Пресбиопия при близорукости

Пресбиопия

Пресбиопия («старческое зрение») – это возрастное ухудшение зрения вблизи. В переводе с греческого пресбиопия и означает «старый глаз».

Заподозрить пресбиопию можно, если при работе с мелкими предметами вам стало трудно их разглядеть, если при чтении буквы стали менее контрастными, если вы чувствуете, что вам необходимо больше света для чтения. На более поздних стадиях пресбиопии, чтобы прочитать текст, приходится отодвигать книгу.

Так как зрение становится все хуже, страдающему пресбиопией приходится постоянно напрягать глаза. Это приводит к появлению головной боли, усталости в глазах и общей усталости.

Пресбиопия – это нормальное возрастное изменение, начинается оно примерно с 25 лет. Поначалу пресбиопия протекает незаметно, а в 40-50 лет возникают сложности. Например, чтобы прочитать текст, его нужно отодвинуть от себя. Поэтому пресбиопию еще называют «болезнью коротких рук».

Глаз – сложная оптическая система. Процесс формирования изображения начинается с того, что свет проходит через роговицу глаза (это первая линза), там он преломляется (происходит процесс рефракции – искривление луча света при прохождении через среды с разными плоскостями) и через прозрачную внутриглазную жидкость проходит в зрачок (отверстие в радужной оболочке глаза, диаметр которого зависит от количества света). Оттуда свет через хрусталик (это вторая линза) направляется в стекловидное тело. Там лучи света еще раз преломляются и проецируются на сетчатку глаза. Изображение получается плоским и перевернутым вверх ногами. Дальше свет трансформируется в электрический импульс, который по зрительному нерву передается в головной мозг. Там, в зрительном анализаторе головного мозга, импульсы расшифровываются, и формируется окончательное изображение.

Резкость изображения достигается благодаря способности хрусталика изменять свою кривизну – он может менять толщину в своей центральной части, кривизну передней и задней поверхностей и даже положение в глазе. Этот процесс называется аккомодацией. Но с возрастом способность к аккомодации ухудшается.

У пациентов с близорукостью и дальнозоркостью пресбиопия протекает по-разному. У страдающих врожденной дальнозоркостью снижается зрение и вдали, и вблизи. А страдающие миопией могут заметить пресбиопию не сразу. При небольшой близорукости происходит компенсация двух процессов. В этом случае очки для чтения понадобятся позже, чем тем, у кого в молодости было хорошее зрение. А если зрение от -3 до -5 диоптрий, очки для чтения могут вообще не понадобиться. Но, к сожалению, миопия не всегда компенсируется пресбиопией.

Диагностика

При любом ухудшении зрения нужно обратиться к офтальмологу. Пресбиопия, конечно, физиологический процесс, но снижение зрения характерно не только для этого заболевания. Поэтому лучше перестраховаться. Диагностика этого заболевания не отличается от диагностики близорукости или дальнозоркости. Точно также врач проверяет остроту зрения при помощи специальной таблицы или прибора, проводит рефрактометрию, офтальмометрию и тонометрию глаза (измерение внутриглазного давления путем определения способности глазного яблока к деформации).

Пресбиопию в большинстве случаев не лечат, а корректируют. Самый простой способ – заказать в оптике очки для чтения. Хотя многие предпочитают бифокальные очки. Линза в таких очках имеет два фокуса: один — чтобы смотреть вдаль, а второй – чтобы видеть вблизи. Существуют и прогрессивные линзы. Они обеспечивают коррекцию вблизи, в средней зоне и вдали. Но, в отличие от мультифокальных линз, в которых видна граница между зоной для зрения вдаль и зоной для зрения вблизи, в прогрессивных очках этой границы невооруженным глазом не видно. Такие линзы состоят из трех зон – зоны для зрения вдаль (вверху линзы), зоны для зрения вблизи (внизу линзы) и промежуточной зоны – коридора прогрессии – места, где оптическая сила линзы плавно изменяется.

Иногда используются очки для монозрения, когда одна линза настраивается для зрения вдаль, другая – для чтения.

Если пациент уже носит линзы для коррекции зрения, ему выписывают только очки для чтения. Хотя существуют и мультифокальные линзы – их центральная и периферические области имеют разные фокусы.

Зрение при пресбиопии ухудшается примерно до 60-65 лет. Это значит, что до достижения стабильного зрения один раз в несколько лет вам придется менять очки.

Возможно и хирургическое лечение пресбиопии. Можно, например, временно изменить кривизну хрусталика методом лазерной кератопластики. При этом ведущий глаз настраивается на зрение вдаль, а во втором глазу создается легкая близорукость. Таким образом имитируют монозрение. С помощью технологии LASIK также можно создать монозрение, но это будет уже надолго. Однако далеко не каждый пациент способен жить с таким зрением.

Радикальный способ коррекции пресбиопии – искусственный хрусталик. Но этот способ используют в основном, если есть сопутствующие заболевания, например, катаракта.

Профилактика

Предотвратить пресбиопию невозможно, но можно ее отсрочить. Для этого нужно полноценно и правильно питаться, соблюдать режим освещения, не пренебрегать общей физкультурой. Не нужно забывать и про гимнастику для глаз:

  1. В течение 2 минут легко и быстро поморгайте. Это улучшит кровообращение.
  2. Крепко зажмурьтесь на 5 секунд, затем резко откройте глаза и держите их широко открытыми 5 секунд. Повторите это упражнение 7 раз. Это укрепит мышцы век и глаза и улучшит кровообращение.
  3. Повращайте глазами вправо, потом влево сначала с открытыми глазами, потом с закрытыми. Это укрепит мышцы глаза.
  4. Тремя пальцами легко нажмите на закрытые веки. Через 2-3 секунды уберите пальцы с глаз. Повторите упражнение 3 раза. Это улучшит циркуляцию внутриглазной жидкости.

После выполнения этих упражнений закройте глаза и дайте им отдохнуть пару минут.

Миопия и пресбиопия — особенности коррекции.

В 45-60 лет нужно проводить коррекцию с учетом пресбиопии. При миопии ближайшая точка ясного зрения находится ближе к глазу, чем у эмметропа в том же возрасте, поэтому пресбиопия обнаруживается позже. Дальнейшая точка ясного зрения (оптическая установка, не требующая аккомодации) при миопии может быть на рабочем расстоянии от глаза. Например, миоп в 3.0 Д имеет дальнейшую точку ясного зрения 33 см (100:3 =33.3), поэтому в 40, 50 и 60 лет он не ощутит пресбиопии и будет читать, не пользуясь аккомодацией. При такой степени миопии очки для близи ему не нужны.

Очень часто миопы носят «усредненные» очки, в которых имеют неполное зрение вдаль, но вблизи видно в них достаточно хорошо и их это устраивает. В пресбиопическом возрасте такому человеку надо объяснить, что настало время носить 2 пары очков — для дали и для близи или одну пару бифокальных или прогрессивных линз, что в определенном возрасте возврата к «усредненным» очкам быть не может. При необходимости полной коррекции возможно поэтапное привыкание к очкам — сначала выписываются очки с переносимой коррекцией, через несколько месяцев — с полной. Кроме того, можно предложить коррекцию «моновижн» (моновизуальная коррекция или коррекция одного глаза) — одному глазу предлагается линза, дающая приемлемое зрение вдаль, другому — линза, с которой можно читать. При этом нужно не забывать, что разница в оптической силе очковых линз между двумя глазами при наличии бинокулярного зрения не должна превышать 2.0 диоптрий. Моновизуальную коррекцию некоторые люди переносят очень хорошо, для других она совершенно неприемлема.

Пресбиопия при близорукости: возможно ли это?

Пресбиопия (возрастная дальнозоркость) — это состояние зрительной системы, при котором человек плохо видит вблизи. С такой патологией, чаще всего сталкиваются люди после 45-50 лет. Это удивительно, но пресбиопия вполне может сочетаться с миопией. Как такое возможно и что делать в такой ситуации мы подробно расскажем в этой статье.

Почему-то многие люди думают, что с возрастом близорукость должна уйти сама по себе, т. е. перейти в пресбиопию. Но это мнение в корне неверно. Если у человека наблюдается близорукость, то она в любом случае сохраняется, просто к ней добавляется возрастная дальнозоркость. Это связано с тем, что после 45 лет происходит старение хрусталика глаза, он начинает терять способность к аккомодации, поскольку эластичность его тканей снижается.

Лечение пресбиопии в сочетании с близорукостью

В этом случае лечение должно носить комплексный подход. Самое первое, что нужно сделать — это подобрать очки или мультифокальные контактные линзы для улучшения зрения. При выборе средств очковой коррекции чаще всего требуются две пары — для близи и для дали. Но в некоторых случаях таким пациентам могут понадобиться даже три пары очков (для близи, дали и среднего расстояния).

Теперь непосредственно перейдем к самим методам лечения возрастной дальнозоркости и миопии. Следует отметить, что в таких случаях эффективной считается только хирургическая операция. Никакие глазные капли или мази не помогут приостановить развитие этой болезни, поскольку этот процесс является необратимым. Но, тем не менее, использование медицинских препаратов поможет облегчить состояние больного, избавив его, например, от сухости или переутомления глаз.

Но вернемся к оперативным методам лечения пресбиопии. На данный момент самыми популярными являются следующие:

  1. Метод моновидения. Такая процедура отлично подойдет для пациентов с близорукостью и возрастной дальнозоркостью одновременно. Для этого один глаз больного корректируется на дальнее расстояние, а второй — на ближнее. Эта процедура довольно сложная, поэтому непосредственно перед ней человек проходит тщательное обследование.
  2. PresbyLASIK. Эта операция проводится с помощью специального лазера. Ее метод состоит в создании такой формы роговицы, которую можно сравнить по подобию с мультифокальными средствами очковой коррекции. Операция считается довольно эффективной — после нее 70% пациентов могут отказаться от ношения очков и контактных линз. Но есть и небольшой минус — она не подойдет для тех людей, кто помимо пресбиопии имеет еще и миопию.
  3. Имплантация мультифокальных факичных линз. Операция представляет имплантацию искусственного хрусталика в глаз с целью коррекции рефракции. При этом она не подразумевает удаление своего хрусталика. Большой плюс этого метода заключается в том, что он способен корректировать сильные степени пресбиопии, миопии, а также гиперметропии и астигматизма.

Пресбиопия при близорукости

С возрастом уменьшается амплитуда аккомодации глаза, в результате чего становится сложнее прочитать вблизи мелкий текст. Из-за ослабления глазной мускулатуры и из-за физиологического процесса старения хрусталика, становятся необходимы очки для чтения.

Обычно пресбиопия начинается в возрасте 43-53 лет.

ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

При эметропии человек четко видит вдали, не используя аккомодицию, а когда надо что-то рассмотреть вблизи, то глазные мышцы напрягаются и подключается аккомодация. У людей с эметропией пресбиопия начинается обычно в возрасте 43-53 лет. Вначале еще можно напрячь зрение, чтобы какое-то короткое время читать мелкий текст, но со временем напряжение становится слишком большим и глаза быстро устают.

При близорукости или миопии аккомодация глаза, если человек не носит очков, практически не задействована. Поэтому старческое зрение у близорукого человека появляется только при небольшой степени близорукости. Многие считают, что с возрастом зрение вблизи у близоруких людей улучшается, когда на самом деле это не так.

У близорукого человека аккомодация глаза практически не задействована, если он не пользуется очками, поэтому пресбиопия у миопа проявляется только в случае малой степени блзорукости. Распространено ошибочное мнение, что зрение с возрастом вблизи улучшается, когда как на самом деле все наоборот.

Так как при дальнозоркости аккомодация постоянно задействована — как вблизи так и вдали, поэтому пресбиопия появляется раньше, чем обычно у эметропа или миопа. Тем больше степень гиперметропии, тем раньше появляется пресбиопия. Когда аккомодация глаза ослабевает, та больше не может компенсировать гиперметропию, и лучи, которые идут паралельно из бесконечности, больше не пересекаются на сетчатке, поэтому иногда зрение мутное не только вблизи, но и вдали.

Существует множество способов коррекции пресбиопии:

— Монофокальные очковые линзы

— Бифокальные очковые линзы

— Прогрессивные очковые линзы

Коррекция контактными линзами

— Бифокальные контактные линзы

— Прогрессивные контактные линзы

Очковая коррекция

Из всех возможных вариантов пациенту подбирают самый подходящий для него способ, беря во внимание его деятельность, стиль жизни и хобби. На сколько сильные необходимы очки зависит от возраста и вида рефракции конкретного человека, это достаточно индивидуально. В наши дни для коррекции пресбиопии доступны как прогрессивыные очки, так и контактные линзы. По своей сути они более усложненые и просят время для привыкания.

Монофокальные очковые линзы обеспечивают довольно таки широкое поле зрения, но при этом обеспечивают коррекции только на одно расстояние. Если подобраны очки для чтения, то в них можно видеть только на расстоянии чтения, а предметы на среднем расстоянии и вдали, смотря через очки, будут мутные. В этой ситуации будут необходимы одни очки для чтения, и если необходима коррекция для дали, то необходимы будут и вторые очки для дали.

Ознакомьтесь так же:  Что хуже близорукость или дальнозоркость

Какое-то время назад бифокальнаяа корреция была очень распространена, в наши дня также много людей ею пользуется. В бифокальных очках верхний сегмент линзы думан для коррекции вдаль, а нижний для коррекции вблизи, при этом визуально нижний сегмент можно видеть. Зрение на среднем расстоянии в этих очках остается нечетким.

Более современный и усовершенствованный вид коррекции это прогрессивные очки, потому что такие очковые линзы обеспечивают ясное зрение на всех расстояниях. Оптическая сила линзы постепенно меняется от дали к близи. Смотря прямо через линзы мы видим четко вдаль и опуская глаза, оптическая сила линзы постепенно возрастает, при этом четко видим на средних расстояниях, я смотря через нижнюю часть линзы можно четко видеть вблизи — это зона для чтения. В этих очках необходимо научиться с помощью вертикальных движений глаз находить определенную зону для каждого расстояния. На периферии линзы оптический силы меняются и образуются оптические искажения, поэтому в горизонтальном направлении необходимо больше крутить головой. .

КОРРЕКЦИЯ КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ

Один из видов коррекции пресбиопии контактными линзами — это монокоррекция, когда один глаз коррегируется на даль, а второй на ближнее зрение. У тех людей, кто может вынести монокорекцию, есть вариант не носить очки в возрасте пресбиопии.

В бифокальных контактных линзах есть определеные концентрические сегменты и человеку необходимо научиться находить определенную зону через которую можно читать или смотреть вдаль.

Тем, кто уже пользуется контактной коррекцией есть вариант прогресивных контактных линз, в которых есть оптическая коррекция как для дали, так для близи и для среднего расстояния, чтобы было комфортно работать за компьютером. Прогрессивыне контактные линзы довольнотаки сложные по своей сути и основаны на принципе дифракции. При таком виде коррекции необходимо также научиться менять направление взгляда и находить конкретную зону видимости для конкретного расстояния.

Хирургическая коррекция

Пресбиопию можно изкоррегировать также хирургически, методом кондуктивной кератопластики (КК). С помощью волн радиочастотного лазера меняют форму верхней части роговицы. На данный момент метод более популярен в США и Великобритании. В случае КК коррекция делается только на один глаз, таким образом достигается результат монокорекции — один глаз остается на даль, другой на ближнее зрение.

ВОЗРАСТНАЯ ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ ИЛИ ПРЕСБИОПИЯ

Если Вам за 40, то возможно вы заметили, что Ваше зрение изменилось. Пресбиопия – это ухудшение способности видеть вблизи, связанное с возрастом. Обычно к 40-50 годам приводит к ухудшению остроты зрения вблизи, и становиться проблемой, нуждающейся в корректировке.

Пресбиопия развивается обычно в возрасте 40-50 лет, когда острота зрения снижается и невозможно рассмотреть детали на близком расстоянии. Это мешает при чтении, рукоделии и работе с компьютером.

Даже близорукие люди, при ношении своих обычных очков или контактных линз, замечают, что вблизи предметы видятся туманными и расплывчатыми. У близоруких людей первые признаки пресбиопии возникают позже, чем у людей с нормальным зрением, а у дальнозорких немного раньше.

Признаки и симптомы пресбиопии

При развитии пресбиопии, чтобы хорошо различать читаемый текст, увеличивается необходимость отдалять от глаз книгу, газету, меню в ресторане или любые другие материалы для чтения до тех пор, пока не придётся держать эти предметы на расстоянии вытянутой руки. Если же человек выполняет работу на малой дальности, такую как писание, вышивание или другие виды рукоделия, то могут возникнуть головные боли, чувство напряжения в глазах или даже головокружение.

Если зрение вблизи стало туманным и расплывчатым, то рекомендуется обратиться к окулисту или офтальмологу, который сделает необходимые тесты и даст совет насчёт возможных вариантов коррекции.

Что является причиной пресбиопии?

Причиной пресбиопии являются процессы старения. Пресбиопия отличается от астигматизма, близорукости и дальнозоркости, которые связаны с особенностями строения глазного яблока и обусловлены генетикой или влиянием окружающей среды.

Пресбиопия возникает с возрастом в результате уплотнения и потери эластичности хрусталика, а также в результате ослабления мышц, регулирующих кривизну хрусталика. При сниженной эластичности хрусталика, глазу очень трудно сфокусироваться на предметах, находящихся вблизи.

Пресбиопию возможно корректировать с помощью очков и контактных линз. Рассмотрим более подробно различные варианты.

Очки с бифокальными или прогрессивными линзами являются одними из самых распространённых средств коррекции при пресбиопии.

Бифокальные стёкла – такое стекло включает в себя две зоны разной рефракции: верхняя, большая зона для дальнего расстояния и нижнее «окно», которое отличается от верхней части и предназначено для малого расстояния.

Прогрессивные линзы на вид отличаются от бифокальных (отсутствует «окно» в нижней части), но принцип имеют такой же, позволяя делать плавный переход.

Очки для чтения являются ещё одним вариантом. В отличие от бифокальных и прогрессивных очков, которые носят постоянно, очки для чтения одевают непосредственно для работы с компьютером, чтения и т.д.

Даже если Вы ежедневно носите линзы, для работы можно дополнительно одевать очки для чтения.

Мультифокальные контактные линзы являются, возможно, самым удобным вариантом для тех людей с пресбиопией, кто предпочитает носить линзы. Мультифокальные линзы позволяют видеть чётко как вдали, так и вблизи, и поэтому нет необходимости дополнительно использовать очки для чтения.

Использование линз разной силы (моно видение), где одна линза рассчитана на видение вблизи, а другая вдали, тоже являются одним из вариантов. Мозг приспосабливает один глаз для видения близких предметов, а другой для видения далёких предметов. Этот процесс занимает некоторое время и не все люди могут привыкнуть к потере глубины восприятия или некоторым изменениям чёткости зрения, которые обычно сопутствуют этому процессу.

Поскольку с возрастом изменения в глазах происходят постоянно, то со временем меняется чёткость зрения и необходимость коррекции. Рекомендуется проходить осмотр у глазного врача через каждые 2 года и, при необходимости, поменять очки или контактные линзы на более сильные или слабые.

Пресбиопия (возрастная дальнозоркость)

«Болезнь длинных рук» — возрастное ослабление аккомодационного аппарата глаза, в результате чего становится затруднительным чтение книг и рассматривание предметов на близком расстоянии.

Для того, чтобы сфокусироваться на близко расположенном предмете, хрусталику нужно принять почти шаровидную форму. С возрастом хрусталик теряет эластичность (склерозируется) и не может с легкостью изменить кривизну.

Хрусталик в норме уплощается при рассматривании далеких предметов

Хрусталик в норме утолщается и принимает почти шаровидную форму при рассматривании близких предметов

При пресбиопии (возрастной дальнозоркости) хрусталик с трудом изменяет свою форму и не способен настолько искривиться, чтобы сфокусировать изображение близкого предмета на сетчатке

При нормальной рефракции глаза пресбиопия возникает в возрасте 40-45 лет, при близорукости наступает позже (или совсем не наступает при средней степени близорукости), при дальнозоркости — раньше.

Для коррекции пресбиопии нужно давать по 1,0 дптр на каждые 10 лет жизни после 30 лет, начиная с 40-45 лет.

Так, в 40 лет надо добавить для работы на близком расстоянии сферическое собирательное стекло силой в +1,0 дптр, в 50 лет — в +2,0 дптр, в 60 лет — в +3,0 дптр.

Лечение пресбиопии

Устранить явления, связанные с пресбиопией можно только с помощью двояковыпуклых стекол, которые заменяют собой ослабевшую преломляющую силу хрусталика. Расчеты, проводимые для эмметропического глаза, показали довольно точную зависимость между возрастом после 40 лет и величиной корригирующего стекла, которое необходимо для работы вблизи.

При миопии и гиперметропии сила корригирующего стекла должна иметь поправку на характер рефракции. Поэтому, прежде чем назначать пресбиопические очки, надо проверить остроту зрения и рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалии рефракции.

При близорукости величина стекла для близи должна составлять разность между корригирующим стеклом для дали и стеклом, соответствующим возрасту.

При дальнозоркости к стеклам, корригирующим рефракцию, добавляются стекла, заменяющие аккомодацию. При гиперметропии очки для работы на близком расстоянии назначают в более молодом возрасте, т.к. гиперметроп часть аккомодации должен затрачивать для компенсации своей недостаточной рефракции. С присоединением пресбиопии требуются еще более сильные стекла.

Примеры назначения пресбиопических очков:

  1. У больного 60 лет близорукость в 2,0 дптр. Ему потребуются очки для чтения не +3,0 дптр, а +3,0 дптр — 2,0 дптр = +1,0 дптр.
  2. У больного 50 лет близорукость в 1,0 дптр. Ему потребуются очки для чтения не +2,0 дптр, а +2,0 дптр — 1,0 дптр = +1,0 дптр.
  3. У больного 40 лет гиперметропия в 2,0 дптр. Ему нужны очки не +1,0 дптр, а +2,0 дптр +1,0 дптр = +3,0 дптр.
  4. У больного 50 лет гиперметропия в 1.0 дптр. Очки необходимы +2,0 дптр +1,0 дптр = +3,0 дптр.

При большой величине рабочего расстояния, т.е. более 33 см (игра на рояле, слесарная, ткацкая работа и т.п.) надо давать для пресбиопии более слабые стекла.

Пресбиопические очки при астигматизме назначают по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом.

При аномалиях рефракции в пожилом возрасте либо выписывают две пары очков — для дали и для близи, либо назначают бифокальные очки, в которых нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя — для зрения вдаль.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Особенности эксимерлазерной коррекции миопии у пациентов с пресбиопией

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности эксимерлазерной коррекции миопии у пациентов с пресбиопией

На правах рукописи.

Рудакова 0 а ноя

ОСОБЕННОСТИ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕСБИОПИЕЙ.

14. 00. 08 — глазные болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в медицинском научно-исследовательском офтальмологическом центре «Новый взгляд».

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

С.Э. Аветисов В.И.Лапочкин

Московский Научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

специализированного совета (ДО 01.43.01) при Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН:

119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 24 августа 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Ю.К.Ширшиков

1999 г. в часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние десятилетия немаловажное значение во всем мире приобретает проблема пресбиопии, поскольку количество людей с возрастным ослаблением аккомодации увеличивается с каждым годом. Так, в Северной Америке их число ежегодно возрастает примерно на 4 миллиона, а в Европе — на 10 миллионов. Особенно сильный дискомфорт испытывают при наступлении пресбиопии пациенты с аномалиями рефракции, в частности при миопии.

Поскольку коррекция миопии и миопического астигматизма чаще всего осуществляется очковыми или контактными линзами, у пациентов после 40 лет возрастное ослабление аккомодации приводит к увеличению числа проблем, связанных с их использованием.

Неоценим вклад в развитие способов лечения и коррекции миопии отечественных офтальмологов (Аветисов Э.С., Аветисов С.Э., Беляев B.C., Блаватская Е.Д., Груша О.В., Краснов М.М., Мамиконян В.Р., Морхат И.В., Пучковская Н.П., Розенблюм Ю.З., Свирин A.B., Тарута Е.П. и др.). Однако в последнее время во всем мире отдают предпочтение фоторефракционной хирургии, развивающейся в двух основных направлениях: фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК).

Наиболее часто фоторефракционные операции проводятся лицам активного трудового возраста. Однако с ростом показателей среднестатистического старения населения возрастает социально-экономическая значимость рефракционных операций, улучшающих качество жизни людей среднего и пожилого возраста. Попытки же рефракционных хирургов приостановить возрастную потерю аккомодации пока малоэффективны.

Фоторефракционная коррекция миопии у пациентов пресбиопического возраста имеет свои особенности, без знания которых невозможно достижение высоких положительных результатов, характерных для коррекции миопии у лиц молодого возраста.

В 1997 году В.В.Куренковым была предложена специальная методика коррекции миопии у пациентов 40-60 лет, основанная на наблюдении пациентов с природной анизометропией, а также на отдельных исследованиях зарубежных авторов в этом направлении. Она заключается в формировании у пациента планируемой анизометропии посредством эксимерного лазера. Данная методика предполагает проведение полной коррекции вдаль ведущего глаза (до получения эмметропии) и недокоррекции другого глаза на 1,5- 2,5 Р в зависимости от возраста и степени предоперационной миопии, что позволяет пациентам с пресбиопией обходиться без очков как вдаль, так и вблизи.

Клиническое изучение особенностей и оценка эффективности метода планируемой анизометропии у лиц пресбиопического возраста.

1. Анализ результатов коррекции миопии методом планируемой анизометропии с помощью ФРК и ЛАСИК у лиц пресбиопического возраста.

Ознакомьтесь так же:  Астигматизм и амблиопия лечение

2. Оценка результатов монокоррекции у пациентов пресбиопического возраста при миопии.

3. Определение номограмм для проведения прогнозируемой рефракционной недокоррекции в зависимости от возраста пациентов и степени исходной миопии.

4. Изучение структуры осложнений после фоторефракционных операций у лиц пресбиопического возраста.

5. Определение терапевтической эффективности и показаний к назначению кортикостероидов (дексаметазон, пренацид, эффлюмидекс) для предупреждения и лечения послеоперационных осложнений у пациентов в возрасте после 40 лет.

1. На основе анализа клинического материала (215 рефракционных операций) разработаны патогенетически обоснованные показания для ФРК и ЛАСИК при коррекции близорукости у пациентов пресбиопического возраста.

2. Определены номограммы для эксимерлазерной недокоррекции миопии различной степени в зависимости от возраста пациентов при пресбиопии.

3. Показана возможность и преимущества проведения монокоррекции у пациентов со слабой степенью близорукости.

4. Проведена оценка уровня удовлетворенности пациентов результатами эксимерлазерной коррекции миопии в пресбиопическом возрасте.

5. Разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих или снижающих частоту осложнений после фоторефракционных операций у лиц пресбиопического возраста.

Практическая ценность работы.

1. Определена высокая эффективность и безопасность коррекции миопии у лиц с пресбиопией методом планируемой анизометропии с помощью ФРК и ЛАСИК

2. Показана возможность использования данной методики в широкой офтальмологической практике.

3. Определены особенности проведения рефракционных операций у пациентов данной возрастной группы.

4. Предложены номограммы для прогнозируемой недокоррекции миопии.

5. Показана возможность проведения монокоррекции у пациентов со слабой степенью близорукости.

6. Изучены особенности проведения послеоперационной кортикостероидной терапии и возможные последствия ее применения у пациентов пресбиопического возраста.

7. Показано, что применение предложенного метода коррекции миопии у лиц пожилого возраста путем создания планируемой анизометропии позволяет устранить дискомфорт, отмечаемый при использовании традиционных методов коррекции, что повышает социально-экономический эффект фоторефракционных операций и улучшает качество жизни этой возрастной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методика планируемой анизометропии при проведении эксимерлазерной коррекции миопии у лиц пресбиопического возраста.

2. Клинический анализ результатов фоторефракционных операций ФРК и ЛАСИК, выполненных на современной модели эксимерного лазера Nidek ЕС-5000 и с помощью микрокератома Chiron Vision НТ-230 у пациентов пресбиопического возраста в зависимости от степени исходной миопии.

3. Клинический анализ результатов проведенной монокоррекции и степень удовлетворенности полученными результатами пациентов в возрасте после 40 лет.

4. Номограммы для проведения прогнозируемой недокоррекции и монокоррекции при миопии улиц пресбиопического возраста.

5. Схема медикаментозного лечения в послеоперационном периоде после ФРК и ЛАСИК у лиц с пресбиопией.

Реализация результатов работы

Предложенная методика коррекции миопии у пациентов с пресбиопией используется в повседневной клинической практике МНИОЦ «Новый взгляд».

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 статья принята в печать («Вестник офтальмологии»). Получен патент России на изобретение (per. № 2126238, бюллетень изобретений, 1999, №5, стр 21.).

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены в г. Москве на научном офтальмологическом обществе (1998), на международном симпозиуме по рефракционной хирургии (Пхукет, Таиланд, 1997), на международном симпозиуме по эксимерной лазерной рефракционной хирургии (Канкун, Мексика, 1998), на 4-ой международной конференции по эксимерлазерной хирургии (Москва, 1999).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы.

Библиография включает 53 отечественных и 149 зарубежных источников.

Диссертационная работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками и 5 фотографиями.

Материалы и методы исследования.

Клиническая часть работы включает анализ результатов фоторефракционной коррекции миопии слабой и средней степени у 117 пациентов (215 глаз) в возрасте от 40 до 60 лет методом планируемой

анизометропии. Все пациенты были разделены на 4 группы: пациентам двух основных групп проводилась коррекция миопии методом планируемой анизометропии, две другие группы были контрольными. Коррекция проводилась с помощью эксимерного лазера NIDEK ЕС-5000 с длиной волны 193 нм. Обработка результатов исследований осуществлена с использованием программы статистической обработки CSS и специально составленных программ клинических исследований.

Метод планируемой анизометропии для коррекции близорукости у лиц пресбиопического возраста основан на наблюдении пациентов с природной анизометропией и случаев в клинической практике, когда пациенты после фоторефракционных операций отказывались от повторных операций при полученной недокоррекции миопии одного из глаз, ссылаясь на зрительный комфорт. Имеющаяся слабая миопия одного из глаз позволяла пациентам не пользоваться очками вблизи, в то время как эмметропия другого глаза обеспечивала четкое зрение вдаль.

В работе использовано два способа коррекции миопии у пациентов пресбиопического возраста методом планируемой анизометропии. Первый способ предполагает создание анизометропии путем планируемой недокоррекции миопии неведущего глаза методом ФРК и ЛАСИК у пациентов первой группы. Она включала 40 человек (80 глаз), из них 23 мужчины и 17 женщин с миопией от-2,0 до -6,0 D. Величина недокоррекции планировалась от -1,5 до -2,5 D в зависимости от возраста пациента и степени миопии.

Другой способ — монокоррекции — применялся у пациентов второй группы. Она включала 19 человек (19 глаз), из них 11 женщин и 8 мужчин с миопией от -1,0 до -3,0 D (при этом операция ФРК или ЛАСИК производилась только на ведущем глазу).

Третью (контрольную) группу составили 32 пациента (64 глаза) (19 женщин и 13 мужчин) с близорукостью от -4,0 до -6,0 D, которым проводили недокоррекцию обоих глаз (от -1,5 до -2,5 D в зависимости от возраста).

В четвертой (контрольной) группе наблюдалось 26 пациентов (52 глаза) с миопией от -4,0 до -6,0 Э (из них 16 мужчин и 10 женщин), которым проводили полную коррекцию обоих глаз.

В каждой группе пациенты были разделены на 4 подгруппы в зависимости от возраста (40-50 лет и 51-60 лет) и способа коррекции (ФРКили ЛАСИК).

Перед операцией для определения толерантности к анизометропии пациентам проводили предварительную коррекцию миопии (с недокоррекцией на 1,5-2,5 О неведущего глаза) с помощью мягких контактных линз фирмы ВаивИ & 1_отЬ в течение 3-4 недель.

Пациентам проводили обследование, включающее биомикроскопию, тонометрию, авторефрактометрию, определение оптимальной остроты зрения вдаль с коррекцией и без нее, определение ведущего глаза и характера зрения, остроты зрения вблизи с полной коррекцией и величины запаса аккомодации. Далее проводили циклоплегию и повторную авторефрактометрию, осмотр глазного дна. Перед операцией ЛАСИК дополнительно проводили эхобиометрию и кератопахиметрию, при необходимости — кератотопографию.

Коррекция миопии проводилась способом фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) по обычной методике.

В послеоперационном периоде после ФРК применяли инстилляции кортикостероидов (0,1% дексаметазон, пренацид) от 1 до 3 раз в день в течение 1-3 месяцев. При повышении ВГД кортикостероиды отменяли, для нормализации офтальмотонуса назначали 0,25% р-р-тимоптика. Осмотр пациентов проводили через 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. При появлении субэпителиального флера роговицы (субэпителиальной фиброплазии) возобновляли инстилляции кортикостероидов в течение 1,5-2 месяцев в сочетании с витаминными препаратами (витасик, квинакс) 2-3 раза в день.

Осмотр пациентов после ЛАСИК проводили за щелевой лампой через 30-60 минут, затем через 24 часа, далее через 7, 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции р-ра антибиотика в коньюнктивальную полость 3 раза в

день в течение 7 дней, а также искусственной слезы 5-6 раз в день в течение 1 месяца. Для стабилизации рефракции некоторым пациентам назначались инстилляции слабых кортикостероидов (ЕА1игтс1ех) от 1 до 3 раз в день (не более 3 недель).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Предоперационное определение толерантности к планируемой анизометропии проводилось 77 пациентам (129 глаз) за 3-4 недели до операции с помощью контактных линз: 59 человек удовлетворительно переносили анизометропию и затем составили две основные группы пациентов.

Выбор пациентами вида фоторефракционной коррекции зависел от пола и возраста. На монокоррекцию (57,9%)и недокоррекцию обоих глаз (59,4%) согласилось большее количество женщин, чем мужчин (соответственно 42.1% и 40,6%), что может быть связано с несколько большей мотивацией у женщин для комфортного зрения вблизи (макияж, маникюр, шитье, вязание, приготовление пищи), чем у мужчин. Пациенты более молодого возраста (средний возраст 44,67 +/- 7,93 лет) предпочитали полную коррекцию зрения обоих глаз, что может быть связано с имеющимся запасом аккомодации и отдаленной перспективой плюсовых очков для близи.

При биомикроскопии перед операцией учитывали степень прозрачности хрусталика у пациентов двух возрастных групп. В группе пациентов в возрасте 40-50 лет прозрачный хрусталик имели 47,9%, «факосклероз» — 36,7% и начальные помутнения хрусталика отмечались у 15,4 %. Среди пациентов в возрасте 51-60 лет прозрачный хрусталик отмечался у 11,8%, факосклероз — у 32,5% и начальные помутнения в различных отделах хрусталика отмечались у 55,7% пациентов.

Среднее внутриглазное давление (Ро. ВГД) у пациентов 40-50 лет до операции составляло 16,9 +/-1,05 мм рт.ст., у пациентов 51-60 лет -17,4 +/- 1,1 мм рт.ст. После процедуры ФРК внутриглазное давление, по нашим данным, снижалось у большинства пациентов до 13,9 +/- 1,07 мм

рт.ст (у пациентов 40-50 лет) и до 14,4 +/- 1,15 (у пациентов 51-60 лет) в течение первых трех месяцев. После операции ЛАСИК снижение ВГД у пациентов было менее выражено (14,5 +/- 1,02 мм рт.ст. — в 40-50 лет, 15,2 +/- 1,13мм рт.ст. — в 51-60 лет).

Предсказуемость рефракции после ФРК и ЛАСИК.

Планируемая недокоррекция одного глаза (у пациентов 1 группы) или обоих глаз (у пациентов 3 группы) в пресбиопическом возрасте практически не выявлялась до 1 месяца и достигала максимального значения от 3 до 6 месяцев (при любом способе коррекции).

В табл. 1 представлены результаты планируемой и полученной рефракции при недокоррекции миопии. Видно, что при использовании метода ЛАСИК были получены данные, максимально приближающиеся к величине запланированной недокоррекции.

Планируемая и полученная рефракция при проведенной недокоррекции миопии у пациентов разного возраста в зависимости от метода операции.

Возраст пациентов Величина планируемой недокоррекции, (0) Недокоррекция миопии (О), полученная методом

40-50 лет -1,5 -1,67 +/- 0,4 -1,54 +/-0,3

51-60 лет -2,5 -1,82 +/-0,5 -2,31 +/- 0,6

Проведенное нами исследование зависимости точности полученной недокоррекции миопии от степени прозрачности хрусталика показало, что у пациентов с начальными изменениями прозрачности хрусталика недокоррекция миопии была существенно ниже запланировапнной величины (табл. 2).

Полученная рефракция при проведении недокоррекции миопии у пациентов разного возраста в зависимости от степени прозрачности хрусталика.

Количество глаз недокоррекция миопии

Воз- у пациентов (О)

раст с с измене- Плани- с прозрач- с измене-

паци- об- прозрач- нием руемая ным нием

ентов щее ным прозрач- недокор хруста- прозрач-

хруста- ности рекция ликом ности

ликом хрусталика (О) хрусталика

лет 61 52 9 1,5 -1,6+/-0,3 -1,0 +/-0,4

лет 43 19 24 2,5 -2,1 +/-0,4 -1,4 +/-0,2

Таким образом при расчете номограмм у пациентов 40-60 лет следует учитывать состояние хрусталика: в случае отсутствия изменений его прозрачности при проведении планируемой недокоррекции миопии следует использовать данные рефракции после цикпоплегии, при снижении же его прозрачности — следует использовать данные показатели, уменьшенные на 0,5 0 (у пациентов 40-50 лет) и на 1,0 О (у пациентов 51-60 лет) (табл. 3).

Анализируя полученную рефракцию, мы пришли к выводу, что при расчете планируемой недокоррекции, равной -1,5 О, величину планируемой рефракции для алгоритма операции изменять не следует. При планировании величины недокоррекции -2,5 О желательно уменьшение алгоритма рефракции на 27% при ФРК и 8% при проведении ЛАСИК (табл. 3).

Номограммы для проведения прогнозируемой недокоррекции миопии в зависимости от величины планируемой анизометропии, возраста пациентов и состояния хрусталика.

Факторы Алгоритм (й) по цикпопле-гии Номограмма

Состояние хрусталика: 1.Прозрачный хрусталик 100% 100%

2. Снижение прозрачности 100% 100%-0,5 Р (40-50 лет) 100%-1,0 Э (51-60 лет)

Величина планируемой 1,5 О 100%

анизометропии 2,5 0 100%-27% (ФРК) 100%-8% (ЛАСИК)

Острота зрения после ФРК и ЛАСИК.

Средний показатель остроты зрения ведущего глаза через 1 год после операции у пациентов 40-50 лет, по данным нашего исследования, составил 0,80 +/- 0,22 (после ФРК) и 0,83 +/- 0,21 (после ЛАСИК). У пациентов в возрасте 51-60 лет соответственно 0,78 +/- 0,24 (после ФРК) и 0,81 +/- 0,22 (после ЛАСИК). Таким образом, средняя острота зрения без коррекции мало отличалась у пациентов двух возрастных групп, однако, была несколько выше при коррекции методом ЛАСИК.

При планировании величины необходимой недокоррекции миопии учитывали возраст пациентов и оценивали запас относительной аккомодации. У 66 пациентов в возрасте 40-50 лет средняя величина запаса относительной аккомодации составляла 0,79 +/- 0,08 О, у 51

пациента в возрасте 51-60 лет средняя величина запаса аккомодации составила 0,20 +/- 0,01.

Ознакомьтесь так же:  Лфк близорукость

Через год после проведенной коррекции миопии во всех 4-х группах пациентов оценивали остроту зрения вблизи при одновременном чтении двумя глазами (табл. 4).

Среднее значение остроты зрения вблизи без коррекции у пациентов 4-х групп.

Группы пациентов и варианты коррекции миопии Средняя величина остроты зрения вблизи

40-50 лет 51-60 лет

1 группа (недокоррекция одного глаза) 0,67 +/-0,05 0,59 +/- 0,03

2 группа (полная коррекция одного глаза) 0,70 +/- 0,06 0,61 +/- 0,02

3 группа (недокоррекция обоих глаз) 0,83 +/- 0,04 0,68 +/- 0,03

4 группа (полная коррекция обоих глаз) 0,57 +/- 0,01 0,48 +/- 0,02

Максимальная острота зрения вблизи, по полученным нами данным, отмечалась у пациентов 3 группы, имевших планируемую остаточную миопию обоих глаз, минимальная острота зрения — у пациентов 4 группы после полной коррекции миопии обоих глаз.

Осложнения после ФРК и ЛАСИК

К осложнениям, присущим обоим типам эксимерлазерных операций, можно отнести недокоррекцию, гиперкоррекцию и снижение рефракционного эффекта.

Основными жалобами пациентов после эксимер-лазерных операций в первые 3-4 недели были легкое двоение (5,1% после ФРК и 3,4% после ЛАСИК), световые блики (16,9% после ФРК и 18,9% после ЛАСИК), ореол вокруг искусственных источников света (27,1% после ФРК и 25,9% после ЛАСИК). Обычно эти жалобы исчезали в первый месяц после операции, иногда отмечались до 3 месяцев. Многие пациенты испытывали сухость в глазу, чаще после операции ЛАСИК (10,3%). Дискомфорт и сухость в глазу удавалось ликвидировать периодическим (2-5 раз в день) закапыванием искусственной слезы.

Субэпителиальный флер роговицы появлялся только после процедуры ФРК (обычно через 3-4 недели после операции) и нередко усиливался в течение 6-12 недель. Частота возникновения флера роговицы представлена в табл. 5.

Частота возникновения субэпителиального флера роговицы после ФРК у пациентов пресбиопического возраста.

Степень флера (баллы) 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев | 1 год

0 66 61,5 55,5 57,5 86,5

1 34 38 43 41 13

Пик развития субэпителиального флера роговицы, по нашим данным, приходился на 3 месяца. У пациентов пресбиопического возраста отмечалось, в основном, развитие раннего субэпителиального флера (в 70% случаев), возникающего с первых недель.

Несколько большая выраженность субэпителиального флера роговицы у пациентов 51-60 лет, очевидно, связана с возрастным замедлением регенерационных и обменных процессов в организме.

Среди всех пациентов со слабой и средней степенью близорукости спустя 2 недели после ФРК субэпителиальный флер отсутствовал у 66% пациентов, через 1 месяц — у 61,5% пациентов. Через 3 месяца с момента операции прозрачная роговица отмечалась только у 57,5% пациентов, через 6 месяцев — у 56,5%, через 1 год -86,5%.

Незапланированная недокоррекция, по нашему мнению, была обусловлена повышенной гидратацией роговицы, изменением климатических условий в операционной или другими техническими причинами. Из прооперированных нами 117 пациентов двое пациентов имели недокоррекцию -1,25 О и-0,75 О ведущего глаза после операции ФРК (1,9%), и недокоррекция -1,0 Э отмечалась на обоих глазах у одного пациента после полной коррекции методом ЛАСИК (1,8%).

Гиперкоррекция проявлялась стойкой гиперметропией. Ее возникновение мы связывали с пересушиванием роговицы во время операции или недостаточно точной калибровкой лазера. У пациентов пресбиопического возраста гиперкоррекция была отмечена в 16 случаях (из 111 глаз с проведенной полной коррекцией), что составило 14,4% (табл. 6).

Из таблицы видно, что гиперкоррекция рефракции — достаточно частое осложнение, процент получения которого увеличивается с возрастом. Чаще это осложнение встречается при коррекции методом ЛАСИК. Из всех прооперированных женщин этой возрастной группы гиперкоррекция той или иной степени выраженности, по полученным нами данным, присутствовала у 20,8%, а среди всех мужчин — только у 9,5%, что указывает на имеющийся в 2 раза больший риск в развитии этого осложнения у женщин, чем у мужчин.

Распределение случаев гиперкоррекции у пациентов с пресбиопией (111 глаз) в зависимости от возраста, пола и способа

Способы Число случаев гиперкоррекции

коррек- из них пациентов из них

ции общее 40-50 лет 51-60 лет мужчин женщин

миопии п=61 (100%) п=50 (100%) п=63 (100%) п=48 (100%)

Всего (14,4%) (9,8%) (20%) (9,5%) (20,8%)

Снижение рефракционного эффекта отмечалось не ранее 3 месяцев после процедуры и связывалось с ремоделированием стромы и гиперплазией эпителия над зоной абляции. Из 117 пациентов снижение рефракционного эффекта отмечалось только у двух (1,7%).

Другим осложнением, связанным с применением лекарственных препаратов, являлась глазная гипертензия. У 8 пациентов (13 глаз), применявших кортикостероидные препараты в послеоперационном периоде, отмечалось повышение внутриглазного давления (6,8%). Кортикостероидные препараты в таких случаях заменяли на нестероидные (диклофенак), а для нормализации офтальмотонуса использовали |3-блокаторы (тимолол малеат) 2 раза в день ( 3-5 дней).

Оценка степени удовлетворенности пациентов.

В проводимом через 1 год после операции опросе учитывали степень удовлетворенности пациентов остротой зрения после

проведенной коррекции миопии: низкая степень — частичная удовлетворенность, средняя степень — неполная удовлетворенность, высокая степень — полная удовлетворенность. При этом мы оценивали комфортность зрения при взгляде двумя глазами (адаптированность к анизометропии), а также достаточность полученной остроты зрения вдаль и вблизи (табл. 7).

Из таблицы видно, что максимальная удовлетворенность пациентов остротой зрения без коррекции вдаль (70% для пациентов в возрасте 40-50 лет и 67% для пациентов 51-60 лет) и вблизи (соответственно 75% и 73%) отмечалась во второй группе (после проведенной монокорекции миопии). Именно этот способ следует рекомендовать для коррекции пациентов пресбиопического возраста.

Удовлетворенность пациентов результатами разных способов коррекции миопии в зависимости от возраста.

Возраст пациентов Количество пациентов, %

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Высокая степень удовлетворенности остротой зрения вдаль

40-50 лет 68% 70% 51% 86%

51-60 лет 65% 67% 47% 79%

Высокая степень удовлетворенности остротой зрения вблизи

40-50 лет 71% 75% 86% 22%

51-60 лет 69% 73% 82% 4%

Общая полная комфортность зрения

40-50 лет 70% 73% 69% 54%

51-60 лет 67% 70% 65% 42%

По нашим данным, в возрастной группе 51-60 лет удовлетворенность результатами была несколько ниже по всем параметрам, чем в возрастной группе 40-50 лет.

Большая часть случаев неудовлетворенности пациентов была связана с особенностями профессии, требовавшими интенсивной зрительной нагрузки вдаль или вблизи. В случаях низкой удовлетворенности пациентов результатами коррекции миопии методом планируемой анизометропии им предлагали проведение докоррекции миопии неведущего глаза (3 чел.) (5,9%). Пациентам с запланированной недокоррекцией обоих глаз при неудовлетворенности остротой зрения вдаль проводили докоррекцию миопии ведущего глаза (4 чел) (12,5%).

Следует подчеркнуть, что высокую степень удовлетворенности результатами проведенной монокоррекции или недокоррекции одного глаза отмечали лица следующих специальностей: юристы, продавцы, научные работники, водители-женщины, домохозяйки, врачи.

На полную коррекцию миопии обоих глаз чаще соглашались водители-мужчины, военные, а также лица разных специальностей, занимающиеся активными видами спорта (горные лыжи, роликовые коньки, виндсерфинг, большой теннис и т.д.).

Недокоррекцию обоих глаз предпочли бухгалтера, экономисты, художники, дизайнеры, программисты.

Показания для повторных операций у пациентов 40-60 лет.

1. При сохраняющемся после ЛАСИК двоении, связанном с остаточной миопией или индуцированным астигматизмом, повторная операция возможна через 1-3 месяца.

2. При гиперкоррекции: после ЛАСИК у пациентов с пресбиопией повторная операция проводится через 1,5-2 месяца, после ФРК — не ранее 6 месяцев (в связи с более медленным восстановлением роговицы).

3. Для устранения помутнений роговицы у пациентов после 40 лет фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) проводится не ранее 1,5 лет после ФРК, что связано с замедленным рассасыванием субэпителиального флера вследствие возрастного замедления обменных процессов.

4. Повторная операция ЛАСИК не проводится после ФРК при наличии субэпителиального флера в 1 балл и более, поскольку может замедлить процесс рассасывания флера.

Определение курса медикаментозной терапии в

послеоперационном периоде у пациентов с пресбиопией

1. Для уменьшения риска развития глаукомы, пациентам после 40 лет следует применять слабые кортикостероиды (типа эффлюмидекс).

2. Пациентам 40-60 лет с имеющимся изменением прозрачности хрусталика или уровнем ВГД, близким к верхней границе’ нормы, исключить применение кортикостероидов, заменив их нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак).

3. При наличии плюсовой рефракции более +0,75 О у пациентов с пресбиопией, следует отменять кортикостероиды не позднее 2 недель после операции для устранения гиперэффекта.

Оптимальные критерии для проведения прогнозируемой недокоррекции рефракции улиц пресбиопического возраста.

1. Определение толерантности к планируемой анизометропии у пациентов 40-60 лет с помощью мягких контактных линз;

2. Зависимость величины планируемой недокоррекции от возраста пациента, рода занятий, величины запаса аккомодации, состояния хрусталика.

3.Вероятность погрешности ожидаемых результатов у пациентов после 40 лет при наличии изменений прозрачности хрусталика.

Основные критерии для монокоррекции у лиц пресбиопического возраста при проведении фоторефракционных

1. Монокоррекция проводится пациентам с пресбиопией при имеющейся миопии слабой степени (от -1,0 О до -3,0 й)

2. Главное преимущество метода — в проведении операции на одном глазу.

3. При желании пациента возможно проведение докоррекции второго глаза.

4. Односторонняя коррекция миопии обусловливает более быструю адаптацию к анизометропии и высокую степень удовлетворенности.

1. Метод планируемой анизометропии является предсказуемым, высокоэффективным и безопасным при коррекции миопии у пациентов пресбиопического возраста с помощью ФРК и ЛАСИК. Результаты прогнозируемой анизометропии у пациентов пресбиопического возраста зависят от характера социальной деятельности пациента, степени толерантности к планируемой анизометропии, определяемой с помощью пробной контактной коррекции, возраста пациента, степени изменения прозрачности хрусталика, величины запаса относительной аккомодации.

2. Большинство пациентов с пресбиопией (76,6%) имеют высокую толерантность к планируемой анизометропии, определяемую до операции с помощью контакных линз, при которой они не отмечают зрительного дискомфорта.

3. Метод планируемой анизометропии обеспечивает высокий уровень удовлетворенности пациентов как при проведении монокоррекции миопии (71,5% пациентов), так и при планируемой односторонней недокоррекции (68,5%)

4. Разработаны номограммы для проведения прогнозируемой рефракционной недокоррекции у пациентов с пресбиопией в зависимости от возраста, состояния хрусталика, планируемой величины недокоррекции и способа операции:

4.1. Для получения оптимального результата у лиц с прозрачным хрусталиком и факосклерозом при расчете величины недокоррекции необходимо использовать данные рефракции после цикпоплегии (алгоритм 100%);

4.2. При расчете величины оптимальной недокоррекции у пациентов с изменением прозрачности хрусталика необходимо использовать показатели рефракции после циклоплегии, уменьшенные на 0,5 О (для пациентов 40-50 лет) и на 1,0 й(для пациентов 51-60 лет).

4.3. При расчете планируемой недокоррекции равной

-1,5 О, величину планируемой рефракции для алгоритма операции не изменяют. При планировании величины недокоррекции -2,5 О желательно уменьшение алгоритма рефракции на 27% при ФРК и на 8% при методике ЛАСИК. 5. Выявлены особенности клинических проявлений после ФРК и ЛАСИК у ■лиц пресбиопического возраста: гиперкоррекция встречается чаще при проведении ФРК (у 9% пациентов), чем при ЛАСИК (у 5,4% пациентов), и у женщин примерно в 2 раза чаще (20,8%), чем у мужчин (9,5%).

6. Сравнительная оценка методов ФРК и ЛАСИК позволяет отдать предпочтение методу специализированного лазерного кератомилеза, как более точному и прогнозируемому, и рекомендовать применение этого метода для получения планируемой недокоррекции рефракции у пациентов с пресбиопией.

7. Отмечена высокая эффективность слабых кортикостероидов (пренацид, эффлюмидекс) и нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак) для профилактики и лечения регрессии рефракционного эффекта и субэпителиального флера у пациентов пресбиопического возраста.

СПИСОК РАБОТ опубликованных по теме диссертации

1. Куренков В.В., Полунин Г.С., Макаров И.А., Воротникова Е.К., Рудакова Т.Е., Томилина Е.Ю. Эксимерная фоторефракционная кератэктомия в хирургической коррекции миопии и гиперметропии. — Сб. науч. трудов, поев. 100-летию Воронежской обл. клин, офтальмол. больницы им. Семашко. — Г. Воронеж. 1998, стр 71-73.

2. Куренков В.В., Полунин Г.С., Макаров И.А., Воротникова Е.К., Митягина О.Н., Рудакова Е.Е., Томилина Е.Ю. Фоторефракционная кератэктомия для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма. -Юбилейная конф., посвященная проф. Алиевой З.Ф., 1998, стр. 32-33.

3. Куренков В.В., Полунин Г.С., Рудакова Т.Е. Особенности коррекции миопии с помощью фоторефракционной кератэктомии (ФРК) у пациентов с пресбиопией. — Вестник офтальмологии 1999 (принято в печать).

4. Рудакова Т.Е., Куренков В.В. Результаты планируемой гипокоррекции миопии у пациентов с пресбиопией методом ФРК и ЛАСИК. — Материалы 4-ой международной конференции «Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (Nidek)», Москва, 23 июня 1999, стр. 13.

5. Рудакова Т.Е., Куренков В.В. Результаты коррекции миопии различной степени и миопического астигматизма методом ФРК и ЛАСИК с помощью эксимерного лазера Nidek ЕС-5000. — Материалы 4-ой международной конференции «Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (Nidek)», Москва, 23 июня 1999, стр 38.

6. Roudakova Т, Polunin G, Kourenkov V. PRK for Low, Moderate and High Myopia and Myopic Astigmatism. — The Third Annual Nidek international Eximer users meeting 06-08 Desember 1997 , Phuket, Thailand, p. 27.