Острое течение гепатита с

Острое течение гепатита с

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Диагноз острого гепатита подтверждается обнаружением высокой активности аланинаминотрансферазы (АЛАТ) в крови. Активность может превышать нормальную более, чем в 100 раз, и именно этот биохимический тест – золотой стандарт для диагностики гепатита. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза также могут быть значительно повышенными, однако их активность пропорционально ниже, чем активность АЛАТ.

Активность ферментов при различных заболеваниях печени

Гепатит может быть вызван вирусами A,B,C,D,E,F . Виды D и E встречаются достаточно редко. Достаточно большое количество случаев инфицирования вирусами гепатита протекает бессимптомно, без желтухи, поэтому диагноз гепатита не ставится. Вирус гепатита А вызывает типичную, легкую форму болезни, в основном у детей, причем около 80% случаев протекают без желтухи. У взрослых этот вирус чаще дает клинику, хотя только у трети пациентов наблюдается желтуха. Инфицирование вирусами гепатита В и С также достаточно часто протекает бессимптомно, за исключением внутривенных наркоманов, у которых 30% случаев инфицирования гепатитом В сопровождаются выраженной желтухой.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

  1. Боль в мышцах
  2. Тошнота и рвота
  3. Слабость, вялость
  4. Изменения обоняния или вкуса
  5. Боль в правом подреберье
  6. Светобоязнь, слезотечение, головокружение
  7. Понос (могут быть обесцвеченный кал и темная моча)

Виды вирусов гепатита и пути передачи

Путь передачи

В преджелтушной фазе пациенты нередко предъявляют неспецифические жалобы, а также отмечают дискомфорт в правом подреберье. Примерно у 10% пациентов с гепатитом В и С отмечаются и признаки аутоиммунного процесса: макулопапулезная сыпь на коже, артралгии, чаще в тазобедренных, коленных, плечевых и локтевых суставах. Это связано с формированием иммунных комплексов, у пациентов часто обнаруживается ревматоидный фактор в крови. Эти симптомы чаще всего проходят сами по себе после развития желтухи.

Другие лабораторные признаки острого гепатита

  1. Лейкопения (менее 5*10 9 у 10% больных)
  2. Анемия и тромбоцитопения
  3. Повышение титра иммуноглобулинов

У пациентов с острым гепатитом В редко, но бывает острый панкреатит. Примерно у трети таких больных повышена активность амилазы в крови, а при патологоанатомическом исследовании больных, погибших от фулминантной формы гепатита В в половине случаев обнаруживаются гистологические признаки острого панкреатита. Миокардит, перикардит, появление жидкости в плевральной полости, апластическая анемия, энцефалит и полиневрит – крайне редкие осложнения вирусного гепатита.

СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА.

При обследовании больного в безжелтушный период никаких симптомов зачастую обнаружить не удается. У 10% пациентов выявляется гепатомегалия, у 5% — спленомегалия и у 5% — лимфаденопатия. Понятно, что у пациентов с острым гепатитом не должно быть признаков хронических заболеваний печени. Наличие таких признаков позволяет сделать предположение о том, что данная болезнь – результат обострения хронической патологии или вирус поразил уже больную печень. Например, вирус гепатита D можно обнаружить только у людей, инфицированных вирусом гепатита В. У небольшого количества больных острым вирусным гепатитом развивается холестаз. Это чаще всего наблюдается у больных острым гепатитом А, и выражается в удлинении желтушного периода, иногда до 8 месяцев.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ФУЛМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ)

Больные острым гепатитом обычно гибнут от фулминантных его форм. Обычно это сопровождается быстрым нарастанием печеночной энцефалопатии в первые две недели от появления желтухи или в первые восемь недель от начала болезни. Риск развития фулминантной печеночной недостаточности, в общем, невелик, однако существуют группы повышенного риска. Беременные женщины, заболевшие острым гепатитом Е, имеют риск развития фулминантного гепатита примерно в 15%, смертность – 5%. Риск развития фулминантной печеночной недостаточности при гепатите А высок у стариков и больных с фоновой патологией печени. Фулминантный гепатит В у взрослых встречается редко. Начальные признаки острой печеночной недостаточности – энцефалопатия и желтуха. Желтуха практически всегда предшествует энцефалопатии. Пик активности АЛАТ не коррелирует с вероятностью развития фулминантной печеночной недостаточности. Удлинение времени свертывания – опасный признак, отражающий нарушение синтеза в печени факторов свертывания, даже если у больного пока нет признаков энцефалопатии. Гипогликемии наблюдаются уже после развития фулминантного гепатита и могут быть тяжелыми.

Нарушения сознания, похолодание кожи и потливость – всегда признаки плохого прогноза у больного острым вирусным гепатитом.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА

Гепатит А легко подтвердить при обнаружении анти-А иммуноглобулина М. Этот тест имеет высокую чувствительность и специфичность. Иногда встречаются и ложноположительные результаты – у больных с другими болезнями печени нарастают титры иммуноглобулинов, однако в данном случае клиническая картина позволяет исключить ошибку.

Инфицирование вирусом гепатита В обычно характеризуется наличием поверхностного антигена вируса в крови. Другие маркеры используются для определения активности процесса и репликации вируса.

Репликация вируса гепатита В сопровождается появлением антигена е (разновидность поверхностного антигена вируса гепатита В, содержащая механизм репликации вируса) и ДНК вируса гепатита В в крови.

В случае острого гепатита В бывает трудно интерпретировать серологические маркеры. Острый гепатит развивается вследствие иммунологического распознавания и повреждения инфицированных клеток печени, что приводит к их уничтожению Т-лимфоцитами. После этого наступает активная регенерация гепатоцитов. Как при любой клеточно — опосредованной иммунологической реакции, развиваются и гуморальные реакции, возможно, это необходимо для удаления частиц вируса из крови и предотвращения реинфицирования гепатоцитов. Поскольку эти иммунологические реакции начинаются задолго до появления желтухи, то у пациента, поступившего с желтухой, может обнаруживаться поверхностный антиген и не оказаться е-антигена.
Поэтому в такой ситуации бывает трудно разобраться в том, острый это процесс или хронический. Чтобы установить диагноз, большинство центров пользуются определением антител класса IgM к кор-антигену вируса гепатита В (IgM антикор). Так как кор-антиген никогда не появляется в крови, наличие антикор-антител говорит об активной иммунологической реакции на инфекцию, то есть является чувствительным и специфичным маркером острого гепатита В.
Редко, но иммунологическая реакция на инфицирование вирусом гепатита В бывает настолько быстрой, что даже поверхностный антиген (Hbs) исчезает из сыворотки ко времени появления желтухи. Это часто наблюдается у больных с острой печеночной недостаточностью – примерно у 5% больных фулминантным гепатитом не удается обнаружить маркеров в крови, они выявляются только при исследовании биоптатов печени.

Скрининговые тесты на гепатит С – это иммуноферментный анализ (ИФА) с рекомбинантным вирусным антигеном и сывороткой пациента. Острый гепатит С трудно поставить только на основании обнаружения антител, так как они иногда появляются только через три месяца после начала болезни.
Вирус гепатита С – причина более чем 90% случаев посттрансфузионного гепатита. До 1991, риск инфицирования составлял 0.2% с каждой дозой перелитого препарата крови, однако сейчас он упал до 1:10000 перелитых доз, со времени введения обязательного скрининга донорской крови. Сейчас эта инфекция – в основном удел внутривенных наркоманов.
Антитела к вирусу гепатита С появляются достаточно поздно, и если у клинициста есть подозрения именно на гепатит С, то нужно провести исследование на предмет обнаружения РНК вируса в сыворотке пациента.

Гепатит ни А ни Е.

Вирус Эпштейна – Барра может вызывать повышение активности печеночных ферментов, но, практически никогда дело не доходит до желтухи и печеночной недостаточности. Когда у таких больных появляется желтуха, то она чаще всего холестатическая. Диагноз поставить довольно легко из-за типичных клинических проявлений, а также на основании серологических тестов. Цитомегаловирус также может вызвать острый вирусный гепатит, однако это бывает редко, и тяжелые формы гепатита наблюдаются только у больных с иммунодефицитом.

Гепатит D и гепатит Е

ГЕПАТИТ D

  1. Вирус с неполноценной РНК, для развития которого требуется поверхностный антиген вируса В, чтобы передавать геном в клетку
  2. Развивается только у инфицированных вирусом гепатита В
  3. Обычно инфицированы внутривенные наркоманы

ГЕПАТИТ Е

  1. Передается фекально – оральным путем
  2. Вызывает острое, но кратковременное заболевание, по клинике похожее на гепатит А
  3. Часто встречается в развивающихся странах
  4. Дает высокую смертность у беременных.

До сих пор не удается выяснить этиологию примерно 7% всех случаев вирусного гепатита. Считается, что другие вирусы также способны вызвать повреждение печени.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

У большинства больных гепатитом А заболевание протекает легко, возможны случае спонтанного выздоровления в течение нескольких недель. Лечение консервативное, нужно тщательно следить за активностью печеночных ферментов, чтобы не пропустить печеночной недостаточности.

Ознакомьтесь так же:  Информация о гепатите а для школьников

Острый гепатит В также обычно протекает достаточно благоприятно, и большинство больных выздоравливают. Обязательно обследуют всех контактных, особенно половых партнеров, проводят вакцинацию. За больными нужно тщательно наблюдать, чтобы не пропустить развития острой печеночной недостаточности, серологические тесты повторяют через три месяца после выздоровления, чтобы выявить, не остался ли человек носителем вируса. Примерно 5-10% перенесших гепатит В остаются носителем вируса, в крови определяется поверхностный антиген, однако только у небольшого количества реконвалесцентов продолжается репликация вируса, о чем свидетельствует обнаружение е-антигена. За всеми такими пациентами нужно наблюдать (см. главу о хронических гепатитах).

Раннее выявление гепатита С очень важно, так как своевременное лечение интерфероном позволяет существенно снизить риск хронизации болезни. У нелеченых пациентов хронизация наступает в 80% случаев, а у леченых — менее, чем в половине случаев

РЕЗЮМЕ

  1. Клиника гепатита неспецифична, часто встречаются безжелтушные формы
  2. Лучший скрининговый тест в общей практике – определение активности АЛАТ
  3. Гепатит А редко вызывает фулминантную печеночную недостаточность или хронический гепатит.
  4. В развитых странах большинство случаев гепатита С регистрируется у внутривенных наркоманов.
  5. У 10% перенесших гепатит В развивается хроническая форма болезни.

Острый вирусный гепатит С

ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗTop

1. Этиологический фактор : вирус гепатита C (HCV) — 6 основных генотипов, отличающихся по своей чувствительности к противовирусным препаратам. Повреждение гепатоцитов в основном вызвано с сильным клеточным иммунным ответом (вероятно, также и неспецифическими механизмами). При более слабом иммунном ответе инфекция переходит в хроническую форму.

2. Источники и пути передачи: источниками HCV являются больные люди и носители. Инфицирование происходит через контакт с кровью и ее производными (нестерильные медицинские инструменты, немедицинское оборудование) или половым путем; возможно перинатальное инфицирование (нет достоверной информации, касающейся передачи HCV через плаценту).

3. Эпидемиология : заболеваемость в Восточной Европе в 2015 г. 11,3/100 000/год. Факторы риска (встречаются у 90 %. Результат может быть отрицательным у лиц с иммунодефицитом и больных на гемодиализе.

При остром вирусном гепатите С нет показаний к рутинной биопсии печени; рассмотрите ее в сомнительных ситуациях.

Основное значение имеет дифференциация острого вирусного гепатита C от хронического воспаления, возможна в особых ситуациях (редко) только при наличии определенных критериев. Критерии диагностики острого вирусного гепатита C:

1) доказана экспозиция к HCV (→Факторы риска) в течение последних 4 месяцев;

2) документально подтверждена сероконверсия к анти-HCV (2 результата серологического исследования: первый-отрицательный, второй-положительный);

3) положительный результат исследования на наличие РНК HCV методом ПЦР;

4) активность AЛT ≥10 × ВГН, с документально подтвержденными нормальными значениями в течение последних 12 мес.

Результаты морфологического исследования печени (биоптат), полученные после окончания острой фазы: регресс признаков воспаления и отсутствие фиброза свидетельствует об исчезающем остром процессе, а фиброз, как правило, является доказательством хронической инфекции. Также степень фиброза печени можно определить по результатам проведения эластографии на традиционных аппаратах УЗИ или фиброскане.

Так же, как при вирусном гепатите A →разд. 7.1.1.

1. Общие рекомендации и симптоматическое лечение : так же, как при вирусном гепатите A →разд. 7.1.1.

2. Противовирусное лечение: рекомендуется Европейской Группой Экспертов HCV (ЕГЭ HCV), если на 12 нед. после диагностики РНК вируса он все еще определяется. Применяется ПЕГ-ИНФ — α2 п/к, 1 × в нед. в течение 12 нед. В случае сопутствующего инфицирования ВИЧ следует добавить рибавирини продолжать лечение в течение 24 нед. Альтернативной тактикой является безинтерфероновая терапия, которую начинают через 24 нед. от постановки диагноза инфекции HCV согласно принципам, применяемым при хроническом гепатите C (→разд. 2.7.3).

Такой же, как при вирусном гепатите A →разд. 7.1.1. Вирусологический контроль сыворотки крови (ПЦР РНК HCV качественный, количественный) через 6 мес. для исключения хронического воспаления, даже если AЛT в норме.

1) сверхострый или фульминантный гепатит ( 40 лет в момент инфицирования, иммуносупрессия.

Не существуют специфических методов профилактики (вакцины и иммуноглобулин), кроме соблюдения общих принципов санитарно-эпидемиологических норм и информированности населения о возможных способах инфицирования. Предоставьте пациенту информацию, с целью уменьшения риска инфицирования окружающих, защищая их от контакта с его личными вещами, которые могут быть загрязнены кровью (например, зубная щетка, бритва, а в случае наркоманов — иглы и шприцы). Во время сексуального контакта необходимо использовать презерватив. Женщина HCV‑положительная может кормить грудью. Заболевания подлежат обязательной регистрации в соответствующей территориальной санитарно-эпидемиологической службе.

Просим присылать ваши замечания к тексту, используя формуляр обратной связи.

Гепатит С. Клиническая картина (фазы, симптомы, течение)

Отличительной особенностью заболевания, обусловленного вирусом гепатита С (ВГС), является многолетнее торпидное (вялотекущее, длительно не проявляющееся), латентное (скрытое) или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем, возможно, бурно финиширующее — с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы ВГС. Имеются отдельные данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения ВГС инфекции, вызванной вирусом с генотипом 1в.

Многолетнее течение ВГС инфекции можно разделить на три последовательные фазы — острую, латентную и реактивации.

Острая фаза большей частью остается нераспознанной. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не возникают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно не возникает повода для обращения за медицинской помощью.

Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в этой фазе может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного увеличения селезенки.

Через 7-8 недель после заражения фиксируется первый пик повышения в крови АлАТ (аланинаминотрансфераза — фермент печени), знаменующий окончание инкубации. Сероконверсия (реакция иммунной системы) с появлением в крови специфических антител наступает позже.

Сроки первичного выявления антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем — через 15-20 недель. Это определяет значительную частоту отрицательных результатов индикации анти-ВГС — до 10% у больных ВГС с подтверждением диагноза обнаружением РНК вируса гепатита С (ВГС-РНК) в крови.

Острый гепатит регистрируется в 10-20%, относительно чаще при посттрансфузионном заражении (при переливаниях крови или ее продуктов), чем при спорадическом (случайном) инфицировании.

Указания о переливании крови и дате его проведения способствуют более целенаправленной оценке микросимптомов и биохимических сдвигов, позволяют уточнить продолжительность инкубации. Большей частью она составляет 7-8 недель с возможными колебаниями от 3-4 недель до 4-6 месяцев и больше.

Клиническая симптоматика вирусного гепатита С — скудная. Больные отмечают

  • слабость,
  • вялость,
  • быструю утомляемость,
  • ухудшение аппетита,
  • снижение толерантности к пищевым нагрузкам,
  • иногда ощущение тяжести в правом подреберье.

Форма болезни чаще безжелтушная, реже с желтухой малой интенсивности (субиктеричность склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзиторная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены незначительно, течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повторными пиками, реже постоянно. Степень повышения большей частью значительная с превышением нормы в 5-10 раз и больше.

При желтушной форме гипертрансаминаземия сочетается с незначительным увеличением общего содержания билирубина и его прямой фракции. Методом ПЦР в крови обнаруживается ВГС-РНК при нередко еще отрицательных результатах индикации анти-ВГС.

Вирусный гепатит С в острой фазе, латентный (скрытый) или клинически манифестный (явно проявляющийся), может закончиться выздоровлением с элиминацией (удалением) вируса.

Этому большей частью соответствует и нормализация АлАТ. Однако, соотношение между результатами динамического контроля за ВГС-РНК и АлАТ далеко не абсолютно. Нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения ВГС-РНК. И, наоборот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ, сама по себе, при отсутствии контроля за ВГС-РНК не характеризует окончание инфекционного процесса.

Динамика анти-ВГС в этом отношении также малоинформативна. Истинных реконвалесцентов (полностью выздоровевших) после острой фазы гепатита С — не много. У значительно большей части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием (постоянным наличием) инфекционного процесса.

Фульминантный (внезапно и быстро развивающийся) гепатит регистрируется преимущественно на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), в Европе и США — крайне редко, что, по-видимому, связано с генотипическими различиями вирусного гепатита С (Ohnishi H. et al., 1993). Несколько чаще регистрируется субфульминантный вариант гепатита С, с несколько менее быстро развивающейся печеночной недостаточностью.

Латентная фаза соответствует персистирующему течению ВГС-инфекции с сохранением вирусемии (циркуляции вируса в крови) при полном или неполном отсутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы).

Продолжается латентная фаза многие годы, до 20-30 лет. В течение этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Селезенка не увеличена. Периодически повышается АлАТ, степень увеличения относительно меньшая, чем в острую фазу.

Ознакомьтесь так же:  Какие лекарства при сифилисе

Количественное содержание ВГС-РНК в крови (вирусная нагрузка) несколько снижается. Результаты индикации анти-ВГС могут быть разными, периодически они исчезают (фаза, так называемого «окна»), затем появляются вновь. Это в значительной мере связано с их малым содержанием, трудностью выявления низких концентраций.

Продолжительность латентной фазы сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения печени), интеркуррентных (случайных, развивающихся на фоне основной болезни) заболеваний.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии вирусного гепатита С с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатокарциномы. Характеризуется стабильной вирусемией, большей частью с высоким содержанием ВГС-РНК.

Хронический гепатит представляет основную клиническую форму ВГС инфекции. Регистрируется преимущественно у взрослых. Частота хронизации может достигать 75-80%. Преимущественно формирование хронического ВГС установлено у алкоголиков, особенно при инфицировании ВГС-1в. Эти данные подтверждают определяющее значение ВГС-инфекции при формировании хронических болезней печени.

Хронический гепатит нередко дебютирует гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных, проявлений болезни.

При клинически манифестной фазе особенно характерны признаки астении. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание.

Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки.

Эта фаза заболевания протекает преимущественно без желтухи. Иногда отмечается повторный субфебрилитет (незначительное повышение температуры тела). Характерны обострения, всегда знаменующиеся дальнейшим повышением АлАТ. Причем колебания АлАТ в известной мере корреллируют с уровнем вирусемии.

В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается, однако нормального уровня не достигает. В литературе приводятся указания о закономерном увеличении содержания гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Закономерно повышается содержание гаммаглобулина. Результаты индикации анти-ВГС стабильно положительны.

В клинической картине хронического ВГС, по аналогии с ВГВ, следует учитывать возможность развития и многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны такие случаи внепеченочных проявлений вируса гепатита С, как

  • васкулиты,
  • мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит,
  • криоглобулинемия,
  • полимиозит,
  • пневмофиброз,
  • плоский лишай,
  • синдром Шегрена,
  • поздняя кожная порфирия,
  • увеит,
  • кератит.

Особое внимание в литературе привлекла ассоциированная с ВГС апластическая анемия, которая выявляется при длительном течении ВГС-инфекции и может приобретать тяжелое течение, относительно чаще регистрируется в Японии.

Цирроз печени развивается у 20-25% больных хроническим ВГС (по некоторым исследованиям — до 50%). В США число больных циррозом печени, вызванным ВГС, составляет, примерно, 15 000 человек в год, что существенно больше, чем при хроническом ВГВ.

К циррозу печени может привести хронический ВГС, вызванный разными генотипами. Установлена преимущественная частота развития цирроза при вирусном гепатите С, вызванном вирусом с генотипом 1в.

В преимущественном формировании цирроза печени определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности, хронического алкогольного поражения печени.

Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени имеет также контроль за анти-ВГС NS4. В группе больных с положительными результатами индикации этих антител цирроз печени регистрировался чаще, чем при их отсутствии. Из неспецифических показателей, как и при хроническом ВГВ, прогностическое значение имеет констатация повышения АсАТ с увеличением коэффициента АсАТ/АлАТ.

ВГС-цирроз печени по своей характеристике не активный, в течение многих лет остается компенсированным. Так, даже при 15-летнем наблюдении, признаки портальной гипертензии были установлены только у 9% больных. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызванных ВГВ и ВГD. У многих больных ВГС-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени.

Вирусный гепатит С представляет важнейшую этиологическую причину формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира доля ВГС инфекции в этом отношении является ведущей, достигает 75%.

Остается невыясненным механизм карциногенеза при ВГС-инфекции. Во всяком случае он отличается от онкогенного действия ВГВ. ВГС не содержит обратной транскриптазы и не интегрирует с геномом гепатоцитов. Вместе с тем, как было отмечено, именно интеграция вируса представляет ключевое звено карциногенеза при ВГВ-инфекции, инициирующее дисплазию и последующее перерождение печеночных клеток.

ВГС не содержит X гена и трансактивируемого фактора роста (TGFа), также играющих важную роль в процессах малигнизации при хронической ВГВ-инфекции.

Наконец, у больных ВГС-гепатокарциномой, также в отличие от ВГВ-инфекции, вирус локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в ядрах, не отмечено и накопление a-фетопротеина.

Эти данные послужили даже основанием допустить, что ВГС принадлежит не самостоятельная, а вспомогательная роль кокарциногена. Действительно, у больных хроническим гепатитом и циррозом печени нередко выявляется сочетание маркеров обоих вирусов. Причем доказано, что ассоциация ВГВ/ВГС чаще приводит к гепатокарциноме, чем каждый из вирусов в отдельности.

Согласно материалам VIII конгресса по вирусным гепатитам, среди больных хроническими гепатитами при индикации маркеров ВГС гепатокарцинома регистрируется в 10%, ВГВ — в 15%, а в сочетании ВГВ/ВГС — в 27%.

Близость эпидемиологической характеристики, актуальность практически всех путей передачи определяет значительную частоту сочетанного развития ВГС- и ВГВ-инфекции.

Сочетанная инфекция с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих наркотики с внутривенным введением. Этим определилась и преимущественная регистрация микст-гепатита у мужчин молодого возраста.

Клинические и сероэпидемиологические данные у большей части больных свидетельствовали о наслоении ВГВ на предшествовавшую ВГС-инфекцию или о сочетанном заражении.

При ВГС/ВГВ микст-гепатите у небольшой части больных выявлялись и маркеры ВГD. Клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствовали ВГВ-моноинфекции. В острую фазу микст-гепатиту относительно чаще соответствовало более манифестное течение. При хроническом течении микст-гепатита отмечалась преимущественная частота малигнизации.

Вместе с тем, показатели хронизации при остром ВГС/ВГВ микст-гепатите и остром ВГС были близкими. Это позволяет допустить скорее независимость ВГС- и ВГВ-инфекционных процессов, чем их взаимное потенцирование.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Прогредиентное затяжное течение острого гепатита В. Диагностика, прогнозирование, возможности терапии

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогредиентное затяжное течение острого гепатита В. Диагностика, прогнозирование, возможности терапии

I ШШЕРАЕСККП ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗШ5ЙЯ ВДЮТЯВЕй j , . . ИНСТИТУТ Й,1. И.П.ПШОВА.

Но правах рукописи

ФРСШОВ М2КСАКД? ЕЗДК.ЙРОЯЯ

ПРОГРВДШГШ ЗАТЛ1Н0Е ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА В. ДОШЮСГ.Ж, ЛРстеиРОБашв, важности тераши

14.00.10 — ии^екциотшв болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кшщздата медицинских нарт

Работа выполнена в Нижегородском государственном гедицинском института им. С.-Ы. Кирова

Научный руководитель доктор кедищнских наук, профессор С, Н. Соринсон

действительный член ¿Ш СССР, доктор кедицянских наук, профессор Н. П. Шувалова

доктор гедздяпских наук, профессор А. й частотой. Вместе с тем, нормальная рекен-валесиенция наблюдалась лишь у 5 из 20 больных данной группы. По-

дярну» групп/ составили больше с легкой формой гепатита. Частота нормальной реконвалесценции у них составила 69,2% (р 4,0 затяжное течение развилось только у 5 (7,4^; р<0,05). Хронязация процесса в этой группе не была зарегистрирована ни у одного из больных.

Аналогичная зависимость была установлена и при сопоставлении частоты развития прогредяентного варианта гепатита В и иммунной реакции больных на инфекционные антигены. Адекватный иммунный ответ характеризовался развитием сенсибилизации Т-лимфоцитов к ШсАр. и накоплением анти-НВс класса 1с|М в титре выше -^Т=4,0. При таком ответе затяжное течение гепатита В было зарегистрировано у немногих больных (10,3% по данным содержания анти-НВс и 12,2% по данным частоты выявления сенсибилизации). С другой стороны, при неадекватной иммунной реакции (отсутствие сенсибилизации Т-лимфоцитов к ЮсА^, содержание анти-НВс меньше

^Т=4,0) прогредиентное течение инфекционного процесса наблюдалось существенно чаще (соответственно, 29,2 и 50$). Отмеченная закономерность подтвердилась и при сравнительном анализе частоты хрониэации процесса. Так, при выявлении сенсибилизации Т-лимфоштов к НВсА^ хронизация вообще не регистрировалась, а при адекватном накоплении ранних НВс-анти-тсл выявлялась у немногих больных (2,6®. Вместе с тем, в полярной группе больных со слабой регяцией на 113сАа хронизация была зарегистрирована, соответственно, в 10,8 и 40$ 1р<0,05).

Дополнительная информация могла быть получена с учетом результатов контроля за динамикой иммунологических показателей. У части больных с затяжным течением гепатита В в процессе динамического наблюдения были зарегистрированы благоприятные изменения. Сни характеризовались повышением коэффициента Т-хелперы/Т-супрсссорк, развитием клеточных иммунных реакций на НВсА^ и ЛПЧ. Следовательно

у них с опозданием, но все же наступала иммунная реакция, присущая больным с циклическим течением гепатита В. Таких больных с затяжным течением с замедленным иммунным ответом в наших наблюдениях было 12. У подавляющего большинства из них наступило выздоровление, хронический гепатит сформировался только у одного.

У другой части больных также с затяжным течением гепатита В ослабленный иммунный ответ оказался стойким, динамический контроль не выявил благоприятных сдвигов на протяжении всего срока наблюдения. В этой группе хронкзация наступила более чем у половины больных (II из 15). Таким образом, повторны«»: иммунологический скрининг был высоко информативен для прогнозирования исходов гепатита В у больных с затяжным течением.

Ознакомьтесь так же:  Бешенство в челябинской области 2015

Суммарный анализ полученных результатов позволил разработать комплексную программу прогнозирования угрозы затяжного прогредиенг-ного течения острого гепатита В и его вероятного исхода. Ее основу составляет сочетанная оценка интенсивности клинических проявлений острой фаза болезни, маркеров активности инфекгдионного процесса и показателей иммунного ответа.

На первом этапе по данным первичного обследования больных решается задача прогнозирования угрозы развития прогредиентного течения гепатита В. Такая угроза устанавливается при выявлении высокой активности инфекционного процесса С характеризуемой высоким исходным титром ПЕ5Аср У больных с легкой, реже — среднетяжелой формой болезни (прежде всего при том ее варианта, который приближается к легкой). Пороговая концентрация НЗ$А^ дся группы легких больных, составляет для среднетякелых — Третьим критери-

ем прогнозирования высокой вероятности затяжного течения служит установление у больных признаков ослабленного иммунного ответа (низкие показатели коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры, отсутствие сенсибилизации Т-лимфоцитов к НВсА^. и ЛПЧ). Тяжелгл форма болезни и низкий исходный титр (концентрация ниже пороговой) исклю-

чает возможность развития прогредиентного течения ¡13-инфекции. Выявление адекватного иммунного ответа также большей частью свидетельствует об отсутствии угрозы прогредиентного течения.

На втором этапе прогнозируется исход уже развиваегося затяжного течения. Для этого учитываются результаты динамического контроля за иммунологические статусом с продолжительностью наблюдения до 1,5-2 месяцев. Благоприятная’динамика расценивается как замедленный иммунный ответ и позволяет прогнозировать выздоровление. Стаби-

лизация ослабленного и.’.ягунного ответа является критерием неблагоприятного прогноза с формированием хронического гепатита. Как и ка первом этапе, учитывается клиническая характеристика острой фазы болезни. Наибольшая вероятность хронпзации устанавливается после легких, стертых форм острого гепатита В.

Разработка критериев прогнозирования и диагностики затяжного прогредиентного течения гепатита В в конечном счете призвана явиться базой, позволяющей в возможно ранние сроки проводить превентивную терапию, направленную на предотвращение хронизацхш процесса. Установление основных факторов патогенеза и иммуногенеза прогредиентного течения ИВ-инфекции определяет необходимость сочетанного применения препаратов противовирусного и иммунокорригирувщего действия. В качестве противовирусного средства был использозан реафе-рон (рекомбкнантньм <^2_К1Г1еР?еР0К^ • ^ целью тамунокоррекцил применялся препарат группы цитомединов тимоген, представляющий синтетический аналог биологических препаратов вилочковой железы, превосходящий их по своей активности. Доза и способ введения препаратов соответствовали имеющимся указаниям /Покровский З.И-. и др. ,1986,1990; Горбарец Й.П. г. др.,1088; Хавинсон В.X. ,1908/. Продоллеттельность курса лечения составляла 5-7 дней.

Сочетанное лечение реафероном и тимогеном было проведено у 19 больных, у которых в соответствия с разработанными критериями уже по данным первичного обследования можно было прогнозировать угрозу развития затяжного течения гепатита В. Превентив15ую терапию начинали ка 2-3 неделе болезни. Сравнительную группу составил 31 больной, не получавший реаферон и тимоген. Основным критерием эффективности лечения служил учет исхода болезни, возможность предотвращения хронизации процесса со сроком наблюдения в 1-3 года.

Полученные результаты подтвердили высокую эффективность превентивной терапии. Из 19 больных с высокой вероятностью прогредиентного развития НВ-инфекции затяжное течение сформировалось только у 4. Причем и у этих 4 больных в конечном счете наступило выздоровление. В то же время, в сопоставимой по составу сравнительной группе (31) прогредиентный вариант течения инфекционного процесса был зарегистрирован у 16 больных (р<0,05), причем у 8 из них в дальнейшем сформировался хронический гепатит. Таким образом, принятая программа превентивной терапии в значительной мере позволяла предотвратить хронизапию процесса.

В насих наблюдениях сочетанная терапия реаферснск и тамогеном

по той же программе была проведена на этапе уже пазвившегося затяжного течения также у 19 больных. К сравнительной группе были отнесены сопоставимые по составу 34 больных гепгтктом В затяжного течения, получавших только базисную терапию. Из 19 больных основной группы хронизг.ция процесса наступила у 6, б сравнительной группе — у 20 из 34 больных (р<0,05). Следовательно и на эток этапе при комплексной терапии реафероном и тимогеном сохраняются шансы на предотвращение угрозы хроииззцик процесса.

Таковы результаты основных направлений настоящей работы. В сеосй совокупности о!ш позволяют сделать следующие выводы и практические рекомендации.

1. Затяжное течение острого гепатита Б соответствует прогредиентному развитию НЗ-инЬекиии с высокой вероятностью хрокизадаи процесса. Данная категория больных должна быть отнесена к группе повышенного риске формирования хронического гепатите.

2. Прсгредиектное течение гепатита В возникает в основном при легких безжелтушных к желтушных формах, pese — при близких к ним вариантах среднстяжслой формы я не развивается при клинически тяжелых проявлениях острой фазы болезни.

3. Диагностика затяжного течения гепатита В требует подтвер-кдения сохраняющейся активности инфекционного процесса. Надежным критерием является устойчивая HBí-антигенекия, гродолжавдаяся свыше 60 дней при легкой и свыше 75 дней при ср?.днетяжелой формах болезни. Динамический количественный контроль за содержанием HBíÁ^ позволяет устанавливать затяжное течение г- более ранние ■ сроки.

4. Контроль за несяецифическиш клкнико-лсбораторньши пока-зателети в диагностике Затяжного течения гепатита В не информативен. Длительно сохраняющееся повышение АлАТ характеризует затя-‘■увшуюся рехонвалесценцик, однако.маркером прог;едиектного течения инфекционного процесса и угрозы его хронизацки не является.

о. Важнейшим фактором формирования прогредиентного течения НВ-икфекции является неполноценность иммунного ответа. Это определяет необходимость динамического иммунологического скрининга больных острым.гепатитом В в острую фазу и в восстановительном периоде. Еаиболее информативен контроль за Т-лимфоцитарной реакцией, „в частности соотношением иммунорс1улирующих субпопуляций Т-литифедитов к lix сенсибилизацией к НВ7- и ¿утоантигенаы. Такой

скрининг особенно важен при обследовании больных с легкой формой гепатита, протекающей с высоким содержанием НВгА^,

6. Комплексная оценка клинических данных, маркеров инфекционного процесса и показателей иммунного ответа у многих больных острым гепатитом В позволяет прогнозировать наличие или отсутствие угрозы развития затяжного течения уже по данным первичного обследования.

7. Сочетаниея противовирусная и иммунокорригирующая терапия больных гепатитом В затяжного течения с использованием новых отечественных препаратов реаферона и тимогена представляет действенный путь предотвращения хронизации процесса. Наиболее эффективна превентивная терапия, назначаемая уже при прогнозировании угрозы прогредиентного течения НВ-инфекции.

1. Принятая программа обследования больных острым гепатитом В должна быть дополнена контролем за динамикой НВх-антигенемии в целях ранней диагностики и прогнозирования прогредиектного течения инфекционного процесса я угрозы его хронизации. Наиболее информативна количественная оценка содержания №5А^.

2. Правильная оценка прогностического значения сохраняющейся НВз-антигенеши тре’бует учета клинической характеристики острой фазы болезни и особенностей иммунного ответа. Для решения последней задачи может быть- рекомендован иммунологический скрининг с использованием стандартизованного комплекса экспресс-методов исследования. •

3. При диагностике или прогнозировании затяжного течения острого гепатита В больным должны быть назначены лечебные препараты противовирусного и иммунокорригируидего действия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Маркеры аутоиммунных процессов при хроническом активном вирусном гепатите В // I Республиканская научно-практическая конференция гастроэнтерологов: Тез.докл. — Кишинев, 1988. — С.113-114 /в соавторстве с С.Н.Соринсонсм, О.В.Корочкиной, З.И.Паращен-яо и др./.

2. Некоторые особенности клеточного иммунного ответа при разньтх вариантах затяжного течения гепатита В // Иммуиокоррекция при инфгкпипннпй патологии: Тез.докл. науч.конф. — Л., 19е£. -С.90 /в соавторстве с Н.Е.Маланьинпй, И.Н.ЕдаковоЯ/.

3. Опыт применения тикалипа при затяжном течении гепатита Е // Вирусный гепатит В (клиника, диагностика, терапия, профилактика): Сб. науч. тр. — Горький, 1988. — C.III—IIb /в соавторстве с В.С.Шкглевой, К.С.Ивановым, И.Н.Бойко/.

4. Применение иитэмединов при затяжном течении вирусного гепатита S под контролем иммунологического скрининга // Цитомединн: Сб. науч. тр. — Чига. 1986. — C.I0I-I04 / в соавторстве с В.С.Шмелевой/.

5. Иммуногенез гепатите В острого циклического и затяжного течения // Крзянский мед.ж. — 1989. — F3. — C.I68-I7C /в соавторство с В.С.Шмелевой, Е.В.Малышевой/.

6. Тимогеи в терапии острого вирусного гепатите В эатякного течения // III Республиканский съезд инфекционистов БССР: Тез. докл. — Ыинск, 1990. — С.61-63 /в соавторстве с В.С.Шмелевой, В.Х.Хагинсоном/.

7. О критериях наделения затяжного течения гепатита В // Актуальные вопросы инфекционных болезней: Тез.докл. науч.кокф. -Тарту, 1990. — C.II-I3 /в соавторстве с С.Н.Соринссном, В.С.Шмеле вой/. ь

8. Комплексный микрометод иммунологических исследований капиллярной крови и его значение.при вирусном гепатите В // Влияние факторов внесшей среды на реактивность организма: Tes-докл. региональной научно-практической конференции: В 2-х т. Т.2. -Киев-Ворошиловград, 1990. — С.67 /в соавторстве с Е.Б.Малышевой/.

9. Хронические вирусные гепатиты. Пути предупреждения и лечения // Нижегородский мед.st. — 1991. — К. — С.47-52 /в соавторстве с О.В.Хорочкиной, О.Л.Шамшура, В.И.Паращенко, С.Н.Соринсо-