Пересадка пальцев с ног на руки у взрослых

Мужчина обзавелся рукой с пальцами ног

Пластические хирурги из Больницы Королевы Виктории (Великобритания) впервые пересадили несколько пальцев ног на ладонь 56-летнего мужчины. В результате успешной операции к Джереми Пэйтону (Jeremy Payton) вернулась функциональность кисти правой руки, которая была почти полностью лишена пальцев 16 лет назад. Об этом сообщает издание The Mirror.

В результате несчастного случая с промышленным блендером Джереми Пэйтон потерял четыре пальца и половину большого пальца. По словам мужчины, кто-то забыл надеть защитный кожух на устройство, что должно было предотвратить попадание руки под вращающиеся лезвия. «Сначала я подумал, что у меня просто содрало кожу, — вспоминает мужчина. — Я не сразу понял, насколько все серьезно, пока не увидел, что у меня отрезало пальцы».

Попытка врачей пришить два из отрезанных пальцев обратно не увенчалась успехом. Полученная травма не позволяла Пэйтону водить машину, держать шариковую ручку или чистить овощи. Поэтому он согласился на новую операцию, в ходе которой два пальца с правой ступни и большой палец с левой были пересажены на травмированную ладонь. Хотя рука не восстановила былую функциональность, новые пальцы позволили мужчине заниматься ремонтом и домашним хозяйством.

По словам пластического хирурга Марка Пикфорда (Mark Pickford), проведенная операция является первой в своем роде, поскольку не было случаев, которые потребовали столь масштабной реконструкции руки. Пересадка пальцев ног обычно проводится у детей, которые родились с недоразвитыми ладонями.

В ноябре 2017 года издание писало о другой подобной операции, в ходе которой палец ноги был пересажен на правую ладонь 22-летнего индийца, у которого в результате несчастного случая отрезало три пальца руки.

Петербургские врачи пересадили 1075 пальцев с ног на руки

Читайте также

Институт им. Турнера подает заявку в комитет по регистрации рекордов национальной редакции Книги рекордов Гиннеса как единственное учреждение, в котором выполнено наибольшее число аутотрансплантаций (пересадок) пальцев с ноги на руку у детей.

В Центре хирургии кисти института пересадили 1075 пальцев с ноги на руку. Еще ни одна клиника не выполнила столько подобных, можно сказать, ювелирных операций у детей.

Почему так востребованы операции по пересадке пальцев в клинике Института им. Турнера и в каких случаях они необходимы? Об этом «Доктору Питеру» рассказывает Сергей Голяна, руководитель отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера.

— Сергей Иванович, почему восстановление пальцев рук в хирургии кисти стало одной из самых распространенных операций? Настолько распространенных, что ни в одной клинике мира столько пересадок до сих пор не сделано.

— На самом деле операции по пересадке пальцев или комплекса тканей с пальцами — это не более 10 % в хирургии кисти. Но это единственный способ лечения, с помощью которого мы можем восстановить отсутствующие в результате травмы или с рождения пальцы кисти.

Пальцы стопы, конечно, отличаются от пальцев кисти: у них более короткие фаланги, особенно средняя и ногтевая, ногтевая пластина имеет более круглую форму, они не так работают, как здоровые пальцы руки. Но это все-таки пальцы, с помощью которых ребенок может получать определенные тактильные ощущения, брать игрушки, застегивать пуговицы, держать ложку, словом делать все, что человек делает руками, не замечая этого. А если пальцев нет, то страдает не только функция кисти, но и общее развитие ребенка, потому что кисть и мозг неразрывно связаны. От функции кисти зависит психомоторное и интеллектуальное развитие ребенка. Не случайно говорят: «Рука – создательница мозга человека».

Что касается внешнего вида пальцев, то со временем, они немного меняются и в определенной степени становятся похожими на пальцы руки.

— Почему в России пересадку пальцев начали делать относительно недавно?

— Не только пересадка пальцев, а вся микрохирургия кисти в мире зарождалась в 1970 годах. В нашем институте первая пересадка пальца была выполнена в 1984 году, когда был приобретен первый, еще советский микроскоп, произведенный на заводе «Красногвардеец»: без оптического увеличения делать такие операции невозможно. Следующая операция была выполнена только через два года – в 1986-м. А фактически в институте им. Турнера микрохирургия начала развиваться с 1987 года. Первая пересадка пальцев длилась около 10 часов. Долго, кропотливо сшивались все структуры, накладывались микрошвы.

За годы работы мы накопили колоссальный опыт: сейчас такие операции мы делаем по два раза в неделю, а пересадка одного пальца длится 3-3,5 часа.

— В НИИ им. Турнера создан федеральный центр хирургии кисти. Есть ли аналогичные центры в других регионах?

— Если речь идет о детских центрах, к сожалению, аналогов нет, как нет и хирургов, специализирующихся на детской хирургии кисти. Операции в регионах выполняют, как правило, ортопеды-травматологи или пластические хирурги. Несмотря на то, что в мире хирургия кисти – отдельная специальность, у нас такой нет. И я, и мои коллеги в центре, занимающиеся хирургией кисти и микрохирургией, по документам – детские ортопеды-травматологи.

По сложности и масштабу хирургию кисти нужно выделять в отдельную специальность, потому что патология очень разнообразна, она требует особых знаний и профессионализма в применении различных методов лечения, как хирургических, так и послеоперационных методов реабилитации.

Очень высокая плотность важных анатомических образований (сосудов, нервов, сухожилий, мышц и пр.), с одной стороны, и сложнейшие анатомия и биомеханика кисти — с другой, заставляют относиться к ней как к отдельному, очень сложному органу опорно-двигательной системы. Хирург, который занимается лечением патологий кисти, должен быть микрохирургом, нейрохирургом, пластическим, сосудистым хирургом и травматологом-ортопедом одновременно. Микрохирургические методы лечения мы применяем не только в хирургии кисти при восстановлении ее анатомических структур. Микрососудистые анастомозы (так называется наложение швов между сосудами) необходимо выполнять при пересадке не только пальцев стопы, но и различных «живых» комплексов тканей, включающих кости, мышцы, подкожно-жировую клетчатку, кожу. Только восстановление кровообращения в пересаженных трансплантатах (после пересадки их в реципиентную зону) может обеспечить их жизнеспособность и дальнейшую функцию. Обычно сосуды этих комплексов тканей у детей (особенно раннего возраста) очень маленькие — 1-1,5 мм в диаметре. И на каждый из них нужно наложить в среднем 8-12 швов под микроскопом. Точно так же, накладывая микроанастомозы на нервные стволы, восстанавливают и проводимость нервов.

К сожалению, случается, что не имеющие специализации по хирургии кисти травматологи-ортопеды берутся оперировать кисть. Эти попытки часто приводят к вторичным грубым деформациям кисти и пальцев, которые исправлять еще сложнее, а бывает, вообще невозможно.

Или еще хуже: не зная, что делать с ребенком, у которого грубая врожденная деформация или недоразвитие кисти, травматологи-ортопеды во многих регионах России говорят родителям: «Подождите до 16 лет, то есть до окончания роста, тогда мы, может быть, что-то сможем сделать». На самом деле они расписываются в собственном бессилии: и сами ничего не делают, и не направляют к специалистам. А в 16 лет уже поздно что-то делать. Врожденную патологию кисти необходимо начинать лечить с первых лет (а то и месяцев) жизни.

Буквально, пару дней назад у меня на консультации была мама, которая привезла 16-летнюю дочь – у девочки нет 2-го, 3-го и 4-го пальцев, а первый и пятый кроме того, что деформированы и укорочены, еще и сращены между собой. И с такой рукой она живет уже 16 лет, потому что хирурги (по месту жительства) сказали, что ничего невозможно сделать до окончания роста. А потом, мол, посмотрим. Естественно, девочка стесняется своей руки, прячет ее в рукав или карман. Ведь руки, как лицо, – всегда на виду. Дети с серьезными проблемами кисти вырастают с комплексом неполноценности. Избегая нежелательного внимания сверстников, они вынуждены прятать руки в карман или ходят в перчатках. Поэтому очень важно восстановить не только функцию кисти, но и ее внешний вид.

— Каких пациентов у вас больше – иногородних или из Петербурга и Ленобласти? С какими проблемами вам приходится сталкиваться после операций на кисти в регионах?

— Наш центр имеет статус федерального, поэтому к нам едут пациенты со всей страны. Хотя в процентном соотношении петербуржцев больше – их 10-15%. Несмотря на то, что врожденные патологии одинаково распространены по разным регионам, далеко не все врачи знают о существовании нашего центра и его возможностях. А зачастую, даже если и знают, не всегда рассказывают об этом родителям. И родители вынуждены сами искать специалистов, способных им помочь. Благо, сейчас век бурного развития средств массовой информации – с ним появилось больше возможностей узнать о нашем институте. Однако, по-прежнему, большая часть пациентов, которым требуется наша помощь по различным причинам не доезжают до нас. И тем не менее, сейчас очередь на госпитализацию в наше отделение – до полугода. Если бы направляли всех, она была бы длиннее в разы.

Проблему могло бы решить выделение хирургии кисти в отдельную специальность и обучение врачей в других регионах. Сейчас создаются новые высокотехнологичные центры по всей стране, но специалистов по кисти там нет – только общая ортопедия.

Огромное разнообразие вариантов врожденной и приобретенной патологии кисти требует специального теоретического обучения и постоянной практики в хирургии кисти. На днях я консультировал неудачно прооперированную девочку с Сахалина со сложной патологией: врожденное расщепление кистей, которое часто сочетается с расщеплением стоп. У подростка – всего по три пальца на руках и ногах – 1-й, 4-й и 5-й, а на месте 2-3-го пальцев — глубокая расщелина. При этом мама просит в первую очередь исправить деформацию, возникшую в результате операции по разделению 4-го и 5-го пальцев (изначально они были сращены), потому что образовавшиеся в результате операции рубцы привели к искривлению и сгибательной контрактуре 4-5-го пальцев. И опять же, девочке больше 15-ти лет, а операция была одна, и та неудачная.

Расщепление, как полидактилия (избыточное число пальцев) и синдактилия (сращение пальцев), передается часто по наследству. У мамы – такая же патология. У дочери мы сможем ее исправить: уберем рубцы и с помощью пластических и реконструктивных операций сможем устранить расщелину (сформируем нормальной формы и глубины межпальцевой промежуток). Но если бы мы сделали это раньше, результат лечения был бы гораздо лучше.

— С какими формами врожденного недоразвития кисти вам приходится сталкиваться чаще всего?

— Самая распространенная, пожалуй, это сращение пальцев — синдактилия. Хотя эта форма часто встречается одновременно с другими аномалиями развития кисти. Это: полидактилия – дети рождаются не только шестипалыми, но и с 7-8 пальцами; эктросиндактилия и симбрахидактилия – укорочение (недоразвитие) и сращение пальцев одновременно; эктродактиктилия – патология, при котором пальчики выглядят, как культи разной длины в сочетании с врожденными перетяжками. В случаях эктродактиктилии и брахидактилии бывают недоразвиты не только пальцы, но и пястные кости. Гипоплазия, адактилия, аплазия, трехфалангизм первого пальца, клинодактилия, «дельта-фаланги» и т.д. – это все названия разнообразных вариантов врожденного недоразвития.

Формы недоразвития бывают поперечными и продольными. Продольные формы врожденной патологии — это лучевая или локтевая косорукость. При поперечных происходит укорочение пальцев и самой кисти вплоть до полного ее отсутствия, а при продольных – у ребенка порок развития лучевой, либо локтевой части предплечья и кисти, т.е. недоразвитие одной из костей предплечья и соответствующих пальцев на кисти.

Большой палец занимает особое положение. Он несет до 50% нагрузки в функции кисти человека. Поэтому многие методы лечения направлены на восстановление первого пальца. Так при лучевой косорукости, когда помимо лучевой кости отсутствует и первый палец кисти для его реконструкции мы используем второй (указательный) палец. Мы его выделяем вместе с сосудами, нервами и сухожилиями, укорачиваем и пересаживаем в позицию большого пальца. При этом не меняется число пальцев на кисти – она остается четырехпалой, но функция и внешний вид руки улучшается, благодаря появлению первого пальца. Это тоже сложная микрохирургическая операция, в процессе которой выделяются все мелкие структуры пальца (сосуды, нервы), которые обеспечивают его жизнеспособность и функцию.

Мы разработали технологию лечения такой редкой патологии, как «зеркальная кисть» (mirror hand), при которой у ребенка — две кисти, две локтевые кости на предплечье, но нет лучевой кости и первого пальца. На такой кисти мы должны из второй трех-четерехпалой кисти сформировать один короткий большой палец, развернуть его в положение оппозиции к остальным (2-5) пальцам. Кроме того необходимо реконструировать лучезапястный и локтевой суставы, поскольку у ребенка их функция затруднена. Эти проблемы решаются пошагово.

— Какие пациенты чаще всего обращаются к вам – с врожденной патологией или полученной в результате травмы?

— Около 70% наших пациентов — с врожденной патологией, 30% – с приобретенной (в результате травмы, ожога, инфекционного процесса, например, остеомиелита). К приобретенным мы относим и последствия лечения в других учреждениях, когда дети приезжают с вторичными деформациями.

— Что становится причиной врожденной патологии, можно ли ее избежать?

— Причин много и избежать рождения ребенка с аномалией кистей и пальцев рук можно не всегда. Основные причины:

  • генетические мутации;
  • различные заболевания у матери, чаще инфекционные – вирусные инфекции во время беременности (краснуха, герпес) грубо вмешиваются в развитие плода и нарушают формирование разных органов и систем, в том числе – кисти;
  • химическое воздействие, например, прием лекарств во время беременности.
  • вредные привычки могут повлиять в период закладки органов и тканей плода.
  • экологические проблемы – любые излучения, химическое воздействие, например, вредные условия производства, на котором работает беременная женщина.

Любой из этих факторов может стать причиной аномалий развития. Радиоактивные излучения очень сильно влияют на внутренние органы, как самого человека, так и плода. Из Чернобыльской зоны (Смоленская, Курская, Белгородская области) у нас было много детей с разными врожденными аномалиями, часто не поддающимися хирургическому лечению. Таких детей приходится направлять для протезирования в соответствующие медицинские учреждения (в Питере — это институт им. Альбрехта).

— Если произошла катастрофа и ребенок лишился пальца, можно ли обратиться в ваш институт в экстренной ситуации и как это правильно делать?

— «Скорая помощь» отвезет пострадавшего в учреждение, в котором хирурги работают в режиме оказания экстренной медицинской помощи. Для взрослых это Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, для детей – СПбГПМУ (Педиатрический университет). В нашем институте выполняется только плановая хирургия кисти, пока не организованы дежурства по оказанию экстренной специализированной помощи. Надеюсь, пока.

Если ребенок получил травму, при которой пальцы отчленены, «пришить» их на место можно в течение 12 часов. Важно до поступления в клинику держать их в охлажденном состоянии. У врачей службы «Скорой помощи» на этот счет есть инструкция, в соответствии с которой они должны положить палец в полиэтиленовый пакет, а его — в другой мешочек со льдом. Главное в этой ситуации – не медлить.

Уникальная операция по пересадке рук была успешно проведена в Германии

У множества людей с ограниченными возможностями появилась новая надежда. Немецкие врачи представили журналистам мужчину, который уже целый год живет с чужими руками.

Уникальная операция по трансплантации вернула инвалиду радость нормальной жизни.

Репортаж Максима Семина

Карл Мерк лишился обеих рук 7 лет назад во время ремонта сенокосилки. Тогда 48-летнего фермера врачи спасли, но он стал инвалидом. Дважды в специальном центре ему изготавливали механические протезы. Нормально жить с ними Карл Мерк так и не смог.

Карл Мерк, фермер (Германия): «Вам, наверное, трудно представить, как это – жить без рук, когда не можешь поднести ложку ко рту, надеть штаны, да просто почесать нос. Это жизнь в совершенно другом измерении».

Помочь Карлу Мерку согласились в одной из клиник Мюнхена. Операции такой сложности – пересадка сразу двух рук, ампутированных целиком, то есть чуть ниже плечевого сустава – в мире еще никто не делал. Пациента, кроме всего прочего, нужно было подготовить психологически.

Эдгар Бьемер, пластический хирург: «Мы долго обсуждали с ним вопрос о том, что в случае успеха он будет жить с чужими руками. У многих еще сохраняются предрассудки на этот счет. Хотя, на мой взгляд, ничего такого в этом нет. Мы ведь не считаем чем-то ненормальным, когда пациент живет с пересаженным от другого человека сердцем».

Карл Мерк долго не раздумывал. Врачам он говорил о своей мечте когда-нибудь вновь покататься на мотоцикле. Тем не менее, когда технически к операции уже все было готово, у трансплантологов возникли серьезные трудности. Они долго не могли найти донора.

Эдгар Бьемер, пластический хирург: «Было очень трудно найти органы для пересадки. Одно дело, когда вы говорите родственникам погибшего, чье тело может быть использовано для трансплантации: «Нам надо взять сердце, почки и печень». Многие близкие на это согласны. И совсем другое, когда вы говорите: «Нам надо отрезать у тела руки». С этим были очень большие трудности. Долгое время никто из родственников не соглашался».

Органы для пересадки нашлись ровно год назад. Имя человека, с чьими руками сегодня живет Карл Мерк, до сих пор держится в секрете.

Две бригады, в общей сложности 40 врачей, в течение 15 часов оперировали пациента. Спустя неделю о проведенной операции сообщили журналистам без каких-либо подробностей – сохранялся риск отторжения, к тому же двигать руками прооперированный еще не мог.

Ознакомьтесь так же:  Тендинит тазобедренного сустава лечение народными средствами

Медицинский персонал он вызывал, нажимая на кнопки пульта пальцами ног. Через 3 месяца врачи объявили: пациент, возможно, сможет совершать руками простейшие движения.

Весь год Карл Мерк занимался под присмотром физиотерапевтов. Сначала он научился сгибать руки в локтях, затем шевелить запястьями и, наконец, двигать пальцами. Врачи говорят, что очень скоро мечта их пациента осуществится. На велосипеде он уже покатался.

Кристоф Хенке, профессор, руководитель команды врачей-трансплантологов: «Знаете, я думаю, он сможет вскоре ездить и на мотоцикле. Помню тот день, когда Карл в первый раз полгода назад сел на велосипед. Я на всякий случай пристроился на багажнике. Когда поехали, мое сердце, скажу вам, забилось быстрее, чем обычно. «Ну, думаю, сейчас свалимся или еще чего похуже».

К чужим рукам Карл Мерк привык довольно быстро.

Карл Мерк, фермер (Германия): «В них течет моя кровь и, значит, это мои руки. Теперь я с ними никогда не расстанусь».

В этом году Карлу Мерку исполнилось 55. После завершения курса реабилитации, через несколько месяцев, он планирует вернуться на ферму.

В Томске пациенту пересадили палец ноги на руку

24.11.2017, 13:33 Общество 100

На необычную операцию, которая проводилась бесплатно по программе обязательного медицинского страхования, у медиков ушло четыре с половиной часа.

Томские хирурги выполнили операцию по пересадке большого пальца со стопы ноги на кисть руки, вернув мужчине утраченную трудоспособность, — сообщает «Российская газета».

По имеющейся информации, 45-летний житель Томской области во время работы циркулярной пилой отрезал себе большой палец на правой кисти. Более того, впоследствии выяснилось, что фаланга оказалась раздроблена в механизме пилы, и восстановить ее не удалось. Именно поэтому мужчина и согласился на пересадку большого пальца с ноги.

В итоге палец интегрировался. Сообщается, что вскоре пациент завершит восстановительные процедуры и приступит к работе.

Также ранее Пятому каналу удалось пообщаться с профессором Евгением Левченко, который стал лауреатом премии Фонда имени академика М. И. Перельмана в номинации «За проведение уникальной операции» по удалению 42 метастаз.

Читайте также

Депутат обвинил во всех бедах молодежи рэп и попросил Юрия Чайку его запретить

Эксперты рассказали, водители с какими именами чаще всего устраивают ДТП

Смотрите также

«Будет лизать мороженое!» — Кемеровские хирурги восстановили язык мальчику, который родился без гортани

Мужчина, который сжег жену и дочерей, находится в тяжелом состоянии в больнице

Дотошные индийские врачи извлекли из желудка «запасливого» пациента 7 кг гвоздей, гаек и монет

«Это было за гранью возможного» — обладатель премии Перельмана рассказал о проведенной им уникальной операции

Комментарии

Написать комментарий

Для того чтобы написать комментарий, вам нужно войти

Личность Петербургский микрохирург шесть часов восстанавливал пальцы девочке, пострадавшей после нападения на бурятскую школу

Операция по восстановлению пальчиков девочки, которая пострадала во время нападения на школу в Бурятии, шла 6 часов. Руководил ею Сергей Голяна — руководитель отделения реконструктивной хирургии и микрохирургии кисти Научно-исследовательского детского ортопедического института имени Г. И. Турнера.

Петербургского хирурга направили в Улан-Удэ по личной просьбе главы Бурятии Алексея Цыденова, а также при помощи министра здравоохранения России Вероники Скворцовой и главы бурятского минздрава Дамбинимы Самбуева.

Сам Сергей Иванович остался доволен результатами операции: он рассказал, что есть большая вероятность, что пальцы срастутся и будут полноценно функционировать.

rosturner.ru

О своей работе Голяна рассказывал в интервью «Доктору Питеру». Там он отметил, что еще несколько лет назад в Центре хирургии кисти института пересадили 1075 пальцев с ноги на руку, что является абсолютным рекордом по количеству подобных операций у детей.

Сергей Голяна, микрохирург:

— Фактически в институте им. Турнера микрохирургия начала развиваться с 1987 года. Первая пересадка пальцев длилась около 10 часов. Долго, кропотливо сшивались все структуры, накладывались микрошвы. За годы работы мы накопили колоссальный опыт: сейчас такие операции мы делаем по два раза в неделю, а пересадка одного пальца длится 3−3,5 часа.

Сергей Иванович уже не первый раз выезжает за пределы Петербурга, чтобы помочь детям. Так, он уже посещал Севастополь, Харьков и другие города, где его ждали целые очереди.

В Севастополе Сергей Голяна провел уникальную операцию: там родился мальчик, у которого на правой руке вообще не было пальцев, кроме пястной кости основы большого пальца. Тогда Голяна решился пересадить на руку пальчики с ног и удлинить пястную кость. Операция прошла успешно, и у ребенка практически нормальная кисть, к которой прикрепили второй и третий палец правой ноги и с левой — четвертый и пятый.

facebook

В Бурятию Сергей отправился с петербургскими коллегами, чтобы помочь оперировать и восстанавливать детей, пострадавших при нападении на школу в Бурятии.

Напомним: 19 января 15-летний парень напал на учащихся 7-го класса школы № 5 города Улан-Удэ. Он бросил в окно «коктейль Молотова», после чего начался пожар. Дети испугались и начали выбегать из класса, но подросток ждал их у выхода и бил топором. Потом он попытался совершить самоубийство. В итоге в больницу попали пять детей, учительница и сам подросток.

«Я больше не боюсь моих новых рук»

Поделиться сообщением в

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Представьте: вы смотрите на свои руки и видите чужие пальцы. Женщина, которой пересадили обе кисти, рассказала корреспонденту BBC Future о том, как ей живется после операции.

Очнувшись после 12-часовой операции, Линдси Эсc боялась смотреть на кисти своих рук. «Я называла их «новые руки», потому что они ощущались как нечто новое, пока еще чужеродное. Помню, я опустила глаза и увидела на ногте большого пальца фиолетовый лак, — рассказывает она. — И я еще раз осознала, что они принадлежали человеку, который только что умер». Два с половиной года спустя Линдси уже может назвать руки своими. Но путь к этому был непрост.

Она потеряла собственные кисти рук в результате инфекционной болезни и перенесла сложнейшую операцию — таких, как она, в мире всего 70 человек. Линдси – одна из тех немногих, кому пересадили сразу обе кисти. «Впервые в истории мы можем заменить часть тела на новую – вместо того, чтобы восстанавливать ее методом реконструктивной хирургии», — говорит доктор Скотт Левин, руководитель программы пересадки в американском Пенсильванском университете.

Каково же быть человеком, которому пересаживают кисть руки?

Такая операция делается редко, и подходит она далеко не всем. Потенциальным кандидатам нужно пройти множество тестов, чтобы убедиться, что их здоровье позволяет для начала перенести операцию, а потом всю жизнь принимать иммунодепрессанты – чтобы избежать отторжения новых частей тела. «Я даже не знаю, зачем были нужны некоторые тесты, которые они проводили. Продолжалось это целыми днями напролет», — говорит Линдси Эcс. После года анализов и подготовительных процедур она получила разрешение на операцию – и начала ждать.

Подходящая пара донорских кистей появилась осенью, в конце сентября. Линдси доставили в операционную, откуда она с помощью 12 хирургов вышла с новыми руками.

В ходе операции медики соединяли кости, мышцы, сухожилия, нервы, артерии и вены слой за слоем, используя микроскопы. Вначале соединяются кости, потом врачи налаживают кровоснабжение, сшивая артерии и вены. После этого настает черед нервов, сухожилий и кожи.

Подобная микрохирургия уже не первый год используется для пришивания оторванных пальцев после несчастных случаев, но сейчас медики применяют ее и в плановых операциях, пересаживая конечность целиком. Через 12 часов у Линдси были новые руки — но процесс восстановления только начинался.

Несколько месяцев она проходила физиотерапию, по пять часов в день разминая, сгибая и растягивая кисти, пытаясь заставить свои нервы и мышцы как следует срастись с новыми руками. Сначала ее руками двигал физиотерапевт, а Линдси тем временем пыталась вспомнить, как нужно сгибать пальцы.

«Важная часть этого процесса проходит в голове, — говорит она. — Да, нервы должны восстановиться, но и в мозгу должна восстановиться способность отдавать команды пальцам».

Самостоятельно двигать кистями Линдси начала только через три месяца после операции. «Я подняла руки, чтобы потянуться, посмотрела на них, и увидела, что указательный и средний пальцы на правой руке немного пошевелились, — вспоминает она. — Я даже немного напугалась. Я думала, это было случайное движение, но я смогла повторить его опять и опять. Тогда я в первый раз подумала: ничего себе, это и правда мои руки».

Сейчас, через два с половиной года после операции, она все еще проходит полуторачасовые сеансы физиотерапии один-два раза в неделю. Возможно, лечение не закончится никогда, но оно того стоит – Линдси в прямом смысле берет свою судьбу в свои руки. «Нужны настойчивость и старание. Надо быть по натуре бойцом», — говорит она.

Обретение новых кистей изменило ее жизнь. «Я живу одна, у меня есть собака, я вожу машину, делаю самые обычные вещи», — рассказывает Линдси. Ее хирург отмечает: «Такие пересадки, может быть, и не из тех, что спасают жизнь, но они совершенно точно улучшают ее качество».

Кое-что пациентка по-прежнему не может делать руками – к примеру, завязать волосы на затылке или найти что-нибудь в сумочке на ощупь. «Скажем так, чипсы из пакета я доставать могу. Но вот если это смесь разных крекеров, то мои любимые – претцели – я с закрытыми глазами не найду», — поясняет она. Впрочем, не исключено, что терпение и труд и это тоже перетрут.

Линдси говорит, что теперь считает руки своими. Главные нервы в кистях восстановились, позволяя ей сгибать и разгибать пальцы. Что не менее важно, организму требуется время, чтобы привыкнуть к своей новой части – будь она пересаженной или искусственной. Исследователи выяснили, что мозг вполне способен воспринимать чужеродные предметы как часть организма. Одним из самых известных опытов в этой области стала «иллюзия резиновой руки» — в ходе этого эксперимента ученым, манипулирующим восприятием здорового человека, удается убедить подопытного, что резиновая рука является его собственной. Что уж говорить о людях, которые и в самом деле получили новую кисть.

Возможно, пересадка руки никогда не станет рутинной операцией, подходящей любому пострадавшему. «Это в любом случае компромисс, — поясняет доктор Левин. — Протезы могут сломаться, а пересаженные руки вроде выглядят и работают нормально, но при этом пациент вынужден всю жизнь принимать лекарства, чтобы избежать отторжения». Технологии протезостроения развиваются вместе с технологиями пересадки, и когда-нибудь ампутанты, выбирая из этих двух вариантов, будут в любом случае получать достойную замену утраченной конечности. «Выбор всегда остается за пациентом», — подчеркивает хирург.

Линдси говорит, что время от времени думает о доноре, чьи руки помогли ей вновь зажить нормальной жизнью. Но кроме этого мазка фиолетового лака на ногте, Линдси ничего о нем не знает – и вряд ли узнает. «Мы не раскрываем личность донора пациенту, и подходим к этому очень ответственно, — говорит доктор Левин. — Она ничего не знает, и давать такую информацию неэтично».

Линдси говорит, что после пробуждения от наркоза первым делом ощутила огромную благодарность за то, что получила от кого-то такой дар. Ее эпопея была очень непростой, но она рада, что через нее прошла. «Я не испытываю ни малейшего сожаления», — говорит она.

Об авторе: Роуз Эвелет пишет о том, как судьбы людей переплетаются с наукой и технологиями – для таких изданий, как Nautilus Magazine, NOVA и Scientific American.

Пересадка пальцев с ног на руку. Реконструктивные операции

Одним из наиболее перспективных на сегодняшний день способов восстановления недоразвитых или отсутствующих пальцев кисти является микрохирургическая пересадка пальцев стопы, с использованием которой появилась возможность создания от одного до четырех утраченных сегментов с обеспечением их последующего роста, формированием необходимого для функции объема движений, полного восстановления чувствительности, получение хорошего косметического результата. При врожденных пороках развития кисти принципиальной позицией является максимально раннее хирургическое лечение.

На сегодняшний день с успехом производят пересадки у инвалидов в возрасте от 8 мес. и старше. Столь раннее лечение, естественно, приносит оперирующему хирургу дополнительные трудности и усложняет проведение анестезии. Вместе с тем трансплантат со стопы, помещенный в новые условия кровоснабжения, иннервации и функции, обеспечивает в последующем значительно лучшие результаты лечения и обладает возможностью резкого увеличения темпов роста.

Кроме того, у детей раннего возраста, как показали результаты наблюдений, значительно меньше процент послеоперационных осложнений и вследствие этого потерь пересаженных комплексов тканей.

Показания для микрохирургической пересадки пальцев стопы на кисть

Показаниями для пересадки пальцев стопы для реконструкции кисти считают поражения пальцев на уровне головок пястных костей, особенно I луча, изолированные поражения одного из сегментов на уровне проксимальных фаланг, сложные формы аплазии кисти при сохранном I луче.

Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы может служить не только способом одномоментного восстановления пораженного сегмента кисти, но и вмешательством, как бы создающим основу для последующей реконструкции, давая в руки ортопеду материалы, с которыми в последующем можно работать «традиционными методами». Так, например, вполне успешно может быть использовано удлинение пересаженных на кисть пальцев, причем скорость формирования регенератов ничем не отличается от таковой на собственных тканях кисти.

Основные принципы оперативного вмешательства

Данный вид оперативных вмешательств требует серьезного технического оснащения. Необходимы, как минимум, две налобные лупы, операционный микроскоп, набор микрохирургического инструментария, соответствующий шовный материал.

Выделение и взятие трансплантата на стопе, подготовку реципиентной зоны производят на предварительно обескровленной конечности, что дает возможность идентифицировать и выделить питающие сосуды, нервы и сухожилия в «сухой» ране. Желательна одновременная работа двух хирургических бригад с приблизительно равной степенью подготовки, что обеспечивает резкое сокращение продолжительности самого вмешательства и снижает время ишемии трансплантата.

Оптимальна следующая последовательность этапов:

выделение трансплантата на стопе;

подготовка реципиентной зоны на кисти;

перенос трансплантата в позицию планируемого для реконструкции сегмента;

сшивание сосудов, нервов, сухожилий;

зашивание донорской раны на стопе.

Эти этапы могут выполняться последовательно либо двумя бригадами одновременно.

В качестве трансплантата используют II или блок II-III пальцев стопы, либо комбинацию указанных трансплантатов, взятых на обеих стопах. На кисти можно реконструировать от одного до четырех сегментов.

В настоящее время врачи придерживаются тактики, при которой максимальное число пальцев для одномоментной пересадки не должно превышать трех; если необходимо восстановление четырех сегментов, то желательно разбить лечение на два этапа и выполнять реконструкцию с интервалом в 3-4 мес. Это снижает риск возникновения осложнений.

Подготовка трансплантата со стопы

При микрохирургических пересадках пальцев стопы на кисть заимствование трансплантата является одним из весьма сложных этапов хирургического вмешательства, от которого во многом зависит успешный исход лечения. Широкая вариабельность патологических состояний опорно-двигательного аппарата, как врожденных, так и приобретенных, требует от хирурга точного представления об анатомическом строении сосудистой сети донорской области для рационального планирования последовательности действий.

В зоне проекции голеностопного сустава выделены два основных источника кровообращения трансплантата – из системы передней большеберцовой и задней большеберцовой артерий.

При первом варианте продолжением сосуда является тыльная артерия стопы, проходящая до уровня плюснеклиновидного сочленения. Затем, выходя из-под сухожилия короткого разгибателя большого пальца, она может делиться на две основные ветви – первую тыльную плюсневую артерию и глубокую подошвенную ветвь. Последняя, уходя на нижнюю поверхность стопы, образует подошвенную плюсневую артерию и далее коротким сегментом соединяется с бассейном задней большеберцовой артерии. Данный вариант расположения сосудов довольно легко диагностируется клинически по отчетливо пальпируемой пульсации тыльной артерии стопы.

При ее отсутствии можно достоверно прогнозировать, что кровоснабжение II пальца стопы осуществляется за счет системы задней большеберцовой артерии. В этой ситуации могут быть обнаружены лишь тыльная и подошвенная плюсневые артерии, соединяющиеся через перфорантные сосуды с подошвенной артериальной дугой.

Варианты расположения вен более стандартны, отток венозной крови от трансплантатов II-III пальцев осуществляется по системе большой подкожной вены.

С учетом указанной сосудистой анатомии при выделении в качестве трансплантата II пальца стопы можно рекомендовать следующую последовательность действий.

На тыльной поверхности стопы в области проекции второго межплюсневого промежутка производят разрез мягких тканей, начиная от области голеностопного сустава и далее в дистальном направлении с переходом на подошвенную поверхность через область первого и второго межпальцевых промежутков.

Выделяют сегмент большой подкожной вены ко II пальцу, начиная от трансплантата и далее в проксимальном направлении, тщательно коагулируя ветви сосуда к окружающим тканям.

После вскрытия глубокой фасции в проксимальном отделе выделяют тыльную артерию стопы, постепенно освобождая ее от окружающих тканей в дистальном направлении. При этом приходится пересекать сухожильную часть короткого разгибателя большого пальца, дистальный конец которого временно берут на держалку.

На уровне плюснеклиновидного сочленения требуются особая тщательность и осторожность, поскольку именно в данной зоне необходимо оценить, какая из дистальных артерий является основной для питания трансплантата.

Если тыльная плюсневая артерия хорошо выражена и ее размеры составляют не менее 2/3 диаметра тыльной артерии стопы, то ее выделяют далее в дистальном направлении в первом межплюсневом промежутке до области развилки, после чего легируют ветвь к I пальцу и перфорантную ветвь в проксимальной трети межплюсневого промежутка.

Если диаметр тыльной плюсневой артерии составляет 50% от диаметра тыльной артерии стопы и менее, то последовательность действий меняется. Артерию выделяют от дистального направления к проксимальному, при этом первоначально в области первого межпальцевого промежутка обнаруживают развилку пальцевой артерии, причем ее поиск безопаснее производить со стороны I пальца, затем оценивают степень участия ее в формировании тыльной и подошвенной плюсневых артерий.

При малейшем сомнении в преимущественном развитии какого-либо из указанных сосудов наиболее рационально выделение их обоих из дистального направления в проксимальном. Если мобилизация тыльной плюсневой артерии затруднений обычно не вызывает, то подошвенная – требует при своем выделении особой осторожности, поскольку весьма часто идет под головкой I плюсневой кости в непосредственной близости от сухожилия длинного сгибателя большого пальца, отдавая при этом весьма короткие ветви к окружающим тканям. Их коагуляция и пересечение требуют предельной осторожности.

Ознакомьтесь так же:  Артрит гельминты

У детей с отсутствием тыльной артерии стопы и преимущественным развитием системы задней большеберцовой артерии выделение целесообразно начинать от области развилки пальцевой артерии в проксимальном направлении, при этом длина сосудистой ножки ограничивается зоной подошвенной артериальной дуги.

Одновременно с мобилизацией артерий производят выделение подошвенных пальцевых нервов. Последние расщепляют интрафасцикулярно в области общепальцевых нервов и заимствуют, как с наружной, так и внутренней стороны трансплантата.

На тыле стопы пересекают сухожилия разгибателей, на подошве, после рассечения подошвенного апоневроза, выделяют сухожилия сгибателей, причем короткие – отсекают у места входа в трансплантат, длинные – максимально проксимально.

Если палец, используемый для пересадки, необходимо взять лишь на уровне фаланг, то производят капсулотомию плюснефалангового сочленения, при заимствовании вместе с плюсневой костью – выполняют ее остеотомию на необходимом уровне.

Далее снимают жгут, и оценивают кровоснабжение трансплантата. При отсутствии технических погрешностей во время заимствования он обычно в течение 1-2 мин приобретает нормальные цвет и температуру.

Выделение и подготовка для пересадки блока II-III пальцев стопы производят так же, идентифицируя лишь двойное количество сухожилий и нервов и обязательно тщательно сохраняя развилку общепальцевой артерии II-III пальцев, с помощью которой III луч получает адекватное кровоснабжение.

Палец остается связанным со стопой, вплоть до момента полной подготовки реципиентной зоны на кисти, что позволяет уменьшить время ишемии трансплантата до минимума.

Подготовка реципиентной зоны на кисти

На кисти разрезы производят в области планируемого для реконструкции пальца, начиная от его кончика и далее по тылу и ладонной поверхности в проксимальном направлении.

Достаточностью рассечения мягких тканей на ладони является возможность выделения сухожилий сгибателей и пальцевых нервов, на тыле – обнажение сухожилий разгибателей и сосудистого пучка в области анатомической табакерки.

При наличии рудимента основной фаланги или пястной кости обнажают их дистальный конец, сухожилия фиксируют на держалки, нервы маркируют или фиксируют к боковым поверхностям разреза.

В области анатомической табакерки выделяют лучевую артерию и головную вену, их берут на держалки. При резко выраженной гипоплазии разрезы продлевают на предплечье, и сосуды выделяют более проксимально.

У детей с посттравматическими деформациями кисти при отсутствии анатомических изменений в качестве питающих сосудов выделяют ладонные общепальцевые артерии пораженного сегмента или ладонную артериальную дугу.

После снятия жгута производят тщательный гемостаз и приступают к следующему этапу оперативного вмешательства.

Пересадка пальцев стопы на кисть

После полной подготовки реципиентного участка сосуды трансплантата на стопе перевязывают и пересекают, палец переносят на кисть, помещают в позицию планируемого для реконструкции сегмента и фиксируют одной осевой спицей.

После этого на ладонной поверхности сшивают сухожилия сгибателей, пальцевые нервы, используя эпиневральные швы. На тыле проводят восстановление целости сухожилия разгибателя, после чего осуществляют сосудистый этап вмешательства.

При наличии замкнутой ладонной артериальной дуги в области анатомической табакерки перевязывают дистальные концы лучевой артерии и головной вены, накладывают анастомозы конец в конец между их проксимальными фрагментами и сосудами трансплантата. Диаметр сшиваемых сосудов в данной зоне, в зависимости от возраста ребенка и вида аномалии, составляет 0,7-1,8 мм, время ишемии трансплантата не превышает 60-70 мин.

После снятия клипс с артерии и вены и восстановления кровотока послойно зашивают раны на кисти и стопе, используя при необходимости различные варианты кожной пластики.

Указанный способ можно применять при пересадке II или блока II-III пальцев стопы. При использовании раздельной пересадки пальцев обеих стоп требуется подключение двойного количества сосудов в операционной ране.

В отношении восстановления вен особых трудностей не возникает, поскольку на кисти они, даже при самых тяжелых степенях недоразвития, могут быть обнаружены в необходимом количестве на уровне лучезапястного сустава или дистальной трети предплечья.

Что касается восстановления артериального кровотока, то могут быть использованы следующие основные варианты данного этапа операции.

В первом из них во время выделения артерии на стопе, на одном из пальцев максимально возможно мобилизуют фрагмент прободающей артерии, уходящей на подошву у основания первого межплюсневого промежутка, причем во всех наблюдениях ее диаметр полностью соответствует размерам магистрального ствола. Ее перевязывают и пересекают, включая в состав сосудистой ножки. Артерию второго трансплантата заимствуют обычным путем.

После переноса на кисть артерию первого трансплантата подключают к проксимальному концу лучевой артерии, а второго – к фрагменту прободающей артерии. Тем самым, оба трансплантата кровоснабжаются из одного ствола.

Вместе с тем при указанном способе у значительной части больных отмечается так называемый «синдром обкрадывания», когда при малейшем затруднении кровотока в одном трансплантате происходило его перераспределение с развитием ишемических нарушений данного сегмента.

В связи с этим в последние годы используют второй вариант подключения сосудов, при выполнении которого основным условием является наличие замкнутой артериальной дуги.

Лучевую артерию выделяют в области анатомической табакерки, после ее пересечения к проксимальному концу подключают артерию одного, к дистальному – другого трансплантата. Тем самым добиваются раздельного питания пересаженных сегментов из бассейна лучевой артерии и через ладонную артериальную дугу локтевой артерии.

При наличии сохранившегося остатка основной фаланги или головки пястной кости трансплантат заимствуют со стопы после капсулотомии плюснефалангового сустава, причем отмечены отличные функциональные исходы при сопоставлении головки пястной кости и суставной поверхности основной фаланги пальца стопы.

Подобное комбинированное формирование сустава обеспечивает уже в ближайшие месяцы после операции значительный объем активных и пассивных движений.

При значительном укорочении пястных костей трансплантат заимствуется вместе с плюснефаланговым суставом и дистальным концом плюсневой кости, что дает несколько худшие функциональные исходы и вместе с тем обеспечивает достаточно необычный косметический эффект.

Визуально линейные размеры перенесенных на кисть сегментов превышают их длину на стопе. Подобные результаты можно объяснить следующим образом. На стопе межпальцевая складка находится на уровне дистальной трети основной фаланги или проксимального межфалангового сустава. Это как бы маскирует истинную, костную длину сегмента, проявляющуюся после его перемещения на кисть.

Достаточно спорным и малоизученным является вопрос о возможности пересадки на кисть пальца стопы, имеющего врожденный порок развития. Имеются данные о том, что 9% детей произведено использование пальцев стопы, имеющих врожденное сращение с соседними, перетяжки, укорочение в виде брахидактилии.

Во всех этих случаях применение данных трансплантатов не приносило затруднений во время операции и ближайшем послеоперационном периоде.

Реконструкция сегментов кисти при гипоплазии

К врожденной гипоплазии – поперечной дистальной формы дефекта, характеризующегося уменьшением линейных и объемных параметров верхней конечности – не годятся перечисленные выше методики восстановления, поскольку при данных вариантах требуются реконструкции с применением кожной, костной и сухожильной пластики, причем показания к использованию последних зависят от степени гипоплазии и локализации аномалии.

Реконструкции при радиальной гипоплазии

При радиальной гипоплазии группы 1А основной проблемой является приведение I луча и недостаточная ширина межпястного промежутка, что значительно затрудняет возможности двустороннего схвата.

При ликвидации данного нарушения главной задачей является получение положения оппозиции, достигаемое следующим образом.

В области первого межпальцевого промежутка кисти выкраивают одну фигуру встречных треугольных лоскутов с основным разрезом, проходящим по гребню межпальцевой складки и углами боковых разрезов 60-60°. На тыльной поверхности луч обычно свободно переводится в положение оппозиции. Выкроенными треугольными лоскутами замещают дно межпальцевого промежутка, ротационным – дефект в области межпястного промежутка. Дефект мягких тканей, образовавшийся после перемещения тыльного лоскута, закрывают с помощью свободной пересадки кожи.

В ситуации радиальной гипоплазии группы 1Б, помимо приводящей контрактуры и недостаточной ширины межпястного промежутка, основной проблемой является радиальная клинодактилия на уровне I пястно-фалангового сустава, сопровождающаяся выраженной нестабильностью последнего, а также отсутствие коротких мышц тенара, делающих невозможным активную оппозицию. Технология реконструкции в этих случаях заключается в следующем.

После рассечения фиброзных тяжей в области межпястного промежутка при необходимости производят капсулотомию запястно-пястного сустава, и I луч переводят в положение оппозиции. Обнажают область пястно-фалангового сустава, в метафизах пястной кости и основной фаланги образуют два поперечных канала. Из разреза по ладонной поверхности IV пальца в области проекции проксимального межфалангового сустава выделяют и пересекают ножки поверхностного сгибателя.

Выполняют разрез по внутренней поверхности предплечья, выделяют локтевой сгибатель кисти, в дистальной части последнего продольно отщепляют часть сухожилия, с помощью полученной полоски образуют кольцо.

Сухожилие поверхностного сгибателя выводят на предплечье, проводят через сформированное кольцо и над связкой запястья в подкожной жировой клетчатке перемещают в первый межпальцевой промежуток.

Дистальный конец сухожилия расщепляют на две полоски и с радиальной стороны в виде цифры 8 проводят через каналы, сформированные ранее в пястной кости и основной фаланге I пальца кисти. Тем самым сухожилие поверхностного сгибателя, помимо моторной функции, начинает играть роль стабилизатора сустава.

Последующую пластику выполняют типично.

Несмотря на имеющуюся инконгруэнтность суставных поверхностей, применение данной методики у детей раннего возраста обеспечивает благоприятные результаты.

У больных старше 10 лет анатомические изменения обычно настолько выражены, что для обеспечения стабильности схвата и профилактики подвывихов приходится прибегать к артродезу I пястно-фалангового сустава.

У пациентов с радиальной гипоплазией 2-й группы для реконструкции функции схвата, помимо кожной и сухожильной пластики, приходится использовать костную пластику. В зависимости от варианта аномалии используют следующие виды вмешательств.

В группе 2А при наличии широкого основания недоразвитого I пальца основной задачей является создание необходимой длины и получение подвижности в зоне формируемого запястно-пястного сочленения. Указанная задача может быть решена с помощью следующей технологии.

Схема разрезов кожи соответствует таковой при лечении гипоплазии группы 1А. Далее выделяют рудимент I пястной кости, трапециевидную и II пястную кости, от последней в дистальной трети отделяют межкостную мышцу.

Несколько отступя от зоны роста, выполняют продольную остеотомию II пястной кости на границе средней и ульнарной третей ее поперечника, причем в состав отщепляемого фрагмента включают проксимальную суставную поверхность и капсулу запястно-пястного сустава. Кроме того, необходимо тщательное выделение и сохранение ветвей тыльной межкостной артерии, обеспечивающей кровоснабжение данной зоны.

Полученный трансплантат разворачивают на 180°, при этом фрагмент остается связанным с ладонной межкостной мышцей, в его дистальный конец внедряют рудимент I пястной кости, проксимальный – сопоставляют с трапециевидной костью запястья. Тем самым формируют запястно-пястный сустав, в последующем обеспечивающий движения луча.

Реконструированный палец фиксируют спицами, дефект II пястной кости замещают губчато-корковым трансплантатом, заимствованным из крыла подвздошной кости. Последующие действия по перемещению лоскутов и кожной пластике идентичны приведенным ранее.

Консолидация фрагментов и перестройка костного трансплантата обычно наступает в сроки до ½ мес., после чего иммобилизацию прекращают, и проводится курс восстановительного лечения.

После получения необходимого объема пассивных движений в созданном запястно-пястном суставе производят второй этап вмешательства, заключающийся в пересадке на созданный I палец поверхностного сгибателя IV пальца и перемещения на основание I пястной кости лучевого разгибателя кисти.

Таким образом, ладонная межкостная мышца II пальца при данной методике превращается в мышцу, приводящую большой палец, поверхностный сгибатель IV – в длинный сгибатель, лучевой разгибатель кисти – в длинный разгибатель I луча.

При врожденной гипоплазии группы 2В ситуация осложняется тем, что указанная выше методика может быть использована лишь после расширения основания I пальца, причем в зависимости от объемных размеров основания для этого могут потребоваться от одного до трех этапов пластики местными тканями.

При этом у основания I пальца выкраивают одну фигуру встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 45-90°. Во время выкраивания и последующего перемещения лоскутов желательно использование оптического увеличения, поскольку в составе узкого основания имеется лишь минимальный запас подкожной жировой клетчатки, артерия, вена и нерв, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию недоразвитого пальца.

После указанного вмешательства последующие действия можно рекомендовать не ранее чем через 6-7 мес.

Реконструкции при центральной гипоплазии

Реконструктивные вмешательства при центральной гипоплазии кисти, включающие в себя костную пластику, можно разделить на два основных варианта, в зависимости от степени гипоплазии.

При наличии полного набора фаланг и рудименте пястной кости производят костную пластику последней.

Из разреза по тыльной поверхности кисти в области третьего межпястного промежутка обнажают диафиз II пястной кости, от его боковой поверхности отщепляют костно-надкостничный лоскут, дистальный конец которого внедряют в рудимент III пястной кости. Сформированный луч фиксируют спицами.

Указанная методика может быть использована в модифицированном виде, когда для реконструкции пястной кости используют костно-надкостничные фрагменты II и IV пястных костей, кроме того, при значительном смещении гипопластичного сегмента первым этапом может потребоваться низведение его в дистальном направлении методом дистракции.

Второй вариант реконструкции может быть рекомендован, когда гипопластичный центральный луч представлен лишь ногтевой и средней фалангами. При категорическом отказе родителей от удаления пальца и желании сформировать еще один центральный луч технологией выбора может быть микрохирургическая пересадка основной фаланги II пальца и II плюсневой кости в зону дефекта кисти.

Технология выполнения данного варианта ничем не отличается от указанной ранее при пересадке пальцев стопы на кисть. Следует лишь отметить, что разделение созданных пальцев рекомендуется проводить не ранее чем через 4-6 мес. после операции.

Реконструкции при ульнарной гипоплазии

Как уже указывалось в предыдущих разделах, основным проявлением ульнарной гипоплазии, кроме недоразвития V пястной кости, является конкресценция пястных костей и обусловленная этим ульнарная клинодактилия V пальца.

Способ реконструктивной операции при данном состоянии заключается в следующем.

На тыльной поверхности кисти производят разрез кожи, начиная от четвертой межпальцевой складки и далее в радиальном направлении и проксимально с формированием ротационного лоскута с основанием на ульнарной поверхности кисти. Рассекают тыльную фасцию, разъединяют общие сухожилия разгибателей и выделяют область синостоза пястных костей.

При наличии общего пястно-фалангового сустава капсулу сустава рассекают продольно с формированием ее дупликатуры, после чего выполняют продольную остеотомию пястной кости. Фрагменты раздвигают, причем критерием смещения является ликвидация ульнарной клинодактилии V пальца.

В образовавшийся диастаз помещают губчато-корковый аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости.

Фрагменты пястной кости и трансплантат фиксируют спицами. Область четвертого межпястного промежутка закрывают выкроенным ранее ротационным лоскутом, а место его заимствования — толстым расщепленным трансплантатом.

Следует отметить, что при гладком течении послеоперационного периода консолидация фрагментов и последующая перестройка трансплантата наступают в течение 1-2 мес.

Ликвидация дефектов, обусловленных нарушением линейных и объемных параметров верхней конечности в сторону уменьшения – поперечных проксимальных. При данном варианте пороков, обозначаемых как проксимальные эктромелии плеча, необходимо решение двух основных задач – максимально возможное удлинение плечевой кости и формирование отсутствующего локтевого сустава.

Использование метода дистракции в традиционных вариантах в данных случаях практически невозможно, в связи с чем может быть рекомендована микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей для восстановления проксимального сегмента конечности.

Для максимального низведения конечности на первом этапе накладывают аппарат Илизарова. Спицы его проксимального конца проводят через акромиально-ключичное сочленение, дистального кольца – через рудимент плечевой кости. Темп дистракции составляет 1,5-2 мм/сут. По достижении необходимой длины аппарат снимают и выполняют второй этап вмешательства.

Производят разрез по задненаружной поверхности грудной стенки, начиная от нижнего угла лопатки до подмышечной области с продолжением по задней поверхности плеча до его дистальной трети. Выделяют наружный край лопатки, идентифицируют и мобилизуют артерию и комитантные вены, огибающие наружный край лопатки. Сосуды прослеживают до уровня впадения в подлопаточные артерию и вены. При необходимости для увеличения длины сосудистой ножки перевязывают торако-дорсальные артерию и вену.

Производят продольную остеотомию наружного края лопатки от суставной поверхности и далее до нижнего. угла, включая хрящевую поверхность последнего в состав трансплантата. Полученный комплекс тканей выводят через трехстороннее отверстие в подмышечную область верхней конечности.

Из разреза по задней поверхности плеча выделяют суставную поверхность лопатки и проксимальный конец рудимента плечевой кости с сохранением гипопластичной трехглавой мышцы. Трансплантат ротируют на 180°. Нижний угол лопатки, покрытый хрящом, сопоставляют с суставной поверхностью, ее второй конец – с остатком плечевой кости. Сформированный сегмент фиксируют спицами.

Операции, направленные па устранение расщелины

Основными этапами при устранении расщелины кисти являются формирование межпальцевой складки и фиксация сближенных пястных костей.

При простой форме расщепления и отсутствии одного или двух центральных лучей на боковой поверхности одного из пальцев выкраивают овальный кожный лоскут с основанием, расположенным дистально. От вершины лоскута разрез продлевают проксимально по гребню расщелины и далее на боковую поверхность II пальца. На тыльной и ладонной поверхностях кисти проксимальнее расщелины проводят два зигзагообразных разреза, несколько смещенных в сторону. Из этих же доступов обнажают боковые поверхности пястных костей и костей запястья.

Далее проводят второй этап вмешательства – сближение лучей, находящихся на боковых поверхностях расщелины. Для этого чаще всего приходится прибегать к клиновидной резекции костей запястья.

Для удержания пальцев в правильном положении могут быть использованы два основных варианта действий – получение синостоза у основания лучей или создание костной перемычки в области диафизов.

При первом варианте после этапа вмешательства на мягких тканях производят резекцию костей запястья и боковых поверхностей в зоне проксимальных метафизов пястных костей.

Второй вариант фиксации сближенных пястных костей может быть использован в следующих модификациях.

При простой форме расщепления с отсутствием центрального луча на протяжении боковой поверхности диафиза одной из пястных костей выкраивают костно-надкостничный лоскут, основание которого находится на границе с дистальным метафиом, ширина равна 2/3 диафиза, а длина превышает расстояние между сближенными лучами. Затем на боковой поверхности диафиза соседней пястной кости формируют отверстие, в которое внедряют частично отщепленный и отведенный фрагмент II пястной кости.

При сохранении пястной кости центрального луча костно-надкостничный трансплантат может быть получен при удалении последнего.

Использование подобной методики позволяет не только добиться стабильного удержания сближенных пальцев в правильном положении, но и ликвидировать деформации сохранившихся лучей.

После проведенных манипуляций на костях с помощью выкроенного ранее языкообразного лоскута формируют межпальцевую складку, мягкие ткани на тыльной и ладонной поверхностях межпальцевого и межпястного промежутков зашивают с формированием зигзагообразной линии рубца.

Операции, направленные на формирование отсутствующих пальцев

Операции, направленные па формирование отсутствующих пальцев, используются при лечении сложных и атипичных форм расщепления кисти, когда речь идет не столько об устранении расщелины, сколько о создании или улучшении функции схвата путем формирования I луча или еще одного центрального сегмента. Данная проблема может быть решена двумя путями – с использованием собственных тканей кисти и с применением микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Ознакомьтесь так же:  Артрит санаторно-курортное лечение

При использовании собственных тканей кисти наиболее значимой функционально является транспозиция пястной кости в позицию отсутствующего радиального луча.

При транспозиции, в частности, III пястной кости в позицию I луча производят разрез мягких тканей в области торца переносимой пястной кости и далее проксимальном направлении с формированием на тыле кисти ротационного лоскута.

Выделяют пястную кость, принадлежащие ей сухожилия разгибателей и сгибателей, ладонные сосудисто-нервные пучки. Обнажают трапециевидную кость, после капсулотомии III запястно-пястного сустава пястную кость вместе с мягкими тканями, сухожильным аппаратом и ротационным лоскутом смещают в радиальном направлении, сопоставляют с трапециевидной костью и фиксируют спицами.

Выкроенными лоскутами формируют торец созданного I пальца и замещают область межпястного промежутка, оставшийся раневой дефект закрывают толстым расщепленным трансплантатом, взятым с наружной поверхности бедра.

После прекращения фиксации проводят курс восстановительного лечения, при этом основное внимание уделяют получению пассивной и активной подвижности в созданном запястнопястном суставе I луча.

Для формирования отсутствующего луча при сложных формах расщепления кисти может быть использована поперечно расположенная фаланга. При этом следует отмстить, что при таком варианте расщепления кисти на отсутствующем луче имеется полный набор сухожилий сгибателей и разгибателей, что позволяет в последующем получить достаточный объем движений.

При невозможности создания функции схвата перечисленными выше методами может быть использована микрохирургическая пересадка пальцев стопы.

Следует отметить, что подобные пересадки отличаются максимальным риском, так как при атипичных формах расщепление кисти всегда сочетается с расщеплением стоп, имеется возможность аутотрансплантации только V пальца. У всех оперированных нами больных палец стопы имел лишь одну артерию, которая локализовалась в области внутренней поверхности расщелины и далее уходила в систему подошвенной артериальной дуги, которая всегда была разорванной.

Ликвидация дефектов, обусловленных нарушением линейных и объемных параметров верхней конечности в сторону уменьшения – продольных проксимальных. Указанный вариант пороков развития верхней конечности клинически обозначается как косорукость, подразделяемая, в зависимости от локализации дефекта на – лучевую и локтевую.

Варианты оперативного лечения при указанном состоянии зависят от степени деформации.

Реконструктивные вмешательства при лучевой косорукости

При I степени лучевой косорукости, когда степень недоразвития лучевой кости не превышает 50%, возможны два варианта действий.

Первый из них заключается в удлинении лучевой кости по методу Г.А. Илизарова, причем технология стандартна. Вместе с тем следует отметить, что подобную методику рекомендуется использовать с возраста 4 лет и в процессе роста приходится повторять удлинение еще как минимум один раз.

Второй вариант действий может быть применен уже с одного года и заключается в пересадке зоны роста в дистальный метафиз лучевой кости.

При выполнении данного метода производят разрез мягких тканей по лучевой поверхности предплечья в области проекции дистальной трети лучевой кости. Выделяют дистальный метафиз последней и производят поперечную остеотомию. Из данного же доступа выделяют лучевую артерию и ветвь головной вены. Фрагменты лучевой кости разводят до момента коррекции радиального смещения кисти.

Из разреза по тыльной поверхности стопы в области проекции первого межплюсневого промежутка выделяют дистальную треть II плюсневой кости, идентифицируют питающие ее ветви тыльной артерии стопы и большой подкожной вены.

Полученный трансплантат на сосудистом пучке отделяют от стопы и переносят на кисть, помещая в область диастаза фрагментов лучевой кости, фиксируя спицей. Сосуды трансплантата анастомозируют с сосудами предплечья. При гладком послеоперационном течении консолидация фрагментов наступает в сроки до 1-1/2 мес.

Последующая функция имеющейся зоны роста лучевой кости и пересаженной зоны роста обеспечивает стабильные результат до окончания периода развития ребенка.

При II и III степени врожденной лучевой косорукости, когда размеры лучевой кости менее 50%, целесообразнее всего технология центрации кисти на имеющейся локтевой кости. При этом необходимо, как правило, двухэтапное оперативное вмешательство, заключающееся в следующем.

При I степени, когда укорочение локтевой кости не превышает >1/4 нормальной длины, к первому году жизни возможно хирургическое вмешательство, включающее корригирующую остеотомию лучевой кости для исправления ее дугообразного искривления с одновременным иссечением фиброзного тяжа, идущего от дистального конца локтевой кости к костям запястья.

В более старшем возрасте возможно удлинение локтевой кости с использованием метода Илизарова, однако подобную технологию придется повторить как минимум еще один раз до окончания периода роста.

К возрасту полутора лет возможна микрохирургическая пересадка трансплантата с зоной роста на локтевую кость. Технология выполнения метода идентична представленной выше, отличием является лишь взятие всей плюсневой кости и помещение ее не в область метафиза и на дистальный конец локтевой кости.

Рентгенологически отмечается значительное смещение костей запястья относительно дистального конца лучевой кости. Коррекция аппаратом Илизарова.

Подобная методика вполне применима и при локтевой косорукости II степени.

При III степени деформации, когда локтевая кость представлена только проксимальным концом, можно рекомендовать операцию супер позиции, заключающуюся в следующем.

Первым этапом на верхнюю конечность накладывают аппарат Илизарова, с помощью которого лучевую кость низводят в дистальном направлении. Далее аппарат снимают, из доступа по задней поверхности предплечья обнажают конец локтевой кости и проксимальный конец лучевой. С головки лучевой кости снимают хрящ, ее сопоставляют с локтевой, фиксируя спицей.

Рентгенологически отмечается диастаз между костями запястья и головкой локтевой кости.

По достижении консолидации иммобилизацию прекращают и проводят комплекс восстановительного лечения.

Поскольку при врожденной локтевой косорукости основной проблемой является не девиация кисти, а деформация на уровне локтевого сустава, то в качестве паллиативного вмешательства в старшем возрасте может обсуждаться вопрос о резекции последней. При этом основной целью оперативного лечения будет лишь увеличение объема движений в локтевом суставе.

Ликвидация дефектов, обусловленных нарушением линейных и объемных параметров верхней конечности в сторону увеличения

Данный вариант порока развития кисти, клинически обозначаемый как врожденный гигантизм, при лечении требует использования хирургических вмешательств, которые можно разделить на три основные группы – направленные на уменьшение длины пораженного сегмента, предусматривающие уменьшение объема сегмента, решающие одновременно обе указанные проблемы.

Операции, направленные на уменьшение длины сегмента при гигантизме.

Основной вид операций, направленных на уменьшение длины пораженных сегментов – укорачивающие резекции фаланг и пястных костей.

Для сокращения этапов лечения можно рекомендовать следующую последовательность действий:

на первом этапе укорочение ногтевой и средней фаланг;

на втором – проксимальной фаланги и пястной кости.

Для резекции ногтевой фаланги производят поперечный разрез по тыльной поверхности ногтевой пластинки и далее на торец ногтя. Удаляют дистальную половину ногтевой пластинки и ногтевой фаланги, тщательно резецируют матрикс, после иссечения избытка тканей рану зашивают, при этом кожу подводят под остающуюся проксимальную часть ногтя.

В области средней фаланги производят два циркулярных разреза, отстоящих друг от друга на величину планируемой резекции. Выделяют тыльные пальцевые вены, ладонные сосудисто-нервные пучки.

Далее иссекают подкожную жировую клетчатку, часть сухожилия разгибателя и диафиз фаланги. Таким образом, дистальная половина пальца остается соединенной с проксимальной сосудисто-нервными пучками и сухожилиями сгибателей.

Проксимальный фрагмент средней фаланги сопоставляют с дистальным и фиксируют спицей, рану зашивают. Таким образом, за одно вмешательство удаляют все ткани, подлежащие иссечению в зоне резекции.

Операции, направленные на уменьшение объема сегмента при гигантизме.

При врожденном гигантизме могут быть использованы несколько приемов для уменьшения объемных размеров.

Первый из них заключается в резекции тканей по боковой поверхности пальца. При этом планируют два зигзагообразных разреза, отстоящие друг от друга на величину предполагаемой резекции.

После идентификации сосудистонервных пучков иссекают кожу, подкожную жировую клетчатку, выполняют краевую резекцию ногтевых, средних и основных фаланг.

Рану зашивают при контроле за состоянием кровоснабжения кожных лоскутов. Вмешательство на второй стороне пальца может быть произведено не ранее чем через 2-3 мес.

При равномерном увеличении объема тканей пораженного сегмента проблема избыточного объема может быть решена за счет резекции центральной трети пораженного сегмента, по принципу операции, используемой при ликвидации симметричных форм радиальной полидактилии, хотя следует отметить, что указанная методика технически более сложна, чем представленная выше.

В данной группе врожденного гигантизма ликвидацию сопутствующих деформаций, в частности синдактилии, выполняют последним этапом. Следует отметить, что педантичное и последовательное исполнение представленных методик позволяет получать вполне благоприятные ближайшие и отдаленные результаты.

Операции, предусматривающие одномоментную коррекцию линейных и объемных размеров пораженных сегментов.

Операции, направленные на одномоментную коррекцию линейных и объемных размеров пораженных сегментов, можно рассматривать как альтернативу ампутации у детей, когда увеличение пальцев достигает 300% от нормы и более.

В данной ситуации наиболее целесообразна ампутация с одновременной микрохирургической аутотрансплантацией пальцев стопы.

Технология пересадки ничем не отличается от указанной в предыдущих разделах, следует лишь отметить, что избыточная длина сегментов на кисти позволяет проводить резекцию последних в точном соответствии с величиной планируемой длины пальцев при реконструкции.

Ликвидация дефектов, обусловленных нарушением дифференциации костно-суставного аппарата на кисти.

К указанному варианту пороков развития мы отнесли случаи, клинически обозначаемые как брахиметакарпии. В зависимости от количества пораженных пястных костей и степени укорочения могут быть предложены два основных варианта действий.

В ситуации укорочения одной или двух пястных костей, как правило IV-V или III-IV, возможно одномоментное удлинение пальца с использованием костной пластики.

Из разреза по тыльной поверхности кисти в области планируемых к удлинению пястных костей выделяют и 2-образно удлиняют сухожилия разгибателей. От диафиза пястных костей отслаивают межкостные мышцы.

Производят поперечную чрезнадкостничную остеотомию пястных костей, после чего осуществляют разведение фрагментов с одновременным смещением пальцев в дистальном направлении.

В диастаз между фрагментами внедряют губчато-корковый трансплантат, заимствуемый из гребня подвздошной кости. Пальцы фиксируют спицами, проведенными по оси сегментов.

Подобная технология не всегда возможна, особенно при поражении нескольких лучей.

В указанной ситуации наилучшим выходом из положения является удлинение пястных костей с использованием метода дистракции.

Ликвидации дефектов, обусловленных нарушением дифференциации костно-суставного аппарата на предплечье. В указанных пороках развития выделяют формы, клинически обозначаемые как синостоз проксимального радиоульнарного сочленения, плечелучевой синостоз, деформация Маделунга.

Реконструктивные операции при синостозе проксимального радиоульнарного сочленения.

Основным показанием к хирургическому вмешательству при указанном пороке развития является фиксированная пронационная контрактура предплечья, препятствующая функции.

В качестве альтернативных методов лечения могут быть использованы два основных – деротационная остеотомия костей предплечья и попытка создания лучелоктевого сочленения.

При выполнении деротационной остеотомии осуществляют разрез мягких тканей по передненаружной поверхности предплечья, выделяют область синостоза и несколько дистальнее последнего производят поперечное сечение лучевой кости.

Дальнейшие действия хирурга обусловливаются полученным эффектом – при полном устранении пронационной контрактуры, что, по некоторым данным, возможно лишь в 20% случаев, рану послойно зашивают, причем фрагменты можно не фиксировать.

В ситуации, когда контрактура не устраняется, возможно рассечение межкостной мембраны или остеотомия лучевой кости в дистальной трети.

Оба указанных действия либо увеличивают травматичность операции, или чреваты осложнениями в виде пареза глубокой ветви лучевого нерва, особенно при насильственной коррекции порочного положения.

В данной ситуации хорошим выходом является наложение ротационного аппарата, с помощью которого можно дозированно вывести кисть в среднее положение.

Спицы проксимального кольца проводят через локтевую кость, дистального – через лучевую, дистальное кольцо состоит из двух половин и имеет возможность перемещать внутреннюю половину по отношению к наружной с помощью червячной передачи.

Реконструктивные операции при врожденном плечелучевом синостозе.

Поскольку врожденный плечелучевой синостоз является комбинированным пороком развития, то при устранении последнего необходима программа действий, заключающаяся в следующем.

Первым этапом проводится удлинение верхней конечности с использованием метода Илизарова.

Далее, не ранее чем через год после последнего удлинения, осуществляют формирование локтевого сустава.

В качестве трансплантата для указанной цели используют I плюснефаланговый сустав стопы. При выделении последнего на стопе выполняют разрез мягких тканей по тыльной поверхности.

При этом в зоне плюснефалангового сочленения выкраивают овальный кожный лоскут, который в последующем служит для контроля кровообращения.

Выделяют ветви большой подкожной вены, тыльной артерии стопы и продолжение ее в виде тыльной и подошвенной плюсневых артерий. Тщательно сохраняют ветви сосудов к планируемому трансплантату.

Производят остеотомию I плюсневой кости на уровне средней трети диафиза, а также диафиза основной фаланги.

Трансплантат отделяют от стопы.

На верхней конечности производят разрез мягких тканей по передней поверхности в зоне планируемого к реконструкции локтевого сустава. Выделяют ветви головной вены, плечевую артерию. 2-образно удлиняют сухожилие двухглавой мышцы плеча.

После обнажения диафиза плечевой кости в зоне синостоза производят резекцию последнего на протяжении, равном величине подготовленного трансплантата.

Сустав со стопы переносят на верхнюю конечность, помещают в диастаз между фрагментами и фиксируют спицами.

Сосуды трансплантата сшивают с сосудами верхней конечности, над трансплантатом располагают сухожилие двухглавой мышцы, послойно зашивают рану, на переднюю поверхность кожи плеча выводят контрольный лоскут трансплантата.

После консолидации фрагментов иммобилизацию прекращают и проводится курс восстановительного лечения.

При необходимости, после достижения достаточного пассивного объема движений, последний может быть превращен в активный с использованием для этого пересадки широчайшей мышцы спины в позицию двухглавой.

Реконструктивные операции при деформации Маделунга.

При устранении деформации Маделунга пациенту и его родителям на выбор могут быть предложены два варианта действий.

Если основной проблемой является штыкообразная деформация в области лучезапястного сустава, а проблема длины отсутствует, то может быть использована следующая технология:

Из поперечного разреза по тыльной поверхности предплечья в области проекции лучезапястного сустава обнажают головку локтевой кости и дистальный метафиз лучевой.

Производят резекцию головки локтевой кости, далее клиновидную резекцию лучевой, причем основание клина обращено к тылу и радиально.

После сопоставления фрагментов кисть выводят из положения ладонной флексии и ульнарной девиации, отломки фиксируют спицами.

При втором варианте действий, используемом наиболее часто при одностороннем поражении, рекомендуется применение метода Илизарова.

Производят остеотомию лучевой кости в области дистального метафиза, накладывают аппарат Илизарова, осуществляют асимметричную дистракцию, задачей которой являются восстановление длины лучевой кости и выведение суставной поверхности последней в положение коррекции.

Ликвидация дефектов, обусловленных нарушением дифференциации сухожильно-мышечного аппарата на кисти

К данному варианту пороков развития верхней конечности отнесены стенозирующий лигаментит, камптодактилия, сгибательно-приводящая контрактура I пальца кисти, врожденная ульнарная девиация кисти.

Вмешательства при стенозирующем лигаментите.

Деформация, как уже указывалось, локализуется обычно на I пальце, однако может наблюдаться и на всех без исключения трехфаланговых сегментах.

Клиновидная резекция в области дистального метафиза лучевой кости, резекция головки локтевой кости.

Производят продольную резекцию зоны утолщения, причем наложения швов на сухожилие не требуется. Послойно зашивают рану.

Иммобилизация требуется обычно до периода снятия швов.

  • Реконструктивные вмешательства при камптодактилин.

Вариант реконструктивной операции при камптодактилии определяется в первую очередь возрастом ребенка.

При хирургических вмешательствах на первом году жизни можно рекомендовать следующую последовательность действий.

На ладонной поверхности пальца в области проекции проксимального межфалангового сустава выкраивают одну фигуру встречных треугольных лоскутов. Продольно рассекают влагалище сухожилий сгибателей, от места прикрепления к средней фаланге отсекают ножки поверхностного сгибателя. Если деформация не устраняется, то рассекают боковые связки проксимального межфалангового сустава. Палец в положении полного разгибания фиксируют спицей. Последнюю удаляют через 3 недели после операции.

В более старшем возрасте указанные процедуры могут быть недостаточными по следующей причине.

Исследования суставов с помощью метода артропневмографии с контрастированием показали, что суставная цель на дистальном конце основной фаланги практически отсутствует, контрастирующее вещество и воздух не проникают на торец фаланги и ее тыл. Таким образом, капсулотомия сустава в данной ситуации бессмысленна, поскольку суставные поверхности инконгруэнтны, в дальнейшем возможна полная потеря движений.

В связи с полученными данными может быть рекомендована корригирующая остеотомия в области дистального метафиза основной фаланги с установкой пальца в функционально выгодное положение. Тем самым имеющийся сектор движений как бы переводится в новую плоскость.

Реконструктивные вмешательства при сгибательно-приводящей контрактуре большого пальца.

Обозначенный порок развития, который может встречаться в изолированном виде, как симптом артрогрипоза или синдрома Фримена-Шелдона, приносит значительные функциональные нарушения кисти и безусловно нуждается в хирургическом лечении. Объем вмешательства при данном пороке определяется тяжестью деформации.

При устранении деформации в области первого межпальцевого промежутка кисти выкраивают треугольный и ромбовидный лоскуты с общим разрезом, проходящим по гребню межпальцевой складки.

При этом основание треугольного лоскута располагается на боковой поверхности II пальца, ромбовидного – в области первого межпястного промежутка на ладонной поверхности.

От места прикрепления к I пястной кости отсекают косую головку мышцы, приводящей I палец, надсекают сухожильную часть короткого сгибателя пальца. Если после указанных манипуляций контрактура полностью устранена, то треугольным и ромбовидным лоскутами формируют дно межпальцевого промежутка и закрывают боковую поверхность II пальца, раневой дефект у основания I пальца замещают толстым расщепленным трансплантатом.

При выраженной деформации указанных процедур бывает недостаточно для коррекции, в связи с чем разрез продлевают на ладонной поверхности по линии тенара, рассекают ладонный апоневроз, после чего удается устранить приведение.

Из разреза по внутренней поверхности предплечья в дистальной трети выделяют и Z-oбpaзнo удлиняют сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

После указанных процедур и полной коррекции нарушения сформированными ранее лоскутами закрывают межпальцевую складку, раневые дефекты у основания пальца и ладонной поверхности кисти замещают с помощью свободной пересадки кожи.

Реконструктивные вмешательства при врожденной ульнарной девиации пальцев кисти.

При коррекции врожденной ульнарной девиации пальцев кисти перед хирургом стоят две проблемы – ликвидация бокового отклонения II-V лучей и сгибательной контрактуры последних на уровне пястно-фаланговых суставов.

Для решения указанных задач на ладонной поверхности кисти в области проекции основания III-IV пальцев и ульнарной стороне V луча выкраивают по одной фигуре встречных треугольных лоскутов. Далее выделяют и Z-oбpaзнo удлиняют сухожильную часть мышцы, отводящей V палец.

Сухожильные части межкостных мышц отсекают от места прикрепления к локтевой поверхности основных фаланг II-III-IV пальцев и переносят на лучевую сторону основных фаланг III-IV-V пальцев.

Подобная методика позволяет в последующем обеспечить динамическую фиксацию пальцев в среднем положении и гарантирует необходимый объем движений.