Пневмонии по локализации

Пневмония — собирательный термин, означающий воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Терминология

Не следует путать пневмонию с пневмонитом, означающим воспаление легочного интерстиция, хотя некоторые интерстициальные болезни легких называются пневмонией, несмотря на поражение интерстиция.

Эпидемиология

Пневмония — одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость составляет 300-900 случаев на 100 000 населения.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от:
  • Объема поражения
  • Возбудителя
  • Возраста пациента
  • Наличие сопутствующих заболеваний
  • И других факторов.
Наиболее частые симптомы:
  • Слабость
  • Одышка
  • Кашель
  • Повышение температуры
  • Боль в области грудной клетки

Морфологический критерий пневмонии — воспаление респираторного отдела легких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но достаточно характерно. Воспаление носит экссудативный характер и обычно бывает ограничено анатомическими единицами легки — альвеолами и смежными с ними бронхами. Однако поражение может распространятся на целую долю легкого.

При развитии некроза легочной ткани в участке соединяющимся с дыхательными путями формируются воздушные полости или абсцессы легкого.

Классификация

  • по этиологии
    • инфекции
      • бактериальная пневмония
      • грибковая пневмония
      • вирусная пневмония
    • аспирационная пневмония
    • липоидная пневмония
    • различают так же
      • внебольничная пневмония
      • внутрибольничная пневмония
      • пневмония новорожденных
  • по локализации
    • бронхопневмония
    • долевая пневмония
  • по рентгенологичкой картине
    • атипичная пневмония
    • круглая пневмония
    • деструктивная пневмония
    • геморрагическая пневмония

Оглавление:

Диагностика пневмонии

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких. При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения:

  • паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности);
  • интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких).

Пневмонии по локализации

Целью данного исследования было изучение особенностей клинико-лабораторной диагностики пневмоний, обусловленных различными этиологическими факторами, и выявление различий в клиническом течении заболевания. Проанализировано 95 историй болезни с подтвержденным клинико-лабораторными методами диагнозом внебольничная пневмония больных, находившихся на лечении в ГУЗ ОКИБ с 2009 по 2011 год.

По этиологическому фактору было выявлено 4 группы больных: 1 группа -33 (34,7%) пациентов с острой внебольничной пневмонией неуточненной этиологии; 2 группа — 27 (28,5%) пациентов с диагнозом грипп, осложненный острой пневмонией; 3 группа — 18 (18,9%) пациентов с диагнозом хламидиоз, пневмоническая форма; 4 группа — 17 (17,9%) пациентов с диагнозом легионеллёз, пневмонический вариант.

Больные во всех группах были сопоставимы по возрасту, полу и преморбидному фону. Из исследования исключались больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, положительными результатами обследования на ВИЧ, гепатит В и С. Средний возраст пациентов по группам составил: при хламидийной пневмонии 25,8±9,1 года, при легионеллезной пневмонии 30,9±12,3, при пневмонии, как осложнении гриппа — 29,1±8,1, при пневмонии неуточненной этиологии — 38,2±14,9 года.

Всем больным проводилось традиционное лабораторное и инструментальное обследование: рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови. Диагноз подтверждался методом ИФА с обнаружением специфических для каждой патологии IgM в диагностически значимых титрах.

Лечение проводилось в соответствии со стандартами лечения пневмоний. Оно включало: начальная эмпирическая терапия антибиотиками до выделения возбудителя, после уточнения этиологии — специфическая антибиотикотерапия.

Согласно нашим наблюдениям, пациенты с пневмонией, вызванной хламидийной инфекцией, поступали в среднем на 6,7±2,3 день болезни; больные с легионеллезной пневмонией поступали на 4,8±1,2 день; с пневмонией, осложнившей течение гриппа — достоверно раньше на 3,5±1,1 день. Госпитализация на более поздний день заболевания при хламидийной инфекции говорит о легком течении начального периода заболевания, характеризующемся умеренно выраженной интоксикацией и субъективно удовлетворительным самочувствием; у больных с легионеллезной начальный период протекал более тяжело с выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой. При пневмонии, осложнившей течение гриппа, начальный период был всегда наиболее тяжелым: с выраженной интоксикацией, резким ухудшением самочувствия.

Клиническая картина при хламидийной пневмонии характеризовалась всегда острым началом, интоксикацией, проявляющейся лихорадкой до 38,3 до 39,2 °С, продолжительностью в среднем 11,5±3,2 дня, слабостью, умеренной головной болью без четкой локализации; артралгией и миалгией.

При легионеллезной пневмонии также всегда наблюдалось острое начало, озноб, лихорадка 38,1-39,1 °С (длительностью в среднем 9,8±1,9 дня), головная боль беспокоила более половины пациентов (в 55,5% случаев).

При пневмонии, осложнившей течение гриппа, выраженную интоксикацию с ознобом сопровождала сильная головная боль в 77,8% случаев (с локализацией в лобно-височных областях), лихорадка 38,3-39,1 °С, которая продолжалась меньше, чем при пневмониях другой этиологии — до 8,3±2,7 дня болезни.

Жалобы на одышку предъявляло большинство пациентов с пневмонией, осложнившей течение гриппа — 66,6% пациентов, в 2 раза реже это отмечалось у больных с хламидийной, легионеллезной пневмониями (37,7 и 33,3% соответственно). Боли в грудной клетке отмечались у 56,2% больных с хламидийной пневмонией, 33,3% пациентов — у пациентов с пневмонией, осложнившей течение гриппа, при легионеллезной пневмонии таких жалоб не отмечено. Пневмония, осложнившая течение гриппа, и хламидийная пневмония сопровождались в 77,7 и 75,1% случаев мучительным сухим кашлем, реже кашлем с мокротой (22,3 и 25,9% соответственно). При легионеллёзной пневмонии было наоборот: кашель с мокротой был чаще в 2 раза — (66,6% случаев), сухой кашель зарегистрирован у 33,3% пациентов.

Катаральные явления, такие как ринит и тонзиллит, при легионеллёзной пневмонии наблюдались у трети больных (33,3%), в то время как при хламидийной они наблюдались у большей части больных — 75,5 и 62,6% соответственно. Фарингит же в 2,4 раза чаще наблюдался при хламидийной инфекции — 44,4% пациентов, при легионеллёзе реже — 18,7%. Синусит в 5,6 раза чаше встречался у больных с хламидиозом (62,5% пациентов), реже с легионеллезом (11,1%), у пациентов с гриппом не встречался. Склерит и конъюнктивит также наблюдались чаще у больных с хламидиозом (56,2%), поровну у больных с легионеллезом и гриппом (44,4 и 44,5% соответственно).

При хламидийной пневмонии внелегочные проявления заболевания проявлялись в виде гепатомегалии, подтвержденной методом УЗИ брюшной полости — у 75,1% пациентов (увеличение в среднем на 1 см ниже реберной дуги) и увеличение АлАТ у 31,2% пациентов. Другие показатели функционального состояния печени оставались в пределах нормы. Эти изменения на фоне проведенной специфической терапии быстро приходили к значениям нормы, не требуя специальной терапии.

При легионеллёзе гепатомегалия, подтвержденная данными УЗИ диагностики, встречалась реже (в 2,6 раза), чем при хламидйной пневмонии, но ее увеличение было более выраженным — в среднем на 1,5-2,0 см. Увеличение уровня АлАт в 2 и более раз отмечено у 66,7% пациентов с легионеллезом. После проведенной терапии у этих больных уровень АлАт снизился только у половины; зарегистрированное увеличение тимоловой пробы (у 33,3% пациентов) полностью нормализовалось на фоне проведенной терапии.

У пациентов с пневмонией, осложнившей течение гриппа, гепатоспленомегалии не наблюдалось.

Полилимфоаденопатия в 2 раза чаще встречалась при хламидийной пневмонии, чем при легионеллёзной, и составила 62,6% пациентов. Диарея в начальной фазе заболевания отмечена у трети пациентов с легионеллёзной пневмонией, в других группах она не наблюдалась.

В периферической крови при поступлении у больных с пневмонией, вызванной хламидиозной инфекцией, анемия наблюдалась у 12,5% пациентов, лейкоцитоз в 31,2% случаев, увеличение СОЭ в 75%, лимфопения в 37,5%. Все измененные показатели нормализовались к концу лечения.

При поступлении у больных с легионеллёзной пневмонией в периферической крови анемия встречалась у 22,2% человек; лейкоцитоз в 55,5% случаев, сдвиг формулы влево — у 44,4% пациентов, лимфопения — у 77,5% больных. Увеличение СОЭ наблюдалось у 88%, сохраняющееся после лечения у 33% пациентов.

При сравнении лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), вычисленного по формуле В.К. Островского (1983), выявлено, что у больных с легионеллезом он был повышен в 100% случаев и составил 5,1±1,3, что свидетельствует о большей иммуносупрессии и выраженности интоксикации. При гриппе ЛИИ составил 4,5±1,1 (увеличение его зарегистрировано у 88,8% больных), при хламидиозе ЛИИ составил 3,7±1,1 (увеличение его отмечено у 68,7% пациентов). На фоне проведенного лечения ЛИИ снижался во всех группах больных и к моменту выписки из стационара достигал нормы (1,7±0,3).

Применение ЛИИ в условиях терапевтической клиники имеет большое значение для оценки степени интоксикации и эффективности лечения. Наряду с высокой диагностической ценностью определение в динамике индекса позволяет своевременно выявить развитие осложнений и прогрессирования процесса при неадекватном лечении.

Ознакомьтесь так же:  Пастереллез у животных презентация

Всем пациентам при поступлении и в динамике проводилась рентгенография грудной клетки. Согласно нашим данным, при хламидийной инфекции чаще визуализируется мелкоочаговая, нередко многофокусная инфильтрация, причем левостороннее поражение регистрировалось почти у половины пациентов (43,7% пациентов); правостороннее реже в 1,4 раза (в 31,2% случаев), двустороннее — у 18,7% больных. Рентгенологические данные при легионеллёзной инфекции несколько иные: визуализируется очаговая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся в пределах одной доли легких, чаще слева (в 55,5% пациентов), справа — у 11,1% больных, двустороннее поражение выявлялось чаще, чем при хламидиозе — в 2,4 раза (44,4% случаев). При гриппозной пневмонии чаще встречалось левостороннее поражение (у 59,5% больных), реже правостороннее — в 33,3% случаев, двусторонних поражений легких не зарегистрировано.

При анализе корреляционных зависимостей у больных получены следующие достоверные прямые корреляционные связи (при р≤ 0,05 и К≥0,7): при хламидиозе выявлено 6 связей; при легионеллезе — 4; при постгриппозной пневмонии — 5 связей.

Наибольшее количество прямых достоверных корреляционных связей выявлено у больных с хламидийной пневмонией. При этом количество достоверных корреляционных связей на фоне лечения у всех больных снизилось с 5,1± 0,8 до 3,1 ±0,9.

Всем больным при подтверждении диагноза «Внебольничная пневмония» согласно стандартам оказания медицинской помощи проводилась комбинированная терапия цефалоспоринами 3 поколения внутривенно (цефтриаксон) и макролиды перорально (азитромицин) по общепринятым схемам. Эффективность лечения показана в таблице 1.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему: Внебольничная пневмония: зависимость состояния внутригрудных лимфатических узлов от локализации, длительности течения и исходов заболевания

Автореферат диссертации по медицине на тему Внебольничная пневмония: зависимость состояния внутригрудных лимфатических узлов от локализации, длительности течения и исходов заболевания

На правах рукописи

Славова Юлия Евгеньевна

ВНЕБОЛЫШЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ЗАВИСИМОСТЬ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.25 — пульмонология 14.01.13 — лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трубников Георгий Викторович доктор медицинских наук, профессор Коновалов Владимир Константинович

доктор медицинских наук, профессор Сметанин Александр Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Лаптев Виктор Яковлевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (г. Томск)

Зашита диссертации состоится « »__2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»__2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний, встречается у 10-15 человек на 1000 населения (Ю.К. Новиков и соавт., 2004). В структуре заболеваемости органов дыхания пневмония занимает первое место, на её долю приходится более 60%. Расхождение клинического диагноза с патологоанатомическим при пневмонии достигает 22,7% (Н.К. Пермяков и соавт., 1999). Среди ошибочной диагностики, с одной стороны, обнаруживается гиподиагностика, достигающая в стационарах общего профиля 34,5%, с другой, гипердиагностика — 54,8% наблюдений (А.Л. Черняев и соавт., 1995).

По наблюдениям П.М. Котлярова (1995), среди причин ошибочной диагностики существенное значение имеет техническое несовершенство стандартной рентгенографии по выявлению у части больных инфильтра-тивного затемнения, что формирует понятие «рентгеннегативных» пневмоний, составляющих около 20%. Наиболее сложна рентгенодиагностика ин-терстициальных пневмоний, а также пневмоний на фоне пневмосклероза, эмфиземы лёгких, туберкулёза, онкопатологии (С.Н. Авдеев и соавт., 2006).

В последние годы в связи с применением цифровой флюорографии лёгких в рентгенодиагностике становится доступным выявление изменений легочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней малой плотности в паренхиме лёгких, изменений со стороны корней лёгких, с обнаружением сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (А.Н. Черний и соавт., 2001; Л.М. Портной и соавт., 2004; Е.А. Степанова Е.А., 2005). Технические возможности мультислайсовой компьютерной томографии (МСКТ) помимо выявления очагово-инфильтративных изменений в паренхиме лёгких, позволяют визуализировать внутригрудные лимфатические узлы (ВЛУ), оценивать их характеристики с учётом размеров, денситометрических данных, количества в сайтах. Изучение лим-

фатических узлов у больных пневмонией в динамике течения заболевания представляется актуальным в диагностике пневмонии.

Изучить вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов у больных внебольничной пневмонией при цифровой флюорографии, линейной томографии и мультислайсовой компьютерной томографии в зависимости от локализации, длительности течения и исходов заболевания.

1. Определить по результатам цифровой флюорографии, линейной томографии и мультислайсовой компьютерной томографии у больных вне-больничной пневмонией вовлечение в патологический процесс внутри-грудных лимфатических узлов.

2. Изучить по данным мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией характеристику внутригрудных лимфаги-ческих узлов по величине, плотности, структуре и количеству в сайтах.

3. Выявить при цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией диагностическую значимость визуализируемых сайтов внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от локализации, тяжести, длительности течения и исходов заболевания.

Впервые по результатам мультислайсовой компьютерной томографии, линейной томографии и цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией выявлено системное и локальное вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов. Впервые при мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией изучена характеристика вовлеченных в па-

тологический процесс внутригрудных лимфатических по размерам, плотности, структуре и количеству в сайтах.

Впервые по данным цифровой флюорографии у больных пневмонией установлена зависимость визуализации сайтов внутригрудных лимфатических узлов от сроков, тяжести течения и исходов заболевания.

Визуализация сайтов внутригрудных лимфатических узлов при диагностической цифровой флюорографии лёгких у больных внебольничной пневмонией является одним из рентгенологических признаков в определении длительности течения и исходов заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией обнаруживается системное двустороннее вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов с преимущественным их выявлением в правых нижних паратра-хеальных, в правых трахеобронхиальных и в субкаринальных сайтах, в меньшей степени в аналогичных левых и в аортопульмональных сайтах и регионарное — в интрапульмональных сайтах на стороне поражения. Визуализируемые лимфатические узлы характеризуются незначительной и умеренной степенью увеличения, средней и высокой плотностью, однородной структурой, множественностью в сайтах.

2. По результатам цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией выявляется системное двустороннее вовлечение в патологический процесс нижних паратрахеальных, трахеобронхиальных, субкаринальных, аортопульмональных сайтов внутригрудных лимфатических узлов, регионарное — интрапульмональных сайтов на стороне поражения.

3. По результатам цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией обнаружена зависимость визуализации сайтов лимфатических узлов от длительности течения и исходов заболевания.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены на итоговых научно-практических конференциях кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005 г., 2006 г.); на дорожной научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения в пульмонологии (Барнаул, 2005 г.); на научной конференции молодых учёных (Барнаул, 2005 г.), на итоговых научно-практических конференциях по пульмонологии (Барнаул, 2006 г., 2007 г., 2010 г.); на обществе рентгенологов (Барнаул, 2006 г.); на заседании кафедры факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии (Барнаул, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования по выявлению у больных пневмонией сайтов внутригрудных лимфатических узлов при цифровой флюорографии с их оценкой по результатам мультислайсовой компьютерной томографии внедрены в практику работы негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «Российские железные дороги» (г. Барнаул) и краевого государственного учреждения здравоохранения «диагностический центр Алтайского края» (г. Барнаул).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией, — 1, в научных журналах — 12.

Объём н структура диссертации

Диссертация (пложена на 1X6 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, трех глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, двух приложений. Список литературы включает 137 отечественных и 30 иностранных источников. Текст иллюстрирован 12 рисунками и содержит 47 таблиц.

Материал и методы исследования

В основу работы положены данные о 204 больных внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля отделенческой клинической больницы на станции Барнаул. Отбор пациентов для исследования осуществлялся по принципу случайной выборки. Критерием отбора больных служило наличие клинико-лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии. В исследование не включались больные, имеющие сопутствующие или фоновые заболевания в фазе декомпенсации, он-копатояопно и туберкулёз органов дыхания. За стандарт рентгенологического исследования принята цифровая флюорография лёгких, проведённая всем больным. Критерием разделения пациентов на группы послужило проведение дополнительной диагностической линейной или компьютерной томографии органов грудной полости. Пациенты были разделены на две группы: I группа — обследованные только методом цифровой флюорографии 140 человек. II группа-больные, в лучевой диагностике которых дополнительно была ис-нолыована томография органов грудной полости — 64 человека. Среди последних выделены: подгруппа А пациенты, обследованные метолом МСКТ 31 человек, нодфунпа В больные, обследованные методом линейной томографии 33 человека.

На каждого больного пневмонией при поступлении заполнялась клиническая карта, в которой отмечались жалобы, анамнестические сведения, сроки госпитализации, развернутый клинический диагноз, результаты непосредственного обследования, клинические симптомы в процессе наблюдения и проводимая терапия. Всем пациентам проводились лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, исследование крови с изучением наличия показателей воспаления: СРБ, фибриногена, сиаловых кислот, проводился общий анализ мочи, мокроты, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму. Регистрировалась ЭКГ, спирография, выполнялась ФБС. Среди больных пневмонией в обеих группах большинство составили мужчины 150 человек (73,5 %), четвёртую часть женщины 54 человек (26,5 %). Среди всех обследованных лиц в обеих группах преобладали больные 18-44 лет 92 (45,1 %), треть составили пациенты 60-80 лет 78 (38,2 %), малую часть 45-59 лет 34 (16,7 %). В обеих группах 33 (16,2 %) больных поступили в стационар на 1-3 день от начала заболевания, 105 (51,5 %) больных на 4-7 день, 66 (32,4 %) на 8-21 день.

Ознакомьтесь так же:  Что означает синдром ранней реполяризации желудочков

На каждого пациента при поступлении заполнялась рентгенологическая карта, в которой отмечались сроки флюорографии лёгких от начала заболевания и сроки повторного исследования. Указывался объём и характер инфильтративного затемнения, наличие сайтов увеличенных лимфатических узлов при поступлении и в динамике, отмечались изменения воспалительного характера со стороны плевры, изменения органов средостения.

Группировка внутригрудных лимфатических узлов была проведена с использованием карты внутригрудных лимфатических узлов The American Thoracic Society (ATS) (рис. 1).

Рис. 1. Карга ВЛУ по сайтам (ATS) С Higgins et al. (1991); L. Naidich et al. (1991)

(2R/L) — верхние паратрахеальные (до 7 мм)

(4R/L) — нижние паратрахеальные (до 10 мм)

(5) — аортопульмональные (до 9 мм)

(6) — передние медиастинальные (до 8 мм)

(7) — субкаринальные (до 11 мм)

(8R/L) — параэзофагеальные (R 10 мм, L 7 мм) (9R/L) — легочных связок (10R/L) — трахеобронхиальные (R 10 мм, L 7 мм) (11R/L) — интрапульмональные (до 7 мм)

У больных, обследованных методом МСКТ, заполнялись таблицы с указанием размеров и количества лимфатических узлов в сайтах, их ден-ситометрических данных и среднеквадратичного отклонения плотности. Размеры лимфатических узлов оценивали по длинной и короткой оси в аксиальной плоскости, увеличенные лимфатические узлы были подразделены на: незначительно увеличенные (на 1-5 мм больше нормы соответствующего сайта), умеренно увеличенные (на 6-10 мм больше нормы соответствующего сайта), значительно увеличенные (свыше, чем на 11 мм больше нормы соответствующего сайта). Плотность лимфатических узлов оценивалась по денситометрическим данным в единицах Хаунсфил-

да, с их подразделением на низкую (от 10 до 10 HV), среднюю (от II до 30 HU) и высокую (от 31 до 100 HU) степень плотности. Структура внутри-грудных лимфатических узлов оценивалась по денситометрическим данным среднеквадратичного отклонения их плотности в шкале Хаунсфилда, однородной считалась структура с показателями среднеквадратичного отклонения денситометрии (от 1 до 30 HU), неоднородной (от 31 и более HU). У больных визуализировались как одиночные (1-2), так и множественные лимфатические узлы в количестве (3-5) в сайтах.

Флюорографическое обследование больных было проведено на мало-дозовом цифровом флюорографе ФЦ-01 «Электрон», с программным комплексом DIRA, напряжение на рентгеновской трубке 40-60 кВ, экспозиция 80 мАс. Проводилась постпроцсссорная обработка изображения на экраЕге монитора, с визуализацией тканей от самых «воздушных» до наиболее плотных. Диагностика пневмонии основывалась на выявлении затемнений инфильтративного характера в паренхиме лёгких, определялась локализация, объём поражения, изменения со стороны плевры. Особое внимание уделялось выявлению сайтов увеличенных лимфатических ухтов.

Линейная томография была проведена на КРД «Электрон». Напряжение на рентгеновской трубке 50-70 кВ, экспозиция 150 мАс, угол качания 30°, фокусное расстояние 100 см. В прямой проекции выполнялось 3 среза: на уровне бифуркации трахеи, на 1,0 см кпереди и на 1,0 см кзади от неё. В боковой проекции на стороне поражения проводилось 3 среза на уровне корня лёгкого: 5-7 см латеральнее позвоночника. Выявлялось наличие ин-фильтративных затемнений, сайтов увеличенных лимфатических узлов.

МСКТ проводилась на КТ Light Speed 16™ (General Electric Medical Systems). Напряжение на рентгеновской трубке 200 kV, сила тока — 80 мА, питч = 1,375:1, матрица — 512×512 элементов, толщина скана 1,3 мм, после реконструкции — 1 мм. Полученные сканы записывались в формате DICOM на оптические компакт-диски. Апостериорный анализ сканов проводился на персональном компьютере Pentium 4 (тактовая частота процессора — 2,4 ГГц,

емкость ОЗУ — 512 МГб) с помощью программы eFilm Medical. В работе были использованы алгоритмы standart, lung, bone, трёхмерная и мультипла-нарная реконструкция, оценивались очагово-инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, проводилось изучение размеров, плотности, структуры и числа лимфатических узлов внутри сайтов.

Результаты, полученные при анкетировании и обследовании больных, были обработаны методами медико-биологической статистики с использованием программного пакета BIOSTAT. Статистическая значимость различий групп по качественным признакам оценивалась с помощью критерия согласия хи-квадрат (X2), используя схему таблицы сопряжённости формата 2×2, в малых группах — с применением точного критерия Фишера (р). Для каждого метода исследования вычислялся условный показатель «индекс визуализации ВЛУ» равный соотношению количества визуализируемых лимфатических узлов к числу больных. При оценке диагностической значимости методов исследования рассчитывались показатели чувствительности, специфичности и точности.

Результаты собственных исследований

В обеих группах больных при поступлении ведущими клиническими признаками было наличие кашля с отделением мокроты, одышки, лихорадки, реже — болей в грудной клетке на стороне поражения и слабости. При физикальном обследовании над областью поражения лёгких у большинства пациентов выявлялось притупление перкуторного звука, крепитации, а также ослабленное или жёсткое дыхание, реже высокочастотные и низкочастотные хрипы. По лабораторным данным определялось повышение СОЭ, количество лейкоцитов у половины больных было в пределах нормы, у пятой части пациентов наблюдался умеренный лейкоцитоз, у седьмой части — выраженный, выявлялось наличие палочкоя-дерного сдвига в лейкоцитарной формуле.

В обеих группах у 45 (22,1 %) пациентов была выявлена фоновая патология, ХОБЛ — у 27 (19,3 %) больных I группы и у 12 (18,7 %) II группы, хронический необструктивный бронхит у 4 (2,9 %) и у 2 (3,1 %). В обеих группах у 74 (36,3 %) наблюдались сопутствующие заболевания, из них большую часть составили болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь и ИБС — стенокардия, у малой части пациентов был выявлен хронический гастрит и сахарный диабет. В обеих группах у 52 (25,5 %) больных были обнаружены осложнения, с преимущественным поражением плевры — в виде экссудативного и междолевого плеврита. В обеих группах большую часть составили больные пневмонией средней степени тяжести у 79 (56,4 %) и у 34 (53,1 %), лёгкой степени пневмония была у 51, (36,4 %) и у 22 (34,3 %), тяжёлая пневмония была у больных 1-й группы у 10 (7,1%). Группы были сопоставимы между собой по клинико-лабораторным данным, наличию фоновой и сопутствующей патологии, осложнениям (р > 0,05).

По результатам цифровой флюорографии у 135 (67,2 %) больных была выявлена правосторонняя локализация пневмонии, у 69 (32,8 %) — левосторонняя. Объём поражения составил два сегмента у 72 (51,4 %) и у 33 (51,6 %), три сегмента и более у 44 (31,4 %) и у 21 (32,8 %), один сегмент у 24 (17,1 %) и у 10 (15,6 %). Структура инфильтративного затемнения была преимущественно однородной, с нечёткими контурами. У части больных визуализировалась перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация к корню лёгкого, у подавляющего большинства из них корни были малоструктурны -расширены, имели нечёткие контуры. У малого количесгва больных определялась инфильтрация междолевой плевры, экссудат в плевральной полости, плевро-костальные наслоения. У части пациентов визуализировались уплощённые и деформированные куполы диафрагмы с плевро-диафрагмальными спайками, деформированные контуры средостения с плевро-кардиальными спайками, запаянные плевральные сииусы, что было обусловлено фоновым патологическим процессом. У малого количества больных определялись признаки расширения средостения за счёт увеличения левого желудочка, что

отмечалось преимущест венно у лиц с наличием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. При выписке по результатам цифровой флюорографии у пациентов с полным выздоровлением отсутствовали признаки наличия инфильтративного затемнения, у лиц с остаточными изменениями визуализировалось уплотнение легочной ткани, усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение плевры. У больных при линейной томографии и цифровой флюорографии визуализация инфильтративных затемнений была без статистически значимых различий (р > 0,05). У больных при МСКТ было выявлено больше чем при цифровой флюорографии очагово-инфильтративных изменений в паренхиме лёгких, чаще обнаруживались плевро-костальные наслоения, спайки, инфильтрация прилежащей плевры (р 0,05). При левосторонней локализации пневмонии дополнительно обнаруживались левые трахеобронхиальные (22,2 %) и аортопульмональные сайты лимфатических узлов (23,7 %), занимающие 2 ранговое место. При верхнедолевой локализации пневмонии обнаруживалась тенденция в более частом выявлении нижних паратрахеаль-ных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения (19,1 %), занимающих 2-3 ранговые места. Индекс визуализации сайтов ВЛУ при цифровой флюорографии составил 1,5, чувствительность — 30,2 %, специфичность — 7,6 %, точность — 35,1 %.

В динамике развития пневмонии по результатам цифровой флюорографии (табл. № 1) определена закономерность выявления у больных сайтов лимфатических узлов, их большее число обнаруживалось в ранние сроки от начала заболевания, меньшее — в поздние сроки. У больных не зависимо от локализации пневмонии на 1-3 день от начала заболевания характерным было выявление интрапульмональных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения; определялась тенденция в обнаружении нижних паратрахеальных, аортопульмональных, трахеобронхиальных, субкаринальных и интрапульмональных сайтов противоположной стороны. Индекс визуализации сайтов ВЛУ у больных на 1-3 день ог начала заболевания составил 2,7. У больных на 4-7 день от начала заболевания выявлялись аналогичные сайты увеличенных лимфатических узлов, при уменьшении их числа статистически значимых различий не обнаружено (р > 0,05). Индекс визуализации сайтов ВЛУ на 4-7 день — 1,8.

Ознакомьтесь так же:  Как часто надо делать прививку от гепатита а взрослым

У больных на 8-21 день от начала заболевания определялось достоверно меньшее число интрапульмональных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения по сравнению с ранними и средними сроками от начала заболевания (р Б (п=54) В 4=16) Р1-2 Рн

Правое и с лёгкое, верхняя редняя доли Правое лёгкое, нижняя доля

Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число

10К 22 3 2 0,004 0,2 23 4 3 0,01 0,4

!Ш 41 6 4 0,001 0,04 51 7 8 0,001 0,03

Левое лёгкое, верхняя доля Левое лёгкое, нижняя доля

Возрастные и гендерные особенности локализации внебольничной пневмонии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Добрых В.А., К.В. Ю, Тен Т.К., Уварова И.В., Мамровская Т.П., Чепель Т.В., Макаревич А.М., Онищенко И.В., Бондаренко О.А.

У 636 взрослых пациентов пульмонологического отделения муниципальной больницы с диагнозом «внебольничная пневмония» (ВП) проведен сравнительный анализ локализации заболевания в группах молодых и пожилых мужчин и женщин ( возраст , соответственно, до 45 и старше 45 лет). Соотношение правых и левых локализаций (ПВП и ЛВП) у мужчин почти не менялось с возрастом , в то время как у женщин после 40-49 лет происходило резкое и стабильное увеличение частоты ПВП, что, вероятно, связано со снижением уровня эстрогенов и прогестерона. Частота двухсторонней локализации у молодых пациентов, в отличие от пожилых, была также связана с гендерным фактором, значительно преобладая у женщин. Возрастной и гендерный факторы ассоциировались с частотой нижнедолевых ВП и верхнедолевой ВП справа и совершенно не были связаны с частотой среднедолевой и верхнедолевой ВП слева.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Добрых В.А., К.В. Ю, Тен Т.К., Уварова И.В., Мамровская Т.П., Чепель Т.В., Макаревич А.М., Онищенко И.В., Бондаренко О.А.,

Текст научной работы на тему «Возрастные и гендерные особенности локализации внебольничной пневмонии»

В.А. Добрых1, К.В. Ю1, Т.К. Тен1, И.В. Уварова1, Т.П. Мамровская1, Т.В. Чепель1, А.М. Макаревич2,

И.В. Онищенко3, О.А. Бондаренко3

ВОЗРАСТНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

1Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35;

2301-й Военный клинический госпиталь, 680031, ул. Серышева, 1;

3Муниципальная больница № 10, 680043, ул. Тихоокеанская, 213, г. Хабаровск

У 636 взрослых пациентов пульмонологического отделения муниципальной больницы с диагнозом «внеболь-ничная пневмония» (ВП) проведен сравнительный анализ локализации заболевания в группах молодых и пожилых мужчин и женщин (возраст, соответственно, до 45 и старше 45 лет). Соотношение правых и левых локализаций (ПВП и ЛВП) у мужчин почти не менялось с возрастом, в то время как у женщин после 40-49 лет происходило резкое и стабильное увеличение частоты ПВП, что, вероятно, связано со снижением уровня эстрогенов и прогестерона. Частота двухсторонней локализации у молодых пациентов, в отличие от пожилых, была также связана с гендерным фактором, значительно преобладая у женщин. Возрастной и гендерный факторы ассоциировались с частотой нижнедолевых ВП и верхнедолевой ВП справа и совершенно не были связаны с частотой среднедолевой и верхнедолевой ВП слева.

Ключевые слова: локализация внебольничной пневмонии, возраст, пол.

V.A. Dobrykh1, K.B. Yu1, T. K. Ten1, I.V. Uvarova1, T.P. Mamrovskaya1, T.V. Chepel1, A.M. Makarevich2, I.V. Onishenko3, O.A. Bondarenko3

AGE AND GENDER SPECIAL FEATURES IN LOCALIZATIONS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

‘Far Eastern State Medical University;

2301 Military Hospital;

Municipal hospital № 10, Khabarovsk

636 adult patients of pulmonology department diagnosed with community-acquired pneumonia (CAP) were studied with a comparative analysis of the disease localizations in the groups of young (under 45 years) and elderly (after 45) men and women. The ratio of right- and left-sided pneumonia in male patients didn’t change with age while in women after 40-49 years there was a stable and considerable increase in the right-sided localizations probably due to the decrease in estrogen and progesterone levels. The ratio of right- and left-sided CAP as well as lower-lobular localizations were found out to be moderately associated with solar and geomagnetic activity but double-sided CAP had a more pronounced dependence on those parameters. The frequency of double-sided CAP in young patients (in contrast to elderly) showed correlation with gender, particularly in women. The age and gender factors proved to be associated with the frequency of lower-lobe and right-sided upper-lobe CAP and didn’t show any association with the frequency of middle-lobe and left upper-lobe localizations of CAP.

Key words: localization of community-acquired pneumonia, age, gender.

Как и другие парные органы человека, правое и левое легкое являются энантиоморфами (объектами, зеркально отражающими друг друга) и по этой при-

чине, несмотря на высокую степень морфофункци-нальной тождественности, принципиально должны обладать различиями своих свойств и реакций на

действия внешнесредовых и внутренних факторов [3, 6]. С точки зрения отношений симметрии в этом контексте особое положение занимает 2-сторонняя пневмония. Если односторонняя ВП относится к так называемым диссимметричным объектам, то 2-сто-ронняя ВП в парадигме симметрийных отношений по определению является особым недиссимметрич-ным патологическим состоянием [9, 13]. Эти разные «симметрийные» характеристики легких, вероятно, сказываются на особенностях возникновения и течения ряда заболеваний бронхолегочной системы. Неравномерность, диссимметричность их локализации проявляется, в частности, при врожденных пороках легких. Изменения при внутридолевой секвестрации чаще локализуются в заднемедиальном отделе левого легкого, артериовенозные аневризмы чаще поражают правое легкое и нижние доли с обеих сторон. Гамартохондромы преимущественно образуются справа (в 62,2 %) и, чаще всего, в передних отделах легких. Односторонняя гипоплазия встречается, в основном, в левом легком [4]. Все варианты ограниченных форм туберкулезного поражения легких с высокой степенью преобладания формируются в верхних долях [12, 16]. Известно, что абсцессы легких топически располагаются тоже неравномерно, чаще поражая правое легкое и нижние доли с обе-

В исследование были включены пациенты пульмонологического отделения Муниципальной больницы №о 10 г. Хабаровска, перенесшие ВП в 2010-2014 гг. Методом сплошной выборки были взяты для исследования 636 пациентов, из них 347 мужчин и 289 женщин. Критерием исключения стали случаи летального исхода и нозокомиального происхождения пневмонии.

1-ю клиническую группу составили мужчины 1744 лет, 2-ю группу — мужчины старше 44 лет, 3-ю -женщины 17-44 лет, 4-ю — женщины старше 44 лет. Помимо этого, сопоставление частот ВП проводили и в объединенных по возрасту или полу группах пациентов, в том числе, в динамике каждого десятилетия жизни. Оценивали частоты 2- и односторонней ВП, их долевой и сегментарной локализации.

их сторон [11, 14, 17]. При этом, поражение верхней доли справа отмечено намного чаще, чем слева [17]. Пиопневмоторакс закономерно чаще осложняет абсцессы в нижних, чем в других долях легких [10]. Известно также, что идиопатический легочный фиброз, как правило, поражает сегменты нижних долей, но практически не развивается в верхних долях легких [7]. Показано, что возникновение пневмонии также не является процессом, с одинаковой вероятностью затрагивающим разные отделы легких [14]. Неоднократно отмечено общее преобладание правосторонней локализации внебольничной пневмонии (ВП), а при междолевом сопоставлении — более частое поражение нижних долей и редкое — верхней доли слева [5, 14, 15]. Учитывая высокую распространенность, медицинскую и социальную значимость заболевания, эти топические особенности ВП требуют специального рассмотрения, в том числе, и применительно к предполагаемому модифицирующему влиянию факторов возраста и пола.

Целью исследования стало сравнительное изучение частот поражения пневмоническим процессом обоих легких совместно, каждого из них в отдельности, а также их долей у взрослых пациентов различных возрастных и гендерных групп с учетом фактора сезонности заболевания.

Степень диссимметричности локализации ВП в каждой из групп определяли по величине предложенного нами коэффициента диссимметричности (КД), представляющего собой разницу относительных частот (%) правосторонней (ПВП) и левосторонней (ЛВП) пневмонии. Коэффициентом недиссимметрич-ности (КН) мы назвали частоту двух сторонней ВП (ДВП) относительно всех случаев пневмонии.

Различия абсолютных и относительных показателей и их связей в сравниваемых группах оценивали методами Манна — Уитни, парной корреляции по Спирмену, критерия знаков и углового преобразования Фишера. Степень вариативности показателей рассчитывали по величине коэффициента вариации [8]. Для оперативной обработки данных использовали ресурсы программ Microsoft Excel 7,0 и Biostat-2003.

Частоты ПВП у мужчин разных возрастных групп достоверно не различались (при односторонних ВП у молодых, в среднем, в 60,1 %, у пожилых — в 63,7 % (КД, соответственно, 20,2 и 27,4 (р>0,05). У женщин тех же возрастных групп, частоты ПВП различались существенно, составив, соответственно, 52,5 % и 67,3 % (КД 5,0 и 35,6 (р 0,05). В то же время летом у молодых мужчин ПВП была отмечена в 73,1 %, а у молодых женщин — только в 47,6 % (КД, соответственно, 46,2 и 4,8 (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970