Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Диагностика, лечебная тактика.

Под язвой желудка и двенадцатиперстной кишки как нозологической формой патологии этих органов понимают дефект слизистой оболочки и глубжележащих тканей, заживление которого затруднено или замедлено. В отечественной литературе обычно пользуются термином «язвенная болезнь», которым обозначается хроническое циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в периоды обострения (В.Х.Василенко, 1981).

По данным отечественных авторов, ЯБ обнаруживается примерно у 1,5% взрослого населения. В экономически развитых странах около 10 – 15% населения в течение жизни болеют ЯБ. Во многих странах мира, в том числе и в России ЯБ является самым распространённым заболеванием органов пищеварения, причём в последнее время многими авторами отмечается рост заболеваемости. Так, по данным Венского патологоанатомического института, частота ЯБ за последнее столетие возросла в 100 раз.

Мужчины, особенно молодого возраста, болеют ЯБ в 4 раза чаще, чем женщины, у которых в 1/3 случаев она возникает после наступления менопаузы.

По современным представлениям в основе образования язвы лежит несоответствие между агрессивным воздействием кислотно-пептического фактора и резистентностью слизистой оболочки желудка и 12-п. кишки. Микроорганизм Helicobacter pylori в настоящее время признан причинным фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития ЯБ желудка и 12-п. кишки, аденокарцином и мальтом желудка.

В большинстве современных классификаций различают симптоматические язвы в гастродуоденальном отделе ЖКТ (при заболеваниях эндокринных органов, уремии, сепсисе, ожоговой болезни, при некоторых видах медикаментозной терапии и т.д.) и язвы желудка и 12-п кишки как самостоятельные заболевания.

По характеру морфологических изменений различают эрозии, острые, хронические и каллёзные язвы с указанием места их локализации в желудке и 12-п кишке.

В клиническом течении заболевания выделяют фазу обострения, фазу ремиссии, фазу затухающего обострения (неполная ремиссия). Кроме того, по клиническому течению различают язвы желудка (12-перстной кишки) неосложнённые и осложнённые (кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовый стеноз и деформация, малигнизация, реактивные изменения в прилежащих органах и т.д.).

Различают острые, хронические и атипические язвы. Острая язва может быть начальной стадией ЯБ, однако чаще появление острых язв связано со стрессовыми ситуациями, медикаментозной терапией или они носят характер симптоматических язв. При дальнейшем течении заболевания может произойти рубцевание язвы или она переходит в хроническую.

В процессе течения заболевания могут возникнуть осложнения ЯБ: кровотечение, перфорация, пенетрация, нарушение эвакуаторной функции желудка вследствие стеноза пилородуоденального отдела или деформации, злокачественное перерождение язвы, причём последнее наблюдается при язве желудка (до 15%) и очень редко бывает при язве 12-перстной кишки (от 0,01 – до 0,3%). Считается, что язва 12-п кишки обычно не перерождается в злокачественную опухоль и это имеет большое практическое значение при выборе метода лечения.

11.1 Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

К осложнениям язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки относятся: перфорация, переход язвы в рак (малигнизация), язвенный стеноз привратника, гастродуоденальные язвенные кровотечения, пенетрирующие язвы (указывается подлежащий орган), язва с формированием дивертикула.

Большинство осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки подлежит оперативному лечению.

Классификация показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

– при отсутствии эффекта от консервативного лечения язвенной болезни желудка в течение 1 года, язвенной болезни 12-перстной кишки – 3 лет.

11.1.1. Перфорация язвы желудка и (или) 12-перстной кишки

Соотношение перфораций 12-перстной кишки и желудка − 1:10.

Возможны перфорации в плевральную полость, в перикард, наружу.

По виду перфорации

1. Типичная (в свободную брюшную полость) – 92 %.

2. Прикрытая (с временным закрытием перфорационного отверстия кусочком пищи, стенкой соседнего органа и т. п.) − 5-8,5 %.

3. Атипичная (в забрюшинное пространство):

– между листками брюшины малого сальника;

– забрюшинный отдел 12 п. к.;

– кардиальный отдел желудка) − 3,7 %.

По клиническому течению − 3 периода:

2) стадия мнимого благополучия;

3) стадия выраженного перитонита.

Диагностический алгоритм при типичной перфорации

«кинжальные боли» в животе − разлитые, внезапные с иррадиацией:

«френикус – симптом» – в надплечья,

симптом Элекера – в ключицы,

симптом Бруннера – в лопатки,

рвота (однократная), чаше – отсутствие рвоты.

2. Анамнестические данные:

− указание на наличие язвенной болезни (у 10-25 % больных может быть перфорация «немой язвы»);

− перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние).

3. Объективные данные:

«доскообразный» живот − напряжение мышц передней брюшной стенки;

симптом Чугаева (поперечная кожная складка над пупком);

симптом Дзюбановского-Чугаева (выражены перемычки − втянутые борозды − прямых мышц живота);

симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный;

симптом Грекова − «вагусный» пульс (впоследствии переходящий в тахикардию);

температура нормальная или понижена (впоследствии повышается);

симптом Жобера (исчезновение или уменьшение зоны печеночной тупости);

симптом Бейли (извращенный торако-абдоминальный тип дыхания − втягивание брюшной стенки при вдохе);

симптом Бруннера (выслушивается «диафрагмальное трение» между диафрагмой и вздутым желудком);

симптом Куистона (распространение сердечных тонов до уровня пупка);

симптом Квервена (притупление справа в подвздошной области);

симптом Бернштейна (подтягивание яичек до наружных отверстий пахового канала);

симптом Гефтера-Шипицына (шум плеска при покачивании больного за кости таза);

симптом Кулленкампфа − «крик Дугласа»

Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Выбранная тема в настоящее время является особо актуальной, т.к. она занимает первое место среди заболеваний органов пищеварения, и остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы.

Заболеваемость язвенной болезнью не имеет тенденции к снижению, а число ее осложненных форм возросло в последние годы [1,2,3]. Ситуация обусловлена не только объективными социально-экономическими факторами, но и недостаточно активной позицией хирургов в своевременном лечении данной категории больных. Последнее десятилетие характеризуется снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни более чем в два раза и, в то же время, ростом числа экстренных операций по поводу уже резвившихся осложнений [4].

Осложнения язвенной болезни являются тяжелыми, нередко угрожающими жизни стр-аданиями, в особенности у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями. Здесь имеет значение не только патофизиологическое обоснование предстоящего хирургического лечения, но и переносимость его больными. [6]

Для успешного лечения различных клинических форм язвенной болезни нужны совместные усилия хирургов и терапевтов. В последние годы появляются новые поколения лекарственных препаратов, успешно излечивающих язвенную болезнь (антисекреторные, антихеликобактерные, прокинетики). Полноценно организованное лечение в большинстве случаев может обеспечить не только предупреждение таких осложнений, как перфорация гастродуоденальных язв, кровотечения или стеноз выходного отдела желудка, но также профилактику рецидива язвы после операции. [5]

Цель исследования — изучить принципы диагностики и тактику лечения наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

— изучить теоретические источники по проблеме кровотечения ЯБЖ и ДПК;

— выявить особенности диагностики осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

— определить тактику лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

Объект исследования: больные хирургического отделения Краевой Клинической больницы №1 имени профессора С.В. Очаповского в количестве 30 человек.

Предмет исследования: влияние своевременной диагностики и выбор способа лечения заболевания, связанного с кровотечением при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на благоприятный исход.

Гипотеза: правильная своевременная диагностика и выбор адекватного лечения могут снизить риск развития осложнений.

— теоретические: анализ теоретических источников по определению понятия «осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» и методов лечения;

— эмпирические: анализ медицинской документации, наблюдение.

База исследования: Краевая Клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского.

Нами был произведен анализ 30-ти пациентов с желудочно–кишечным кровотечением из острых язв, находящихся на лечении в Краевой Клинической больнице №1 имени профессора С.В. Очаповского.

Среди исследованных нами больных было 15 мужчин (50%) и 15 женщин (50%).

Средний возраст пациентов составил от 29 до 49 лет.

Далее мы выявили жалобы пациентов при поступлении в стационар:

— на регулярные болевые ощущения;

— частичную анорексию (сниженный аппетит), уменьшение массы тела;

— изменение цвета стула (потемнение), присутствие в фекальных массах следов темно-красной крови.

— возникающие после еды тошнота, приступы рвоты.

У большей доли пациентов ухудшение состояния наступило и днем (40%) и вечером (30%), менее всего – ночью (20%) и утром (10%).

90% пациентов поступили в стационар с кровотечением первично, остальные 10 % вторично.

Изучив время поступления пациентов в клинику с момента заболевания, мы выяснили, что в течение суток обратились 90% больных, остальные 10% явились через двое суток.

По локализации острых язвенных поражений у 20% пациентов они были локализованы в двенадцатиперстной кишке, у 80% — в желудке.

Было отмечено, что 40% пациентов поступили с кровотечением в хирургические отделения с амбулаторного приема, остальные 60 % лечились в различных отделениях стационара.

По причинам формирования осложнений острых язв наши респонденты распределились следующим образом.

3 группы пациентов:

1 группа – связанные с приемом лекарственных препаратов обладающих ульцерогенным действием (стероиды, антикоагулянты, дезагреганты и др.);

2 группа – развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции, у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии;

3 группа – появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ишемическая болезнь сердца, системным атеросклерозом, сахарным диабетом. У большинства пациентов с кровотечением из острых язв нередко имеются все три фактора, неблагоприятных по формированию осложнений.

По интенсивности кровотечения у 40% пациентов было диагностировано сильное кровотечение, у 60% — слабое.

Также в архиве больницы нами были изучены 30 историй болезни людей с язвенной болезнью желудка за прошлый год. Мы провели диагностику:

— среди исследованных нами больных было 15 мужчин (50%) и 15 женщин (50%);

— отмечено, что язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки болеют люди от 29 до 49 лет;

— при поступлении больные предъявляли жалобы на боль, рвоту, снижение аппетита, изменение стула;

— отмечено, что боль является приоритетной проблемой людей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным диагностики, мы сделали вывод, что действительно:

— женщины и мужчины болеют одинаково;

— преимущественно страдают люди от 29-49 лет;

— все пациенты предъявляют жалобу на боль.

Больным, которые находились на лечении в больнице, при прохождении практики, мы раздали анкеты на тему «Качество проводимой помощи», где они анонимно ответили на вопросы. По ответам можно сделать выводы что: мужчины и женщины болеют одинаково в возрасте от 29 до 49 лет. Около 50% больных ожидали бригаду скорой медицинской помощи до 15 мин, 30% до одного часа, 10% более одного часа. Все 100% госпитализированных были довольны качеством обслуживания фельдшером.

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Язвенная болезнь (или просто язва) желудка и двенадцатиперстной кишки это одна из самых распространенных причин внутреннего кровотечения в органах пищеварительной системы. Нужно сказать, что кровоснабжение желудка отличается интенсивностью, а сосудистая сеть этого органа очень богата, плюс ко всему важным фактором является наследственная предрасположенность, нарушение режима и характер питания, нервно-психические факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, чрезмерное употребление кофе), поэтому при отсутствии лечения, язвенная болезнь очень часто осложняется внутренним кровотечением.

Наша задача, как фельдшеров скорой помощи, оказать гражданам при любых обстоятельствах незамедлительные медицинские вмешательства, провести необходимые санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия на месте вызова, осуществить своевременную транспортировку больных. При соблюдении всех правил с нашей помощью снижается риск осложнений, больные быстрее восстанавливаются, чувствуют себя лучше и продолжают жить полноценной жизнью.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И.ПИРОГОВА

На правах рукописи

ЧИЧКОВ ЮРИЙ ФЕДОРОВИЧ

УДК 616. 33-002. 44-089-053.9

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ВОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14. 00. 27-Хирургия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте им. А. В. Луначарского и во 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пн-рогова.

доктор медицинских наук, профессор В. Г. Вальтер

лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор В. А1. Буянов

доктор медицинских наук, профессор А, Ф. Черноусов доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Крылов доктор медицинских паук, профессор В. Г. Рпбцев

Ведущее учреждение — Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского

Защита состоится «_» ________ 1989 г. в «_»

часов на заседании специализированного совета Д-084.14.01 при Втором Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова (117437, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова.

Автореферат разослан «_» ,________1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор ЯБЛОКОВ Е. Г.

Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остаются одной из важных проблем абдоминальной хирургии, особенно у больных пожилого и старческого возраста, число которых с перфоративными язвами и язвенными гастродуоденальными кровотечениями в последнее десятилетие имеет тенденцию к увеличению (Г. Г. Татишвили, 1977; Р. М. Иурмухамедов с соапт., 1979; В. Вашкялис и В. В. Кондрацкас, 1983; М. О. Велпев, 1985; Т. Fritze, Е. Marks, 1986), причем летальность у данного контингента больных при этих заболеваниях достигает от 20 до 57% (С. Б. Пинский с соавт., 1983; В. Т. Зайцева с соавт., 1983; М- Heidemann et ai., 1977; P. Christiansen et al., 1978; F. Nils-son, J. Wahlberg, 1981; W. Seiíz et al, ‘ 1982; W. Schumpelic’k et ai., 1982; Л. Foco et al., 1983; A. Hrivö, 1986; К. Kawei ct’al., 1986).

Одной из причин высокой летальности является большое число диагностических ошибок, допускаемых на всех этапах оказания помощи этим больным, особенно при перфоративной язве (Е. А. Двужильная н Ю. М. Полоус, 1977; Д. П. Чухриенко с соавт., 1977; Г. Д. Внлявии п М. О. Велиев, 1985; В. И. Мирошников с соавт., 1986; Е. И. Ушакова, 1988). Однако вопросам диагностики острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста в литературе не уделено должного внимания, так же как и особенностям клинической картины и течения перфоративной яз-г.ы н язвенных гастродуоденальных кровотечений при различных формах язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте (старческие, поздние и старые язеы), выделяемых современной гериатрической гастроэнтерологией (В. М. Майоров, 1982; Л. Н. Валенкевич, 1987).

До сих пор остаются дискутабельнымн вопросы хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и перфо-ративных язвах у больных пожилого и старческого возраста, сроки выполнения и выбор метода оперативного пособия при этих заболеваниях, а также продолжительность и объем дооперационного лечения, не сформулированы основные принципы ведения послеоперационного периода у данного контингента больных.

Широкое применение в клинической практике последних лет получили методы эндоскопической остановки кровотечения (Ю. М. Панцырев с соавт., 1983; А. И. Беличепко с соавт., 1983; О. К. Ско-белкин с соавт., 1984; В.С.Савельев, А. С. Балалыкин, .1985; В. М. Буянов с соавт., 1987; Б. Р. Бахшалиев, 1988; А. Д. Солома-

тин, 1988; Ю. В. Синев с соавт., 1989; Freitas et al„ 1985; S. G. Bowa, 1986; J- F. Riemann, B. Köhler, 1986; S. P. Swain et al„ 1986; J- Boix et 1987). Однако и эта проблема у больных пожилого и старческого возраста нуждается в дальнейшей разработке.

Недостаточно изучен вопрос о состоянии больных пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде после консервативного и оперативного лечения гастродуоденальных кровотечений, а также .лечения перфоративной язвы.

Все это свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста и необходимости всестороннего изучения и более совершенного решения многих ее аспектов. Исходя из вышеизложенного, были поставлены следующие цель и задачи исследования.

Улучшить результаты лечения острых осложнении язвенной болезни (перфорации и кровотечения) у больных пожилого и старческого возраста.

1. Изучить особенности клиники и течения острых осложнений язвенной болезни при различных ее формах в пожилом и старческом возрасте (старческая, поздняя и старая язвы), определить пути улучшения их диагностики, место и значение специальных методов исследования.

2. Разработать принципы дооперацпонного лечения, оценить его эффективность и влияние на исходы оперативного вмешательства при перфоративной язве, разработать основные принципы ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста, профилактики и лечения песлеоперационных осложнений.

3. Выработать наиболее рациональную тактику ведения больных пожилого и старческого возраста с язвенными кровотечениями, определить показания к консервативной терапии, оценить значение эндоскопических методов остановки кровотечения в лечении этого

осложнения у данного контингента больных, определить показания к хирургическому лечению, сроки выполнения оперативного пособия и его объем при различных формах язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте.

4. Изучить отдаленные результаты лечения острых осложнений язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте и в их свете оценить эффективность разработанных принципов подхода к лечению перфоратнвнон язвы и язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста.

5. Установить показания к применению серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке в неотложной и плановой хирургии желудка у больных пожилого и старческого возраста и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании проведенного исследования установлено, что клиника и ..течение острых осложнений при различных формах язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте имеют отличия, оказывающие прямое или косвенное влияние на их диагностику, выбор хирургической тактики, объем оперативного пособия, исходы проводимого лечения и состояние больных в отдаленном периоде.

Выявлена ведущая роль раннего рентгенологического и эндоскопического исследования в диагностике острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Только визуальный контроль за источником кровотечения и эффективностью консервативных мероприятий позволяет избрать наиболее рациональную тактику при лечении больных с кровотечениями и определить сроки выполнения оперативного вмешательства. Эндоскопические методы местного воздействия на язву повышают эффективность консервативного лечения кровотечений у больных пожилого и старческого возраста — их применение в комплексном лечении кровотечений способствовало его окончательной остановке в 79,4% наблюдений.

Отмечено, что кровотечение при старческих язвах обычно носит профузный характер, склонно к рецидивам, с трудом поддается консервативному лечению и в два раза чаще, чем при поздних и старых язвах, явилось причиной летальных исходов. Поэтому хирургическая тактика при кровотечениях из старческих язв должна быть более активной.

Доказана необходимость проведения дооперацнонного лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративной язвой, направленного на коррекцию гемодинамнческих и волемических нарушений, при обязательной аспирации желудочного содержимого и массивной антнбиотикотерапии, на что у отдельных больных уходит несколько часов. В послеоперационном периоде, помимо дезин-токсикационной и противовоспалительной терапии, необходимо проведение продленной искусственной вентиляции легких для коррекции нарушений легочного газообмена.

Показано, что применение серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке из большой кривизны желудка, подлежащей удалению, для дополнительного укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, позволило избежать несостоятельно- • сти ее швов в послеоперационном периоде.

На основании изучения отдаленных результатов выявлена зависимость состояния больных от характера проведенного лечения и формы язвенной болезни: отдаленные результаты оперативного лечения кровоточащих язв в общем итоге оказались лучше результатов консервативной терапии, а отдаленные результаты операции ) шикания перфоративной язвы и остановки кровотечения консервативными средствами при старческих и поздних язиах оказались предпочтительнее, чем при старых. Наилучшие результаты оперативного лечения были получены после резекции желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Опыт лечения острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста показал, что для улучшения результатов их лечения необходимо повышение знаний врачей об особенностях клиники и течения перфоративной язвы и язвенных кровотечений у данного контингента больных, а также проведение активной диагностической тактики путем раннего проведения рентгенологического и эндоскопического исследований.

Выбор хирургической тактики и характера дальнейшего лечения при язвенных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста основывается на данных эзофагогастродуоденоскопии. Обязательное включение в комплекс лечебных мероприятий методов местной остановки кровотечения повысило эффективность консервативной терапии и улучшило непосредственные результаты оперативных вмешательств на высоте кровотечения в случае его рецидива.

Ознакомьтесь так же:  Если болит живот под пупком

Разработанные принципы дооперационного лечения больных с перфоративными язвами и послеоперационного ведения позволили снизить летальность при этом заболевании.

Объем оперативного пособия при острых осложнениях язвенной болезни решается индивидуально. При перфорации язвы методом выбора должна служить операция ее ушивания или пластического укрытия. Резекция желудка может быть выполнена при отсутствии явлений разлитого перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни. Наиболее надежным методом остановки кровотечения является резекция желудка. При крайне тяжелом состоянии больных альтернативой этой операции служит иссечение язвы или ее прошивание со стороны слизистой.

Дополнительное укрытие дуоденальной культи серозно-мышеч-ным лоскутом на сосудистой ножке из большой кривизны желудка позволило улучшить непосредственные результаты резекции желудка, а при перфорации язвы — выйти из трудного положения, когда другие операции по закрытию перфоратпвного отверстия оказались невозможными.

Отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с острыми осложнениями язвенной болезни показали, что состояние больных зависит от характера проведенного лечения и формы язвенной болезни.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации доложены на: I научной конференции проблемной комиссии по геронтологии и гериатрии при президиуме АМН СССР, Тбилиси, 1977; заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов, 1977, 1986, 1S87; областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии», Астрахань, 1985; 66-й итоговой научной сессии сотрудников Астраханского медицинского’института, 1985; I научно-практической конференции гастроэнтерологов Сев. Кавказа, Ростова-на-Дону, 1985; совместной конференции хирургических кафедр Астраханского медицинского института и хирургических отделений клинических больниц скорой медицинской помощи и центральной бассейновой больницы Нижне-Волжского водного бассейна, 1988; совместной конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Пнрогопа и хирургических отделе-

нин московской городской клинической больницы № 13, 1988. По теме диссертации опубликована 21 научная работа.

Научные результаты диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Астрахани, центральной бассейногон больницы Нижне-Волжского водного бассейна, клинической больнице № 13 г. Москвы, отделенческой больнице станции Астрахань I Приволжской железной дороги, центральной районной больнице с. Икряное Астраханской области. Судя по литературным данным, метод укрытия дуоденальной культи серозно-мьнпечиым лоскутом на питающей ножке из большой кривизны желудка применяется на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Калининского медицинского института (ж. Хнрур.гия, 1983, № 4, с. 32—35), а метод укрытия лоскутом гтерфоративной язвы — на кафедре хирургии с курсом эндоскопии Ленинградского института усовершенствования врачей им. Кирова (ж. Вести, хир., 1986, № 11, с. 96—101).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Работа состоит из ргсдения, 6 глав, заключения, выеодов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ клинического проявления, течения и результатов лечения острых осложнений язвенной болезни у 303 больных пожилого и старческого возраста, которые с 1978 по 1985 год находились на лечении в клиниках кафедры хирургии № 2 Астраханского государственного медицинского института им. А. В. Луначарского н общей хирургии лечебного факультета Второго Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова.

На основании решении V Международного конгресса, обсуж-даЕшего проблемы геронтологии в Сан-Фраицнско в 1960 г. п проведенной в том же году в Киеве Всесоюзной конференции, организованной институтом геронтологии АМН СССР, к пожилому возрас-

ту относятся люди в возрасте от 60 до 74 лет, к старческому — в возрасте от 75 до 90 лет и старше 90 лет — являются долгожите-• лями.

Современная гастроэнтерология в гериатрии различает следующие формы язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте:

старческая язеэ — это язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки у людей в возрасте 60 лет и старше, впервые проявившееся острым осложнением (перфорацией или кровотечением), возникшее среди полного здоровья, при абсолютном отсутствии язвенного анамнеза, причем возникновение этих язв не спровоцировано воздействием ульцерогенных факторов (медикаменты, тяжелая травма, интоксикация, хроническая почечная недостаточность и др.). Язвы могут достигать большого размера и очень редко сочетаю;ся с хроническими осложнениями язвенной болезни;

поздняя язва — язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, которое также возникает в пожилом и-старческом Еозрасте. Проявлению острых осложнений у них предшествует желудочный анамнез от нескольких месяцев до 3—5 лет, но начало заболевания приходится на период после 60 лет. Эти язвы могут сочетаться с такими осложнениями, как деформация и стеноз пило-родуоденальной зоны или пенетрация язвы. В анамнезе могут быть указания на ранее перенесенные желудочные кровотечения или перфорацию язвы, но также в возрасте после 60 лет;

старая язва — это язвенная болезнь в общепринятом понятии с началом заболевания в молодые годы и анамнезом заболевания в течение многих лет — от 5 до 40 и более лет, с длительными периодами ремиссий после повторных курсов лечения. В анамнезе нередки указания на ранее перенесенные кровотечения или операции ушивания перфоративной язвы. Острые осложнения у них довольно часто сочетаются с хроническими осложнениями язвенной болезни.

С перфоративной язвой было 77 человек, из них 59 (40 «мужчин и 19 женщин) были в возрасте 60—74 лет, 18 (10 мужчин и 8 женщин) — в возрасте 75—90 лет. Со старческой язвой было 32 больных пожилого и 14 старческого возраста. С поздней — соответственно —• 12 и 3, и со старой — 15 и 1. ■

С язвенным кровотечением наблюдалось 192 больных (121 мужчина и 71 женщина) пожилого возраста и 34 (15 мужчин и 19 женщин) — старческого. Кровотечение из старческой язвы отмече-

но у 64 больных в возрасте 60—74 лет ну 19 — в возрасте 75—90 лет. Из поздней язвы — соответственно у 51 и 10 больных и из старой — у 73 и 5.

Наши наблюдения свидетельствуют, что при острых, осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте преобладает желудочная локализация язвы — в 193 случаях против 110 дуоденальных язв. Особенно эта тенденция выражена при перфора-тивных язвах: на 59 больных с желудочными язвами пришлось всего 18 человек с язвами двенадцатиперстной кишки (таблица 1).

Распределение больных по полу и локализации язвы при различных формах язвенной болезни

Характер Пол Старческая язва Поздняя язва Старая язва Всего

осложнения жел. дуод. жел. дуод. жел. дуод. жел. дуод.

Перфорация Муж. 24 4 8 3 5 6 37 13

язвы Жен. 16 2 4 2 3 22 5

Кровотечение Муж. 35 7 29 8 28 29 92 44

из язвы Жен. 30 15 6 18 6 15 42 48

Общее число Муж. 59 11 37 11 33 35 129 57

Жен. 46 17 10 18 8 18 64 53

105 28 47 29 41 53 193 110

При старых язвах дуоденальные язвы встречались чаще желудочных, и отношение больных с язвой желудка к больным с язвой двенадцатиперстной кишки как при перфорации язвы, так и при гастродуоденальных кровотечениях было одинаковым и составило 1 : 1,3. При поздних язвах наблюдалось более частое поражение желудка, и отношение больных с язвами желудка к больным с язвами двенадцатиперстной кишки при кровотечении равнялось 1,3 : 1, а при перфорации язвы — 4:1. Но особенно отчетливо преимущественное расположение язвенного дефекта в желудке прослеживалось при старческих язвах —■ при кровотечении они встречались в 3 раза чаще дуоденальных, а при перфорации — в 6,6 раз.

Соотношение числа мужчин и женщин при каждой форме язвенной болезни — неоднозначно. При старческой язве, осложнен-

ной кровотечением, число мужчин и женщин было почти равным — 42 и 45. Язвы желудка у них встречались также почти в равном количестве — соответственно у 35 и 30 больных, а вот язвы двенадцатиперстной кишки у женщин встречались в 2 раза чаще, чем у мужчин. При поздних язвах число мужчин превышало число женщин в 1,5 раза (37 против 24). Но если у мужчин при этой форме язвенной болезни язвы желудка встречались почти в 3,5 раза чаще дуоденальных, то у женщин — язвы двенадцатиперстной кишки встречались чаще желудочных в 3 раза. При старых язвах число мужчин в 3 раза превышало число женщин (57 против 21), и если у мужчин больные с язвами желудка встречались так же часто, как и с язвами двенадцатиперстной кишки, то у женщин дуоденальная локализация язвы превышала желудочную в 2,5 раза.

При перфорации старческой язвы как у мужчин, так и у женщин отмечено преобладание желудочных язв, их отношение к дуоденальным составило соответственно 6:1 и 8: 1. При поздних язвах эта тенденция сохраняется: у мужчин это отношение составило 2,7 : 1, а у женщин на 4 перфоратнвные язвы желудка не было случаев перфорации язв двенадцатиперстной кишки. При старых язвах у мужчин язвы желудка встречались в равном количестве с язвами двенадцатиперстной кишки (у 5 и 6 больных), в то время как у женщин язвы двенадцатиперстной кишки наблюдались в 1,5 раза чаще желудочных.

Преобладание желудочной локализации язвы при острых осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте происходит за счет увеличения числа как мужчин, так и женщин, начало заболевания у которых происходит после 60 лет. Наряду с этим у мужчин, с началом заболевания в молодые годы, сохраняется преимущественная локализация язв в двенадцатиперстной кишке. Из этого следует, что мужчины с язвами двенадцатиперстной кишки должны быть оперированы до достижения ими пожилого, а тем более старческого возраста.

При поступлении больным проводилось тщательное клиническое обследование, при этом особое внимание уделялось жалобам больных, анамнезу заболевания, особенностям его течения и проявления, проводился контроль за состоянием гемодинамики, а также рентгенологическое и эндоскопическое исследование. При поступлении больных и по ходу лечения изучались показатели красной крови, гематокрпт, состояние килотно-основного баланса, коагулирующие свойства крови, функциональные пробы печени, содержание общего белка и белковых фракций, электролитов в крови, XIII фак-

тора свертывания крови, продуктов деградации фибрина. После остановки кровотечения проводилось исследование желудочной секреции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Техника выполненных оперативных вмешательств

Всего оперировано 152 человека, из них по экстренным показаниям — 98 и 54 — в плановом порядке. Техника большинства операций не отличалась от общепринятой, но при выполнении отдельных этапов некоторых операций в нее были внесены изменения, которые выполнялись однотипно как при перфорации язвы, так и при язвенных кровотечениях.

Иссечение язвы. При иссечении язвы сквозь всю стенку желудка или двенадцатиперстной кишки накладывались гофрирующие швы по всему периметру язвы. Швы располагались параллельно продольной оси желудка, число их было четным. Язва иссекалась, отступя от линии швов на 2—3 мм. Швы связывались между собой таким образом, чтобы образовавшаяся при этом их линия располагалась вертикально к продольной оси желудка. Связанные швы инва-пшировались серозно-мышечиыми швами и прикрывались прядыо сальника на ножке.

Данная методика применялась для иссечения перфоративных и кровоточащих язв, расположенных по малой кривизне, на передней стенке желудка и пилородуоденальной зоны, причем в последнем случае в законченном виде эта операция выглядела по типу пилоропластики.

Пластическое укрытие перфоративной язвы. В тех случаях, когда обычное ушивание перфоративной язвы оказывалось невозможным из-за прорезывания швов или же привело бы к резкой деформации пилородуодепалыюго канала, а укрытие язвы сальником по Оппелю-Поликарпову в силу различных причин было неосуществимо, зона перфорации язвы прикрывалась серозно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке из большой кривизны желудка. Ножка длиной 10—15 см выкраивалась за счет правой желудочно-саль-никовой артерии таким образом, чтобы без натяжения могла доставить лоскут к месту расположения перфоративной язвы. Затем рассекался серозно-мышечный слой на передней, а затем на задней стенках желудка согласно требуемым размерам лоскута. Лоскут отделялся от желудка острым путем, распластывался над язвой и подшивался отдельными узловыми швами в пределах здоровой

стенки желудка. Донорский участок на большой кривизне желудка ушивался узловыми швами. При выполнении этой операции следили за положением сосудитой ножки, чтобы избежать ее перекрута.

Резекция желудка. Основными моментами резекции желудка по второму способу Бильрота являются укрытие дуоденальной культи и формирование желудочно-кишечного соустья. Из многих способов обработки дуоденальной культи чаще других применялся «ногружной кисетный шов», когда срез двенадцатиперстной кишки без предварительного ушивания или перевязки погружался в кет-гутовый кисетный шов, проведенный через все слои кишечной стенки. Поверх него накладывалось 4—5 серозно-мышечных узловых швов шелком. В случае дефицита стенки двенадцатиперстной кишки или резкой ее деформации, а также при операциях на высоте кровотечения линия швов на культе прикрывалась серозно-мышеч-ным лоскутом из большой кривизны желудка на сосудистой ножке. Лоскут выкраивался на участке желудка, подлежащем удалению до мобилизации желудка по методике, представленной выше.

Формирование желудочно-кишечного соустья осуществлялось следующим образом: после подшивания кишки к задней стенке желудка, отступя на 0,9—1,2 см от линии швов, сквозь всю толщу стенки желудка проводились швы, при завязывании которых происходит гофрирование желудочной стенки, в результате чего просвет культи желудка суживается до 3—4 см. Желудок отсекался на расстоянии 0,7—0,9 см от гофрирующих швов. Стенка кишки рассекалась соответственно просвету суженной части желудка, отступя на 0,5—0,8 см от заднего ряда швов анастомоза. Узловыми швами сшивались задняя, а затем передняя стенки желудка с кишкой, таким образом, чтобы гофрирующие швы вошли в просвет анастомоза. Формирование соустья заканчивалось наложением узловых сероз-но-мышечных швов между кишкой и передней стенкой желудка. В зависимости от характера патологического процесса и состояния брыжейки поперечно-ободочной кишки, петля кишки, взятая для анастомоза, проводилась как впереди, так и позади ободочной кишки.

ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ

Изучение клинической картины и течения перфоративной язвы у 77 больных показало, что у 24 (31,2%) отсутствовали выраженные признаки этого осложнения и наблюдалось постепенное развитие

признаков перитонита, причем при старческой язве это отмечалось в 2 раза чаще, чем при старой. Причину этого мы видим в том, что при старческой язве в основном перфорировали язвы желудка с низкой кислотностью желудочного содержимого, а при старой — чаще язвы двенадцатиперстной кишки, при которых сохранялась высокая кислотность.

Своеобразие клинического течения и проявления перфорации язвы у больных пожилого и старческого возраста привело к большим затруднениям ее диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи, в связи с чем диагноз перфорации при первичном осмотре был поставлен у 49,3% больных, о приемном отделении — у 72,8% и в стационаре — у 85,7% больных. У 9,1% больных перфорация язвы при жизни не была распознана, а у остальных 5,2 ‘) уточнение диагноза произошло во время оперативного вмешательства, предпринятого в связи с явлениями разлитого перитонита или по поводу ошибочного диагноза острого аппендицита.

При первичном осмотре наиболее часто ошибки в диагнозе допускались у больных со старческой язвой — у 29 из 46 (63%), в то время как при старой язве они были допущены у 5 из 16 (31,2%). Причину этого мы видим в недостаточных знаниях участковыми врачами и работниками скорой медицинской помощи особенностей клинической картины этого осложнения у данной возрастной группы больных, так как возникновение болей в животе в связи с перфорацией язвы объяснялось погрешностью в диете или связывалось с обострением различных хронических заболеваний.

В стационаре, помимо особенностей клинического проявления и течения перфоративной язвы, в основе диагностических ошибок у данного контингента больных лежало сочетание нескольких неблагоприятных факторов: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, что в значительной мере ухудшало состояние больных и затрудняло диагностику перфорации язвы: ошибочная трактовка анамнеза и результатов ранее проведенного обследования больных; течение перфорации язвы под «маской» обострения хронических заболеваний органов грудной и брюшной полости; перфорация язвы на фоне желудочного кровотечения.

Успех диагностики перфоративной язвы у больных пожилого и старческого возраста прежде всего кроется в повышении знаний врачами особенностей клиники и течения этого осложнения у данного контингента больных, в частности, о старческой язве, которая может впервые проявиться именно перфорацией язвы при полном отсутствии язвенного анамнеза и крайне скудной клинической картины этого осложнения, а также в раннем выполнении рентгеноло-

гического исследования брюшной полости при различном положении тела больного и применении эндоскопических методов обследования.

Оперировано 69 больных, так как 8 человек погибли без операции из-за крайне тяжелого состояния, обусловленного, помимо перитонита, явлениями сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, в том числе 5 — с выраженной постгеморрагической анемией, у которых перфорация язвы наступила на фоне кровотечения и не была распознана при жизни. На выбор метода оперативного пособия при перфорации язвы, помимо распространенности перитонита, патоморфологических изменений в зоне язвы и ее локализации, большое влияние оказывали характер и тяжесть сопутствующих заболеваний.

У 69 оперированных больных зарегистрировано 117 различных заболеваний, из которых реальное влияние на весь ход лечения оказывали заболевания сердечно-сосудистой системы (у 49) и органов дыхания ( у 28). Из других заболеваний у 8 отмечены сосудистые поражения головного мозга, у 3 — сахарный диабет, у 3 — аденома предстательной железы и у 2 — хронический калькулезный холецистит.

Поэтому в условиях перитонита и при тяжелых сопутствующих заболеваниях основной целью оперативного пособия было закрытие перфоративного отверстия любым способом, в связи с чем 44 больным выполнено обычное ушивание язвы и 7 ■— пластическое закрытие сальником или серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны желудка на питающей ножке. У 5 больных язва была иссечена, из них у 3 выполнено ушивание раны желудка по типу пилоропла-стики. Если позволяло состояние больных, то выполнялись радикальные операции. Их было — 13, в 7 случаях произведена резекция желудка и в 6 — ваготомия с иссечением язвы и пилоропласти-кой.

Сочетание перфорации язвы с другими осложнениями язвенной болезни наблюдалось у 19 больных, в том числе при старческой язве у 3 с кровотечением, у 2 — с малигнизацией и у 1 — с пенетрацп-ей язвы. При поздней — у 3 с кровотечением, у 2 — со стенозом выходного отдела желудка и пенетрацией язвы, у 1 — с малигнизацией язвы, и еще у 1 — с пенетрацией. При старой язве у 5 больных перфорация язвы наступила на фоне пенетрацип и стеноза привратника. У 2 больных она сочеталась с кровотечением, у 2 — со стено-

зом, у 1 — с малигнизацией и у 1 — с пенетрацией язвы. Подобная ситуация сказалась на выборе метода оперативного пособия (таблица 2).

Т а б л п ц а 2.

Характер операций у больных с перфоративной язвой и при сочетании перфорации с другими осложнениями

Характер других осложнений

Характер операций с о ‘О — с о ^ 1 1 ^ — 2 ? ^ Г ^

Ушивание язвы 37 1 2 1

Ушивание язвы + ГЭС 7 1 1

Пластическое закрытие 4 2

Пластическое закрытие +ГЭС 3 3

Иссечение язвы 2

Иссечение язвы + пилоропластнка 3

Резекция желудка 7 2 2 1

Иссечение язвы +пилоропластнка -г стволовая ваготомпя 6 1 2

ВСЕГО 09 3 2 А 3 7

При явлениях стеноза нилородуоденальной зоны, существовавшими до операции или возникшими в результате ушивания язвы, в том числе и при сочетании стеноза с пенетрацией язвы, основная операция была дополнена гастроэнтеросгомией (у 10 больных). В 3 случаях выполнено иссечение язвы с пнлоропластнкой и стволовой ваготомиен. Одному больному при сочетании перфорации язвы со стенозом и пенетрацией язвы была выполнена резекция желудка. При подозрении на малигнизацию язвы 2 больным выполнена резекция желудка. В 2 случаях при ушивании язвы ее ма-лигнизация не была распознана и лишь при биопсии у 1 больного после выздоровления и у другого па аутопсии было установлено происхождение инфильтрации стенки желудка в зоне перфорации, хотя в момент ушивания язвы о расширении объема операции у этих больных не могло быть и речи. При сочетании перфорации и

кровотечения 2 больным выполнена резекция желудка, ибо состояние больных позволяло это сделать, а 1 — ушивание язвы, так как кровоточащий сосуд располагался в стенке язвы.

Стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы и пилоро-пластикой выполнена 6 больным при длительном язвенном анамнезе, относительно удовлетворительном состоянии больных, отсутствии выраженных явлений перитонита и дуоденальной локализации язвы. Обычно эта операция выполнялась в тех случаях, когда были’ все показания к резекции желудка, но состояние больных не позволяло выполнить эту более травматичную операцию, а грубые пато-морфологические изменения в зоне язвы (в 3 случаях) в значительной мере затруднили бы укрытие дуоденальной культи, что повысило бы рнск операции.

При старческой язве методом выбора служили операции, предусматривающие закрытие перфоративного отверстия, но при сочетании перфорации язвы с другими осложнениями, если позволяло состояние больных, выполнялись радикальные операции, которые были выполнены у 4 человек из 43. (В 3 случаях резекция желудка и в 1 — ваготомия с пилоропластикой). При поздней язве радикальные операции были сделаны 3 больным из 12 (1 резекция желудка и 2 иссечения язвы с пилоропластикой и ваготомией). При старой — в 3 случаях выполнена резекция желудка и в 3—ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы, из 14 больных с этой формой язвенной болезни.

Ознакомьтесь так же:  Болит левый бок внизу живота и вздутие

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 38 больных (55,1%). У них отмечено 77 осложнений: у 19 — послеоперационный парез кишечника, у 18 — легочные осложнения, у 12 — осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 11 — со стороны операционной раны, у 6—нарушения моторики желудка (после ваготомии) и еще у 11—другие осложнения. Превышение числа осложнений над числом больных с осложнениями связано с тем, что нередко у одного больного наблюдалось сочетание различных осложнений.

В связи со строгим отбором больных после радикальных операций летальных исходов не было. После других операций погибло 25 человек: 9 — от перитонита, 7 — от дыхательной недостаточности и пневмонии, 5 — от инфаркта миокарда, 2 — от инсульта и 2 — от кровотечения из желудка, возникшего у одного больного на 10-й день после ушивания из той лее язвы, и у другого — на 3-й день после иссечения и ушивания язвы из множественных эрозий слизистой желудка. В первые сутки умерло 6 человек, в последующие

трое — еще 6 (таблица 3). Это свидетельствует о тяжести состояния больных при поступлении. В то же время смерть больных в первые трое суток, а особенно в первые сутки, может свидетельствовать и о недостаточной компенсации нарушений гомеостаза, обусловленных сопутствующими заболеваниями и явлениями перитонита как в ходе предоперационной подготовки, так и в первые дни послеоперационного периода.

Причины и сроки летальных исходов после оперативного лечения

1978- 1982 гг. (37 операций) 1983—1985 гг (32 операции)

АО | суток 1 1 1 1 | сутки 1 о после 7 | суток ‘ до суток 1—3 | сутки | 4—7 сутки * о О г-

Инфаркт миокарда 2 1 1 1

Дыхательная недостаточность I 1 2 1 1 1

Перитонит о 2 3 1 1

Ишемнческий инсульт _1_1

ВСЕГО 5 4 6 1 1 2 3 3

С 1983 г. всем больным с перфоративной язвой обязательно проводится дооперацнонное лечение, направленное на коррекцию гемо-динамических и волемических нарушений, под контролем показателей гематокрита, центрального венозного давления, кислотно-основного равновесия, содержания электролитов и состояния коагулирующих свойств крови. Сроки ее проведения и объем определяли терапевт и анестезиолог, причем у отдельных больных на предоперационную подготовку уходило несколько часов. В этих случаях наряду с ннфузионной терапией проводилась постоянная аспирация желудочного содержимого на фоне массивного антибактериальною лечения.

После операции больные переводились в отделение реанимации и анестезиологии, где, помимо интенсивной терапии в первые 6—12 часов, а иногда и дольше, проводилась продленная искусственная вентиляция легких.

Все это привело к снижению досуточной летальности в 4 раза (с 13,5% до 3,1%), в первые трое суток — в 3 раза (с 27% до 9,4%) и общей — в 1,5 раза (с 43,2% до 28,1%). Произошли изменения и в удельном весе причин летальных исходов: если до проведения указанных принципов от причин, непосредственно связанных с перфо-ративной язвой и оперативным вмешательством, погибло 9 человек, а от сопутствующих заболеваний — 7, то после их внедрения от основного заболевания погибло 2 и 7 от сопутствующих заболеваний.

Из общего числа 44 больных, выписанных после лечения пер-форативной язвы, в отдаленном периоде обследовано 32. Из 4 больных после резекции желудка состояние 3 расценено хорошим и 1 —■ плохим, так как через год после операции по поводу малппшзирую-щей язвы были выявлены метастазы рака желудка.

После ушивания нерфоративной язвы обследовано 27 человек. Хорошим расценено состояние 13, удовлетворительным — 6 и плохим — 8. Причины плохого состояния: кровотечение из ушитой или другой! язвы у 4 больных, деформация и стеноз пнлородуоденаль-ного отдела — у 2,. малигнизация язвы — у 1 и еще у 1 — сохранение выраженного симптомокомплекса язвенной болезни при старой язве. Оперировано из них 4.

При старческой язве хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 11 из 15 больных, при поздней — у 5 из 7 и старой — у 3 из 5.

На основании полученных данных у больных пожилого и старческого возраста при перфорации язвы, особенно старческой, следует рассчитывать на хорошие и удовлетворительные результаты обычного ушивания язвы, поэтому у этой категории больных радикальные операции должны производиться только при сочетании перфорации язвы с другими осложнениями язвенной болезни, что наиболее часто наблюдалось при старых язвах.

диагностика, хирургическая тактика и

результаты лечения больных с гастро-дуоденальными кровотечениями

Из 226 больных с гастродуоденальными кровотечениями его причиной у 87 была старческая язва, у 61 — поздняя и у 78 — старая. Сам факт кровотечения ни у одного из больных в момент поступления не вызывал сомнений. Значительные трудности возникали в определении источника кровотечения, так как у больных со.

старческими язвами (38,5%) язвенная болезнь впервые проявилась кровотечением.

К достоверным признакам желудочно-кишечных кровотечении относится рвота кофейной гущей со сгустками крови и мелены. Только рвота наблюдалась у 51 больного (22,5%), мелена — у 101 ■(’44;7%) исочетание рвоты и мелены — у 74 (32,8%), причем у 45 (19,9%) сначала была,рвота, затем через несколько часов присоединилась мелена, а у 29 (12,8%) к мелене в среднем через 2—4 суток присоединилась рвота. Рвота кровью отмечена у 54,5% больных с язвами желудка, а при язвах двенадцатиперстной кишки кровотечение проявилось рвотой только у 25%. У остальных ведущим симптомом была мелена.

Сроки госпитализации больных зависели от того, чем — рвотой или меленой — проявилось кровотечение, его интенсивности и продолжительности, общего состояния больных в связи с сопутствующими заболеваниями, на фоне которых протекало кровотечение, а также от некоторых социальных факторов. Определенное значение имел и собственный опыт больных, так как у 14 с поздней язвой и у 20 со старой в анамнезе уже было кровотечение.

При рвоте кровью или кофейной гущей в первые 12 часов поступил 31 больной, в последующие 12 часов — еще 13. Остальные 7 были доставлены в более поздние сроки. Из 45 больных с рвотой, а затем меленой в первые сутки доставлен 31 человек, остальные поступили в зависимости от того, когда повторялись рвота или мелена, и усугублялись .такие признаки кровотечения, как слабость и головокружение.

Больные с меленой .поступали в стационар в основном на 2—3 сутки, такжак они, особенно со старческой язвой, не придавали появлению мелены большого значения, и только повторная мелена, а особенно присоединившаяся рвота кровью со сгустками, внушали больным и их родственникам понимание всей опасности и серьезности положения. В первые 12 часов поступило 18 человек, в последующие 12 часов — 31, в основном это были больные, ранее перенесшие кровотечение, а также с повторной меленой и значительным ухудшением общего состояния. Если же кровотечение проходило в небольшом темпе, а другие его симптомы нарастали исподволь, то догоспитальный этап достигал 3—4 суток. В эти же сроки поступали и одиноко живущие старики.

Болевой синдром до.возникновения кровотечения от нескольких суток до 2—3 недель наблюдался при старческой язве у 52,8%

больных, при поздней — у 57,4% и старой — у 73,1%. У остальных кровотечение началось без каких-либо предвестников. Исчезновение болен с началом кровотечения наблюдалось у 24,6% больных. При старческой язве — у 13%, при поздней — у 20% и у 36,6% — при старой. При язвах желудка боли исчезали у 17,7% больных, а при язвах двенадцатиперстной кишки — у 33,9%. Объяснить сохранение болей после возникновения кровотечения пенетрацией язвы нельзя, так как сочетание этих осложнений наблюдалось всего у 24,4% больных с сохранившимся болевым синдромом.

Сохранение болей после начала кровотечения у больных пожилого и старческого возраста обусловлено продолжением некробио-тических процессов в зоне язвы, и лишь по их окончании боли исчезали. Поэтому больные с болевым синдромом на фоне кровотечения нуждаются в пристальном внимании из-за возможной перфорации язвы, что мы имели у 8 больных, или рецидива кровотечения, что наблюдалось у 18, у 13 рецидив кровотечения наступил без болевого синдрома.

В продромальный период кровотечения у 5 из 13 больных с кар-диальной язвой болевой синдром носил столь выраженный характер, что они были доставлены в приемное отделение с диагнозом инфаркта миокарда, и только появление наружных признаков кровотечения позволило выявить основное заболевание.

К особенностям клинического течения язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте следует отнести «миграцию» язвенного дефекта от привратника к кардин в течение 11 лет при поздней язве и до 29 лет — при старой, что можно объяснить попеременным развитием некробнотических процессов в области сначала мелких, а затем все более крупных сегментов желудочных артерий. Всего таких больных выявлено 18 человек, из них 5 — с поздней и 13 — со старыми язвами.

В связи с большими трудностями диагностики источника кровотечения в иол-силом и старческом возрасте возрастает роль вспомогательных методов исследования. При рентгеноскопии, выполненной в день поступления больных с кровотечением или же на другой день, язва не была обнаружена у 20,6% больных, поэтому к этому исследованию следует прибегать в тех случаях, когда выполнение эндоскопического исследования невозможно. При выполнении эзо-фагогастродуоденоскопии у 126 больных в первые 12 часов от поступления источник кровотечения был обнаружен во всех случаях, кроме 8 больных, у которых в желудке патологии не было найдено,

а в двенадцатиперстную кишку аппарат провести не удалось из-за деформации пнлородуоденалыюй зоны, но истечение из привратника старой или свежей крови дало возможность заподозрить кровотечение из дуоденальной язвы, что было затем подтверждено во время операции либо при рентгенологическом исследовании.

С учетом тяжести сопутствующих заболеваний мы различаем четыре степени тяжести состояния больных пожилого н старческого возраста при гастродуоденальных кровотечениях: 1 — состояние клинического благополучия, 2 — состояние компенсации нарушений гомеостаза, 3 — состояние декомпенсации гомеостаза и 4 — состояние терминальных изменений. В основу классификации положены частота проявления внешних признаков кровотечения, окраска кожных покровов, состояние сознания, гемодинамическне показатели, частота дыхания, количество эритроцитов, содержание гемоглобина, гематокрит и данные эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

В состоянии клинического благополучия поступило 90 больных, в состоянии компенсации нарушений гомеостаза — 82, в состоянии декомпенсации гомеостаза — 46 и 7 человек — в терминальном состоянии.

Тяжесть состояния больных зависела от формы язвенной болезни: больные со старческими язвами чаще поступали в более тяжелом состоянии, чем с поздними и старыми язвами (таблица 4).

Тяжесть состояния больных с кровотечением при различных формах язвенной болезни

Состояние Состояние Терминаль- Число

клинического компенсации декомпен-

благопо- нарушений сации больных

лучия гомеостаза гомеостаза ное состояние

_язва_____28 (32^2% )_30_(34,5 %) __ 24 (27,6%) 5(5,7%)_87_(ИЮ%)_

Поздняя язва 27 (44,2%)_ 23 (37,7%) 10 (16,4%)_I_(17%)_61 (100%)

Старая язва_35 (44,8%) 30 (38,5%) 12(15,4%) 1(1,3%)_78 (100%) _

ВСЕГО 90 (39,9%) 83 (36,8%) 46 (20,2П,0) 7(3,1%) 226 (100%)

Из 7 больных, доставленных в терминальном состоянии, 5 были со старческими язвами, что составило 5,7% от числа больных с этой формой язвенной болезни, в то время как при поздней язве их было

1,7%, а при старой — 1,3%. В состоянии декомпенсации гомеостаза со старческой язвой госпитализировано 24 больных из 87 (26,6%), с поздними язвами — 10 из 61 (16,4%) и со старыми — 12 из 78 (15,4%).

Более частое поступление в тяжелом состоянии больных со старческими язвами можно объяснить их поздней обращаемостью за медицинской помощью н более частыми профузными кровотечениями из больших по размерам язвенных дефектов. При поздних и особенно старых язвах профузные кровотечения наблюдались в основном при пенетрирующих язвах.

Лечебные мероприятия начинали с консервативной терапии, которая могла привести к окончательной остановке кровотечения либо служила подготовкой больного к операции в случае его рецидива. Эффективность лечения контролировалась наблюдением за внешним видом больного, показателями гемодинамики, характером отделяемого по зонду, повторным выполнением анализов красной крови и эндоскопическим исследованием.

На объем консервативного лечения оказывали влияние сопутствующие заболевания: поражения сердечно-сосудистой системы наблюдались у 81,4% больных, в том числе у 33,8% — ишемическая болезнь сердца, у 28,8% — гипертоническая болезнь. У 30,9% «больных регистрировалась легочная патология, у 19,6% — сосудистые поражения головного мозга, из них у 8,9% — остаточные явления ранее перенесенного инсульта в виде тетра- и параплегий и гемипа-реза. Еще у 22,4% наблюдались такие заболевания, как аденома предстательной железы, сахарный диабет, патология печени и поджелудочной железы, ожирение и другой «багаж» прожитых лет. Поэтому из-за опасения развития отека легких или сердечно-сосудистой недостаточности инфузионная терапия проводилась под контролем центрального венозного давления и диуреза.

При состоянии клинического благополучия и отсутствии признаков кровотечения больные получали не более 1500 мл жидкости, в том числе 200 мл плазмы пли 400 мл белковых кровезаменителей и по 500 мл 5% раствора глюкозы и раствора электролитов, кровь не переливали. В состоянии компенсации нарушений гомеостаза и остановившемся кровотечении объем вводимой жидкости увеличивался до 2500 мл в сутки, в основном за счет вводимых белков, — до 600 мл плазмы и 800 мл кровезаменителей, так как при гипово-лемии у больных пожилого и старческого возраста могут возникать тяжелые нарушения сердечной деятельности. Естественно, что при

более тяжелом состоянии больные нуждались в увеличении как самого объема инфузионной терапии, так и количества вводимых белков. В зависимости от содержания гемоглобина и эритроцитов переливали 150—200 мл эрптроцнтарнон взвеси. При 3-й степени тяжести состояния больных, помимо жидкостной терапии, переливали свеже-цитратную кровь, причем гс.\ ютрансфузпн при этом играли роль основного метода лечения возникшей гипоксии. В подобных случаях целесообразно одномоментно вводить 600—800 мл крови, поэтому, у некоторых больных при отказе от операции доза перелитой крови достигала 2000 мл и более в сутки. При массивных гемотрансфузиях переливание крови сочеталось с введением рео-полиглюкина.

Гемостатическая терапия проводилась с учетом коагулирующих свойств крови больного, поэтому при нормо- или пшеркоагуля-ции и нормальных показателях фпбрпнолитнчсской активности специального лечения не назначалось. Если же фибрннолитическая активность крови оказывалась повышенной, то больным вводили конт-рикал или гордокс.

У 73 больных на фоне инфузионной терапии применялось местное лечение при выполнении эндоскопического исследования: электрокоагуляция сосуда в язве, аппликация язвенного дефекта клеем МК-6, МК-7, МК-8 после предварительного орошения поверхности язвы спиртом и сочетание этих методов.

Эффективность консервативного лечения зависела от состояния больных при поступлении (таблица 5).

Результаты консервативного лечения в зависимости от состояния больных при поступлении

Состояние клинического благополучия

Состояние компенсации нарушении гомсостаза

Состояние декомпенсации гомеос га?а

Число больных_90 (100%) 83 (100%) 16 (100°’о) 7 226 (100%)

остановилось_82(91,1%) 69 (83,1%) 23 (50%)_17-1 (77%)

продолжалось_2 (2.2%) 2 (2,4%) 9(19.5%) 7 20 (8,8%)

возобновилось _ G (6,7%) 12(15,5%) И (30,5%)_32(1-1,2%)

При состоянии клинического благополучия своевременно начатые лечебные мероприятия привели к стойкой остановке кровотечения у 91,1% больных, у 2,2% оно продолжалось и у 6,7% — рецидивировало. В состоянии компенсации нарушений гомеостаза окончательная остановка кровотечения была достигнута у 83,1% больных, у 2,4% оно продолжалось и у 14,5% — наступил рецидив. В состоянии декомпенсации гомеостаза консервативными средствами кровотечение было остановлено у половины больных, у 9 (19,5%) оно продолжалось и у 14 (30,5%) — возобновилось. В терминальном состоянии было доставлено 7 человек. Реанимационные мероприятия оказались эффективными у 1, который затем был успешно оперирован, остальные погибли.

Полученные данные свидетельствуют о важности ранней госпитализации больных с желудочными кровотечениями и раннего проведения лечебных мероприятий.

Результаты консервативного лечения зависели от формы язвенных поражений желудка н двенадцатиперстной кишки (таблица 6).

Эффективность консервативного лечения при различных формах язвенной болезни пожилого и старческого возраста

Старческая Поздняя Старая Всего

Число больных 87 ( 100%) 61 ( 100%) 78 ( 100%) 226

Кровотечение остановилось 63 (72,4%) 52 (85,2%) 59 (75,6%) 174

Кровотечение продолжалось 11 (12,6%) 4 ( 6,6%) 5 ( 6,4%) 20

Кровотечение возобновилось 13 ( 15%) 5 ( 8,2%) 14 ( 18%) 32

При консервативном лечении кровотечения из старческой язвы надежной его остановки удалось добиться у 72,4% больных, при старой — у 75,6% и поздней — у 85,2%. Одной из причин неудач этого лечения при старческой язве является то, что при этой форме язвенных поражений чаще, чем при других, больные поступали в тяжелом состоянии. Другим важным фактором неэффективности консервативного лечения при старческой язве явились большие размеры язвенного дефекта, достигавшие у отдельных больных от 3 до 5 см в диаметре с одним или несколькими тромбированными сосудами.

Рецидивы кровотечения наиболее часто встречались при старых язвах — у 18% больных, затем при старческих — у 15%. И если при старческой язве это можно объяснить большими размерами язвенного дефекта, то при старой — довольно частым сочетанием кровотечения и пенетрации язвы, когда кровотечение происходило из сосудов органа, в который пенетрировала язва.

При сугубо инфузнонной терапии кровотечение было остановлено у 75,8% больных, а с применением средств местного воздействия на язву — у 79,4%. Надежда на эффект местного лечения не оправдалась у 15 больных (20,6%) — у 4 кровотечение продолжалось: у 2 — из крупного сосуда и у 2 — из язвы двенадцатиперстной кишки, когда из-за явлений пилоростеноза осмотру и обработке был доступен лишь небольшой участок язвенного дефекта. Рецидив кровотечения после применения местного лечения наступил у 11 больных, в том числе у 6 — после обработки кратерообразного дефекта, у 3 — при язвенном дефекте более 3 см в диаметре с несколькими тромбированными сосудами, прикрытыми рыхлыми сгустками крови, и у 2 — при наличии двух язв, из которых одна не была выявлена при первичном осмотре, и проведения лечебной манипуляции.

Из 52 больных с продолжающимся кровотечением или его рецидивом консервативное лечение проводилось: у 8 больных из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, у 6 — при терминальном состоянии, умерших в ближайшие часы от поступления, у 5 — при категорическом отказе больных и их родственников от операции и у 4 — из-за ошибочной трактовки источника кровотечения, так как внешний вид больных, кахексия заставили думать о наличии у них запущенного рака желудка, осложненного кровотечением, и лишь на аутопсии оказалось, что в 3 случаях источником кровотечения служила язва желудка и в 1 — язва двенадцатиперстной кишки.

При продолжающемся кровотечении оперировано 7 больных и 22 при его рецидиве (таблица 7).

Характер и исходы операций при продолжающемся кровотечении и его рецидиве

Характер выполненных операций Кровотечение продолжалось Рецидив кровотечения Число больных

всего > умерло’ всего умерло всего умерло

Гастрэктомия 1 . 1

Резекция желудка 3 1 10 4 13 5

Прошивание язвы 6 3 6 3

Прошивание язвы -1- ГЭС 1 2 1 3 1

Прошивание язвы + пилоропластика + СТВ 1 1

Прошивание язвы 4- СТВ 1 1

Иссечение язвы + пилоропластика 1 1

Иссечение язвы + пилоропластика + СТВ 3 1 3 1

Выбор метода оперативного пособия на высоте кровотечения диктовался тяжестью состояния больных и операционной ситуацией. Как известно, наиболее надежной операцией для остановки кровотечения служит резекция желудка. Эта операция выполнена у 13 больных. При тяжелом состоянии больных или в случае больших затруднений, связанных с обработкой дуоденальной культи, выполнялось прошивание язвы со стороны слизистой (11 операций) или иссечение язвы (4 операции), если это позволяло выполнить расположение язвы. Обе паллиативные операции у 8 больных дополнялись дренирующими желудок операциями и у 5 — стволовой ваго-томией, при старых дуоденальных язвах, при которых сохранена высокая кислотность желудочного содержимого.

Весьма неблагоприятное влияние на исходы операций на высоте кровотечения оказало наличие других осложнений язвенной болезни, с которыми сочеталось гастродуоденальное кровотечение, в частности, с пенетрацией язвы (таблица 8). Это и не удивительно, так как при пенетрирующих язвах кровотечение отличалось особым

упорством и массивностью, что быстро приводило к резкому ухудшению состояния больных и снижало возможность достижения эффекта от применения консервативных средств. Кроме того, при выполнении операции отмечались значительные трудности технического характера в момент выполнения ее отдельных этапов.

Характер экстреннных операций при сочетании кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни

Характер выполненных операций Без других осложнений Малигнп-зацня язвы Стеноз Пенетра-цня язвы Пенетра-цня язвы и стеиоз

всего | умер. всего | умер. всего умер. 1 всего , умер. 1 всего ! умер.

Резекция желудка 5 1 5 2 3 2

Прошивание язвы 4 1 2 2

Прошивание язвы + ГЭС 2 1 1

Прошивание язвы + пилоропласти-/

Прошивание язвы + СТВ 1

Иссечение язвы 4-

пнлоропластика 1 _

Иссечение язвы + пнлоропластика +

Общее число 12 2 1 1 10 5 5 3

Поэтому при операциях сочетания кровотечения с пенетрацией погибло 5 больных из 10, при сочетании кровотечения с пенетрацией язвы и стенозом — 3 из 5, в то время как при отсутствии других осложнений погибло 2 человека из 12. —

После операций погибло 10 человек из 29, в том числе 5 — после резекции желудка, 4 — после прошивания язвы и 1 — иссечения язвы, пплоропластики и ваготомии, в то время как после консерва-

тивного лечения, включая и 6 больных, доставленных в терминаль-‘ ном состоянии, погибло 20 больных из 197, что составляет 10,1%.

На первый взгляд, результаты консервативного лечения лучше результатов операций на высоте кровотечения. Однако противопоставлять результаты оперативного лечения результатам консервативной терапии — неправомочно, так как операции на высоте кровотечения выполнялись при неэффективности консервативных методов остановки кровотечения и, надо полагать, что дальнейшее их проведение привело бы к печальному исходу.

Причиной летальных исходов при консервативном лечении были: у 15 больных — геморрагический шок, у 3 — инфаркт миокарда, у 1 — ишемический инсульт и у 1 — дыхательная недостаточность, существовавшая до начала кровотечения (таблица 9).

Ознакомьтесь так же:  Болит низ живота и поясница и желтые выделения

Причины летальных исходов при консервативном лечении язвенных кровотечений и после экстренных операций

Число больных Перитонит Анемия Дыха-тельн. недо-стат. Инсульт Инфарт миокарда Всего умерло

Консервативное 197 15 1 1 3 20

Оперативное 29 3 6 1 10

ИТОГО 226 3 21 2 1 3 30

После операции от кровопотери погибло 6 человек, из них у 1— из поврежденной селезенки при выполнении ваготомии, а у другого — из множественных эрозий слизистой желудка после резекции. Еще 1 больной умер от прогрессирования дыхательной недостаточности. От перитонита в связи с несостоятельностью швов дуоденальной культи, погибло 3 человека. После внедрения в практику дополнительного укрытия культи серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны желудка на питающей ножке возникновения этого осложнения не наблюдалось.

После остановки кровотечения консервативными средствами проводились мероприятия, направленные на ликвидацию последствий кровопотери, лечение язвенной болезни и сопутствующих заболеваний. В результате у 56,5% больных наблюдалось полное или частичное заживление язвы и они были выписаны из стационара или переведены в терапевтическое отделение. Чаще заживали старче-

ские и поздние язвы желудка. Язвы желудка заживали за 20—37 дней, язвы двенадцатиперстной кишки — за 22—45 дней.

Показания к плановой операции были определены у 77 больных (43,5%): у 26 — подозрение на малигнизацию язвы, у 22 — деформация и стеноз пнлородуоденалыюй зоны и у 29 — отсутствие эффекта от проводимого лечения. Оперировано 54 человека, 20 — отказались от операции, в 3 случаях от операции отказались хирурги в связи с тяжелым общесоматическим состоянием больных. Операции производились через 4—6 недель после остановки кровотечения, так как только к этому времени происходит восстановление нарушений в организме больных, обусловленных кровопотерей.

На выбор метода операции оказывали прямое или косвенное слияние локализация и патоморфологические изменения в зоне язвы, характер других осложнений язвенной болезни, а также состояние кислотности желудочного содержимого. Характер операций, выполненных в плановом порядке, представлен в таблице 10.

При язвах желудка методом выбора служила резекция желудка. При язвах двенадцатиперстной кишки также выполнялась эта операция, но при повышенной кислотности желудочного содержимого и деформации пилородуоденального канала выполнялась селективно-проксимальная ваготомия с дренирующими операциями. При пониженной кислотности желудочного содержимого выполнялась гастроэнтеростомия.

Всего после операций, выполненных в плановом порядке, погибло 3 больных, все после резекции желудка. Больные погибли от перитонита: 1 в связи с несостоятельностью швов анастомоза и 2 — дуоденальной культи. Причиной несостоятельности швов анастомоза явилась техническая погрешность, допущенная при субтотальной резекции желудка по Бальфуру-Полиа.

Характер операций при различной локализации язвы и наличие других осложнений язвенной болезни

к; ч о * о ^ о О к п Г к Ьа. О О ?нетра-ия язвы О > Н «5 с- _ Е-

о К к О га и с. 1) ос

Ч И к 2 5 К у с» Поа

Гастрэктомия 2 2 2

резекция желудка 1 1 1

Резекция желудка 28 6 3 15 5 9 2 34

СГ1В + пнлоропластика 9 9 9

СТВ + пнлоропластика 2 1 1 2

Пилородуоденостомия 1 1

Общее число 31 23 3 18 20 9 4 54

Осложнения после операций по поводу язвенных кровотечений отмечены у 43 больных, в том числе у 20 — после операций на высоте кровотечения (у них наблюдалось 43 осложнения), и у 23 —■ после плановых операций, у которых зарегистрировано 25 осложнений. Осложнения после экстренных операций, непосредственно связанные с методом их выполнения, встречались в 2,5 раза чаще, чем после плановых, а не связанных с методом операции, в 4 раза превышало число подобных осложнений после плановых операций. Чаще других наблюдались осложнения со стороны легких, нарушения эвакуаторной функции желудка (после ваготомии), со стороны сердечно-сосудистой системы, операционной раны и парез кишечника.

Отдаленные результаты были изучены у 125 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет, из них у 74 — после консервативного и у 51 — оперативного лечения кровотечений (таблица 11).

Состояние больных после консервативного и оперативного лечения кровотечений

После консервативного После оперативного

Хорошее состояние 12 (16,3%) 29 ( 57%)

Удовлетворительное состояние 21 (28,2%) 14 (27,6%)

Плохое состояние 41 (55,5%) 8 (15,4%)

ВСЕГО 74 ( 100%) 5! ( 100%)

При этом выявлено, что после оперативного лечения хорошее и удовлетворительное состояние отмечено у 84,6% больных, в то время как после консервативного — только у 44,5% Результаты консервативного лечения старческих язв оказалось предпочтительнее, чем поздних и старых. Самой частой причиной плохого состояния больных был рецидив кровотечения — у 25 больных, из них 8 были затем оперированы в различные сроки после выписки из стационара, 3 — погибли от повторного кровотечения,. а остальные лечились консервативно. У 6 больных наступила малигнизация язвы, у 3 — язва рецидивировала, у 3 — через 2—3 года наступил стеноз пило-родуоденального канала и 1 — погиб от перфорации язвы.

После оперативного лечения наибольшее число хороших и удовлетворительных результатов было получено после резекции желудка — у 28 из 29. После ваготомии хорошим и удовлетворительным оценено состояние 12 больных из 16, из них 9 после селективно-проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями. Число наших наблюдений не столь велико, чтобы судить о недостатках и преимуществах этих операций при язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста, однако настораживает тот факт, что у 4 больных после стволовой ваготомии возникла язва желудка, из них у 2 она осложнилась кровотечением. Оба больных были оперированы, им была выполнена резекция желудка. Из 5 больных после прошивания язвы в отдаленном периоде у 1 возникла малигнизация язвы, а еще у 1 — она рецидивировала. Состояние 1 больного расценено хорошим и 2 — удовлетворительным. После иссечения язвы обследован 1 больной. Его состояние расценено хорошим.

Основные принципы ведения послеоперационного периода

Методы обезболивания в послеоперационном периоде. В зависимости от характера патологии, послужившей поводом к операции, и тяжести сопутствующих заболеваний применялись опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты, лечебно-закис-ный наркоз, перидуральная блокада.

Коррекция гемодинамики. С этой целью под контролем центрального венозного давления, артериального давления, пульса, ге-матокрита, содержания эритроцитов и диуреза проводилось переливание свежезамороженной или сухой плазмы, коллоидных и кри-сталлоидных кровезаменителей. Вводились сердечные гликозиды, при необходимости малые дозы глюкокортикоидов. При постгеморрагической анемии переливали эритромассу или цельную кровь.

Коррекция газообменных нарушений в легких. Объем проводимых мероприятий зависел от уровня парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаОг). При умеренной артериальной .гипоксии применяли оксигенотерапию. После операций по поводу кровотечений проводили искусственную продленную вентиляцию легких при снижении РаОг ниже 60 мм рт. ст. У больных с разлитым перитонитом ИВЛ назначали при повышении альвеоляр-но-артериального градиента по кислороду при дыхании 100% кислородом более 350 мм рт. ст. Длительность проведения ИВЛ занимала от 6—12 часов до суток и более. Перевод больных на самостоятельное дыхание осуществлялся при стабилизации показателей гемодинамики, при повышении РаСЬ до безопасного уровня (выше 60 мм рт. ст.) и уменьшении альвеолярно-артериального градиента по кислороду при дыхании 100% кислородом менее 300 мм рт. ст.

Восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. Восстановление водно-электролитного баланса достигалось в ходе проведения инфузионной терапии, которая осуществлялась под контролем гематокрнта и содержания электролитов в плазме и эритроцитах. При перитоните больные получали до 8—12 г хлористого калия в виде 1% раствора на глюкозе, 20—30 мл панангина, 100—150 мл 1% раствора хлористого кальция, 400—800 мл полиионного раствора. Для коррекции метаболических расстройств применяли, помимо хлорида калия, коррекцию белковых нарушений.

Антибактериальная терапия. Особенно остро этот вопрос стоит у больных с перфоративной язвой. Борьба с инфекцией у них начиналась в ходе подготовки к операции введением препаратов амино-

гликозидового ряда в сочетании с полусинтетическими иеницилли-нами, цефалоспоринов внутривенно или эндолимматически. Во время операции брюшная полость промывалась антисептическими препаратами и тщательно высушивалась. После операции осуществлялось капельное введение антибиотиков в брюшную полость в первые 3—4 суток послеоперационного периода наряду с их внутривенным введением. При неэффективности антибиотикотерапии назначали диоксидин внутривенно, метроджил внутривенно, трихопол в свечах. После операции по поводу кровотечений в первые 5—7 дней после операции парентерально вводились антибиотики аминоглико-зидозого ряда, полусинтетические пеннциллипы, цефалоспорины.

Профилактика тромбэмболических осложнений. С этой целью проводилось: восстановление объема циркулирующей крови, нормализация сердечной деятельности, лечебная физкультура, массаж нижних конечностей; сокращение числа внутривенных вливаний, проведение режима раннего вставания, нормализация реологических свойств крови путем введения реополиглюкина и гемодеза, а также подкожным введением гепарина по 2500 ед 2—3 раза в сутки. При гиперкоагуляции доза гепарина повышалась, вводились 1% раствор никотиновой кислоты по 1 мл 2 раза в сутки, курантнл по 2—4 мл внутривенно.

Восстановление дренирующей функции кишечника. Этому способствовали нормализация показателей водно-электролитного баланса, в частности калия, а также повышение тонуса п перистальтики кишечника введением прозерина, питуитрина, назначением раннего персрального кормления больных, проведением длительной перидуральной блокады.

Профилактика сердечных осложнений. Этому способствовали мероприятия по нормализации гемодинамнкн, профилактике тромб-эмболических осложнений, а также назначение нитромази и применение препаратов нитроглицерина.

Профилактика легочных осложнений. Наряду с коррекцией гемодинамики, оксигенотерапией назначались вибрационный массаж грудной клетки, паро-кпслородные ингаляции, ультразвуковые ингаляции настоев лекарственных трав, банки, бронхолитики, активный двигательный режим, лечебная физкультура.

Питание больных в послеоперационном периоде. При отсутствии выраженных нарушений моторики желудка н кишечника, в том числе и после резекции желудка проводился режим раннего перо-рального питания больных на другой день после операции пюре н кашицеобразной пищей дробными порциями. При выраженных мо-торно-эвакуаторных нарушениях (в частности после ваготомии), осуществлялось парентеральное питание или энгералыю-зондовое кормление больных.

1. Язсеппые поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте могут протекать в виде старческой, поздней и старой язвы. Из 303 больных в возрасте 60 лет и старше с перфорацией язвы и гастродуоденальнымн кровотечениями больные со старческими язвами составили 43,9%, с поздними — 25% и со старыми — 31,1%.

2. Клиника и течение острых осложнений при различных формах язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте имеют отличия, оказывающие прямое или косвенное влияние на их диагностику, хирургическую тактику, объем оперативного пособия и исход проводимого лечения. Немаловажное значение при этом имеет сочетание острых осложнений между собой и другими осложнениями язвенной болезни. При старческой язве сочетание перфорации язвы и язвенных кровотечений с другими осложнениями язвенной болезни отмечено у 18% больных — с малпгннзацпей и ненетрацией язвы. При поздней язве сочетание различных осложнений наблюдалось у 42,1% больных — с малигнизацией язвы, пенетрацией язвы, рубцо-ьон деформацией и стенозом пплородуоденального канала. При старой язве сочетание осложнений было у 58,5% больных — с рубцо-еон деформацией и стенозом пилородуоденальной зоны, пенетрацией и малигнизацией язвы.

3. Снижение ошибок в диагностике острых осложнений язвенной болезни в пожилом н старческом возрасте .может быть достигнуто за счет повышения знаний врачей первичного звена об особенностях клиники и течения перфоративной язвы и язвенных гастро-дуоденальных кровотечений в данном возрасте, а также при раннем применении рентгенологического и эндоскопических методов обследования.

4. Больные пожилого и старческого Еозраста с перфоративной язвой нуждаются в проведении дооиеранионного лечения, направленного на коррекцию гемодинамических и волемнческих нарушении, причем у отдельных тяжелых больных — в течение нескольких часов при обязательном зондировании желудка с активной аспирацией его содержимого на фоне массивной антибиотнкотерапип (внутривенно или эндолнмфатичеекп). В послеоперационном периоде, помимо противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, необходимо проведение продленной искусственной вентиляции легких до восстановления нарушений легочного газообмена с последующим применением специальных методов детоксикацни. Реализа-

ция указанных принципов позволила снизить летальность в первые сутки после операции по поводу перфоративной язвы в 4 раза и общую — в 1,5 раза.

5. При прободной язве у больных пожилого и старческого возраста методом выбора должна служить операция ушивания или пластического укрытия перфоративного отверстия. При сочетании перфорации язвы со стенозом,, существовавшим до операции или возникшим в результате ушивания, операцию необходимо дополнить гастроэнтеростомией или другой операцией, дренирующей желудок. Резекция желудка может быть выполнена при сочетании перфорации с другими осложнениями язвенной болезни у отдельных больных при отсутствии выраженных явлений перитонита и тя.-желых сопутствующих заболеваний.

6. При язвенных кровотечениях лечение больных необходимо начинать с интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения с обязательным включением в комплекс лечебных мероприятий эндоскопических методов остановки кровотечения (электрокоагуляции, фотокоагуляции, аппликации язвы быстротвердеющими полимерами, интрамуралыюго введения различных веществ и их сочетания). Проведение инфузионной терапии привело к окончательной остановке кровотечения у 75,8% больных пожилого и старческого возраста, а с применением средств местного гемостаза этого удалось добиться у 79,5% наблюдаемых.

7. Показаниями в срочной операции служит продолжающееся кровотечение и высокая степень риска его рецидива. Наиболее надежным методом остановки кровотечения является резекция желудка. При крайне тяжелом состоянии больных возможно выполнение иссечения язвы или ее прошивания со стороны слизистой, дополняя эту операцию стволовой ваготомней при старых и поздних дуоденальных язвах.

8. Нарушения в организме больного, вызванные кровотечением, восстанавливаются не ранее чем через 4—6 недель после его остановки, поэтому плановые операции целесообразно назначать только после истечения указанного срока. Они должны выполняться при старых и поздних язвах при наличии хронических осложнений язвенной болезни, а также при подозрении на малигнизацию язвы, независимо от формы язвенной болезни.

9. В связи с возрастным снижением репаративных процессов у больных пожилого и старческого возраста выполнение резекции желудка, особенно у больных с кровотечением, опасно из-за зоз-

можно» несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. Применение серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке из большой кривизны желудка, подлежащей удалению, для дополнительного укрытия дуоденальной культи позволило избежать возникновения этого осложнения.

10. Отдаленные результаты оперативного лечения кровоточащих язв в общем итоге оказались лучше результатов консервативной терапии: хорошее и удовлетворительное состояние после консервативного лечения отмечено у 44,5% больных, в то время как после оперативного вмешательства — у 84,6%. Поэтому хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого Еозраста должна быть более активней, со строго индивидуальным подходом. Наилучшие результаты были получены после резекции желудка.

11. Отдаленные результаты после операции ушивания перфо-ратпвноп язвы и остановки кровотечения консервативными средствами при старческих язвах оказались предпочтительнее, чем при старых. Улучшение результатов лечения старых дуоденальных язв возможно лишь при назначении больных на операцию до достижения ими пожилого и особенно старческого возраста.

12. У 10% больных пожилого и старческого возраста после ушивания перфоратнвной язвы и остановки кровотечения консервативными средствами наблюдается малигнпзация язвы, поэтому они должны находиться на диспансерном наблюдении для постоянного рентгенологического и эндоскопического контроля. В целях предупреждения рецидива язвы больным пожилого и старческого возраста целесообразно проводить превентивное лечение пармидином, стугероном, кавшпоном и другими подобными препаратами.

1. В связи с особенностями клиники и течения острых осложнений язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте у данного контингента больных необходимо придерживаться активной диагностической тактики с ранним применением рентгенологического и эндоскопических методов исследования.

2. При перфорации язвы больные пожилого и старческого возраста нуждаются в проведении дооперационного лечения, направленного на коррекцию гемодинамики и полемических нарушений. Его проведение возможно в течение нескольких часов при обяза-

тельной активной аспирации желудочного содержимого на фоне массивной антибиотпкотерапии.

3. Методом выбора при перфорации язвы должна служить операция ее ушивания или пластического укрытия. При сочетании перфорации язвы со стенозом пилородуоденальной зоны эта операция должна быть дополнена гастроэнтеростомией или другой операцией, дренирующей желудок. Резекция желудка может выполняться при сочетании перфорации язвы с другими осложнениями язвенной болезни при отсутствии выраженных явлений перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. При язвенных гастродуоденальных кровотечениях лечение необходимо начинать с проведения консервативных мероприятий, с обязательным применением эндоскопических методов остановки кровотечения. Операция в срочном порядке выполняется, если при эзофагогастродуоденоскопии выявлено продолжающееся кровотечение пли высокая степень риска его рецидива (при кратерообраз-пом язвенном дефекте или его больших размерах). Наиболее надежным методом остановки кровотечения является резекция желудка. Если состояние больного не позволяет выполнить эту операцию, следует прибегнуть к прошиванию язвы со стороны слизистой или ее иссечению.

5. В послеоперационном периоде, помимо коррекции гемодинамики, годно-солевого баланса, профилактики ряда осложнений, больные нуждаются в коррекции газообменных нарушений в легких, особенно у больных с перитонитом при перфорации язвы, для чего следует прибегать к проведению продленной искусственной вентиляции легких в первые 6—12 часов после операции, а иногда и в течение более длительного времени.

6. Нарушения в организме больного, вызванные кровотечением, восстанавливаются не ранее чем через 4—6 недель после его остановки, поэтому плановые оперативные вмешательства должны выполняться не ранее указанного срока. Наиболее эффективным оперативным вмешательством является резекция желудка.

7. Применение серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке для дополнительного укрытия дуоденальной культи при операциях на высоте кровотечения или в случае дефицита стенки двенадцатиперстной кишки повышает надежность резекции желудка и позволяет выйти из трудного положения при укрытии перфоративной язвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 О хирургическом лечении язвенной болезни у пожилых / / Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров, III: Материалы — Киев — 1976. — С. 63. (в соавторе1 ве) .

2. Хирургическое лечение гастрздуодепальных кровотечении язвенного генеза у б-льнйх пожилого и старческого вэграста / / Хчр\ргия язвенной Селезни желудка и двгнадцатиперст ней кишки, Всесоюзная конференция. . 1-я: матер — Тбилиси — 1977 — С 11 — 13 (в соавт).

3. Наш опыт лечения перфоративпых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого п старческого возраста / /’ Хирургия язвенной болезни желудка п двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте, Всесоюзная конференция. . , 1-я, .Материалы, — Тбилиси — 1977—С. 13—П (в соавт).

4. Некоторые вопросы предоперационной подготовки, обезболивания и ведения послеоперационного периода / / Вопросы клинической и экспериментальной пгрургип желудка — Саратов — 1977 — ч. 1 — С 29—47 (в соавт.).

5 Непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка у больных пожилого и старческого возраста / / Вопросы клинической и экспериментальной хирургии желудка — Саратов — 1977 — ч. II — С. 9—24 (в соавт.).

6 О пластическом закрытии перфоративпых язв желудка и двгпадпатппсрстноп кишки / / Веетн. хир. — 1978 — М- 6 — С 21—24 (в соавт.).

7. О лече-.нп острых гастродуодепальных кровотечении у лиц пожилого и старческое возраста / / 60 юбил. научи, сессия Астраханск. мед. института, 60: тез Д’жл. — Астрахань, — 1978 — С 61—62 (в соавт.).

.Методы и техника резекции желудка с предободочным желудочно-кишечным апастамозом при язвенной болезни / / Методические рекомендации — Астрахань — 1979 — 15 с. (в соавт.).

9 О дтагкостпке п тактике хирурга при гастродуодепальных кровотечениях в пожглом и старческом возрасте / / Актуальп. проблемы соврем, клппнч. хи-pvp. im — Чебоксары — 1S81 — С. 80—83 (в соавт.);

10. Выбор метода оперативного лечения язвенной болезни в пожилом и старческом в>зрасте / / Юбил. засед. поев я Щ. 60-летшо Астраханск. обл. научи, о’-ш хирургов, крат к. тот. докл. — Астрахань — 1982 — С. 28 (в соавт.).

1 I Отдаленные результаты лечения язвенных кровотечении у пожилых / / Юбил. засед посвяш. СО-летию Астраханск обл. научи общ хирургов, кратк тез докл. Астрахань — 1982 — С. 29 (в соавт.).

12. Применение серо.чно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке при перфоративнон язве желудка и двенадцатиперстной кишки / / Неотложная хирургия (организация, диагностика, лечение) — научи, конф : тез. докл. —’Иркутск — 1983 — С- 189—191 (в соавт.).

13. Тактика хирурга при перфоративпых гастродуодепальных язвах / / Всерог-снЛгк съезд хирургов. \ I: Материалы — Воронеж — 1983 — с. 123 -121 (в соавт )

14. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старче-чеекого возраста / / Всероссппск. съезд хирургов, VI: Материалы — Воронеж — 1983 — С. 198—199 (в соавт.).

15. Ушивание в лечении перфоративных гастродуодепальиых язв / / Научи, конф. медиков Астраханск. области, 65: краткие тез. докл. — Астрахань — 1984 — С. 56 (в соавт.).

16. Состояние систем гемостаза и калликреин-кшишов при язвенной болезни желудка и двсиадцатппсрстисй кишки / / Диагностика и лечение язвенной болезни н дуоденитов, Научно-ирактпч. конф. гастроэнтерологов Сев. Кавказа, 1-я: тез. докл. — Ростов-на-Дону — 1985 — С. 33—34 (в соавт.).

17. Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки V больных пожилого и старческого возраста / / Съезд хппургов Белоруссии, IX: Материалы — Витебск — 1985 — С 27—28 (в соавт.)

18. Раннее пероральное питание больных после резекции желудка / / Весгп. хнр. — 1987 — № 1. — С 23—26 (в соавт.).

19 О перфорации язвы у больных пожилого н старческого возраста / / Научи, сессия сотрудников института и обл. научи.-практнч. конф. врачей Астраханск. области, 68: тез. докл. — Астрахань — 1987 — С. 138—140 (в соавт.).

20. Синдром впутрисосудпстого свертывания при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / / Сов. мед. — 1988 — М> 7 — С. 6—8 (в соавт.).

21. Отдаленные результаты ушивания перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста / / Обл. научпо-практнч. конф. сотрудников мед. ин-та и врачей Астраханск. обл. — Астрахань — 1989 — С. 118—119.

Тип. X030 УВД. Заказ № 885-100 ЯЕ 01239 18 05 39 г.