Подагра возраст

Оглавление:

Подагра у детей

Подагрический артрит, или подагра, представляет собой метаболическое заболевание, характеризующееся повышенным синтезом мононатриевой соли мочевой кислоты и отложением ее кристаллов в органах и тканях наряду с неспособностью почек своевременно выводить эти вещества из организма. Повышение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) влечет за собой формирование камней в почках и развитие острых воспалительных процессов в суставах.

Принято считать, что подагрой страдают исключительно пожилые люди, однако данная патология встречается и у малышей самого раннего возраста. Причем в последнее время наблюдается тенденция к учащению случаев заболевания среди детей.

Подагра у детей: факторы, способствующие развитию болезни

В детском возрасте подагра чаще всего носит вторичный характер, и возникает на фоне других патологических состояний. Развитие заболевания у детей может быть связано с наличием генетического дефекта. Семейная ювенильная подагра, или семейная ювенильная мочекислая нефропатия, как правило, является следствием резкого сбоя экскреции уратов (солей мочевой кислоты) почками.

При наличии у малыша такого заболевания, как подагра, симптомы обычно проявляются после 12-14 лет (в большинстве случаев болезнь начинает стремительно прогрессировать в пубертатный период), однако иногда проявления патологии приобретают интенсивный характер уже в раннем возрасте.

К числу основных факторов, предрасполагающих к развитию данного заболевания, относятся:

  • ожирение;
  • нарушение работы почек;
  • обезвоживание организма;
  • голодание;
  • лактатацидоз;
  • наличие злокачественных новообразований;
  • различные инфекционные заболевания;
  • травмы суставов;
  • прием некоторых видов медикаментов (диуретиков, химиотерапевтических средств).

Чрезмерное употребление пищи с содержанием пуринов (мяса и рыбы жирных сортов, бобовых культур, шоколада и т. п.) также может спровоцировать развитие патологии.

Симптомы подагры

Болезнь обычно поражает большие пальцы ног, однако иногда деструктивный процесс затрагивает фаланги пальцев рук и локтевые суставы.

При развитии у ребенка такого заболевания, как подагра, симптомы проявляются сильнейшей болью пульсирующего, «разрывающего» характера, а также отечностью и покраснением кожи в области пораженного сустава. При приступе подагры у малыша может отмечаться повышение температуры тела до 38 °C.

Как правило, приступ подагры начинается в ночное время, и длится от одного до десяти дней.

Отсутствие своевременного лечения влечет за собой не только повторное появление приступов, но и вовлечение в деструктивный процесс здоровых суставов. При затянувшемся течении заболевания возможно развитие почечной недостаточности и мочекаменной болезни. Кроме того, скопление кристаллов солей в подкожной клетчатке приводит к появлению плотных подкожных образований (тофусов), которые со временем самопроизвольно вскрываются с последующим выделением содержимого в виде густой массы белого цвета. Областями локализации подагрических тофусов обычно становятся ушные раковины, кисти рук, стопы, локтевые и коленные сгибы. В особенно тяжелых случаях тофусы формируются в костной ткани и во внутренних органах.

Появление у ребенка симптомов подагры требует незамедлительного обращения к педиатру, который назначит все необходимые обследования и подберет соответствующие терапевтические меры.

Подагра у детей: методы диагностики и терапии

В первую очередь, у ребенка производится биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты.

Также диагностика может включать в себя анализ суставной жидкости на наличие кристаллов солей мочевой кислоты; при наличии тофусов производится исследование их содержимого посредством химического и микроскопического анализов. Такие тесты позволяют с точностью определить наличие у ребенка подагры.

С целью выявления внутрикостных тофусов производится рентгенографическое исследование костей и суставов.

При отсутствии тофусов, а также в случае невозможности исследования суставной жидкости, заболевание диагностируется на основании характерных клинических признаков. Для уточнения диагноза ребенку может потребоваться консультация детского ревматолога.

В случае выявления подагры ребенку назначается комплексное лечение с использованием средств, направленных на понижение уровня мочевой кислоты в крови. При нормальном функционировании почек пациентам обычно прописывают пробенецид. Детям с патологиями почек данный препарат противопоказан. Для лечения малышей, имеющих нарушения в работе этих органов, врачи применяют разнообразные щелочные вещества, способствующие растворению мочевой кислоты. Для уменьшения концентрации уратов малышам, страдающим подагрой, показано соблюдение питьевого режима.

Как облегчить состояние малыша при приступе подагры?

Даже при соблюдении врачебных предписаний острый приступ подагры не пройдет мгновенно. Для того, чтобы облегчить состояние ребенка, родителям следует обеспечить ему постельный режим и расположить пораженные конечности малыша в возвышенном положении (при нестерпимой боли можно ненадолго приложить лед к области воспаления).

Из рациона следует исключить такие продукты, как мясо, рыба, копчености, субпродукты, бобовые, шпинат, щавель, спаржа, острые приправы, специи, чай и кофе. В небольших количествах допускаются яйца, мучные и крупяные изделия.

Вместо привычной пищи пациенту рекомендуется употреблять жидкие каши, овощные бульоны, овсяные отвары, кисель, молоко, воду с добавлением небольшого количества лимонного сока.

Детям, страдающим подагрой, необходимо с осторожностью относиться к физическим нагрузкам.

Появление у ребенка признаков подагры требует незамедлительного обращения за консультацией к педиатру. При наличии у ребенка симптомов этого заболевания недопустимо заниматься самолечением. Терапевтические мероприятия должны подбираться только врачом. Отсутствие своевременной медицинской помощи может повлечь за собой необратимые последствия.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему: ПОДАГРА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Куницкая, Наталия Александровна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ БИОРЕГУЛЯЦИИ И ГЕРОНТОЛОГИИ СЗО РАМН

На правах рукописи КУНИЦКАЯ НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ПОДАГРА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ

Специальность 14.01.30 — геронтология и гериатрия

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Арьев Доктор биологических наук, профессор Л.С. Козина

6 мг/дл (>360цто1/1) у женщин и >7 мг/дл у мужчин (420fimol/l)), но также и при нормальных значениях мочевой кислоты (5,2-5,5 мг/дл — 310-330р.шо1/1) [Graver P.S. et al., 2010]. Значения этого сочетания для течения непосредственно подагры не изучено, хотя гиперурикемия является одним из маркеров метаболического синдрома.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в разных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [Насонова В. А., 2004].

Актуальность работы обусловлена современными эпидемиологическими данными, свидетельствующими об истинном увеличении распространенности подагры и метаболического синдрома.

Согласно этим данным, заболеваемость подагрой значительно выросла, что может быть связано с высокой распространенностью гиперурикемии в результате диетических изменений, модификации образа жизни, улучшения медицинского обслуживания и увеличения продолжительности жизни в целом [Lee S.J. et al., 2009; Chen H.S. 2011; Ichikawa N. et al., 2011; Jin M. et al., 2012].

По данным, предоставленным страховыми компаниями США и проанализированным K.L. Wallace и соавт. (2004) с 1990 по 1999 годы распространенность подагры увеличилась на 60 % у пациентов старше 65 лет и в два раза среди больных старше 75 лет. В британском исследовании, основанном на данных врачей общей практики, распространенность подагры у взрослого населения составила 1,4 %, с пиком более чем до 7 % у мужчин старше 75 лет. Эти показатели свидетельствуют, что подагрический артрит является наиболее распространенной формой воспалительного артрита у взрослого населения. Данная тенденция к увеличению распространенности

подагры затрагивает не только развитые, но и развивающиеся страны Азии [Lin S.D. et al., 2006].

Известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. В настоящее время подагру рассматривают как полиорганное заболевание, серьёзную первично хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием микротофусных депозитов в различных органах и тканях организма. Аспект кардиоваскулярной патологии при подагре непосредственно связан с изучением роли воспалительного процесса в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертензии [Montalcini T.et al, 2007; Edwards N.L.et al., 2008, 2009; Gruenewald T.L. et al 2009; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009; Riches P.L., et al., 2009; Zuliania G.et al., 2009; Moebus S.et al., 2010; Brook R.D. et al., 2011]. Известно, что взаимодействие кристаллов моноурата натрия с клетками сустава приводит к синтезу большого спектра цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, протеиназ, супероксидных кислородных радикалов, которые принимают участие не только в развитии подагрического артрита, но и имеют немаловажное значение в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов [Насонов E.JI. и соавт., 2006; Барскова В.Г. и соавт., 2010; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009].

Исходя из описанных выше данных, изучение связи подагры с метаболическим синдромом и его компонентами по отдельности, определение выраженности подагрического артрита, а также анализ вклада коморбидной патологии в характер суставного синдрома являются очень актуальными.

Определение клинико-функциональных особенностей и взаимосвязи подагры, метаболического синдрома и кардиоваскулярной патологии у

пациентов пожилого возраста, разработка индекса выраженности подагры и алгоритма комплексного обследования данного контингента больных.

1. Изучить метаболические нарушения при подагре, выделив «типы метаболического синдрома» и его особенности у больных пожилого возраста.

2. Исследовать особенности кардиоваскулярной патологии у больных пожилого возраста с подагрой и метаболическим синдромом.

3. Охарактеризовать повреждение сосудистой стенки и функцию эндотелия у больных подагрой пожилого возраста с метаболическими нарушениями.

4. Уточнить характер взаимосвязей повреждения эндотелия, нарушения его вазорегулирующей функции с кардиоваскулярной патологией у данного контингента больных.

6. Выявить встречаемость кардиоваскулярных факторов риска у больных подагрой, их взаимосвязь с вазорегулирующей функцией и повреждением эндотелия, а также особенности развития атеросклероза у пациентов пожилого возраста.

7. Сформулировать алгоритм обследования пациентов с подагрой и метаболическими нарушениями и разработать индекс выраженности подагры.

Впервые проведено изучение метаболического синдрома и выявлены его особенности у больных пожилого возраста с подагрой. Продемонстрирована широкая распространенность метаболического синдрома и его симптомокомплексов у данной категории больных. Получены доказательства усугубления гиперурикемии и, соответственно, увеличение тяжести течения болезни при наличии метаболического синдрома у больных пожилого возраста с подагрой. Впервые показано, что частота метаболического синдрома у больных подагрическим артритом не связана с возрастом. Из всех признаков

метаболического синдрома уровень мочевой кислоты наиболее тесно связан с индексом массы тела и гипертриглицеридемией.

Для больных подагрой также характерен высокий риск развития кардиоваскулярных нарушений, связанных, прежде всего с атеросклеротическим поражением сосудов. Выделены наиболее значимые факторы кардиоваскулярного риска, к которым относятся возраст, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Впервые установлено наличие синдрома эндогенной интоксикации, связанного, преимущественно, с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма, у пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом. В спектре эндотоксинов доминируют спирты и альдегиды. Впервые выявлено наличие

14 токсических соединений промежуточного метаболизма при хроническом подагрическом артрите в плазме крови. Уровень накопления более значителен для спиртов, прежде всего этилового и метилового, альдегидов — ацетальдегида, Н-масляного и кротонового и ацетона.

Использование индекса выраженности позволяет объективно оценивать динамические изменения при длительном наблюдении за больными и является удобным средством для сравнения различных групп больных подагрой. Разработанный индекс выраженности подагры включает набор клинических проявлений, в том числе количество критериев подагры, наличие подкожных тофусов, частоту обострений за последний год и кратность увеличения содержания мочевой кислоты.

Выявление метаболического синдрома у больных подагрическим артритом пожилого возраста необходимо не только для наиболее полного представления о клинической картине заболевания, но имеет приоритетное значение для

выделения основных направлений патогенетически обоснованной, рациональной терапии больных подагрой.

Полученные данные о высокой распространенности сердечно-сосудистой патологии свидетельствуют о необходимости определения врачом риска развития кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой с метаболическим синдромом, особенно пожилого возраста, для проведения адекватного наблюдения и разработки оптимальной терапевтической тактики.

Положения, выносимые на защиту

Ознакомьтесь так же:  Твердая мозоль на ноге

1. У пациентов пожилого возраста с подагрой наблюдают высокую частоту встречаемости не только полного метаболического синдрома, но и его отдельных компонентов — неполного метаболического синдрома, прежде всего артериальной гипертензии и повышенного содержания глюкозы в сыворотке крови. Для пациентов среднего возраста наиболее характерными являются избыточная масса тела и повышенное содержание триглицеридов в сыворотке крови.

2. Среди всего спектра сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого возраста с подагрическим артритом и метаболическим синдромом чаще всего наблюдают артериальную гипертензию, характеризующуюся нарушением циркадных ритмов артериального давления и суточным профилем с недостаточной степенью ночного снижения артериального давления (non-dipper). Наличие артериальной гипертензии увеличивает вероятность развития у пациентов с подагрой фатальных сердечнососудистых осложнений.

3. Метаболический синдром и связанные с ним обменные нарушения у пациентов пожилого возраста следует рассматривать как частую коморбидную патологию, сопутствующую подагре, что в совокупности определяет тяжесть болезни за счет большей выраженности гиперурикемии и артрита.

4. У пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом формируется эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся изменением

эластичности сосудистой стенки, повышенным количеством

десквамированных эндотелиоцитов, наличием бляшек в брахиоцефальных сосудах. Данные изменения следует рассматривать как патогномоничные для пациентов пожилого возраста.

5. При наличии хронического воспаления, наблюдающегося при подагрическом артрите, в плазме крови накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их концентрации влияет как на дальнейшее развитие собственно подагры, так и на прогрессирование сопутствующих заболеваний, в первую очередь — сердечно-сосудистых.

6. Разработанный индекс выраженности подагры является объективным методом как для одномоментной оценки течения болезни, так и для проведения длительных наблюдений, в том числе и для оценки эффективности долгосрочной терапии.

Личный вклад автора

Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации исследования, отборе пациентов, выполнении лечебно-диагностических мероприятий больным подагрическим артритом с метаболическим синдромом (выбор и обоснование методик исследования, диагностическая пункция суставов с забором синовиальной жидкости для обнаружения кристаллов мочевой кислоты,). Исследователем самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан дизайн исследования. Выполнен анализ с применением современных методов статистической обработки данных.

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 17 включенны в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ, две главы

Подагра — Королева болезней и болезнь королей (10 заповедей подагры) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хитров Н. А.

Подагра хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена в виде повышения содержания в крови мочевой кислоты (гиперурикемии) и отложения ее в виде моноурата натрия в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Хитров Н.А,

GOUT IS THE QUEEN OF DISEASES AND THE DISEASE OF KINGS (10 Commandments of gout)

Gout is a chronic disease associated with dysfunction of urine acid exchange caused by high levels of uric acid in blood (hyperuricemia) and its deposit in the form of sodium monourate in the tissues of the musculoskeletal system and internal organs.

Текст научной работы на тему «Подагра — Королева болезней и болезнь королей (10 заповедей подагры)»

Н.А.ХИТРОВ, д.м.н., поликлиника ЦКБ, Москва

ПОДАГРА — КОРОЛЕВА БОЛЕЗНЕЙ И БОЛЕЗНЬ КОРОЛЕЙ

(10 ЗАПОВЕДЕЙ ПОДАГРЫ)

Подагра — хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена в виде повышения содержания в крови мочевой кислоты (гиперурикемии) и отложения ее в виде моноурата натрия в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах.

Заверни в тиски сустав — получишь ревматизм, сделай еще оборот — получишь подагру.

В ревматизм и в настоящую любовь не верят до первого приступа.

Ключевые слова: подагра, острый воспалительный подагрический приступ, нестероидные противовоспалительные препараты

Подагра сохранила свое первоначальное лицо, несмотря на тысячелетнее существование. Острый подагрический артрит, как и многие столетия назад, с завидным постоянством демонстрирует все галеновские признаки острого воспаления, в первую очередь боль, отек, а также покраснение, нарушение функции сустава.

Подагру называли «королевой болезней» и «болезнью королей». Подагрой страдали великие люди во все эпохи: Александр Македонский, Генрих VI, Кромвель, Вольтер, Галилей, кардинал Мазарини, Иван Грозный, Борис Годунов, Петр I, Микеланджело, Пушкин, Тургенев, Мопассан, Стендаль, Бетховен, Колумб, Ньютон, Чарльз Дарвин, Гете, Бисмарк, Суворов, Чарли Чаплин.

Подагра описана еще Гиппократом, который дал название болезни — «капкан для ноги» (рскіс^ — стопа, agro — капкан) и считал, что причина ее кроется в злоупотреблении спиртными напитками и пищей. В XIX в. была установлена связь подагры с

гиперурикемией, а подагрического артрита — с нахождением в суставе кристаллов моноурата натрия. Средний возраст начала подагры составляет 40—50 лет. У мужчин в возрасте 55—64 лет частота подагры составляет 4—6%. Соотношение подагры у мужчин и женщин равняется 10 к 1. У пожилых женщин способность мочевой кислоты кристаллизоваться увеличивается, от этого частота подагры у них возрастает.

1-Я ЗАПОВЕДЬ! ЧАСТОТА ПОДАГРЫ ЗА ПОСЛЕДНИЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ ВЫРОСЛА, ЧТО СВЯЗАНО С ПОВЫШЕНИЕМ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ, ИЗМЕНЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПИТАНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

2-Я ЗАПОВЕДЬ! ЖЕНЩИНЫ ЧАСТО ГОВОРЯТ, ЧТО СТРАДАЮТ ПОДАГРОЙ. НА САМОМ ДЕЛЕ РАЗГОВОР У НИХ ИДЕТ О ДРУГОМ ЗАБОЛЕВАНИИ — HALLUX VALGUS — АРТРОЗЕ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА ВСЛЕДСТВИЕ ОТКЛОНЕНИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ КНАРУЖИ. ПРОИСХОДИТ ЭТО ИЗ-ЗА ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ, КОТОРОЕ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ У ДАМ, НОСЯЩИХ ВЫСОКИЕ КАБЛУКИ. ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ К ПОДАГРЕ ОТНОШЕНИЯ НЕ ИМЕЕТ И ЛЕЧИТСЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ СТЕЛЕК-СУПИНАТОРОВ.

В основе подагры лежит гиперурикемия. Первичная гиперурикемия связана с повышенным синтезом мочевой кислоты в организме человека. В основе вторичной гиперурикемии лежит ускорен-

ный распад нуклеотидов с формированием мочевой кислоты и снижение элиминации мочевой кислоты почками.

Причиной вторичной гиперурикемии является целый ряд заболеваний: полиците-мия, острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли, гиперпаратиреоз, псориаз, гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и др. мегало-бластные анемии, некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебрандта), болезнь Гоше, инфекционный мононуклеоз, гипоксемия, избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами, значительная перегрузка скелетных мышц.

Причинами замедления выведения мочевой кислоты почками могут стать хроническая почечная недостаточность, ацидоз, а также прием диуретических средств и обезвоживание.

Среди других причин гиперурикемии выделяют свинцовую и молибденовую интоксикации, саркоидоз, гипотиреоз, гипопаратиреоз, прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола, глюкокортикостероидов, витамина В12, солей золота.

Подагра часто сочетается с метаболическим синдромом — так называемым смертельным квартетом: абдоминальным ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и дислипиде-мией.

Выделяют следующие стадии подагры:

I стадия — асимптомная гиперурикемия. Суставные кризы отсутствуют, и нет признаков поражения почек.

II стадия характеризуется приступами острого подагрического артрита, обычно в 90% случаев первого плюснефалангового сустава. Кристаллы мочевой кислоты в виде моноурата натрия попадают в сустав, но этого факта недостаточно для инициации артрита. Воспаление сустава происходит при инициации уратами клеточного фагоцитоза, когда клетки сустава фагоцитируют кристаллы моноурата натрия, разрушаются вследствие этого и

выбрасывают из себя провоспалительные проста-гландины, цитокины, литические ферменты, антигенные фрагменты, чем способствуют началу воспалительных реакций в суставе.

Провоцирует подагрические кризы переедание пищи, богатой пуринами, в т.ч. мясной пищи, телятины (молодое мясо содержит много пуринов), студня. Приводит к обострению алкогольный эксцесс, физическая перегрузка сустава, травма, резкая потеря жидкости, употребление мочегонных, инфекция, стресс.

«Скоплению мочекислого натра способствуют излишняя пища и вино при телесно недеятельном образе жизни», — писал ГА.Захарьин.

Блестящее описание подагрического приступа приводит Т5у — Мониторинг розничных продаж ЛС в России

Представительство фирмы *Д-р Редди с Лабораторис Лтд.». 115035. Москва. Овчинниковская наб.. д. 20. стр. 1 Тел.: (495) 795 3939. 783 2901. Факс: (495) 795 3908. www.drreddys.ru. Е-таН:ш(оги5@йггеЛйу$.сот

Реыши Информация для медицинских и фармацевтических работников

рассасыванию тофусов и постепенному растворению уратных камней.

8-Я ЗАПОВЕДЬ! НЕЛЬЗЯ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ АЛЛО-ПУРИНОЛОМ ВО ВРЕМЯ ОСТРОГО СУСТАВНОГО ПРИСТУПА ПОДАГРЫ, Т.К. ОН ПРОВОЦИРУЕТ КАРТИНУ ВОСПАЛЕНИЯ. НАЗНАЧАТЬ АЛЛОПУРИНОЛ НУЖНО В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД. НА ПРАКТИКЕ, НАОБОРОТ, ВНЕ ПРИСТУПА БОЛЬНЫЕ БРОСАЮТ ПРИЕМ АЛЛОПУРИНОЛА, А ВСПОМИНАЮТ О НЕМ ЛИШЬ ПРИ ОБОСТРЕНИИ И, НАЧАВ ПРИЕМ В ЭТО ВРЕМЯ, УСУГУБЛЯЮТ ПРИСТУП.

Урикоэлиминаторы усиливают выведение уратов почками. Данные препараты опасны при гиперурикозурии, поскольку способствуют уро-литиазу.

9-Я ЗАПОВЕДЬ! К СОЖАЛЕНИЮ, ЛЕЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ: МАГНИТОМ, ЛАЗЕРОМ, ЛФК, МАССАЖЕМ, ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЕЙ — МАЛОЭФФЕКТИВНО ПРИ ПОДАГРЕ. В ПЕРИОД ОСТРЕЙШЕГО ПРИСТУПА ОНИ ЛИШЬ УСИЛИВАЮТ ТЯЖЕСТЬ АРТРИТА, А В ПЕРИОД РЕМИССИИ ДАННЫЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ МАЛОАКТУАЛЬНЫ, Т.К. ОСНОВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ НАПРАВЛЕНО НА ПОДДЕРЖАНИЕ УРОВНЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В НОРМАЛЬНЫХ ПРЕДЕЛАХ.

Успех терапии подагры во многом определяет профилактика и лечение сопутствующего ожирения, гиперлипидемии, артериальной гипертонии.

Длительное, постоянное, многолетнее повышение мочевой кислоты в крови больного подагрой характерно для данного заболевания. Но в период острого подагрического артрита мочевая кислота в крови может нормализоваться до нормальных цифр. Поэтому важен регулярный контроль концентрации мочевой кислоты в крови у больного.

10-Я ЗАПОВЕДЬ! ГИПЕРУРИКЕМИЯ — ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В КРОВИ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ПОДАГРЫ — ОПУСТИЛАСЬ ПО ЗНАЧИМОСТИ С 1-ГО МЕСТА ПО СУЩЕ-

СТВОВАВШИМ РАНЕЕ РИМСКИМ КРИТЕРИЯМ ПОДАГРЫ НА 9-Е МЕСТО В ПРИНЯТЫХ ПОСЛЕДНИХ КРИТЕРИЯХ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ 1997 Г.

Римские критерии подагры (1961)

Диагноз подагры считается достоверным, если выявлялись по крайней мере два признака из следующих:

1) гиперурикемия — мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л;

2) наличие подагрических узелков (тофусов);

3) обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тканях;

4) наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1—2 дня.

Критерии подагры A.L.WaUace и соавт. (1997)

A. Наличие характерных мононатриевых урат-ных кристаллов в синовиальной жидкости.

B. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1. Максимальное воспаление сустава в первый день.

2. Наличие более чем одной атаки артрита.

4. Покраснение суставов.

5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава одного пальца.

6. Асимметричное воспаление плюснефаланго-вого сустава.

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.

8. Подозрение на тофусы.

10. Асимметричное воспаление суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании суставов.

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему: Подагра и метаболический синдром у пациентов пожилого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Подагра и метаболический синдром у пациентов пожилого возраста

На правах рукописи

КУНИЦКАЯ Наталия Александровна

ПОДАГРА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 — геронтология и гериатрия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии и в лаборатории биохимии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

АрьевАЛ. — доктор медицинских наук, профессор, Козина Л.С. — доктор биологических наук, профессор

Баллюзек М.Ф. — доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН (СПб ИБГ СЗОРАМН), профессор-консультант отдела клинической геронтологии и гериатрии.

Смирнов А.В. — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ГБОУ ВПО СПбГМУ им. Павлова), заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней. Коршунов Н.И. — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ (ГБОУ ВПО ЯрГМА), заведующий кафедрой терапии последипломного образования.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ.

Защита состоится «23» сентября 2013 г. в 12 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН в зале заседаний Ученого совета по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан «15» августа 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук профессор Л. С. Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается значительное увеличение лиц пожилого возраста в структуре населения. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11% — старше 80 лет.

По данным литературы, доля людей старше 60 лет с метаболическими нарушениями составляет 42%. Артериальная гипертензия является одним из важных звеньев патогенеза метаболического синдрома [Colvine К. et al., 2008; Harris D.J. 2010; Chen H.S.et al., 2011; Ichikawa N.et al., 2011]. Частота повышенного артериального давления (АД) у пациентов с данным синдромом составляет 30,5% и в большинстве случаев (90%) сопряжена с разными его компонентами — инсулинрезистентностью, дислипидемией и ожирением [Choi H.K.et al., 2008; Fraile J.M.et al., 2010; Majdan M.et al., 2010; Ichikawa N.et al., 2011].

Ознакомьтесь так же:  Зуд пальцев ног чем лечить

У пациентов пожилого возраста артериальная гипертензия встречается в 65% и, приблизительно, в 2/з случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия. У пациентов пожилого возраста особое место занимают так называемые коморбидные состояния, одним из наиболее ярких примеров которых является сочетание метаболического синдрома и подагрического артрита.

В последние годы и подагрический артрит рассматривается с точки зрения метаболического заболевания. В сообщении ВОЗ от 2000 года подагра была отнесена к ряду заболеваний, связанных с ожирением, таких как артериальная гипертензия, инсульт, коронарная болезнь сердца и сахарный диабет 2-го типа.

Известны эпидемиологические исследования, подтвердившие взаимосвязь уровня мочевой кислоты и сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и цереброваскулярной болезни, деменции [Schretlen D.J.et al., 2007; Lin C.C. et al., 2009; Lin Y.H. et al., 2009] и патологии почек.

Сосудистые заболевания развиваются не только при наличии явной гиперурикемии (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови >6 мг/дл (>360цто1/1) у женщин и >7 мг/дл у мужчин (420цто1/1)), но также и при нормальных значениях мочевой кислоты (5,2-5,5 мг/дл — 310-330(xmol/l) [Graver P.S. et al., 2010]. Значения этого сочетания для течения непосредственно подагры не изучено, хотя гиперурикемия является одним из маркеров метаболического синдрома.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в разных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [Насонова В. А., 2004].

Актуальность работы обусловлена современными

эпидемиологическими данными, свидетельствующими об истинном увеличении распространенности подагры и метаболического синдрома.

Согласно этим данным, заболеваемость подагрой значительно выросла, что может быть связано с высокой распространенностью гиперурикемии в результате диетических изменений, модификации образа жизни, улучшения медицинского обслуживания и увеличения продолжительности жизни в целом [Lee S.J. et al., 2009; Chen H.S. 2011; Ichikawa N. et al., 2011; Jin M. et al., 2012].

По данным, предоставленным страховыми компаниями США и проанализированным K.L. Walíace и соавт. (2004) с 1990 по 1999 годы распространенность подагры увеличилась на 60 % у пациентов старше 65 лет и в два раза среди больных старше 75 лет. В британском исследовании, основанном на данных врачей общей практики, распространенность подагры у взрослого населения составила 1,4 %, с пиком более чем до 7 % у мужчин старше 75 лет. Эти показатели свидетельствуют, что подагрический артрит является наиболее распространенной формой воспалительного артрита у взрослого населения. Данная тенденция к увеличению распространенности подагры затрагивает не только развитые, но и развивающиеся страны Азии [Lin S.D. et al., 2006].

Известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. В настоящее время подагру рассматривают как полиорганное заболевание, серьёзную первично хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием микротофусных депозитов в различных органах и тканях организма. Аспект кардиоваскулярной патологии при подагре непосредственно связан с изучением роли воспалительного процесса в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертензии [Montalcini T.et al., 2007; Edwards N.L.et al., 2008, 2009; Gruenewald T.L. et al 2009; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009; Riches P.L. , et al., 2009; Zuliania G.et al., 2009; Moebus S.et al., 2010; Brook R.D. et al., 2011]. Известно, что взаимодействие кристаллов моноурата натрия с клетками сустава приводит к синтезу большого спектра цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, протеиназ, супероксидных кислородных радикалов, которые принимают участие не только в развитии подагрического артрита, но и имеют немаловажное значение в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов [Насонов E.JL и соавт., 2006; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009; Барскова В.Г. и соавт., 2010].

Исходя из описанных выше данных, изучение связи подагры с метаболическим синдромом и его компонентами по отдельности, определение выраженности подагрического артрита, а также анализ вклада коморбидной патологии в характер суставного синдрома являются очень актуальными.

Определение клинико-функциональных особенностей и взаимосвязи подагры, метаболического синдрома и кардиоваскулярной патологии у пациентов пожилого возраста, разработка индекса выраженности подагры и алгоритма комплексного обследования данного контингента больных.

1. Изучить метаболические нарушения при подагре, выделив «типы метаболического синдрома» и его особенности у больных пожилого возраста.

2. Исследовать особенности кардиоваскулярной патологии у больных пожилого возраста с подагрой и метаболическим синдромом.

3. Охарактеризовать повреждение сосудистой стенки и функцию эндотелия у больных подагрой пожилого возраста с метаболическими нарушениями.

4. Уточнить характер взаимосвязей повреждения эндотелия, нарушения его вазорегулирующей функции с кардиоваскулярной патологией у данного контингента больных.

6. Выявить встречаемость кардиоваскулярных факторов риска у больных подагрой, их взаимосвязь с вазорегулирующей функцией и повреждением эндотелия, а также особенности развития атеросклероза у пациентов пожилого возраста.

7. Сформулировать алгоритм обследования пациентов с подагрой и метаболическими нарушениями и разработать индекс выраженности подагры.

Впервые проведено изучение метаболического синдрома и выявлены его особенности у больных пожилого возраста с подагрой. Продемонстрирована широкая распространенность метаболического синдрома и его симптомокомплексов у данной категории больных. Получены доказательства усугубления гиперурикемии и, соответственно, увеличение тяжести течения болезни при наличии метаболического синдрома у больных пожилого возраста с подагрой. Впервые показано, что частота метаболического синдрома у больных подагрическим артритом не связана с возрастом. Из всех признаков метаболического синдрома уровень мочевой кислоты наиболее тесно связан с индексом массы тела и гипертриглицеридемией.

Для больных подагрой также характерен высокий риск развития кардиоваскулярных нарушений, связанных, прежде всего с атеросклеротическим поражением сосудов. Выделены наиболее значимые факторы кардиоваскулярного риска, к которым относятся возраст, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Впервые установлено наличие синдрома эндогенной интоксикации, связанного, преимущественно, с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма, у пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом. В спектре эндотоксинов

доминируют спирты и альдегиды. Впервые выявлено наличие 14 токсических соединений промежуточного метаболизма при хроническом подагрическом артрите в плазме крови. Уровень накопления более значителен для спиртов, прежде всего этилового и метилового, альдегидов — ацетельдегида, Н-масляного и кротонового и ацетона.

Разработанный индекс выраженности подагры включает набор клинических проявлений, в том числе количество критериев подагры, наличие подкожных тофусов, частоту обострений за последний год и кратность увеличения содержания мочевой кислоты. Использование индекса выраженности позволяет объективно оценивать динамические изменения при длительном наблюдении за больными и является удобным средством для сравнения различных групп больных подагрой.

Выявление метаболического синдрома у больных подагрическим артритом пожилого возраста необходимо не только для наиболее полного представления о клинической картине заболевания, но имеет приоритетное значение для выделения основных направлений патогенетически обоснованной, рациональной терапии больных подагрой.

Полученные данные о высокой распространенности сердечнососудистой патологии свидетельствуют о необходимости определения врачом риска развития кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой с метаболическим синдромом, особенно пожилого возраста, для проведения адекватного наблюдения и разработки оптимальной терапевтической тактики.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого возраста с подагрой наблюдают высокую частоту встречаемости не только полного метаболического синдрома, но и его отдельных компонентов — неполного метаболического синдрома, прежде всего артериальной гипертензии и повышенного содержания глюкозы в сыворотке крови. Для пациентов среднего возраста наиболее характерными являются избыточная масса тела и повышенное содержание триглицеридов в сыворотке крови.

2. Среди всего спектра сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого возраста с подагрическим артритом и метаболическим синдромом чаще всего наблюдают артериальную гипертензию, характеризующуюся нарушением циркадных ритмов артериального давления и суточным профилем с недостаточной степенью ночного снижения артериального давления (non-dipper). Наличие артериальной гипертензии увеличивает вероятность развития у пациентов пожилого возраста с подагрой фатальных сердечнососудистых осложнений.

3. Метаболический синдром и связанные с ним обменные нарушения у пациентов пожилого возраста следует рассматривать как частую коморбидную патологию, сопутствующую подагре, что в совокупности

определяет тяжесть болезни за счет большей выраженности гиперурикемии и артрита.

4. У пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом формируется эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся повышенной «жесткостью» артерий, повышенным количеством десквамированных эндотелиоцитов, наличием бляшек в брахиоцефальных сосудах. Данные изменения следует рассматривать как патогномоничные для пациентов пожилого возраста.

5. При наличии хронического воспаления, наблюдающегося при подагрическом артрите, в плазме крови накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их концентрации влияет как на дальнейшее развитие собственно подагры, так и на прогрессирование сопутствующих заболеваний, в первую очередь -сердечно-сосудистых.

6. Разработанный индекс выраженности подагры является объективным методом как для одномоментной оценки течения болезни, так и для проведения длительных наблюдений, в том числе и для оценки эффективности долгосрочной терапии.

Личный вклад автора

Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации исследования, отборе пациентов, выполнении лечебно-диагностических мероприятий больным подагрическим артритом с метаболическим синдромом (выбор и обоснование методик исследования, диагностическая пункция суставов с забором синовиальной жидкости для обнаружения кристаллов мочевой кислоты). Исследователем самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан дизайн исследования. Выполнен анализ с применением современных методов статистической обработки данных.

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 17 включены в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ, две главы в книгах, методические рекомендации.

Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Основные положения диссертации доложены на III Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), III (Псков, 2003), VI (Звенигород, 2004), VII (Петрозаводск), VIII и IX (Санкт-Петербург, 2008, 2009) Северозападных научно-практических конференциях по ревматологии, на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011), «Терапевтические аспекты пожилого

пациента» (Санкт-Петербург, 2011), на научно-практической конференции с международным участием «Пожилой больной — качество жизни» (Санкт-Петербург, 2012), XVII Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Москва, 2012).

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедры нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, в клиническую практику терапевтического отделения ФГБУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова», терапевтических отделениях гериатрического профиля Санкт-ПетербургскогоГородского гериатрического медико-социального центра.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные данные (четыре главы), обсуждение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы из 311 источников, из них 65 отечественных и 246 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 55 таблицами. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 272 больных. Основную группу составили 230 пациентов с первичной хронической подагрой и метаболическим синдромом, из них было 198 (86 %) мужчин и 32 (14 %) женщины 28-79 лет (среднее значение 64,3±0,7 года).

Группа сравнения состояла из 42 больных с полиостеоартрозом без подагры и с метаболическим синдромом без какого-либо другого воспалительного процесса. В ней также преобладали мужчины — 36 (87 %) человек, 6(13%) женщин, возраст — 43-77 лет (в среднем 67,3±0,5 года).

Контрольную группу составили 35 условно здоровых людей с преобладанием мужчин — 29 (85 %) человек и 6 (15 %) женщин 44-76 лет (в среднем 65,2±0,2 года).

Таким образом, все группы были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).

Общие демографические показатели исследуемых групп

Пол Количество больных Средний возраст, лет Длительность заболевания, лет

Пациенты с подагрой (основная группа)

Всего 230 100 64,3±0,7 22,5± 1,03

Мужчины 198 86 55,2±0,6 20,1±1,3

Женщины 32 14 59,4±0,8 8,5±0,4

Пациенты с остеоартрозом (группа сравнения)

Всего 42 100 67,3±0,5 24,8±0,2

Мужчины 36 87 56,2±0,2 13,3±1,8

Женщины 6 13 57,3±0,4 18,9±0,3

Условно здоровые (контрольная группа)

Всего 35 100 65,2±0,2 —

Мужчины 29 85 53,2±0,4 —

Женщины 6 15 60,3±0,7 —

В соответствии с поставленными задачами, всех пациентов основной группы разделили на две подгруппы в зависимости от возраста (согласно классификации ВОЗ, 1982):

1-я — до 59 лет — 159 (69,1 %) пациентов, средний возраст — 49,6±0,5 года (28-59 лет) с длительностью заболевания в среднем 6,9±0,4 года (4—9 лет);

Ознакомьтесь так же:  Лечение сабельником пяточной шпоры

2-я — старше 60 лет — 71 (30,8 %) пациент, средний возраст — 67,6±0,4 года (60-79 лет) с длительностью заболевания в среднем 11,09±1,1 года (5-25 лет).

Обследование основной группы при первичном осмотре и в контрольные сроки наблюдения (12 мес.) проводили на базах СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, Городского гериатрического медико-социального центра, пациенты группы сравнения обследованы только при первичном осмотре.

Диагноз подагры верифицировали на основании критериев S. L. Wallace и соавт., 1977 г. (таблица 2).

Диагностическая пункция суставов была проведена 98 (42,62 %) больным, при этом в 41 случае (17,82 %) при поляризационной микроскопии были обнаружены кристаллы моноурата натрия. У 15 (6,52 %) больных кристаллы моноурата натрия найдены в содержимом подкожных тофусов.

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливали больным в соответствии с критериями ВОЗ 1979 г., с поправками ВКНЦ АМН СССР 1984 г. [Карпов Ю. А. и др., 2003]. Инфаркты миокарда были диагностированы до обращения, что подтверждено в выписных эпикризах стационаров.

Для диагностики сахарного диабета 2-го типа использовали критерии ВОЗ, согласно которым он выставлялся при двукратном повышении уровня глюкозы (>6,1 ммоль/л в цельной крови и >7,0 ммоль/л в сыворотке). Сывороточная концентрация глюкозы 30 или объем талии/объем бедер >0,9 (мужчины), >0,85 (женщины);

• дислипидемия — триглицериды >1,7 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 140/90 мм рт. ст.;

• микроальбуминурия >20 (хг/мин.

Инсулинрезистентность обследуемых оценивали с помощью математической модели — индекса НОМА-IR, косвенно отражающего степень чувствительности тканей к инсулину и вычисляемого по формуле: уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х иммунореактивный инсулин (мЕд/мл) / 22,5 [Matthews D. R. et al., 1985]. Сывороточный уровень иммунореактивного инсулина определяли при помощи методики ELISA.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови определяли фотометрическим ферментативным тестом с этилтолуидином.

Сывороточный уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы исследовали ферментативным фотометрическим тестом, сывороточный уровень липопротеидов высокой плотности — методом преципитации.

О состоянии реакций свободнорадикального окисления липидов судили по показателям содержания промежуточных продуктов перекисного окисления липидов, определяемых методом газожидкостной хроматографии с использованием метода анализа равновесной паровой фазы (АПР, или «HEADSPREAD» анализ). В результате анализа продуктов метаболизма получают профили «нормальных» метаболитов и профили метаболитов, «измененных» в результате заболевания.

Кристаллы моноурата натрия идентифицировали с использованием поляризационного микроскопа «ПОЛАМ JI-213M» фирмы «LOMO» (Россия).

Для изучения повреждения эндотелия и наличия эндотелиальной дисфункции проводили подсчет десквамированных эндотелиальных клеток [HladovecJ., 1973].

Оценку антитромбогенных (антикоагулянтной и фибринолитической) свойств сосудистой стенки проводили с помощью «манжеточной» пробы. Для исследования сосудодвигательной функции эндотелия использовали пробу с реактивной гиперемией и нитроглицерином.

Изображения правой плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока получали на аппарате ACUSON 128 ХР/10 (Япония), оснащенном линейным датчиком с фазированной решеткой и частотой 7 МГц. Использовали пробу с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая дилатация) и пробы с нитроглицерином 0,05 мг (эндотелийнезависимая дилатация). Артерию лоцировали в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба. Исследование проводили в триплексном режиме (В-режим, цветное допплеровское картирование потока, допплеровского сдвига частот, спектральный анализ).

В качестве скринингового метода для выявления ранних изменений артериальной стенки, связанных с процессами атеросклероза, использовали метод ультразвукового исследования сонных артерий.

Неинвазивную артериографию проводили аппаратом Ten-Isoclinic (Япония). Известно, что, разместив манжету на плече и нагнетая в ней воздух до САД +35-40 мм рт. ст., можно зарегистрировать сигналы, которые достоверно отражают состояние циркуляции крови в аорте и всей артериальной системе. Измерения основываются на том факте, что при сокращении сердца первая пульсовая волна отражается от бифуркации аорты, что приводит к появлению вторичной волны, которая может быть зарегистрирована на кривой САД (R735). Отраженная (вторичная) волна накладывается на первичную за время, зависящее от жесткости аорты и амплитуды, отражающей тонус периферических артерий (общая артериальная ригидность). Зная время отражения и расстояние между югулярной вырезкой грудины и лонной костью, можно рассчитать скорость пульсовой волны в аорте (PWVS35).

При сопоставлении амплитуд вторичной и первичной волн можно вычислить индекс аугментации (А1х), который дает информацию о ригидности аорты и периферическом сосудистом сопротивлении. На основании длительности периода изгнания и с учетом частоты сердечных сокращений могут быть рассчитаны диастолический и систолический индексы площади на кривой, зарегистрированной на уровне ДАД. Взаимосвязь с перфузией коронарных артерий может быть оценена на основании указанных индексов.

Таким образом, артериальная ригидность описывается двумя независимыми параметрами — индексом аугментации и скоростью пульсовой волны в аорте.

Ультразвуковое исследование сердца (двухмерную эхокардиограмму) проводили на аппарате «Apogee’СХ» (Япония) с использованием датчика с частотой 2,75 МГц.

Исследовали параметры, характеризующие правый и левый желудочки: конечный диастолический и конечный систолический размеры, конечный диастолический и конечный систолический объемы, ударный объем и фракцию выброса, толщину задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу и передней стенки правого желудочка, а также толщину и характер движения межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу.

По формуле R. Devereux (1982 г.) рассчитывали массу миокарда левого желудочка и индекс массы миокарды левого желудочка как массу миокарда левого желудочка, индексированную к площади поверхности тела. Далее рассчитывали относительную толщину стенки левого желудочка.

Всем пациентам проводили рентгенологическое обследование — снимки суставов стоп и кистей по стандартной методике.

Работа выполнена на базах Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова и Санкт-Петербургского Городского гериатрического медико-социального центра.

Статистические методы исследования

Для обработки полученных в процессе исследования данных использовали программную систему Statistica for Windows (версия 5.5 Лицензия №AXXR402C29502 3FA).

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов y?, yj с поправкой Йетса (для малых групп), Пирсона, точного метода Фишера [Реброва О. Ю. и др., 2003; Юнкеров В. И. и др., 2005].

Количественные параметры в исследуемых группах анализировали с использованием критериев Манна—Уитни, Вальда, медианного критерия Крускалла—Уоллеса и модуля ANOVA [Реброва О. Ю. и др., 2003; Юнкеров В. И. и др., 2005].

При оценке динамики исследуемых показателей использовали непараметрические критерии знаковых рангов Вилкоксона и Фридмана.

Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовали графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.

Для представления частотных характеристик признаков были построены гистограммы и диаграммы. Количественные показатели в разных исследуемых группах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при разных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного

параметра. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывали с использованием точного метода Фишера.

Используемые системой методы статистического анализа не требовали специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делали при автоматическом учете фактически имеющихся данных.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину />

Т1 7,02±0,25 3,73;11,32 6,72 (5,50;8,26)

Т2 8,06±0,29 4,31; 13,20 7,49 (6,50;9,31)

Обоснованность и эффективность разработанного индекса выраженности подагры также подтверждается его различиями и между четырьмя группами пациентов с подагрой, разделенных соответственно длительности заболевания (таблица 14).

Индекс выраженности подагры в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания М±т

До 5 лет, и=107 7,41±0,16

От 5 до 10 лет, «=54 7,83±0,24

От 10 до 15 лет, п=28 8,23±0,34

Более 15 лет, п—35 8,72±0,12

До 5 лет 5-10 пет 10-15 пет Больше 15 пет Длительность заболевания

Рис. 9. Индекс выраженности подагры (ИБП) в зависимостиот длительности

Учет длительности заболевания по периодам является более корректным вариантом, нежели точный с расчетом коэффициентов корреляции, так как многие пациенты не могли указать точный срок появления симптомов и первичного обращения к врачу, что привело к отсутствию записи о дате начале заболевания в истории болезни.

Распределение индекса выраженности подагры

Таким образом, на основании анализа данных были выделены признаки, которые отражают основные клинические проявления болезни: воспаление суставов, наличие тофусов, уровень мочевой кислоты. Проведенный специальный анализ этих признаков позволил выделить те, которые менее всего подвергнуты субъективному принятию решения о наличии или отсутствии признака врачом. В результате такого анализа были исключены, в частности, рентгенологические феномены подагры из-за возможных диагностических ошибок.

Программный способ расчета индекса выраженности подагры

Для удобства вычисления индекса тяжести подагры был использован программный способ расчета в программе MS Excel. Для иллюстрации работы данной программной версии в таблице 15 приведен базовый интерфейс.

Базовый интерфейс расчета индекса выраженности подагры

Расчет индекса выраженности подагры

Число критериев 0

Наличие тофусов 0

Число обострений за последний год 0

Уровень мочевой кислоты, ммоль/л 0

При введении данных по каждому из разделов программа автоматически вычисляет индивидуальную величину индекса выраженности подагры на момент осмотра.

На примере краткой истории болезни больного И. рассмотрим работу программы.

Больной И., 68 лет. При ретроспективном анализе медицинской документации данного пациента на момент начала заболевания были введены его данные в компьютерную программу и получен индивидуальный индекс, который составил 9,68 ед. (таблица 16). С помощью этой же программы вычислили индекс выраженности подагры в период включения в исследуемую группу.

Динамике подверглись не все показатели индекса: число критериев (было 6, стало 7), наличие тофусов (присутствовали), число обострений в год (возросло с 4 до 5 раз в год) и уровень мочевой кислоты (повысился с 0,680 до 0,895 ммоль/л), при этом индекс поднялся до 10,08 ед. (таблица 17).

Интерфейс расчета индекса выраженности подагры больного И., проведенного на основании анализа медицинской документации

Расчет индекса выраженности подагры

Число критериев 6

Наличие тофусов 1

Число обострений за последний год 4

Уровень мочевой кислоты, ммоль/л 0,680

Индекс выраженности подагры 9,68

Интерфейс расчета индекса выраженности подагры больного И. в период включения в исследуемую группу

Расчет индекса выраженности подагры

Число критериев 7

Наличие тофусов 1

Число обострений за последний год 5

Уровень мочевой кислоты, ммоль/л . 0,895

Индекс выраженности подагры 10,08

Взаимосвязь индекса выраженности подагры с разными клиническими и лабораторными признаками

Проведение корреляционного анализа индекса выраженности подагры с некоторыми лабораторными характеристиками продемонстрировало связь с показателями клинического исследования крови (уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов), количеством креатинина и мочевины и показателями синдрома эндогенной интоксикации. Так, продукты промежуточного метаболизма (этиловый спирт, амиловый спирт, изомасляный альдегид) имели отрицательную связь с индексом, то есть чем выше были эти показатели, тем выше был и индекс. Уровень гемоглобина, количество эритроцитов имели положительную связь с индексом и его компонентами, то есть чем ниже были эти показатели, тем выше был индекс. И наоборот, чем выше было содержание креатинина и мочевины, мочевой кислоты, тем выше был индекс выраженности.

Далее для уточнения возрастных взаимосвязей индекса выраженности были рассмотрены его корреляции с учетом медианы.

Была выявлена взаимосвязь индекса выраженности подагры с показателями ремоделирования левого желудочка (толщиной задней стенки левого желудочка, конечным систолическим и конечным диастолическим размерами, конечным систолическим объемом, фракцией выброса и индексом массы миокарда левого желудочка), уровнем креатинина и мочевой кислоты, лейкоцитарным индексом интоксикации и продуктами промежуточного метаболизма (этанолом, изопропанолом и изовалериановым альдегидом) у пациентов пожилого возраста с подагрой <таблица 18).

Для уточнения характеристик метаболического синдрома в зависимости от возрастных взаимосвязей индекса были рассмотрены корреляции последнего с учетом медианы. Была выявлена взаимосвязь индекса выраженности подагры с показателями ремоделирования левого желудочка (конечным систолическим объемом и фракцией выброса), уровнем креатинина и продуктами промежуточного метаболизма (Я-бутанолом), липопротеидами очень низкой и высокой плотности и количеством десквамированных эндотелиоцитов у пациентов пожилого возраста с подагрой (таблица 18).

Таким образом, анализ показал связь индекса выраженности с длительностью болезни. Более того, учитывая естественное течение болезни, у больных, включенных в исследование, связь отдельных компонентов индекса с длительностью подагры служила ориентиром при окончательном принятии решения о включении конкретного показателя в индекс.

Взаимосвязь индекса выраженности подагры с основными показателями

Показатель Возраст Выраженность подагры Частота метаболического синдрома

до 59 лет старше 60 лет до 59 лет старше 60 лет до 59 лет старше 60 лет