После операции дакриоцистита

Дакриоцисториностомия

Воспаление слезного мешка (дакриоцистит) возникает в результате нарушения оттока слезы в носослезный канал. При отсутствии адекватного лечения, в слезном мешке постепенно образуются спайки, и заболевание приобретает хронический характер. В этом случае необходимо оперативное вмешательство, направленное на создание искусственного канала для оттока слезной жидкости.

Офтальмологи Центра глазной хирургии «СМ-Клиника» успешно проводят операции по дакриоцисториностомии, формируя новое соединение между слезным мешком и полостью носа.

Преимущества лечения в «СМ-Клиника»

Профессионализм и опыт врачей

Операции проводят высококвалифицированные офтальмологи, виртуозно владеющие микрохирургическими техниками

Формирование искусственного носослезного канала снижает риск развития рецидивов дакриоцистита до минимума

После операции вы проведете в стационаре не более суток, а через месяц сможете вернуться к привычному образу жизни

Показания к дакриоцисториностомии

  • Хронический дакриоцистит

В нашем Центре операцию по восстановлению проходимости носослезного канала проводят, если методы консервативной терапии (зондирование, использование лекарственных препаратов, массаж и др.) оказываются неэффективными.

Что вам следует сделать

Подготовка к операции

Перед проведением дакриоцисториностомии пациенты Центра проходят тщательную комплексную подготовку, которая включает в себя:

  • консультацию офтальмолога с проведением необходимых диагностических процедур;
  • консультацию оториноларинголога с обязательным эндоскопическим осмотром;
  • проведение компьютерной томографии носовых пазух и слезного мешка;
  • блок лабораторных исследований: общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, на инфекции, группу и резус-фактор, свертываемость;
  • проведение ЭКГ и флюорографии;
  • консультацию анестезиолога;
  • консультацию терапевта с выдачей заключения о возможности проведения операции.

Комплексный подход к обследованию позволяет нам всего за несколько дней получить полную картину состояния здоровья пациента, подобрать оптимальные препараты для анестезии, выявить возможные противопоказания к операции, разработать тактику хирургического вмешательства.

Техника проведения операции

Офтальмологи Центра проводят операцию с использованием общего наркоза. Врач выполняет небольшой разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в проекции слезного мешка.

После этого формируют костное окно и новый носослезный канал – для этого мы используем силиконовую трубочку. Для проверки его функционирования врач вводит в слезный мешок физраствор и наблюдает за его движением. После этого рану обрабатывают и накладывают косметические швы.

Реабилитация после дакриоцисториностомии

После операции вы проведете в стационаре Центра не более суток – на следующий день лечащий врач проведет осмотр, обработку и перевязку раны. При выписке офтальмолог назначит капли и мазь для глаз. Как правило, их используют в течение 3 недель – на протяжении этого же времени следует отказаться от серьезных физических нагрузок, посещения бассейна и сауны. После контрольного осмотра вы сможете вернуться к обычному образу жизни.

Дакриоцисториностомия в Центре глазной хирургии «СМ-Клиника» – это опытные врачи, современные методики и высокая эффективность лечения. Для записи на консультацию к офтальмологу звоните: +7 (495) 777-48-49.

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Способ профилактики рецидивов дакриоцистита после дакриоцисториностомии

Изобретение относится к медицине, офтальмологии. Осуществляют промывание слезно-носового канала. Первые три дня для промывания используют пиобактериофаг. Затем в течение четырех дней слезно-носовой канал промывают коллагеназой КК. Способ улучшает анатомические и функциональные показатели дакриоцисториностомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики рецидивов дакриоцистита после ранее проведенной дакриоцисториностомии, особенно при выраженном гнойном процессе.

Частота рецидивов хронического дакриоцистита в зависимости от вида оперативного подхода и типа операции варьирует от 1,0-15,0% при эндона-зальных операциях и от 0,6-25,0% — при наружном доступе (Tarbet K.J. et all //Ophthalmology. — 1995. — Vol.102. — №7 — Р.1065-1070). По данным Уфимского НИИ глазных болезней, после лазерной трансканаликулярной эндоскопической дакриоцисториностомии рецидивы отмечены в 4,4% от общего числа проведенных операций (Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Фаттахов Б.Т., Клявлин Р.Р.//Русс. офтальмол. журн. — 2001. — №1. — С.10-12). Анатомо-морфологическим проявлением неудачного исхода дакриоцисториностомии является заращение слезно-носового соустья, созданного во время операции, рубцовой соединительной тканью (Као S.C. et all. — 1997. — Vol.104. — №1. — Р.86-91). Поэтому профилактика рецидивов дакриоциститов остается актуальной проблемой.

За последние 10-15 лет в периодической печати опубликован ряд работ, авторы которых с целью предупреждения рецидива непроходимости слезных путей после дакриоцисториностомии применяют различные модификации.

Одной из наиболее широко применяемых в клинической практике является тотальная интубация слезно-носового протока трубочкой из силикона. Однако интубационный материал может быть неправильно подобран по толщине и упругости. Также при длительном нахождении в слезных путях силикон может оказывать явления раздражения, образовывать пролежни в слезных канальцах. Еще одной проблемой является отсутствие возможности промывания слезоотводящих путей в первые дни после операции (в течение 3-х недель). (Б.Ф.Черкунов // Болезни слезных органов. Самара, 2001. С.274-280).

Наиболее эффективным и близким по технической сущности является способ профилактики рецидивов дакриоцистита после проведенной дакриоцисториностомии, заключающийся в введении марлевого тампона в полость бокового соустья через средний носовой ход с извлечением на 4-5 день после операции и последующим промыванием слезных путей 30% раствором альбуцида и 1% раствором гидрокортизона (В.Е. Боиштян, А.И. Пахомова // Восстановление слезоотведения при заращении слезоотводящих путей. Кишинев, 1974. С.48-49). Однако альбуцид в отдельных случаях при применении в больших дозах вызывает раздражение тканей. Также препарат противопоказан при наличии в анамнезе токсико-аллергических реакций на сульфаниламиды. (А.Д. Машковский // Лекарственные средства. М., 1987. Ч.II. С.282). Гидрокортизон оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Однако он не предупреждает развитие рубцового процесса и противопоказан при вирусных заболеваниях глаз. (А.Д. Машковский // Лекарственные средства. М., 1987. Ч.I. С.566).

Техническим результатом изобретения является улучшение анатомических и функциональных показателей после дакриоцисториностомии.

Технический результат достигается способом профилактики рецидивов дакриоциститов после дакриоцисториностомии, заключающимся в промывании слезно-носового канала антибактериальным препаратом, отличающимся тем, что в качестве антибактериального препарата в первые 3 дня используют пиобактериофаг с последующим промыванием слезно-носового канала в течение 4 дней коллагеназой КК.

Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий (далее — пиобактериофаг) представляет смесь фаголизатов стафилококкового, стрептококкового, коли, псевдомонас аэругиноза, протейного бактериофагов, очищенных от бактериальных метаболитов. Пиобактериофаг предназначен для лечения гнойно-септических и энтеральных заболеваний, вызванных стафилококками, стрептококками, протея, синегнойной и кишечной палочек, клебсиелл. Антибактериальный эффект, оказываемый препаратом, обусловлен специфическим лизисом патогенных бактерий в очаге воспаления под действием бактериофагов. Препарат применяют в виде орошений, примочек, а также для введения в полости — ран, абсцессов. Пиобактериофаг способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса и ускорению его стихания, стимулирует заживление ран.

Коллагеназа КК (регистрационный номер 96/252/21) избирательно действует на коллаген — основной компонент соединительной ткани, вызывая его деструкцию. При гнойных ранах коллагеназа КК способствует быстрой эвакуации нежизнеспособных тканей и экссудата, раннему проявлению грануляционной ткани, эпителизации. Ее применение предупреждает развитие грубых (типа келлоидных) рубцов, при этом сохраняется подвижность кожи и мягких тканей. Коллагеназа КК представляет собой комплекс протеиназ, содержащих, по крайней мере, три коллагенолитических профермента.

Сущность изобретения заключается в следующем.

После проведенной операции дакриоцисториностомии, начиная с первого дня до третьего, проводят промывание слезно-носового канала раствором пиобактериофага (10 12 фаговых частиц — 10 мл), последующие 4 дня — раствором коллагеназы КК (250 ЕД — 10 мл). Предлагаемыми растворами проводят промывание слезно-носовых путей через нижнюю слезную точку.

Пиобактериофаг обеспечивает санацию канала от бактериальной флоры, слизи, фибрина, элементов гемы, которые способствуют развитию соединительной ткани, а коллагеназа КК усиливает эффект предотвращения рубцевания отверстия, созданного во время операции. Поэтапное применение указанных лекарственных средств обеспечивает эффективное улучшение анатомических и функциональных результатов дакриоцисториностомии.

Больная М., 27 лет, поступила с жалобами на слезотечение в течение 1 года. Окулистом по месту жительства выставлен диагноз: OD — Хронический дакриоцистит. Проведено диагностическое промывание слезных путей — проходимость отсутствовала. Поступила на оперативное лечение.

На R-графии слезно-носовых путей контрастная масса определялась в области слезного мешка размером 23 мм, в полость носа контрастная масса не прошла.

Проведена лазерная трансканаликулярная эндоскопическая дакриоцисториностомия. В послеоперационном периоде ежедневно на протяжении 3 дней после операции промывали слезно-носовой канал раствором пиобактериофага, в последующие 4 дня — раствором коллагеназы КК. Проведение системной антибиотикотерапии не показано в связи с тем, что гнойный процесс не выражен. Проходимость слезоотводящих путей восстановлена. Больная наблюдалась в течение 12 месяцев: жалоб не предъявляла, проходимость слезно-носового канала сохранялась, канальцевая, носовая (цветная), двойная колларголовая пробы были положительными. На R-графии слезно-носовых путей контрастная масса в слезно-носовом канале не определялась, проходила в полость носа.

Больная И., 43 года, поступила с диагнозом: OD — Хронический дакриоцистит. Слезотечение беспокоило около 3-х лет, лечилась амбулаторно у окулиста по месту жительства (промывание слезных путей раствором фурациллина 1:5000, дезинфицирующие капли) — без функционального успеха. Поступила на оперативное лечение.

На R-графии слезно-носовых путей контрастная масса определялась в области слезного мешка размером 68 мм, в полость носа контрастная масса не прошла.

Проведена лазерная трансканаликулярная эндоскопическая дакриоцисториностомия. В послеоперационном периоде, учитывая выраженность гнойного процесса и большие размеры слезного мешка на рентгенографии, назначена системная антибактериальная терапия (инстилляции 0,25% в конъюнктивальную полость, гентамицин внутримышечно). Ежедневно на протяжении 3 дней после операции промывали слезно-носовой канал раствором пиобактериофага (10 12 фаговых частиц — 10 мл), в последующие 4 дня — раствором коллагеназы КК (250 ЕД — 10 мл). Проходимость слезоотводящих путей восстановлена. Больная наблюдалась в течение 12 месяцев: жалоб не предъявляла, проходимость слезно-носового канала сохранялась, канальцевая, носовая (цветная), двойная колларголовая пробы были положительными. На R-графии слезно-носовых путей контрастная масса определялась в полости носа.

Больная Г., 33 года. Поступила с диагнозом OD — Хронический дакриоцистит (рецидив). Год назад была прооперирована: OD — Дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану. Через полгода заметила обострение, появилось слезотечение правого глаза. При поступлении слезно-носовые пути справа непроходимы, что подтверждено рентгенологически.

Проведена повторная операция OD — Дакриоцисториностомия по Тоти. На следующий день после операции промывание слезно-носового канала раствором пиобактериофага. Процедуру проводили ежедневно на протяжении 3 дней. В последующие 4 дня слезно-носовые пути промывали раствором коллагеназы КК. В связи с рецидивирующим гнойным процессом одновременно больная получала антибиотики внутримышечно (гентамицин 80 мг 2 раза в день) и сульфаниламиды per os (таблетки сульфадимезина по 0,5 4 раза в день). Достигнут положительный функциональный эффект. На контроле через 9 месяцев проходимость слезно-носовых путей была свободная, канальцевая, носовая (цветная), двойная колларголовая пробы были положительными. На R-графии слезно-носовых путей контрастная масса в слезно-носовом канале не определялась, проходила в полость носа.

По предложенному способу проведено лечение 98 больных (104 глаза) в возрасте от 21 до 63 лет. Отмечена хорошая переносимость препаратов. Жалоб со стороны больных не было, ни в одном случае не отмечена аллергическая реакция. В отдаленные сроки (от 9 до 12 месяцев) рецидивов не наблюдалось. Проходимость слезно-носового канала у всех прооперированных больных была свободная, функциональные пробы были положительными, на рентгенограммах слезно-носовых путей контрастная масса в слезно-носовом канале не определялась.

Таким образом, способ промывания слезно-носового канала растворами пиобактериофага и коллагеназы КК у больных с дакриоциститами после операции дакриоцисториностомии позволяет улучшить анатомические и функциональные показатели дакриоцисториностомии.

Способ профилактики рецидивов дакриоцистита после операции дакриоцисториностомии, заключающийся в промывании слезно-носового канала антибактериальным препаратом, отличающийся тем, что в качестве антибактериального препарата в первые три дня используют пиобактериофаг с последующим промыванием слезно-носового канала в течение четырех дней коллагеназой КК.

Способ хирургического лечения хронического дакриоцистита

Владельцы патента RU 2408334:

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения хронического дакриоцистита. Проводят трансканаликулярную лазерную эндоскопическую дакриоцисториностомию. Для формирования соустья между слезным мешком и носовой полостью используют импульсное лазерное излучение с длиной волны 2,08 мкм, энергией импульса 800-1200 мДж, частотой следования импульсов 6-10 Гц, длительностью импульса 250 мксек, мощностью 4-12 Вт. Используют световод с металлическим покрытием. После подведения лазерного световода к месту воздействия в носовой полости пораженной стороны на носовой перегородке или медиальной поверхности средней носовой раковины размещают пластину из консервированного реберного хряща. При предлежании средней носовой раковины к месту предполагаемого соустья производят ее сублюксацию. Способ позволяет предотвратить развитие рубцово-спаечного процесса в области соустья и соответственно рецидива дакриоцистита, а также провести профилактику повреждения слезных канальцев и потери лазерного оптоволокна. 1 з.п.ф-лы.

На сегодняшний день радикальным и наиболее эффективным методом лечения хронического дакриоцистита является операция — дакриоцисториностомия (Черкунов Б.Ф. «Болезни слезных органов» с.93).

В последние десятилетия с развитием высоких технологий были разработаны лазерные методы хирургического лечения хронического дакриоцистита. Известны три доступа при проведении лазерной дакриоцисториностомии: наружный, внутриносовой и трансканаликулярный. При наружной дакриоцисториностомии существует высокий риск развития послеоперационного рубца кожи на месте разреза, в том числе келоидного характера. При внутриносовой лазерной дакриоцисториностомии возможно повреждение лазерным излучением латеральной стенки слезного мешка и устьев слезных канальцев, что может привести к рубцовому заращению устьев слезных канальцев и развитию эпифоры, что соответственно снизит процент успешных операций.

Известен способ лазерной трансканаликулярной дакриоцисториностомии (Азнабаев М.Т. и соавт.«Лазерная дакриоцисториностомия», Уфа 2005, с.94). Он заключается в проведении лазерного оптоволокна через слезный каналец к внутренней стенке слезного мешка до упора в кость, далее с помощью энергии диодного лазера формируют соустье между слезным мешком и носовой полостью. Недостатками трансканаликулярной дакриоцисториностомии являются:

возможность повреждения слизистой перегородки носовой полости и средней носовой раковины дистанционным лазерным излучением при прохождении лазерной энергии от слезного мешка в нос. В послеоперационном периоде в условиях отека слизистой и гиповентиляции возможны рубцовые сращения мест коагуляции слизистой, т.е. между средней носовой раковиной и соустьем или перегородкой носовой полости и соустьем, что приводит к заращению соустья и развитию рецидива дакриоцистита и соответственно уменьшению процента успешных операций. Также недостатком данного доступа является трудность манипуляций стандартным кварцевым лазерным световодом с полипропиленовым покрытием в слезных путях, несмотря на то, что он достаточно гибкий, он еще очень хрупкий. Возможен отлом кончика оптоволокна или разлом кварцевого оптоволокна на протяжении во время операции даже при осторожном обращении.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, при котором проводят введение гидрогеля в носовую полость при проведении трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии (ДЦР) для предотвращения повреждения слизистой перегородки носовой полости и средней носовой раковины, а также предлагают использовать канюлю-проводник для более плотной фиксации световода и облегчения манипуляций с лазерным световолокном (RU № 2289353, от 20.12.06). Способ заключается в следующем: наконечник канюли с размещенным в нем световодом лазера через слезную точку, нижний или верхний слезный каналец и полость слезного мешка вводят до момента его контакта к слезной кости или к лобному отростку верхней челюсти. Полость носа заполняют гидрогелем. Затем с использованием импульсного лазерного излучения с длиной волны 1437-1443 нм, частотой 10-30 Гц и мощностью лазерного импульса 350-450 мДж при его длительности 150-250 мсек или импульсно-периодического лазерного излучения с длиной волны 810-2000 нм, частотой 10-100 Гц и мощностью лазерного излучения 3-50 Вт, или непрерывного лазерного излучения с длиной волны 810-2000 нм и мощностью лазерного излучения 3-50 Вт формируют предварительное костное окно сначала диаметром 0,8-1,3 мм, продвигая возвратно-поступательным движением лазерный световод по мере его углубления в костную ткань слезной кости или лобного отростка верхней челюсти до момента проникновения в заполненную гидрогелем полость носа. Затем, не меняя параметры лазерного излучения, формируют окончательную дакриостому диаметром 2-5 мм во время обратного движения световода лазерного излучения в исходное положение до момента выхода лазерного волокна из дакриостомы. Затем продвигают канюлю вместе с лазерным световодом в сформированную дакриостому до выхода наконечника в заполненную гидрогелем полость носа и, не изменяя положение наконечника канюли, удаляют из канюли световод лазерного излучения и вводят в нее стент. Но данный способ не лишен недостатков: во-первых, гель во время операции будет «утекать» в носоглотку и необходимо добавлять его дополнительно, также возможно затекание геля в дыхательные пути, если пациент не будет глотать его. Во-вторых, использование проводника для лазерного световода не позволяет полностью избежать излома лазерного световолокна, к тому же возможно повреждение слезного канальца дополнительным введением в него металлического проводника. В-третьих, слишком большой диапазон предлагаемых параметров лазерного излучения не определяет оптимальные для создания дакриостомы и включает такие параметры, которые могут оказать выраженное тепловое воздействие на окружающие ткани и соответственно вызвать в послеоперационном периоде выраженную ожоговую реакцию, что может привести к заращению соустья.

Ознакомьтесь так же:  Что значит косоглазие

Задачей изобретения является усовершенствование способа лечения хронического дакриоцистита с помощью лазерной ДЦР.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является профилактика развития рубцово-спаечного процесса в области соустья и соответственно рецидива дакриоцистита, а также профилактика повреждения слезных канальцев и потери лазерного оптоволокна.

Технический результат достигается за счет размещения на перегородке носа или средней носовой раковине пластины из консервированного реберного хряща, препятствующей прохождению дистанционного лазерного излучения к защищаемым структурам, использования определенных параметров лазерного излучения с меньшим тепловым воздействием, применения металлического покрытия для кварцевого оптического лазерного волокна с механической прочностью и теплоустойчивостью.

Формирование соустья между слезным мешком и носовой полостью при помощи лазерной энергии позволяет обеспечить отток содержимого слезного мешка и слезы в нос, минуя заросший носослезный проток. Пластину из консервированного реберного хряща (ФГУ «Цито им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», тканевой банк, Атькова Е.Л. «Особенности клиники, диагностики и лечения переломов нижней стенки орбиты при тупой травме» Дис. к.м.н. — М., 1984 — 112 с.) вводят в носовую полость при лазерной дакриоцисториностомии, ею покрывают перегородку носовой полости или медиальную поверхность средней носовой раковины, для того чтобы избежать дистанционного воздействия лазерного излучения при прохождении лазерного световода из слезного мешка в носовую полость. В случае предлежания средней носовой раковины к месту предполагаемого соустья предварительно проводят ее сублюксацию. Размеры выкраеваемой пластины определяются топографией области операции и составляют: толщина от 2 до 5 мм, длина 0,8 до 15 мм, ширина до 4 до 6 мм, форма овальная. Пластину вырезают непосредственно перед введением в носовую полость и моделируют индивидуально к каждому пациенту. Во время проведения лазерного формирования соустья пластина находится в носовой полости, придерживаемая пинцетом. Она не смещается и не мешает проведению лазерного воздействия и введению эндоскопа в носовую полость, а также имеется возможность дополнительных манипуляций в носу во время работы лазера (например, использование вакуумного отсоса). Операция проводится под эндоскопическим контролем. Применение экранирующей пластины во время проведения лазерной трансканаликулярной дакриоцисториностомии позволит избежать развития в послеоперационном периоде рубцовых спаек между соустьем и средней носовой раковиной или соустьем и перегородкой носа, что позволит повысить эффективность проведения операции. Для формирования соустья применяют гольмиевый лазерный аппарат Dornier Medilas Н-20, имеющий следующие параметры лазерного излучения: 1) длина волны 2,08 мкм, которая хорошо поглощается водой и неглубоко проникает в окружающие ткани (0,4 мм); 2) импульсный режим работы, длительность импульса 250 мксек — более короткий импульс приведет к меньшему нежелательному нагреву окружающих тканей при быстром испарении ткани мишени; 3) энергия импульса от 800 до 1200 мДж; 4) частота следования импульсов от 6 до 10 Гц; 5) небольшие показатели мощности 4-12 Вт. Предлагаемые параметры (энергия импульса, частота следования импульсов, мощность излучения) выявлены экспериментально, позволяют перфорировать кость и в то же время оказывать небольшое тепловое повреждение тканей, а также уменьшить вероятность заращения соустья в результате теплового воздействия. Использование лазерного оптоволокна с металлическим покрытием позволяет избежать повреждения (и соответственно потери) его действующей сердцевины — кварцевого оптического волокна, а также помогает более успешно манипулировать световодом в слезном канальце и мешке, устанавливать его в требуемом положении без риска разлома. Металлическое покрытие увеличивает механическую прочность, устойчивость к высоким температурам. При этом не требуется использования дополнительных проводников, которые могут повредить слизистую слезного канальца. Характеристики лазерного оптоволокна — кварц-кварцевое волокно диаметром 600 мкм, внешний диаметр с металлическим покрытием 820 мкм. Тип металлического покрытия — медноникелевый сплав (OOO «Инфос», Волошин В.В., Воробьев И.Л., Иванов Г.А., Исаев В.А., Колосовский А.О., Попов С.М., Чаморовский Ю.К. «Влияние металлического покрытия на оптические потери при отжиге волоконных световодов». Письма в ЖТФ, 2009, т.35, вып.8, с.41).

Способ осуществляется следующим образом:

После проведения стандартной обработки лица производят местную анестезию: инфильтрационная анестезия кожи области слезного мешка, проводниковая анестезия инфраорбитального нерва с 4% раствором ультракаина с одновременным введением в носовую полость турунды, пропитанной 1% раствором дикаина и раствором адреналина 1:10000. Далее осуществляют инфильтрационную анестезию слизистой среднего носового хода, впереди средней носовой раковины и самой средней носовой раковины 4% раствором ультракаина. Затем после расширения одного из слезных канальцев коническими зондами возрастающего диаметра в него вводят лазерное оптоволокно с металлическим покрытием до упора в кость (диаметр сердцевины волокна 600 мкм, с металлической оболочкой 820 мкм). Далее его поворачивают под углом к горизонтальной плоскости. Манипулированием световода в слезном мешке с одновременным диафаноскопическим просвечиванием пилотного лазера световода на латеральной стенке полости носа определяют его оптимальное положение. Затем с помощью пинцета в носовую полость под эндоскопическим контролем вводят предварительно смоделированную пластинку из консервированного реберного хряща и помещают на перегородку или среднюю носовую раковину. Если средняя носовая раковина предлежит к предполагаемому соустью, производят ее сублюксацию (частичную латеропозицию) с помощью шпателя, затем на ее медиальную поверхность помещают пластину (размеры пластины составляют: толщина от 2 до 5 мм, длина 0,8 до 15 мм, ширина до 4 до 6 мм). Далее осуществляют лазерное воздействие на медиальную стенку слезного мешка до появления кончика оптоволокна в носовой полости. Для формирования соустья применяют гольмиевый лазерный аппарат Domier Medilas H-20 (длина волны 2,08 мкм, импульсный режим работы, длительность импульса 250 мксек, энергия импульса от 800 до 1200 мДж, частота следования импульсов от 6 до 10 Гц, мощность 4-12 Вт). Возвращая световод и размещая его рядом с предыдущей перфорацией, продолжают лазерное воздействие и расширяют отверстие до необходимого размера. Все этапы операции осуществляют под эндоскопическим контролем со стороны полости носа. При необходимости во время операции используют вакуумный отсос для аспирации крови. После того как соустье сформировано, пластину извлекают, промывают слезный мешок и соустье через слезный каналец физиологическим раствором для полного удаления содержимого мешка. В конце операции полость носа тампонируют марлевой турундой, смазанной 5% синтомициновой мазью.

Пациентка К., 1948 г.р., с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит слева поступила 3.06.08 в 3 хирургическое отделение НИИ ГБ РАМН для проведения лазерной эндоскопической трансканаликулярной дакриоцисториностомии слева.

4.06.08 после проведения стандартной обработки лица произвели местную анестезию: инфильтрационную анестезию кожи области слезного мешка, проводниковую анестезию инфраорбитального нерва с 4% раствором ультракаина с одновременным введением в носовую полость турунды, пропитанной 1% раствором дикаина и раствором адреналина 1:10 000. Далее провели инфильтрационную анестезию слизистой среднего носового хода, впереди средней носовой раковины и самой средней носовой раковины 4% раствором ультракаина. Затем после расширения нижнего слезного канальца коническими зондами возрастающего диаметра в него ввели лазерное оптоволокно (внутренний диаметр 600 мкм) с металлическим покрытием до упора в кость. Далее его повернули под углом к горизонтальной плоскости. Манипулированием световода в слезном мешке с одновременным диафаноскопическим просвечиванием пилотного лазера световода на латеральной стенке полости носа определили его оптимальное положение — за передним концом средней носовой раковины. На панели гольмиевого лазерного аппарата Domier Medilas H-20 (длина волны 2,08 мкм, продолжительность импульса 250 мксек) установили энергию импульса 1000 мДж и частоту 8 Гц (мощность 8 Вт). Далее осуществляли лазерное воздействие на медиальную стенку слезного мешка до появления кончика оптоволокна в носовой полости. Возвращая световод и размещая его рядом с предыдущей перфорацией, продолжали лазерное воздействие и расширяли соустье до 5 мм в диаметре. Все этапы операции проводили под эндоскопическим контролем со стороны полости носа. Далее промыли слезный мешок и соустье через нижний слезный каналец физиологическим раствором для полного удаления содержимого мешка. В конце операции полость носа была затампонирована марлевой турундой, пропитанной 5% синтомициновой мазью.

Во время операции отметили побочную коагуляцию слизистой внутренней поверхности средней носовой раковины при формировании соустья лазерным излучением.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка отметила улучшение. Со стороны полости носа отмечали отек и образование фибрина, в течение 6 дней после операции ежедневно проводили анемизацию полости носа и ее туалет, после выписки эти процедуры повторяли 1 раз в неделю в течение 3 недель.

8.09.08 на амбулаторном приеме пациентка пожаловалась на появление слезотечения и покраснение левого глаза в течение 3 последних недель, закапывала антисептические капли без заметного эффекта. При осмотре полости носа слева — слизистая розовая, синехия между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой носа в зоне соустья, соустье не визуализируется. При промывании слезоотводящих путей слева через нижний слезный каналец жидкость в полость носа не поступает, вытекает через верхний слезный канадец. Пациентка была направлена на повторную операцию — рассечение внутриносовой синехии и восстановление проходимости соустья.

Пациентка К, 1970 г.р, с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит слева поступила 23.09.08 в 3 хирургическое отделение НИИ ГБ РАМН для проведения лазерной эндоскопической трансканаликулярной дакриоцисториностомии слева.

24.09.08 после проведения стандартной обработки лица произвели местную анестезию: инфильтрационную анестезию кожи области слезного мешка, проводниковую анестезию инфраорбитального нерва с 4% раствором ультракаина с одновременным введением в носовую полость турунды, пропитанной 1% раствором дикаина и раствором адреналина 1:10 000. Далее провели инфильтрационную анестезию слизистой среднего носового хода, впереди средней носовой раковины и самой средней носовой раковины 4% раствором ультракаина. Затем после расширения верхнего слезного канальца коническими зондами возрастающего диаметра в него ввели лазерное оптоволокно (внутренний диаметр 600 мкм) с металлическим покрытием до упора в кость. Далее его повернули под углом к горизонтальной плоскости. Манипулированием световода в слезном мешке с одновременным диафаноскопическим просвечиванием пилотного лазера световода на латеральной стенке полости носа определили его оптимальное положение — за передним концом средней носовой раковины. Далее с помощью шпателя произвели сублюксацию средней носовой раковины и на ее внутреннюю поверхность поместили защитную пластину из консервированного реберного хряща (толщина хряща 2 мм, длина 6 мм, ширина 3 мм), придерживая ее носовым пинцетом. На панели гольмиевого лазерного аппарата Domier Medilas H-20 (длина волны 2,08 мкм, продолжительность импульса 250 мксек) установили энергию импульса 1000 мДж и частоту 9 Гц (мощность 9 Вт). Далее осуществили лазерное воздействие на медиальную стенку слезного мешка до появления кончика оптоволокна в носовой полости. Возвращая световод и размещая его рядом с предыдущей перфорацией, продолжали лазерное воздействие и расширяли соустье до 5 мм в диаметре. Все этапы операции проводили под эндоскопическим контролем со стороны полости носа. Далее промыли слезный мешок и соустье через нижний слезный каналец физиологическим раствором для полного удаления содержимого мешка. В конце операции полость носа затампонировали марлевой турундой, пропитанной 5% синтомициновой мазью.

Послеоперационный период протекал без осложнений и особенностей, пациентка отметила значительное улучшение — отсутствие гнойного отделяемого и слезотечения.

При динамическом осмотре через 1, 3 и 6 месяцев отрицательной динамики не отметили: жалобы отсутствовали, при промывании соустья через слезный каналец жидкость свободно проходила в носовую полость, что также визуализировали при одновременном промывании и эндоскопическом осмотре области операции.

Применение предложенного усовершенствованного способа лечения дакриоцистита позволяет повысить процент положительных исходов лазерной дакриоцисториностомии за счет проведения профилактики ее нежелательных побочных эффектов.

1. Способ хирургического лечения хронического дакриоцистита, включающий проведение трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии, отличающийся тем, что после подведения лазерного световода к месту воздействия в носовой полости пораженной стороны на носовой перегородке или медиальной поверхности средней носовой раковины размещают пластину из консервированного реберного хряща, для воздействия используют импульсное лазерной излучение с длиной волны 2,08 мкм, энергией импульса 800-1200 мДж, частотой следования импульсов 6-10 Гц, длительностью импульса 250 мкс, мощностью 4-12 Вт, при этом используют световод с металлическим покрытием.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед введением пластины при предлежании средней носовой раковины к месту предполагаемого соустья осуществляют ее сублюксацию.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Хирургическое лечение хронического дакриоцистита на основе применения радиоволновой энергии

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение хронического дакриоцистита на основе применения радиоволновой энергии

На правах рукописи

ШКОЛЬНИК Сергей Филиппович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ДАКРИОЦИСТИТА НА ОСНОВЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОВОЛНОВОЙ ЭНЕРГИИ

14.00.08 — глазные болезни 14.00.04 — болезни уха, горла и носа

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

доктор медицинских наук,

профессор Паштаев Николай Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Красножён Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Аскерова Севиндж Мустаджаб кызы

доктор медицинских наук,

профессор Магомедов Магомед Малаевич

Ведущая организация: ГУ «Научно- исследовательский институт глазных болезней РАМН»

Защита состоится 7 декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан 7 ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Удельный вес заболеваний слезной системы (до 25%) в структуре общей глазной патологии велик и социально значим (Черкунов Б.Ф., 2001). Очевидно, что слезная система, состоящая из слезопродуцирующего и слезоотводящего звена, лишь тогда может считаться нормально функционирующей, когда достигнуто состояние баланса в работе обеих составляющих (Аскерова С.М., 2005).

Воспаление слезного мешка и носослезного протока (дакриоцистит) является причиной нарушения слезоотведения не менее чем в трети случаев (Белоглазов В.Г., 1975), а застойное содержимое слезного мешка при окклюзии слезоотведения на постсаккальном уровне является угрозой для всего глаза (Тихомиров П.Е., 1949; Похисов Н.Я., 1958; Черкунов Б.Ф., 1975; Султанов М.Ю., 1983; Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., 2000).

Наружный и эндоназальный доступ к слезному мешку явились основой для параллельно существующих способов хирургического лечения дакриоцистита, один из которых является прерогативой офтальмологов, другой — ринологов (Toti Е„ 1904; West J., 1910; Dupuy-Dutemps J., Bourget J., 1921; Бокштейн Ф.С., 1929; Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1987; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., 2001; Катаев М.Г., 2005). Сторонники того и другого способа, стремясь повысить их эффективность, привнесли в них немало полезных усовершенствований, однако основной проблемой, тормозящей развитие дакриологии, остается именно параллельность в изучении и применении двух этих подходов. Большинство пациентов, страдающих слезотечением, обращается в офтальмологические клиники, где, как правило, лечение проводится без учета достижений ринологической науки и практики. Оптимальным является лечение пациентов с заболеваниями слезной системы в крупных офтальмологических учреждениях специалистами, объединенными в специализированные группы, разбирающимися в анатомии, физиологии, клинике заболеваний слезного аппарата, владеющими современной аппаратурой и навыками операций с использованием различных подходов (Белоглазов В.Г., 2006).

Перспективным представляется использование в хирургии вертикального колена слезоотводящих путей радиоволновой энергии. Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них направленных высокочастотных волн. В России радиохирургия применяется с 1990-х годов (Савельев B.C., 1996). Хорошо зарекомендовали себя приборы «Surgitron™» и «Surgitron DF 120» фирмы «Ellman International» (США), вырабатывающие энергию в высокочастотном диапазоне спектра электромагнитных волн — 3,8-4,0 МГц (Javate R.M., 1995; Красножен В.Н., 2005; Ободов В.А., 2006).

Стремление к объединению в офтальмологической клинике всех основных достижений в области дакриологии на основе применения

радиохирургии, комплексный подход к лечению дакриоцистита с малоинвазивным воздействием на слизистые слезного мешка и полости носа являются обоснованными и наиболее эффективными, что определяет актуальность данной работы.

Разработка альтернативных методов лечения хронического дакриоцистита путем совершенствования наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии на основе применения радиоволновой энергии.

1. Изучить эффективность применения радиоволновой энергии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа в ходе наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии; на основе клинико-функциональных исследований и сравнительного анализа выявить эффективность разработанных технологий операций по поводу хронического дакриоцистита.

2. Усовершенствовать методику дакриоцисториностомии путем применения хирургических приемов, направленных на снижение травматичности манипуляций.

3. Разработать и внедрить способ дренирования дакриоцисториностомы при многоуровневом характере непроходимости слезоотводящих путей.

4. Определить показания и противопоказания к применению радиохирургических операций при дакриоцистите, изучить возможные осложнения и методы борьбы с ними.

5. Разработать тактику послеоперационного ведения пациентов с дакриоциститом, сочетанным с ринопатологией.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Разработанная техника проведения наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии, в основу которых положены рассечение и иссечение мягких тканей посредством применения радиоволновой энергии позволила уменьшить травматичность и продолжительность дакриоцисториностомии, исключить риск образования грубого кожного рубца.

2. Впервые при формировании слезно-носового соустья в ходе наружной дакриоцисториностомии применены шейверная и аспирационная системы, изучены преимущества их использования.

Ознакомьтесь так же:  Показание к операции по катаракте

3. Сконструирован интубационный набор, разработан способ проведения дренажа в слезно-носовое соустье.

4. На основе данных клинико-функциональных тестов, эндориноскопической картины, анкетирования пациентов и сравнительного анализа

подтверждено, что эффективность операций, проведенных по разработанным методикам, выше, чем выполненных по стандартным технологиям.

5. Оптимизирована схема ведения послеоперационного периода.

6. Определены роль и место компьютерной томографии, диафаноскопии и эндоскопических методов исследования в комплексе обязательных диагностических мероприятий при дакриоцистите.

7. Обоснована необходимость применения в офтальмологических клиниках операций на слезном мешке взаимодополняющими наружным и эндоназальным доступами.

8. Предложен универсальный алгоритм анестезиологического пособия при выполнении дакриоцисториностомии, обеспечивающий эффективное местное обезболивание.

Положения, выносимые на защиту

1. Наружный и эндоназальный доступы к слезному мешку являются взаимодополняющими и обеспечивают наиболее полноценный выбор, продиктованный необходимостью индивидуального подхода к лечению дакриоцистита в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2. Применение радиоволновой хирургии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа при наружной дакриоцисториностомии повышает эффективность операции, уменьшает ее продолжительность и травматичность, исключает риск образования грубого кожного рубца, а также позволяет применить бесшовный вариант пластики слезно-носового соустья при эндоназальном доступе без потери результативности метода.

3. Частое сочетание дакриоцистита с ринопатологией делает необходимым применение симультанных операций, а также ведение послеоперационного периода с использованием препаратов, воздействующих на слизистые слезного мешка и носа.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2007, 2009), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 2008), на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (г. Москва, 2008, 2009), на конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (г. Анапа, 2008), на заседании республиканского общества офтальмологов Чувашии (2008), на заседании общества офтальмологов Калужской области (2008), на международной конференции «Вопросы оториноларингологии» (г. Бишкек, 2008).

Разработанные методики диагностики и лечения, анестезии и послеоперационного ведения внедрены в практику работы Чебоксарского и Екатеринбургского филиалов ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», клиники оториноларингологии «KOPJ1» (г. Казань), кафедры ЛОР-болезней Казанской государственной медицинской академии, ГУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашской республики.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из которых 4 в центральной, 1 — в зарубежной печати. Получено 5 Патентов РФ.

• Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 77 рисунками и 17 таблицами. Список использованной литературы содержит 161 библиографический источник, из них 129 работ отечественных авторов и 32 — зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Основу клинического анализа составили данные наблюдения за больными с различными формами дакриоцистита (всего 120 случаев), которые в период с 2002 по 2008 гг. находились на лечении в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» и в городском ринологическом центре города Казани.

Все пациенты были разделены на четыре группы — две основные и две контрольные. При этом клинический материал во всех группах был сопоставим по нозологическим, возрастным и половым характеристикам.

В первую основную группу вошли пациенты, прооперированные с 2005 по 2008 годы методом наружной радиохирургической дакриоцисториностомии (ДЦР), всего 30 операций. Вторую основную группу той же численности составили пациенты, прооперированные в 2006-2008 гг. методом эндоназальной ДЦР, также с использованием в ходе операции радиоволновой энергии.

Группы контроля состояли из пациентов (в каждой — по 30 операций), которым ДЦР была проведена теми же, что и в основных группах доступами, но по общепринятой технологии, при которой все разрезы производились механическим режущим инструментом (скальпель, ножницы, серповидный нож, выкусыватель и т.п.).

У всех пациентов по результатам разнопланового обследования было диагностировано хроническое воспаление слезного мешка и слезно-носового протока, требующее хирургического лечения. При наличии триады наиболее часто упоминаемых больными симптомов (слезотечения, гнойного отделяемого, припухлости у внутреннего угла глаза) диагноз дакриоцистита почти не вызывал сомнений. По степени клинических проявлений больные распределились следующим образом: катаральный дакриоцистит был диагностирован у 18 (15%) больных, гнойный дакриоцистит — у 99 (82,5%) больных. У 3 (2,5%) больных был диагностирован и подтвержден в ходе операции сухой стенозирующий дакриоцистит. Двусторонний дакриоцистит был обнаружен у 5 пациентов. Осложнения в виде водянки, эмпиемы или флегмоны слезного мешка отмечены в общей сложности у 48 (40%) пациентов. Наружный свищ слезного мешка образовался у 7, внутренний — у 5 больных осложненными формами дакриоцистита. 6 случаев дакриоцистита травматической этиологии отличались разнообразными анатомическими изменениями как лакримальных, так и смежных с ними, главным образом, костных образований.

Наибольшее количество пациентов составляли женщины в возрасте от 31 года до 50 лет. Возрастные колебания в группах исследования были в пределах от 14 до 85 лет. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 5 лет и более. Семеро пациентов имели рецидив заболевания после ДЦР, проведенной ранее наружным и эндоназальным доступом (3 и 4 пациента соответственно), при этом срок возникновения рецидивов не превышал 1 года.

Под стандартной технологией наружной ДЦР понималась операция по методу Dupuy-Dutemps (1921), во второй контрольной группе выполнялась операция бокового соустья по West (1910) в модификации Ф.С. Бокштейна (1929), наиболее распространенная в практике оториноларингологических клиник.

Операции проводились с использованием стандартного набора инструментов для наружной и эндоназальной ДЦР, радиохирургических приборов «Surgitron™» и «Surgitron DF 120» фирмы «Ellman International» (США), шейверной системы фирм «Storz» (Германия) и «Элепс» (Россия), эндовидеоаппаратуры фирм «Olympus» (Япония) и «Элепс» (Россия), ретинального световода «Alcon» (США) и операционного микроскопа «Opton» (Германия).

Статистический анализ сравнения результатов в 4 группах исследования осуществлялся по тесту Колмогорова-Смирнова, являющегося методом непараметрической статистики (уровень значимости — 0,05).

Клинико-функциональные методы исследования и их результаты

Стандартное обследование пациентов с эпифорой включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, визометрию, рефрактокератометрию, офталъмотонометрию, ультразвуковую биометрию и периметрию,

обязательные для всех офтальмологических больных. При наружном осмотре и прицельной биомикроскопии обращалось внимание на наличие гиперемии век, конъюнктивы, состояние кожи в зоне проекции слезного мешка (мацерация, следы свищей, рубцы, изменение цвета), размеры, форму слезной точки и наличие в ее просвете слизи или гноя, слезный мениск, содержимое конъюнктивальной полости, состояние глазной поверхности.

Для выяснения степени дисбаланса слезной системы даже в случаях вероятного дакриоцистита проводилась проба Ширмера (БсЫппег, 1905) при помощи тестовых полосок шириной 5 мм и длиной 35 мм в двух вариантах: с применением местного анестетика, исключающего образование рефлекторной слезы, и без него. Носовая проба выполнялась с использованием 1% раствора флуоресцеина натрия, слезовсасывающая проба и проба рефлюкса — 3% раствора колларгола. Баланс слезной системы оценивался по методике С.М. Аскеровой (2005). Диагностическое промывание слезоотводящих путей на дооперационном этапе проводилось как метод дифференциальной диагностики при отрицательной пробе рефлюкса, подозрении на многоуровневую непроходимость слезоотводящего тракта и как оценка сохранения пассивного слезоотведения при отсутствии активного.

В послеоперационном периоде промывание слезоотводящих путей помимо лечебного оставалось и диагностическим. Оценка результативности проведенного лечения базировалась на том, насколько легко и беспрепятственно жидкость из шприца при промывании проходила в полость носа. Зондирование слезных канальцев производилось по стандартной методике цилиндрическим зондом Боумена № 1-2 с целью определения уровня стриктур в случаях сочетанной канальцевой непроходимости с дакриоциститом, например, при гидропсе, и решения вопроса о возможности ее устранения в ходе дакриоцисториностомии.

Для получения информации о взаимоотношениях внутриносовых структур со слезным мешком и слезно-носовым каналом, особенностях строения вовлеченных в патологический процесс анатомических образований в ходе предоперационной диагностики использовалась компьютерная томография. Сканирование при проведении компьютерной томографии осуществлялось по методике, описанной Г.З. Пискуновым с соавт. (2003).

При эндориноскопическом исследовании ставились следующие задачи: выбрать наиболее предпочтительный доступ для создания анастомоза (наружный или эндоназальный), учитывая состояние слизистой оболочки носа, наличие сопутствующих заболеваний и аномалий, препятствующих выполнению манипуляций в среднем носовом ходе, выявить особенности подхода к зоне операции, сопоставить эндоскопическую картину с данными, полученными при томографическом исследовании, оценить возможность проведения одномоментной или этапной санации слезоотводящей системы и внутриносовых образований.

Существенным дополнением к эндориноскопии являлась диагностическая диафаноскопия слезного мешка, которая осуществлялась посредством использования осветителя и ретинального световода 20 Оа.

В рамках комплексного обследования пациентов с эпифорой, вызванной блокадой слезоотведения на различных уровнях, производилась также трансканаликулярная эндоскопия слезоотводящгис путей, обеспечивавшая прямое исследование внутренних стенок слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока. Исследование проводилось с использованием системы РГех15соре («Effe», Италия). Кроме оценки степени и уровня стенозирования, протяженности фиброзных изменений в канальцах и их устьях изучался характер содержимого слезного мешка, благодаря чему также уточнялись диагноз и наличие сочетанной пресаккальной непроходимости.

Все больные основной группы исследования имели коэффициент баланса слезной системы 0,5 и более, что характерно для декомпенсаторной стадии нарушения слезооттока.

Анализ данных компьютерной томографии выявил, что в основной группе у 41 пациента (68,3%) были обнаружены изменения структур полости носа и околоносовых пазух, часть из которых была на стороне воспаленного слезного мешка, а часть — с противоположной. Обращало на себя внимание многообразие вариантов строения, причем у части пациентов обнаружено не по одному анатомическому отклонению. Следует, однако, отметить, что не было прослежено четкой корреляции между наличием этих нарушений строения внутриносовых структур и степенью изменений слезного мешка и слезно-носового канала.

Принято считать, и этим руководствуются ринологи при выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии, что центральные точки слезных мешков находятся на уровне верхушек средних носовых раковин. Это мнение было подтверждено в большинстве исследований (61,7%). Однако в остальных случаях при анализе томограмм структур носа в коронарной проекции было обнаружено иное положение слезного мешка относительно средней носовой раковины по вертикальной оси. Аналогичной вариабельностью отличалось местоположение слезного мешка и на томограмах в аксиальной проекции. Чаще слезный мешок локализовался на уровне переднего конца средней носовой раковины (58,3%), в других случаях центр слезного мешка оказывался в горизонтальной плоскости кпереди или кзади от этого ориентира.

Признаки воспаления в полости носа (отек, гиперемия, наличие отделяемого) в ходе эндориноскопии выявлялись не только в тех случаях, когда при томографическом исследовании была обнаружена вовлеченность в патологический процесс структур носа и околоносовых пазух, а значительно чаще.

Трансканаликулярная эндоскопия показала себя высокоинформативной и отчасти заменила такие травматичные методы исследования уровня окклюзии слезных путей как диагностические зондирование и бужирование, а также контрастную рентгенографию. У 11,7% пациентов основной группы был диагностирован многоуровневый характер блокады слезоотведения.

Главной особенностью примененной тактики местной анестезии явилось использование комбинации двух стереотипов анестезии, один из которых распространен в офтальмологической, а другой — в ринологической практике. Важным аспектом, подразумевающим снижение болевой реакции в ходе операции, являлось также проведение всех разрезов «радионожом», использование которого не только не вызывало болезненных мышечных сокращений, но и оказывало анестезирующий эффект, вследствие нежной коагуляции нервных окончаний в ране. Кроме того, замена механических силовых инструментов (долото, кусачки, щипцы) на высокоскоростной шейвер при формировании костного окна дакриориностомы исключало болезненную реакцию со стороны больного в ходе традиционно самой травматичной части операции.

Методика эндоназальной дакрноцисториностомии. Важным обстоятельством, делавшим выбор эндоназального доступа к слезному мешку наиболее оправданным, была возможность проведения симультанной операции, то есть комбинированной с ДЦР коррекцией патологически измененных внутриносовых структур. Операцию проводили под видеоэндоскопическим контролем в несколько этапов.

Вмешательство начинали по истечении времени, необходимого для максимальной вазоконстрикции (5-10 минут). При помощи иллюминатора определялись размеры предполагаемого для иссечения лоскута слизистой оболочки носа. Игольчатым электродом для микрорассечения радиохирургического прибора выполняли разрез слизистой оболочки кпереди от места прикрепления средней носовой раковины, выкраивали лоскут по контуру медиальной стенки слезного мешка и режущей насадкой шейвера удаляли его. С помощью бор-насадки шейвера, соединенного с аспирационной системой, фрезеровали костное дно слезной ямки, образованное слезной костью и лобным отростком верхней челюсти, в пределах зоны иссеченной слизистой на латеральной стенке полости носа и истончали ее в зоне проекции медиальной стенки слезного мешка. Над областью предполагаемой риностомы острым микрораспатором прокалывали истонченную кость и оттесняли медиально, затем постепенно удаляли с помощью микрощипцов. Размер костного окна увеличивали до размеров, равных 12×6 мм и более в зависимости от размеров слезного мешка, включая фронтальный верхнечелюстной отросток. Таким образом, освобождалась практически вся медиальная стенка слезного мешка. Затем тем же радиоэлектродом рассекали проминированную в образованное костное окно стенку слезного мешка и выкраивали П-образный лоскут, соответствовавший месту перехода нижнего отдела мешка в слезно-носовой проток. Лезвием шейвера послойно резецировали патологически измененную слизистую оболочку слезного мешка. Радиохирургическое формирование «покатой» дорожки для беспрепятственного оттока слезы происходило наиболее щадяще в режиме фульгурации. В необходимых случаях режим позволяет получить эффект «склеивания» раневых поверхностей и выполнить

функцию шва при помощи биполярного пинцета или монополярного шарикового электрода. Таким образом, использование специально разработанных параметров мощности и частоты радиоволнового воздействия позволило создать бесшовную технологию радиохирургической эндоназальной ДЦР. По завершении операции в сформированную дакриоцисториностому вводили тампон, пропитанный антибактериальной мазью. В тех ситуациях, например, при узких носовых ходах, когда разделить лишенные эпителиального слоя поверхности было невозможно, на раневые поверхности устанавливали гелевый тампон для профилактики кровотечения и создания условий для быстрой эпителизации раны.

Показаниями к проведению симультанных операций являлись относительно легко корригируемые варианты строения носовых структур (перегородки носа, нижней и средней носовых раковин, крючковидного отростка, околоносовых пазух), способные препятствовать хорошему функционированию соустья, поддерживать долгое послеоперационное воспаление вследствие рециркуляции секрета, а также создающие помехи манипуляциям в ходе ДЦР. Симультанные операции выполнялись также с применением радиохирургии, как наиболее щадящего из всех известных методов рассечения и иссечения тканей, что позволило наряду с эндоназальной ДЦР внедрить в дакриологическую практику офтальмологической клиники и эти операции.

Методика наружной дакриоцисторнностомии. Операция проводилась в несколько этапов с использованием стандартного набора инструментов для наружной ДЦР, радиохирургических приборов, аспирационной системы, шейверной системы со сменными бор-насадками, налобного осветителя, бинокулярной лупы, а также эндовидеоаппаратуры.

Первым этапом операции производился прямой разрез кожи в носо-щечной области книзу от медиальной связки век длиной 15-18 мм, отступив кнутри 3 мм от внутреннего угла глаза. Нами использовался Г-образный электрод радиохирургического прибора, комбинированный режим и мощность 15-25 Вт. Выбор мощности зависел от эластичности и толщины кожи в месте проведения разреза. В случаях посттравматической ретракции тканей, мелких чертах лица или необходимости более широкого доступа разрез продлевался выше медиальной связки век, при этом его верхний конец отклонялся по направлению к спинке носа. В тех же случаях использовался вариант, при котором разрез выполнялся горизонтально, отступя 2-4 мм от ресничного края нижнего века и продлевался по направлению к спинке носа. Затем разрез углублялся до соприкосновения электрода с костью.

Вторым этапом в рану вводилась рабочая канюля аспиратора, имеющего ножное управление и высокую производительность. Периодически проводилась аспирация истекающей крови и фрагментов разрезаемых тканей, что способствовало лучшей визуализации операционного поля и уменьшению затрат времени на осуществление гемостаза и механического удаления из раны тканевых частиц. Надкостница вскрывалась по переднему слезному гребешку и отслаивалась вместе с мягкими тканями вперед, к спинке носа, и назад, до

заднего слезного гребешка при помощи элеватора-распатора. Края раны раздвигались ранорасширителями. От дна слезной ямки надкостница отсепаровывалась вместе со слезным мешком. При помощи ручной фрезы медиальнее переднего слезного гребешка удалялся костный фрагмент 0 7-10 мм в месте, где кость традиционно более тонкая. Затем при помощи риноскопического шейвера, оснащенного бор-насадкой образованное окно расширялось по направлению к заднему слезному гребешку. Насадка шейвера, вращавшаяся в защитном кожухе со скоростью до 3000 об/мин., не вызывала значительного нагрева окружающих тканей. Округлые очертания рабочего наконечника делали резекцию кости безопасной и избирательной. Постоянный отсос обеспечивал непрерывную эвакуацию крови и тканей, что повышало ясность картины операционного поля. Размеры и форма костного окна увеличивались до оптимальных (12-15 х 15-20 мм), края и выступы сглаживались. Затем в комбинированном режиме и мощностью 20-30 Вт игольчатым электродом для микро-рассечения радиохирургического прибора последовательно выполнялись 1-образные разрезы слизистой носа и стенки слезного мешка, т.о. формировались встречные лоскуты.

На заключительном этапе операции производилось последовательное сшивание задних и передних лоскутов слезного мешка и слизистой носа узловыми швами, по одному на верхний и нижний края анастомоза (материал -полигликоид 5-0). Зона формируемого анастомоза подсвечивалась со стороны полости носа через введенный в нее ригидный эндоскоп. Под эндоскопическим контролем в риностому вводили тампон, пропитанный антибактериальной мазью. После этого ушивали операционную рану, фиксируя края кожного разреза к надкостнице или прошивая кожу вместе с передней стенкой анастомоза 8-образными швами, производя перекрест, после проведения нити (материал — полигликоид 5-0) с 2 иглами на концах и выводя их на поверхность кожи с захватом подлежащих краев мышц.

Ознакомьтесь так же:  Пиявки при лечении глаукомы

В случаях осложнения дакриоцистита наружным свищом слезного мешка наружная ДЦР дополнялась радиохирургическим иссечением свища до производства разреза кожи. При выполнении эндоназальной ДЦР иссечение свища производилось, напротив, как завершающий этап операции после формирования дакриориностомы и опорожнения слезного мешка. В центр сформировавшегося свища, повторяя его ход, вводился прямой электрод (ТАЗ) радиохирургического прибора с одновременной подачей на него полностью выпрямленной волны мощностью 25 Вт. Экспозиция радиоволнового воздействия — 7-10 секунд. После этого электрод извлекался из свищевого хода.

В случаях многоуровневой непроходимости слезоотводящих путей проводилось их временное дренирование. Использовалась трубка-дренаж из рентген-контрастного полиуретана производства ЗАО «Медсил» (Россия). Через нижнюю слезную точку при помощи зонда Ритленга антеградно проводилась леска, конец которой под контролем риноскопа извлекался из полости носа при помощи крючка Ритленга. Затем зонд удалялся. Со стороны преддверия носа на леску одевалась трубка-дренаж до появления конца лески из нижнего конца трубки. Удерживая трубку на леске, тянули за

противоположный конец лески до выведения верхнего конца трубки из нижней слезной точки. Через дилятированную коническими зондами верхнюю слезную точку в костное окно также вводился зонд Ритленга. Через зонд проводилась леска, конец которой под контролем риноскопа извлекался из полости носа при помощи крючка Ритленга. Затем удалялся зонд Ритленга. Верхний конец лески вводился в трубку до выведения ее из нижнего конца трубки. Удерживая трубку на леске, тянули за противоположный конец лески, при этом верхний конец трубки вместе с леской внедрялся через верхнюю слезную точку в одноименный слезный каналец, а затем в дакриоцисториностому, полость носа и выводился наружу через преддверие носа. Леска извлекалась из полости трубки-дренажа. Концы трубки подрезались и погружались в полость носа у его преддверья. В другом варианте концы трубки у места выхода их из соустья и далее в дистальном направлении соединялись при помощи металлических клипс. Длина трубки-дренажа в момент проведения составляла 200 мм, лески -400 мм. Как показала практика, оптимальные сроки дренирования, в зависимости от конкретной клинической ситуации, от 1 до 6 недель.

В послеоперационном периоде проводились лечебная эндориноскопия, орошение слизистой носа солевыми растворами (салин, аквамарис, аквалор) в виде аэрозоля, по 5 ингаляций трижды в день в течение 4-6 недель после операции. Эти препараты размягчали сухие корки, увлажняли слизистую оболочку носа и разжижали густую слизь. Также использовались глазные капли, имевшие в своем составе антибиотики широкого спектра действия. С целью профилактики избыточного рубцевания в виде назального спрея были использованы кортикостероидные препараты (назонекс, фликсоназе) — по 2-3 ингаляции в день, начиная со 2-й недели после ДЦР. Помимо назальных препаратов и манипуляций проводилось промывание слезоотводящих путей растворами антибиотиков с 1-2-го дня после операции, т.е. сразу после извлечения из носа гемостатического тампона, и кортикостероидов — через 1 неделю. Периодичность такого лечения — 1 раз в 2 дня в течение 1-й послеоперационной недели и далее 1 раз в неделю до 1 месяца.

Оценку качества хирургического лечения и его результатов проводили не ранее чем через 6 месяцев после операции. Субъективная оценка лечения осуществлялась при помощи анкетирования пациентов по разработанной нами балльной системе.

Объективная оценка базировалась на результатах послеоперационного обследования, включающего проведение тестов и проб, аналогичных тем, что проводились до операции. Кроме того, эндоскопическому контролю подвергалась вовлеченная в операцию половина носа, особенно зона анастомоза (табл. 1).

Критерии оценки объективного статуса слезоотводящей системы пациентов, перенесших дакриоцисториностомию

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

Наличие спаек и деформаций внугриносовых структур, связанных с проведенной ДЦР незначительное умеренное значительное

Состояние соустья свободное (зияет) узкое отсутствует

Содержимое слезного мешка, выделяемое из дакриоцисториностомы слеза слизистое гнойное или не выделяется

Пассивное слезоотведение (при промывании) свободное затрудненное отсутствует

Хорошими результатами считали те, что по 3 из 4 параметров соответствовали этому определению. Аналогично относились к неудовлетворительным результатам, которые, по существу, расценивали как рецидив заболевания или оставшуюся неразрешенной сопутствующую патологию слезных путей либо структур носа. Результаты остальных операций признавались удовлетворительными (рис. 1).

НДЦР ЭНДЦР РХ НДЦР РХ ЭНДЦР

Рис. 1. Результаты хирургического лечения дакриоцистита в основных и контрольных группах по данным объективного обследования, проведенного через 6 и более месяцев после операции: НДЦР — наружная ДЦР; ЭНДЦР -эндоназальная ДЦР; РХ НДЦР — радиохирургическая наружная ДЦР; РХ ЭНДЦР — радиохирургическая эндоназальная ДЦР

Анализ результатов исследования показал, что жалобы на слезотечение сохранились в отдаленные сроки после операции (6 месяцев и более) у 10% пациентов первой контрольной группы (НДЦР), у 16,6%- второй контрольной группы (после ЭНДЦР). В основных группах этот показатель был достоверно меньше (3,3 и 10% соответственно). Признаки сохранившегося воспаления слезного мешка были обнаружены у 6,6 и у 10% в контрольных группах, в обеих основных — у 3,3%. Косметический дефект на лице отмечали 63,3% пациентов после НДЦР, а после РХ НДЦР — лишь 20% (рис. 2).

Рис. 2. Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения дакриоцистита в основных и контрольных группах по данным анкетирования

Послеоперационная эндориноскопия выявила наличие спаек и деформаций в сроки 6 и более месяцев у 60,0% больных первой контрольной группы, в то время как использование радиохирургических методов рассечения тканей уменьшило эти нежелательные последствия операции до 14,3% у пациентов первой основной группы. Указанные осложнения у пациентов второй контрольной группы были выявлены в 30,0% случаев, во второй основной группе — в 6,6%. Симптомы непроходимости слезных путей, в т.ч. и вследствие блокады слезоотведения на других уровнях, были устранены в группах исследования: первой контрольной — в 83,3%; второй контрольной — в 76,6%; первой основной — в 90%; второй основной — в 93,3%.

По разработанным технологиям в основной группе одномоментно с ЭНДЦР были выполнены септопластика в 2 случаях, латеральная буллотомия средней носовой раковины — в 3, синусотомии — 3 пациентам, полипэктомия -2 и пластика нижних носовых раковин — 5 пациентам. Таким образом, у 50%

больных дакриоциститом при выборе эндоназального доступа к слезному мешку операция несла в себе многоцелевую направленность: помимо создания слезно-носового соустья, устранения эпифоры и гноетечения в этих случаях удалось достигнуть улучшения носового дыхания, ликвидировать сопутствующие очаги воспаления, создать условия для лучшего заживления операционной раны и беспрепятственного пассажа слезы.

Применение радиоволновой хирургии существенно снизило асептическую воспалительную реакцию на проводимые разрезы. Меньшее кровотечение, присущее разрезам, выполненным «радионожом», предупреждало развитие спаечного процесса и сужение сформированного соустья. При иссечении свища слезного мешка в силу таких специфических качеств радиоволнового воздействия, как дозированная коагуляция без обширной зоны некротических повреждений, бактерицидный и адгезивный эффекты, происходило быстрое и нежное заживление небольшой, из-за ограниченных размеров электрода, послеоперационной раны, облитерация свищевого хода с идеальным косметическим исходом.

В ходе работы были отмечены следующие осложнения, относящиеся непосредственно к применению радиоволновой энергии: разрыв ткани, вызванный сломанной дугой электрода; избыточное рубцевание вследствие слишком глубокого разреза; неумышленный ожог пациента или врача, вызванный нежелательной активизацией наконечника; разрез латеральной стенки слезного мешка. К мерам профилактики осложнений относится, главным образом, корректное использование оборудования и параметров радиоволнового воздействия, строго специфического для каждого вида тканей (табл. 2).

Параметры радиоволнового воздействия, использованные в ходе дакриоцисториностомии

———-Параметр прибора Манипуляция » -—___ Режим Электрод Мощность (Вт)

Кожа сухая (разрез) ПВ R7S 15-20

Кожа эластичная (разрез) ПВ R7L 20-25

Подкожная клетчатка (разрез) ПВФ ТАЗ 20-25

Мышцы, связки (разрез) ПВ R7S 25-30

Стенка слезного мешка (разрез) ПВ ТА8 20-25

Слизистая носа (разрез, иссечение) ПВ ТА8 25-30

Склеивание слизистых (шов) Ф TD3 10-15

(ПВ — полностью выпрямленная форма радиоволны, ПВФ -выпрямленная фильтрованная форма радиоволны, Ф — фульгурация. Вид электрода приводится по каталогу Ellman International Inc.)

1. Анализ применения радиоволновой энергии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа в ходе наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии, а также при иссечении свищей, производстве одномоментных операций на структурах полости носа и околоносовых пазух выявил его высокую эффективность, которая составила 90% при наружной и 93,3% — при эндоназальной дакриоцисториностомии.

1.1. Отличительными особенностями дакриоцисториностомии, выполненной с использованием «радионожа» являются: снижение операционной и послеоперационной болевой реакции, более точные разрезы и малокровность вмешательства, менее заметный кожный рубец при наружном доступе и лучшее заживление, менее выраженная послеоперационная воспалительная реакция, сокращение времени хирургического вмешательства и сроков реабилитации.

1.2. Сравнение эффективности дакриоцисториностомии в группах исследования выявило статистически достоверный рост эффективности наружной дакриоцисториностомии на 6,7% при использовании разработанных технологий, а эндоназальной — на 16,7% по сравнению со стандартными методиками дакриоцисториностомии.

2. Применение щейверной и аспирационной систем, бимануальной техники эндоназальных манипуляций обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля и способствует снижению травматичности этапов операции.

3. Разработанная и внедренная в дакриологическую практику технология временного дренирования вновь образованного соустья полиуретановыми стентами собственной конструкции показала себя высокоэффективной в 91,3% случаев многоуровневой непроходимости слезоотводящих путей.

4. Применение радиоволновой хирургии расширило показания к дакриоцисториностомии как наружным, так и эндоназальным доступом за счет исключения из списка противопоказаний, связанных с общесоматическими заболеваниями, при которых операционная травма и коагуляция тканей обычно сопровождается риском их декомпенсации. Предложенные меры профилактики и борьбы с возможными осложнениями, разработанные режимы использования радиоволновой энергии для дакриоцисториностомии уменьшают вероятность ятрогенного поражения и вторичной альтерации тканей.

5. Разработанная схема послеоперационного ведения пациентов с сопутствующей дакриоциститу ринопатологией, включающая тампонаду гелевыми тампонами, лечебную эндориноскопию, эндоназальное и трансканаликулярное применение солевых растворов, антисептиков и глюкокортикостероидов, патогенетически обоснована, так как направлена на преобладание эпителизации раневых поверхностей над грануляцией и препятствует образованию синехий.

1. В предоперационное обследование больных дакриоциститом рекомендовано включать анализ состояния всей слезной системы, а также компьютерную томографию, эндориноскопию, дакриоэндоскопию, диафаноскопию как методы, обладающие высокой информативностью и позволяющие выбрать правильный доступ к слезному мешку и определить объем хирургического вмешательства.

2. Рекомендуются к применению специально разработанные режимы использования радиоволновой энергии при выполнении риностомии: фильтрованной волны при рассечении подкожно-жировой клетчатки, полностью выпрямленной волны — кожи, мышц, связок, стенок слезного мешка и слизистой носа, режим фульгурации — для соединения слизистых (функция шва).

3. При использовании предложенной технологии эндоназальной дакриоцисториностомии на основе применения радиохирургических разрезов целесообразно применять бесшовный вариант пластики слезно-носового соустья.

4. При выполнении операций на слезном мешке возможно применение сочетания нейролептаналгезии, терминальной и проводниковой анестезии, что является альтернативой наркозу и универсально для всех видов доступа.

5. Бимануальная техника выполнения операций рекомендуется при проведении эндоназальных вмешательств, а также на этапах их освоения и внедрения в практику операций на слезоотводящих путях в клиниках офтальмологического профиля.

6. Учитывая частое сочетание дакриоцистита с ринопатологией, специфику операционной травмы, желательно применение в послеоперационном периоде препаратов, воздействующих на слизистые слезного мешка и носа.

7. Целесообразно принять к широкому практическому применению в клиниках, оказывающих помощь пациентам с патологией слезной системы, операций, осуществление которых возможно симультанно или поэтапно с дакриоцисториностомией, а именно: операции на носовой перегородке, латеральная буллотомия средней носовой раковины, операции на клетках решетчатого лабиринта, микрогайморотомия, пластика нижних носовых раковин на основе радиочастотных токов, полипэктомия.

8. Рекомендуется применение разработанных нами полиуретановых стентов и апробированного способа их установки при проведении интубации слезно-носового соустья в случаях многоуровневого дакриостеноза.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Опыт совместной работы оториноларинголога и офтальмолога при лечении больных с лакримальной патологией / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Сибирский консилиум: Медико-фармацевтический журнал. — 2007. -№3,- С. 133-134.

2. Выбор метода восстановления слезоотведения / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Ерошевские чтения: Труды Всерос. конф., поев. 105-летию со дня рожд. Т.И. Брошевского. — Самара: ООО «Офорт», 2007. — С. 617-618.

3. Наш опыт лечения непроходимости слезно-носового канала / В.Н. Красножен, С.Ф. Школьник // Офтальмохирургия. — 2007. — № 2. — С. 37-39.

4. Консервативные методы лечения непроходимости слезоотводящей системы / С.Ф. Школьник, О.В. Шленская // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф,, поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова»: Сб. науч. ст. — Чебоксары: Чувашия, 2007. — С. 240-242.

5. Радиохирургический способ удаления птеригиума / Н.П. Паштаев, С.Ф. Школьник, О.В. Шленская // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф., поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова»: Сб. науч. ст. -Чебоксары: Чувашия, 2007. — С. 282-283.

6. Радиохирургический способ лечения птеригиума / Н.П. Паштаев, С.Ф, Школьник, О.В. Шленская // Актуальные проблемы офтальмологии: Общерос. научно-практ. Конф. молодых ученых на англ. языке: Сб. тезисов. — М.: МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2007. — С. 84.

7. Эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия в офтальмологической клинике / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Ижевские родники — 2008: Рос. научно-практ. конф. офтальмологов с международным участием: Сб. науч. ст. — Ижевск, 2008. — С. 652-655.

8. Применение радиоволновой хирургии в ходе наружной дакриоцисториностомии / С.Ф. Школьник // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. науч. тр. -Уфа: ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ; ГУП РБ «Уфимский полиграфкомбинат», 2008. — С. 454456.

9. Совершенствование техники дакриоцисториностомии / С.Ф. Школьник // Федоровские чтения — 2008. Всерос. научно-практ. конф. с международным участием, 7-я. Сб. науч. ст. — М., 2008. — С. 229-230.

10. Радиохирургический способ удаления птеригиума / О.В. Шленская, Н.П. Паштаев, С.Ф. Школьник // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: 3-я: Сб. науч. работ. — М., 2008. — С. 46-47.

11. Эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия в офтальмологической клинике / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Актуальные вопросы оториноларингологии: Республ. научно-практ. конф.: Материалы. — Бишкек, 2008. — С. 53-55.

12. Бимануальная оперативная техника в лечении хронического дакриоцистита / В.Н. Красножен, С.Ф. Школьник // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. — Краснодар: «Альтаир», 2008. — С. 51-54.

13. Радиоволновая хирургия: история и перспективы использования / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. — Краснодар: Альтаир, 2008. — С. 280-284.

14. Этапы внедрения эндоназальной микроэндоскопической дакриоцисториностомии в офтальмологической практике / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Вестник оториноларингологии. — 2008. — № 6.-С. 21-22.

15. Применение радиоволновой энергии в офтальмологии / С.Ф. Школьник, О.В. Шленская //Здравоохранение Чувашии. — 2009. -№ 2, — С. 51-56.

16. Трансканаликулярная эндоскопия слезоотводящих путей / С.Ф. Школьник, Н.П. Паштаев // Федоровские чтения — 2009: Всерос. научно-практ. конф., 8-я: Сб. тез. — М.: Офтальмология, 2009. — С. 359-360.

17. Бимануальная оперативная техника в лечении патологии слезоотводящих путей / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Российская ринология. — 2009. -№2.-С. 38-39.

18. Новый способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей / С.Ф. Школьник // Бюллетень СО РАМН. — 2009. — № 4. — С. 114 — 117.

Полезные модели и изобретения

1. Способ хирургического лечения дакриоцистита. Патент на изобретение РФ № 2354340 от 21.12.2007. Опубл. 10.05.2009. Бюл. № 13 (автор — Школьник С.Ф.).

2. Способ проведения операции на вертикальном колене слезоотводящих путей наружным доступом. Патент на изобретение РФ N9 2358696, от 29.01.2008. Опубл. 20.06.2009. Бюл. № 17 (автор — Школьник С.Ф.).

3. Способ формирования костного окна в ходе наружной дакриоцисториностомии. Патент на изобретение РФ №2361549, от

29.01.2008. Опубл. 20.07.2009. Бюл. № 20 (автор — Школьник С.Ф.).

4. Интубационный набор для биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей. Патент на полезную модель РФ №85086, от

03.03.2009. Опубл. 27.07.2009. Бюл. № 21 (авторы — Школьник С.Ф., Красножен В.Н.).

5. Радиохирургический способ удаления птеригиума. Патент на изобретение РФ №2363432, от 23.04.2008. Опубл. 10.08.2009. Бюл. № 23 (авторы -Паштаев Н.П., Шленская О.В., Школьник С.Ф.).

Школьник Сергей Филиппович родился в 1963 году в г. Чебоксары. В 1987 году с отличием окончил медицинский факультет Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова.

С 1987 года работает врачом хирургом-офтальмологом в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

Подписано в печать 05.11.09. Формат 60×84/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 1175.

Отпечатано в типографии «Принт-Люкс» г. Чебоксары, пр. М. Горького, 26