Плечевой сустав форма

Анатомия плечевого сустава

Содержание

Костная анатомия плечевого сустава Править

Плечевой сустав — типичный шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку в форме груши или перевернутой запятой с поверхностью, приблизительно в 4 раза меньшей поверхности головки плечевой кости. Головка плечевой кости повернута примерно на 30° назад от поперечной оси локтевого сустава, а лопатка повернута на такой же угол вперед от фронтальной плоскости тела; таким образом, головка плечевой кости и суставная впадина лопатки обращены ровно друг на друга. Во время движений в плечевом суставе лопатка вращается, обращая свою суставную впадину вверх, вниз, наружу или внутрь, благодаря чему центр головки плечевой кости продолжает оставаться внутри нее. Когда же такое центрированное положение головки плечевой кости в суставной впадине нарушается, возникает опасность вывиха в плечевом суставе.

Биомеханика плечевого сустава на рентгене

Суставы ключицы Править

Медиальный конец ключицы участвует в образовании грудино-ключичного сустава, а латеральный конец — в образовании акромиально-ключичного сустава. Ключица вращается вокруг своей оси и служит опорой для плечевого сустава, поскольку она единственная связывает верхнюю конечность с осевым скелетом. Одновременно ключица выполняет роль распорки, удерживающей плечевой сустав в стороне от грудной клетки для его наибольшей подвижности.

Суставная капсула, суставная губа и связки плечевого сустава Править

Капсула плечевого сустава — самая просторная и свободная по сравнению с капсулами всех других крупных суставов, но и она вносит важный вклад в поддержание его стабильности. Вместе с суставной губой она прикрепляется к лопатке, а спереди укреплена несколькими связками: клювовидно-плечевой и тремя суставно-плечевыми: верхней, средней и нижней. Существуют анатомические варианты формы и взаиморасположения суставной губы и связок: встречается, например, отверстие между передневерхней частью суставной губы и краем суставной впадины лопатки, сообщающее суставную полость с подсухожильной сумкой подлопаточной мышцы. Некоторые из этих анатомических вариантов особенно предрасполагают к травмам плечевого сустава.

Суставная губа не только служит местом прикрепления суставной капсулы и входящих в ее состав связок, но и увеличивает суставную полость, углубляя суставную ямку приблизительно в 1,5 раза. Повышая края суставной впадины, она действует как дополнительная подпорка для головки плечевой кости, предотвращающая ее выскальзывание. После удаления суставной губы плечевой сустав во многом утрачивает способность противостоять силам, сдвигающим суставные поверхности друг относительно друга, и становится существенно менее стабильным.

Анатомия мышц плечевого сустава Править

Мышцы, действующие на плечевой сустав, можно разделить на три анатомо-функциональные группы: мышцы плечевого пояса, мышцы груди и спины и мышцы плеча.

  • Мышцы плечевого пояса. Четыре мышцы из этой группы: надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная — образуют так называемую мышечную капсулу плечевого сустава, или вращательную манжету плеча. Надостная мышца начинается от стенок надостной ямки, направляется наружу, заполняя ее, проходит под акромионом и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости, одновременно срастаясь волокнами своего сухожилия с задней поверхностью капсулы плечевого сустава. Она задействована в отведении руки до максимального угла, и ее паралич при нейропатии надлопаточного нерва снижает силу отведения почти вдвое. Подостная и малая круглая мышцы начинаются от задней поверхности лопатки ниже ее ости и прикрепляются к задней поверхности большого бугорка плечевой кости под местом прикрепления надостной мышцы. Их совместное действие состоит в разгибании и наружном вращении плеча. Вместе эти две мышцы обеспечивают примерно 80% от общей силы наружного вращения приведенного плеча. Подостная мышца более активна, когда рука опущена, а малая круглая — когда рука поднята на 90°. Подлопаточная мышца — единственная передняя часть вращательной манжеты плечевого сустава; она начинается от передней поверхности лопатки, прикрепляется к малому бугорку плечевой кости и осуществляет ее внутреннее вращение, а если рука отведена в сторону, приводит руку к туловищу, одновременно отклоняя ее вперед. Сухожилие подлопаточной мышцы вплетается в суставную капсулу и укрепляет плечевой сустав спереди.

Дельтовидная мышца — самая крупная из мышц плечевого пояса. Анатомия: начинаясь тремя пучками от ключицы, акромиона и ости лопатки, она охватывает плечевой сустав и спускается вдоль плечевой кости, где на полпути к локтевому суставу прикрепляется к дельтовидной бугристости. Передняя часть дельтовидной мышцы сгибает руку в плечевом суставе и вместе со средней частью отводит руку, а задняя часть мышцы разгибает руку. Дельтовидная мышца способна отводить руку до максимального угла даже безучастия надостной мышцы, а ее паралич при нейропатии подмышечного нерва в два раза снижает силу отведения руки.

Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости позади места прикрепления широчайшей мышцы спины. Сверху к ней прилегают подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость, которые идут сквозь четырехстороннее отверстие, ограниченное большой круглой мышцей снизу, малой круглой мышцей сверху, длинной головкой трехглавой мышцы плеча изнутри и плечевой костью снаружи. Вместе с широчайшей мышцей спины большая круглая мышца разгибает плечо, вращает его внутрь и приводит к туловищу.

  • Мышцы груди и спины. Большая грудная мышца начинается двумя широкими частями: ключичной и грудино-реберной, разделенными бороздой, — и сужается по направлению к плечу, прикрепляясь к гребню большого бугорка плечевой кости нижними пучками выше, чем верхними. Благодаря своей силе она и широчайшая мышца спины укрепляют плечевой сустав, но они же могут способствовать и вывиху в нем. Показано, что при горизонтальном отведении руки нижние пучки грудино-реберной части большой грудной мышцы натягиваются до предела, а поскольку передние подвывихи плеча возникают, в частности, от резкого горизонтального отведения руки, не исключено, что непосредственной причиной подвывиха становится пассивная тяга волокон большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.
  • Мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы плеча берут свое начало от лопатки. Короткая головка начинается от клювовидного отростка лопатки общим сухожилием с клювовидно-плечевой мышцей. Длинная головка начинается чуть выше края суставной впадины лопатки — от надсуставного бугорка и задневерхней части суставной губы; ее сухожилие проходит через полость плечевого сустава над передней поверхностью головки плечевой кости и, покинув сустав, спускается по межбугорковой борозде, окруженное межбугорковым синовиальным влагалищем и прикрытое поперечной связкой плечевой кости. Обе головки объединяются в длинное мышечное брюшко, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. Таким образом двуглавая мышца плеча получает возможность действовать как на плечевой, так и на локтевой сустав. Общеизвестно, что она сгибает руку в локтевом суставе и вращает предплечье наружу. Предполагали также, что она, сокращаясь, тянет головку плечевой кости вниз, однако недавние электромиографические исследования заставляют в этом усомниться, поскольку электрическая активность двуглавой мышцы плеча почти не повышается, если нет движения в локтевом суставе. Впрочем, это еще не значит, что двуглавая мышца плеча не может укреплять плечевой сустав своим прочным сухожилием как в покое, так и при напряжении во время сгибания предплечья.

Кровоснабжение и иннервация Править

Кровоснабжение мышц плечевого пояса практически целиком происходит за счет подмышечной артерии и ее ветвей. Она пересекает подмышечную полость, направляясь от наружного края первого ребра до нижнего края большой грудной мышцы, где продолжается в плечевую артерию. Подмышечная артерия лежит под большой грудной мышцей, а в середине ее пересекает спереди малая грудная мышца, прежде чем прикрепиться к клювовидному отростку лопатки. Артерию сопровождает одноименная вена.

Иннервацию мышц плечевого пояса осуществляют нервы плечевого сплетения. Оно образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов и большей части передней ветви первого грудного нерва. Плечевое сплетение начинается у основания шеи, продолжается вперед и вниз и проникает в подмышечную полость, проходя под ключицей на месте соединения первой и второй ее дистальных третей. Переломы ключицы в этом месте могут повреждать плечевое сплетение. Затем оно проходит под клювовидным отростком лопатки и отдает нервы, продолжающиеся дальше вниз по руке.

Анатомия плечевого сустава

Содержание

Костная анатомия плечевого сустава Править

Плечевой сустав — типичный шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку в форме груши или перевернутой запятой с поверхностью, приблизительно в 4 раза меньшей поверхности головки плечевой кости. Головка плечевой кости повернута примерно на 30° назад от поперечной оси локтевого сустава, а лопатка повернута на такой же угол вперед от фронтальной плоскости тела; таким образом, головка плечевой кости и суставная впадина лопатки обращены ровно друг на друга. Во время движений в плечевом суставе лопатка вращается, обращая свою суставную впадину вверх, вниз, наружу или внутрь, благодаря чему центр головки плечевой кости продолжает оставаться внутри нее. Когда же такое центрированное положение головки плечевой кости в суставной впадине нарушается, возникает опасность вывиха в плечевом суставе.

Биомеханика плечевого сустава на рентгене

Суставы ключицы Править

Медиальный конец ключицы участвует в образовании грудино-ключичного сустава, а латеральный конец — в образовании акромиально-ключичного сустава. Ключица вращается вокруг своей оси и служит опорой для плечевого сустава, поскольку она единственная связывает верхнюю конечность с осевым скелетом. Одновременно ключица выполняет роль распорки, удерживающей плечевой сустав в стороне от грудной клетки для его наибольшей подвижности.

Суставная капсула, суставная губа и связки плечевого сустава Править

Капсула плечевого сустава — самая просторная и свободная по сравнению с капсулами всех других крупных суставов, но и она вносит важный вклад в поддержание его стабильности. Вместе с суставной губой она прикрепляется к лопатке, а спереди укреплена несколькими связками: клювовидно-плечевой и тремя суставно-плечевыми: верхней, средней и нижней. Существуют анатомические варианты формы и взаиморасположения суставной губы и связок: встречается, например, отверстие между передневерхней частью суставной губы и краем суставной впадины лопатки, сообщающее суставную полость с подсухожильной сумкой подлопаточной мышцы. Некоторые из этих анатомических вариантов особенно предрасполагают к травмам плечевого сустава.

Суставная губа не только служит местом прикрепления суставной капсулы и входящих в ее состав связок, но и увеличивает суставную полость, углубляя суставную ямку приблизительно в 1,5 раза. Повышая края суставной впадины, она действует как дополнительная подпорка для головки плечевой кости, предотвращающая ее выскальзывание. После удаления суставной губы плечевой сустав во многом утрачивает способность противостоять силам, сдвигающим суставные поверхности друг относительно друга, и становится существенно менее стабильным.

Анатомия мышц плечевого сустава Править

Мышцы, действующие на плечевой сустав, можно разделить на три анатомо-функциональные группы: мышцы плечевого пояса, мышцы груди и спины и мышцы плеча.

  • Мышцы плечевого пояса. Четыре мышцы из этой группы: надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная — образуют так называемую мышечную капсулу плечевого сустава, или вращательную манжету плеча. Надостная мышца начинается от стенок надостной ямки, направляется наружу, заполняя ее, проходит под акромионом и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости, одновременно срастаясь волокнами своего сухожилия с задней поверхностью капсулы плечевого сустава. Она задействована в отведении руки до максимального угла, и ее паралич при нейропатии надлопаточного нерва снижает силу отведения почти вдвое. Подостная и малая круглая мышцы начинаются от задней поверхности лопатки ниже ее ости и прикрепляются к задней поверхности большого бугорка плечевой кости под местом прикрепления надостной мышцы. Их совместное действие состоит в разгибании и наружном вращении плеча. Вместе эти две мышцы обеспечивают примерно 80% от общей силы наружного вращения приведенного плеча. Подостная мышца более активна, когда рука опущена, а малая круглая — когда рука поднята на 90°. Подлопаточная мышца — единственная передняя часть вращательной манжеты плечевого сустава; она начинается от передней поверхности лопатки, прикрепляется к малому бугорку плечевой кости и осуществляет ее внутреннее вращение, а если рука отведена в сторону, приводит руку к туловищу, одновременно отклоняя ее вперед. Сухожилие подлопаточной мышцы вплетается в суставную капсулу и укрепляет плечевой сустав спереди.

Дельтовидная мышца — самая крупная из мышц плечевого пояса. Анатомия: начинаясь тремя пучками от ключицы, акромиона и ости лопатки, она охватывает плечевой сустав и спускается вдоль плечевой кости, где на полпути к локтевому суставу прикрепляется к дельтовидной бугристости. Передняя часть дельтовидной мышцы сгибает руку в плечевом суставе и вместе со средней частью отводит руку, а задняя часть мышцы разгибает руку. Дельтовидная мышца способна отводить руку до максимального угла даже безучастия надостной мышцы, а ее паралич при нейропатии подмышечного нерва в два раза снижает силу отведения руки.

Ознакомьтесь так же:  Выскакивает большой палец руки

Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости позади места прикрепления широчайшей мышцы спины. Сверху к ней прилегают подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость, которые идут сквозь четырехстороннее отверстие, ограниченное большой круглой мышцей снизу, малой круглой мышцей сверху, длинной головкой трехглавой мышцы плеча изнутри и плечевой костью снаружи. Вместе с широчайшей мышцей спины большая круглая мышца разгибает плечо, вращает его внутрь и приводит к туловищу.

  • Мышцы груди и спины. Большая грудная мышца начинается двумя широкими частями: ключичной и грудино-реберной, разделенными бороздой, — и сужается по направлению к плечу, прикрепляясь к гребню большого бугорка плечевой кости нижними пучками выше, чем верхними. Благодаря своей силе она и широчайшая мышца спины укрепляют плечевой сустав, но они же могут способствовать и вывиху в нем. Показано, что при горизонтальном отведении руки нижние пучки грудино-реберной части большой грудной мышцы натягиваются до предела, а поскольку передние подвывихи плеча возникают, в частности, от резкого горизонтального отведения руки, не исключено, что непосредственной причиной подвывиха становится пассивная тяга волокон большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.
  • Мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы плеча берут свое начало от лопатки. Короткая головка начинается от клювовидного отростка лопатки общим сухожилием с клювовидно-плечевой мышцей. Длинная головка начинается чуть выше края суставной впадины лопатки — от надсуставного бугорка и задневерхней части суставной губы; ее сухожилие проходит через полость плечевого сустава над передней поверхностью головки плечевой кости и, покинув сустав, спускается по межбугорковой борозде, окруженное межбугорковым синовиальным влагалищем и прикрытое поперечной связкой плечевой кости. Обе головки объединяются в длинное мышечное брюшко, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. Таким образом двуглавая мышца плеча получает возможность действовать как на плечевой, так и на локтевой сустав. Общеизвестно, что она сгибает руку в локтевом суставе и вращает предплечье наружу. Предполагали также, что она, сокращаясь, тянет головку плечевой кости вниз, однако недавние электромиографические исследования заставляют в этом усомниться, поскольку электрическая активность двуглавой мышцы плеча почти не повышается, если нет движения в локтевом суставе. Впрочем, это еще не значит, что двуглавая мышца плеча не может укреплять плечевой сустав своим прочным сухожилием как в покое, так и при напряжении во время сгибания предплечья.

Кровоснабжение и иннервация Править

Кровоснабжение мышц плечевого пояса практически целиком происходит за счет подмышечной артерии и ее ветвей. Она пересекает подмышечную полость, направляясь от наружного края первого ребра до нижнего края большой грудной мышцы, где продолжается в плечевую артерию. Подмышечная артерия лежит под большой грудной мышцей, а в середине ее пересекает спереди малая грудная мышца, прежде чем прикрепиться к клювовидному отростку лопатки. Артерию сопровождает одноименная вена.

Иннервацию мышц плечевого пояса осуществляют нервы плечевого сплетения. Оно образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов и большей части передней ветви первого грудного нерва. Плечевое сплетение начинается у основания шеи, продолжается вперед и вниз и проникает в подмышечную полость, проходя под ключицей на месте соединения первой и второй ее дистальных третей. Переломы ключицы в этом месте могут повреждать плечевое сплетение. Затем оно проходит под клювовидным отростком лопатки и отдает нервы, продолжающиеся дальше вниз по руке.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ [articulatio humeri (PNA, BNA), articulus humeri (JNA)] —сустав, соединяющий плечевой пояс со свободной верхней конечностью.

Содержание

П. с. образован суставной впадиной лопатки и суставной поверхностью головки плечевой кости.

Суставная поверхность головки плечевой кости имеет шаровидную форму; покрыта гиалиновым хрящом толщиной ок. 1,5 мм. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis) овальной формы, слабо вогнута, площадь ее в 3 раза меньше суставной поверхности головки плеча, что обусловливает большую свободу движений в нем и сравнительно частые вывихи. По краям суставной впадины лопатки в виде узкого ободка из фиброзного хряща расположена суставная губа, которая увеличивает размеры и вогнутость впадины и тем самым — конгруентность П. с. Суставная капсула прикреплена к краям суставной впадины и к анатомической шейке плечевой кости так, что оба бугорка этой кости остаются вне суставной полости. Суставная капсула сравнительно тонкая, особенно сзади. П. с. укреплен немногочисленными связками. Непосредственно укрепляет сустав всего одна связка — клювовидно-плечевая (lig. coracohumerale), которая начинается от основания клювовидного отростка лопатки и вплетается в суставную капсулу спереди и сверху. Над суставом в форме свода расположена прочная клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale); она препятствует отведению плеча выше горизонтальной плоскости и вывиху головки плечевой кости вверх. Существенную роль в укреплении сустава играют окружающие его мышцы (дельтовидная, надостная, подостная, малая и большая круглые, подлопаточная); их волокна частично вплетаются в капсулу. Особенностью сустава является наличие в его полости сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сухожилие начинается от надсуставного бугорка лопатки и, пройдя в синовиальном влагалище через суставную полость, выходит из нее и ложится в межбугорковую борозду на передней поверхности плеча. Располагаясь в суставной полости над головкой плечевой кости, это сухожилие образует свод, также удерживающий головку от вывиха вверх. Синовиальная мембрана капсулы образует два внесуставных заворота: один для сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (vagina synovialis intertubercularis), лежащий в межбугорковой борозде, и второй для подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapularis), расположенный под ее сухожилием у корня клювовидного отростка. Эта синовиальная сумка широко сообщается с полостью сустава (рис. 1,2).

Движения в П. с. осуществляются вокруг трех основных осей: вокруг фронтальной — сгибание (движение верхней конечности вперед и вверх) и разгибание (движение конечности назад и вверх); вокруг сагиттальной — отведение (движение конечности в сторону и вверх) и приведение (движение конечности вниз к туловищу); вокруг вертикальной оси — вращение опущенной конечности ладонью внутрь (пронация) и вращение ее ладонью кнаружи (супинация). В суставе возможно также круговое движение (циркумдукция) — движение попеременно вокруг многих осей, когда вся конечность описывает dbop-му конуса. По данным В. А. Гамбурцева (1973), амплитуда (размах) движений в П. с. в норме в возрасте от 10 до 40 лет колеблется в следующих пределах (исходное положение — конечность опущена вдоль туловища): сгибание — 181 —179°; разгибание — 89—85°; отведение — 184— 179°; пронация — 103—102°; супинация — 45—42°. Причем сгибание и отведение выше горизонтального положения конечности происходят в сочетании с движениями плечевого пояса.

Движения в суставе осуществляются с помощью следующих основных мышц: сгибателей — двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii), большой грудной мышцы (т. pectoralis major), клювовидно-плечевои (т. coracobrachialis), передних пучков дельтовидной мышцы (m. deltoideus); разгибателей — широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), длинной головки трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii), большой круглой мышцы (m. teres major), задних пучков дельтовидной мышцы; отводящих — дельтовидной мышцы, над-остной мышцы (m. supraspinatus); приводящих — большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, клювовидно-плечевой, большой круглой мышцы, подлопаточной мышцы (m. subscapularis); подостной мышцы (т. infraspinatus); малой круглой мышцы (т. teres minor); пронаторов — большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, большой круглой мышцы, подлопаточной; клювовидно-плечевой и передних пучков дельтовидной мышцы; супинаторов — подостной мышцы, малой круглой и задних пучков дельтовидной мышцы (см. Мышцы).

Кровоснабжение сустава осуществляется передней и задней артериями, огибающими плечевую кость (аа. circumflexae humeri ant. et post.), и грудоакромиальной артерией (а. thoracoacromialis); венозный отток — через одноименные вены в v. axillaris; отток лимфы — по глубоким лимф, сосудам в подмышечные лимф. узлы.

Иннервируется сустав ветвями подмышечного нерва (n. axillaris).

При осмотре у худощавых людей и детей видны костно-суставные образования области П. с.: акромиально-ключичный сустав, вершина клювовидного отростка лопатки, сзади — ость лопаткм. Внешние контуры области П. с. образованы дельтовидной мышцей, поэтому при ее атрофии более рельефно выстоят подлежащие костные образования. Ось плеча проходит мз середины локтевой ямки проксимально, пересекает надплечье несколько кнаружи от акромиально-ключичного сустава. Ось плеча и к©нфигурация П. с. нарушаются ирж вывихах в суставе, внутрисуставных переломах.

При пальпации определяют указанные выше костные образования, большой ж малый бугорки плечевой кости, межбугорковую борозду с валиком сухвжилия длинной головки дву главой мышцы плеча. В глубине подмышечной ямки можно пальпировать головку плечевой кости. При вывихах плеча нарушается соотношение костных ориентиров, головка плечевой кости не прощупывается на своем обычном месте. Амплитуду активных и пассивных движений в П. с. исследуют от нейтрального положения руки (свободно свисающая вдоль туловища верхняя конечность). Комплекс движений сначала в П. с., а затем движений плеча вместе с лопаткой получил название «плечелопаточный ритм». Этот ритм нарушается при заболеваниях и повреждениях П. с. Так, симптом «падающей руки» патогно-моничен для полного разрыва сухожилия надостной мышцы: рука, пассивно поднятая до вертикального положения, при попытке опустить ее падает, т. е. больной не может активно удержать ее в положении отведения. Расстройство активных движений возникает также при параличе мышц П. с., при повреждениях сухожилий.

Рентгенол, исследование П. с. производят в прямой задней проекции с поворотом кисти в положение супинации, в задней проекции с поворотом плеча кнутри (кисть в положении пронации) и в аксиллярной (аксиальной) проекции. Томограммы П. с. обычно выполняют в задней прямой проекции.

На прямой рентгенограмме П. с. (рис. 3) видна суставная щель шириной 2 — 4 мм. Суставная впадина лопатки имеет на снимке вид двояковыпуклой линзы, наружный (задний) контур которой тонкий, а внутренний (передний) — значительно толще. Нижнемеддальный квадрант головки плечевой кости в норме проецируется выше нижнего полюса суставной впадины, если снимок сделан при вытянутой вниз конечности. При подвывихе соотношение становится обратным, суставная щель приобретает клиновидную форму.

Структура костного вещества головки плеча на рентгенограмме равномерна. В области анатомической шейки и малого и большого бугорков плечевой кости нередко видны округлые просветления — отверстия питающих артерий. Между головкой и большим бугорком видна борозда анатомической шейки. Малый бугорок проецируется на эпифиз плечевой кости. Головка плечевой кости расположена по отношению к диафизу под углом 130—140°.

Аксиальная проекция перпендикулярна по отношению к прямой (рис. 4). В этой проекции хорошо видны особенности смещения отломков при переломах головки и хирургической шейки при вывихах плеча. Ввиду важности этой проекции для диагностики травм П. с., в частности вывихов, иногда приходится производить рентгенографию под местной анестезией П. с., когда становится возможным безболезненное отведение плеча.

Точки окостенения головки появляются на 1—2-м году жизни, большого бугра — в 2—3 года, малого бугра — на 4-м году жизни. К 5 годам они сливаются в единый эпифиз. Эпиметафизарная зона на прямом снимке напоминает треугольник. Синостоз наступает к 20—24 годам.

Пороки развития. К порокам развития П. с. относят редко встречающееся врожденное недоразвитие и атрофию мышц П. с. Из мышц обычно сохраняется трехглавая. Контуры П. с. при этом сглажены, активные движения в нем отсутствуют, пассивные — резко ограничены. При данной патологии наблюдаются контрактуры и в других суставах верхней конечности. Лечение начинают с первых дней жизни. Редрессирующие манипуляции, массаж и леч. гимнастика направлены на развитие атрофированных мышц и профилактику контрактур. В более позднем возрасте показано оперативное лечение контрактур и деформаций.

Другие врожденные деформации области П. с.— артрогрипоз, врожденный подвывих (вывих) П. с., варусная деформация верхнего конца плечевой кости, высокое стояние лопатки и амелия — встречаются крайне редко (см. таблицу).

Повреждения. Ушибы возникают от удара по П. с. каким-либо предметом или при падении на бок с приведенной рукой. Отмечается припухлость области сустава, ссадины, кровоподтеки, болезненность при движениях. Диагноз устанавливают после исключения вывиха или перелома. Лечение заключается в наложении иммобилизующей мягкой повязки на 3—5 дней.

Повреждения суставной капсулы и связок наблюдаются при падении на отведенную и вытянутую руку, повиса-нии на руке, при резком внезапном движении плеча, близком к крайним границам подвижности в П. с. Характерны резкие боли в момент травмы и при движениях, припухлость, кровоизлияние в области П. с. Движения ограничены вследствие резкой болезненности. Лечение — наложение гипсовой лонгеты, фиксирующей плечо в положении приведения, с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной впадине на 3 нед., а у пожилых больных — Косыночная повязка.

Ознакомьтесь так же:  Болит сердце отнимается рука

Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы — см. таблицу.

Вывихи плеча составляют до 3% всех травм и более 50% всех вывихов. Вывихи плеча — самое частое повреждение П. с. Различают первичные, невправимые, застарелые и привычные вывихи. В каждой группе, соответственно смещению головки плечевой кости, различают передние (подклювовидные), нижние (подмышечные) и задние (подакромиальные, подостные) вывихи. Кроме того, выделяют невправимые вывихи, а также вывихи с сопутствующими повреждениями нервов, переломом большого бугорка, хирургической шейки плечевой кости, края суставной впадины лопатки. Из привычных вывихов плеча выделяют так наз. произвольные вывихи.

Среди первичных вывихов передние вывихи составляют 98—99%, задние и нижние —1—2%. Передние вывихи чаще возникают от непрямой травмы — при падении на отведенную и ротированную кнаружи руку. При этом проксимальный отдел плечевой кости, в частности головка плеча, смещается кпереди и книзу от суставной впадины лопатки.

Клиника первичных вывихов плеча характеризуется болями в П. с., отсутствием движений в нем, вынужденным положением конечности — больной поддерживает здоровой рукой за предплечье вывихнутую и отведенную от туловища руку. На месте обычного нахождения головки плечевой кости видно уплощение, контуры акромиона более рельефнш, изменяется направление длинной оси плеча: на границе верхней и средней третей она согнута под углом, открытым кнаружи. При ощупывании — головка плечевой кости в суставной впадине лопатки отсутствует и определяется под клювовидным отростком или в подмышечной ямке. При пассивных движениях плеча выявляется характерный симптом пружинистой подвижности. Обследование больного заканчивается рентгенол. исследованием.

При задних вывихах плеча головка плечевой кости смещается кзади от суставной впадины лопатки, конечность приведена и пронирована. Под акромионом спереди видно западение, отчетливо выделяются его контуры. Головка плечевой кости пальпируется под задними пучками дельтовидной мышцы.

При передних вывихах смещение головки плечевой кости кпереди и книзу легко обнаруживается на прямом снимке (рис. 5). В таких случаях делать снимок в аксиальной проекции иногда излишне (этот снимок вместе с прямым производят после вправления для диагностики возможного повреждения большого бугорка плечевой кости, смещения головки кзади). Диагностика заднего вывиха П. с. по одному прямому снимку недостоверна, т. к. переднезадняя проекция этого вывиха во многом не отличается от нормы, и поэтому обязателен снимок в аксиальной проекции.

Вправление вывихнутого плеча производят в порядке оказания неотложной помощи под общим или местным обезболиванием. При местном обезболивании в суставную полость вводят 15—20 мл 2% р-ра новокаина. Для устранения вывиха плеча предложено много способов. Наиболее распространены следующие способы: Гиппократа — Купера, Мухина — Мота (рис. 6), Кохера (рис. 7), Джанелидзе. После вправления вывиха осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов или гипсовой повязкой типа Дезо (см. Десмургия) с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной ямке сроком на 3—4 нед.

Невправимыми называют вывихи, к-рые закрытым путем вправить невозможно. Причинами невправи-мости могут быть интерпозиция края разорванной суставной капсулы, оторванной суставной губы, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Лечение невправимых вывихов плеча чаще оперативное.

Застарелыми считаются вывихи плеча давностью более 1 мес. Причинами их возникновения являются позднее обращение пострадавших за медпомощью, диагностические ошибки, а также невправимые вывихи. Боли в суставе при таких вывихах нерезкие, остальные симптомы и рентгенол, картина те же, что и при первичном вывихе.

При застарелых вывихах вначале под наркозом делают осторожную попытку закрытого вправления. Если этого сделать не удается, производят оперативное вправление вывиха с чрессуставной фиксацией спицами головки плечевой кости к лопатке на 3—4 нед. При передних вывихах используют передний доступ к суставу, при задних — задний. Затем осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой в положении отведения плеча в течение 4—6 нед.

Привычные вывихи плеча возникают и повторяются в различное время после первичного вывиха при незначительном насилии или даже при обычных движениях в П. с. Если больной с привычным вывихом самостоятельно (при движении мышц плечевого пояса) вывихивает плечо и сам устраняет вывих, такое состояние называют произвольным привычным вывихом. Частая причина развития привычного вывиха — отсутствие иммобилизации или кратковременная иммобилизация, применение мягкой повязки вместо гипсовой после вправления первичного вывиха плеча. Имеет значение также дополнительная травма мягких тканей П. с. при попытке вправления первичного вывиха без анестезии, ранняя нагрузка на П. с. Это приводит к функц, недостаточности мышечного аппарата П. с., которая увеличивается с каждым новым вывихом. При осмотре выявляется гипотрофия мышц плечевого пояса и плеча, ограничение активной супинации плеча, отведенного до прямого угла (симптом Вайнштейна). Положительный симптом Бабича выражается в затруднении пассивных движений в П. с. больной руки вследствие защитного рефлекторного напряжения мышц.

Рентгенол, картина привычного вывиха плеча (вне состояния вывиха), особенно при недлительном заболевании, не отличается от нормальной. Поэтому для постановки диагноза ценен снимок, сделанный в прошлом в состоянии вывиха. Лишь при длительном заболевании (более 2—3 лет) и частых вывихах на рентгенограмме можно видеть признаки деформирующего артроза (сужение суставной щели, неровности контура головки плечевой кости) и остеопороз в области наружного контура головки и клювовидного отростка лопатки, большого бугорка.

Лечение привычного вывиха плеча при частых рецидивах оперативное, для чего предложено много способов. Наибольшее распространение получили: 1) операции создания двух новых связок, удерживающих головку плечевой кости в суставной впадине лопатки и укрепляющих переднюю стенку суставной капсулы (С. С. Гирголав, М. О. Фридланд); 2) операции подвешивания плеча сухожилием длинной головки m. biceps [3. И. Гейманович, М. Н. Шапиро, В. А. Павленко, Ф. М. Хитрое, Г. А. Орлов, Н. В. Новиков, Никола (Т. Nicola)]; 3) подвешивание плеча с помощью лавсановой или капроновой ленты (И. Л. Крупко, А. Я. Штутин); 4) перемещение мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку под сухожилие подлопаточной мышцы (Ф. Ф. Андреев, Б. Бойчев); 5) перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы под Z-образно удлиненное сухожилие подлопаточной мышцы (В. Г. Вайнштейн); 6) создание костного упора, препятствующего смещению головки плечевой кости кпереди с помощью трансплантата, внедренного в передний край лопатки [Эден, Хюбинетте (R. Eden, S. Hybinette)]; 7) транспозиция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы с лопатки на клювовидный отросток (Б. С. Розен-штейн). Ю. М. Свердловым предложена пластическая операция, сущность которой состоит в создании двух новых коротких связок из окружающих тканей, располагающихся по передней и внутренней поверхности П. с., что создает возможность удерживать головку в суставной впадине лопатки и уменьшает вместимость суставной капсулы за счет ее пластики. После операции накладывают гипсовую повязку типа Дезо на 4—5 нед., затем проводят ЛФК, теплые ванны, массаж.

Произвольные привычные вывихи встречаются преимущественно у подростков; лечение их оперативное.

Вывихам в П. с. могут сопутствовать другие повреждения.

Повреждение подмышечного нерва может возникать при вывихе плеча, при сильной тяге за руку для устранения вывиха, гораздо реже как изолированное повреждение. Оно проявляется парезом или параличом дельтовидной мышцы, отсутствием активного отведения плеча, потерей кожной чувствительности по передненаружной поверхности плеча. Клинически и рентгенологически определяется смещение головки плечевой кости книзу, что симулирует подвывих или вывих плеча. Лечение проводят на отводящей шине, назначают массаж мышц плеча и плечевого пояса, инъекции витаминов группы В, дибазола, прозерина.

Повреждение сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, возникает редко и проявляется отсутствием активного отведения плеча при целости подмышечного нерва. Рентгенол, картина в пределах нормы или наблюдается отрывной перелом небольшого фрагмента большого бугорка плечевой кости — места прикрепления мышцы. Проводят иммобилизацию на отводящей шине в течение 4—5 дней. Лечение оперативное: оторванные сухожилия подшивают к большому бугорку чрескостными лавсановыми швами. После этого конечность иммобилизуют с помощью отводящей шины в течение 5—6 нед. Затем проводят ЛФК, не снимая шины, до полного восстановления функции П. с.

Повреждение суставной губы как самостоятельная патология встречается редко. Возникает при падении на отведенную руку. Диагностика трудна, т. к. жалобы неопределенны: нерезкие боли, чувство постороннего тела в суставе, щелканье в нем. Установлению диагноза помогает артропневмография (см. Артрография). Повреждение дифференцируют с суставной мышью (см.) в П. с., хондроматозом сустава (см.). Лечение заключается в удалении поврежденной части суставной губы.

Внутрисуставные переломы. Различают переломы головки плечевой кости, надбугор-ковые переломы (анатомической шейки), эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) головки, чрезбугорковые переломы и переломы суставной впадины лопатки. При сочетании этих переломов с вывихом плеча говорят о переломовывихах. Переломы эти встречаются редко, в основном у пожилых и старых людей, а эпифизеолиз головки плечевой кости — у детей. Возникают такие травмы от ударов спереди или по передненаружной поверхности П. с. и при падении с упором на локоть. Они бывают вколоченными, оскольчатыми, без смещения и со смещением отломков. При внутрисуставных переломах возникают боли, припухлость сустава за счет гемартроза (см.); болезненность при надавливании на головку плечевой кости в месте перелома или при надавливании на локтевой сустав в направлении суставной впадины лопатки. Активные движения обычно невозможны. При переломах со смещением выявляется крепитация отломков. Внутрисуставные переломы необходимо дифференцировать с пере-л омовывихами.

Внутрисуставные переломы, особенно вколоченные и переломы без смещения отломков, рентгенологически трудно распознаваемы. Для диагностики важно получить структурные снимки в двух проекциях. В ряде случаев помогает сравнение со снимками здоровой стороны, особенно для диагностики эпифизеолиза у детей. При переломах со смещением производят закрытое вправление отломков под местным или общим обезболиванием, реже применяют оперативное лечение.

См. также таблицу.

Перелом (отрыв) большого бугорка плечевой кости — см. таблицу.

Вывихи плеча нередко сочетаются с переломом хирургической шейки плечевой кости. Чаще эта травма наблюдается у лиц пожилого возраста. При расхождении отломков плечо укорочено и не отведено, как обычно при вывихе. При движениях плеча отмечается хруст, отсутствует симптом пружинящего сопротивления. На прямой и боковой рентгенограммах видно отсутствие контакта между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, т. е. вывих плеча с наличием перелома в области хирургической шейки (см. Плечо). При этом повреждении под общим обезболиванием производят закрытое вправление головки и репозицию отломков. Затем конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой или отводящей шиной на 4—б нед. При безуспешности данного метода показаны оперативное вправление вывиха, репозиция отломков, остеосинтез спицами, винтами с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой на 4—6 нед.

Ранения в области плечевого сустава (пулевые, осколочные, ножевые) в мирное время встречаются редко. Чаще всего повреждаются мягкие ткани, реже — кость. При непроникающих ранах П. с. производится под местным или общим обезболиванием первичная хирургическая обработка. При проникающих повреждениях тактика определяется особенностями травмы плечевой кости и лопатки (см. Раны, ранения; Суставы, особенности боевых повреждений).

Контрактуры плечевого сустава нередко возникают после внутрисуставных переломов, после вправления застарелых вывихов при длительной иммобилизации плеча в положении приведения. Они развиваются в результате рефлекторного сокращения окружающих мышц, рубцового процесса в поврежденных тканях П. с. (см. Контрактура). При осмотре видна гипотрофия мышц П. с. Рентгенологически выявляются неправильно сросшиеся переломы головки плечевой кости или суставного отростка лопатки, узкая суставная щель с кон-груентностью суставных поверхностей, в параартикулярных тканях иногда видны Оссификаты. Для лечения применяют леч. гимнастику, массаж мышц плеча и плечевого пояса, тепловые процедуры, плавание в бассейне, ионофорез с новокаином и йодистым калием, механотерапию, положение на отводящей шине.

Болтающийся плечевой сустав возникает после травматического паралича плечевого сплетения или после резекции головки плечевой кости. При этом вследствие атрофии мышц плечевого пояса и плеча активные движения в П. с. отсутствуют, а пассивные — возможны в чрезмерном объеме. На рентгенограмме при параличе плечевого сплетения видно смещение плеча вниз, т. е. такая же картина, как при вывихе плеча. Консервативное лечение болтающегося П. с. состоит в фиксации плеча с помощью ортопедического аппарата (см. Ортопедические аппараты), оперативное — в артродезе (см.) в функционально выгодном положении или в пересадке соседних с суставом здоровых мышц.

Анкилоз плечевого сустава развивается после много-оскольчатых внутрисуставных раздробленных переломов головки плечевой кости или длительной неподвижности в связи с перенесенным артритом П. с. Анкилоз (см.) бывает фиброзным и костным. При осмотре видна гипотрофия мышц в области П. с. и неподвижность в нем. Рентгенологически выявляют отсутствие суставной щели при костном сращении головки плечевой кости с лопаткой, при фиброзном анкилозе — суженную суставную щель. Больные с анкилозом П. с. не всегда нуждаются в оперативном лечении, т. к. движения компенсируются за счет подвижной лопатки. Показанием к операции может служить анкилоз в порочном положении конечности у лиц молодого возраста [ артропластика (см.), корригирующая остеотомия (см.)].

Ознакомьтесь так же:  Почему лопаются кончики пальцев рук

Реабилитация после повреждений плечевого сустава

В период иммобилизации гипсовой повязкой назначают упражнения в виде ритмичных на-пряжений мышц П. с. в течение 5— 10 мин. 4—5 раз в день. После снятия гипсовой повязки показаны активные упражнения, выполняемые с опорой на плоскости и с поддержкой здоровой рукой (рис. 8). Назначают массаж мышц П. с., в дальнейшем— леч. плавание. После внутрисуставных переломов, оперативного лечения застарелых и невправимых вывихов, т. е. в тех случаях, когда существует угроза развития приводящей контрактуры в П. с., в процессе реабилитации применяют лечение положением с отведением плеча — так наз. укладки: 2—3 раза в день больной в течение 30—40 мин. лежит на спине с максимально возможным отведением плеча или сидит боком к столу, уложив на него плечо. Проводят массаж мышц П. с., из физиотерапевтических методов применяют ионофорез с хлоридом кальция, диодинамические токи, теплые ванны.

Заболевания

Патол, процессы в П. с. могут быть локальными или являются проявлением какого-либо системного заболевания. К локальным инф. заболеваниям П. с. относят острый гнойный артрит (см. Артриты), туберкулезный артрит (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов), сифилитический артрит (см. Сифилис), гонорейный артрит (см. Гонорея) — см. таблицу.

К локальным неинфекционным заболеваниям П. с. относят следующие формы.

Плечелопаточный периартрит — одно из самых частых заболеваний П. с. Он представляет собой дегенеративно-дистрофический процесс с вторичным реактивным воспалением в околосуставных тканях П. с. (синовиальных сумках, связках, сухожилиях и мышцах), а также в связочно-сухожильном участке суставной капсулы (см. Периартрит). Заболевание возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Причиной обычно является хрон, травма П. с. У многих больных обнаруживается этиопатогенетиче-ская связь с остеохондрозом шейного отдела цозвоночника (см. Остеохондроз). Начало постепенное — медленно усиливающиеся боли в П. с., ограничение и болезненность движений в нем. При осмотре видна гипотрофия мышц. При пальпации выявляют болезненные точки в области сустава (над клювовидным отростком лопатки, по передней или верхненаружной поверхности головки плечевой кости, под акромионом), крепитацию при движениях плеча. Рентгенол. картина в пределах нормы; иногда при известковом бурсите (см.) в пространстве между акромионом и головкой плечевой кости видны различных размеров множественные или одиночные четко очерченные тени гомогенной или крапчатой структуры — кальцификаты (рис. 9). Лечение проводят бутадионом, назначают физиотерапевтические процедуры, лазер- и магнитотерапию, лечебную физкультуру. В период обострения — иммобилизация верхней конечности, чаще на отводящей шине. При наличии болей леч. гимнастику применяют в теплой воде (бассейне) в виде свободных движений суставов руки и в форме ритмичных покачиваний в П. с., а также движений с помощью здоровой руки. Достигнутый результат отведения плеча закрепляют с помощью укладки.

Синдром плечо — кисть (см. Периартрит) — своеобразная форма патологии плечевой области. Полагают, что в патогенезе этого заболевания имеет значение поражение в. н. с. (преимущественно в шейных, грудных узлах симпатического ствола), которая контролирует сосудистые реакции и трофику тканей плеча и кисти. Характерны резкие каузалгии в области П. с., ограничение движений в нем (т. е. клиника плечелопаточного периартрита) в сочетании с ярко выраженными вазомоторными и трофическими расстройствами (диффузный холодный отек, синевато-багровая окраска кожи кисти), сгибательными контрактурами пальцев пораженной руки. Быстро развивается диффузный остеопороз костей кисти. Лечение то же, что и при плечелопаточном периартрите, в сочетании с противовоспалительными и сосудистыми препаратами.

Ревматическая полимиалгия — заболевание с типичной локализацией в области П. с. (см. Полимиалгия ревматическая). Наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста. В клин, картине преобладают выраженные боли и скованность в мышцах плечевого (иногда и тазового) пояса, ограничение движений в П. с. При пальпации мышцы в области П. с. болезненны, но сами суставы чаще всего интактны. Характерны субфебрильная температура, общая слабость, разбитость, быстрое похудание, головные боли, снижение аппетита, депрессия, значительное ускорение РОЭ. Многие исследователи предполагают, что симптомокомплекс поражения мышц плечевого пояса обусловливает мезартериит подключичных артерий. Прогноз благоприятный. Излечение может происходить спонтанно, без остаточных явлений, хотя процесс длится, то обостряясь, то затихая, от 1 года до 3 лет. Назначение кортикостероидов приводит к быстрому снижению активности болезни и восстановлению трудоспособности.

Артроз плечевого сустава (см. Артрозы) как проявление первичного деформирующего остеоартроза развивается редко. Чаще он возникает как позднее осложнение травмы сустава и периартикулярных тканей, перенесенного артрита и пр. Клинически проявляется болями и крепитацией при движении, ограничением функции сустава. Диагноз устанавливают по типичной рентгенол, картине (субхондральный склероз головки плечевой кости, сужение суставной щели, небольшие остеофиты по краям суставной поверхности головки) и при исключении других причин болей в области П. с., гл. обр. плечелопаточного периартрита. Выявление рентгенол, признаков значительных изменений в П. с. требует исключения таких заболеваний, как охроноз (см.), рассекающий остеохондрит (см.) головки плечевой кости, если нет указаний на посттравматический или постартритный характер изменений.

Другие формы артритов. Поражение П. с. может быть проявлением системных заболеваний. Значительный процент болей в П. с. обусловлен ревматоидным артритом (см.). Однако с поражения П. с. ревматоидный артрит начинается крайне редко. В патол, процесс они вовлекаются обычно на более поздних стадиях заболевания, когда уже имеется множественный симметричный эрозивный артрит. Клиника артрита П. с. при этом не имеет каких-либо особенностей. Лечение его осуществляется по общим принципам, разработанным для ревматоидного артрита.

О псориатическом артрите с поражением П. с. с уверенностью можно говорить лишь при наличии кожных проявлений. Но в ряде случаев характерные признаки суставного синдрома (несимметричное поражение суставов, преимущественно ног, артрит дистальных межфаланговых суставов, периартикулярных отек в области пораженного сустава, наличие признаков сакроилеита) позволяют установить правильный диагноз до появления кожных симптомов заболевания (см. Артриты).

При истинной подагре (см.) П. с. вовлекается в патол, процесс крайне редко и только в далеко зашедших случаях заболевания (см. таблицу).

При болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь) в патол, процесс одновременно вовлекаются позвоночник, плечевые и тазобедренные суставы, что составляет общий симптомокомплекс этого заболевания. Процесс начинается чаще всего у мужчин молодого возраста. Диагноз становится определенным при выявлении рентгенол. симптомов сакроилеита (см.) и изменений в суставах позвоночника.

При сирингомиелии (см.) также могут поражаться П. с. Важным является неврологическое исследование, обнаруживающее снижение болевой чувствительности в области П. с. На поздних стадиях неврол, симптоматика становится более выраженной и распространенной, появляется разболтанность сустава, характерная для так наз. сустава Шарко (см. Артропатия). Рентгенологически патогномонична деструкция головки плечевой кости с образованием бесформенных фрагментов, костные разрастания и наличие обызвествлений в периартикулярных тканях. Однако, несмотря на тяжелую костную деструкцию, боли в суставе остаются слабыми.

Поражение П. с. (одного или обоих) нередко наблюдается при болезни Рейтера (см. Рейтера болезнь), при гемофилии (см.), при псевдоподагре (см.) — см. таблицу.

Так наз. синдром болезненного плеча может возникать при ряде заболеваний внутренних органов — стенокардии, инфаркте миокарда, холецистите, опухоли верхушки легкого с развитием синдрома Панкоста (см. Легкие, опухоли), связанного со сдавлением плечевого нервного сплетения и магистральных сосудов. При длительном течении этих заболеваний развивается ограничение движений в П. с. Лечение направлено на основные заболевания.

Опухоли. В области П. с. наблюдаются доброкачественные и злокачественные опухоли. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются остеоид-остеома (см.), хондрома (см.), хондробластома(см.), гемангиома (см.) и остеобластокластома (см.), из злокачественных опухолей — остеобластокластома в фазе малигнизации, реже фибросаркома (см.), остеогенная саркома (сМ.), хондросаркома (см.) и ретикулосаркома (см.). К так наз. опухолеподобным заболеваниям П. с. относятся солитарная костная киста (см.) и Хондроматоз суставов (см.). См. также таблицу.

При доброкачественных опухолях показаны резекции пораженной кости. Дефекты после удаления опухолей целесообразно заполнять костными аллотрансплантатами (см. Костная пластика). При злокачественных опухолях в зависимости от их морфол, особенностей и стадии процесса выполняют либо экзартикуляция) сустава, либо межлопаточно-грудную ампутацию. Сохранить конечность в ряде случаев удается путем резекции пораженного сегмента с последующей костной и мышечной пластикой (см. Тихова — Линберга операция).

Пункцию плечевого сустава производят с диагностической и леч. целью (гемартроз, гнойный артрит, пункционная биопсия). В зависимости от локализации патол, процесса ее производят спереди, сбоку или по задней поверхности П. с. под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина или под общим обезболиванием. При пункции спереди иглу вводят непосредственно под клювовидный отросток лопатки в направлении спереди назад, при боковой — под акромион, при задней — у основания акромиона перпендикулярно к суставу.

Артротомия плечевого сустава может быть самостоятельным вмешательством (напр., для эвакуации гноя из полости П. с.) и этапом операции для доступа к суставу. При передней артротомии, часто производимой по поводу гнойного артрита, делают разрез длиной 6—8 см при отведенном на 45° плече, начиная у переднего конца акромиона и проведя через волокна дельтовидной мышцы. Рассекают нижнемедиальный отдел суставной капсулы и дренируют суставную полость. При задней артротомии разрез длиной 8 см начинают у основания ости лопатки, ведут книзу и кнаружи через волокна дельтовидной и трехглавой мышц, далее между подостной и малой круглой мышцей, достигают капсулы П. с., вскрывают ее и дренируют суставную полость.

Доступы к плечевому суставу. Описано большое количество оперативных доступов к П. с. Наиболее часто пользуются переднемедиальным доступом по Оллье — Гютеру и задним — по Ко-хеРУ — Абботту. Доступ по Оллье — Гютеру начинают с кожного разреза от клювовидного отростка вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи, а большую грудную мышцу с латеральной подкожной веной руки — кнутри. После мобилизации сухожилия короткой головки бицепса и клювовидно-плечевой мышцы обнажается капсула П. с., к-рую вскрывают.

Латеральный доступ Лангенбека, эполетообразный и нек-рые другие доступы связаны с рассечением дельтовидной мышцы и травмой ветвей подмышечного нерва, что снижает их ценность, хотя они и обеспечивают широкий обзор во время операции.

Доступ по Кохеру — Абботту дает возможность осуществить заднюю артротомию П. с. Разрез от акромиально-ключичного сустава ведут кзади по наружному краю акромиона через ость лопатки и далее вниз на 5 см к задней подмышечной линии. Рассекают акромиально-ключичную связку и отсекают трапециевидную мышцу от ости лопатки. От нее отделяют задний край дельтовидной мышцы, верхний край подостной мышцы, изолируют надлопаточный нерв и надлопаточную артерию. Проводят косую остеотомию акромиального отростка и его мобилизацию вместе с дельтовидной мышцей. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы мобилизуют кпереди. Открывается задний отдел суставной капсулы. Доступ весьма травматичен и применяется для выполнения больших по объему операций на заднем отделе плечевого сустава и параартикулярных тканях.

Резекция сустава. Показана при деструктивных процессах (воспалительных, опухолевых и др.). Она состоит в удалении патологически измененных тканей и очагов деструкции в пределах здоровых тканей и в ряде случаев может дополняться костной или костно-хря-щевой аллопластикой костного дефекта или всего суставного конца. При фиброзном, а также костном анкилозе в порочном положении выполняют артролиз (см.) — рассечение внутрисуставных сращений, затем проводят мобилизацию головки плечевой кости с последующей разработкой движений в суставе. При последствиях деструктивных процессов артролиз может завершаться моделированием суставных поверхностей.

Артродез плечевого сустава показан при различного рода деструктивных и дегенеративно-дистрофических его поражениях, а также при травматических разрушениях костей сустава. Он состоит в резекции суставного конца плечевой кости и тела лопатки и взаимофиксации их, обычно с помощью металлических пластин, шурупов, спиц и др. Конечности придают функционально выгодное положение (отведение 45—50°, сгибание 30°) и фиксируют торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой до наступления анкилоза. При костных анкилозах в порочном положении и при отсутствии показаний к мобилизующей операции выполняют корригирующие остеотомии (см.) на уровне метафиза плечевой кости.

Экзартикуляция. При злокачественных опухолях области П. с. нередко производят экзартикуляцию (см.), состоящую в вычленении головки плечевой кости и широком иссечении мягких тканей в зоне поражения. Разновидностью этой операции является amputatio interscapulothoracica (см.), при которой удаляют также лопатку с прикрепляющимися к ней мышцами. Все большее распространение при новообразованиях П. с. получают сберегательные операции. Этому способствует ранняя диагностика указанной патологии.

Таблица. Клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей плечевого сустава

Материал таблицы расположен в порядке убывания частоты заболеваний либо по анатомическим или традиционно принятым признакам.