Пищевод по поз

Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении варикозного расширения вен пищевода и желудка. Абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии, проксимальных отделов дна и тела желудка. Выполняют продольную внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода и проксимальных отделов дна и тела желудка. Циркулярно прошивают расширенные варикозные вены в подслизистом слое на всем протяжении миотомии. Восстанавливают арефлюксную кардию. Способ позволяет исключить ранние рецидивы кровотечения из варикозных вен пищевода. 4 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано при выборе способа лечения или предупреждения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникающем при синдроме портальной гипертензии. Эта операция может выполнятся как «срочная» на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с целью его остановки или как «элективная», в разные сроки после возникновения первого кровотечения с целью предупреждения рецидивов.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии является самым частым и опасным для жизни больного осложнением. Летальность от этого осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 84%. Среди больных, впервые перенесших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, у 80% оно рецидивирует, и 60% из них погибают в течение одного года.

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе метода лечения пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным. Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения.

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка наибольшее распространение получила операция Таннера-Пациоры: гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка (Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 1998, 2). Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии.

Недостатками данного способа является неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей, так как варикозно расширенные вены прошивают со стороны слизистой и не производят наружную деваскуляризацию пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка. Не устраняют один из пусковых моментов развития кровотечения из варикозных вен пищевода — наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и как следствие эрозивного эзофагита. Вышеописанные недостатки приводят к раннему, через 1-2 года, возникновению рецидивов кровотечения у 60% оперированных больных. Другим отрицательным моментом вышеописанного способа является вскрытие во время операции полого органа, что может привести к инфицированию асцитической жидкости и развитию асцита-перитонита, а также несостоятельности швов желудка в послеоперационном периоде.

Другой наиболее распространенной операцией в настоящее время является операция Сигура — пересечение пищевода с наложением реанастомоза «конец в конец», обычно дополняемое обширной деваскуляризацией пищевода (Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением. Вестник хирургии им. Грекова 1989 г. Т. 142, 3).

Недостатками этого способа являются также возможное инфицирование асцитической жидкости и развитие перитонита, несостоятельность швов анастомоза и формирование пищеводных свищей, а также описанная некоторыми авторами стриктура пищевода, развивающаяся в послеоперационном периоде и требующая оперативной коррекции. Пересечение правого и левого блуждающих нервов на уровне пищевода приводит к нарушению иннервации органов брюшной полости и как следствие к пилороспазму и гастростазу. Агрессивная среда желудка приводит к развитию эрозивного эзофагита и способствует рецидивированию пищеводного кровотечения. Другим недостатком этого способа является то, что разобщение варикозно расширенных вен на уровне пищевода приводит к повышению давления в варикозных венах желудка и возникновению кровотечения из них. Рецидивы кровотечений у оперированных этим методом больных достигают 54%.

Прототипом нашего способа является операция Рапанта — трансторакальное, субмукозное прошивание вен пищевода (Пациора М.Д. и др. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971 г.). Способ заключается в следующем. Из трансторакльного доступа в седьмом — восьмом межреберье слева продольным разрезом от нижней легочной вены до кардии желудка рассекают стенку пищевода до подслизистого слоя. Обнаруживают варикозные вены пищевода и прошивают их на протяжении капроновой лигатурой отдельными швами. На края рассеченной мышцы накладывают шелковые швы в один ряд. Главное преимущество этой операции — сохранение целостности слизистой оболочки пищевода и устранение опасности развития несостоятельности швов.

Недостатком этой операции является развитие гипертензии в венах в области кардии желудка после лигирования пищеводных вен, что может осложниться разрывом их и кровотечением, а также неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей (разобщаются только вены подслизистого слоя пищевода) и не устранение причин рефлюкс-эзофагита. Эти недостатки способствуют развитию ранних рецидивов, возникающих у 82% оперированных больных.

Задачи: 1. Отдаление на более длительный период возможности возникновения рецидива кровотечения, увеличение периода нормальной социально-активной жизни больного.

2. Сохранение иннервации антрального отдела желудка и органов брюшной полости.

3. Предупреждение развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде путем создания арефлюксной кардии.

Сущность предлагаемого нами способа состоит в следующем: абдоминальным доступом выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно, и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен, на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют верхнесрединную, расширенную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и самого грудинно-реберного сочленения, осуществляют коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (фиг. 1, поз.1, 2, 3). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными включениями низводится на 2,5-3 см, то есть извлекается из заднего средостения, и хорошо становятся видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода (фиг.1, поз.4, 9). Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку (фиг.1, поз.5) и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами (фиг.1, поз.6). Стволы переднего и заднего блуждающих нервов берут на резиновые тесемки, для дальнейшего контроля их главных ветвей (фиг.1, поз.10, 11). В клетчатке, окружающей пищевод и кардию, определяются расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучек первых поперечных желудочных сосудов и кардии, пересекая сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами (фиг.1, поз.7). Пищевод скелетируют высоко, желудок по малой кривизне — до уровня первой поперчной желудочной артерии, включая последнюю (фиг.1, поз.8). Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче — здесь хорошо контролируются основные ветви переднего блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные (фиг.1, поз.7, 10). Тело желудка скелетируют до уровня первой поперечной желудочной артерии (фиг.1, поз.8). Кардия и пищевод приобретают значительную подвижность только после пересечения кардиальных и пищеводных веточек. Идеальная техника операции — это пересечение кардиальных и сохранение главных желудочных нервов с высокой наружной деваскуляризацией пищевода, полной наружной деваскуляризацией кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка.

Перед выполнением широкой продольной внеслизистой миотомии восстанавливают все компоненты физиологической кардии (фиг.3). Восстановление замыкательной функции кардии предусматривает создание новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмо-фундальной связок и угла Гиса. При этом применяют 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок. Первым накладывают шов-связку II (фиг. 3, п.II), захватывающий дважды фасцию-влагалище каждой ножки ПОД и околопищеводную клетчатку с входящими в стенку пищевода сосудами и нервами. Затем накладывают остальные швы-связки. Первый шов-связка располагается на уровне основания левой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.I), третий — на уровне основания правой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.III) и четвертый шов-связка — по центру средней линии ПОД (фиг.3, поз.IV).

После наложения швов-связок на передней стенке пищеводно-желудочного перехода выполняют продольную внеслизистую миотомию длиной 8 см (6 см на пищеводе с переходом на кардию до 2-х см) (фиг.2, поз.АБ). В подслизистом слое циркулярно выделяют, берут на лигатуры и перевязывают варикозно расширенные вены мононитью ПДС 5/0 или 6/0 отдельными узловыми швами, попеременно пищевод — кардия (фиг. 2, поз.1). При выраженной спленомегалии и явлениях гиперспленизма выполняют спленэктомию.

Интрооперационно делают ЭФГДС с целью контроля эффективности перевязки варикозно расширенных вен. Гроздями свисающие в просвет пищевода варикозные вены моментально спадаются при полной перевязке венозных стволов в подслизистом слое пищеводно-желудочного перехода.

Операцию заканчивают завязыванием швов-связок, тем самым формируя арефлюксную кардию. В целях восстановления угла Гиса в шов-связку I захватывают дно желудка (фиг.3, поз.I, 1) строго по линии большой его кривизны в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода. Далее затягивают шов II, в него захватывают заднюю стенку дна желудка (фиг.3, поз.II, 2). В швы-связки III и IV также захватывают переднюю стенку дна желудка и таким образом вокруг кардии и пищевода создают мышечное кольцо из стенок дна желудка. Далее кардию погружают между передней и задней стенками желудка наложением нескольких узловых швов.

Окончательный вид сформированного эзофагокардиофундального клапана показан на фиг.4.

Способ апробирован на 5 больных.

Пример. Больная М., 51 года, поступила в РЦФХГ 27.03.2001 г. с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в верхних отделах живота.

Из анамнеза известно, что в 2000 г. перенесла вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени. 26.02.2001 г. у больной появились боли в животе без четкой локализации, слабость. 5.03.2001 г. появились тошнота, головокружение, рвота кровью и больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ККБ с диагнозом: Цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением. После проведенного консервативного лечения и стабилизации состояния больная была переведена в РЦФХГ для оперативного лечения.

При поступлении состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглен, болезнен. Селезенка увеличена в размерах, при пальпации болезненна.

Анализ крови при поступлении: Нb — 90 г/л, эр — 3,1, ЦП — 0,87, Ht — 0,33, л — 4,7, э — 3%, п — 2%, с — 56%, л — 31%, м — 8%; СОЭ — 34 мм в час. В моче — следы белка.

ЭФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая бледная. В нижней трети пищевода и области кардии по всей окружности множество варикозно расширенных вен и узлов синюшно-багрового цвета, выступающих в просвет пищевода. Кардия смыкается не полностью. В желудке без особенностей. Привратник без особенностей. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Варикозно расширенные вены пищевода 3-4 ст., активного кровотечения нет.

УЗИ. В брюшной полости большое количество свободной жидкости во всех отделах. Печень уменьшена в размерах (ЛД 86х76 мм, ПД 114 мм (Н 150 мм)). Контур мелкобугристый, средней эхогенности, неоднородная, сосудистый рисунок обеднен.

Ознакомьтесь так же:  Можно ли есть пастилу при гастрите

Селезенка — 168х60х120 мм (увеличена, края закруглены) Заключение: УЗ-признаки цирроза печени; увеличения селезенки; большого гидроперитонеума.

Клинический диагноз: цирроз печени вирусной этиологии В, портальная гипертензия, варикозное расширение вен 3-4 ст., асцит, спленомегалия, кровотечение из ВРВ пищевода 05.03.01, постгеморрагическая анемия.

В тот же день 27.03.2001 г., больной выполнена операция: Лапаротомия, спленэктомия, суперселективная проксимальная ваготомия, внеслизистая продольная миотомия пищеводно-желудочного перехода с прошиванием расширенных вен, формирование арефлюксной кардии.

Под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ произведена верхнесрединная лапаротомия с коррекцией доступа РСК — 10. При интрооперационном исследовании выявлено: печень несколько увеличена в размерах, поверхность имеет вид «булыжной мостовой», багрово-красного цвета. В брюшной полости до 500 мл соломенного цвета жидкости без запаха. Селезенка занимает все левое подреберье и доходит до средней линии живота. Ее размеры 25х14 см. Имеются резко расширенные сосуды парапанкреатической клетчатки вокруг абдоминального отдела пищевода, дна желудка. Выполнена спленэктомия с поэтапной перевязкой селезеночной артерии и вен. Используя технику СПВ, выполнена суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), тем самым выделен абдоминальный отдел пищевода, кардия и дно желудка. Произведена продольная внеслизистая миотомия по передней стенки пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). 5 см на пищеводе с переходом на кардию до 3-х см. Выделен на этом промежутке подслизистый слой циркулярно. Все вены, выступающие в подслизистом слое, прошиты. Сформирована арефлюксная кардия. Дренаж в левое подреберье. Послойные швы на рану.

Во время операции после перевязки расширенных вен в подслизистом слое выполнена ЭФГДС. Выбухающие в просвет пищевода узлы и вены спались. В течение операции и в послеоперационном периоде, больной перелито 2000 мл эритроцитарной массы и 1000 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационный период протекал гладко. Самочувствие постепенно улучшилось, 09.04.2001 г. выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через месяц для контрольного обследования.

Через месяц больная явилась для контрольного обследования. Выполнены ЭФГДС и Rh-графия пищевода. На ЭФГДС слизистая пищевода без признаков воспаления, при контакте с аппаратом не кровоточит, имеются ВРВП 1 ст., не напряжены, в просвет пищевода не выбухают, кардия смыкается полностью, при раздувании воздухом аппарат свободно проходит в желудок. На Rh-графии пищевода — пассаж не нарушен, эвакуация своевременная, заброса рентгенконтрастного вещества из желудка в пищевод нет.

Предлагаемый оперативный способ лечения и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при использовании позволяет отодвинуть на более длительный срок (наблюдаемый нами период 5 лет) возможность развития рецидива кровотечения, увеличивая тем самым период нормальной социально-активной жизни больного.

Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка, включающий внеслизистую миотомию и циркулярное прошивание вен в подслизистом слое, отличающийся тем, что абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему: Топография пищевода человека в раннем плодном периоде онтогенеза

Автореферат диссертации по медицине на тему Топография пищевода человека в раннем плодном периоде онтогенеза

На правах рукописи

ЯХИНА Инна Михайловна

ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА

14.00.02 — Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Железнов Лев Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нигматуллин Рафик Талгатович

доктор медицинских наук, профессор Лебедянцев Виктор Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « /-У »2009 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « г г » 2009 г.

доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Топография и анатомия пищевода у лиц зрелого возраста отражена в ряде фундаментальных анатомических и хирургических руководств и монографий (Максименков А.Н., 1955; Елизаровский С.И., Кондратьев Г.И., 1961; Вильчинский М.А., 1973; Касым-Ходжаев И.К., 1990; Gemonov V.V., 1990; Ridola С., 1990). Особенности возрастной топографии и анатомии пищевода у новорожденных и в детском возрасте описаны в работах Валькера Ф.И. (1959); Маргарина Е.М. (1973); Сакса Ф.Ф. (1987); Байтингера В.Ф. (1989); Баженова Д.В. (2001); Еремченко Н.В. (2009).

Вместе с тем, развитие современных методов прижизненной визуализации внутренних органов плода (Ромеро П., 1994; Медведев М.В., 1999; Стрижаков А.Н., 2003; Савельева Г. М., 2004; Adzick N.S., 1994; Amin R.S., 1999) требуют более детальных сведений об анатомии и топографии на этапах пренатального онтогенеза, и особенно в раннем плодном периоде, когда завершаются процессы эмбриогенеза внутренних органов и происходит становление их топографии.

Развитие в неонатологии современных технологий по выхаживанию глубоко недоношенных детей, развитие фетальной хирургии, в которой вмешательства на пищеводе, при его пороках развития, составляют на сегодняшний день существенную долю (Медведев М.В., 2000; Гусева О.И., 2001; Филиппова М.О., 2002; Harrison M.R., 1993; Kohl T., 1999; Gui A., 2004; Develay-Morice J.E., 2006), что заставляет рассматривать плод как объект хирургического вмешательства. Это возможно только при соответствующем анатомическом обосновании. Детальные топографоанатомические исследования в данной области носят характер единичных (Вилкова И.В., 2002; Попова P.A., 2005).

Данная работа является продолжением серии исследований по фетальной топографической анатомии внутренних органов, выполняющихся на кафедре анатомии человека ОрГМА (Попова P.A., 2005; Железнов JI.M. и соавт., 2006, 2007; Галеева Э.Н., 2008; Михайлов С.Н., 2008).

Цели и задачи исследования

Целью работы является получение новых данных по описательной и количественной топографии и анатомии пищевода плодов человека во втором триместре беременности.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. На пироговских срезах и гистотопограммах изучить голотопию, скелетотопию и синтопию пищевода плодов человека в раннем плодном периоде онтогенеза.

2. С использованием многомерной системы координат дать количественную характеристику топографии разных отделов пищевода человека в раннем плодном периоде.

3. Оценить особенности морфометрических параметров, топографии пищевода человека в разные сроки раннего плодного периода.

4. На разноплоскостных серийных гистотопограммах уточнить детали макромикроскопической внутри — и внеорганной анатомии, топографии пищевода человека в раннем плодном периоде.

Научной новизной данного исследования является описание топографической анатомии пищевода плода в раннем плодном периоде с использованием модификации метода Н.И Пирогова, гистотопографического метода. В исследовании получены новые данные по голо — скелето — и синтопии пищевода в раннем плодном периоде онтогенеза человека с анализом возрастных изменений на разных сроках развития плода. С использованием многомерной системы координат с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня в работе впервые дана количественная характеристика диаметров, площадей поперечного сечения пищевода на протяжении раннего плодного периода. Количественно описаны синтопические взаимоотношения пищевода с окружающими органами, сосудами, нервными стволами и их изменения в рассмотренном периоде пренатального онтогенеза. В работе показана особенность гетерохронного роста пищевода в раннем плодном

периоде. При исследовании гистотопограмм уточнены вопросы макромикроскопической анатомии, взаимоотношения пищевода с трахеей, окружающими кровеносными сосудами и лимфатическими узлами в изученном периоде развития человека.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные в данном исследовании результаты имеют теоретическое значение для уточнения особенностей пренатального морфологического онтогенеза пищевода и окружающих его структур на протяжении всего раннего плодного периода. Эти сведения дополняют имеющиеся данные по возрастной топографии пищевода новорожденных, детей первых лет жизни и лиц зрелого возраста. Количественные данные по анатомическим параметрам пищевода в раннем плодном периоде дополняют свидетельства о гетерохромном росте внутренних органов, кровеносных сосудов и нервных образований плода.

Помимо теоретического значения работа имеет прикладной аспект. Описанные особенности анатомии и топографии пищевода могут рассматриваться как основа их хирургической анатомии и способствовать развитию фетальной хирургии внутренних органов. В исследовании детально описаны горизонтальные срезы на стандартных уровнях, дана их анатомическая характеристика, описаны количественные параметры пищевода, окружающих органов и их изменения на протяжении раннего плодного периода. Эта данные можно рассматривать как анатомическую основу при ультразвуковых, магнитно-резонансных исследованиях, компьютерной томографии и использовать для оценки развития плода.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедре анатомии человека Оренбургской государственной медицинской академии при изучении темы «Анатомия глотки, пищевода, желудка»

Положения, выносимые на защиту

1. Топография пищевода человека в раннем плодном периоде характеризуется своими особенностями и выраженными отличиями, присущим последующим этапам онтогенеза.

2. Особенности топографии пищевода на этапах раннего плодного периода связаны с ростом плода, его положением, ростом окружающих его органов, отсутствием полной функциональной нагрузки.

3. Количественные параметры топографии пищевода и оценка их изменений в процессе развития плода могут служить анатомической основой визуализационных методик (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) исследования плода.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены на Российской конференции с международным участием «Структурные преобразования органов и тканей на ранних этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека» (Астрахань, 2007), на V конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 250-летию ММА имени И.М. Сеченова «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), на IX конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008), на международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень,2008), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008), на региональных конференциях молодых ученых (Оренбург, 2007,2008,2009).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 5 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из Введения, 6 глав, Выводов и Списка литературы, включающего 238 источников литературы, в том числе 177 работ отечественных и 60 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержащими 25 фотографий пироговских срезов и пистотопограмм, содержит 13 контурных схемы с фотографий, 29 таблиц, 19 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методика исследования

Настоящее исследование выполнено на 60 плодах человека обоего пола в возрасте от 16 до 24 недель, полученных при прерывании нормально протекающей беременности по социальным показаниям (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 8 мая 1996 года № 567 и № 485 от 11 августа 2003 года) с соблюдением соответствующих этических и деонтологических норм. Этот возрастной период практически полностью соответствует срокам второго триместра беременности и раннего плодного периода (Э.И.Валькович, 2003). Возраст плодов определялся по теменно-пяточному, теменно-копчиковому размерам (Б.Петген, 1959), а так же с учетом акушерского анамнеза. Сроки гестации дополнительно уточнялись по медицинским документам (обменная карта беременной, история болезни). Исходя из задач исследования, все плоды были объединены в возрастные группы 16-17 недель, 18-19 недель, 20-21 неделя, 22-23 недели, 24 недели. Распределение секционного материала по полу и возрасту представлено в таблице № 1

Распределение изученного секционного материала по возрасту и полу

Пол плода Возраст плода (недели)

16-17 18-19 20-21 22-2Э 24 Всего

Мужской 7 13 10 7 2 39

Женский 2 6 5 6 2 21

Всего 9 19 15 13 4 60

Морфологическая обработка материала включала в себя методики фиксации материала, макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н.И.Пирогову (1852-1853) в нашей модификации, гистотопографический метод, метода описания количественной топографии (патент РФ № 2171465 от 27.07.01

Ознакомьтесь так же:  Болит поясница каменеет живот

авторы: И.И,Каган, Л.МЖелезнов, Н.И.Фатеев) с использованием устройства, включающего систему вертикальных, горизонтальных, радиарных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня.

Полученные морфометрические показатели обрабатывались с использованием статистической программы «Exel», с помощью которой определяли среднюю (X), ошибку средней (Sx), коэффициент вариации (Cv), коэффициент достоверности разности средних величин (t), вероятность ошибки по распределению Стьюдента (р). Оценку достоверности определяли с использованием критерия Стьюдента. Интенсивность роста (ИР) различных размеров пищевода определяли по формуле (Соколов В.В., Чаплыгина Е.В., Соколова НГ., 2005):

ИР=(ДгД,У0,5(Д,+Д2)х 100%, определяя, на какую величину (в процентах) от средней величины изменялась изучаемая величина (Д) за интересующий отрезок времени (в данном случае — две недели).

Пироговские срезы и макропрепараты фотографировались с фотокамеры «Canon А620». Кошурные рисунки с фотографией делали с использованием компьютерной программы «Соrol Draw 11.0» фирмы Microsoft

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В раннем плодном периоде онтогенеза человека в пищеводе можно выделить только два отдела — шейный и грудной. После прохождения диафрагмы пищевод у плодов сразу переходит в желудок. Такое строение пищевода сохраняется и у новорожденного (Максименков А.Н., 1954; Маргорин Е.М., 1960; Маржатка 3., 1967; Сакс Ф.Ф., 1988; Байтингер В.Ф., 1989; Баженов Д.В., 1993).

Пищевод в раннем плодном периоде онтогенеза человека является растущим органом. Так, длина его шейной части возрастает в 1,6 раза (с 4,9±0,6мм до

8,0±0,7мм), а длина грудной части — в 1,4 раза (с 25,0±0,2мм до 35,3±6,4мм). Поперечный наружный диаметр шейного отдела с 2,86±0,09мм возрастает до 3,54±0,21мм (в 1,2 раза). Поперечный наружный диаметр грудной части пищевода на разных уровнях возрастает в 1,3 — 2,2 раза. Переднезадний размер шейной части возрастает в 1,9 раз, а переднезадний размер грудной части на разных уровнях срезов в 1,4 — 1,7 раз. Это дополняет известные сведения по возрастной анатомии пищевода. Установленные размеры пищевода в раннем плодном периоде вполне позволяют его визуализировать при проведении ультразвуковых исследований.

В начале раннего плодного периода пищевод практически расположен вертикально, лишь в конце он начинает отклоняться влево с уровня средних грудных позвонков. Ведущим фактором смещения нижних грудных отделов пищевода влево является рост в эти сроки онтогенеза печени плода, что показано в исследовании Р.А. Поповой (2005). В сагиттальной плоскости нижние отделы грудной части пищевода удаляются от позвоночника на расстояние до 3-3,5мм, что связано с прохождением пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, а также с положением («позой») плода в матке.

Границы прохоадения пищевода через диафрагму в раннем плодном периоде выше (в 16-17 недель в большинстве случаев на уровне VIII грудного позвонка, а у плодов 24 недель на уровне нижнего края IX грудного позвонка), чем у взрослых лиц.

В раннем плодном периоде у пищевода не выражены сужения и расширения. Это может быть объяснено не полным завершением топографоанатомических взаимоотношений пищевода с окружающими органами, а также «неполной» функциональной нагрузкой на пищевод у плода.

Методика горизонтальных (как наиболее информативных) Пироговских срезов позволила наиболее полно выяснить картину пространственного положения пищевода в грудной полости. Применение многомерной системы координат, в которой центр тела позвонка является единой точкой отсчета,

позволило получить унифицированную количественную информацию о количественных топографоанатомических параметрах пищевода и проследить изменения на этапах раннего плодного периода. Горизонтальные пироговские срезы соответствуют срезам, полученным при магнитно-резонансной томографии, которая применяется в исследованиях плода человека.

Шейный отдел пищевода в раннем плодном периоде онтогенеза имеет схожие с периодом зрелого возраста синтопические взаимоотношения с сосудами, нервами, щитовидной железой, трахеей. Начало пищевода в раннем плодном периоде расположено выше, чем у взрослого на один позвонок — место перехода глотки в пищевод у взрослого находится на уровне VI шейного позвонка, а у плодов и новорожденных начало пищевода проецируется на уровне V шейного позвонка. Щитовидная железа у плодов расположена выше, чем у лиц зрелого возраста, что и определяет особенности синтопии шейного отдела пищевода.

На уровне П^ пищевод у плодов располагается по центру тела позвонка во всех возрастных группах, а у взрослых, пищевод вплотную прилежит к трахее, однако у плодов закрывает лишь левую половину её перепончатой стенки, так как трахея в этот срок смещена вправо (Михайлов С.Н., 2008). Особенностями топографоанатомических срезов на уровне Thi у плодов является появление вилочковой железы (особенно в конце изученного периода), правой подключичной артерии.

На уровне Th2 появляются верхушки легких. Несмотря на то, что трахея на данном уровне в раннем плодном периоде сплюснута в переднезаднем направлении за счет давления вилочковой железы (Михайлов С.Н., 2008), не отмечено наличия сужений пищевода на данном уровне.

На уровне третьего грудного позвонка хорошо видны верхушки легких, дугу аорты, плечеголовные вены, вилочковую железу. Пищевод округлой формы, просвет его щелевидный, расположен по центру тела позвонка, в то время как у взрослых на уровне Th3 занимает крайне левое положение.

Рис. 1 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне ТЬ3. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 1, возраст плода 18 недель, вид снизу, увеличено в 4 раза.

Рис. 2 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне Пц. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 19, возраст плода 22 недели, вид сверху, увеличено в 3 раза.

К правой половине передней стенки трахеи в раннем плодном периоде прилежит плечеголовной ствол, который на уровне верхнего края Th3 разделяется на правую общую сонную и подключичную артерию, в зрелом возрасте ствол в срез не попадает, а только его ветви. Левый блуждающий нерв на уровне третьего грудного позвонка прилежит к дуге аорты, в то время как правый блуждающий нерв граничит с трахеей. Вилочковая железа хорошо выражена и соприкасается с задней поверхностью грудинно-реберного сочленения, закрывая все сосудисто-нервные образования, за исключением правой плечеголовной вены. В зрелом возрасте вилочковая железа не дифференцируется (рис. 1).

Отличием горизонтальных срезов выполненных на уровне четвертого грудного позвонка является то, что в плоскости среза появляется бифуркация трахеи. Пищевод соприкасается с её левым заднелатеральным краем. Пищевод округлой формы. Форма просвета пищевода овальная, а у взрослых округлая и соответствует среднему сужению. Пищевод расположен по центру среза у плодов во всех возрастных группах, а у взрослых на уровне П14 занимает крайне левое положение. На уровне Tht в раннем плодном периоде синтопические взаимоотношения схожи с картиной наблюдаемой в зрелом возрасте на уровне Th5 (рис. 2).

Особенностью срезов на уровне V грудного позвонка является то, что в плоскости среза появляются главные бронхи, а в зрелом возрасте на этом уровне расположена бифуркация трахеи. Синтопические взаимоотношения на данном уровне схожи с картиной наблюдаемой в зрелом возрасте на уровне ThM. Пищевод на данных срезах округлой формы, просвет его звездчатый, расположен по средней линии и даже заходит несколько вправо от нее; это смещение связано с аортой, которая «оттесняет» пищевод. Форма просвета у взрослых на данном уровне округлая и соответствует среднему сужению (рис. 3).

На уровне шестого грудного позвонка у плодов, и у взрослого человека, определяется основание сердца, но у плодов уже начинают определяться передневерхние отделы желудочков сердца. Пищевод на уровне Th6 у плодов начинает смещаться влево от средней линии, а у взрослых он смещен вправо.

Рис. 3 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне ТЬ5. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 2, возраст плода 22 недели, вид снизу, увеличено в 3 раза.

Рис. 4 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне ТЬ7. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 12, возраст плода 22 недели, вид сверху, увеличено в 3,5 раза.

На уровне седьмого грудного позвонка у плодов на горизонтальных срезах грудной клетки полностью видны правое и левое предсердия, межпредсердная перегородка, правый желудочек, левый желудочек, межжелудочковая перегородка. У взрослого человека на данном уровне определяется только левое предсердие с легочными венами, незначительная часть правого предсердия, части правого и левого ушек, а также аорта и легочный ствол. Пищевод на данном уровне смещен влево, в то время как у взрослых он смещается вправо. На уровне Th7 в раннем плодном периоде синтопические взаимоотношения схожи с картиной наблюдаемой в зрелом возрасте на уровне Th8. На уровне шестого и седьмого грудных позвонков у плодов пищевод прилежит к задней стенке левого предсердия (рис. 4).

На уровне Th8 на горизонтальных срезах у плодов определяется нижняя часть правого предсердия, нижние отделы полости левого предсердия и нижние поверхности правого и левого желудочков. У взрослого человека на уровне Th8 определяется полностью четырехкамерный срез сердца. Так же на данном уровне у плодов появляется диафрагма и верхние отделы печени (в зрелом возрасте эти органы располагаются на один позвонок ниже). На данном уровне выражено отклонение пищевода влево. По данным Максименкова (1955) у взрослого человека с уровня VIII грудного позвонка пищевод отклоняется кпереди от аорты и опять переходит на левую сторону (второй фронтальный изгиб).

Отличительной особенностью горизонтальных срезов плода на уровне девятого фудного позвонка является появление печени. На уровне Th9 у плода сердце не определяется, у взрослого человека хорошо видны правое предсердие, часть правого желудочка и большая часть левого желудочка. Последними горизонтальным срезами, на которых определяется сердце у взрослого человека, является уровень нижнего края Th9-Th10. На данном уровне пищевод у плодов, и у взрослых располагается кпереди от аорты и занимает крайне левое положение, просвет его звездчатой формы — соответствует нижнему сужению. У взрослого

человека последними горизонтальными срезами, на которых определяется пищевод, является уровень ТЬю-

Для точной топической привязки пищевода на топографоанатомических срезах, оценки его роста и развития необходимы количественные характеристики основных анатомических параметров и синтопических взаимоотношений пищевода.

Было установлено, что интенсивность роста шейного и грудного отделов пищевода различна. Так, шейная часть пищевода наиболее интенсивно растет в срок 18-19 недель, а грудная часть — в 22-24 недели. Подобная закономерность различного роста шейной и грудной частей органа установлена в исследовании С.Н. Михайлова (2008) для другого производного передней кишки, а именно -трахеи. Эта закономерность подтверждает гетерохромный характер роста внутренних органов у плода, что отмечено рядом других исследователей (Вилкова И.В., 2002; Попова P.A. 2005; Галеева Э.Н. 2008).

Для выявления наличия сужений и расширений пищевода на данном этапе развития на различных уровнях и в разные сроки были измерены поперечные и переднезадние размеры пищевода, что позволило установить площади поперечного сечения органа. В срок 16-17 недель на уровнях пятого-шестого грудных позвонков было достоверное уменьшение исследованных показателей. В последующие сроки, эти параметры не отличались на всех уровнях. Данный участок на более ранних этапах развития плода являлась источником для формирования гортанно-трахеального выроста, а позже, в процессе роста плода и опускания внутренних органов сместилась книзу.

Угол отклонения нижних отделов грудной части пищевода кпереди от вертикальной оси наиболее максимально отклонялся в срок 20-21 неделя. Это коррелирует с особенностями роста печени в раннем плодном периоде (Попова P.A., 2005).

Выявлены изменения количественных показателей синтопических взаимоотношений на различных уровнях пироговских срезов в различные этапы раннего плодного периода. К таким важнейшим показателям могут быть

отнесены: значения расстояний от середины тела позвонка до задней и передней стенки пищевода, между пищеводом и блуждающими нервами, между пищеводом и диафрагмальными нервами, восходящей аортой, нисходящей аортой, верхней полой веной и нижней полой веной и правым главным бронхом.

Ознакомьтесь так же:  Релиф мазь инструкция противопоказания

Расстояние от середины тела шейных позвонков исследуемого уровня до задней стенки пищевода на протяжении раннего плодного периода увеличивается в 1,3 раза. В процессе роста плода в раннем плодном периоде наиболее максимально этот показатель увеличивается на уровнях ТЬ2 (в 1,55 раза) и ТЬ3 (в 1,54 раза), на других уровнях задняя стенка грудного отдела пищевода удаляется к концу исследуемого периода от центра тела позвонка на расстояние в 1,1 — 1,28 раза больше первоначального. Увеличение этого показателя именно на уровнях ТЬ2 и ТЬ3 может быть объяснено прохождением пищевода через верхнюю апертуру грудной клетки плода, находящегося в позе «эмбриона».

Аналогичным образом изменялось расстояние от центра тела позвонка до передней стенки пищевода. На протяжении раннего плодного периода оно максимально увеличивалось на уровнях ТЬ2 и ТЬ3 , и в меньшей степени в шейном и других частях грудного отдела.

Этот факт может служить своеобразным количественным критерием для оценки развития пищевода в раннем плодном периоде.

Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом справа было максимальным на уровне ТЬ] как в начале, так и в конце изученного периода (1,8±0,2 и 3,14±0Д8мм соответственно). В шейном отделе и нижележащих грудных отделах правый блуждающий нерв располагался ближе к пищеводу, а с уровня ТЬ5 вплотную прилежал к пищеводу. Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом справа в раннем плодном периоде онтогенеза увеличивалось достоверно на уровне шестого шейного — третьего грудного позвонка. На уровне четвертого грудного позвонка данный показатель увеличивался недостоверно.

Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом слева в начале раннего плодного периода достигает максимальных значений на уровне ТЬ2 (2,16±0,31мм) и минимальное значение на уровне «Пи (1,44±0,23мм). В конце раннего плодного периода данный показатель достигает максимальное значение на уровне С6 (2,79±0,42мм) и минимальное значение на уровне ТЬ2 (1,86±0,25мм), Т1и (1,86±0,28мм). На уровне ТЬи ТЬ3 данный показатель имеет одинаковое значение. С уровня С6 до уровня ТЬ2 происходит уменьшение данного показателя (с 2,79±0,42мм до 1,86±0,25мм). Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом слева увеличивается не достоверно на уровне шестого шейного — четвертого грудных позвонков. Также недостоверно разнятся показатели удаления блуждающих нервов от пищевода справа и слева.

Расстояние между пищеводом и диафрагмальным нервом выявлено, что в срок 16-17 недель на уровне первого грудного позвонка было достоверное уменьшение исследуемого показателя. В 16-17 недель данный показатель увеличивается с уровня четвертого грудного позвонка. В срок 22-23 недели с уровня второго грудного позвонка до восьмого грудного позвонка наблюдается достоверное увеличение расстояния между пищеводом и диафрагмальным нервом справа. Достоверное увеличение установлено между пищеводом и диафрагмальным нервом справа с уровня седьмого шейного позвонка по седьмой грудной позвонок.

Среднее значение расстояния между пищеводом и диафрагмальным нервом слева в раннем плодном периоде онтогенеза увеличивалось недостоверно на уровне шестого-седьмого шейного позвонка, первого-второго грудного позвонка, четвертого грудного позвонка и на уровне шестого-седьмого грудного позвонка. В срок 16-17 недель наблюдалось увеличение расстояния с уровня первого грудного позвонка по седьмой грудной позвонок. В 18-19 недель увеличение расстояния происходит на уровне ТЪГ ТЪ6. В 20-21 неделю данный показатель увеличивается на уровне ТЬ2- ТЬ7 и в 22-23 недели расстояние между пищеводом и диафрагмальным нервом слева увеличивается с уровня ТЬ3 по ТЬ7. Поскольку диафрагмальный нерв является нервом переднего

средостения, он в меньшей степени обладает анатомической близостью к пищеводу и динамика его удаления от пищевода является иным.

Расстояние между пищеводом и восходящей аортой в раннем плодном периоде онтогенеза достоверно увеличивалось на протяжении раннего плодного периода на уровне Th5^. Оно носило равномерный характер на этом уровне в различные сроки раннего плодного периода.

Расстояние между пищеводом и нисходящей аортой в раннем плодном периоде онтогенеза увеличивается на уровне Th6.7 в срок 16-17 недель, в 18-19 недель и 20-21 неделю этот показатель на данном уровне имеет наименьшее значение, в 22-23 недели данный показатель увеличивается по сравнению с предыдущим сроком. На уровне Thg расстояние между пищеводом и нисходящей аортой максимально в 16-17 недель, минимальное значение данного показателя наблюдается в 18-19 недель. Минимальное значение расстояние между пищеводом и нисходящей аортой на уровне Thç в 18-19 недель и 20-21 неделю, а максимальное значение в 22-23 недели.

Расстояния мевду пищеводом и верхней полой веной в раннем плодном периоде онтогенеза достоверно увеличивалось на уровне Ths^. Равномерное увеличение расстояния между пищеводом и верхней полой веной наблюдалось на уровне Th5.6 в различные сроки раннего плодного периода. Расстояние между пищеводом и верхней полой веной на уровне Ths^ в срок 20-21 неделя имеет практически одинаковое значение.

Расстояния между пищеводом и нижней полой веной имеет наименьшее значение на уровне Th9 в срок 22-23 недели, а максимальное значение на уровне Th7.g в срок 16-17 недель, 18-19 недель и 20-21 неделю.

Расстояние между пищеводом и правым главным бронхом в раннем плодном периоде онтогенеза максимально на уровне Th5 в срок 22-23 недели, минимально в 18-19 недель. Расстояние между пищеводом и правым главным бронхом в раннем плодном периоде онтогенеза на уровне Th5 начинает увеличиваться со срока 18-19 недель. На уровне The максимальное значение наблюдается в 20-21 неделю, а минимальное значение в 16-17 недель. Со срока

16-17 недель на уровне Th^ наблюдается достоверное увеличение данного показателя и в срок 20-21 неделя. В 22-23 недели расстояние между пищеводом и правым главным бронхом имеет практически одинаковое значение.

Наибольший прирост многих показателей происходит в срок 22-23 недели, что свидетельствует о гетерохронном характере роста этого органа.

Изучение гистотопографии пищевода дополняет сведения о макромикро-скопической анатомии и топографии данного органа.

На гистотопограммах хорошо дифференцируются оболочки пищевода. На горизонтальных гистотопограммах в начале и в конце исследуемого периода форма шейной части пищевода овальная. Форма грудной части пищевода в начале и в конце исследуемого периода öкруглой формы. Пищевод в начале и в конце исследуемого периода на уровне С5.7 расположен по центру тела позвонка, что сохраняется на уровне верхних грудных позвонков, с уровня Th6 отклоняется влево, что отчетливо видно на горизонтальных гистотопограммах. Форма просвета пищевода в шейной части — щелевидная, причем щель располагается во фронтальной плоскости. На всем остальном протяжении пищевод на поперечном сечении имеет овальную форму. По мере приближения к пищеводному отверстию диафрагмы просвет пищевода приобретает округлую или звездчатую форму.

Методы макромикроскопического исследования не позволили точно установить наличие сфинктеров пищевода на данном этапе онтогенеза. Это расходится с мнением В.Ф. Байтингера (1981) о том, что верхний сфинктер пищевода появляется у плодов на пятом месяце внутриутробного развития. Также и не был дифференцирован нижний (кардиальный) сфинктер пищевода, что согласуется с мнением о том, что он появляется у детей на третьем месяце после рождения, но далеко не у всех (Стабредов A.B., 1988).

На горизонтальных гистотопограммах блуждающие, возвратные гортанные и диафрагмальные нервы относительно больших диаметров в данном периоде онтогенеза. Подобная закономерность была отмечена P.A. Поповой (2005) для

нервов печеночного сплетения, а также С.Н. Михайловым (2008) для нервов средостения.

Пищевод окружен прослойкой рыхлой соединительной ткани, толщина которой увеличивается к концу исследованного периода в три раза. Это с одной стороны обеспечивает ему возможность некоторого смещения из обычного положения и это следует учитывать при проведении манипуляций в данной зоне не только у лиц зрелого возраста, но и в раннем плодном периоде. Своеобразно изменяются макромикроскопические взаимоотношения между передней стенкой пищевода и перепончатой (задней) стенкой трахеи. В шейном отделе этот показатель уменьшается на протяжении раннего плодного периода практически в два раза (с 140,0±3 Д до 76,0±2,4 мкм). На уровне Thi возрастает в 2 раза (с 50,0±1,9 до 104,0±2,8 мкм). А на нижележащих уровнях этот показатель практически не изменяется.

На протяжении раннего плодного периода пищевод и трахею окружает большое количество лимфатических узлов различной формы и размеров. Гистотопографические взаимоотношения между данными органами и лимфатическими узлами дополняет исследования, выполненные для других периодов онтогенеза человека (Жданов Д.А., 1952; Балашов В.Н., 1956; Андронеску А., 1970; Чернова В.А., 1973; Пекарский М. И., 1976; Билич ГЛ., 2000).

1. На этапе раннего плодного периода онтогенеза в пищеводе человека уверенно дифференцируются шейный и грудной отделы. Ниже диафрагмы пищевод тотчас впадает в желудок и его брюшной отдел отсутствует.

2. В раннем плодном периоде онтогенеза человека пищевод не имеет достоверно выраженных сужений.

3. В начале раннего плодного периода пищевод расположен практически вертикально. В конце изученного периода имеется хорошо выраженное

отклонение грудного отдела пищевода от сагиттальной плоскости влево с уровня шестого грудного позвонка.

4. Особенностью скелетотопии пищевода в раннем плодном периоде является более высокое расположение верхней (пятый шейный позвонок) и нижней (в начале периода — восьмой, в конце периода — девятый грудные позвонки) скелетотопических границ.

5. Длина шейной части пищевода в раннем плодном периоде возрастает в 1,6 раза (с 4,9±0,6мм до 8,0±0,7мм), а длина 1рудной части — в 1,4 раза (с 25,0±0,2мм до 35,3±6,4мм).

6. Поперечный наружный диаметр шейного отдела пищевода на протяжении раннего плодного периода возрастает в 1,2 раза. Поперечный наружный диаметр грудной части пищевода на разных уровнях возрастает в 1,3 — 2,2 раза. Переднезадний размер шейной части возрастает в 1,9 раз, а переднезадний размер грудной части на разных уровнях срезов в 1,4 — 1,7 раз.

7. В области верхней апертуры грудной клетки пищевод отклоняется кпереди от позвоночного столба, что определяет особенности синтопических взаимоотношений пищевода с блуждающими нервами и трахеей.

8. Количественные топографо-анатомические параметры пищевода в раннем плодном периоде онтогецеза на протяжении периода изменяются гетерохронно. Наиболее это выражено в срок 22 — 23 недели внутриутробного развития.

9. Применённые методы исследования не позволили достоверно установить наличия верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров на данном этапе онтогенеза человека.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Яхина, И.М. Становление топографии внутренних органов человека в раннем плодном периоде как отражение их структурных преобразований / Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, C.B. Лисицкая, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, P.A. Попова, A.A. Титерина, И.М. Яхина // Астраханский медицинский журнал. -2007. — Т. 2, № 2, С. 76.

2. Яхина, U.M. Топографическая анатомия грудной полости плода / Л.М, Железное, Э.Н. Галеева, С.Н. Михайлов, И.М. Яхина // Морфология. -2008.-Т. 133,№2, С.47-48.

3. Яхина, И.М. Количественная топографоанатомическая характеристика пищевода человека в раннем плодном периоде / И.М. Яхина // Морфология. — 2008. — Т. 133, № 3, С. 128.

4. Яхина, И.М. Топографическая анатомия грудной полости плодов / Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, И.М. Яхина // Морфология. -2008. — Т. 133, № 4. — С. 68.

5. Яхина, И.М. Топографическая анатомия органов грудной полости человека в раннем плодном периоде / Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, И.М. Яхина // Морфология. — 2008. — Т. 134, JV® 5. -С. 39-42.

6. Яхина, И.М. Некоторые морфологические особенности пищевода плодов в раннем плодном периоде онтогенеза / И.М. Яхина // Вестник Оренбургского Государственного Университета. — 2008 -№ 82 / февраль. — С. 163-164.

7. Яхина, И.М. Анатомо-топографические исследования пищевода человека в раннем плодном периоде / И.МЛхина // Вестник Российской Академии медицинских наук. — 2008. — № 6. С. 505.

Отпечатано с готового оригинал-макета 09.11.2009 г. Заказ № 2277. Тираж 100 экз.

ЛР№ 063109 от 04.02.1999 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел.: 94-24-81