Реабилитация после операции прямой кишки

После операции на прямой кишке

Статья как нужно вести себя после операции на прямой кишке.

Добиваясь после операции на прямой кишке регулярности стула, помните: он должен быть мягким, оформленным, но не жидким!

Чаще всего в специализированных проктологических отделениях операции на прямой кишке производят по поводу таких заболеваний, как геморрой, трещина заднего прохода, острый пара-проктит, свищ прямой кишки, воспаление эпителиального копчикового хода. После выписки из стационара больному в зависимости от характера заболевания и объема операции на прямой кишке еще какое-то время приходится долечиваться дома. Ведь у большинства пациентов рана в промежности еще не заживает или имеется нежный послеоперационный рубец в нижнем отделе прямой кишки.

Залог быстрейшего выздоровления — соблюдение режима труда и отдыха, рекомендованных врачом правил гигиены, рациональное питание. В первую очередь надо постараться ежедневно опорожнять кишечник. Причем лучше утром: это избавляет от многих забот на протяжении дня.

Чтобы добиться регулярной работы кишечника, очень важно есть в определенные часы, включать в рацион отварные мясо, птицу, рыбу, кисломолочные продукты. Предпочтительнее именно кисломолочные, так как в течение первого месяца после операции на прямой кишке, цельное молоко может вызвать расстройство кишечника. В ежедневном меню должны быть содержащие клетчатку овощи и фрукты. Вареные овощи и печеные яблоки разрешается есть с 3 — 4-го дня после операции, свежие фрукты без мелких косточек — с 12 — 14-го дня. Очень полезен хлеб грубого помола.

После операции на прямой кишке, не менее чем на два месяца полностью исключите острые блюда, копчености, пряности. Категорически запрещаются алкогольные напитки, в том числе пиво.

Некоторые трудности возникают у тех пациентов, у которых и до операции на прямой кишке, были запоры. Многие из них привыкли к различным слабительным препаратам и очистительным клизмам. В послеоперационном периоде и то, и другое крайне нежелательно. Старайтесь наладить стул с помощью хлеба с отрубями, вареной свеклы, размоченных чернослива, кураги, инжира. В течение дня выпивайте около шести стаканов жидкости (помимо первого блюда). Это могут быть чай, компот из сухофруктов, кефир или фруктовые соки, кроме виноградного, который вызывает усиленное газообразование.

Добиваясь регулярности стула, помните: он должен быть мягким, оформленным, но не жидким! Жидкий стул, особенно если он бывает 2 — 3 раза в сутки, может вызвать воспалительные изменения в ране или послеоперационном рубце.

После стула не пользуйтесь бумагой, даже туалетной. Область заднего прохода обмойте теплой водой и промокните марлевой салфеткой. В летнее время такие салфетки можно использовать в качестве прокладки, меняя их в течение дня.

Дважды в день делайте сидячие ванночки со слабым раствором марганцовки или настоя ромашки. Длительность такой ванночки — 10 — 15 минут, температура воды — не выше 40°. При отсутствии противопоказаний врач может порекомендовать вместо сидячей ванночки общую ванну той же продолжительности. Послеоперационная рана при этом очищается, улучшается ее кровоснабжение, что способствует более быстрому заживлению. После ванночки рану осушите, наложите на нее марлевую салфетку — сухую или смоченную по совету врача в лекарственном растворе.

Те, кто перенес операцию иссечения копчикового хода или кисты, обязательно должны сбривать волосы вокруг раны или послеоперационного рубца, так как в течение 3 — 4 месяцев рубец еще не окрепший, волосы легко могут в него внедриться и вызвать нагноение. 2 — 3 месяца после операции на прямой кишке старайтесь избегать чрезмерных физических нагрузок. Какие нагрузки для вас оптимальны, подскажет врач. Нежелательны длительная езда в автомобиле, катание на велосипеде, многочасовое сидение перед телевизором. Очень полезны непродолжительные, неутомительные прогулки пешком. Не следует поднимать тяжести свыше 5 килограммов.

При появлении боли или гнойных выделений, даже незначительном повышении температуры незамедлительно обратитесь к врачу.

В. М. Проценко, кандидат медицинских наук, Н. Н. Полетов, кандидат медицинских наук

Уход после операций на желудочно-кишечном тракте

Лечебное питание: клиническое питание, нутритивная поддержка

Питание больного – неотъемлемый компонент лечения. Разработка вопросов лечебного питания – очень важное звено в комплексе лечебных мероприятий онкологических больных. Адекватное питание больного и коррекция метаболических нарушений после хирургического вмешательства или противоопухолевого лекарственного лечения совершенно необходимы. Онкологические больные сталкиваются с проблемой невозможности принятия достаточных объемов пищи, соответствующих питательным потребностям организма; в организме превалируют процессы распада белков, что требует питания повышенной калорийности.

Очень сложный послеоперационный контингент – больные с опухолями желудочно-кишечного тракта, пациенты после предоперационной химиотерапии – все кто длительное время не имел возможности нормально и разнообразно питаться. Дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов – нутритивная недостаточность – отмечается у подавляющего числа больных злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта – в 70-80%. Наиболее значимой причиной развития нутритивной недостаточности является продукция опухолью биологически активных веществ, что приводит к ускорению метаболических процессов с потреблением огромного количества энергии. На этом фоне отмечается стойкое снижение аппетита наряду с изменением вкуса и обоняния, которые приводят к алиментарной недостаточности. Развивающееся истощение не позволяет провести адекватное лечение и является непосредственной причиной опасных для жизни осложнений. Само по себе оперативное вмешательство также приводит к значительному возрастанию энергетических потребностей, которые невозможно компенсировать из-за естественного ограничения приема пищи.

Врачи давно поняли, что после операции должно быть особое питание, помогающее пережить столь сложный период в жизни больного, не нарушая рукотворных результатов. После операций, проведенных под наркозом, во избежание рвоты пить разрешалось только через 4—5 часов после пробуждения и только тогда, когда восстанавливался глотательный рефлекс. После операций на органах желудочно-кишечного тракта в первый день вообще не разрешается ни пить, ни есть («голодный стол»). Для поддержания водно-солевого обмена, компенсации белковой и витаминной недостаточности воду, соль, белки и витамины вводят, минуя пищеварительный тракт, – внутривенно. Но компенсировать уже понесенные больным потери можно только большими объемами питательных растворов, не исключая при этом необходимость введения и растворов, несущих антибиотики, противогрибковые препараты, кровезаменители, что неминуемо влекло к перенасыщению больного жидкостями. Поэтому ограничение шло исключительно за счет питательных средств, и больной не получал минимально необходимого. И не было удивительным долгое послеоперационное восстановление.

С развитием хирургической техники совершенствовались подходы и к питанию. Лечебное питание может осуществляться естественным или искусственным путем. К естественному питанию относят лечебные рационы из натуральных и обогащенных продуктов или искусственных высококалорийных сбалансированных смесей, получаемые через рот. Искусственное или клиническое питание, подразделяется на парентеральное и энтеральное питание. Искусственное питание подразумевает потребление питательных веществ противоестественным способом – не через ротовую полость.

Парентеральное питание – способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот вид применяется в стационаре, как правило, после операции. Расчет питательных ингредиентов осуществляется анестезиологом-реаниматологом на основании определенных показателей крови.

Энтеральное питание – доставка питательных веществ непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Для краткосрочного энтерального питания применяются специальные трубки – зонды, устанавливаемые в желудок или тонкую кишку через нос (назогастральный или назоеюнальный). При проведении длительной нутритивной поддержки принято использовать хирургически сформированные входы в желудок или пищевод с грудной или брюшной стенки – гастростома или эзофагостома.

Клиническое питание является частью лечебного, но используется для коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Лечебное питание по своей сути шире и подразумевает питание как компонент лечения заболевания на всех этапах его развития. К 90-м годам прошлого столетия были сформулированы принципы искусственного клинического питания. Назначение клинического питания необходимо во всех случаях превышения энергетических затрат над потреблением.

В клинической практике используют термин «нутритивная поддержка», подразумевающий применение искусственных субстратов для питания. Нутритивная поддержка включает:

  • сипинг – питье жидких смесей маленькими глотками;
  • обогащение натуральных продуктов сухими смесями;
  • энтеральное питание через зонд или стомы;
  • парентеральное питание.

Выбор способа питания определяется клинической ситуацией, но при прочих равных условиях предпочтение отдается естественному пути питания.

Основные задачи нутритивной поддержки: предотвращение или минимизация потерь необходимых организму компонентов, поддержание веса и клеточного состава, профилактика и предотвращение иммунодефицита, повышение переносимости и минимизация побочных эффектов противоопухолевого лечения. Чаще всего применяется нутритивная поддержка специальными продуктами, принимаемыми естественным путем. По длительности нутритивная поддержка может быть краткосрочной – до 3-х недель, средней продолжительности – до 1 года, длительной – более 1 года.

Доказано, что частота осложнений после операций по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта и летальность достоверно ниже в группе пациентов, получавших лечебное питание (нутритивная поддержка). Адекватная нутритивная поддержка позволяет уменьшить расходы на лечение за счет снижения применения эритроцитарной массы на 15-30%, частоты послеоперационных пневмоний на 20-25%, длительности пребывания в стационаре на 25%.

Наиболее тяжелые последствия выпадают на долю больных опухолями желудочно-кишечного тракта. После удаления части желудка по поводу опухоли масса тела больного снижается вследствие уменьшения суточного объема принимаемой пищи и, соответственно, общей калорийности, снижения аппетита, дисфункции органов пищеварения. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудка. Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственно быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и кроветворение, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают скоординированную деятельность органов пищеварения.

Развитие анемии типично для данной категории пациентов. Причина ее носит алиментарный – связанный с недостаточным питанием – характер: отсутствие соляной кислоты, недостаточное всасывание витамина В12, железа и изменение белкового обмена. Белковое голодание – это и снижение иммунитета. Поэтому питанию отведено ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий. Оно должно быть высококалорийным, дробным, небольшими порциями, с ограничением углеводов, не содержащим легкоусвояемых углеводов, богатым ненасыщенными жирными кислотами, но с ограничением насыщенных жиров и пр., и пр.

Другой пример – питание во время химиотерапии, когда возникает естественное отвращение из-за тошноты и рвоты, повреждение слизистых оболочек, нарушение обоняния. Все эти симптомы не проходят сразу же после окончания курса, мало того, при последующих курсах присоединяются психогенная тошнота и рвота, избавиться от которых очень трудно. Легкоранимые слизистые оболочки требуют особой консистенции продуктов питания, механически не травмирующей и химически не раздражающей. При лекарственном стоматите очень остро стоит вопрос: «как есть, когда очень хочется, но очень-очень больно, и можно только пить?». Как добиться заживления слизистых, если не поступает субстрата для строительства тканей? Для восстановления кишечной микрофлоры и репарации (восстановление повреждения) слизистой оболочки кишки необходимы пищевые волокна: растворимые и нерастворимые. Растворимые пищевые волокна нужны для питания кишечных бактерий, помогают восстановлению трофики слизистых, имеют антидиарейное действие. Нерастворимые волокна способствуют формированию каловых масс и абсорбируют токсические продукты.

Ознакомьтесь так же:  Язва желудка апельсины

У больного в последней, терминальной, стадии, когда организм буквально «сгорает», съедаемый опухолью, резко возрастает необходимость в высококалорийной еде. Бытует мнение, что нельзя онкологическому больному давать глюкозу, мол, от этого растет опухоль. Но не берется в расчет то, что опухоль требует огромного количества питательных веществ, и если их не давать, она возьмет их от других органов и тканей, фактически проявляя характер «внутреннего» каннибала. В этой стадии прогрессирующее истощение – это правило. Чтобы как можно лучше поддержать больного, необходимо отлично питаться.

В бытовых условиях приготовить идеальную для онкологического больного пищу НЕВОЗМОЖНО. Бульоны и перетертые супчики, пюре, соки не могут решить проблемы, если их давать в количествах, которые в состоянии принять страдающий. Нужны продукты высокой калорийности, нежные по структуре, максимально щадящие слизистые, но имеющие необходимое количество клетчатки, способствующие быстрому восстановлению поврежденных химиотерапией или облучением тканей, улучшающие иммунный статус.

Снижение аппетита требует разнообразия вкусов. Эта важная задача ориентировала фирмы-производители на выпуск целых серий продуктов для питания онкологических больных на всех этапах лечения. Так, есть продукты, применяемые при подготовке к операции, после операции в ранний и поздние периоды, во время химиотерапии и облучения и после них, в тяжелом состоянии, при лихорадке и диабете, почечной и печеночной недостаточности. Они необъемны, разнообразных вкусов, готовы к употреблению. И, самое главное, полноценно сбалансированы по составу и высококалорийны. Их можно употреблять вместе с обычной пищей или, при необходимости, можно полностью заменить общепринятую еду.

Особенности послеоперационного течения больных после гастрэктомии и резекции желудка

Операция гастрэктомии – полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.

Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) – гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.

Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) – (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 – о пониженном, а выше 38 – о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов – 2500-2900 ккал/сут.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки – к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции – как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы – мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного – доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они – результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.

В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.

Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

Больные после экстирпации прямой кишки, стома

Экстирпация прямой кишки осуществляется в случае, когда слишком высок риск других форм лечения опухоли. Пациент должен знать, что эта операция направлена на спасение его жизни. Тысячи больных перенесли подобную операцию и продолжают вести полноценную жизнь, многим впоследствии возможно выполнение реконструктивных операций с восстановлением функции анального держания. Тревога больного возникает по поводу его реадаптации, потому что необходимо будет приобрести специальные навыки самообслуживания, чтобы общаться с окружающими, бывать в общественных местах, работать.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки осуществляется с наложением противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке.

Восстановление больных после такого вмешательства продолжается довольно долго. Оно преследует цели восстановить трудоспособность и возможность нахождения больного в коллективе.

Основная задача реабилитации – выработка больным рефлекса периодического опорожнения кишечника оформленными каловыми массами. Это достигается точным программированием качества и количества съедаемой пищи. Больной должен знать, какие продукты, в каком виде и количестве влияют на функцию кишечника вообще и, в частности, на него самого. Например, для сгущения кала рекомендуются крутые рисовые или гречневые каши; для послабления стула – свежие фрукты, простокваша, кефир, вареная свекла, чернослив.

Но эти рекомендации не всегда соответствуют индивидуальным особенностям больного. Больному рекомендуется завести специальную тетрадь, куда заносить, как действуют указанные продукты индивидуально на него. В эту тетрадь больной должен записывать свои наблюдения о зависимости консистенции стула от времени приема пищи, соотношения густой и жидкой порций ее, степени подогрева и качества ее пережевывания.

Необходимо научить больного со всей ответственностью относиться ко всем этим мелочам, так как только они могут ему обеспечить возможность жить и работать в коллективе. Игнорирование этих мелочей делает человека инвалидом, лишает возможности посещения общественных мест.

Больной должен уметь пользоваться и медикаментозными средствами, регулирующими консистенцию и частоту стула.

  • При поносе – прием лоперамида (имодиум) после каждого стула.
  • При задержке стула – прием вазелинового масла по столовой ложке два раза в день, половины стакана настоя ревеня.
  • При обильных газах – карболен по таблетке 2-3 раза в день. Карболен рекомендуется при установившемся крутом стуле с одновременным исключением из рациона гороха, фасоли, виноградного сока, свежего ржаного хлеба. Не забывать, что карболен адсорбирует не только газы, но и пищеварительные ферменты и все необходимое для нормального пищеварения.
  • При склонности кишечника к обильному газообразованию – систематически принимать укропную воду по столовой ложке 4-6 раз в день или эспумизан.
Ознакомьтесь так же:  Диета для трещины прямой кишки

В онкологических учреждениях операция брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки заканчивается обычно наложением одноствольного плоского ануса на передней брюшной стенке слева. Он не задерживает кала и газов, но позволяет своевременно обнаружить начинающийся рецидив культи кишки и производить пальцевое обследование культи кишки и области малого таза.

Уход за искусственным одноствольным анусом прост и осуществляется после однократного инструктажа самим больным. В первые недели после выписки из больницы больной должен периодически производить пальцевое бужирование ануса для укрепления слизистой, ее устойчивости к травматизации и для предупреждения его рубцового сужения.

Что такое стома

Стома – это искусственное отверстие (сообщение) между полостью кишечной трубки пациента и окружающей средой.

Колостомия – операция выведения ободочной кишки на переднюю брюшную стенку с целью полного или частичного отведения кишечного содержимого и предохранения ниже расположенных отделов от воздействия «каловой струи».

Колостомы могут быть постоянными и временными.

Показания к формированию колостом:

  • невозможность восстановления непрерывности толстой кишки после хирургического удаления по поводу заболеваний и травм;
  • необходимость исключить неблагоприятное воздействие «каловой струи» на сформированный шов кишечной стенки или зону повреждения толстой кишки.

Пациент должен знать, что эта операция направлена на спасение его жизни. Тысячи больных перенесли подобную операцию и продолжают вести полноценную жизнь, многим впоследствии возможно выполнение реконструктивных операций с восстановлением функции анального держания. Тревога больного по поводу последующей жизни с колостомой объяснима. Для достижения максимально возможного качества жизни пациенту необходимо побороть чувство ложного стыда, свободно обсуждать все возникающие вопросы с медицинским персоналом.

В любом случае кишечную стому надо рассматривать как обычный задний проход, но расположенный в другом месте, на животе, и лишенный мышечного жома, а значит и функции держания, кал и газы будут отходить спонтанно.

Получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, пациент легко справляется с особенностью быта.

Современные калоприемники будут компенсировать утраченные после операции функции, содержимое кишки – кал и газы – будут надежно изолированы в герметичном пакете. Эти калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Консистенция и частота стула пациента зависят от того, какой именно отдел кишки выведен. Обычно у людей с сигмостомой стул практически нормальный – оформленный, один раз в сутки. По илеостоме – стул жидкий, едкий и частый. Также характер стула зависит от питания и психоэмоционального состояния человека. Стресс или некоторые продукты питания могут вызвать у Вас расстройство пищеварения, как и до операции.

Ведение колостомы в раннем послеоперационном периоде

Ежедневно меняются повязки с салфетками, пропитанными жидким вазелином. В последующем за стомой необходим постоянный уход (обмывание водой, смена повязок) ежедневно и после каждого стула. При благоприятном течении послеоперационного периода калоприемником разрешают пользоваться через 2-3 месяца после операции.

Советы колостомированным больным

В первый год после операции стул не всегда регулярный, бывает учащенным до 3-4 раз в сутки или с задержкой более суток. Регуляцией режима питания, диетой, умеренными физическими нагрузками необходимо добиться выполнения следующих задач:

  • стул должен быть регулярным – 1 или 2 раза в день;
  • кал должен быть оформленным (в виде мягкой колбаски);
  • общее количество кала должно быть умеренным.

Безразличное отношение к питанию опасно тем, что кишечник не способен переработать все съеденные продукты, опорожнение кишки происходит нерегулярно, каловые массы приобретают неоформленный вид или становятся очень плотными. Учащенный жидкий стул вызывает мокнутие кожи около стомы, мацерацию, а длительные запоры способствуют формированию грыж живота после операции.

Принимайте пищу в строго определенные часы. Плотный завтрак, менее плотный обед и легкий ужин способствуют утреннему стулу. Выпивая натощак (до утреннего умывания) стакан охлажденной воды (кипяченой, «Боржоми»), Вы вызываете усиление работы кишечника, обычно через 30-50 мин начинается дефекация.

Усиливают перистальтику и способствуют опорожнению кишечника сахаристые вещества (сахар, мед, сладкие фрукты), вещества, богатые поваренной солью (соления, маринады, копчености), продукты со значительным содержанием растительной клетчатки (черный хлеб, отруби, сырые фрукты и овощи), жиры, растительное масло, молоко, кефир, фруктовая вода и соки, мороженое.

Замедляют перистальтику кишечника сухари из белого хлеба, творог, слизистые супы, теплые протертые супы и бульоны, рис, протертые каши, кисели, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино.

Не оказывают существенного влияния на опорожнение кишечника паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, макароны, вермишель, пшеничный хлеб.

Первые несколько недель следует питаться бедной шлаками пищей (мясо, рыба, рис, вермишель, белые сухари), чтобы отрегулировать работу кишечника.

Будьте осторожны с орехами, шоколадом, мучными блюдами, копченостями. Ешьте их понемногу и тщательно жуйте.

Чем больше пищи принято, тем скорее наступает опорожнение кишечника. Жидкая пища вызывает стул скорее, чем твердая. Грубая – быстрее, чем мягкая; горячая – раньше, чем холодная. Рацион питания следует расширять постепенно, вводя в него по одному новому продукту. Например, через неделю-две после выписки из больницы можно вводить в меню жареную котлету, жареную рыбу, нежирную ветчину, докторскую колбасу, а еще через месяц-полтора можно добавить отбивную котлету, бифштекс из свежей вырезки, жареную курицу. При этом Вы заметите, какой пищи следует избегать, добиваясь наиболее удобной для Вас частоты стула и консистенции кала.

Понос. Если у Вас возник понос – возвращайтесь к пище, которую Вы ели сразу после операции, т.е. бедной шлаками. Можно заварить ольховые шишки или гранатовые корочки.

Запор. Употребляйте больше жидкости, фруктовый сок, варенье, фрукты и овощи. Овощи и фрукты назначаются в сыром и вареном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). Назначают кислые молочные продукты, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпчатые каши из гречневой и пшенной круп, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда; мясо готовят в вареном или запеченном виде, преимущественно куском.

Так как сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, то следует рекомендовать чернослив в любом виде, в том числе настой из чернослива, пюре из сухофруктов. Можно ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по 2 стакана настоя 2 раза в день. Важно соблюдать правильный режим питания. Пища принимается 5 раз в день, завтрак должен быть достаточно объемным, содержать блюда из зерновых культур. Богатая пищевыми волокнами диета назначается на длительное время.

В тяжелых случаях поноса или запора немедленно обращайтесь к врачу. Ни в коем случае не принимайте никаких медикаментов без совета врача.

Повышенное газообразование в кишечнике. Интенсивность газообразования зависит от содержания пищевых волокон в диете. При высоком содержании грубых волокон (9.4 г) у лиц с жалобами на вздутие живота выделяется в среднем 49.4 мл/ч газа, при умеренном содержании пищевых волокон (2.4 г) – 26.7 мл/ч, при употреблении жидкой химически определенной диеты (0 г пищевых волокон) – всего 10.9 мл/ч. В физиологических условиях основным химическим элементом кишечного газа является азот, при употреблении фасоли со свининой количество выделяющегося газа возрастает более чем в 10 раз, значительно увеличивается концентрация углекислого газа.

Исключаются из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (молоко, орехи, капуста, горох, фасоль, щавель, шпинат и др.). Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный и виноградный.

Вздутие живота, метеоризм могут быть следствием заглатывания воздуха. Во время еды жуйте с закрытым ртом и мало разговаривайте. Путем проб и наблюдений можно установить, какие продукты следует исключить из рациона, чтобы добиться уменьшения количества газов в кишечнике.

Запаху из стомы способствуют: бобы, горох, лук, чеснок, капуста, яйца, рыба, некоторые сорта сыра, приправы и алкоголь.

Рекомендуемые медикаменты для регулирования работы кишечника:

  • Таблетки активированного угля могут связывать запахи, уменьшать вздутие живота. Принимают внутрь от 2 до 4 раз в день по 4-6 таблеток. Для усиления действия таблетки перед употреблением рекомендуется размельчать. Целесообразно употреблять их курсами продолжительностью 7-14 дней.
  • Фестал, креон – препараты на основе пищеварительных ферментов. Он облегчает переваривание белков, жиров и углеводов, что способствует их более полному усвоению. Применение фестала приводит к улучшению пищеварения, ликвидации чувства тяжести после еды, уменьшению брожения, газообразования в кишечнике. Фестал принимают во время или после еды по 1-2 драже. Драже следует проглатывать целиком, не разжевывая, и запивать небольшим количеством воды.

Гигиена. Принимайте ежедневно теплый душ (35-36°С), мойте стому рукой или мягкой губкой, намыленной детским мылом. После душа промокните стому марлей и осушите. Если не пользуетесь калоприемниками на клеящей основе – смажьте вазелиновым маслом. От горячей воды или от пересыхания стома может кровоточить. Чтобы остановить кровотечение, промокните стому салфеткой и смажьте йодом, разведенным спиртом (1:3). При раздражении чаще мойте стому, полностью удаляя кишечное содержимое, смазывайте кожу вокруг стомы пастой Лассара, цинковой мазью. Конструкция мешочка-калоприемника должна соответствовать расположению и форме вашей стомы. Опыт показывает, калоприемник не следует постоянно носить первый месяц после операции, чтобы не мешать формированию стомы.

Ресурс для стомированных больных: РОИСБ «АСТОМ»

Copyright © 2008 | E-mail: | Конфиденциальность

При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

Качество жизни больных, оперированных по поводу рака толстой кишки

Цель исследования заключается в разработке и применении методов хирургической реабилитации, способствующих улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. Материал и методы: по поводу рака толстой кишки оперировано 1194 больных. Из них анализ качества жизни и социально-трудовой реабилитации выполнен у 659. Из проведенного исследования были исключены пациенты с диагностированными до выполнения операции и в послеоперационном периоде отдаленными метастазами и локорегионарными рецидивами заболевания. Исследуемых пациентов условно распределили на III группы. В I группу включены 212 (32,1%) стомированных больных, во II — 244 (37,1%) больных после восстановительных операций, в III — 203(30,8%) после реконструктивно-восстановительных операций. Оценку качества жизни производили путем использования опросника SF- 36. Результаты и обсуждение: отмечены наиболее благоприятные показатели качества жизни у больных III группы после реконструктивно-восстановительных операций, предусматривающих формирование анатомо-функциональных конструкций, способных выполнять в достаточной степени функцию удаленных во время радикального этапа операции илеоцекального отдела, ампулы прямой кишки, ампулы и сфинктерного аппарата прямой кишки. Выводы: 1. На уровень качества жизни больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, отрицательное влияние оказывает возникновение рецидива заболевания, отдаленных метастазов, осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, наличие функционирующей колостомы на передней брюшной стенке, патологических синдромов, обусловленных удалением илеоцекального отдела, ампулы прямой кишки, ампулы и сфинктерного аппарата прямой кишки. 2. Выполнение реконструктивно-восстановительных операций после правосторонней гемиколэктомии, низкой, предельно низкой передней резекции прямой кишки, экстирпации прямой кишки, предусматривающих формирование анатомо-функциональных конструкций «илеоцекального отдела», «ампулы прямой кишки», тазово-промежностной колопластики позволяет значительно улучшить качество жизни по сравнению со стомированными больными и больными после восстановительных операций. 3. Улучшение качества жизни больных после реконструктивно-восстановительных операций обусловлено преимущественно за счет улучшения большинства показателей качества жизни: физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья.

Ознакомьтесь так же:  Воспаление стенок пищевода

Большинство исследователей, которые профессионально занимаются изучением качества жизни, в смысл этого понятия вкладывают оценку состояния основных функций жизнедеятельности человека: физической, психической, социальной и духовной [1, 2, 4–7]. Поэтому качество жизни следует рассматривать как интегральный критерий эффективности реабилитации после лечения больных по поводу тяжелых заболеваний, которые приводят к инвалидизации или стойкой потере трудоспособности. Указанный критерий позволяет произвести оценку адаптации пациента после проведенного лечения к привычным для него условиям жизни и установить степень его реинтеграции в общество.

Уровень социально-трудовой реа­билитации, как слагающая качества жиз­ни, также является чрезвычайно важным критерием эффективности лечения в связи с тем, что он указывает на степень возможности реализации пациентом индивидуальных социальных программ, а именно: собственного творческого потенциала, утраченной или резервной трудоспособности, занятости общественно-полезной деятельностью. Факторами, оказывающими отрицательное влияние на качество жизни и социально-трудовую реабилитацию у онкопроктологических больных следует считать выполнение многоэтапных оперативных вмешательств, возникновение локорегионарного рецидива заболевания, наличие отдаленных метастазов, поздних послеоперационных осложнений, патологических состояний, обусловленных удалением важных в функциональном отношении анатомических отделов толстой кишки, стомы на передней брюшной стенке. Поэтому к числу основных факторов улучшения качества жизни и социально-трудовой реабилитации онкопроктологических больных следует отнести выполнение достаточно радикальных, восстановительных и особенно реконструктивно-восстановительных операций, эффективную профилактику и лечение послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, отдаленных метастазов, а также патологических состояний, обусловленных удалением важных в функциональном отношении анатомических отделов толстой кишки.

Цель исследования — разработка и применение методов хирургической реабилитации, способствующих улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.

Материал и методы

В Колопроктологическом центре Украины за период с 2006 по 2010 г. по поводу рака толстой кишки оперировано 1194 больных, 633 (53%) мужчин и 561(47%) женщин, возраст которых составил 29–89 (57±19,8) лет. Социально активная возрастная группа, до 60 лет, представлена 762 (63,8%) пациентами. У оперированных пациентов в соответствии с 5-м изданием Международной классификации злокачественных опухолей (Логинов А.Ф., 2003) [3] на основании результатов клинических, инструментальных методов исследования, макроскопической и гистологической оценки удаленных препаратов толстой кишки стадия рТ1-2N0M0 была диагностирована у 173 (14,5%) больных, рТ3N0M0 — у 289 (24,2%), рТ3-4N1M0 — у 528 (44,2%), рТ4N1-2M1 — у 204 (17,1%).

У 467 (39,1%) больных были диагностированы осложнения основного заболевания, преимущественно хроническая обтурационная непроходимость толстой кишки, реже — кровотечение, перфорация. Сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение) установлены у 549 (45,9%) пациентов.

Лечение больных проводили в соответствие с общепринятыми онкологическими стандартами. Больным раком прямой кишки применяли предоперационную лучевую терапию, послеоперационную химиолучевую терапию, больным раком ободочной кишки послеоперационную химиотерапию при наличии показаний. Наибольшее количество больных — 569 (47,6%) были оперированы по поводу рака прямой кишки, значительно меньшее количество — по поводу опухолей нисходящей и сигмовидной ободочной кишки — 316(26,4%), слепой кишки и восходящей ободочной — 253 (21,2%), поперечной ободочной — 56 (4,8%). В соответствии с диагнозом основного заболевания выполняли преимущественно переднюю резекцию прямой кишки — у 369 (30,9%) пациентов, менее часто брюшно-анальную резекцию — у 73 (6,1%), брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки — у 106 (8,9%), операцию Гартмана — у 177 (14,8%), правостороннюю гемиколэктомию — у 218 (18,2%), левостороннюю гемиколэктомию — у 203(17,0%), сигмоидэктомию — у 48 (4,1%). Восстановительные операции выполнены у 636 (53,2%) больных. Под восстановительной операцией на толстой кишке понимаем систему организационных и хирургических мероприятий, направленных на воспроизведение непрерывности и проходимости кишечника путем формирования межкишечного анастомоза, что исключает необходимость формирования стомы на передней брюшной стенке во время первичной восстановительной операции или ликвидацию указанной стомы, при ее наличии, во время вторичной восстановительной операции. Восстановительный этап операции предусматривал формирование колоректального анастомоза у 309 (25,9%) больных, колоанального — у 122 (10,2%), илеотрансверзоанастомоза — у 149 (12,5%), меж­ободочного — у 56 (4,7%). У 275( 23,0%) больных выполняли реконструктивно-восстановительные операции, которые, по нашему мнению, предусматривают не только восстановление непрерывности и проходимости кишечника, а также создание новых анатомо-функциональных структур, способных в достаточной степени выполнять функцию удаленных, чрезвычайно важных в функциональном отношении анатомических отделов толстой кишки: илеоцекального отдела ободочной кишки, ампулы прямой кишки, ампулы и сфинктерного аппарата прямой кишки. Восстановительная операция при этом является только фрагментом реконструктивно-восстановительной. Из числа реконструктивно-восстановительных операций моделирование илеоцекального отдела после правосторонней гемиколэктомии с целью профилактики рефлюкс-илеита производили у 89 (7,4%) больных, толстокишечные резервуары после предельно низкой или низкой передней резекции прямой кишки формировали у 102 (8,5%) больных с целью предупреждения синдрома низкой передней резекции, реконтинентные операции после экстирпации прямой кишки, обеспечивающие управляемость процессом опорожнения, выполняли у 84 (7,0%).

Послеоперационные осложнения возникли у 304 (25,6%) больных: нагноение операционной раны — у 87 (7,3%), несостоятельность швов анастомозов — у 62 (5,2%), некроз низведенного толстокишечного трансплантата — у 11 (0,9%), послеоперационная пневмония — у 49 (4,1%), острая спаечная непроходимость кишечника — у 28 (2,4%), гематома полости малого таза — у 27 (2,3%), тромбоэмболические осложнения у 19 (1,6%), абсцесс полости малого таза — у 14 (1,2%), инфаркт ­миокарда — у 7 (0,6%). Летальные исходы в раннем послеоперационном периоде возникли у 28 (2,3%) больных. Причиной летального исхода у 16 (1,3%) был перитонит вследствие несостоятельности швов анастомозов, у 5 (0,4%) — пневмония, у 3( 0,3%) — тромбоэмболия легочной артерии, у 1 (0,08%) — венозный тромбоз мезентериальных сосудов, у 2 (0,16%) — инфаркт миокарда. В позднем послеоперационном периоде в сроки от 11 мес до 2 лет и 8 мес у 37(3,1%) больных возник локорегионарный рецидив заболевания, по поводу которого указанные больные были оперированы повторно. У 294 (24,9%) пациентов были диагностированы отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и печень. Указанные больные с установленным прогрессированием опухолевого процесса в послеоперационном периоде, а также 204 (17,1%) больных с установленными отдаленными метастазами до выполнения операции были исключены из проводимого исследования, что обусловлено стремлением получить результаты «чистые» от воздействия прогрессирования опухолевого процесса, который оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни.

Исследование качества жизни проводили у 659(55,2%) оперированных больных, у которых в течение всего периода наблюдения отсутствовали рецидивы заболевания или отдаленные метастазы. Указанные больные условно были распределены на 3 группы. В состав I группы вошли 212 (32,1%) больных после выполненной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и операции Гартмана, у которых была сформирована моноколостома на передней брюшной стенке, в состав II группы включены 244 (37,1%) больных, у которых был произведен восстановительный этап операции, III группу составили 203 (30,8%) пациентов после реконструктивно-восстановительных операций.

Контрольную группу численностью 96 человек составили здоровые лица. Указанная контрольная группа максимально соответствовала оперированным больным по возрасту, полу, семейному положению, уровню образования и социальному статусу. Результаты исследования качества жизни у представителей этой группы использовали для сравнительного анализа таковой у 990 больных, у которых в период до выполнения оперативного вмешательства по поводу рака толстой кишки отсутствовали отдаленные метастазы.

Исследование качества жизни произ­водили при помощи опросника SF-36 (Ware J.E., 1992), позволяющего установить соответствие минимальных психометрических стандартов, ­необходимых для групповых сравнений. Опросник предназначен для изучения всех компонентов качества жизни. При создании опросника исследователями ВOЗ из 40 концепций здоровья были отобраны только 8, которые наиболее часто определяют в практике популяционных исследований и в большей степени подвержены влиянию заболевания и проводимого лечения. Опросник SF-36 разработан в рамках международного проекта изучения качества жизни, он официально зарегистрирован и рекомендован к применению в большинстве стран мира.

Указанный опросник имеет следующие шкалы:

1. Физическое функционирование (PF).

2. Ролевое (физическое) функционирование (RP).

4. Общее здоровье (GH).

5. Жизнеспособность (VT).

6. Социальное функционирование (SF).

7. Эмоциональное функционирование (RE).

8. Психологическое здоровье (МН).

Указанные шкалы опросника условно были разделены на 2 группы: физический компонент здоровья (1–4 шкалы) и психический его компонент (5–8 шкалы). Каждый пункт шкалы имеет несколько вопросов, а общее их число составляет 36. Ответы на вопросы оценивают по номинальной шкале от 1 до 5 и затем выводят общий показатель для каждого пункта по формуле: вычисленное значение = (реальное значение показателя – минимально возможное значение показателя: возможный диапазон значений) × 100.

Качество жизни больных исследовали методом интервью после получения у них письменного согласия. У здоровых лиц контрольной группы исследование качества жизни проводили одноразово, у оперированных больных в следующие сроки: в период госпитализации в стационар, через 10-12 сут, 3, 6 мес, 1 и 3 года после выполненной операции соответственно. Выбор сроков сбора информации соответствовал определенным этапам медико-социальной реабилитации. Так, через 10-12 сут после выполненной операции большинство пациентов были выписаны из стационара для амбулаторного лечения, через 3 мес пациенты возвращались к трудовой деятельности, через 6 мес было отмечено восстановление общего состояния вследствие перенесенного основного заболевания и оперативного вмешательства, через 1 год происходило завершение стабилизации процессов адаптации к последствиям выполненной операции. В указанный срок, а также спустя 3 года, наступал период возможных отдаленных послеоперационных осложнений, возникновения рецидива заболевания, отдаленных метастазов.

Результаты и обсуждение

Обследованный нами контингент здоровых лиц контрольной группы обладал высокой физической активностью, близкой к максимально возможной по результатам балльной оценки в сравнении с 990 больными, без наличия отдаленных метастазов, которым предполагалось выполнение оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки (табл. 1).

Из данных, представленных в табл. 1, следует, что достаточно высокими у здоровых лиц были показатели PF, а также RP, свидетельствующий о незначительной роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности. Отмечен высокий уровень SF, достаточная эмоциональная и физическая способность к общению с другими людьми. Показатели GH и RE колебались в пределах 74,5±5,85 и 81,7±14,8 балла соответственно. Несколько ниже были показатели оценки жизнеспособности (энергичности, настроения) и психического здоровья — 69,1±5,05 и 69,4± 6,29 балла соответственно. Полученные нами величины шкал опросника SF-36 совпадают с аналогичными величинами согласно данным С.И. Рябова и соавт., 1996 г., С.В. Мартеньянова и соавт., 2003 г., полученных у здоровых лиц.