Психологический профиль пациентов с заболеваниями жкт

Психотерапия.
Психологический профиль пациента с язвенной болезнью

Психологический профиль пациента с язвенной болезнью

В современной литературе появляется все больше публикаций, посвященных психосоматическим заболеваниям. Психосоматическая патология, как известно, встречается достаточно часто. Как правило, больные с психосоматическими расстройствами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемическая болезнь сердца, язвенный колит, нейродермит и другие болезни) лечатся в общесоматических стационарах, и, почти всегда эти заболевания не излечиваются, т. к. в основе их генеза лежит психопатология, которая не учитывается лечащим врачом, и, соответственно, лечение не приносит желаемого результата.

Каждое психосоматическое заболевание, в том числе и язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в своей основе имеет специфические психологические особенности личности, хотя считается (Alexander, 1934), что «язвенного типа личности» не существует. Выделяют несколько психологических типов. Так, например, Overbeck и Biebl (1975) предлагают разделение язвенных больных на 5 типов:

Психически «здоровый» язвенный больной заболевают язвой в качестве единичной психосоматической реакции при массивной нагрузке при сильной регрессии «Я».

Язвенный больной с неврозом характера – формирование псевдонезависимых реакций при постоянном переживании обид, неудач.

Социопатический язвенный больной – больные со слабым «Я», чрезмерной зависимостью, заболевают при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.

«Психосоматический» язвенный больной – личности с бедной фантазией, видят в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах привычно психосоматически реагируют.

«Нормопатический» язвенный больной чрезмерно ориентирован на нормативность поведения, с отчетливыми ограничениями «Я». Язва возникает на фоне хронической стрессовой перегрузки.

Большинство авторов выделяют 2 типа (гиперактивный и пассивный).

Считается, что почти у всех больных язвенной болезнью имеет место внутренний конфликт по типу «взять-отдать» – борьба между двумя противоположными стремлениями (зависимости и боязни открыто демонстрировать эту зависимость). При пассивном типе больные наслаждаются преимуществами зависимости и не предпринимают шагов к самостоятельности. На первом плане у таких пациентов стоит бессознательный страх быть покинутыми. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости сознательно отвергаются. Эти больные заботятся о других, стараются быть лидерами, постоянно ищут успеха, но не находят его.

Некоторые исследователи (Zander, 1976) считают, что пусковым фактором является зависть – «язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть как питается другой».

Известно, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

На базе гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы № 3 города Воронежа проводилось обследование пациентов с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Целью являлось изучение внутренней картины болезни и психологических особенностей больных путем расспроса, сбора анамнеза, а также использованием психологических тестов. В процессе беседы особенно важным представлялось выяснить, с чем сам пациент связывает свое заболевание. Использовались опросники самооценки тревожности и депрессии Цунга, а также методика определения энеа-типов.

Особый интерес представляет исследование энеа-типологической структуры личности по Клаудио Наранхо. Эта методика применяется в настоящее время достаточно редко, хотя имеет ряд достоинств перед другими опросниками – пациент, например, не имеет возможности выбрать желаемые для себя ответы, так как варианты приблизительно равноценны. Этот опросник состоит из 9 вариантов по 20 утверждений. Больному предлагается выбрать из этих 9 вариантов тот, с которым он сам себя ассоциирует. В основе каждого энеа-типа лежит определенная страсть. Так для I типа характерен гнев, для II – гордость, III – тщеславие, IV – зависть, V – алчность, VI – страх, VII – чревоугодие, VIII – вожделение, IX – леность.

В процессе общения с пациентами выяснилось, что большая часть пациентов, связывает свое заболевание с психологическими причинами, что подтверждается и достоверно повышенным уровнем тревожности и депрессии (в среднем на 10—15 пунктов (20—25%)) по сравнению с пациентами, которые не соотносят болезнь с психическими факторами, причем уровень тревожности на 5—7 пунктов был выше уровня депрессии. Повышенный уровень тревожности связан как с личностными особенностями пациентов, так и с нахождением больных в стрессогенных условиях стационарного лечения. Пациенты отмечали, что в домашних условиях они чувствуют себя гораздо более комфортно и свободно.

При исследовании энеа-типологической структуры особый интерес представляли пациенты с IV (зависть) и VII (чревоугодие) типами, которые по предположению, в соответствии с современными концепциями психосоматической медицины, могут иметь тенденцию к заболеванию язвенной болезнью.

Пример № 1 (энеа-тип IV): пациентка К.; 52 года; впервые выявленная язвенная болезнь желудка; эрозивный гастрит, панкреатит; инвалид II группы. Считает себя крайне эмоциональным человеком – «на этом фоне и развилась язва». Эрозивный гастрит в течение 30 лет. Жизнь воспринимает трагично, чувствует себя одинокой, хотя есть сын 17 лет. 3 года назад от нее ушел муж, недавно умерла мать, которая была самым близким человеком. Ожесточена по отношению к другим людям. Часто плачет. Лидером никогда не стремилась быть. Эти особенности характерны для IV энеа-типа, имеющего основную страсть зависть. К. Наранхо характеризует таких людей как ищущих счастье через боль. Также очевиден пассивный тип язвенного больного. Вероятно, эта больная является «психосоматическим» язвенником (по Overbeck, Biebl), так как обладает бедной фантазией, чувствует себя одинокой, имеет сопутствующую патологию и язва развилась после потери объекта зависимости (матери).

Пример № 2 (энеа-тип VII): пациентка З.; 55 лет; впервые выявленная язвенная болезнь желудка; эрозивный гастрит; 6 месяцев назад перенесла микроинсульт; инвалид II группы. Замужем, взрослые сын и дочь. Обстановку в семье оценивает как хорошую. Себя считает эмоциональным человеком. Считает, что язва имеет психогенную природу. Жизнерадостна, отмечает, что «все хорошо». Говорит, что в коллективе стремилась быть лидером, выделяться среди других, нравиться мужчинам. Отмечает, что очень сильно переживает по поводу неудач. Говорит, что очень любит заботиться о других людях. Такие особенности характерны для «оппортунистических идеалистов» (энеа-тип VII), имеющего страстью ненасытность, чревоугодие. Очевиден гиперактивный тип язвенного больного. По Overbeck, Biebl она, вероятнее всего, является язвенным больным с неврозом характера – имеет место длительное переживание неудач.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу — как HTML.

Психологический профиль пациентов с язвенной болезнью желудка

Каждое психосоматическое заболевание, в том числе и язвенная болезнь желудка, в своей основе имеет специфические психологические особенности личности (Alexander, 1934), хотя считается, что «язвенного типа личности» не существует.

В преморбиде язвенной болезни желудка выявляется эмоциональная лабильность, склонность к аффективным вспышкам; высокий уровень тревожности, мнительности; развитие депрессивных синдромов.

Язвенная болезнь желудка нередко сопровождается либо депрессией и апатией, либо ощущением страха перед болями и формированием канцерофобии, «уходом в болезнь».

Отличие пациентов с язвенной болезнью от здоровых: более высокая степень подозрительности, обидчивость; тревожность; подавленность, печаль, неуверенность; эмоциональное застревание на некоторых состояниях; наличие агрессивных эмоций.

Больным присуща маскировка депрессии. Она сочетается со сниженным жизненным тонусом. Больные склонны к сокрытию своей патологии. Язвенная болезнь в преморбиде диагностируется при наличии некоторых особенностей: стремлении подавлять окружающих, вспышках агрессии, в случае неудач — склонности к алкоголизму. Депрессивность, недовольство окружающими — все эти особенности складываются при наличии психогений в детстве, психотравм. Затем они усиливаются в зрелом возрасте. Наблюдается аффективная ригидность, т. е. застойность, негибкость в поведении. Такие больные отличаются малоподвижностью, склонны к формированию навязчивостей и сверхценных идей, используют поведенческие стереотипы, т. е. шаблоны поведения.

37.112.108.167 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Клинико-психологические особенности больных целиакией взрослых

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-психологические особенности больных целиакией взрослых

На правах рукописи

ФОМИНЫХ Юлия Александровна

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ ВЗРОСЛЫХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович Научный консультант:

доктор психологических наук профессор Соловьева Светлана Леонидовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук Саблин Олег Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в «_» часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пис-каревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан« » 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

В последнее время возрос интерес к целиакии в связи с совершенствованием методов диагностики, более широкой осведомленностью о данном заболевании врачей (Ткаченко Е.И., Орешко JT.C. и др., 2005).

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — болезнь пищеварительного тракта, при которой повреждается тонкая кишка и развивается гиперрегенераторная атрофия из-за употребления в пищу глютена — растительного белка, найденного в зернах пшеницы, ржи, ячменя и овса. В ответ на употребление глютена иммунная система больных целиакией отвечает повреждением тонкой кишки, таким образом, глютеновую энтеропатию рассматривают как аутоиммунное заболевание.

Ознакомьтесь так же:  Лечение бактерий вызывающих язву желудка

Кроме того, целиакия является генетическим заболеванием, так как может наследоваться в семье и проявляется у генетически предрасположенных лиц часто после провоцирующих факторов, таких как беременность, роды, интеркуррентные заболевания, острые кишечные инфекции, нервно-психические стрессы и др. (Бельмер C.B., 1996).

Изучению распространенности целиакии посвящено значительное количество исследований в различных странах: частота встречаемости заболевания колеблется от 1:132 в Швейцарии до 1:1000 — 1:2000 в других европейских странах; в Швеции — 1 — 3,7:1000, в Италии — 4,9:1000, в Австрии — 1:476, на западе Ирландии — 1:300 (Walkowiak J., Herzig К., 2001). Крайне редко диагноз глютеновой энтеропатии (ГЭП) устанавливают в Японии и Китае. Почти 80% больных целиакией составляют женщины (Смирнова М.А., 2002). Несмотря на продолжающиеся исследования, истинная распространенность целиакии изучена недостаточно, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики (Орешко J1.C. и др., 2006).

Из-за полиморфности клинической картины целиакии симптомы часто приписываются другим заболеваниям. Существуют типичные клинические формы

болезни, характеризующиеся классической симптоматикой (диарея, вздутие живота, задержка развития) и манифестирующие в детском возрасте, и атипичные, протекающие без кишечных проявлений (Парфенов А.И., 1999, 2002).

Во многих случаях целиакия является причиной не только снижения работоспособности и инвалидности, но и онкологических заболеваний с высокой степенью летальности (Василькова КВ., 2004).

В 70-х годах ХХ-века в медицине и психологии появилась новая научная парадигма в рамках биопсихосоциальной модели, которая предполагает участие трех групп факторов — биологического, психологического и социального — в возникновении любого заболевания (Engel G.L., 1980, Кремлева О.В., Лозовой В.Л., 1995, Холмогорова А.Б., 1998). При разных патологиях удельный вес данных факторов различен. Широко изучены такие заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит, инфаркт миокарда и др. При глютеновой энтеропатии такие исследования не проводились. Между тем, изучение клинико-психологических особенностей при целиакии в рамках биопсихосоциальной парадигмы позволило бы совершенствовать комплексную терапию данного заболевания и реабилитацию этих больных с учетом как клинических, так и социально-психологических характеристик.

Все вышеуказанное указывает на актуальность планируемой решить в ходе настоящего исследования проблемы, предопределяет значимость изучения клинической картины заболевания, психологического статуса и качества жизни, важность разработки способов оптимизации терапии больных целиакией.

Целью настоящего исследования является изучение клинико-психологических особенностей, дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника данной категории пациентов и разработка способов коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и психологического статуса больных с целиакией, соблюдающих аглютеновую диету.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Определить дифференциально-диагностические критерии, характеризующие бессимптомный, диарейный, обстипационный и атипичный варианты це-лиакии.

2. Оценить характер иммунологических изменений у больных целиакией.

3. Изучить сопряженность клинических проявлений целиакии и внекишеч-ных проявлений заболевания при его атипичном варианте — с одной стороны — и нарушениями психологического статуса, изменениями качества жизни больных целиакией — с другой.

4. Провести анализ частоты встречаемости, характера и степени выраженности нарушений микрофлоры кишечника у больных целиакией; оценить эффективность влияния коррекции дисбиотических изменений на течение целиакии, динамику изменений психологического статуса и качества жизни данной категории пациентов.

5. Оценить клинические возможности анксиолитической терапии в лечении больных целиакией, коррекции нарушений психологического статуса пациентов.

Впервые проведена оценка клинического, психологического статуса и качества жизни больных целиакией в зависимости от клинического варианта заболевания.

Впервые у больных глютеновой энтеропатией выявлены взаимосвязи между клиническим течением заболевания, в том числе наличием внекишечных проявлений при атипичном варианте целиакии, и изменениями психологического статуса и качества жизни.

Уточнен характер взаимосвязей тяжести дисбиоза кишечника у больных це-лиакией с особенностями клинических, лабораторных и морфологических проявлений при глютеновой энтеропатии.

Впервые оценена динамика показателей психоэмоциональной сферы на фоне коррекции микробиоценоза кишечника у больных целиакией.

Впервые проведена оценка изменений психологического статуса на фоне терапии препаратом анксиолитического действия.

Выявлена связь манифестации целиакии со степенью дисбиоза кишечника, что следует учитывать в клинической практике для улучшения качества обследования данной категории пациентов.

Данные исследования особенностей психологического статуса и качества жизни больных целиакией являются дополнительным клинически важным критерием, отражающим тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.

Дополнительное включение в программу психологического обследования при целиакии для определения нарушений психологического статуса и качества жизни является актуальным для практики в целях индивидуального подбора терапии.

Получены важные в практическом отношении данные, согласно которым дифференцированный подход с использованием средств коррекции состояния кишечного микробиоценоза, позволяет эффективно нормализовать состояние микрофлоры кишечника, субъективные показатели состояния больных, оптимизировать показатели психологического статуса и качества жизни пациентов. Также важными для практической гастроэнтерологии являются полученные данные о купировании тревожно-невротических нарушений психологического статуса у больных целиакией на фоне терапии препаратом анксиолитического действия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных целиакией взрослых имеются изменения психологического статуса в зависимости от клинического варианта заболевания.

2. У больных целиакией взрослых повышены уровни тревожности и невроти-зации; дополнительное использование препаратов анксиолитического действия способствует нормализации измененных показателей психологического статуса пациентов.

3. У всех больных целиакией взрослых наблюдаются количественные и качественные изменения кишечного микробиоценоза, выраженность которых пропорциональна выраженности клинических, эндоскопических, морфологических и психологических проявлений заболевания.

4. Дополнительное назначение к аглютеновой диете средств коррекции микробиоценоза кишечника у больных целиакией взрослых способствует улучшению течения заболевания, показателей психологического статуса пациентов, а также повышает качество их жизни.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором проведено комплексное обследование 187 больных целиакией взрослых, а также 115 пациентов, у которых диагноз глютеновой энтеропатии не был верифицирован. Лично автором произведены сбор жалоб, данных анамнеза, была произведена оценка некоторых социально-бытовых факторов, включающая в себя выяснение удовлетворенности семейным, профессиональным и материально-бытовым положением пациентов, результатов клинического, лабораторно-инструменгального, психологического обследований и оценка качества жизни исследуемых до и после коррекции микробиоценоза кишечника, терапии препаратом анксиолитического действия (доля личного участия — 100%). Создана анкета для сбора данных о пациенте, составлена диагностическая программа обследования больных целиакией (доля личного участия —

80%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия — 100%). Полученные результаты обработаны с применением прикладных пакетов статистического анализа (Statistica 6.0). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование заключения, выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения СевероЗападного региона», 2006 год; VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006»; 6-ом Съезде Научного общества гастроэнтерологов России и XXXIII сессии ЦНИИГ, Москва, 2006 год; IX Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2007»; отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2007 год; II-ом международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007»; отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2008 год; X Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008».

Внедрение в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии; применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалы диссертации и разработанные методики внедрены в практику работы ряда лечебных учреждений

Санкт-Петербурга: гастроэнтерологических отделений больниц Петра Великого и святой преподобномученицы Елизаветы.

Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга 22.06.2006г. утверждено методическое пособие «Целиакия взрослых: диагностика, лечение, профилактика».

Получен Патент РФ на изобретение: «Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных с целиакией» (№2302242, заявка №2005135286, приоритет изобретения 14 ноября 2005г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июля 2007г.). Сделаны рационализаторские предложения «Использование биологически активной добавки «Нормофлорин Л и Б» в коррекции дисбиотических нарушений у больных целиакией» № 1740 (2006г.); «Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных целиакией» № 1741 (2006г.).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 260 источников, из них — 134 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отделений обшей терапии и гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных

целиакией. В целях придания выборке максимальной клинической однородности, в состав выборки были включены больные, не имеющие клинически значимой сопутствующей общесоматической патологии.

Проведено первичное обследование 302 больных, из которых у 187 пациентов был установлен диагноз целиакии, 115 человек составили больные с другой патологией желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь, хронический гастродуоденит). В результате под наблюдением находилось 187 пациентов с глютеновой энтеропатией в возрасте от 17 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 31,61±13,81 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,25 (83:104 человека соответственно). По ведущей жалобе больных целиакией разделили на 3 клинических варианта: первый — с преобладанием диареи (диарейный), второй — с преобладанием обстипаций (обстипацион-ный) и третий — с преобладанием в клинической картине внекишечных манифестаций (атипичный). В группу с бессимптомным вариантом заболевания были включены больные с отсутствием жалоб. В группу обследованных в основном были включены больные с отягощенной наследственностью (родители и другие родственники детей больных целиакией).

Для оценки эффективности фармакотерапии на клинические проявления заболевания, изменения иммунологического обследования крови, состояние кишечного микробиоценоза, психологического статуса и качества жизни было выделено 3 группы пациентов общей численностью 120 человек, у которых согласно проведенным лабораторно-инструментальным исследованиям был установлен диагноз целиакии. В зависимости от варианта получаемой терапии было сформировано две группы исследования и одна группа сравнения. В группу исследования 1 было включено 50 пациентов с целиакией, которым проводилось комплексное лечение, включающее аглютеновую диету и биологически активную добавку (БАД) с сим-биотическим механизмом действия «Нормофлорин Лакто и Бифидо». БАД «Нор-мофлорин Лакто» (в состав входят штаммы лактобактерий L.acidophilus,

Ознакомьтесь так же:  Тахикардия при проблемах с жкт

Ь.р1апГагат) больные получали по 15 мл 2 раза в день после еды и «Нормофлорин Бифидо» (в состав входят штаммы бифидобактерий В.ЬШс1ит, В.1оп§ит) по 15 мл на ночь в течение 4 недель. В группу исследования 2 вошли 30 пациентов с установленными повышенными уровнями тревожности и невротизации, получавших комплексное лечение, включающее аглютеновую диету, а также анксиолитик «Афобазол» (в состав входят афобазол, крахмал картофельный, целлюлоза микрокристаллическая, лактоза, повидон, магния стеарат) по 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 4 недель. Группу сравнения составили 40 пациентов с целиа-кией, соблюдающие аглютеновую диету.

Всем больным целиакией проводилось комплексное клиническое и лабора-торно-инструментальное обследование дважды на этапе наблюдения: до лечения и через 4 недели после начала лечения. При оценке жалоб и сборе анамнеза внимание акцентировалось, прежде всего, на специфических особенностях возникновения заболевания, наличии провоцирующих факторов. Тщательно анализировались характер питания, перенесенные заболевания, особенности жизни до возникновения глютеновой энтеропатии, уровень материальной обеспеченности семьи, социальный статус пациентов, наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, аллергическим заболеваниям, нарушениям со стороны костной системы, онкологической патологии. Проводилось лабораторное обследование пациентов, иммунологическое исследование крови.

Всем больным проводилось бактериологическое исследование кала на дис-биоз. Исследование микрофлоры кишечника выполнялось с применением анаэробной техники и специальных питательных сред на базе кафедры микробиологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова к.м.н., ассистентом Оришак Е.А.

Врачами-эндоскопистами, к.м.н. Лоевой И.А. и Мартемьяновым С.А. выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов из двенадцатиперстной кишки (3 биоптата), при необходимости из тела и антрального отдела желудка. Результаты эндоскопических исследований (степень выраженности вое-

палительных изменений, атрофии, гиперемии) оценивались полуколичественно в баллах. При этом 3 балла соответствовали максимальной выраженности признака, О — его отсутствию. Оценка степени уреазной активности Helicobacter pylori (быстрый уреазный тест) в биоптате из антрального отдела желудка осуществлялась по балльной шкале: 1- слабая, 2- умеренная, 3- выраженная.

Исследуемый материал фиксировался в 10% формалине, заливался парафином, затем изготавливались многоступенчатые срезы (от 20 до 30 с каждого кусочка), которые окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином (по методу Ван-Гизон), альциановым синим, толуидиновым синим, проводилась ШИК-реакция.

Результаты морфологического и морфометрического исследования (степень фиброза и отёка стромы, полнокровия сосудов, наличие бруннеровых желёз в собственной пластинке слизистой оболочки) оценивались полуколичественно по визуально-аналоговой шкале по балльной системе в зависимости от степени выраженности признака: 1- слабая, 2- умеренная, 3- выраженная. Диагноз целиакии по результатам морфологического исследования биоптатов ДПК устанавливался с учетом классификации по стадиям, предложенной в 1995г. М. Marsh. Гистологическое исследование проводилось на базе кафедры патологической анатомии ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова к.м.н., ассистентом Калининой Е.Ю.

Психологическое обследование пациентов включало индивидуальную беседу и психологическое тестирование с помощью опросников: интегративного теста тревожности, уровня невротизации, уровня депрессии Цунга, нервно-психического напряжения для количественной оценки изучаемых признаков. Качество жизни (КЖ) пациентов оценивалось с помощью опросника SF-36.

Все клинические, лабораторно-инструментальные и психологические показатели, зарегистрированные у больных целиакией, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного ма-

тематико-статистического анализа с использованием программы STATISTICA for Windows (версия 6.0).

При сравнительном анализе жалоб, предъявляемых больными с различными клиническими вариантами целиакии, и результатов лабораторного обследования были выявлены следующие особенности: бессимптомный вариант заболевания характеризовался наличием жалоб в единичных случаях; диарейный — диареи, проявлений синдрома кишечной диспепсии, пониженным уровнем холестерина и липопротеидов по результатам биохимического анализа крови, преобладанием по данным ультразвукового исследования дискинезии желчевыводящих путей и диффузных изменений поджелудочной железы; обстипационный вариант — запоров; атипичный — проявлений метаболических нарушений, неустойчивого стула, внекишечных манифестаций, среди которых преобладали дерматит и бронхиальная астма, низким уровнем гемоглобина в клиническом анализе крови, пониженным уровнем железа, кальция, повышенным уровнем холестерина и липопротеидов по результатам биохимического анализа крови, изменениями щитовидной железы по данным ультразвукового исследования.

При всех клинических вариантах целиакии был выявлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов класса М по результатам иммунологического исследования крови, особенно высокий уровень ЦИК наблюдался при атипичном варианте заболевания, что связано с наличием внекишечных манифестаций (таблица 1).

Характеристика результатов иммунологического исследования крови при

различных клинических вариантах целиакии, М±т

Показатель иммунологического исследования крови Клинический вариант заболевания

Бессимптомный, п=34 Диарейный, п=72 Обстипационный, п=39 Атипичный, п=42

ЦИК, ЕД 97,3б±9,68 96,53±9,33 98,88±9,42 101,36±9,38

IgA, г/л 1,64±0,23 1,78±0,32 1,66±0,48 1,71±0,45

IgM, г/л 1,83±0,60 2,66±0,86 1,85±0,45 1,86±0,60

IgG, г/л 14,24±2,60 12,25±4,32 12,97±4,10 11,75±4,48

Различные по степени выраженности проявления дисбиотических изменений в толстой кишке имели место у 100% пациентов. При этом с наибольшей частотой выявлялся дисбиоз второй степени (45,45% больных), тогда как нарушения кишечной микрофлоры, соответствующие дисбиозу первой степени тяжести, наблюдались у 19,79%, третьей — у 34,76% обследованных, четвертой — не наблюдались. У больных целиакией были выявлены общие изменения, характеризующие дисбиоз кишечника, проявляющиеся в снижении представителей облигатной флоры (бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов, Е. coli с неизмененными ферментативными свойствами) в среднем до уровня 4-5 lgKOE/r и повышенном размножении Е. coli со сниженными ферментативными свойствами и гемолитических микроорганизмов, максимальный уровень которых достигал 3-4 lgKOE/r.

Выявлена зависимость между наличием клинических проявлений заболевания, в том числе внекишечных манифестаций при атипичном клиническом варианте, и увеличением выраженности эндоскопических, морфологических изменений при целиакии, а также степенью тяжести дисбиоза кишечника (р<0,05).

При оценке некоторых социально-бытовых факторов при всех клинических вариантах целиакии больные были удовлетворены семейным, профессиональным и материально-бытовым положениями. При этом обращало на себя внимание наличие самых низких показателей при диарейном и атипичном клинических вариантах заболевания (таблица 2).

Характеристика некоторых сведений социально-бытовых условий больных

целиакией с различными клиническими вариантами заболевания, М±ш

Социально-бытовой показатель Клинический вариант заболевания

Бессимптомный, п=34 Диарейный, п=72 Обстипационный, п=39 Атипичный, п=42

удовлетворенность семейным положением 1,74±0,51 1,49±0,35 1,72±0,60 1,50±0,67

удовлетворенность профессиональным положением 1,79±0,41 1,74±0,37 1,82±0,39 1,45±0,67

удовлетворенность материально-бытовым положением 1,59±0,50 1,50±0,48 1,79±0,41 1,62±0,58

Полученные данные позволили оценить психологический статус и качество жизни данной категории пациентов без учета отягощенных социально-бытовых особенностей.

При сравнительной оценке особенностей психологических нарушений в зависимости от клинического варианта заболевания были выявлены следующие изменения: у больных с бессимптомным клиническим вариантом целиакии нарушений практически выявлено не было, при диарейном варианте преобладали повышенные уровни тревожности и невротизации, при обстипационном варианте наблюдались депрессивные нарушения, при атипичном варианте — повышенные тревожность, нервно-психическое напряжение и депрессивные расстройства.

У пациентов с диарейным клиническим вариантом имело место выраженное снижение качества жизни по всем шкалам за счет ухудшения всех показателей физического компонента здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье) и большинства показателей психического компонента (жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье). В группе больных с обстипационным вариантом целиакии КЖ было снижено за счет ухудшения показателей ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, социального функционирования, психического здоровья. У пациентов с атипичным вариантом целиакии имело место выраженное снижение КЖ по всем шкалам за счет ухудшения всех показателей физического компонента здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье) и большинства показателей психического компонента (жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье) (рисунок 1).

90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

Рис. 1. Качество жизни больных целиакией по шкале ББ-Зб в зависимости от

клнического варианта заболевания.

По оси ординат — уровень качества жизни в баллах.

Более выраженные клинические проявления целиакии, такие как боли и дискомфорт в эпигастрии, боли по ходу кишечника, диарея, вздутие живота, урчание в животе, обстипации, неустойчивый стул способствуют повышению уровней личностной тревожности, ситуативной тревожности, невротизации, сухость кожи и высыпания на коже — депрессии и нервно-психического напряжения, и снижению показателей физического и психического компонентов здоровья, особенно у больных с диареей и высыпаниями на коже.

На фоне лечения в группе исследования 1 (больные, дополнительно получающие симбиотик «Нормофлорин Л и Б») и группе сравнения (больные, соблюдающие аглютеновую диету) отмечалась положительная клиническая динамика: уменьшение болевого абдоминального синдрома, проявлений желудочной и кишечной диспепсии, внекишечных манифестаций, тенденция к нормализации стула. Степень динамики была более выражена у пациентов группы исследования 1, часто достоверными (р<0,05). У больных группы исследования 2 (больные, дополнительно получающие анксиолитик «Афобазол») проводимая терапия практически не влияла на клиническую картину заболевания (таблица 3).

— бессимптомный -и — диарейный —обстипационный —•—атипичный

Динамика клинических проявлений целиакии на фоне использования различных __схем терапии, п (%)__

Симптомы Группа исследования 1, п=50 Группа исследования 2, п=30 Группа сравнения, п=40

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Боли, дискомфорт в эпигастрии 27 (54) 7(14)* 30(100) 18 (60) 40(80) 25 (50)

Боли по ходу кишечника 20 (40) 10(20) 18(60) 15 (50) 24 (60) 8(40)

Диарея 37(74) 12 (24) * 18(60) 12 (40) 30(75) 14(35)

Вздутие живота 40 (80) 15 (30)* 27(90) 24 (80) 40 (100) 20(60)

Урчание в животе 37(74) 12 (24)* 24 (80) 21 (70) 36 (90) 30(75)

Изжога 30 (60) 20 (40) 21(70) 18 (60) 24 (60) 20 (50)

Потеря массы тела 5(10) 4(8) 6(20) 3(10) 6(15) 4(10)

Неустойчивый стул 3(6) 0(0) 3(10) 0(0) 4(10) 2(5)

Обстипации 10(20) 5(10) 6(20) 3(10) 6(15) 4(10)

Выпадение волос 30(60) 12(24)* 24 (80) 18 (60) 30(75) 28(70)

Ломкость ногтей 25 (50) 12(24)* 21(70) 18(60) 28 (70) 24 (60)

Слабость, утомляемость 40 (80) 10(20)* 24 (80) 21 (70) 30 (75) 26 (65)

Сухость кожи 37 (74) 27(54) 21(70) 18(60) 34(85) 32(80)

Высыпания на коже 37 (74) 27 (54) 18(60) 18(60) 30 (75) 28 (70)

Тошнота 15(30) 5(10) 12(40) 9(30) 16(40) 12(30)

Боли в мышцах, костях 17(34) 15 (30) 12(40) 12(40) 20 (50) 18(45)

Ознакомьтесь так же:  Боли в животе при орви

В группе исследования 1 наблюдалось значительное улучшение показателей иммунологического исследования крови в виде понижения ЦИК, ^А и ^М на фоне проводимой терапии, причем снижение уровня 1§М было достоверным (р<0,05). В группе исследования 2 и группе сравнения данные изменения были не-

значительными. Во всех группах на фоне лечения увеличивался уровень IgG (таблица 4).

Динамика показателей иммунологического исследования крови больных целиакией на фоне использования различных схем терапии, (М±т)

Симптомы Группа исследования 1, п=50 Группа исследования 2, п=30 Группа сравнения, п=40

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ЦИК, ЕД 101,66±8,75 92,36±8,32 97,66±6,68 95,36±6,14 102,65±8,5 3 98,05±6,31

^А, г/л 1,60±0,33 1,40±0,13 1,64±0,27 1,61±0,43 1,69±0,23 1,68±0,15

^М, г/л 2,10±0,34 1,65±0,П* 2,02±0,51 1,99±0,60 2,09±0,60 2,08±0,10

ДО, г/л 10,14±1,26 11,11±1,18 12,24±2,21 14,07±2,60 11,24±1,62 12,45±1,05

При оценке динамики показателей психологического статуса обращало на себя внимание то, что у пациентов из группы исследования 1 редукция психопатологической симптоматики достигалась преимущественно за счет снижения тре-

вожности, невротизации и депрессивных расстройств, а у пациентов из группы исследования 2 — за счет уменьшения выраженности тревожности и невротизации. В группе сравнения наблюдалось ухудшение показателей психоэмоциональной сферы, т.к. соблюдение аглютеновой диеты уже является фактором, способствующим возникновению тревожно-невротических и депрессивных расстройств у данной категории пациентов (таблица 5).

Динамика психологического статуса больных целиакией на фоне использования _ различных схем терапии, п (%), (станайны, М±т)_

Показатели Группа исследования 1, п=50 Группа исследования 2, п=30 Группа сравнения, п=40

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

1. Уровень тревожности и ее субшкалы по шкале интегративного теста тревожности

Личностная общая 8,14±0,21 6,19±0,27 8,69±0,16 6,03±0,37* * 8,39±0,31 8,49±0,30

Эмоциональный Дискомфорт 8,04±0,37 6,08±0,23* 8,39±0,13 6,18±0,33* * 8,28±0,33 8,31±0,21

Астенический Компонент Тревожности 8,19±0,40 6,49±0,18* 7,21±0,19 6,20±0,28* * 6,69±0,21 7,09±0,28

Фобический Компонент Тревожности 7,63±0,18 5,57±0,30* 7,08±4,22 5,69±0,20* * 7,68±0,40 7,85 ±0,31

Оценка Перспективы 6,52±0,24 5,79±0,31 7,07±0,36 5,59±0,41* * 5,59±0,41 7,19±0,38

Социальная Зашита 5,87±0,25 4,91±0,25 7,01 ±0,18 5,27±0,32* * 5,90±0,22 5,90±0,29

Ситуативная общая 5,81±0,23 5,50±0,27 7,21±0,17 5,31±0,21* * 6,81 ±0,21 7,35±0,24

Эмоциональный Дискомфорт 6,18±0,40 4,98±0,27 5,22±0,23 5,14±0,20 6,14±0,22 6,54±0,19

Астенический Компонент Тревожности 5,88±0,31 5,58±0,29 5,85±0,37 5,41±0,38 5,99±0,22 6,27±0,17

Фобический Компонент Тревожности 5,89±0,38 4,69±0,31 5,80±0,28 5,59±0,19 5,27±0,35 5,94±0,29

Оценка Перспективы 5,00±0,31 4,29±0,24 5,21±0,37 5,10±0,21 6,30±0,24 6,65±0,24

Социальная Защита 4,88±0,19 4,58±0,25 5,65±0,36 4,18±0,35 5,18±0,25 5,20±0,34

2. Уровень невротизации по шкале УН

Повышенный 5(10) 5(10) 9(30) 6(20) 10(25) 10 (25)

Высокий 5(10) 3(6) 5(16,67) 3(10) 6(15) 8(20)

Очень высокий 8(16) 2(4)* 6(20) 0(0)** 4(10) 4(10)

Нормальный 32 (64) 40 (80)* 10(33,33) 21(70)** 20 (50) 18(45)

3. Степень депрессии по шкале УДС

Легкая 5(10) 5(10) 9(30) 6(20) 8(20) 10(25)

Умеренная 5(Ю) 3(6)* 6(20) 5 (16,67) 6(15) 8(20)

Тяжелая 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

Норма 40 (80) 42 (84) 15(50) 19 (63,33) 26 (65) 22 (55)

Итоговый анализ качества жизни продемонстрировал более значимое его приращение у пациентов, дополнительно получающих пробиотическую терапию. В то время как у больных, дополнительно получающих анксиолитик, повышалась лишь психологическая составляющая качества жизни по данным шкалы 8Г-36.

1. Установлено, что бессимптомный вариант целиакии характеризуется отсутствием жалоб; диарейный — наличием диареи, проявлений синдрома кишечной диспепсии, по данным ультразвукового исследования — дискинезии желчевыводя-щих путей гипомоторного типа у 50% больных и у 18,06% — диффузных изменений поджелудочной железы, склонностью к пониженному уровню холестерина сыворотки крови (в среднем 4,08±0,52 ммоль/л); обстипационный вариант — наличием запоров, преобладанием по данным ультразвукового исследования дискинезии желчевыводящих путей гипомоторного типа у 51,28% больных и диффузных изменений поджелудочной железы у 25,64%; атипичный — наличием неустойчивого стула, проявлений метаболических нарушений, внекишечных проявлений, среди которых преобладали дерматит и бронхиальная астма, снижением уровня гемо-

глобина (116,22±10,08 г/л), склонностью к пониженным уровням железа (10,37±3,22 ммоль/л), кальция сыворотки крови (2,25±0,15 ммоль/л), изменениями щитовидной железы с формированием кист по данным ультразвукового исследования у 19,05% больных.

2. При всех клинических вариантах целиакии было выявлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса М по результатам иммунологического исследования крови, особенно высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов наблюдался при атипичном варианте заболевания (101,36±9,38 ЕД).

3. Психодиагностическое исследование у больных с бессимптомным клиническим вариантом целиакии выявило отсутствие нарушений психологического статуса, при диарейном варианте — преобладание повышенных уровней тревожности и невротизации, при обстипационном — умеренно выраженных депрессивных нарушений, при атипичном — повышенных тревожности, нервно-психического напряжения и легких депрессивных расстройств. При бессимптомном варианте заболевания изменений качества жизни выявлено не было, у больных с диарейным и атипичным вариантом были выявлены нарушения физического и психологического функционирования, у пациентов с обстипационным вариантом преобладали нарушения показателей психологического компонента здоровья.

4. У 100% больных целиакией выявлялись изменения кишечного микробиоценоза с преобладанием дисбиоза 2-ой степени тяжести. При этом отмечалось снижение представительства облигатной флоры (бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, Е.соН с нормальными и сниженными ферментативными свойствами) и повышение представительства условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Дополнительный прием средств для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника на фоне аглютеновой диеты оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, иммунологические изменения крови, а также

способствует улучшению состояния психологического статуса и повышению качества жизни данной категории пациентов.

5. У больных целиакией, соблюдающих аглютеновую диету и получающих дополнительно анксиолитик, наблюдалось снижение уровней личностной (с станайнов до 6.03:0.37 станайнов) и ситуативной тревожности (с 7,21±0,17 станайнов до 5,31±0,21 станайнов); увеличение количества пациентов с нормальным уровнем невротизации (с 33,33% до 70%); по данным оценки качества жизни было зарегистрировано улучшение показателей психологического компонента здоровья (социальное функционирование с 62,40±3,16 до 75,47±2,38 баллов, ролевое эмоциональное функционирование с 59,37±4,29 до 67,51±6,25 баллов, психологическое функционирование с 54,75±1,80 до 69,50±3,10 баллов).

1. При обследовании больных с целиакией, наряду с традиционными в клинической практике диагностическими методами, рекомендуется проводить анализ кала на дисбиоз и оценивать особенности психологического статуса и качества жизни данной категории пациентов.

2. Стандартную схему лечения в виде строгого соблюдения аглютеновой диеты, используемую для терапии пациентов с целиакией, всем больным следует дополнять назначением средств коррекции кишечного микробиоценоза, в частности, рекомендуется применять биологические активные добавки («Нормофлорин Лакто» по 15 мл 2 раза в день после еды и «Нормофлорин Бифидо» по 15 мл на ночь в течение 4 недель).

3. Больным с целиакией с повышенным уровнем тревожности и невротизации следует дополнительно назначать анксиолитик («Афобазол» по 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 4 недель).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фоминых Ю.А. Особенности клинических проявлений глютеновой энтеропа-тии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Материалы научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды», — СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002. — С. 17.

2. Фоминых Ю.А. Клинические формы глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2002. -№ 2-3. — С. 93.

3. Фоминых Ю.А. Атипичные варианты целиакии у взрослых / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых, И.А. Лоева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2003.-№ 1.-С. 161.

4. Фоминых Ю.А. Психо-эмоциональный статус и качество жизни больных с различными формами целиакии/ Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Материалы II Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи-2004 «Врач-Провизор-Пациент». -СПб, 2004. — С. 65-66.

5. Фоминых Ю.А. Оптимизация лечения пробиотиками больных целиакией / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, Л.Р. Королева // Клиническое питание. — 2005.- № 1. — С. 25-28.

6. Фоминых Ю.А. Современные подходы и перспективы в лечении целиакии / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, Л.Р. Королева // Фарминдекс Практик. — 2005. — № 9. — С. 44-48.

7. Фоминых Ю.А. Коррекция различных степеней дисбиоза кишечника симбиоти-ком «Нормофлорин Лакто» и «Нормофлорин Бифидо» у больных глютеновой эн-теропатией взрослых целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2006. — № 1-2.- С. 112.

8. Фоминых Ю.А. Сравнительная оценка уровня депрессии у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2006. — № 1-2. — С. 112-113.

9. Фоминых Ю.А. Целесообразность пробиотикотерапии у больных целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2006. — № 1-2.-С. 113.

10. Фоминых Ю.А. Целиакия взрослых: диагностика, лечение, профилактика (методическое пособие) / Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Т.Н. Жигалова, Ю.А. Фоминых, Е.Ю. Калинина, Смирнова О.Н. — Санкт-Петербург, 2006. — 32 с.

11. Фоминых Ю.А. Клинико-психологические особенности больных целиакией взрослых / Ю.А. Фоминых // Вестник СПбГМА имени И.И. Мечникова. — 2006, № 3. — С. 163-165.

12. Фоминых Ю.А. Особенности психологического статуса больных целиакией взрослых / С.Л. Соловьева, Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Сборник тезисов I Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006». — СПб, 2006. -С. 176-177.

13. Фоминых Ю.А. Результаты исследования качества жизни больных целиакией взрослых / Ю.А. Фоминых // Сборник тезисов I Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006». — СПб, 2006. — С. 192.

14. Фоминых Ю.А. Генетически детерминированные пищевые идиосинкразии / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Питание, микробиоценоз и интеллект человека / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский. — СПб.: СпецЛит, 2006. — Гл. 3 — С. 88-117.

15. Фоминых Ю.А. Клиническое значение диагностики психологических особенностей и качества жизни больных целиакией взрослых / Ю.А. Фоминых // Сборник тезисов II Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2007». -СПб, 2007.-С. 156-157.

16. Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных с целиакией: пат 2302242 РФ / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых и [др.]; Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».-№2005135286; заявл. 14.11.05; опубл. 10.07.07.- 12 с.

Подписано в печать 12.01.2009 г. Заказ № 1500 Формат бумаги 60×84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3