Пролежни лечение минск

Оглавление:

Оперативное лечение пролежней у спинальных больных

Поражение спинного мозга у многих пациентов приводит к развитию нейротрофических нарушений. Наиболее ярко данные нарушения проявляются в развитии пролежней. Лечение такого контингента пациентов представляет сложную и трудоемкую задачу.

01.03.2004г. на базе отделения гнойной хирургии УЗ «5 ГКБ» открыт городской центр пластической хирургии нейротрофических и посттравматических гнойных ран.

Необходимость открытия была обусловлена тем, что значительное количество пациентов с последствиями повреждения спинного мозга, имеющие длительно незаживающие язвы лечилось консервативно без положительного результата.

Показанием к направлению в центр являются хронические трофические язвы (пролежни) различной локализации и глубины поражения.

Мы применяем различные методы оперативного лечения пролежней в зависимости от локализации и глубины поражения:

  • свободная кожная пластика;
  • пластика пролежней местными тканями;
  • пластика пролежней перемещенным кожно-мышечным лоскутом.

Каждый метод имеет ряд особенностей, позволяющий использовать его в определенных ситуациях. С помощью этих методов можно оперировать пролежни разных локализаций, степени и размеров.

Для лечения пролежней III-IV ст. у пациентов со спинальной травмой отдаем предпочтение пластикам кожно-подкожно-фасциальным, кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутами с перемещением.

В среднем в отделении за год оперируются 60-70 пациентов с пролежневыми дефектами, с хорошим отдалённым результатом.

Чем лечить пролежни?

Здравствуйте! У бабули появились пролежни. ЧЕм лечить? Что эффективно может помочь?

[8548906] – 4 ноября 2011 г., 16:39

Может кто подскажет как вылечить глубокие пролежни пробывал лечить ируксолом, что-то непомогает.

Может кто подскажет как вылечить глубокие пролежни пробывал лечить ируксолом, что-то непомогает.

Ваш текст
Ируксол- мазь содержащая клостредилпептидазу или колагеназу и антибиотик левомицетин. в своё время, ещё лет 10 назад считалась панацеей для ферментативного очищения раны, так же как трипсин или химотрипсин. Но лично я никакого супер эфекта не видел, хотя в некоторых случаях есть и хорошие результаты от его применения, но любая мазь не универсальна. Так жзе как идёт бум на использование раневых покрытий, как тут на форуме говорилось «специальных наклеек» Но каждое раневое покрытие используется в определённой стадии течения раны: поверхностные некрозы хорошо убирают гидроколлоидные покрытия, поверхностные язвы гидрогелевые, глубокие раны с гнойниками альгинаты и т.д. То есть всё индивидуально. Покрытия конечно очень дорогие. Вакуумная терапия для очищения ран обходится дешевле и эффективность доказательно лучше. Если пролежень действительно глубокий, то лучше его закрыть оперативным путём.

Пролежни — гибель мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающая вследствие нарушения кровообращения, вызванного продолжительным непрерывным механическим давлением.

Локализация пролежней — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник.

Пролежни возникают под влиянием давления, при отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке) или развивается на фоне грубых нарушений питания тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.

Причины пролежней

  • Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 часов вызывает необратимую гибель тканей
  • Силы трения при передвижении пациента по простыне
  • Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями.

Факторы риска развития пролежней

  • Неподвижность (например, паралич)
  • Недоедание и низкая масса тела
  • Недержание кала
  • Недержание мочи
  • Переломы костей (особенно бедренной)
  • Дефицит витамина С
  • Низкое артериальное давление
  • Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение кожи, снижение иммунитета
  • Инфекционные болезни
  • Анемия
  • Заболевания сосудов
  • Сахарный диабет
  • Злокачественные опухоли
  • Мозговые сосудистые заболевания (например, инсульт)
  • Сухая кожа
  • Отёки

Проявления пролежней

  • Стадия I: покраснение кожи без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненная.
  • Стадия II: нарушение целостности кожи, наличие пузырей с отделяемым, покраснение кожи выражено более ярко, повышение температуры поражённой области, отёк.
  • Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже кожи), заживление под коркой.
  • Стадия IV: Язвы распространяются на мышцу или кость, гибель прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади омертвения)

Лечение пролежней

  • Местное лечение формирующихся пролежней включает тщательный туалет области измененной кожи. Туалет производят физиологическим раствором, перекисью водорода. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение (актовегин, солкосерил).
  • Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа.
  • Физическая активность — движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.
  • Поддерживающая терапия: ас­корбиновая кислота по 500 мг 2 раза в сутки
  • Противогрибковые мази по показаниям: миконазол, клотримазол
  • Антибактериальные средства местно: сульфадиазин серебра, сульфадиазин натрия, клиндамицин, гентамицин, хлорамфеникол
  • Ферментативные очищающие средства местно: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонуклеаза, папаин, ируксол
  • Радикальное хирургическое лечение глубоких и слож­ных пролежней: наложение мышечно-кожных лоскутов, трансплантация кожи.

Течение и прогноз пролежней

Средний срок госпитализации при лечении пролежней — 46 дней. При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются

Пролежни лечение минск

Пролежни — это участки ишемии (обескровливания) и некроза (омертвения) тканей, возникающие в результате длительного сдавления, сдвига или смещения их между скелетом человека и поверхностью постели.

Причины возникновения

Хорошо известно, что ткани человеческого организма функционируют, получая необходимые питательные вещества из крови. Доставляют кровь во все органы и ткани человеческого тела кровеносные сосуды, которые в бесчисленном количестве пронизывают все ткани человека и представляют собой мягкие эластичные трубки. Самые мелкие из них — капилляры — особенно важны для нормального обмена веществ в тканях. Движение жидкости по таким трубкам несложно замедлить или совсем прекратить путем их сдавления. У любого сидячего или лежачего человека происходит сдавление мягких тканей и сдавление кровеносных сосудов, следствием чего является недостаточный приток крови к тканям. Если это состояние длится более 2 часов, то наступает нарушение питания (ишемия), а затем и омертвение (некроз) мягких тканей. Развивается пролежень. Поэтому надо помнить, что длительное неподвижное лежание или сидение — небезопасно!

Вторая причина, из-за которой могут образоваться пролежни — это, например, когда пациента тянут по постели, вытягивают из-под него мокрое белье, пытаются подпихнуть под него судно. В это время происходит значительное смещение поверхностных слоев мягких тканей по отношению к глубоко расположенным слоям, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся, и кровоснабжение этих отделов нарушается. Аналогичным образом пролежни могут образовываться и у слабых лежачих пациентов, которые, не имея упора в ногах, начинают медленно сползать по стулу или кровати из положения сидя или полусидя, что едва заметно глазу, но очень ощутимо для мягких тканей.

Факторы риска возникновения пролежней:

  • сниженное питание и недостаток питья;
  • избыточный вес и истощение;
  • курение;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • сахарный диабет;
  • недержание мочи и кала;
  • травмы и заболевания спинного и головного мозга;
  • потоотделение при повышенной температуре;
  • грязная кожа;
  • крошки и мелкие предметы в постели;
  • складки, швы, пуговицы на белье;
  • аллергическая реакция на средства по уходу за кожей.

Места образования пролежней

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине — этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку — на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе — область лобка и скулы.

Принципы профилактики

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком.

Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.

Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники — специалисты, с которыми можно посоветоваться; но принимать окончательное решение должен именно тот, кто организует уход и имеет более всего возможностей наблюдать за больным человеком.

В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом, последствиями перенесенного инсульта.

Принципы профилактики:

  • уменьшение сдавления, трения или сдвига;
  • полноценное питание и личная гигиена;
  • уменьшение раздражителей кожи;
  • уход за кожей — содержите кожу в чистоте;
  • снижение влажности кожи;
  • регулярность и правильность отправлений (мочи и кала).

Уменьшение сдавления

Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противопролежневый матрас, но помните, что он не панацея от пролежней, при недостатке других мер у больного, лежащего на нем, все равно могут образовываться пролежни. Ежедневно осматривайте кожу, особенно в местах костных выступов, т.к. именно там и образуются пролежни. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани — минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно сшить мешочки, наполненные круглым зерном, например, пшеном. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней. Не подтягивайте пациента в одиночку, если пациент не может Вам помочь. Не тащите и не выдергивайте белье из-под пациента, особенно мокрое. Не подпихивайте под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидячее положение, т.к. их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах.

Питание и питье

Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Пища должна содержать не менее 20% белка. Выбирайте продукты, в которых содержится много микроэлементов — железа и цинка, а также витамина С. Используйте кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для тяжелых больных мясо — трудная пища. Используйте куриный бульон, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты для покрытия потребностей в белке. Питье не менее 1,5 л, если нет ограничений. Не употребляйте сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т.е. быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.

Уменьшение раздражения кожи

Стелите старенькое, застиранное, а значит мягкое белье; следите, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправляйте постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов. Используйте для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства, например, детское мыло. Избегайте ярких по цвету и сильных по запаху веществ. Чаще проводите туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Ни в коем случае не ограничивайте питье пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения. Коротко стригите ногти себе и пациенту: себе — чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту — чтобы он не расчесывал кожу, т.к. при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят. Следите за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты. При перегреве пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.

Правила ухода за кожей

Правила достаточно просты: не допускайте загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности, потому что такая кожа менее всего способна сопротивляться внешним воздействиям, используйте обычную воду, мыло, мочалку из х/б ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку. Внимательно наблюдайте за кожей, и Вам станет ясно, в какой момент что применять. Общее правило такое: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую — увлажнять. Не используйте антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции (реклама говорит правду, но не всю). Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей. Кожу в местах сдавления не трите при мытье. Употребляйте мягкие губки и пользуйтесь ими очень деликатно, чтобы не травмировать верхние слои кожи. При высушивании кожи не вытирайте ее, а промакивайте. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массируйте, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. Обязательно устраивайте для кожи воздушные ванны.

На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот. Главное — личная гигиена больного и смена белья. Делайте это часто. При недержании мочи лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента достаточно лишь чаще давать судно. За неимением средств на подкладки и памперсы старайтесь использовать подгузники из белья (во много раз сложенное х/б белье, проложенное в промежности или подложенное под ягодицы, ограничит растекание мочи; старое застиранное белье хорошо впитывает влагу). При недержании мочи у мужчин можно использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник). Повышенное потоотделение наблюдается у температурящих пациентов. Для того, чтобы уменьшить потоотделение, нужно, прежде всего, лечить основное заболевание. Для обтирания больного лучше использовать не мыло и воду, а слабый раствор уксуса (1 ст. ложка столового уксуса на 1 стакан воды).

Принципы лечения

Не стоит рассчитывать на помощь мазей, порошков и других препаратов, пока Вы не освободите пораженные места от сдавления с тем, чтобы кровь могла свободно поступать к месту образовавшегося пролежня.

Говоря о лечении пролежня, нужно, прежде всего, сказать несколько слов о ранах вообще. Как появляется и развивается рана? Вначале на ткани действует повреждающая сила (в случае пролежней эта повреждающая сила представлена сдавлением), которая вызывает нарушение питания и затем омертвение тканей. Повреждающая сила действует непостоянно. Если ее действие ослабить или прекратить, кровообращение в месте повреждения восстановится. Это приведет к отторжению образовавшегося некроза (пролежня) и постепенному заживлению раны через грануляцию и эпителизацию. Лечение пролежней, таким образом, сводится к трем принципам:

  • максимально восстановить кровообращение в месте повреждения;
  • способствовать отторжению некротических масс (самого пролежня);
  • способствовать быстрейшему заживлению очистившейся раны.

Восстановление кровообращения

Для восстановления кровообращения необходимо использовать в комплексе все принципы профилактики (см. выше).

Отторжение некротических масс

Для отторжения некроза используют:

— механическое удаление некротических масс хирургическим путем;

— применение лекарств, ускоряющих самостоятельное отторжение: мазь «Ируксол». В качестве хорошего домашнего средства можно использовать влажные повязки с раствором соли на коньяке (30 г поваренной соли и 150 мл коньяка). Для отторжения некроза повязку необходимо накладывать под компрессную бумагу и менять по мере необходимости. Перед наложением новой повязки обязательно промывать рану во избежание повышения концентрации соли.

Лечение очистившейся раны

Необходимо создать влажные условия содержания раны, используя, например, альгинаты (в форме салфеток и порошка для заполнения ран), гидроколлоидные повязки (Hydrocoll, Duoderm, Hydrosorb и др.), способствующие очищению и закрытию раны. Повязки эти достаточно дорогие. Для заживления раны можно использовать самые разнообразные заживляющие средства: мази «Левосин», «Левомиколь», «Актовегин», «Солкосерил», облепиховое масло и многие другие. Нередко пролежни осложняются присоединением вторичной инфекции, и тогда необходимо использование антисептических и антибактериальных средств, таких как антибиотики широкого спектра действия в порошке, раствор фурациллина 1:5000, мазей «Левомиколь», «Левосин». В тяжелых случаях, у ослабленных и пожилых пациентов показано применение антибактериальных препаратов внутрь.

Большие по площади и трудно заживающие пролежни иногда удается вылечить только хирургическим путем — пересадкой тканей.

При лечении пролежней необходимо применять повязки. Там, где это возможно, для фиксации повязок применяйте бинт, в других случаях используйте пластырь. Не всякий пластырь годится для этого. Пролежни лечить надо долго, а это значит, что и пластырь придется применять длительное время. Какие при этом могут возникнуть проблемы? Пластырь препятствует нормальному функционированию кожи (дыханию, выделению и др.). При снятии пластыря поверхностный слой клеток кожи отрывается, из-за чего в месте длительного применения пластыря могут возникнуть дополнительные раны. Чтобы избежать таких осложнений, используйте пластырь на бумажной основе — кожа под ним хорошо дышит, а клей хорошо фиксирует повязку, но не отрывает клетки с поверхности кожи при удалении пластыря. Накладывая пластырь, не натягивайте его сильно, чтобы избежать образования мелких кожных складок, а также учитывайте тот факт, что при изменении положения больного мягкие ткани будут смещаться и натягиваться, что может привести к образованию нежелательных складок кожи.

Ознакомьтесь так же:  Как развивается грибок на ногах между пальцами

За кожей вокруг пролежня необходим самый тщательный уход. Ее необходимо мыть с мылом. Не нужно бояться, что мыльная пена попадет в рану — это не ухудшит состояния пролежня. Во время мытья нельзя тереть кожу, а только промакивать. После мытья необходимо добиться либо самостоятельного подсушивания кожи, либо можно использовать один из следующих препаратов: 1% раствор марганцовки, бриллиантовую зелень, мази, содержащие цинк. Последнее средство предпочтительнее других, так как при его использовании марлевые повязки не прилипают к краям раны и, соответственно, не травмируют вновь образовавшийся эпителий и грануляции при снятии повязки.

Накладывая повязки на глубокие пролежни, раны необходимо на всю глубину тампонировать (закрыть) повязкой, но не туго, а рыхло.

Как лечить пролежни?

Нельзя обрабатывать пролежни марганцовкой, перекисью водорода или зеленкой. Очень несущественное облегчение приносит использование Левомеколя, Солкосерила или подсушивание Стрептоцидом.

При лечении пролежней важно не упустить время: каждый потерянный день означает существенное ухудшение и как следствие – увеличение затрат на более длительное лечение.

Почему нельзя подсушивать пролежень?

Использование таких средств как марганцовка или зеленка не только подсушивают рану, но и травмируют живые клетки. Результат – плотный струп, под которым часто продолжает развиваться патологический процесс. Пролежневая рана практически никогда не заживает под струпом.

При заживлении хронических вялотекущих ран, к которым относятся пролежни, заживление под струпом идет по законам вторичного натяжения – через нагноение и гранулирование. Сохранение струпа в этих случаях практически всегда приводит к скоплению под ним гнойного отделяемого. Результат – болезненная хирургическая чистка раны с удалением струпа и гнойного отделяемого.

Поэтому правило №1 в лечениипролежней – не обрабатывайте их марганцовкой, а сразу же выбирайте современные и действенные средства:

гидроколлоидные покрытия (такие как Комфил Плюс), если в пролежне нет инфекции и гноя,

используйте для леченияраневые покрытия на основе ферментов (такие как Протеокс-ТМ или ПАМ-Т), если уже произошло нагноение пролежня.

Первое, с чего необходимо начать при лечениипролежней – определить состояние раны. Самый важный фактор – наличие или отсутствие воспаления, гноя и некротической ткани в ране. Также оцените размер пролежня – его диаметр и глубину.

Если в пролежне есть воспаление, появился гной,
присутствует некротическая ткань

Для гнойных пролежней и ран, содержащих некротическую (мертвую) ткань, обязательно используйте интенсивно очищающие повязки на основе ферментов (трипсина) – ПАМ-Т или Протеокс-ТМ. Принцип действия этих повязок – биологическое безболезненное очищение раны от всех нежизнеспособных тканей (гноя, некроза, фибрина и т.п.). Некротическая ткань – это питательная среда для размножения патогенной микрофлоры, поэтому очищение пролежня от некроза – первостепенная задача.

Пролежни только появились, нарушен кожный покров, рана влажная

При только что появившихся пролежнях, если рана еще не успела воспалиться, смело используйте для лечениягидроколлоидные повязки Комфил Плюс. Перевязку необходимо будет делать всего лишь один раз в 3-5 суток – Вы будете редко беспокоить пациента и минимально травмировать рану

Врач произвел хирургическую чистку пролежня – рана глубокая и чистая

Используйте Пурилон Гель для очень глубоких пролежней или покрытие Мультиферм для стимулирования заживления.

В больнице пролежень лечили марганцовкой:
на ране плотная темная корка (струп)

Скорее всего, под плотной коркой развивается патологический процесс и при удалении струпа откроется достаточно глубокая гнойная полость. Часто в таких пролежнях (после удаления струпа) открываются не только гнойные полости, но и раневые карманы. Если по краям твердой корки сочится жидкость и выделяется гной, рекомендуем наложить повязку ТендерВет Актив, чтобы побыстрее избавиться от плотной корки и начать эффективное очищение пролежня от гноя при помощи повязок с трипсином ПАМ-Т. Либо Вам придется обратиться к хирургу, чтобы открыть рану и очистить ее при помощи хирургических инструментов.

Помните, что лечению поддаются практически все пролежни, если правильно подобрать соответствующие средства.

В нашем ассортименте — новинка по самой выгодной цене! Пеленки впитывающие одноразовые премиального качества, изготовленные специально для покупателей магазина «Без пролежней». Качество пеленок «Без пролежней» не уступает всемирно известным брендам, таким как Сени, Молинеа, Тена или Абена.

Уважаемые покупатели! Обращаем Ваше внимание, что с 8 декабря 2014 г. по 11 января 2015 г. включительно в связи с нестабильной работой почтовой службы в этот период, посылки Почтой России с наложенным платежом отправляться не будут. Все остальные способы доставки, в том числе курьерская доставка с наложенным платежом, остаются актуальными в указанный период времени.

В ассортименте нашего магазина появились калоприемники Coloplast (Колопласт) по низким ценам. Среди наших клиентов – значительная часть стомированных пациентов, для ухода за которыми необходимы не только средства для лечения пролежней, но и специализированные товары для стомы. Специалисты нашей компании рекомендуют калоприемники Coloplast (Колопласт) как одно из самых лучших и надежных средств ухода за стомой.

Профилактика пролежней

Дата публикации: 16 августа 2018 .

Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского decumbere (лежать). Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний нервной системы.

ПРОЛЕЖНИ – это омертвение кожи и мягких тканей в результате их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Их возникновение связано с малой подвижностью слабых больных, ухудшением общего и местного обмена веществ кожи и подлежащих тканях. Одним из факторов появления пролежней является нарушение трофики в результате повреждений или заболеваний нервной системы.

В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления из вне, особенно на месте костных выступов, особенно у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга. Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся в процессе давления. Постепенно выявлялись различные факторы, влияющие ни их возникновение и развитие. Амбруаз Паре (1585) обратил внимание на устранение давления, как главное условие успешного лечения пролежней. Brown-Sequard (1852) считал, что, помимо давления на кожу , решающим фактором в процессе развития некротических язв является вляжность. Munro (1940) своими исследованиями показал, что нарушения вегетативной нервной системы приводят к развитию некроза кожи.

Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах(21-881%). Локализация пролежней зависит от положения больного. В лежачем положении наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40-60 мм рт.ст.). В положении лёжа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди. В сидячем положении при опоре ногами на твёрдую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст. В некоторых случаях при вынужденном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях. Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней (Leigt I.H., Bennet G.,1994).

Этиология и патогенез.

Наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежней, являются:

  • Непрерывное давление,
  • Силы смещения,
  • Трение и влажность.

Большую роль в развитии также играют:

  • ограниченная двигательная активность больных,
  • недостаточное питание и уход,
  • недержание мочи и кала.

Кроме того, существенными факторами риска являются такие сопутствующие заболевания как:

  • диабет,
  • болезнь Паркинсона,
  • параплегия,
  • истощение.

Из социальных факторов риска стоит отметить: принадлежность к мужскому полу, возраст больных старше 70 лет и нехватка обслуживающего персонала.

Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давления развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже.

Решающую роль в образовании пролежней играют силы смещения. При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи.

Первый признак пролежней — бледность кожи с последующим покраснением, отёчностью и отслаиванием эпидермиса. Затем появляются пузыри и некроз кожи. В тяжёлых случаях омертвению подвергаются не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои костного вещества. Присоединение инфекции может привести к сепсису и быть причиной смерти.

В чём заключается профилактика:

  1. Каждые 2 часа меняйте положение больного в постели, если позволяет его состояние;
  2. Осматривайте места возможного образования пролежней;
  3. Ежедневно несколько раз в день стряхивайте простыню, чтобы не было крошек в постели;
  4. Следите за тем, чтобы в постельном и нательном белье не было складок и заплаток;
  5. Ежедневно протирайте кожу дезинфицирующим раствором: обмывайте места, где чаще образуются пролежни, тёплой водой и протирайте их ватным тампоном, смоченным тёплым 10% раствором камфорного спирта или 40% раствором этилового спирта, водкой, одеколоном или уксусным раствором (1 ст.л. на 300 мл воды);
  6. При появлении гиперемии кожу растирать сухим полотенцем для улучшения местного кровообращения;
  7. Кожу в местах мацерации обмывать холодной водой с мылом и протирать спиртом, затем припудривать;
  8. Под крестец подкладывайте резиновый круг, предварительно поместив его в наволочку или покрыв пелёнкой, а под локти и пятки – ватно-марлевые круги.
  9. Применяйте противопролежневые матрацы. В связи с этим в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов)

Для протирания конец полотенца смачивают дезинфицирующим раствором, слегка отжимают и протирают шею, за ушами, спину, ягодицы, переднюю поверхность грудной клетки и подмышечные впадины. Особое внимание следует обращать на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образоваться опрелости. Затем кожу вытирают насухо.

При появлении пузырей их смазывают спиртовым раствором бриллиантового зелёного, затем накладывают стерильную повязку. Когда некроз отграничивается, омертвение ткани удаляют и рану закрывают стерильной салфеткой, смоченной 1% раствором перманганата калия; повязку меняют 2-3 раза в день. По мере очищения раны переходят на мазевые повязки, применяя мазь левомеколь и др.

Врач лабораторной диагностики Централизованной иммуно-токсикологической лаборатории Семкова З.А.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Цупиков Юрий Михайлович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ У СПИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Воробьёв Александр Александрович

кандидат медицинских наук, доцент Кушнирук Петр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Полянцев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « О/ «

2009 года в часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению учёной степени кандидата и доктора медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Вейсгейм Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Поражение спинного мозга у больных приводит к развитию тяжёлого нейродистрофического процесса во всех органах и тканях. Наиболее ярко ней-родистрофический процесс проявляется в развитии пролежней. По данным различных авторов частота развития данного осложнения колеблется от 53 до 90 % [Басков A.B., 2001; Гусев Е.И, Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2007; Евсеев М.А., 2008]. Являясь входными воротами для инфекции, пролежни часто становятся причиной сепсиса, в 20% заканчивающегося смертельным исходом (Басков A.B., 2001). Длительно не заживающая раневая поверхность является причиной хронической интоксикации, ведущей к анемии, гипопротеине-мии, амилоидозу органов (Басков A.B., 2001; Глухов A.A. и соавт., 2007; Шевченко A.A., 2008). Лечение пролежней у спинальных больных является трудной задачей. До настоящего времени отсутствует единая стратегия их профилактики и лечения.

До настоящего времени в лечении пролежней преобладают традиционные методы, существование которых исчисляется уже десятилетиями, а их достаточная эффективность подвергается сомнению. Во многом благодаря развитию физики и химии возродилось перспективное направление -лечение ран кожного покрова посредством применения раневых покрытий (Туманов В. П., 2001; Парамонов Б.А. с соавт., 2000; Добыш С.В. с соавт., 2001; Dziedzic-Goclawska А, 2000; Koller J., 2002; Pierce Р. et al., 2002). Появился альтернативный метод лечения пролежней во влажной среде с использованием окклюзионных повязок. Особенности течения раневого процесса в условиях выраженных трофических расстройств позволяют считать важным аспектом лечения пролежней использование озона, подтвердившего свою эффективность в ведении ран другой этиологии (Чорно-мыз В.В., 2004). Сочетанное применение интерактивных повязок и озоно-терапии открывает новые перспективы лечения пролежней у спинальных больных, однако в работах отечественных авторов этот вопрос до настоящего времени не освещался. Отсутствует однозначное мнение о критериях подготовленности пролежня к хирургическому лечению, что, несомненно оказывает большую роль на результат операций, определяет длительность пребывания пациента в стационаре.

Проблема профилактики возникновения пролежней у спинальных больных стоит в одном ряду с их лечением. Адекватная профилактика позволяет предупредить развитие пролежней у 80-95 % пациентов группы риска [Басков A.B., 2001]. Профилактические мероприятия необходимы как на госпитальном этапе лечения спинального больного, так и в реабили-

тационном периоде, который зачастую проходит в домашних условиях. Невозможность осуществления регулярного квалифицированного ухода за спинальными больными в домашних условиях требует разработки доступного для неквалифицированного ухаживающего персонала (родственники, сиделки) алгоритма диагностических и профилактических действий.

Таким образом, до настоящего времени ни один из существующих методов лечения пролежней не может в полном объеме удовлетворить требованиям хирурга, отсутствует однозначное мнение о критериях подготовленности пролежня к хирургическому лечению, отсутствует эффективная система профилактики пролежней в домашних условиях, осуществляемая лицами, не имеющими медицинского образования.

В экспериментально — клиническом исследовании определить эффективность комбинированного метода лечения пролежней у спинальных больных и усовершенствовать методику профилактики и лечения пролежней у данной категории больных вне стационара.

1. В эксперименте дать сравнительную характеристику методов заживления ран с использованием наиболее распространенных способов и интерактивных повязок в сочетании с озонотерапией.

2. Провести анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ОКБ № 1 города Волгограда с использованием стандартных методов ведения пролежней.

3. Дать сравнительную характеристику эффективности лечения пролежней различных стадий у спинальных больных с использованием стандартных подходов и сочетанного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии.

4. Определить оптимальные критерии подготовленности пролежней к их хирургическому лечению.

5. Разработать диагностический и профилактический алгоритмы для использования их людьми, осуществляющими уход за спинальными больными вне стационара.

Впервые в эксперименте определена эффективность лечения раневого процесса путем сочетанного применения интерактивного перевязочного материала и местной озонотерапии, выявлены его преимущества перед традиционными способами ведения ран и монолечением интерактивными повязками.

Впервые предложен и применен в клинической практике новый подход к лечению пролежней у спинальных больных посредством комбинированного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии. Применение данного метода лечения пролежней у спинальных больных позволило добиться более быстрого заживления пролежней, сокращения сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию, по сравнению с традиционными способами ведения пролежней.

Впервые предложены новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию.

Разработан и внедрён алгоритм профилактических мероприятий пролежней, доступный к реализации лицам, не имеющим медицинского образования.

Научно — практическое значение работы

Впервые предложен новый подход к лечению пролежней у спинальных больных посредством комбинированного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии, обеспечивший ускорение заживления пролежней, сокращение сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию, по сравнен™ с традиционными способами ведения пролежней.

Впервые предложены и клинически обоснованы новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию и определения исходного регенераторного потенциала пролежня (раны), позволившие уменьшить количество осложнений после пластических вмешательств.

Разработан и внедрён упрощённый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в отношении пролежней у спинальных больных, доступный к реализации лицам, не имеющим медицинского образования.

Ознакомьтесь так же:  Снять ожог после солнца

Проведённые исследования будут иметь важное научно-практическое значение и рекомендованы для применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Сравнительная характеристика методов заживления ран в эксперименте выявила преимущества инновационного метода с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии.

2. Анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ОКБ №1 города Волгограда, за 7 лет с использованием стандартных методов ведения пролежней выявил, что ведение данной группы больных нуждается в усовершенствовании посредством внедрения новых методов лечения и уточнения показаний к пластическому закрытию дефектов.

3. Сочетанное применение интерактивных повязок и местной озонотерапии при лечении пролежней различных стадий у спинальных больных имеет преимущество перед традиционными подходами к ведению этой патологии.

4. Одним из эффективных критериев определения подготовленности пролежней к их хирургическому лечению является комплексный критерий, включающий анализ данных метода клиновидной дегидратации, морфо-метрии раны, цитологического и микробиологического исследований раневого отделяемого.

5. Предложенные лечебно-диагностические и профилактические алгоритмы для лечения и предупреждения пролежней у спинальных больных в домашних условиях больными и людьми, осуществляющими за ними уход, являются важным условием профилактики и раннего лечения данной патологии.

Реализация и внедрение результатов работы

Экспериментальная часть работы выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, в лаборатории моделирования патологии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. Клиническая часть исследований выполнена на базе нейрохирургического отделения ОКБ №1 г. Волгограда. Практические рекомендации используются в работе нейрохирургического отделения ОКБ №1 г. Волгограда. Разработанные алгоритмы используются при уходе за спинальными больными вне стационара.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на X итоговой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Молодежь и медицинские науки в XXI веке» (Киров, 2007 г.); 65 — юбилейной научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007 г.); IV Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г.); Всероссийской конференции «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004 г.); Научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты реабилитации детей инвалидов» (Волгоград, 2004 г.). Предварительная экспертиза работы осуществлена на совместном заседании межкафедрального совещания кафедр хирургического профиля и проблемной комиссии «Хирургиче-

ские болезни» Волгоградского государственного медицинского университета 2 апреля 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 — в журнале, входящем в список ВАК, рекомендованном для публикации результатов работ кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 3 приложения, иллюстрирована 64 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы содержит 160 источников (126 на русском и 34 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальная часть работы выполнена на 40 взрослых беспородных котах различного веса, возраста и пола. Исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и одобрены локальным независимым этическим комитетом (протокол заседания ЛНЭК №3 от 22.11.2004 г.). При уходе за животными, питании и проведении экспериментов руководствовались базисными нормативными документами: приказом МЗ № 750, рекомендациями Комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России, рекомендациями ВОЗ. Для воспроизведения стандартных кожных ран была использована методика экспериментального моделирования кожных ран, разработанная на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ. Методика позволяет исследовать характер воздействия на раневой процесс различных способов его лечения в стандартных условиях одного организма, в сравнительном аспекте. Методика заключается в следующем: в условиях операционной, под наркозом, предварительно сбрив волосяной покров на спине экспериментального животного и обработав операционное поле, каждому животному симметрично по паравертебральным линиям справа и слева наносятся стандартные кожные раны диаметром 1 см. Их количество определяется числом применяемых методов лечения ран. В данном случае их было пять. Раны наносились разработанным устройством для экспериментального моделирования кожных ран (патент на полезную модель № 41908 от 10.11.2004). Для сравнения были избраны традиционный способ ведения, окклюзионный метод и комбинация интерактивного перевязочного материала с местной озонотерапией (таб.1).

На первой ране (контрольной) изучали течение раневого процесса без лечебного воздействия. Вторую рану обрабатывали 5% раствором марганца

(ведение раны под струпом). Третью рану вели с использованием многокомпонентной мази «Левомеколь». Четвёртая рана велась окклюзионным методом, с использованием повязок фирмы «Paul Hartmann» (Германия), смена которых производилась согласно стадийности течения раневого процесса и рекомендациям фирмы-производителя. Пятая рана велась путем комбинации окклюзионного метода ведения ран с использованием интерактивных повязок «Paul Hartmann» и местной озонотерапии.

Способы воздействия на раневой процесс

№ раны Способы воздействия на раневой процесс

1 фаза 2 фаза 3 фаза

1 Лечения не проводилось

2 5% раствор марганца (ведение раны под струпом)

4 Tender-Wet 24 Hydrocoll Hydrocoll

5 Tender-Wet 24 + Местная озонотерапия Hydrocoll + Местная озонотерапия Hydrocoll + Местная озонотерапия

В первой стадии раневого процесса использовались повязки для очищения ран «Tender-Wet 24». Во второй и третьей стадиях применялась гидроколлоидная повязка «Hydrocoll». Местная озонотерапия проводилась с использованием озонатора, подающего газ в специально адаптированную нами палатку над раневым дефектом. Длительность процедуры составляла 10 мин., интервал ее выполнения — через 1 день при смене повязок.

Эффективность различных методов воздействия на раневой процесс оценивалась по следующим критериям: сокращение площади раневого дефекта, динамика изменения клеточного состава раневого отделяемого с определением типа цитограмм, определение микрофлоры раневого отделяемого. Для прогнозирования направленности течения и исхода раневого процесса был применен метод клиновидной дегидратации.

Сокращение площади раневого дефекта оценивалось в % и в см2 (Яр-мольчук Г. М., 1980; Автандилов Г. Г., 1990) с использованием прозрачного, самоклеящегося, нерастягивающегося плёнчатого покрытия Hydrofilm. Чернилами обрисовывался контур раны, который переносили на миллиметровую бумагу, с последующим подсчётом количества квадратных миллиметров внутри контура, расчётом процента сокращения площади раны. Динамика площади раневой поверхности протоколировалась путем приме-

нения цифровой макрофотосъёмки фотокамерой Olympys Camedia С — 4000 ZOOM. Площадь поверхности раны оценивали через день во время перевязок.

Цитологическое исследование раневого экссудата выполнено путем микроскопического исследования мазков-отпечатков. Забор материала проводили на 1-й, 5-й и 12-й дни наблюдения. При микроскопии рассчитывали клеточный состав раневого отделяемого на 100 клеток, определяли один из пяти типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный.

Бактериологический контроль включал качественную оценку микрофлоры раневого отделяемого в динамике (на 1, 5 и 12 дни) исследования. Для оценки применены полуколичественные критерии « — » — микрофлора не обнаружена, « ± » — единичные микробы в препарате, « + » — немногочисленные микробные тела в большинстве полей зрения, « ++ » — обильная микрофлора, локализующаяся в виде скоплений или равномерно покрывающая весь препарат.

Для прогнозирования исхода течения раневого процесса был использован метод клиновидной дегидратации (Шабалин В. Н., Шатохина С. Н., 2002). Забор материала проводили на 1-й, 5-й, 12-й дни наблюдения. При микроскопии в поляризованном свете свето-оптических ячеек определяли наличие вторичных текстур, говорящих о положительном прогнозе, и атипичных — об отрицательном (осложнённое течение).

Клиническая часть исследования выполнена на базе отделения нейрохирургии «Областной клинической больницы №1» г. Волгограда у 102 больных. 51 спинальный больной были лично пролечены с 2001 по 2008 годы. Для обоснования эффективности клинического применения критериев подготовленности пролежней к их закрытию методами кожной пластики у 51 спинального больного, проходившего лечение в ОКБ № 1 с 1996 по 2000 год, проведён ретроспективный анализ историй болезни. Возраст больных составил от 16 до 64 лет (средний возраст — 31,1 года). Спиналь-ные больные были разделены на 2 группы: 1 группу (контрольная) составили 23 больных (I — И ст. — 10 чел., III ст. — 13 чел.) — в качестве консервативного лечения и лечения с целью подготовки к закрытию дефекта кожной пластикой применялся распространённый подход: некрэктомия, анти-биотикотерапия, местно: повязки с синтомициновой мазью, химотрипси-ном, диоксидином, димексидом, левомеколем; во 2 группе — 28 больных (I — II ст. — 12 чел., III ст. — 16 чел.) — для этих же целей применялся комбинированный способ. В I стадию раневого процесса использовались повязки Tender Wet 24 active, во II — III стадию — Sorbalgon и Hydrocoll. Для ускорения регенерации поверхностных раневых дефектов применялось сетчатое

покрытие Branolind. Местная озонотерапия проводилась с использованием озонатора, подающего газ в палатку над пролежнем. Длительность процедуры составляла 20 мин., интервал её выполнения — через 1 или 2 дня при смене повязок.

У всех больных при поступлении выполнялся общий и биохимический анализ крови.

В качестве контроля проводимого лечения и для определения подготовленности пролежней к кожной пластике определялись следующие критерии: сокращение площади раневого дефекта (Ярмольчук Г.М., 1980; Автандилов Г.Г., 1990), динамика изменения клеточного состава раневого отделяемого с определением типа цитограмм, определение микрофлоры раневого отделяемого. Для прогнозирования направленности течения и исхода раневого процесса был применён метод клиновидной дегидратации. Исследования раневого отделяемого выполнялись при образовании пролежня, затем через 10 дней в процессе лечения, до его заживления или пластического закрытия.

Вариационно-статистическую обработку проводили общепринятыми методами. Расчёт средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности, сравнение средних значений по критерию Стьюдента были выполнены с помощью программного пакета EXCEL 7.0 (Microsoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа распространённости пролежней выявлено, что основной возрастной группой среди спинальных больных являются пациенты 20-50 лет (81%). При этом основной причиной их госпитализации явились травматические повреждения спинного мозга (92,2%). Преобладали поражения, локализующиеся в пределах одного отдела позвоночника (90,2%). В большинстве случаев (58,8%) пролежни располагались в пределах одной анатомической области, в 83,4% случаев ею являлась пояснично-крестцовая область. Определено, что сочетанное поражение нескольких анатомических областей в большинстве случаев встречается при поражении грудных и поясничных сегментов спинного мозга. В большинстве случаев (56,9%) встречались пролежни III степени, что подтверждает особенности патогенеза пролежней, характеризующихся их ранним и быстрым развитием. Особое значение имеет тот факт, что 76,5% больных имели пролежни уже при поступлении в стационар, то есть все предстадии про-лежневого процесса реализовались в домашних условиях, в большинстве случаев без оказания должного, но возможного объёма лечебных мероприятий лицами, осуществляющими уход. При этом чаще всего с момента

заболевания до обнаружения и начала клинического лечения пролежней проходило в 33,3% от 1 месяца до 1 года и в 25,6% более 1 года. Особые условия течения спинальной травмы определили образование пролежней у 23,5% пациентов стационара, даже при выполнении основного объёма про-тивопролежневых профилактических мероприятий профессиональным медицинским персоналом. При этом чаще (41,6%) пролежни образовывались на 4 — 10 день после поступления в стационар. Следствием спинальной травмы в большинстве случаев (47%) явилась нижняя параплегия с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. Несомненным фактором риска образования пролежней явилась дисфункция тазовых органов, встретившаяся у 72,5% пациентов. Чаще всего длительные неврологические нарушения тазовых органов у 47,7% спи-нальных больных сопровождались присутствием в анамнезе хронического пиелонефрита.

Анализ результатов лечения показал, что наиболее распространёнными способами лечения пролежней I степени и неосложнённых пролежней II степени оказались: туалет пролежня, ведение пролежня под повязками с гипертоническим раствором, диоксидином, левомеколем, синтомициновой мазью. Местно проводилось физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), ультрафиолетовое облучение (УФО) пролежня. Пролежни II степени, имеющие существенную площадь поражения тканей, признаки выраженного воспаления, хронизации процесса, а также пролежни III степени велись активной хирургической тактикой: выполнялась некрэктомия в пределах жизнеспособных тканей, попытка стимуляции регенераторных процессов и устранения воспалительного процесса применением повязок с гипертоническим раствором, левомеколем, химотрипсином, диоксидином. Применялось ФТЛ, УФО, электростимуляция пролежня. При этом целью лечения пролежней III степени была и подготовка к пластическому закрытию.

С целью оптимизации лечения нами использованы интерактивный перевязочный материал, в сочетании с патогенетически направленным методом стимуляции заживления пролежней — местной озонотерапией, объединённые в понятие — комбинированный способ лечения пролежней.

Для определения эффективности данного способа воздействия проведено экспериментальное сравнительное исследование. Морфометрия раневого дефекта выявила динамику сокращения площади раневого дефекта. При этом изначально все раневые дефекты характеризовались стандартной площадью, составляющей 0,785 см2. Применение различных методов ведения ран способствовало различной интенсивности репараторного процесса с наиболее выраженной скоростью у ран, ведение которых осуществлялось с использованием интерактивных повязок и комбинированного способа (таб. 2).

Динамика сок ращения раневых дефектов при их ведении способами

1 сутки 5 сутки 12 сутки

1 рана 0,785 см2. 0,632±0,011 см2. 0,307±0,018 см2.

2 рана 0,785 см2. 0,645±0,020 см2. 0,340±0,017 см2.

3 рана 0,785 см2. 0,540±0,013 см2. 0,197±0,018 см2.

4 рана 0,785 см2. 0,460±0,018 см2. 0

5 рана 0,785 см2. 0,380±0,02 см2. 0

После нанесения стандартных раневых дефектов методом клиновидной дегидратации установлена изначальная стандартность условий течения раневого процесса во всех кожных дефектах. На 5 сутки обратило на себя внимание наличие в 15 (37,5%) ран, заживающих под струпом, и в 2 (5%) ран без лечения нагноения, анизотропных атипичных текстур, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе заживления. При этом во всех фациях, полученных из ран, заживающих с использованием мази «Левомеколь», интерактивных повязок и комбинированного способа, определено наличие вторичных анизотропных текстур типа «папоротника», определяющих положительный прогноз для заживления раны. Однако макроскопические признаки заживления ран, несомненно, склонялись в пользу применения интерактивных повязок и комбинированного способа, с преимуществом последнего.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых сразу после нанесения раневых дефектов, выявило цитограмму, характерную для нормальной крови. Уже на 5 сутки после нанесения стандартных дефектов в 4 и 5 ранах, был выявлен регенераторный тип цитограмм, характеризующий начало второй фазы раневого процесса. Отмечено, что препараты, взятые из ран, лечение которых проводилось комбинированным способом, характеризовались более прогрессивным течением процесса репарации и смены фаз раневого процесса. Цитограммы ран, заживление которых происходило под мазевой повязкой, также соответствовали регенераторному типу. Цитологическое исследование кожных дефектов, заживающих под струпом, и контрольных ран выполнить не представлялось возможным по причине отсутствия материала для исследования. В связи с этим был исследован гнойный экссудат, взятый из ран, с осложненным течением. Мазки раневого отделяемого соответствовали дегенеративно-воспалительному типу цитограмм. Выполнение цитологического исследования раневого отделяемого на 12 сутки было невозможно в связи с отсутствием к этому времени раневого экссудата (таб. 3).

Макроскопическое состояние ран в динамике их заживления различными способами

1 рана (контрольная) 2 рана (под струпом) 3 рана (левомеколь) 4 рана(интерактивные повязки) 5 рана (комбинированный способ)

сутки 5 12 5 12 5 12 5 12 5 12

Поверхность раны корка корка струп струп бледная розовая розовая РУбец ро- 30-вал рубец

Грануляции — + — + в 30% ран «+-» ++Т +++ Ееи +++ Uli

Отёчность краёв раны +++ + +++ + ++ — + — — —

Инфильтрация крабв раны +++ + +++ + ++ — + — — —

Признаки нагноения в 5% ран — в 37,5 % ран — — — — — — —

Бактериологическое исследование показало исходную стерильность раневых дефектов, связанную с условиями их нанесения в операционной. На 5 сутки обратило на себя внимание отсутствие бактериальной обсеменённости ран, заживление которых происходило под интерактивными повязками и с использованием комбинированного метода, тогда как в ранах, заживающих под мазевой повязкой, были обнаружены единичные микроорганизмы (±) (Staph.aureus и Strep.spp.). Бактериологическое исследование гнойного экссудата в ранах, заживающих под струпом, с осложнённым течением, выявило их значительную микробную обсеменённость. У всех 15 животных был высеян Staph.aureus (++), у 6 из них — Strep.spp. (++), у 3

Escherichia coli (+). Бактериологический анализ контрольных ран не проводился ввиду отсутствия материала для исследования (таб. 4).

Динамика микробной флоры в процессе проводимого лечения

Раневые дефекты 1 2 3 4 5

Сутки 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5

St.aureus — Нет материала — ++ — ± — — — —

Strep, spp — — ++ — О- — — — —

Escherichi a coli — — ++ — — — — — —

Проведённое экспериментальное исследование определило преимущества комбинированного способа.

Аналогичная система критериев контроля динамики раневого процесса была применена в клинике. При этом у 51 нейрохирургического больного, проходившего лечение в отделении, было применено 2 подхода: 1 — общепринятый, включающий применение наиболее распространённых методов ведения пролежней, 2-е применением комбинированного способа, что определило деление спинальных больных на 2 группы. Возможность адекватного сравнения применяемых способов лечения была подтверждена исходными показателями периферической крови и биохимическим исследованием сыворотки крови спинальных больных, не имеющих значительных отклонений от нормы.

Сравнение эффективности лечения спинальных больных 1 и 2 групп проведено согласно степеням пролежневого процесса. Основной характеристикой динамики заживления пролежней I степени явилось уменьшение их площади и времени, необходимого для полной репарации. Исходно пролежни у больных 1 и 2 групп имели сопоставимые значения, соответственно 29,7±1,5см2. и 28,1±1,27 см2. Применение комбинированного способа ведения пролежней I степени способствовало их заживлению в течение 11,5±0,6 суток, что определило преимущества данного способа ведения перед традиционными способами, при которых заживление происходило в течение 14,7±1,5 сут. Динамика заживления при использовании комбинированного способа показала сокращение сроков заживления в 1,3 раза по сравнению с традиционными методами (таб. 5).

Ознакомьтесь так же:  Шампунь-пилинг от перхоти otium unique

Динамика заживления пролежней Т степени в процессе лечения традиционными и комбинированным способами в см2 (р>0,05)

1 день 5 день 10 день 15 день 20 день

1 группа 29,7±1,5 19,7±2,5 8,7±2,5 1,3±1,6 0

2 группа 28,1±1,27 20,8+0,45 11,4±0,95 0 0

Лечение пролежней II степени (8 человек) в 1 группе начиналось с выполнения некрэктомии и проводилось с использованием гипертонического раствора, потом мазевых повязок с левомеколем, смена которых осуществлялась 2 раза в день, и применением ФТЛ. Во 2 группе с пролежнями II степени наблюдалось 32,1% (9) больных — после выполнения некрэктомии, лечение пролежней проводилось с использованием комбинированного способа.

Применение традиционных способов ведения пролежней II степени в 75% (6) способствовало их заживлению в течение 40,6±1,5 сут.. При этом исходные размеры пролежня составляли 40,4±1,8 см2. У 25% (2) спинальных больных, несмотря на проводимое лечение, пролежни II степени имели слабый регенераторный потенциал и характеризовались площадью, составляющей 40,2±0,5 см2. Применение комбинированного способа ведения пролежней II степени в 100% (9) способствовало их заживлению в течение 31,02±1,2 суток. При этом исходные размеры пролежня составляли 41,03±1,5 см2. Таким образом, применение комбинированного способа лечения пролежней способствовало сокращению сроков заживления пролежней II степени на 23,6% (9,58 сут.), ускорив репарацию в 1,3 раза (таб. 6).

Динамика заживления пролежней II степени при лечении традиционными и комбинированным способами в см2 (р>0,05)

1 5 10 15 20 25 30 35 40 45

день день день день день день день день день день

1 40,4 37,9 33,6 25,7 20,1 13,2 8,1 2,97 1,2

па 1,8 0,78 0,65 1,41 1,35 1,31 1,13 0,55 0,6

2 41,0 34,7 27,3 20,2 14,96 8,9 0,85

груп- 3± ± ± ± ± ± ± 0 0 0

па 1,5 0,9 0,9 1,1 1,1 1,1 0,34

Присутствие в 1 группе пролежней, при всех равных условиях лечения, в которых не произошло заживления к выше названным срокам, определило потребность включения термина «пролежни со слабым регенераторным потенциалом», а также необходимость формулировки критериев, его характеризующих. С этой целью нами использован комплекс лабораторных методов, ранее применённых в экспериментальном исследовании: оценка динамики сокращения площади пролежня, определение типа цитограмм, бактериальной обсеме-нённости поверхности пролежня и направленности регенераторных процессов с помощью метода клиновидной дегидратации. Оценка динамики сокращения площади пролежня выявила замедление скорости репарации в данной группе (25%(2)) пролежней II степени (таб. 7).

Динамика заживления пролежней II степени с нормальным и слабым регенераторным потенциалом в процессе проводимого лечения традиционными способами в см (р>0,05)

1 5 10 15 20 25 30 35 40 45

НРП 40,4 ± 1,8 37,9 ± 0,78 33,6 ± 0.65 25,7 ± 1,41 20,1 ± 1,35 13,2 ± 1,31 8,1 ± 1,13 2,97 ± 0,55 1,2 ± 0,6 0

СРП 40,2 ± 0,5 39,2 ± 0,28 36,1 ± 0,49 35,2 ± 0,35 33,1 а- 0,28 27,9 Л. 0,21 24,1 ± 0,35 20,1 ± 0,35 16,1 ± 0,28 !4,1 ± 0,21

где НРП — нормальный регенераторный потенциал; СРП — сниженный регенераторный потенциал.

Цитологический метод определил, что в пролежнях с НРП на 20 сутки отмечена смена дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенераторный, и на 30 сутки смена воспалительно-регенераторного на регенераторный тип цитограмм (таб. 8). При этом в пролежнях с СРП даже на 45 день цитологическая картина соответствовала не регенераторному, а воспалительно-регенераторному типу цитограмм.

Динамика типов цитограмм у спинальных больных с пролежнями II степени с НРП и СРП в процессе проводимого лечения традиционными способами

Сутки 1 10 20 30 40 45

Тип регенератор- н с н с н с н с н с н с

ного потенциала Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р

п п п п п п п п п п п п

Некротический 1 2 — 2 — 1 — — — — — —

Дегенеративно-воспалительный 5 — 3 — — 1 — 1 — — — —

Воспалительный — — 3 — 2 — — 1 — 1 — —

Воспалительно-регенераторный — — — — 3 — 1 — — 1 — 2

Регенераторный — — — — 1 — 5 — 6 — 6 —

Всего человек: 6 2 6 2 6 2 6 2 6 2 6 2

Бактериологический метод выявил, что при традиционном подходе к лечению санация пролежней с нормальным регенераторным потенциалом достигалась к 30 суткам с момента лечения, тогда как в это же время в ра-

левом отделяемом пролежней со слабым регенераторным потенциалом обнаруживались колонии 51.ер1ёегппсИ5 и 81.аигеиз (таб. 9).

Динамика микробной флоры у спинальных больных с пролежнями II степени с НРП и СРП при лечении традиционными способами

Сутки 1 10 20 30 40

Тип регенераторно- H с H с H с il с H с

го потенциала P P P P P P P p Р p

п п П П П П n П П П

Entrococcus faecalis 4 2 2 1 — 1 — — — —

Proteus mirabilis 2 — 1 2 — 1 — — — —

St.epidermidis 3 2 2 1 1 1 1 1 — 1

St.aureus 2 1 I 1 1 1 — I — 1

Escherichia coli I 1 1

Всего штаммов: 12 6 7 5 2 4 1 2 0 2

При поступлении у спинальных больных с пролежнями II степени, имеющими НРП (75% (6)), методом клиновидной дегидратации установлен неблагоприятный прогноз заживления. Изменения, характеризующие положительный прогноз для заживления, происходили в 66,7% (4) случаев с 20 суток, у 33,3% (2) с 30 суток от начала лечения. В материале пролежней с СРП как в начале, так и на 45 день проводимого лечения был констатирован неблагоприятный прогноз заживления.

Исходя из проведенного исследования состояния пролежневой раны II степени и констатации у 2 (25%) пролежней с СРП, была определена дальнейшая лечебная тактика, связанная с проведением свободной кожной пластики, после достижения поверхности пролежня соответствия критериям подготовленности. Критериями подготовленности пролежня к кожной пластике нами выделены: 1) прогрессирующее, равномерное сокращение площади про-лежневого (раневого) дефекта; 2) регенераторный тип цитограммы раневого отделяемого; 3) санация поверхности пролежня от бактериальной флоры; 4) положительный прогноз заживления, определяемый исследованием раневого отделяемого методом клиновидной дегидратации.

Применение критериев позволило определить сроки оптимального выполнения кожной пластики. Дальнейшее стимулирование регенераторного потенциала (РП) пролежней II степени с СРП было проведено с использованием традиционных методов. Применение традиционных методов стимуляции РП на 70 сутки характеризовалось сокращением площади про-

лежня на 73,4% от исходного значения. На 60 -70 сутки с начала лечения произошла смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм на регенераторный. Полная санация раневой поверхности отмечена на 60 сутки. На 65 сутки методом клиновидной дегидратации определен положительный прогноз для заживления. Таким образом, время для достижения раневой поверхности соответствия критериям подготовленности и достаточного уровня стимулированного РП составило 65 суток. Данным больным проведена свободная кожная пластика методом Тирша, завершившаяся заживлением первичным натяжением.

Все пролежни III степени подлежали пластическому закрытию, в связи с чем, после выполнения тщательной некрэктомии дальнейшее лечение проводилось в направлении стимуляции РП: в 1 группе (13 (44,8%) спинальных больных) с использованием традиционных способов, во 2 группе (16 (55,2%) спинальных больных) с применением комбинированного способа. Готовность пролежней к кожной пластике оценивалась согласно предложенным нами критериям.

Исходные размеры пролежней в 1 и 2 группах были сопоставимы и составили соответственно 50,1 ± 1,9 см2, и 51,9 ± 1,7 см2. Цитологическое исследование раневого отделяемого выявило динамику типов цитограмм в процессе стимулирующего РП лечения традиционными способами. Смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм на регенераторный при ведении пролежней традиционными способами происходило на 60-70 сутки. Тогда как при ведении пролежней комбинированным способом смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм на регенераторный происходила на 30 — 40 сутки, что определило ускорение смены фаз раневого процесса в 1,5-2 раза (таб. 10).

Динамика типов цитограмм у спинальных больных с пролежнями III степени на фоне стимулирующего РП лечения традиционными и комбинированным способами

Сутки 1 20 30 40 50 60 70

Группы ! 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Некротический 9 9 7 3 5 — — — — — —

Дегенеративно-воспалительный 4 7 4 4 3 — 2 — — — —

Воспалительный — — 2 5 5 3 7 — 5 — —

Воспалительно-регенераторный — — — 4 — 4 4 — 6 6 —

Регенераторный 9 — 16 2 7 13

Всего человек: ¡3 16 13 16 13 16 13 16 13 13 13

Полная санация поверхности пролежней III степени от бактериальной флоры на фоне стимулирующего РП лечения традиционными способами определялась на 60 сутки, тогда как применение комбинированного способа способствовало сокращению сроков в 3 раза, что соответствовало 20 суткам (таб. 11).

Динамика микробной флоры у спннальных больных с пролежнями III степени на фоне стимулирующего РП лечения традиционными и комбинированным способами

Сутки 10 20 30 40 50 60 70

Группы 1 2 1 2 I 2 I 2 i 2 1 2 1 2

Entrococcus faecalis Л 1 1 — — — 1 — —

Proteus mirabilis 2 — 2 — 1 — — — —

St.epidermidis 3 3 3 1 3 — 2 1 —

St.aureus 3 2 2 3 — 2 1 —

Escherichia coli 2 À. 1 1 1 — — — —

Psedomonas aeruginosa 1 1 — — — — — — —

Всего штаммов: 12 9 9 2 8 0 5 2 0 .

Метод клиновидной дегидратации определил положительный прогноз для заживления пролежней III степени на фоне стимулирующего РП лечения традиционными способами на 60 сутки с начала лечения. Применение комбинированного способа способствовало достижению раневым отделяемым характеристик положительного прогноза для заживления на 30 — 40 сутки. Итогом операций стало: при иссечении пролежня с последующей пластикой местными тканями отмечено полное закрытие пролежня ко 2 неделе после операции, при иссечении пролежня с последующей пластикой перемещённым кожным лоскутом — заживление первичным натяжением.

Заживление пролежней III степени в процессе проводимого стимулирующего лечения традиционными способами характеризовалось уменьшением площади патологического очага, с наиболее выраженной динамикой в период на 30- 40 сутки. Применение комбинированного способа характеризовалось равномерным уменьшением площади патологического очага, при этом на 40 день, когда все критерии уже соответствовали достаточному регенераторному потенциалу раны, площадь пролежня сократилась на 41,8% (таб. 12).

Динамика заживления пролежней III степени на фоне стимулирующего регенераторный потенциал лечения традиционными и комбинированным способами в см2(р>0,05)

1 10 20 30 40 50 60 70

день день день день день день день день

1 группа 50,1 47,1 44,1 39,1 30,2 29,2 28,4 28,01

± 1,9 ± 0,8 ± 0,9 ± 1,1 ± 0,7 Л. 0,7 ± 0,9 ± 0,8

51,9 46,1 41,7 35,8 30,2

группа ± 1,7 ± 1,01 ± 0,9 ± 0,96 ± 1,1

Таким образом, применение комбинированного способа способствовало сокращению срока подготовки пролежней к оперативному лечению по сравнению с традиционными способами с 60 суток до 30 — 40 суток. Результатом применения предложенного комплексного подхода стало определение оптимального срока для пластического закрытия пролежней, соответствующего достаточному уровню стимулированного РП пролежневой раны. Больным проведена кожная пластика:

1) иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями выполнено у 17 спинальных больных. При этом отмечено полное закрытие пролежня ко 2 неделе после операции;

2) иссечение пролежня с последующей пластикой перемещённым кожным лоскутом выполнено у 9 спинальных больных. При этом пролежни зажили первичным натяжением.

Таким образом, определены преимущества комбинированного способа ведения пролежней у спинальных больных перед наиболее распространенными методами, заключающимися в сокращении сроков санации, заживления, уменьшением времени для их подготовки к пластическому закрытию, снижению кратности и количества перевязок. Разработан и применён новый способ оценки подготовленности пролежней к их пластическому закрытию, позволивший выполнить кожную пластику в наиболее благоприятный период течения репаративных процессов раневого дефекта.

Большое количество спинальных больных находится в домашних условиях под наблюдением лиц, не имеющих медицинского образования. В связи с чем проблема образования пролежней, их своевременной диагностики и первичной адекватной помощи является обоюдной для больного и ухаживающего персонала. Важной проблемой является отсутствие ориентирования в правилах применения современных, эффективных средств лицами, не имеющими медицинского образования. В связи с вышесказанным

нами разработан упрощённый лечебно-диагностический алгоритм ведения спинальных больных с пролежнями разных стадий лицами, осуществляющими за ними уход в домашних условиях. Предложенный упрощённый алгоритм включает 3 ступени: 1 ступень позволяет осуществить своевременную диагностику локализации пролежней и их профилактику в зависимости от положения больного; 2 ступень определяет состояние уже образовавшегося пролежня и включает такие характеристики, как: определение степени пролежня (упрощённое описание макроскопической характеристики пролежневого дефекта), определение стадии раневого процесса (применена цветовая схема оценки состояния пролежневого дефекта), определение интенсивности экссудации пролежневой раны (по потребности в перевязках), инфицированности раны, наличия карманов у пролежня. 2 ступень позволяет получить все необходимые данные для реализации 3 ступени -адекватный подбор и схема применения интерактивного перевязочного материала. Весь материал представлен в оригинальной схеме алгоритма, позволяющий ориентироваться в лечебно-диагностических азах лицам без медицинского образования, осуществляющим уход за спинальными больными в домашних условиях.

1. Сравнительная характеристика эффективности различных способов ведения ран в эксперименте выявила преимущества комбинированного способа ведения ран с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии за счет предотвращения гнойных осложнений, большей скорости образования грануляций и ускорения процесса эпителиза-ции.

2. Анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных общепринятыми методами выявил, что ведение данной группы является длительным и не всегда эффективным за счет:

а) выраженных нейродистрофических нарушений, связанных с травмой спинного мозга;

б) поздних сроков обращения и недостаточной профилактики данной патологии в домашних условиях;

в) отсутствия чётких критериев подготовленности пролежней к хирургическому лечению.

3. У спинальных больных наиболее эффективным из исследованных является комбинированный способ ведения пролежней, показавший свою эффективность за счёт:

а) сокращения сроков заживления пролежней 1-11 степеней при их консервативном ведении в 1,3 раза;

б) уменьшения сроков подготовки пролежней И — III степеней к хирургическому лечению в 1,5 раза;

в) ускорения санации пролежневой поверхности от бактериальной флоры в 3 раза.

4. Объективным и наиболее оптимальным критерием готовности пролежня к кожной пластике является сочетание прогрессирующего, равномерного сокращения площади пролежневого дефекта; регенераторный тип цитограммы раневого отделяемого; отсутствие патогенной флоры и положительный тест клиновидной дегидратации.

5. Разработанные упрощенные алгоритмы ранней диагностики пролежней, их предупреждения и лечения с помощью современного интерактивного перевязочного материала позволяют осуществить уход за спиналь-ными больными людьми без специального медицинского образования вне стационара.

1. Комбинированный способ ведения ран с использованием сочетанно-го применения интерактивных повязок и местной озонотерапии может быть использован в клинической практике как эффективный подход к лечению пролежней у спинальных больных, обеспечивший по сравнению с традиционными способами ведения пролежней:

— ускорение заживления пролежней;

— сокращение сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию.

2. Предложенные и клинически обоснованные новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию и определения исходного регенераторного потенциала пролежня (раны) целесообразно использовать у спинальных больных для:

— определения оптимальной готовности пролежня к выполнению кожной пластики;

— уменьшения количества осложнений после пластических вмешательств.

3. Разработанный упрощенный алгоритм лечебно-диагностических и профилактических противопролежневых мероприятий у спинальных больных, находящихся вне стационара, целесообразно использовать за счёт обеспечения адекватного и обоснованного применения современных интерактивных повязок лицами, не имеющими медицинского образования и осуществляющими уход за спинальными больными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Система сравнения и оценки эффективности различных методов лечения ран // Труды ВОЛГМУ. — Волгоград, 2005. — Т. 61. — вып. 1. — С. 51-53. (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Утенков Д.Г.).

2. Проблемы и возможные пути их решения в лечении пролежней у спи-нальных больных. // Труды ВОЛГМУ. — Волгоград, 2005. — Т.61. -вып. 1. — С. 138-139 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Утенков Д.Г.)

3. Новые социальные и медицинские методы работы с инвалидами со спи-нальной травмой // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека». — Волгоград, 2005 .- С. 199-201 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B.).

4. Современные методы в лечении пролежней у спинальных больных // Материалы международной дистанционной конференции: в сб. «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии». — Пермь, 2006. — С. 175— 178 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Буданова Л.С.).

5. Комбинированный подход в лечении пролежней у спинальных больных // Международная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». — Пермь, 2007. — С.67- 69 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B.).

6. Оптимизация лечения пролежней в условиях нейрохирургического стационара //Вятский медицинский вестник. — 2007,- № 1. — С. 15 (соавт. Поройский C.B., Буданова Л.С.).

7. Лечение пролежней у спинальных больных // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. — 2007. -№ 2. — С.33-34.

8. Новые технологии ведения ран у больных с нейротрофическими нарушениями // Вестник ВолГМУ. — 2008. — № 2. 0150 С. 19-21 (соавт. Туманов В.П., Воробьев A.A., Поройский C.B., Салимов Д.Ш., Ягудин Р.Т.).

9. Оценка эффективности применения окклюзионного метода и озонотерапии в лечении пролежней у больных со спинальной травмой // Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». — Пермь, 2008. — С. 65-67 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B.).

Тираж 100 экз. Заказ 908. Отпечатано в типографии издательства ООО «Принт» 400120, Волгоград, ул. Череповецкая, 3.