Протокол диагностики и лечения менингита

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИТЫ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Транскрипт

1 Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года Протокол 4 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИТЫ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 2 Дата разработки протокола 3 Пользователи протокола 3 Категория пациентов 3 Шкала уровня доказательности 3 Определение 4 Классификация 4 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 4 Показания для госпитализации 18 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 18 Диагностика и лечение на стационарном уровне 18 Медицинская реабилитация 37 Паллиативная помощь 37 Сокращения, используемые в протоколе 37 Список разработчиков протокола 38 Конфликт интересов 40 Список рецензентов 40 Указание пересмотра протокола 40 Список использованной литературы 40 1

2 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: Коды МКБ-10 Коды МКБ-9 G00 Бактериальный менингит, неклассифицированный в других рубриках G00.1 Пневмококковый менингит G00.2 Стрептококковый менингит G00.3 Стафилококковый менингит G00.8 Менингит, вызванный другими бактериями G00.9 Бактериальный менингит неуточненный G01 Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках G02 Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках G02.0 Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках G02.1 Менингит при микозах G02.8 Менингит при других уточненных инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках. G03 Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами G03.0 Непиогенный менингит G03.1 Хронический менингит 2

3 G03.2 Доброкачественный рецидивирующий менингит (Молларе) G03.8 Менингит, вызванный другими уточненными возбудителями G03.9 Менингит неуточненный A87 Вирусный менингит A87.2 Лимфоцитарный хориоменингит. A87.9 Вирусный менингит неуточненный 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты (детские и взрослые), невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи эксперты. 5. Категория пациентов: взрослые и дети. 6. Шкала уровня доказательности: А В С D Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. 3

4 7. Определение [1]: Менингиты воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие. 8. Классификация [1]: 1. По этиологии: бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.), протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты. 2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойном нейтрофилы (при энтеровирусном менингите в первую неделю могут преобладать нейтрофилы, ликвор прозрачный). 3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого — либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (общего и локального). 4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга конвекситальные менингиты). 5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания: молниеносные; острые; подострые (вялотекущие); хронические менингиты. 6. По степени тяжести выделяют: легкую; средней тяжести; тяжелую; крайне тяжелую формы. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,8]: 1) Диагностические критерии: 4

5 Жалобы [1]: повышение температуры тела до 38 С; головная боль; разбитость; головокружение; тошнота и рвота; слабость, снижение трудоспособности; судороги с потерей сознания; сонливость. Анамнез: Анамнез следует обращать особое внимание на: определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания; сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми переносчиками инфекций; прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями. Физикальное обследование: Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса). Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго; Общемозговой синдром: определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный); головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги. Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова); Очаговый неврологический синдром: поражение черепно — мозговых нервов; 5

6 наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга. Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб. Лабораторные исследования: Общий анализ крови лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ или возможна анемия; Общий анализ мочи лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек). Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки при наличии клинических симптомов пневмонии; 2) Диагностический алгоритм [8]: Повышение температуры тела, интоксикация Общемозговые симптомы Менингеальный синдром Менингит? Экстренная госпитализация При наличии в эпиданамнезе контактов с инфекцией, в клинической картине геморрагическая сыпь, экзантема, общемозговая симптоматика При наличии преморбидного фона, характерных соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис) При наличии в анамнезе контактов с туберкулезом, выявлении первичного очага туберкулеза Инфекционный стационар Ургентное неврологическое отделение Противотуберкулезный диспансер 6

8 3) Таблица 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Геморрагический геморрагический инсульт инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов и также может сопровождаться подъемом температуры тела. Ишемический инсульт ишемический инсульт дебютирует с развитием общемозгового и менингеального синдромов с Обследования компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста. алгоритм компьютерная томография FAST, Критерии исключения диагноза острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления; наличие предшествующего сосудистого анамнеза; наличие в анамнезе пароксизмов головной боли; наличие на КТ-сканах признаков геморрагии; ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия; исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; подтверждение терапевтом артериальной гипертензии; преобладание очаговой неврологической симптоматики на менингеальным синдромом; 8

9 Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга) Септический тромбоз мозговых вен последующим развитием очаговой симптоматики клиническая картина объемного процесса головного мозга характеризуются наличием общемозгового синдрома и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. септический тромбоз мозговых вен характеризуются наличием менингеального, общемозгового синдромов и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, консультация терапевта, инфекциониста. компьютерная томография головного мозга с контрастированием, осмотр глазного дна, консультация подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; на КТ-сканах наличие объемного образования головного мозга; на глазном дне признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов; исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; отсутствие терапевтического заболевания, имеющего причинно-следственную связь с состоянием данного пациента; подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом; острое начало и развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов на фоне общего инфекционного синдрома / интоксикации; 9

10 Интоксикация (нейротоксикоз) Мигрень повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. интоксикация нервной системы характеризуются наличием общемозгового синдрома, явлений менингизма и симптомов очагового поражения головного мозга, а также наличие симптомов общей интоксикации. типичный паттерн в клинической картине — выраженный общемозговой синдром нейрохирурга, инфекциониста, терапевта. осмотр глазного дна, анализ ликвора. компьютерная томография соответствие очаговых неврологических симптомов локализации венозного синуса; отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; на глазном дне признаки внутричерепной гипертензии; исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; подтверждение наличия септического состояния терапевтом; Анализ ликвора в пределах нормы. отсутствие соматических нарушений, общеинфекционного и менингеального синдромов. 10

11 Таблица 2. Дифференциальный диагноз менингитов Симптомы Менингококковый менингит Пневмококковый Менингит, вызванный палочкой Hib менингит Возраст Любой, чаще дети до 2-х лет Любой 1-15 лет Эпидемиологический Из очага или без особенностей Без особенностей анамнез Преморбидный фон Назофарингит или без Пневмония Пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ особенностей Начало болезни Острое, бурное Острое Острое или постепенное Жалобы Резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до С, озноб Головная боль, повторная рвота, повышение температуры до С, Головная боль, лихорадка, озноб Наличие экзантемы В сочетании с менингоккцемией — геморрагическая сыпь Менингеальные симптомы Поражение лимфоидной ткани Органные поражения Общий анализ крови Цвет, прозрачность ликвора озноб При септицемии — возможна геморрагическая сыпь (петехии) Не характерна Резко выраженные с нарастанием в Становятся выраженными Становятся выраженными со 2-4-х суток первые часы болезни со 2-3-х суток Пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. Гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 50 мм/час Пневмония, эндокардит Пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ Молочно-белый, мутный Зелено-серый, мутный Белый с зеленоватым оттенком, мутный 11

12 Плеоцитоз (кл/мкл) Неисчислимый, нейтрофильный Нейтрофильный до (до ) Содержание белка в ликворе (г/л) 0,66-16,0 3,0-16,0 1,0-16,0 Диссоциация в ликворе Чаще клеточно-белковая Чаще белково-клеточная Не характерна Содержание глюкозы в Снижено умеренно ликворе Содержание хлоридов (ммоль/л) Снижено умеренно Дифференциальный диагноз менингитов Симптомы Энтеровирусный менингит Паротитный менингит Туберкулезный Возраст Дошкольного и школьного возраста Любой Эпидемиологические предпосылки Лето-осень Зима-весна Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе — легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция Начало болезни Острое Постепенное, прогрессирующее Клиника Органные проявления заболевания Менингеальный синдром Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38, С, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия Поражение слюнных желез (паротит, субмаксилит, сублингвит), орхит, панкреатит Положительные менингеальные симптомы Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39С Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием 12

Ознакомьтесь так же:  Заразный период ветрянка у детей

13 Общий анализ крови Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ Цвет, прозрачность ЦСЖ Бесцветная, прозрачная Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина Плеоцитоз (кл/мкл) Содержание белка в ликворе (г/л) Содержание глюкозы в ликворе Содержание хлоридов (ммоль/л) В начале смешанный, затем лимфоцитарный от нескольких сотен до 2000 Лимфоцитарный от нескольких сотен до 500 Смешанный от 30 до нескольких сотен В норме или снижен В норме или повышен до 1,0 1,0-10,0 Умеренно повышено В норме или умеренно повышено Значительно снижено Умеренно повышено Умеренно повышено Значительно снижено 13

14 4. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: возвышенное положение головы по отношению к туловищу; профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок). Медикаментозное лечение: Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С парацетамол: для взрослых мг внутрь; для детей мг/кг с интервалом не менее 4 часов, через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; ибупрофен: для взрослых и детей старше 12 лет мг внутрь. Перечень основных лекарственных средств: парацетамол таблетки 200, 500 мг, раствор для приема внутрь, сироп, микстура, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг). (УД — А) Перечень дополнительных лекарственных средств: ибупрофен суспензия 100мг/5мл, 200мг, внутрь (УД -А) 5) Показания для консультации специалистов: нет 6) Профилактические мероприятия: Мерами первичной и вторичной профилактики являются: своевременное лечение преморбидного фона соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис и т.д.); санация хронических очагов инфекции. 7) Мониторинг состояния пациента: оценка жизнеобеспечивающих функций дыхания, гемодинамики; оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.). 8) Индикаторы эффективности лечения: поддержание жизнеобеспечивающих функций стабильными с передачей пациента на этап скорой неотложной помощи для транспортировки в стационар. 10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 10.1 Показания для плановой госпитализации: нет. 14

15 10.2 Показания для экстренной госпитализации: острое развитие менингита; нарастание общемозговой и менингеальной симптоматики у пациентов (признаки отѐка-набухания головного мозга, дислокации мозговых структур, нарушение сознания, серия эпилептических приступов, эпилептический статус). 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1) Диагностические мероприятия: оценка данных уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура. 2) Лечение: Немедикаментозное лечение: уложить пациента на бок — профилактика аспирации рвотными массами, защита головы от удара во время приступа, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, подача кислорода. Медикаментозное лечение: При менингококкцемии с ИТШ: Хлорамфеникол — 25 мг/кг в/м однократно; Преднизолон — 2 мг/кг в/м или в/в однократно; при лихорадке свыше 38,5 0 С парацетамол мг/кг через рот или per rectum; для взрослых 500 мг внутрь [УД А] [11] при судорогах диазепам 0,5% 0,2-0,5 мг/кг в/м, в/в или per rectum; [УД А] в/в инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно, детям 10 мл/кг. [УД С] 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2]: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы и анамнез: см. пункт 9.1. Физикальное обследование: см. пункт 9.1. Лабораторные исследования: Общий анализ крови для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения); Общий анализ мочи для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек); анализ спинномозговой жидкости для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность; уровень белка, сахара и хлоридов), на бактериологическое (при гнойном менингите) и вирусологическое исследования (при серозном менингите); при серозном менингите- исследование ликвора на МТ (по показаниям) и фибринозную пленку; Биохимический анализ крови определение глюкозы, мочевины, креатинина, АЛаТ, АСаТ, билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка (при тяжелом степени тяжести) ; 15

16 Бактериологическое исследование носоглоточной слизи на менингококк, пневмококк 2; Ликвор для первичного бактериологического посева и бактериоскопии (при гнойном менингите); Бактериологическое исследование крови (при гнойном менингите); МНО, ПВ, фибриноген, ВР при наличии геморрагического синдрома (ИТШ); Кровь на КЩР (при тяжелом степени тяжести); Кал энтеровирусы, вирусы полиомиелита методом ПЦР (при серозном менингите); Кровь на Ig M вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (при подозрении на простой герпес); Кровь на Ig M к вирусу эпидемического паротита методом ИФА (при подозрении на эпидемический паротит). Инструментальные исследования: КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием при подозрении на объемный процесс и наличии очаговых симптомов; Рентгенография легких при подозрении на пневмонию; ЭКГ при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы; 2) Диагностический алгоритм [2]: 16

17 Имеются ли сильная головная боль, тошнота, рвота, симптомы гиперестезии, оболочечные симптомы? Пр Нет Менингита нет Да Менингизм. Возможен энцефалит Нет Имеется ли нейтрофильный плеоцитоз ликвора Нет Имеются ли лимфоцитарный или Да Имеются ли признаки гнойного внеоболочечного процесса (очага) или сепсиса? Да Имеются ли признаки первичного поражения внутренних органов или общей инфекции? Имеются ли признаки бактериальной инфекции? Нет Да Да Нет Нет Имеются ли признаки вирусной инфекции? Да Нет Первичный гнойный бактериаль ный менингит Вторичный гнойный бактериальны й менингит Вторичный серозный бактериальны й менингит Вторичный серозный (вирусный ) менингит Вторичные серозные менингиты различной этиологии Первичный серозный (вирусный) менингит 17

18 3) Перечень основных диагностических мероприятий: Общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ спинномозговой жидкости для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность; уровень белка, сахара и хлоридов), на бактериологическое (при гнойном менингите) и вирусологическое исследования (при серозном менингите); при серозном менингите — исследование ликвора на МТ (по показаниям) и фибринозную пленку; Бактериологическое исследование носоглоточной слизи на менингококк, пневмококк 2; Ликвор для первичного бактериологического посева и бактериоскопии (при гнойном менингите и бактериальных менингитах); Бактериологическое исследование крови (при гнойном менингите и бактериальных менингитах); Кал на энтеровирусы, вирусы полиомиелита методом ПЦР (при серозном менингите); Кровь на Ig M вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (при подозрении на простой герпес); Кровь на Ig M к вирусу эпидемического паротита методом ИФА (при подозрении на эпидемический паротит). Реакция Райта, реакция Хаддельсона, ИФА для обнаружения противобруцеллезных антител Ig классов М, G, А (при подозрении на нейробруцеллез). Кровь, спинномозговая жидкость на лептоспиры (при подозрении на лептоспироз). Кровь на серологическое исследование с листериозным антигеном (при подозрении на листериоз). 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Определение Ig M к капсидному антигену вируса Эпштеин-Барра в сыворотке крови методом ИФА; Определение Ig М к цитомегаловирусу в сыворотке крови методом ИФА; Определение прокальцитонина в сыворотке крови; Биохимический анализ крови определение глюкозы, мочевины, креатинина, АЛаТ, АСаТ, билирубина, калия, натрия, кальция, С- реактивного белка, общего белка (при тяжелом степени тяжести) ; Кровь на МНО, ПВ, фибриноген, ВР при наличии геморрагического синдрома (ИТШ); Кровь на КЩР (при тяжелом степени тяжести); 18

19 КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием при подозрении на объемный процесс и наличии очаговых симптомов; Рентгенография легких при подозрении на пневмонию; ЭКГ при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы; Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии); Компьютерная томография пирамид височных костей (при вторичном гнойном менингите); ПЦР крови для детекции ДНК Brucella spp. (при подозрении на нейробруцеллез) 5) Тактика лечения [3]: выбор тактики лечения менингита будет зависеть от его вида и возбудителя. Немедикаментозное лечение: Режим II, обильное питье, установка назогастрального зонда и зондовое кормление при риске аспирации и угнетении сознания; Возвышенное положение головы по отношению к туловищу; Профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок); Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Лечение гнойных менингитов у детей [3]: Госпитализация: Все больные с первичным гнойным менингитом и вторичным гнойным менингитом инфекционного характера независимо от тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение, больные с вторичным гнойным менингитом (при наличии преморбидного фона, характерных соматических нарушений — отиты, синуситы, пневмонии, сепсис) в неврологическое отделение или отделение ЛОР или челюстно- лицевой хирургии (в зависимости от первичной патологии). Ребенок в первые сутки нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию. Дети с признаками ОГМ должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч. Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч, потом каждые 6 ч. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза в сутки, при необходимости больше. Антибактериальная терапия: Эмпирическая антибактериальная терапия при гнойных менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию 19

20 менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны. Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней): бензилпенициллина натриевая соль по тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м в сочетании с цефтриаксоном 100 мг/кг в сутки (1-2 раза); или с цефотаксимом мг/кг в сутки через каждые 6 часа. Критерии отмены антибиотика: клиническое выздоровление; нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (цитоз в 1 мкл менее 50 клеток за счет лимфоцитов не менее 70%). Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам. Таблица 3. Рекомендованный выбор антибиотика для специфической этиотропной терапии гнойных менингитов Возбудитель Антибиотик 1 ряда Антибиотик резерва Str.pneumoniae* H. influenzae N. meningitidіs St.аureus При выделении пенициллиночувствительных штаммов: Бензилпенициллин; Ампициллин При отсутствии данных о чувствительности или подозрении на резистентность к пенициллину: Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон Цефтриаксон Цефотаксим Ампициллин (амоксициллин или азлоциллин), аминогликозиды 2-го поколения Бензилпенициллин Цефтриаксон Цефотаксим Оксациллин Ванкомицин Цефотаксим Цефтриаксон Хлорамфеникол сукцинат) Цефепим Меропенем Линезолид Цефепим Меропенем Ампициллин Хлорамфеникол сукцинат) Хлорамфеникол сукцинат) Ампициллин St. epidermidis Ванкомицин +рифампицин Линезолид (левомицетин (левомицетин (левомицетин Ванкомицин, Рифампицин Линезолид [Сульфаметоксазол, Триметоприм] 20

Ознакомьтесь так же:  Как приготовить крылья кур

21 L. monocytogenes Str. аgalactiсae Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacterspp. Ампициллин или бензилпенициллин + амикацин Ампициллин или бензилпенициллин + амикацин Цефтриаксон или цефотаксим + амикацин Цефтазидим или цефепим + гентамицин или амикацин Меропенем [Сульфаметоксазол, Триметоприм] Цефтриаксон Цефотаксим Ванкомицин Candida albicans Флуконазол Амфотерицин В Enterococcus faecium) (faecalis, Ампициллин + гентамицин или амикацин Ампициллин Меропенем [Сульфаметоксазол, Триметоприм] Ципрофлоксацин (детям старше 6 лет) + гентамицин или амикацин Ванкомицин + гентамицин или амикацин Линезолид Таблица 4. Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей Препарат Суточные дозы на кг массы тела Кратность введения/длительность Бензилпенициллин тыс. ед. 6-8/ 7-10 дней, в/м, в/в Ампициллин мг 6/ 7-10 дней, в/м, в/в Амоксициллин мг 3-4/ 7-10 дней, в/м, в/в Цефотаксим 200 мг 4 6/ 7-10 дней, в/м, в/в Цефтриаксон 100 мг 2/ 7-10 дней, в/м, в/в Цефтазидим мг 2 3/ 7-10 дней, в/м, в/в Цефепим 150 мг 3/ 7-10 дней, в/м, в/в Амикацин мг 3/ 7-10 дней, в/м, в/в Гентамицин 7,5 мг 2/ 7-10 дней, в/м, в/в Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) 100 мг 4/ 7-10 дней, в/м, в/в 21

22 Ванкомицин мг 2 3/ 7-10 дней, в/в Меропенем 120 мг 3/ 7-10 дней, в/в Флуконазол мг 1/ 7-10 дней, в/в Амфотерицин В 1 мг 1/ 7-10 дней, в/в Линезолид 30 мг 3/ 7-10 дней, в/в Рифампицин 8-10 мг 2/ 7-10 дней, в/в Ципрофлоксацин мг 3 4, в/в [Сульфаметоксазол/ Триметоприм] 30 мг/ 6-8 мг 2 4, в/в Контроль эффективности антибиотикотерапии: При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови целесообразно ее продолжить. При отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении ч и отсутствии динамики плеоцитоза проводят замену антибиотика в соответствии с чувствительностью возбудителя. Больным при септическом состоянии и рецидиве гнойного менингита с целью иммунозаместительной терапии показано внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального (IgG, IgA, IgM) по 5 мл/кг сутки в течение трех дней. Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов (70%). При рецидиве гнойного менингита применяют антибиотики резерва. При герпетическом менингите назначают ацикловир в/в по 10 мг/кг через каждые 8 часов в течение дней. При цитомегаловирусной инфекции эффективен ганцикловир (5 мг/кг внутривенно в течение часа каждые 12 ч) в/в в течение дней. Цитотек 100 Е на кг массы тела в качестве одноразовой дозы каждые 48 часов до исчезновения клинических симптомов. При менингеальной форме клещевого энцефалита иммуноглобулин (противоклещевой) применяется ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/ кг массы тела с интервалом часов в течение не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента по объективным показателям (исчезновение лихорадки, регресс 22

23 общеинфекционных симптомов, стабилизация или ументшение менингеальных симптомов). Противоотечная терапия: Показания для назначения дексаметазона при гнойных и серозных менингитах у детей: 1. больные с высоким ВЧД; 2. больные с ОГМ; 3.больные с судорогами. Дексаметазон назначается: первая доза 1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. У детей старше двух лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. Курс лечения 2 7 дней. Маннитол (15 20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД, наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах. При гипоосмолярности плазмы менее 260 мосмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2 4 раза на сут. Детям до 2 лет в разовой дозе 0,25 0,5 г/кг (в течение 5 10 мин), детям старшего возраста 0,5 1,0 г/кг (в течение мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5 1,0 г/кг, старшего возраста 1 1,5 г/кг. Повторное введение маннитола должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ. фуросемид 1-2 мг/кг в сутки; курс лечения дней; затем диакарб — по мг/кг в сутки по схеме с аспаркамом; магния сульфат 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м; Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации. Инфузия в/в проводится в объеме мл/кг в сутки. С этой целью используют маннитол (15% раствор) с лазиксом, кристаллоиды (физиологический раствор, 10% раствор глюкозы) и коллоиды (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина сукцината). Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ. В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1. При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора используют растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина сукцината мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами. Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен 23

24 быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. Противопоказания к введению маннитола: 1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л. 2. Осмолярность плазмы больше 320 мосмоль/кг. 3. Сердечная недостаточность. 4. Почечная недостаточность. 5. Кома. После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1мг/кг. После маннитола вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе мл/кг. У детей 1 года жизни 5% раствор альбумина в дозе мл/кг. Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией. Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5 10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия ммоль/л) и 0,9 % натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1. Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости 75% от физиологичной потребности. При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия. Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизни 4 5 мл/кг/час, у детей старшего возраста мл/час, за исключением маннитола. Со второго дня цель инфузионной терапии поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости. Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов: 1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков. 2. Контроль температуры тела и судорог; 3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч). 4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови. 5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы: а) контроль нормоволемии центральное венозное давление (ЦВД) 8 12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8 16 мм рт. ст.; среднее 24

25 артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции. б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы гематокрит на уровне 35 40% у детей до 6 месяцев, 30 35% у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы ммоль/л, уровень альбумина крови г/л, Осмолярность плазмы до мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия. Респираторная поддержка Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у детей: 1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги. 2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 20% PaO2/FiO2 I agree.

Терапия менингита в соответствии с рекомндациями Европейской федерации ассоциаций неврологов [начало] (Европа, 2008 г.)

Общие данные

Острый бактериальный менингит (ОБМ) является жизнеопасным неврологическим заболеванием, нуждающимся в неотложном лечении. Подсчитано, что его ежегодная частота в западном мире составляет 2–5 случая на 100 000 людей. Этот показатель в менее развитых странах может быть в 10 раз выше [w1]. ОБМ во всем мире занимает одну первых позиций в списке 10 причин летальных исходов, связанных с инфекционными заболеваниями [w2], у 30–50% выживших имеют место сохраняющиеся длительное время неврологические последствия [w3, w4]. Причинные микроорганизмы при ОБМ можно с большой долей вероятности предположить в зависимости от возраста больного, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы. Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitides являются двумя наиболее часто встречающимися этиологическими агентами ОБМ у детей грудной возраста (>4 недель) с нормальной функцией иммунной системы, детей более старшего возраста, а также у взрослых. На долю этих микроорганизмов приходится примерно 80% случаев. Далее следуют Listeria monocytogenes и стафилококки (табл. S2). На долю грам-отрицательных микроорганизмов (Escherihia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) приходится Haemophilus influenzae (Hib) были ведущей причиной менингита у новорожденных и детей младшего возраста, но стали встречаться реже после повсеместной иммунизации от Hib с быстро нарастающей тенденцией к увеличению частоты менингита, вызываемого некапсулированными штаммами Haemophilus influenzae. У больных с недостаточностью иммунной системой наиболее частыми возбудителями ОБМ являются S.pneumoniae, L.monocytogenes и грам-отрицательные микроорганизмы, включая Ps. aeruginosa. Смешанные бактериальные инфекции с двумя микроорганизмами и больше обычно являются причиной 1% всех случаев ОБМ и наблюдаются у больных с иммуносупрессией, переломами черепа или сообщающимися с внешней средой свищами твердой мозговой оболочки и нейрохирургическим вмешательством в анамнезе. Нозокомиальный бактериальный менингит часто вызывается стафилококками (включая метициллин-резистентные штаммы) и грам-отрицательными микроорганизмами. Энтеробактеры являются наиболее частыми этиологическими агентами бактериального менингита после нейрохирургических вмешательств. В данном руководстве не рассматриваются вопросы лечения нозокомиального менингита и менингита у новорожденных.

Ознакомьтесь так же:  Простуда у ребенка полтора года

В настоящее время S.pneumoniae вышел на первое место среди наиболее частых монопричин внебольничного менингита на протяжении постнатальной жизни как в развитых, так и развивающихся странах [w5, w6]. S.pneumoniae чувствителен к пенициллину и цефалоспоринам, хотя в последние годы частота встречаемости резистентного к цефалоспоринам S.pneumoniae увеличилась [w7, w8, w9]. В то же время у детей и взрослых тяжесть заболевания и исходы менингита, вызываемого пенициллин-чувствительным S.pneumoniae, аналогичны таковым при менингите, вызванным пенициллин-резистентными штаммами [w10, w11].

Своевременная терапия ОБМ

Своевременный диагноз и эффективная антибактериальная терапия остаются краеугольным камнем успешного лечения ОБМ. Понимание патофизиологического «графика» ОБМ [2], суммированного в табл. 1, необходимо для эффективной и своевременной терапии.

Табл. 1. Временной вектор ОБМ [2]

Выделение провоспалительных цитокинов вследствие бактериальной инвазии и последующего воспаления субарахноидального пространства

Субпиальная энцефалопатия, вызванная цитокинами и другими химическими медиаторами

Разрушение гемато-энцефалического барьера, трансэндотелиальная миграция лейкоцитов и развитие отека головного мозга

Нарушение со стороны ликвора, увеличение внутричерепного давления и развитие васкулитов

Локализованные поражение нервной ткани

Лихорадочная реакция, головная боль

Менингизм, спутанность сознания, снижение глюкозы в ликворе

Нарушение сознания, увеличение ликворного давления, увеличение концентрации белка в ликворе, локальные неврологические симптомы

Притупление болевой чувствительности, судороги, локальные неврологические симптомы (например, параличи черепно-мозговых нервов)

Паралич, кома на фоне непродуктивных форм нарушения сознания, при отсутствии лечения возможен летальный исход

Клиника ОБМ

Подозрение в отношении ОБМ во многом зависит от ранней диагностики менингеального синдрома. В исследовании взрослых с внебольничным менингитом в Германии выявлено, что классическая триада из гипертермии, напряжения мышц шеи, нарушения сознания встречается редко, но практически у всех больных с ОБМ имели место как минимум два из четырех симптомов – головная боль, лихорадка, напряжение мышц шеи, нарушение сознания [3]. У детей зачастую ранними симптомами являются раздражительность, отказ от питания, рвота, судороги. Уровень сознания при ОБМ вариабелен и может варьировать от дремотного состояния, спутанности сознания, ступора до комы.

Дифференциальный диагноз

Для диагностики ОБМ необходима высокой степени настороженность. Список наиболее часто встречающихся заболеваний для дифференциального диагноза представлен в табл. 2.

Табл. 2. Дифференциальный диагноза острого бактериального менингита

Инфекционные менингиты и менингоэнцефалиты иной этиологии (вирусный, туберкулезный, грибковый, лептоспирозный, первичный амебный)

Абсцесс головного мозга

Эпидуральный абсцесс спинного мозга (шейный отдел)

Параменингеальные инфекционные процессы (остеомиелит черепа, субдуральная эмпиема)

Химический менингит (например, после введения человеческого внутривенного иммуноглобулина, субарахноидального кровоизлияния)

Исходная помощь

Исследование ликвора с помощью люмбальной пункции является не подвергающимся сомнению неотъемлемым компонентом исследования больных с симптомами менингита, если только манипуляция не противопоказана по соображениям клинической безопасности. Очевидно, что в большинстве случаев терапия ОБМ будет начата в стационарных условиях после подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора, получаемого люмбальной пункцией. Но имеют место ситуации, когда терапия может быть начата на основе подозрения до появления возможности подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора. Подобная ситуация может иметь место в подразделениях первичной помощи, когда транспортировка в подразделения второго уровня, вероятно, займет некоторый интервал времени. Даже у госпитализированных больных анализ ликвора может быть отложен по клиническим и логистическим соображениям.

Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования регистрации исходов бактериальных менингитов в зависимости от времени начала применения антибиотиков. Отсутствуют проспективные исследования типа случай-контроль возможных положительных следствий применения антибиотиков на догоспитальном этапе. Данные между странами противоречивы, суммарный анализ всех опубликованных исследований не подтвердил предполагаемого преимущества догоспитальной антибактериальной терапии при ОБМ, что может быть связано с различиями в размере выборки и приводимыми в сообщениях смещениями при анализе данных [w11]. В исследовании случай-контроль 158 детей (возрастная группа 0–16 лет) с подозрением в отношении менингококкового заболевания терапия на догоспитальном этапе врачами общей практики с использованием парентерально вводимого пенициллина сопровождалось увеличением соотношения шансов летального исхода (7,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,5–37,7) и осложнений у выживших (5,0 ДИ 1,7–15,0) [4]. Неблагоприятные исходы антибактериальной терапии на догоспитальном этапе были интерпретированы как показатель более тяжелого заболевания в данных случаях и отсутствием поддерживающей терапии до госпитализации. Недавно выполненный многопараметрический регрессионный анализ ретроспективного исследования 119 взрослых с ОБМ показал, что временной интервал от момента начала применения антибиотиков >6 ч сопровождалось увеличением корректированного показателя риска летального исхода в 8,4 раза (95% ДИ 1,7–40,9) [5]. Отсутствие классической триады менингита и задержка в цепочке диагноз-терапия (транспортировка в лечебное учреждение, КТ сканирование до люмбальной пункции, начало применения антибиотиков) в данном исследования были причинами задержки применения антибиотиков > 6 ч. Задержка в применении антибиотиков более 3 ч и резистентность к пенициллину были двумя основными факторами риска неблагоприятных исходов у взрослых с тяжелым пневмококковым менингитом [w2]. Несмотря на относительный недостаток контролируемых исследований влияния времени начала применения антибиотиков на исходы ОБМ, доступные данные в действительности обращают внимание на временной интервал 3–6 ч, при выходе за пределы которого существенно увеличивается летальность.

У госпитализируемых больных вопрос об эмпирической антибактериальной терапии ОБМ до анализа ликвора следует рассмотреть только в тех случаях, когда люмбальная пункция противопоказана (табл. 3) или невозможно немедленно выполнить быструю визуализацию головного мозга (КТ сканирование). Нормальная картина при КТ сканировании у больных с клиническими проявлениями грыжеообразования головного мозга не гарантирует отсутствие риска люмбальной пункции [w13, w14, w15, w16]. Во всех случаях ОБМ следует отобрать кровь для микробиологического исследования до назначения какого-либо лечения. Время начала терапии антибиотиками в идеале должно совпадать с применением терапии дексазоном подозреваемого пневмококкового и гемофильного менингита. На выборе эмпирической антибактериальной терапии ОБМ может сказываться множество факторов, включая возраст больного, системные симптомы, регионарный микробиологический паспорт. В то же время недавно выполненный обзор Кохрейновской базы данных не выявил клинически значимой разницы между цефалоспоринами третьей генерации (цефтриаксоном или цефотаксимом) и традиционными антибиотиками (пенициллином, ампициллин-хлорамфениколом, хлорамфениколом) в качестве эмпирической терапии ОБМ [6].

Табл. 3. Противопоказания для люмбальной пункции при подозрении в отношении острого бактериального менингита

Абсолютные (люмбальная пункция не рекомендуется)

Симптомы повышенного внутричерепного давления (отек глазного дна, децеребрационная ригидность)

Локальный инфекционный процесс в месте пункции

Данные за обструктивную гидроцефалию, отек головного мозга или грыжеобразование при КТ (МРТ) сканировании головного мозга

Относительные (до пункции показаны соответствующие терапевтические мероприятия и/или исследования)

Сепсис или гипотензия (систолическое артериальное давление

Заболевания системы свертывания крови (диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, количество тромбоцитов 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция

Наличие локального неврологического дефицита, особенно при подозрении в отношении поражения задней черепной ямки а

Оценка по шкале ком Глазго 8 баллов и меньше а

Эпилептические судороги а

а Во всех этих случаях в первую очередь необходимо выполнить КТ (МРТ) сканирование головного мозга. Изолированный паралич одного черепно-мозгового нерва без отека глазного дна не обязательно является противопоказанием для люмбальной пункции без визуализации головного мозга

Рекомендации

— Согласительная комиссия рекомендует всех больных с подозрением в отношении ОБМ госпитализировать как можно быстрее [III A]. Помощь при подозрении ОБМ следует рассматривать как оказываемую в ургентном порядке с целью быстрого исследования и терапии. Мы предлагаем следующую временную линейку лечения ОБМ: госпитализация в пределах первых 90 мин от момента контакта с системой здравоохранения; обследование и начало терапии в пределах 60 мин от момента госпитализации и не более 3 ч после контакта с системой здравоохранения [IV C].

— Терапию антибиотиками на догоспитальном этапе следует начать только при обоснованном подозрении диссеминированной менингококковой инфекции (менингококцемия) из-за непредсказуемого риска раннего циркуляторного коллапса от адренокортикального некроза (синдром Уотерхауса-Фредриксена). У других больных немедленную антибактериальную терапию до госпитализации следует рассмотреть, только если ожидаемая задержка в транспортировке в стационар превышает 90 мин [III C].

— Люмбальная пункция и анализ ликвора являются специальным исследованием, необходимым для диагноза и терапии ОБМ. Поэтому при подозрении диагноза бактериального менингита и отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше с соблюдением правил безопасности выполнить люмбальную пункцию [IIIC].

— У больных с симптомами, предполагающими увеличенное внутричерепное давление, или с высоким риском грыжеобразования головного мозга во время люмбальной пункции (при визуализации данные за внутричерепное объемное образование, обструктивную гидроцефалию или смещение срединной линии) диагностическую люмбальную пункцию следует отложить [IA].

— В случае подозрения ОБМ при задержке в выполнении или отложенной люмбальной пункции антибактериальную терапию следует начать сразу после отбора образца крови для микробиологического исследования. В качестве эмпирической терапии ОБМ следует назначать бензилпенициллин в/в или в/м, или цефотаксим, или цефтриаксон в/в; введение препарата может быть начато немедленно [IIIA].

— При известном анамнезе тяжелой аллергии на бета-лактамы в качестве альтернативы при пневмококковом менингите следует назначить ванкомицин, при менингококковом – хлорамфеникол [IVC].

— В регионах с известным распространением или подозрением в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококков следует использовать ванкомицин в больших дозах в сочетании с цефалоспоринами третьей генерации [IVC].

— Больным с факторами риска листериозного менингита (пожилой возраст, иимунносупрессия и/или симптомы ромбэнцефалита) следует назначить амоксициллин в/в в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации в качестве исходной эмпирической терапии ОБМ [IVC].

— Дексаметазон в больших дозах может быть назначен в качестве дополнительной терапии и его следует вводить непосредственно перед или с первой дозой антибиотика (см. дополнительная терапия ОБМ).

— Помощь всем больным ОБМ следует оказывать в ургентном порядке и по возможности в отделении реанимации и интенсивной терапии неврологического профиля.

Исследования при ОБМ

Основной целью исследований при ОБМ является подтверждение диагноза и выявление причинного микроорганизма. Рекомендованные специальные лабораторные тесты для больных с подозрением ОБМ перечислены в табл. 4. При неосложненных менингитах результаты обычных КТ и МРТ сканирований часто в пределах нормы. При контрастном сканировании возможно выявление ненормально усиленных базальных полостей и субарахноидального пространства (включая конвекситальную поверхность, серп, тенториальную часть, основание головного мозга) вследствие наличия воспалительного экссудата [w17, w18, w19]; некоторые методы МРТ могут обладать большей чувствительностью [w20].

Табл. 4. Лабораторные исследования при остром бактериальном менингите

Микробиологическое культуральное исследование