Рак ободочный кишки клиника

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

Рак ободочной кишки.

Рак ободочной кишки — злокачественная опухоль, протекающая длительное время бессимптомно, и проявляющаяся клинически лишь на поздних стадиях, кишечными кровотечениями, запорами, болю в животе разной интенсивности, снижением массы тела, а также симптомами, связанными с развитием анемии (уменьшение уровня гемоглобина крови) такими как, общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, головокружения.

В развитых странах мира продолжается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки. В мире ежегодно регистрируется 600.000 новых случаев рака толстой кишки, в России — 40.000 новых случаев рака толстой кишки.

Основной проблемой в лечении рака этой локализации является позднее обращение больных к врачу и как следствие выявление запущенных стадий процесса.

Диагностика.

В ранней диагностике новообразований ободочной кишки большую роль играют профилактические проктологические обследования. Это позволяет не только выявить начальные формы развития рака, но и своевременно устранить предраковые заболевания толстой кишки.

Современная технологическая оснащенность по самым высоким стандартам позволяет обеспечивать диагностику и лечение больных на уровне, полностью отвечающем мировым требованиям.

Комплексное обследование включает в себя:

  • ректороманоскопию (осмотр прямой и конечных отделов ободочной кишки)
  • ирригоскопию (рентгенологический метод, позволяющий оценить состояние ободочной кишки на всем протяжении)
  • колоноскопию (эндоскопический метод, при котором возможно не только осмотреть слизистую ободочной кишки во всех отделах, но и при необходимости взять ее участок (биопсия) с последующим гистологическим исследованием для точного установления диагноза).
  • УЗИ брюшной полости и органов малого таза ( неинвазивный метод, позволяющий оценить распространенность опухолевого процесса, наличие поражения лимфатических узлов, выявить отдаленные метастазы).
  • Компьютерную томографию (неинвазивный метод, позволяющий предельно точно оценить распространенность опухолевого процесса, наличие поражения лимфатических узлов, выявить отдаленные метастазы).

Лечение рака ободочной кишки.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический, при котором выполняется удаление участка кишки с опухолью, а также лимфатического аппарата толстой кишки. Для предотвращения последующего опухолевого роста по показаниям проводится химиотерапия.

Специалисты ГНЦ колопроктологии владеют самыми современными методиками эндоскопического и хирургического лечения опухолей ободочной кишки. В зависимости от положения, характеристики и размеров опухоли удаление может производиться через колоноскоп (при колоноскопии), традиционным способом (операция со стандартно выполнимым разрезом брюшной стенки) и с применением лапароскопических технологий.

При выполнении лапароскопических операций производится 3-4 прокола (1-2 см) брюшной стенки (для извлечения участка кишки с опухолью выполняется небольшой разрез 4-6 см). При этом удаление опухоли производится с соблюдением всех принципов онкологии.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечение осложнений рака ободочной кишки

Оглавление диссертации Решетников, Михаил Николаевич :: 2006 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА I. Диагностика и хирургическая тактика в лечение осложнений рака ободочной кишки на современном этапе (обзор литературы).

1.1 Заболеваемость и смертность при раке ободочной кишки.

1.2 Некоторые исторические аспекты развития хирургии осложненного рака ободочной кишки.

1.3 Диагностическая и хирургическая тактика при осложнениях рака ободочной кишки.

ГЛАВА II. Общая характеристика исследуемой группы больных.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы обследования больных и обработки информации.

ГЛАВА Ш. Особенности клинических проявлений осложнений рака ободочной кишки.

3.1 Клиническая картина рака ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли.

3.2 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией в свободную брюшную полость.

3.2.1 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью.

3.2.2 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом и перфорацией кишечной стенки.

3.2.3 Клинические проявления «токсико-анемического синдрома» при раке правой половины ободочной кишки.

3.2.4 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного профузным кишечным кровотечением.

3.2.5 Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного распространением на окружающие органы и ткани.

ГЛАВА IV. Диагностика осложнений рака ободочной кишки и основные принципы предоперационной подготовки больных к оперативному вмешательству.

4.1 Физикальные методы исследования.

4.2 Эндоскопические методы исследования.

4.4 Ультразвуковое исследование и другие методы лучевой диагностики осложнений рака ободочной кишки.

4.6 Основные принципы предоперационной коррекции у больных с осложнениями рака ободочной кишки.

4.7 Предоперационная подготовка толстой кишки к хирургическому вмешательству.

ГЛАВА V. Хирургическое лечение рака ободочной кишки и его осложнений.

5.1 Выбор вида оперативного вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью.

5.2 Малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости.

5.3 Выбор вида хирургического вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненным перифокальным воспалительным процессом и перфорацией кишечной стенки.

5.4 Выбор вида хирургического вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненным профузным кишечным кровотечением.

5.5 Выбор вида хирургического вмешательства у больных раком правой половины ободочной кишки, осложненным токсико-анемическим синдромом и распространением опухоли на окружающие органы и ткани.

5.6 Результаты лечения осложнений рака ободочной кишки.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Решетников, Михаил Николаевич, автореферат

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной и прямой кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы. В последние годы, данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. От колоректального рака в мире ежегодно умирают более 460 тысяч человек. В России заболеваемость раком ободочной кишки возрастает, и в 1997 показатель заболеваемости составил 16,2, а показатель распространенности — 55,5 на 100 тысяч населения. Данные статистики свидетельствуют о приросте числа вновь выявленных злокачественных заболеваний ободочной кишки с 1992 по 2002 гг. как у мужчин, так и у женщин в среднем на 30,9%. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 тысяч населения за год составил 2,57%. В 1996 году в России рак ободочной кишки явился причиной смерти 17 094 человек. Следует отметить отрицательную динамику смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки. Так, если в 1992 г. смертность среди мужчин и женщин составила 7,9 на 100 тысяч населения, то к 2002 г. она увеличилась до 8,2 человек. Пациенты старше 60 лет составляют 54-75% от общего числа больных раком ободочной кишки при увеличении процента лиц пожилого и старческого возраста среди заболевших [1,2,47,115,128,175,176].

Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной кишки и его осложнений, до настоящего времени остается высоким удельный вес впервые диагностированного рака ободочной кишки запущенных стадий или впервые выявленный рак ободочной кишки уже при развившихся осложнениях [10, 15, 65, 102, 115, 158]. Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность врачей и поздняя диагностика рака ободочной кишки являются причиной того, что 50-89% больных поступают в хирургические стационары с осложнениями этого заболевания, в структуре которых обтурационная толстокишечная непроходимость выходит на первое место. Не случайно, что именно хирурги обсуждают вопросы осложненного рака ободочной кишки, поскольку эти больные поступают, как правило, в хирургические, а не в специализированные онкологические учреждения. [8, 22, 32,40,48, 64, 69, 81, 90,113,120,192].

Установлено, что отдаленные результаты радикальных операций по поводу осложненного рака ободочной кишки значительно хуже после радикального лечения неосложненных форм заболевания. Эта разница результатов лечения, в большой степени, обусловлена снижением резектабельности и радикальности при операциях, выполняемых в условиях осложненного рака ободочной кишки, по сравнению с аналогичными операциями, выполняемыми в плановом порядке.

В силу значительных нарушений в системе гомеостаза больные с осложнениями рака ободочной кишки требуют проведения полноценной предоперационной подготовки в оптимальные сроки и нуждаются в обследовании, необходимом перед предстоящим оперативным вмешательством.

Тактические ошибки в использовании современных возможностей хирургического лечения осложнений рака ободочной кишки, являются причинами высоких показателей послеоперационных осложнений и летальности. Это обстоятельство побуждает порой к необоснованно широкому использованию двухэтапных операций, особенно при субкомпенсированной кишечной непроходимости, перифокальных воспалительных процессах. Достижения современной антибактериальной терапии, создание эффективных препаратов для парентерального питания, позволяющих в короткие сроки купировать перифокальные воспалительные явления, обеспечить коррекцию метаболических нарушений, позволяет у ряда больных с осложнениями рака ободочной кишки выполнить одномоментные операции.

Возрастание заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки, отсутствие единой доктрины лечения при возникновении осложнений рака ободочной кишки, частые послеоперационные осложнения (нагноение, эвентрация, несостоятельность швов анастомозов, абсцесс брюшной полости, пневмония), а главное, высокая летальность при осложнениях рака ободочной кишки, являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу ургентной хирургии, что делает настоящую тему крайне актуальной.

В связи с этим в настоящее время возникла необходимость пересмотреть тактику лечения рака ободочной кишки и его осложнений, расширить показания к выполнению одномоментных оперативных вмешательств, для создания оптимальных условий ранней трудовой и социальной реабилитации больных, а также определить место двухэтапных операций в лечение рака ободочной кишки и его осложнений. Эти обстоятельства побудили нас к тому, чтобы предпринять настоящее поисковое исследование.

Цель исследования: Разработать диагностические и лечебные алгоритмы, с целью оптимизации диагностики и улучшения непосредственных результатов лечения больных с осложнениями рака ободочной кишки.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

1. На основании ретроспективного анализа определить частоту и характер различных осложнений рака ободочной кишки.

2. Определить диагностическую значимость различных методов обследования при осложнениях рака ободочной кишки и разработать оптимальный алгоритм диагностического поиска.

3. Обосновать стратегию лечения при различных осложнениях рака ободочной кишки.

4. Обосновать показания и противопоказания к одномоментным и двухмоментным операциям при осложнениях.рака ободочной кишки:

На основании проведенного анализа значимости различных диагностических методов; обследования; больных с учетом: различной клинической картины осложнений? рака ободочной кишки создан оптимальный алгоритм диагностического поиска.

Созданный алгоритм диагностического поиска , при, подозрении! на1; развитие осложнений рака ободочной: кишки позволил у 96,9% больных своевременно и правильно установить диагноз.

В результате проведения адекватной предоперационной корригирующей терапии у 71,8% больных с запущенным! опухолевым процессом удается выполнить радикальные оперативные вмешательства.

Ознакомьтесь так же:  Лечение желудка в санатории белоруссии

Практическая значимость работы.

Оптимизирован диагностический и лечебный алгоритм с учетом различных форм осложнений рака ободочной’ кишки, что позволяет оптимизировать выбор адекватного, метода лечения, осложнений: рака ободочной, кишки; снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Определены показания к одномоментным и-двухмоментным операциям с учетом степени тяжести осложнений,рака ободочной кишки.

Реализация результатов работы.

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургического и онкологического отделения НУЗ «Дорожной Клинической больницы им: H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» и других лечебно-профилактических учреждений ОАО «Российские железные дороги», Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН:

Отдельные положения диссертации используются в учебно-методической работе на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Материалы и основные положения работы доложены на: совместной межкафедральной научной конференции кафедр общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедр факультетской и госпитальной хирургии МГМСУ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ МГМСУ; научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» посвященной 80-летию Дорожной Клинической больницы им. Н. А. Семашко, Москва (17 декабря 2004 г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» Ростов-на-Дону (5-7 октября 2005 г); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко МО РФ, Москва (9 декабря 2005 г.)

Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ С.И. Емельянов) ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, (ректор — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук).

Автор выражает благодарность руководству ГОУ ВПО «Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета» Росздрава ректор — академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) за предоставленную возможность выполнения работы в стенах Университета.

Автор также считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность и благодарность своим научным руководителям -заведующему кафедрой общей хирургии МГМСУ, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору С. И. Емельянову и заведующему отделением онкопроктологии ГУ «Российского онкологического научного центра им Н. Н. Блохина» РАМН, доктору медицинских наук, профессору, Лауреату премии Правительства РФ Ю. А. Барсукову за постановку цели, определению задач и всеобъемлющую помощь при работе над диссертацией.

Выражаю искреннюю признательность заведующему хирургическим отделением Чистякову А. А. и всем сотрудникам хирургического и онкологического отделения НУЗ «Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД» РФ (Главный врач -Заслуженный врач РФ P.A. Печенкина), сотрудникам кафедры общей хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, и всему коллективу НУЗ «Дорожной Клинической больницы им H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» за постоянную помощь и поддержку в работе.

Структура работы: диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 2 диаграммами; состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 121 отечественных и 71 иностранных источников.

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки (или рак толстой кишки) – заболевание конечного отдела кишечной трубки, при котором на определённом её участке начинает расти опухоль, постепенно суживающая её просвет. В зависимости от конкретной локализации к этой группе заболеваний относятся: рак аппендикса (или рак червеобразного отростка), рак слепой кишки, рак восходящей ободочной кишки, рак печёночного изгиба ободочной кишки, рак поперечной ободочной кишки, рак селезёночного изгиба ободочной кишки, рак нисходящей ободочной кишки, рак сигмовидной кишки, рак ректосигмоидного отдела толстой кишки. Подходы к лечению всех этих заболеваний одинаковы. Отдельно следует рассматривать только рак прямой кишки, информация о нём приведена в следующем разделе.

Основная опасность рака ободочной кишки состоит в том, что на поздних стадиях развития он может вызывать кишечную непроходимость (то есть полностью перекрывать просвет кишки и препятствовать прохождению пищи), а также может метастазировать (т.е. формировать новые очаги болезни) в окружающих лимфатических узлах и других органах. К счастью, на сегодняшний день большинство даже запущенных форм рака ободочной кишки могут успешно излечиваться, при условии, что лечением исходно занимается квалифицированный специалист в этой области. Большинство пациентов могут полностью выздороветь и полноценно вернуться к привычному образу жизни. Исключение составляют ситуации, когда исходно выявляются множественные метастазы рака ободочной кишки в других органах. Но даже в таких случаях, при невозможности полного излечения, пациентам можно значительно увеличить продолжительность жизни и облегчить симптомы заболевания.

Лечение рака ободочной кишки – задача не одного специалиста. В зависимости от конкретной ситуации, требуется наличие в клиники квалифицированного хирурга-онколога, специализирующегося на лечении рака толстой кишки, химиотерапевта, специалиста по лучевой диагностике, патоморфолога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, хирурга-гепатолога и торакального хирурга. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина индивидуально подходят к лечению каждого пациента, план лечения составляется и обсуждается на консилиуме до госпитализации, привлекаются все необходимые специалисты с учёной степенью не ниже кандидата медицинских наук.

Как проявляется рак ободочной кишки? Симптомы рака ободочной кишки.

Как и многие другие онкологические заболевания, рак ободочной кишки может длительное время протекать бессимптомно. Поэтому большое значение имеет профилактическое обследование и скрининг рака ободочной кишки. При локализации опухоли в левых отделах толстой кишки ближе к заднему проходу возможно выделение крови с калом. Не только многие пациенты, но и многие врачи не придают значения этому важному симптому, трактуя его как проявление гораздо более распространённого заболевания – геморроя. Появление крови в кале, особенно появление его впервые, обязательно должно быть поводом обращения к врачу. Другие распространённые проявления заболевания – нерегулярный стул, чередование запоров и поносов – могут наблюдаться и при ряде доброкачественных заболеваний. Симптомом заболевания может быть внезапное выявление анемии (снижение гемоглобина). Снижение гемоглобина редко происходит без какой-то определённой причины и должно быть поводом для проведения обследования. Назначение препаратов железа без выяснения причины анемии является большой ошибкой.

Нередко первым проявлением рака ободочной кишки может быть кишечная непроходимость. Подобная ситуация развивается при полном или практически полном перекрытии просвета кишки и проявляется вздутием живота, отсутствием отхождения стула и газов, рвотой. В таких случаях требуется срочная госпитализация в скоропомощную клинику. В ряде случаев первый приступ кишечной непроходимости удаётся устранить без операции с использованием различных лекарств и процедур. Часто требуется операции. Если пациент попадает в подобную ситуацию – необходимо уточнить, есть ли в штате скоропомощной клиники хирург-онколог. Если такого специалиста нет, то пациент может и должен настаивать на том, чтобы операция по устранению кишечной непроходимости проводилась без удаления опухоли. В данном случае отсрочка удаления опухоли значительно менее опасна, чем возможные последствия операции по удалению опухоли, проведённой специалистом без должно подготовки.

Диагностика рака ободочной кишки. Какие обследования необходимо выполнить при выявлении рака ободочной кишки до начала лечения?

Постановка диагноза рака ободочной кишки невозможна без проведения колоноскопии и биопсии. Лечение нельзя начинать до получения результатов гистологического исследования образца ткани, взятого при биопсии. Колоноскопия может быть неприятным для пациента исследованием, однако опытные специалисты знают, как минимизировать дискомфорт во время данной процедуры. Врачи отделения эндоскопии НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина имеют большой опыт проведения таких исследований и могут сделать эту процедуру максимально быстрой и безболезненной. После постановки диагноза проводится уточняющая диагностика. Она проводится с целью решения нескольких задач:

  1. Оценка локализации опухоли в кишке и её распространения. С этой целью проводится колоноскопия и ирригоскопия. Оба метода требуют предварительного очищения кишечника слабительными средствами. При колоноскопии используется специальная тонкая камера. При ирригоскопии кишка через специальную клизму заполняется взвесью бария, после чего выполняется рентгенологический снимок, на котором становятся видны контуры ободочной кишки. Если опухоль достигает больших размеров, целесообразно дополнительное проведение компьютерной томографии (КТ), которая позволяет оценить наличие врастания опухоли в другие структуры.
  2. Исключение наличия метастазов в другие органы. Рак ободочной кишки наиболее часто метастазирует в печень и лёгкие. Обследование этих органов обязательно должно быть выполнено до начала лечения. Минимальное обследование включает проведение УЗИ органов брюшной полости и малого таза и рентгенографии органов грудной клетки. Желательно выполнение компьютерной томографии (КТ) грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием. [u5]
  3. Исключение наличия других опухолей или полипов в толстой кишке. Оптимальный метод – колоноскопия. Часто встречаются ситуации, при которых во время колоноскопии невозможно исследование участков ободочной кишки, находящихся выше опухоли из-за значительно сужения просвета кишки. В такой ситуации выполняется ирригоскопия. Если при ирригоскопии также не получается добиться достаточно информативных изображений, врач должен рекомендовать выполнение колоноскопии в течение 3 месяцев после операции по удалению опухоли.
  4. Оценка прогноза заболевания, возможностей дальнейшего контроля эффективности лечения. Выполняются анализы крови на маркеры РЭА, СА 19.9. Маркеры не имеет смысла использовать для профилактического обследования здоровых людей. У большинства пациентов с ранними формами рака ободочной кишки маркеры не повышены. Их повышение является одним из факторов, отражающих более агрессивное течение заболевания. Однако у пациентов с исходно повышенными маркерами их измерение после лечения может служить удобным и эффективным методом контроля эффективности проведённого лечения.
  5. Оценка общего состояния пациента, степени риска проведения операции. Эти обследования назначаются индивидуально и обычно включают ЭКГ, консультацию терапевта, ЭХОКГ, гастроскопию, УЗИ вен нижних конечностей.
  6. Молекулярно-генетические исследования для определения подтипа опухоли. Включают анализы ткани опухоли на мутации KRAS, NRAS, BRAF. Обычно назначаются пациентам с распространёнными формами рака ободочной кишки, которым в дальнейшем может потребоваться проведение таргетной терапии.

Как устанавливается стадия рака ободочной кишки? Что такое TNM?

У больных раком ободочной кишки стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и тщательного морфологического исследования удалённого препарата. Врач на основании данных обследования может лишь разделить пациентов на три группы для выбора правильной тактики лечения: «ранний рак ободочной кишки», «рак ободочной кишки без метастазов», «рак ободочной кишки с метастазами в другие органы». Более детальная оценка стадии заболевания может повлиять только на тактику послеоперационного лечения.

Стадия выставляется на основании 3 параметров:

— Т (с возможными значениями is, 1, 2, 3, 4) – отражает глубину врастания опухоли в стенке кишки, от Тis – единичные клетки рака на фоне полипа до Т4 – врастание в соседние органы;

— N – наличие поражения регионарных лимфатических узлов (с возможными значениями 0, 1, 2). Наличие метастазов в лимфатических узлах рядом с опухолью не приравнивается к метастазам в другие органы. Это локальное распространение заболевания и даже при наличии таких метастазов у большинства пациентов возможно достичь полного излечения заболевания.

— М (с возможными значениями 0 или 1) – отражает наличие отдалённых метастазов.

На основании сочетания параметров Т, N и М устанавливается стадия заболевания – I, II, III или IV.

Ознакомьтесь так же:  Ребенку 20 дней болит живот

I стадия – небольшая опухоль без метастазов

II стадия – более крупная опухоль без метастазов

III стадия – любая опухоль с метастазами только в ближайшие лимфатические узлы

IV стадия – любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах.

Лечение рака ободочной кишки. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?

Существует 3 наиболее распространённые ситуации, требующие различных лечебных подходов:

  1. Рак ободочной кишки на фоне полипа ободочной кишки. Данная ситуация встречается редко, в основном у пациентов, которые проходят профилактическое обследование. Такие формы рака не имеют симптомов. Возможно безболезненное удаление опухоли во время колоноскопии. Однако такую процедуру может выполнить не любой эндоскопист. В идеале врач должен обладать техникой выполнения эндоскопической подслизистой диссекции для более полноценного удаления поражённого участка. Специалисты отделения эндоскопии НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина могут проконсультировать Вас о преимуществах данной методики. После удаления опухоль обязательно должна отправляться на морфологическое исследование. Исследование полностью удалённого полипа гораздо информативнее биопсии. При окончательном морфологическом исследовании могут выявляться дополнительные факторы риска, в том числе может встать вопрос о необходимости выполнения более крупной операции с удалением соответствующего участка ободочной кишки.
  2. В большинстве случаев рака ободочной кишки без метастазов в соседние органы лечится хирургически. В некоторых случаях при наличии у пациента исходно распространённой формы заболевания до операции проводится несколько курсов химиотерапии. Операция по поводу рака ободочной кишки подразумевает удаление поражённого участка кишечника с комплексом регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы должны удаляться профилактически, вне зависимости от данных обследованиях об их поражении. Для большинства пациентов удаление участка ободочной кишки не имеет долгосрочных последствий, и пациенты могут полноценно вернуться к привычному образу жизни. За исключением случаев, когда на момент операции имеются признаки кишечной непроходимости, не требуется формирования кишечной стомы. Такие операции могут выполняться как традиционным открытым способом (с использованием большого разреза), так и лапароскопически (через проколы с использованием маленького разреза только для удаления опухоли). При любом хирургическом доступе по показаниям выполняются как стандартные (D2), так и расширенные (D3) объёмы лимфодиссекции. Объём и качество операции не зависят от использованного открытого или лапароскопического доступа. Операции в НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина проводятся с использованием самого современного оборудования, включая современные электроинструменты, ультразвуковой скальпель, сшивающие аппараты. Использование данного оборудования позволяет снизить кровопотерю во время большинства стандартных операций до минимальных значений. Во время лапароскопических операций используется камера, которая позволяет получать трёхмерно изображение брюшной полости для максимально точного и тщательного проведения любых манипуляций. Также используются методики так называемой «хирургии под визуальной навигацией» с использованием индоцианинового зелёного для уточнения индивидуальных особенностей лимфооттока и кровоснабжения ободочной кишки у пациента. В проктологическом отделении НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина [u7] широко используется методика ускоренной реабилитации пациентов, благодаря которой большинство пациентов могут вставать и принимать жидкую пищу уже через несколько часов после операции, а использующиеся методы комбинированного обезболивания позволяет практически исключить неприятные ощущения со стороны послеоперационных ран. После операции, в зависимости от результатов морфологического исследования удалённого заболевания, может быть назначена профилактическая (или адъюватная) химиотерапия. Назначение такой химиотерапии вовсе не означает, что в организме остались проявления заболевания. Такая химиотерапия назначается, если при изучении удалённых тканей морфолог выявил определённые факторы риска более агрессивного течения болезни. Наиболее часто это бывает при выявлении метастазов в удалённых лимфоузлах. В этом случае проведение профилактической химиотерапии может снизить риск возврата заболевания на 10-15%. При условии проведения профилактической химиотерапии возможное полное выздоровление у большинства пациентов даже при наличии факторов негативного прогноза.
  3. Рак ободочной кишки с метастазами в другие органы. Выбор плана лечения зависит от количества метастазов и риска развития кишечной непроходимости. До определения плана лечения пациент должен обязательно получить консультацию химиотерапевта, при наличии небольшого количества метастазов, локализующихся только в печени или лёгких – консультацию хирурга-гепатолога или торакального хирурга. При наличии небольшой опухоли в кишке и метастазов в других органах на первом этапе лечения может проводиться не операция, а химиотерапия. Каждый из очагов рака ободочной кишки является самостоятельным, и, при невозможности удаления всех проявлений заболевания, удаление отдельных метастазов или первичной опухоли может быть нецелесообразным. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина используется индивидуальный подход к лечению больных с метастатическим раком ободочной кишки. К обсуждению плана лечения привлекаются все необходимые специалисты. Доступен широкий спектр методов лечения, выполняются одномоментные и последовательные операции на кишке и печени или лёгких, используются методы радиочастотной аблации (РЧА) метастазов в печени («выжигание» метастазов через тонкие проколы без необходимости удаления участка печени).

Основным методом лечения для большинства пациентов с метастатическим раком ободочной кишки является химиотерапия. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина применяются все современные схемы химиотерапии, включая использование таргетных препаратов (моноклональных антител). Кроме того, в клинике постоянно проводятся национальные и международные клинические исследования, в рамках которых пациенты могут получить лечение с использованием новейших научных разработок. Вы можете узнать об участии в клинических исследованиях на консультации у врача-онколога в поликлинике или у химиотерапевта.

Наблюдение после лечения

Правильный контроль после завершения основного этапа лечения – залог успеха в борьбе против рака ободочной кишки. Наблюдение после лечения проводится для пациентов в поликлинике НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина по индивидуальным программам. Контрольные визиты после операции обычно проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев и не чаще 1 раза в 3 месяца. На каждом осмотре выполняются осмотр хирурга-онколога, анализ крови на маркеры, УЗИ брюшной полости и малого таза. Не реже одного раза в год должна выполняться колоноскопия и рентгенография органов грудной клетки. По показаниям выполняется компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография брюшной полости.

Генетическое консультирование. Наследуется ли рак ободочной кишки?

Рак ободочной кишки чаще всего не наследуется. Только у 5%-10% пациентов наследственность может играть роль в развитии заболевания. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина можно получить консультацию генетика для исключения наследственных форм заболевания. Проводится генетическое тестирование с изучением всех клинически значимых мутаций для исключения синдрома Линча, Диффузного Семейного Аденоматоза и других заболеваний.

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Длина толстой кишки варьируется от 1 до 2 метров. Толстая кишка состоит из следующих разделов:

  1. слепая кишка;
  2. ободочная кишка;
  3. прямая кишка.

Ободочная кишка — самый длинный отдел толстой кишки. Она состоит из восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишки.

Слепая кишка представляет собой начальный небольшой отрезок толстой кишки. Главные функции этого отдела желудочно-кишечного тракта — абсорбция, секреция и эвакуация остатков пищи из организма, все они находятся в тесной взаимосвязи, нарушения одной из них приводит к расстройствам других.

Эпидемиология

В цивилизованных, экономически развитых странах колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей.

В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает.

Рак ободочной и прямой кишок является причиной смерти около 3,4 % лиц общей популяции и второй по частоте причиной смерти в США.

В европейской популяции риск развития колоректального рака составляет 4–5 %. Это означает, что в течение жизни один из 20 человек заболевает раком этой локализации.

Хотя во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, тем не менее, этот показатель не является фатальным спутником цивилизации. Так, в некоторых штатах США среди белого населения за последнее десятилетие отмечается некоторое снижение заболеваемости колоректальным раком, в то время как среди цветного населения этот показатель неуклонно растет.

Это объясняется рядом предпринятых профилактических мер:

  1. изменение характера питания в результате усиленной санитарной пропаганды (уменьшение потребления животных жиров, увеличение потребления свежих фруктов и овощей, борьба с избыточным весом);
  2. ранней диагностики колоректального рака.

Уровень заболеваемости раком ободочной кишки в Беларуси является типичным для Восточной Европы и составлял в 2013 году 26,9 на 100.000 населения.

Немного чаще рак прямой кишки встречается у женщин, чем у мужчин. Рост заболеваемости начинается с 45 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 75-79 лет.

Факторы риска в развитии колоректального рака

1. Характер питания населения

Диетическими факторами, повышающие риск возникновения рака ободочной кишки являются:

  • избыточное употребление животных жиров;
  • употребление пищи с недостаточным содержанием растительной клетчатки;
  • избыточное питание;
  • употребление алкоголя (особенно пива).
  • Пищевой рацион с избытком продуктов, содержащих красное мясо и животные жиры, бедный клетчаткой, является важным причинным фактором в возникновении рака прямой кишки.

Рацион с большим содержанием фруктов, овощей и богатых клетчаткой продуктов с низким содержанием насыщенных жиров призван обеспечить защиту слизистой толстой кишки от агрессивного воздействия желчных кислот и пищевых канцерогенов.

Понижают риск возникновения колоректального рака:

  • употребление пищи с высоким содержанием растительной клетчатки;
  • витамины D и C;
  • кальций.

2. Генетические факторы

Большинство случаев рака прямой и ободочной кишки (колоректального рака) являются спорадическими, то есть не связанными с какими-либо выявляемыми на настоящий момент наследственными факторами.
Роль наследственно обусловленной мутации доказана в рамках двух синдромов:

  1. тотального (семейного) аденоматозного полипоза (САП);
  2. наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча).

Семейный аденоматозный полипоз — это менее частый, чем наследственный колоректальный рак, патологический процесс; риск развития колоректального рака у пациентов с семейным аденоматозным полипозом составляет почти 100 %.

Семейный аденоматозный полипоз обычно характеризуется:

  1. сотнями колоректальных аденоматозных полипов в молодом возрасте (20—30 лет);
  2. аденоматозными полипами двенадцатиперстной кишки;
  3. множественными внекишечными проявлениями (блок 2-6);
  4. мутацией в опухолевом гене-супрессоре аденоматозного полипоза толстой кишки (АПТК) в хромосоме 5д;
  5. наследованием по аутосомно-доминантному типу (потомки пораженных болезнью имеют один из двух шансов унаследовать САП).

Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННРТК) — второй (после семейного аденоматозного полипоза) синдром со значительным вкладом наследственной предрасположенности.

Для данного синдрома характерны следующие критерии:

  1. три случая рака толстой кишки (один из которых возник в возрасте до 50 лет) в 2-3 разных поколениях;
  2. два морфологически верифицированных рака толстой кишки в 2-3 разных поколениях и один или более случаев рака желудка, эндометрия, тонкого кишечника, яичников, уретры, почечной лоханки (один из случаев любого рака должен быть в возрасте до 50 лет);
  3. молодой возраст возникновения рака толстой кишки (до 50 лет) у обоих родственников в двух разных поколениях;
  4. наличие синхронных, метахронных опухолей толстой кишки у одного родственника и случай рака толстой кишки у второго родственника (один из случаев любого рака должен быть в возрасте до 50 лет).

Молекулярно-генетической причиной ННРТК являются наследственные мутации в ряде генов, но 95 % этих мутаций сосредоточенно в 2 генах — MLH1и MSH2. При выявлении мутации в указанных генах у пациента рекомендуется поиск данной мутации у его родственников.

Ознакомьтесь так же:  Что такое киста пищевода

Также рекомендуется динамическое наблюдение тех родственников, которые являются носителями мутаций для выявления возможного возникновения рака толстой кишки на ранней стадии, что несомненно приведет к более эффективному лечению.

3. Прочие факторы риска

  1. единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;
  2. неспецифический язвенный колит;
  3. болезнь Крона;
  4. рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе;
  5. иммунодефициты.

Выявление полипов играет исключительно важную роль в предупреждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего развивается из полипов, а не de novo. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак велик: при полипе размером менее 1 см – 1,1 %, 1–2 см – 7,7 %, более 2 см – 42 %, в среднем – 8,7 %.

Хотя большинство полипов так и остаются доброкачественными, некоторые, если их не удалить, могут переродиться или трансформироваться в злокачественные (раковые) опухоли.

Процесс трансформации полипов, скорее всего, обусловлен генетическими мутациями в клетках.

Бывают разные виды полипов, но считается, что только один вид способен превратиться в раковую опухоль. Этот тип полипов называется аденоматозные полипы.

Пока Вы не сделаете специальное обследование (колоноскопию), Вы не можете быть уверены в том, что в Вашем кишечнике нет полипов, потому что полипы не вызывают никаких симптомов.

Большие полипы или опухоли могут приводить к возникновению симптомов – кровотечение, кровь в стуле, анемия или нарушение проходимости кишечника. Эти симптомы достаточно редки и начинают появляться только тогда, когда полипы становятся очень большими или злокачественными.

Современные принципы скрининга колоректального рака

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания.

Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, гемоккультного теста и эндоскопического метода.

При пальцевом исследовании прямой кишки возможно выявление до 70 % ректальных карцином. Основанием для проведения гемоккульт-теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляется в 5–10 %, а железистые аденомы – в 20–40 % случаев.

В 50–70 % случаев тест бывает ложноположительным.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными составляющими скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55 % аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающихся de novo. Чувствительность этого метода составляет 85 %. (в настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника).

Симптомы рака ободочной кишки

На ранних стадиях развития (отсутствие прорастания в мышечный слой кишки, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов) рак ободочной кишки излечим практически в 100 %.

Опухоли толстой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки.

Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений.

Особенностью КРР является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом. Лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле. Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь.

Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов — желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами.

Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем — полутвердой консистенции и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

Большинству людей неудобно обсуждать функционирование своего кишечника. Тем не менее, если вы сами не скажете доктору о необычных симптомах, например, изменение формы стула, он никогда об этом не узнает и скорее всего даже не спросит!

Вот краткое перечисление того, на что нужно обращать внимание (большинство из этих симптомов встречаются у многих людей и не связаны с раком, тем не менее, позвольте это решить доктору):

  1. изменение режима и характера опорожнения кишки – единовременные или хронические поносы или запоры, неприятные ощущения при опорожнении кишки, изменение формы стула (тонкий, как карандаш, или тоньше, чем обычно), ощущение неполного опорожнения кишки;
  2. необычные ощущение, связанные с кишечником, такие как – повышенное газообразование, боль, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения кишечника;
  3. кровотечение (светло-красная или очень темная кровь в стуле);
  4. постоянная усталость;
  5. необъяснимая потеря веса;
  6. необъяснимый дефицит железа;
  7. необъяснимая анемия.

На ранних стадиях рак может развиваться бессимптомно

Единственной возможностью выявить в таких случаях рак или предраковое заболевание (аденоматозный полип), является профилактические колноскопии.

Выполнить всем без исключения жителям страны колоноскопию не по силам даже очень развитым системам здравоохранения, кроме того, инструментальное исследование носит инвазивный характер, а значит, и минимальный риск развития осложнений. Поэтому в Беларуси, как и в большинстве социально ориентированных стран, проводятся так называемые скрининг-исследования кала на скрытую кровь. При выявлении положительной реакции такому пациенту показано выполнение колоноскопии.

Диагностика рака ободочной кишки

Основным методом установления диагноза является морфологический — так называемая биопсия, когда фрагмент ткани опухоли извлекается для микроскопического исследования.

Достичь опухоли в просвете кишки возможно с помощью эндоскопических исследований:

  1. ректороманоскопии (введение в задний проход негнущейся трубки на глубину до 28 см);
  2. колоноскопии (эластичнкая оптика на всю длину кишечника).

Для определения распространённости опухоли используются методики медицинской визуализации:

  1. УЗИ (в том числе и через просвет прямой кишки – трансректальное УЗИ);
  2. компьютерную томографию;
  3. магнитно-резонансную томографию.

Лечение рака ободочной кишки

Основным методом лечения при раке ободочной кишки является хирургический.

Вид операции зависит от того, в каком отделе толстой кишки находится опухоль.

Целью операции является удаление сегмента ободочной кишки с опухолью, а также лимфатических узлов, в которые происходит отток лимфы от пораженной части кишки.

Из-за того, что раковые клетки могут распространяться по лимфатическим протокам и попадать в лимфатические узлы, их тоже нужно удалять, чтобы снизить риск повторного появления рака. Кроме того, тщательно изучив удаленные лимфатические узлы, патологоанатом может дать ценную информацию для определения стадии опухоли. Стадирование опухоли необходимо для определения нужно ли проводить дополнительное лечение, например, химиотерапию.

Лимфатические узлы, относящися к ободочной кишке, располагаются в жировой ткани вокруг нее (это называется брыжейка ободочной кишки) вокруг кровеносных сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение кишки.

Таким образом, распространение опухоли происходит по фиксированному пути по ходу кровеносных сосудов, питающих определенный сегмент ободочной кишки и во время операции удаляется та часть брыжейки, которая относится к питающим сегмент кишечника сосудам вплоть до начального отдела этих сосудов.

Колэктомия

Хирургическое удаление (резекция) части кишечника называется колэктомия. Для удаления опухолей, располагающихся в правой половине ободочной кишки выполняют операцию правосторонняя гемиколэктомия, а для опухолей в левой половине ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия. При расположении опухоли в сигмовидной кишке выполняют резекцию сигмовидной кишки. Обычно, при стандартной резекции ободочной кишки удаляют 30-40 см кишечника, хотя длина удаленного сегмента может быть разной в зависимости от роста пациента и его веса.

При первично-множественных синхронных опухолях и локализации их как в правой так и в левой половине толстой кишки, выполняют субтотальную колэктомию, с формированием анастомоза (кишечное соединение) между конечным отделом подвздошной кишки и оставшейся частью толстой кишки.

В случаях распространения опухоли на прилежащие органы и ткани, выполняются комбинированные операции с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление (что определяется консилиумом врачей).

Целесообразность проведения других методов лечения (лучевой и химиотерапии) определяется после стадирования заболевания, на основании получения окончательного морфологического заключения патоморфолога (примерно через 7-10 дней после операции).

Диспансерное наблюдение

Даже после удаления всей раковой опухоли в других органах и частях тела могут остаться раковые клетки. Эти скопления раковых клеток во время первой операции могут быть настолько маленькими, что их невозможно определить, однако, спустя какое-то время они могут начать расти.

Возможность развития рецидива рака прямой кишок (возврата заболевания) зависит от стадии и особенностей течения заболевания. Появление рецидива опухоли может усложнить последующее лечение с помощью химиотерапии и/или лучевой терапии.

При ранней диагностике рецидива рака толстой и прямой кишок пациенты имеют большие шансы на проведение успешного лечения, в том числе хирургического.

Периодическое наблюдение за пациентами позволяет выявить образование новых полипов в толстой кишке у пациентов, которые ранее уже перенесли рак толстой кишки (после операции новые полипы образуются приблизительно у каждого пятого пациента, у которого ранее был обнаружен и пролечен рак толстой кишки).

Так как с течением времени полипы могут переродиться и стать злокачественными, очень важно обнаружить и удалить их, не дожидаясь этого.

Большинство рецидивов раковых образований обнаруживается в течение первых двух лет после хирургии, поэтому интенсивность мониторинга максимальна именно в этот промежуток времени, и целью обследования является в первую очередь исключение развития возврата заболевания.

Вероятность появления рецидива рака по прошествии первых пяти лет после операции резко снижается.

Основной задачей наблюдения в этот период является обнаружение новых полипов ободочной и прямой кишок.

При контрольном осмотре оценивается состояние вашего здоровья и назначается обследование: один раз в каждые шесть месяцев в течение первых двух лет после операции и 1 раз в год в последующие 3-5 лет и включает:

  1. физикальный осмотр;
  2. анализ крови на опухолевый маркер CEA или РЭА (аббревиатура названия карциноэмбрионального антигена или ракового эмбрионального антигена) – это особый белок, который обнаруживают в крови. При активном опухолевом процессе уровень этого белка в крови больных раком толстой и прямой кишок иногда может повыситься);
  3. колоноскопия (осмотр просвета толстой и прямой кишок);
  4. рентгенография органов грудной клетки;
  5. компьютерная томография;
  6. осмотр органов брюшной полости и таза с помощью ультразвука.