Привратник жкт

Привратник желудка: болезни, лечение

Привратник желудка является обязательным элементом, благодаря которому пища ненадолго задерживается для переваривания. Если он функционирует ненормально, то начинаются проблемы с ЖКТ.

Местонахождение и функции представленного сфинктера

Привратник желудка служит для разделения пилорической части и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, он выполняет важную функцию накопления и регулировки поступления кислоты в ЖКТ для переваривания пищи. Естественно, если сок поступает в больших или слишком малых количествах, может начать развиваться язвенная болезнь.

Важную роль привратник желудка играет в правильной перистальтике. Дело в том, что благодаря ему время от времени слизистая оболочка начинает волнообразно двигаться. А еще сфинктер предотвращает попадание пищи и желчи назад в желудок. Благодаря этому человек может получить максимальное количество полезных веществ и уберечься от заболевания ЖКТ. А еще он возбуждает работу поджелудочной железы. То есть данный сфинктер обеспечивает нормальную работу всего ЖКТ.

Что касается местонахождения, то он располагается в нижней части желудка и разделят его с двенадцатиперстной кишкой.

Стеноз привратника: симптоматика и причины возникновения

Данное заболевание является очень неприятным, однако его можно излечить. Заключается стеноз в том, что выходное отверстие сфинктера патологически сужается и перестает нормально пропускать пищу дальше. Естественно, переваренная еда не может пройти в кишечник, отчего может возникнуть более серьезная болезнь, а также организм просто не получает необходимых веществ для своей нормальной работы.

Стеноз привратника желудка обладает такими симптомами:

Что касается причин данного заболевания, то самой главной из них является язва желудка и двенадцатиперстной кишки. А еще в ЖКТ могут быть рубцы, которые не позволяют сфинктеру раскрыться достаточно широко. Естественно, причиной патологии является также неправильное питание, длительное голодание, а также злокачественная опухоль.

Диагностика стеноза

В принципе, она является достаточно простой и не требует каких-либо очень сложных манипуляций и оборудования. Вам обязательно придется пройти УЗИ желудка, которое позволит определить степень развития заболевания, а также внимательно осмотреть слизистые стенки на предмет язвенных ранок. Для этого нужно будет глотнуть так называемую «кишку». Если осмотр назначен на утро, то с предыдущего вечера старайтесь ничего не кушать и не пить, чтобы картина была максимально ясна.

Естественно, у вас будет взят желудочный сок для анализа степени его кислотности. От этого анализа зависит назначение медицинских препаратов. Конечно, вам придется пройти также и внешний осмотр гастроэнтеролога. Другие анализы (крови и мочи) покажут, насколько сильно болезнь навредила организму.

Лечение стеноза

Стеноз привратника желудка нужно обязательно лечить, чтобы устранить или свести к минимуму все те осложнения, которые могут возникнуть. Прежде всего, запомните, что нельзя заниматься самолечением, ведь это может привести к ухудшению положения. Сначала нужно обратиться к гастроэнтерологу и пройти тщательное обследование. Если диагноз подтвердился, то доктор может назначить вам препараты, которые снижают секрецию желудочного сока (средства «Пирензепин», «Гастроцептин», «Ранитидин», «Фамотодин»). Если причиной патологии является язвенная рана, то вам придется также употреблять определенные медикаменты для ее заживления (препараты «Фосфалюгель», «Викаир», «Альтан»).

Периодически доктора отсасывают содержимое желудка. Поэтому лечиться вам придется в стационаре. После представленных выше процедур медики наблюдают за состоянием сфинктера. Если он расширился достаточно, то человек может понемногу употреблять пищу. Однако сильно нагружать желудок не стоит, так как ситуация может повториться.

Следует отметить, что вылечить данное заболевание можно на любой стадии развития. Причем устраняется оно полностью. Естественно, для этого необходимо полностью соблюдать предписания доктора.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

Если вылечить привратник желудка традиционными методами не получается, возможно использование радикальных способов. Кроме того, операцию делают даже детям в грудном возрасте, если стеноз является врожденным. Естественно, перед вмешательством пациент должен быть хорошо подготовлен. То есть следует делать ежедневное промывание желудка, а также применять парентеральное питание.

Существует также несколько методов проведения операции, использование которых зависит от типа стеноза: резекция, ваготомия или их сочетание.

Что такое «спазм привратника», и как от него избавиться?

Существуют разные болезни привратника желудка, которые необходимо обязательно лечить. Одной из таких патологий является спазм. Его особенностью является то, что он не представляет собой какого-либо серьезного заболевания, однако способен существенно нарушить работу ЖКТ и причинить сильную боль.

Патология характеризуется тем, что сфинктер под действием спазма может сильно сужаться и некоторое время не пропускать пищу дальше. Однако такое явление не длится слишком долго и не требует оперативного вмешательства. Причиной такого состояния может быть какое-либо нарушение в деятельности нервной системы и обменных процессах.

Спазм привратника желудка может также случаться при отравлениях, как защитная реакция организма. Для того чтобы устранить данную проблему, необходимо обязательно устранить причину ее появления. Например, постарайтесь питаться правильно, а также избегать сильных нервных перенапряжений или волнений. Нежелательно оставлять желудок пустым, так как в этом случае частота приступов может увеличиться.

Если у вас случился приступ, то попытайтесь принять горизонтальное положение подтянуть ноги к животу. Облегчить состояние поможет теплый компресс. Кушать в это время вы не сможете. Если приступы случаются слишком часто и сопровождаются рвотой, в скором времени у вас может произойти истощение организма, а питательные вещества просто перестанут усваиваться. Даже если спазм происходит редко, постарайтесь проконсультироваться с гастроэнтерологом.

Что такое «недостаточность привратника», и как ее устранить?

Данная проблема заключается в том, что сфинктер недостаточно хорошо сокращается и выполняет свою запирательную функцию. В этом случае желудок может слишком быстро опорожняться. Естественно, пища не успевает хорошо обрабатываться кислотой и не полностью переработанная поступает в кишечник. В этом случае вы не получаете того количества питательных веществ, которое должны.

Естественно, такое положение нужно исправлять. Доктор может назначить вам такие препараты, которые будут стимулировать работу сфинктера. Недостаточность привратника желудка является излечимой, если, конечно, пациент будет выполнять все предписания специалистов.

Профилактика заболеваний сфинктера

Лечение привратника желудка может и не понадобиться, если проводить своевременную профилактику заболеваний. Старайтесь соблюдать режим питания и сделать его полноценным. Откажитесь от вредных привычек, которые могут вызвать появление язвы. Попытайтесь не употреблять медицинские препараты без надобности и не превышать их дозировку.

Если у вас есть склонность к заболеваниям ЖКТ, то вам не стоит садиться на какую-либо диету или вообще голодать. Просто определитесь с тем оптимальным составом пищи, который обеспечит организм полезными веществами и не приведет к изменениям в фигуре.

Привратник (Pylorus)

Медицинские термины . 2000 .

Смотреть что такое «Привратник (Pylorus)» в других словарях:

ПРИВРАТНИК — (pylorus) суженная правая часть желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку. Привратник снабжен круговой мышцей сфинктером привратника (pyloric sphincter), сокращения которой приводят к закрытию отверстия канала привратника,… … Толковый словарь по медицине

привратник — (pylorus, PNA, BNA, JNA; син. пилорус) суженная часть желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку … Большой медицинский словарь

пилорус — (pylorus; греч. pyloros привратник) см. Привратник … Большой медицинский словарь

Пило́рус — (pylorus; греч. pylōros привратник) см. Привратник … Медицинская энциклопедия

ЖЕЛУДОК — ЖЕЛУДОК. (gaster, ventriculus), расширенный отдел кишечника, имеющий благодаря наличию специальных желез значение особо важного пищеварительного органа. Ясно диференцированные «желудки» многих беспозвоночных, особенно членистоногих и… … Большая медицинская энциклопедия

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА — ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА. Содержание: , ,, Эмбриология и сравнительная анатомия . 400 Анатомия и гистология. 401 Язва Д. к. 407 Патогенез и этиология. 408 Симптоматология и клинич. формы . . . . 411… … Большая медицинская энциклопедия

Пищеварительная система — обеспечивает усвоение организмом необходимых ему в качестве источника энергии, а также для обновления клеток и роста питательных веществ. Пищеварительный аппарат человека представлен пищеварительной трубкой, крупными железами пищеварительного… … Атлас анатомии человека

пилор- — (пилоро ; анат. pylorus привратник желудка, от греч. pyloros привратник) составная часть сложных слов, означающая относящийся к привратнику желудка … Большой медицинский словарь

Пилор- — (пилоро ; анат. pylorus привратник желудка, от греч. pylōros привратник) составная часть сложных слов, означающая «относящийся к привратнику желудка» … Медицинская энциклопедия

Пилороспазм — I Пилороспазм (анатомическое pylorus привратник + Спазм) заболевание, обусловленное спастическим сокращением мускулатуры пилорического отдела желудка, приводящим к затруднению его опорожнения. Этиология и патогенез П. у детей тесно связаны с… … Медицинская энциклопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическая коррекция функциональной несостоятельности привратника

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция функциональной несостоятельности привратника

На правах рукописи

Трьгаов Сергей Николаевич

Ознакомьтесь так же:  Тянет низ живота и боль в пояснице

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПРИВРАТНИКА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Томский военно-медицинский институт Министерства обороны Российской Федерации»

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Гибадулин Наиль Валерианович

Баранов Андрей Игоревич Тарабрин Вениамин Игнатьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Новосибирск

Защита состоится «_» июня 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Число пациентов, страдающих рефлюксаой болезнью, неуклонно увеличивается, достигая 50% взрослого населения индустриально развитых стран и, по данным ряда авторов, по своей распространенности конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом [О. Б. Дронова, 2008; И. Н. Ахунов, 2009; Т. А. Ponchon, 2007; R. I. Rothstein, 2008].

В патогенезе дуоденогастроэзофагеального рефлюкса ведущая роль принадлежит нарушению замыкатсльной функции шшорического и кардиального сфинктеров, возникающему вследствие их функционального либо органического поражения. Кроме того, у большинства пациентов регистрируются признаки хронической дуоденальной непроходимости, что указывает на связь между возникновением рефлюксной болезни и явлениями дуоденостаза [А. О. Буевсров, Т. Л. Лапина, 2006; К. Н. Fuchs, 2008].

При забросе дуоденального содержимого в желудок усиливается продукция гастрина и гистамина, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и непсина. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка, наряду с повышенной кислотопродукцией, приводит к развитию гастритичсских изменений и кишечной метаплазии эпителия. В свою очередь, стойкий гастроэзофагеальный рефлюкс способствует формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки пищевода. Общепризнано, что рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретга и рак пищевода представляют собой последовательную цепь развития событий. Причем нередко возникают внепищеводные проявления заболевания, такие как карди-альные и бронхопульмональные осложнения. В частности, попадание рефлюк-танта в просвет бронхов способно провоцировать бронхоспазм и развитие ас-пирационных пневмоний [Т. Е. Липатова, 2006; И. В. Маев, 2007; С. А. Gutcow, 2007; L. А. Feagins, 2008; Р. J. Kahrilas, 2008].

Терапевтическое лечение рефлюксной болезни носит симптоматический характер, фактически обрекая пациентов на пожизненный прием лекарственных средств. При безуспешности консервативной терапии и осложненном течении

заболевания пациентам с выраженными регургитационными расстройствами показано проведение хирургического лечения. На сегодняшний день насчитывается более 50 различных видов антирефлюксных, корригирующих эзофаго-кардиальный переход операций, что в определенной степени свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами этих вмешательств [И. С. Клитан-ская, 2006; Г. К. Жерлов, 2007]. Методам оперативной коррекции антирефлюксных свойств гастродуоденального перехода посвящены лишь единичные работы, что также заставляет продолжить поиск эффективного способа хирургического лечения пациентов с выраженным дуоденогастроэзофагеальным реф-люксом.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что, несмотря на успехи современной гастроэнтерологии, проблема комплексной хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с восстановлением анти-рефлюксной активности его естественных сфинктерных механизмов и коррекцией хронической дуоденальной непроходимости у больных с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом далека от окончательного решения и остается актуальной.

Цель исследования: Повысить уровень качества жизни пациентов с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом путем проведения хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включающей оперативный способ коррекции функциональной несостоятельности привратника.

1. Разработать в эксперименте эффективный способ моделирования антиреф-люксного механизма гастродуоденального перехода.

2. Изучить в эксперименте топографические особенности, функциональные свойства и внутриорганный кровоток пластических структур антирефлюкс-ного механизма реконструированного гастродуоденального перехода.

3. Провести ультразвуковую оценку динамики функционального состояния привратника до и после реконструкции гастродуоденального перехода у больных с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реабилитации эзофагогастродуоденального комплекса, включающей селективную проксимальную ваготомию, коррекцию дуоденостаза, усиление антиреф-люксной функции привратника и пищеводно-кардиалыюго перехода у пациентов с рефлюксной болезнью.

Впервые разработан в эксперименте и внедрен в клиническую практику способ моделирования антирефлюксного механизма гастродуодснального перехода путем формирования «препилорического кармана», обеспечивающего надежную профилактику дуоденогастралыюго рефлюкса у больных с выраженными регургитационными расстройствами.

Впервые на основании ультразвуковых методов исследования аргументирована эффективность разработанного способа хирургической реконструкции гастродуоденалыюго перехода в восстановлении функциональной активности привратника у больных с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюк-сом.

Доказано, что сочетание разработанного способа коррекции гастродуоде-нального перехода с выполнением селективной проксимальной ваготомии, купированием дуоденостаза и формированием антирефлюксного инвагинацион-ного клапана эзофагокардиального перехода обеспечивает нормализацию мор-фо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

Разработанный способ коррекции функциональной несостоятельности привратника обеспечивает надежное устранение заброса дуоденального содержимого в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта, предотвращая прогрессирование воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка. Применение хирургической реабилитации эзофагогастродуоденального комплекса позволяет значительно повысить качество жизни пациентов с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Инвагинация передней полуокружности привратника б луковицу двенадцатиперстной кишки с формированием «препилорического кармана» способствует созданию антирефлгоксного механизма гастродуоденального перехода и не препятствует естественному пассажу пищи.

2. Клиническое использование экспериментально разработанного способа моделирования антирефлгоксного механизма способствует восстановлению функциональной активности привратника, а также купированию дуодено-гастрального рефлюкса.

3. Сочетание разработанного способа коррекции функциональной несостоятельности привратника с выполнением селективной проксимальной вагото-мии, купированием дуоденостаза и формированием антирефлюксного инва-гинационного клапана эзофагокардиального перехода в комплексной хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет значительно повысить уровень качества жизни пациентов с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику клиник хирургии и военно-полевой хирургии ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ, ООО «Клиника эндоскопической и эстетической хирургии» (г. Томск), хирургического отделения ОГУЗ «Томская областная клиническая больница». Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах хирургии, военно-полевой хирургии и амбулаторно-поликлинической помощи ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008), на заседании итоговой научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (Томск,

2009), на заседании Томского областного общества хирургов (Томск, 2009).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них четыре в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов кандидатских диссертаций. Получен патент РФ на изобретение «Способ хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника» № 2346659 от 20.02.2009 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 61 рисунком. Указатель литературы содержит 178 наименований (111 отечественных и 67 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнение экспериментальной части работы проведено на базе экспериментальной лаборатории Томского военно-медицинского института. В хронических опытах на 10 беспородных собаках весом от 7 до 18 кг были разработаны хирургические технологии, направленные на восстановление антиреф-люксных свойств функционально несостоятельного пилоробульбарного перехода. Исследования проведены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г.) и с соблюдением Федерального закона о защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997 г.

Во всех опытах выполнена операция но моделированию антирефлюксного механизма привратника согласно разработанному способу (патент РФ на изобретение №2346659 от 20.02.2009 г.) в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. Сроки наблюдения составили от 7 дней до 6 месяцев.

Способ хирургической реабилитации привратника выполняли следующим

образом. Непосредственно дистальнее привратника производили рассечение серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении с переходом линии разреза на малую и большую кривизну луковицы двенадцатиперстной кишки.

Выполняли дистальный разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в виде дуги, соединяющей концы проксимального разреза так, что вершина дугообразного разреза была удалена от привратника на 30 мм. Между разрезами отсепаровывали и удаляли участок серозно-мышечного слоя кишечной стенки. При необходимости выполняли гемостаз путем прошивания сосудов подслизистого слоя. Накладывали 5-7 узловых швов, проходящих через край дугообразного разреза серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечные слои желудка, симметрично относительно оси привратника (рис. 1а). Швы поочередно завязывали, при этом переднюю полуокружность привратника инвагинировали в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки с формированием «препилорическо-го кармана» (рис. 16).

В зависимости от сроков наблюдения экспериментальные животные были разделены на пять групп:

1 группа: 2 собаки — срок наблюдения 7 суток;

2 группа: 2 собаки — срок наблюдения 15 суток;

3 группа: 2 собаки — срок наблюдения 1 месяц;

4 группа: 2 собаки — срок наблюдения 3 месяца;

5 группа: 2 собаки — срок наблюдения 6 месяцев.

В указанные сроки на фоне глубокого гексеналового наркоза проводили релапаротомию. Выполняли ревизию гастродуоденальной зоны, визуально оценивали макроскопические изменения в брюшной полости, внешний вид сформированного «препилорического кармана». Животные выводились из эксперимента путем внутрисердечной инфузии эфира.

Изучение топографических особенностей пластических структур сформированного антирефлюксного механизма пилоробульбарной области проводили при визуальной оценке макропрепарата и с помощью исследования парафин-

Ознакомьтесь так же:  Болезнь пищевода желудка гэрб

озокеритовых слепков гастродуоденального комплекса. Пассаж бария по верхним отделам желудочно-кишечного тракта изучали в двух экспериментах (животные со сроками наблюдения 5 суток и 6 месяцев).

Рисунок 1 — Схема этапов операции: а) наложены швы на переднюю полуокружность гастродуоденального перехода; б) передняя полуокружность привратника инвагинирована в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки; стрелкой обозначен сформированный «препилорический карман»

Для оценки адекватности внутриорганного кровоснабжения сформированного антирефлюксного механизма в двух экспериментах (животные со сроками наблюдения 3 и 6 месяцев) проведено ангиографическое исследование макропрепарата с заполнением бассейна правой желудочно-сальниковой артерии рентгеноконтрастной массой Гауха.

Клиническая часть исследования проведена на базе отделения неотложной хирургии клиник Томского военно-медицинского института. В период с 2007 г. по 2008 г. включительно прооперирован 21 пациент с выраженным дуо-деногастроэзофагеальным рефлюксом, обусловленным функциональной несостоятельностью привратника и аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, развившихся в большинстве случаев на фоне компенсированного

или субкомпенсировашюго дуодеиостаза.

Среди оперированных больных было 13 (62%) мужчин и 8 (38%) женщин, в возрасте от 22 до 62 лет. Средний возраст пациентов составил 43,2±4,5 лет. Длительность анамнеза рефлюксной болезни составила от 2 лет до 25 лет (в среднем 7,8±1,43 лет). Операции проводились в плановом порядке по относительным показаниям под эндотрахеапьным наркозом. Всем пациентам выполнялась комплексная реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 2), включающая: селективную проксимальную ваготомию, фундо-пликацию по Toupet, переднюю крурорафию, коррекцию несостоятельности привратника (согласно разработанному способу). 17 (80,9%) пациентам была выполнена операция Стронга по поводу хронической дуоденальной непроходимости. 4 (19%) больным симультанно выполнена холецпстэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

У больных был собран анамнез с учетом длительности заболевания, особенностей течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характера сопутствующей патологии. Перед операцией и в послеоперационном периоде проводили лабораторные, функциональные и клинические методы исследования в соответствии с утвержденными стандартами диагностики лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. В послеоперационном периоде изучали сроки купирования регургитационных осложнений, оценивали моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличие и выраженность дисфагии, других пищеварительных расстройств, а также определяли уровень качества жизни пациентов.

Ультразвуковое исследование абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли с помощью сканеров Just Vision-400 фирмы «Toshiba» (Япония) и Logic-400 фирмы «General Electric» (США) с использованием конвексных и секторных датчиков частотой 3,5-5 МГц, 7-7,5 МГц. При этом оценивали перистальтическую деятельность нижнего пищеводного сфинктера, моторику гастродуоденального комплекса, функциональную активность привратника, осуществляли верификацию гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Проводили расчет коэффициента антродуоде-

напьной координации, который определяется соотношением частоты сокращений антрального отдела желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки (Г. К. Жерлов, 2006 г.). В норме коэффициент антродуоденальной координации составляет 0,25-0,33.

Рисунок 2 — Анатомическая схема верхних отделов желудочно-кишечного тракта после выполнения комплексной хирургической реабилитации

Исследование функциональной активности привратника осуществляли по разработанной в клинике методике (Г. К. Жерлов, 2004 г.). После приема жидкости (500 мл деарированной воды) при непрерывном сканировании гастродуо-денального перехода проводили измерение площади поперечного сечения пи-лорического канала при фиксации изображения в момент полного раскрытия привратника и в фазу максимального его смыкания. Индекс функциональной активности привратника рассчитывали по формуле: If=100-(S2x 10())/Sb где If-индекс функциональной активности привратника, S, — площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S2 — площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника. В норме значение индекса функциональной активности привратника составляет более 89%.

Эндоскопическое исследование осуществляли фиброскопами фирмы «Olympus» GIF Р-30 (Япония). Полипозиционное рентгенологическое исследо-

вание верхних отделов пищеварительного тракта проводили на рентгенодиаг-ностическом комплексе «Телемедикс-Р» фирмы «АМИКО» (Россия). Внутри-пищеводную и внутрижелудочную рН-метрию проводили с использованием ацидогастромонитора АГМ-24 МП («Гастроскан-24»),

Уровень качества жизни пациентов оценивали с помощью специализированного опросника, определяющего гастроинтестинальный индекс [Е. ЕуравсЬ, 1995].

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакетов статистических программ Statistica 6.0. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (Р) по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (0 и числа степеней свободы (п). На основании 1 по таблице Стьюдента определяли вероятность различия (р). Различия считали достоверными при уровне доверительной связи выше 95% (ошибка р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальной части исследования. Проведенные исследования позволили оценить возможность моделирования антирефлюксно-го механизма посредством инвагинации передней полуокружности привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки с формированием «препилори-ческого кармана». В раннем послеоперационном периоде в области реконструированного гастродуоденального перехода определялись признаки умеренного асептического воспаления, которые полностью купировались к 3 месяцу послеоперационного периода. При этом во все контрольные сроки наблюдения пластические образования, формирующие антирефлюксный механизм пилоро-бульбарной области, сохраняли свою подвижность, форму и структуру (рис. 3). Следует подчеркнуть, что признаков рубцового стенозирования зоны оперативного вмешательства не было выявлено ни в одном случае (рис. 4).

В результате изучения особенностей топографии реконструированной пи-

лоробульбарной зоны посредством выполнения парафин-озокеритовых слепков установлено, что желудок во все контрольные сроки послеоперационного периода имел обычные размеры и форму с хорошо выраженной складчатостью слизистой оболочки. Слепок пилорического канала был представлен в виде «хоботка» диаметром 7-10 мм, длиной 18-20 мм, с продольной складчатостью слизистой оболочки. Переднюю полуокружность привратника прикрывал слепок «препилорического кармана» в виде нависающего над ним козырька. Слепок луковицы двенадцатиперстной кишки был достаточного объема, с типичной поперечной исчерченностью рельефа слизистой оболочки (рис. 5).

При изучении пассажа бария по верхним отделам желудочно-кишечного тракта в ранний послеоперационный период было отмечено снижение тонуса и перистальтической активности желудка. Данное явление связано с пересечением веточек блуждающего нерва во время селективной проксимальной вагото-мии. В отдаленные сроки после операции пассаж бариевой взвеси по верхним отделам желудочно-кишечного тракта восстанавливался с сохранением порционного типа эвакуации. Рентгенологические признаки развития позициоино обусловленного дуоденогастрального рефлюкса не зарегистрированы ни в одном случае.

При изучении внутриорганного кровотока реконструированного гастро-дуоденального перехода посредством выполнения ангиографического исследования констатировано отсутствие зон с обедненной сосудистой сетью (рис. 6), что свидетельствовало об их адекватном кровоснабжении и являлось залогом профилактики развития соединительной ткани в сформированных пластических структурах антирефлюксного механизма.

Рисунок 3 -Макропрепаратгаст-родуоденального комплекса через 3 месяца после операции. Рассечена передняя стенка «препилорического кармана», в канал привратника введены бранши ножниц

а) привратник; б) «препилорический карман»

Рисунок 4- Тот же макропрепарат. Рассечена передняя полуокружность привратника и передняя стенка антрадьного отдела желудка

а) слепок двенадцатиперстной кишки; 6) слепок желудка; в) слепок «препилорического кармана» Рисунок 5-Парафин-озокеритовый слепок гастродуоде-нального комплекса через 1 месяц после операции

а) сегментарное усиление сосудистого рисунка в области сформированного антиреф-люксного механизма Рисунок 6 -Ангиограммареконструированного гастродуоденального перехода через 3 месяца после операции

По результатам проведенных исследований сделан вывод, что сформированный «препилорический карман» образует антирефлюксный механизм гастродуоденального перехода по типу «чернильницы-непроливашки» и усиливает замыкательную функцию привратника, надежно предотвращая развитие дуоде-

ногастрапыюго рефлюкса, не затрудняя эвакуацию желудочного содержимого. Сохранение внутриорганного кровотока и отсутствие явлений стенозирования реконструированной пилоробульбарной области подтверждают ее функциональную полноценность и свидетельствуют о возможности использования разработанных хирургических технологий у пациентов с выраженным дуоденога-стральным рефлюксом.

Результаты клинической части исследования. Клинические симптомы рефлюксной болезни характеризовались преобладанием жгучих и давящих эпигастральных и загрудинных болей, усиливающихся после приема пищи, выраженными диспепсическими расстройствами, наличием различной интенсивности астеновегетативного синдрома.

Результатом прогрессирования рефлюксной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта явилось наличие воспалительно-эрозивных изменений слизистой оболочки гастроэзофагеального комплекса, а также развитие виепищеводных проявлений, таких как регургитационная бронхолегочная патология и кардиалгия. Среди сопутствующих заболеваний превалировала хроническая патология органов пищеварения с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это, по-видимому, обусловлено общностью патогенетических факторов и, прежде всего, наличием интрадуоде-нальной гипертензии на фоне явлений дуоденостаза, что было подтверждено результатами инструментальных методов обследования.

В ходе предоперационного обследования у 19 (90,5%) пациентов верифицирована кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 2 (9,5%) больных — субтотальная желудочная грыжа, согласно классификации Б. В. Петровского (1965). У всех пациентов зарегистрирована функциональная несостоятельность привратника, проявляющаяся рН-метрическими, эндоскопическими и рентгенологическими признаками выраженного дуоденогастрального рефлюкса. У 14 (66,7%) и 3 (14,3%) пациентов выявлены признаки компенсированного и субкомпенсированного дуоденостаза соответственно.

Эхоскопически несостоятельность привратника проявлялась неполным смыканием его просвета (до 1,10±0,07 см) в фазу сокращения и дилатацией

просвета (до 3,59±0,42 см) в фазу максимального раскрытия при прохождении перистальтической волны, а также замедлением пассажа содержимого по гаст-родуоденальному переходу. При определении индекса функциональной активности привратника у 6 (28,6%) пациентов среднее его значение составило 49,2±4,8% (II степень нарушения функциональной активности), у 15 (71,4%) пациентов — 33,7±3,9% (III степень нарушения функциональной активности). Нарушение замыкательной способности гастродуоденального перехода проявлялось в ускоренном, непрерывном поступлении контраста из желудка в двенадцатиперстную кишку, а также ре1ургитацией контраста в желудок.

Особенностью ведения раннего послеоперационного периода явилась декомпрессия желудка на протяжении 2 суток и энтеральное питание через микрозонд в течение первых 3-4 дней. Случаев развития осложнений общехирургического характера и летальных исходов не было. У 1 (4,8%) больного на 6 сутки после операции развилось специфическое осложнение оперативной коррекции эзофагокардиального перехода в виде транзиторной дисфагии при употреблении твердой пищи; при выполнении эзофагогастродуоденоскопии сужения эзофагокардиального перехода отмечено не было, дисфагия самостоятельно купировалась в течение 14 дней. Послеоперационный койко-день в среднем составил 7,8±0,56.

Ознакомьтесь так же:  Болит живот и кровотечение

В ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни пациентов по сравнению с до-операционными показателями гастроинтестинального индекса (таб. 1). Индекс предотвращенной потери здоровья составил 46,5 баллов, что свидетельствует о высокой эффективности разработанных оперативных технологий при лечении пациентов с рефлюксной болезнью.

Таблица 1- Динамика показателей качества жизни пациентов с реф-лгоксной болезнью до и после оперативного лечения

Контрольные точки оценки уровня качества жизни Интегральные показатели основных составляющих (шкал) качества жизни (в баллах) Гастро-интестина-льный индекс (в баллах)

Физическое состояние Психическое состояние Общее восприя-гие здоровья Социальное функционирование Ролевое функционирование

до операции . 19,4 12,2* 27,8* 16,3 10,6* 86,3*

3 мес. после операции 22,9 23,0 56,8 20,0 15,5 138,2

3-6 мес. после операции 22,7 22,0 55,5 17,8 14,1 132,1

6-12 мес. после операции 23,0 21,4 55,7 16,3 14,5 130,9

1-2 года после операции 22,3 21,6 55,0 16,6 14,3 129,8

Популяцион-ная норма 23,7 22,1 56,6 19,9 15,7 137,4

Сопоставляя данные эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых исследований в дооперационный период наблюдения с результатами обследования пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции, следует отметить, что последние выгодно отличаются высокой функциональной активностью реконструированных кардии и гастродуоденального перехода, отсутствием регургитационных осложнений и, как следствие, низкой частотой развития воспалительных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 7).

Данные обследования пациентов свидетельствовали о том, что инвагина-ционный клапан реконструированного эзофагокардиального перехода надежно препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод (рис. 8а). Сформированный в области привратника антирефлюксный механизм не затрудняет эвакуации желудочного содержимого, надежно предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок (рис. 86). Купирование явлений хронической

дуоденальной непроходимости способствует нормализации пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

а) антральный отдел желудка; 6) «ирепилорический карман»; в) ностбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки Признаки дуоденогастрального рефлкжеа не определяются Рисунок 7 — Рентгеногастрограмма пациента Д., 43 лет (в положении Трен-деленбурга), через 1,5 года после операции

Ультразвуковое исследование оперированного желудка в отдаленные сроки после операции свидетельствовало, что сократительная способность гастро-дуоденального перехода была ритмична, обеспечивала порционную эвакуацию желудочного содержимого. Привратник при прохождении перистальтической волны полностью смыкался, индекс его функциональной активности составил 93,1±4,6%. Ультразвуковые признаки дуоденогастрального рефлюкса и дуоде-ностаза у всех пациентов отсутствовали. Это позволило заключить, что формирование «препилорического кармана» восстанавливает арефлюксные свойства привратника и способствует его функциональной реабилитации с повышением индекса его функциональной активности на 51,4±4,8% (от исходного уровня), восстановлением порционной эвакуации желудочного содержимого и нормализацией антродуоденальной координации.

Стрелкой обозначена дистальная часть пище- б) Стрелкой обозначен «преиилорический вода, инвагшшрованная в просвет же]гудка. карман». Эвакуация из желудка порцион-Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствует. пая, дуоденогастральный рефлюкс отсутствует.

Рисунок 8 — Рентгеногастрограмма пациента Д., 3 8 лет (в положении Тренделенбурга), через 1 год после операции

Таким образом, комплексная хирургическая реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с выраженным дуоденогастроэзофа-геальным рефлюксом способствует нормализации секреторной деятельности желудка, купированию явлений хронической дуоденальной непроходимости с восстановлением антирефлюксной активности привратника и эзофагокардиаль-ного перехода, предотвращает дальнейшее прогрессирование осложнений реф-люксной болезни, создает оптимальные анатомо-физиологические условия для нормализации процессов пищеварения и, в конечном итоге, позволяет значительно повысить качество жизни данной категории больных.

1. Разработан в эксперименте эффективный способ усиления антирефлюксной функции гастродуоденального перехода, заключающийся в инвагинации передней полуокружности привратника в просвет луковицы двенадцатипер-

стной кишки с формированием «препилорического кармана».

2. Сформированный «препилоричеекий карман» образует антирефлюксный механизм гаетродуоденального перехода по типу «чернильницы-непроливашки», надежно предотвращает развитие дуоденогастрального рефлюкса, не затрудняя эвакуацию желудочного содержимого. Сохранение внутриорганного кровотока и отсутствие явлений стенозирования реконструированной пилоробульбарной области подтверждают ее функциональную полноценность в сроки до 6 месяцев после операции.

3. Разработанный способ реконструкции гаетродуоденального перехода повышает антирефлюксныс свойства привратника и способствует его функциональной реабилитации с повышением индекса функциональной активности по данным ультразвуковых методов исследования на 51,4±4,8% (от исходного уровня), восстановлением порционной эвакуации желудочного содержимого и нормализацией антродуоденальной координации.

4. Применение разработанного способа хирургической коррекции привратника в комплексной реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с рефлюксной болезнью не сопровождается развитием общехирургических осложнений и летальных исходов.

5. Комплексная хирургическая реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациентов с рефлюксной болезнью позволяет во всех случаях добиться купирования дуоденогастроэзофагеалыюго рефлюкса и значительно повысить качество жизни больных в ранний и отдаленный послеоперационный период.

1. Показанием к формированию антирефлюксного механизма гаетродуоденального перехода является наличие функциональной несостоятельности привратника с выраженным (II-III степени, согласно классификации П.Г. Рычагова) дуоденогастральным или дуоденогастроэзофагеальным рефлюк-сом, осложненным развитием воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка и пищевода.

2. Противопоказанием к хирургической коррекции функциональной несостоя-

телыюсти привратника является наличие грубой рубцовой деформации выходного отдела желудка и/или луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. У пациентов с осложненной дуоденогастроэзофагеальной рефлюксной болезнью целесообразно выполнение комплексной хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В состав данной операции должна входить селективная проксимальная ваготомия, диафрагмокру-рорафия, эзофагофундорафия, коррекция функциональной несостоятельности привратника и дуоденостаза.

4. При оценке функционального состояния реконструированного гастродуоде-нального перехода после проведения хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с выраженным дуоденога-строэзофагеальньш рефгаоксом целесообразно использовать разработанную ультразвуковую модель сформированного антирефлюксного механизма пи-лоробульбарной области с определением индекса функциональной активности привратника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование способов профилактики дуоденогастрапьного реф-люкса / Н. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина, М. А. Пугачев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008. — T. XVIII, №1, Приложение № 31. — С. 71.

2. Трынов, С. Н. К вопросу о хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника / С. Н. Трынов // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2008. — №2 (61). — С. 138-139.

3. Трынов, С. Н. Хирургическая реабилитация гастродуоденального перехода / С. Н. Трынов, Н. В. Гибадулин, И. О. Гибадулина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. — T. XVIII, №5, Приложение №32.-С. 185.

4. Трынов, С. II. Результаты хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с дуоденогастроэзофагеальным

рефлюксом / С. Н. Трынов, Н. В. Гибадулин, И. О. Гибадулина // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — №1 — С. 77-80.

5. Трынов, С. Н. Функциональная реабилитация привратника в хирургической гастроэнтерологии / С. Н. Трынов, Н. В. Гибадулин, И. О. Гибадулина // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы VIII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с международным участием. — Красноярск, 2008. — С. 80-81.

6. Трынов, С. Н. Способ формирования арефлюксного механизма при коррекции функциональной несостоятельности привратника / С. Н. Трынов // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы VI науч.-практ. конф. молодых ученых. — Красноярск, 2008. — С. 122-124.

7. Трынов, С. Н. Ультразвуковая диагностика и хирургическая коррекция функциональной несостоятельности привратника / С. Н. Трынов, Н. В. Гибадулин, И. О. Гибадулина // Материалы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. — М., 2008. — С. 289.

8. Функциональная несостоятельность привратника, как хирургическая проблема / Н. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина, Д. Ю. Федоров // Материалы I междунар. конф. по торакоабдоминалыюй хирургии, посвященной 100-летию академика Б. В. Петровского. М., 2008. — С. 203.

9. Гибадулин, Н. В, Способ усиления арефлюксной функции привратника в хирургии регургитационных поражений /11. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2008.-№2(25).-С. 11-14.

10. Гибадулин, Н. В. К вопросу о хирургическом лечении дуоденогастроэзофа-геального рефлюкса / Н. В. Гибадулин, И. О. Гибадулина, С. Н. Трынов // Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. — Новокузнецк, 2008. — С. 25-26.

11. Гибадулин, Н. В. Хирургическая реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с рефлюксной болезнью / Н. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. — 2008. — №22. — С. 92-93.

12. Гибадулин, Н. В. Особенности формирования арефлюксного механизма привратника при коррекции регургитационных расстройств / Н. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина // Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре: сб. науч. тр. посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России». — М, 2008. — С. 82-84.

13.Способ хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника: пат. 2346659 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / Н. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина, А. С. Новокрещенных; заявители и патентообладатели Н. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина, А. С. Новокрещенных — №2007144237/14; заявл. 28.11.2007; опубл. 20.02.2009, Бюл. №5.

Отпечатано в ООО «НИП» . Томск, ул. Советская, 47, тел.: 53-14-70 заказ № 25-40-01, тираж 100 экз.