- пракгич. конф. «Новые технологии в хирургии».- Хабаровск, 2001.- С. 58 — 61.

3. К.Г.Жесгков, О.В.Воскресенский, Е.В.Фурса, Н.Ю.Вирский и др. Торакоскопическая и мини-инвазивная хирургия туберкулеза // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2002.- № 2.- С. 13-15.

4. К.Г.Жестков, О.В.Воскресенский, Е.В. Фурса, Н.Ю.Вирский и др. Торакоскопическая и мини-инвазивная хирургия туберкулеза // Эндоскопическая хирургия.- 2002.- № 3.- С. 15 -16.

5. Е.В.Фурса, К.Г.Жестков, О.В.Ловачева Торакоскопические и мини-инвазивные операции в лечении туберкулеза // Эндоскопическая хирургия.- 2003.- спец. выпуск.- С. 142.

6. Е.В.Фурса, К.Г.Жестков, О.В.Ловачева Торакоскопические и мини-инвазивные операции в лечении туберкулеза // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня»,- М, 2003.- С. 318-319.

7. К.Г.Жестков, Е.В.Фурса Эндоскопическая хирургия туберкулеза // Эвдохирургия 21 век,- 2004,- №3.- С. 5-7.

8. Е.В.Фурса Мини-инвазивные и торакоскопические операции в лечении туберкулеза // Материалы 3 конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»,- М, 2004,- С. 433 — 434.

9. Е.В.Фурса, К.Г.Жестков, О.ВЛовачева Мини-инвазивные операции при осложнениях туберкулеза // Проблемы туберкулеза,- 2004 (принята в печать).