Реактивный артрит болезнь рейтера

Реактивный артрит: болезнь активных мужчин

Что такое болезнь Рейтера (реактивный артрит)?

Негнущиеся ноги, распухшие запястья, скрюченные пальцы рук — у многих слово «артрит» ассоциируется со старостью. Но у этого заболевания много форм, некоторые из которых угрожают прежде всего молодым. Речь пойдет о болезни Рейтера, или реактивном артрите. Чаще всего ее жертвами становятся «мужчины в полном расцвете сил» в возрасте 20–40 лет, ведущие активную сексуальную жизнь, а еще те, кто не имеет привычки мыть руки. Хотя женщины и дети болеют тоже. Какие современные особенности заболевания и его лечения отмечают специалисты?

С этим заболеванием человечество знакомо давно, хотя причины его были долгие годы неизвестны. Первые симптомы болезни, при которой воспаляются глаза и суставы, а мочеиспускание становится частым и болезненным, описал еще Гиппократ, которому пришлось лечить молодого человека, заболевшего после сексуального контакта. Этим же недугом, судя по описаниям, страдал и мореплаватель Колумб.

Три основных симптома этой болезни, так называемую триаду — артрит, конъюнктивит и уретрит — впервые назвал английский врач Броди в 1818 году, а спустя почти сто лет практически одновременно во Франции и Германии была обнаружена связь заболевания с дизентерией. Немецкий ученый Рейтер успел опубликовать научную статью первым, поэтому болезнь надолго получила его имя. Когда выяснилось, что доктор участвовал в экспериментах над заключенными Бухенвальда, возмущенные преступным прошлым Рейтера потребовали заменить термин «синдром Рейтера» на «реактивный артрит», хотя старое название до сих пор не вычеркнуто из медицинских справочников.

Обвиняются хламидии

Сейчас уже исследованиями установлено: одна из самых частых причин реактивного артрита — хламидиоз. Его широкая диагностика в России началась с 1993 года. Это самое распространенное в мире заболевание, передающееся половым, но также и бытовым путем — через мочалку, полотенце.

У молодых мужчин вызванная хламидиозом форма артрита встречается в 9 раз чаще, чем у женщин, что связано с более высокой сексуальной активностью. Начинается болезнь остро, через одну-три недели после полового контакта: боль и рези в мочеиспускательном канале сразу же наводят на мысль о ее «неприличном» происхождении. Знаменитая триада симптомов не всегда приходит одновременно: конъюнктивит, уретрит и артрит могут появляться поочередно, с интервалами по времени. Нередко к триаде присоединяются кожные симптомы — язвочки на языке, слизистой рта, половом члене, а также сыпь и пятна на подошвах и ладонях. Коварство болезни в том, что какие-то признаки могут быть не очень заметными (например, конъюнктивит или понос) и быстро проходят. Затем появляются боль и воспаление в суставах. В первую очередь страдают суставы пальцев ног, они отекают, болят, становятся красными или синюшными, а также коленные суставы, места соединения сухожилий с костями, например у пятки. Обычно суставы поражаются несимметрично, только с одной стороны.

Если спустя время у человека заболят и опухнут суставы, он вряд ли свяжет это с сегодняшними жалобами и не расскажет об этом врачу. В свою очередь врач первичного звена может также поставить неправильный диагноз. Такое случается сплошь и рядом. По данным Научно-исследовательского института ревматологии РАМН, только 20% пациентов получают правильный диагноз при первом же обращении, и поначалу их лечат от других заболеваний суставов.

Кишечные микроорганизмы, такие как сальмонеллы, шигеллы, кампилобактерии, также довольно часто становятся причиной реактивного артрита, причем этой формой женщины болеют так же часто, как и мужчины. Кстати, по статистике, шанс заразиться иерсинией (на ее долю приходится треть всех случаев реактивного артрита) гораздо выше в жарких странах — Индии, на Гоа.

Раньше вспомнишь — раньше вылечишься

Важно, чтобы как можно раньше был поставлен правильный диагноз. Для этого нужно вспомнить, что было с вами до месяца перед тем, как заболели суставы, сопоставить с нынешним состоянием и немедленно обратиться к ревматологу. Дальше врач назначит специальные исследования, чтобы исключить другие причины артрита и подтвердить диагноз «реактивный артрит». Перечислять их нет смысла — все индивидуально. Тактика лечения определяется тем, что стало его причиной. Если причина болезни — хламидиоз, настройтесь, что его лечение небыстрое. Лечиться надо обязательно обоим партнерам, нелишне проверить на хламидиоз других членов семьи. Помимо антибиотиков для борьбы с инфекцией назначаются нестероидные противовоспалительные препараты вроде ибупрофена и диклофенака. Они помогут уменьшить боль и воспаление суставов. Если воспаление очень сильное, назначают внутрисуставные инъекции. Иногда применяют препараты, чтобы уменьшить повреждение сустава. В остром периоде ограничивается нагрузка.

У большинства людей реактивный артрит проходит через 3-6 месяцев, а иногда тянется многие месяцы и годы, периодически обостряясь. Иногда это приводит к деформации суставов и позвоночника. Нередко страдают внутренние органы — лимфоузлы, сердце, легкие, органы ЖКТ, нервная система. Однако случаев, когда заболевание приводит к инвалидности, немного.

В то же время предотвратить реактивный артрит проще, чем лечить. Это прежде всего приверженность одному сексуальному партнеру, использование презерватива. Следите, чтобы дома не было грызунов (основной переносчик иерсинии — мыши и крысы), тщательно мойте овощи и фрукты, а если отдыхаете в жарких странах, мойте их только бутилированной водой.

03.08.2018 / Факты о редкой болезни Рейтера

Синдром (болезнь) Рейтера – ревматическое заболевание, характеризующееся сочетанным поражением урогенитального тракта (уретритом и простатитом), суставов (моно- или полиартритом) и слизистой глаз (конъюнктивитом), развивающимися последовательно или одновременно. В основе синдрома Рейтера лежит аутоиммунный процесс, вызванный кишечной или мочеполовой инфекцией. Диагностическими критериями являются связь с перенесенной инфекцией, лабораторное выявление возбудителя и характерных изменений крови, клинический симптомокомплекс. Лечение включает антибиотикотерапию инфекции и противовоспалительную терапию артрита. Синдром Рейтера имеет тенденцию к рецидивам и хронизации процесса.

Ре́йтер Ганс (1881—1969), немецкий врач, специалист по инфекционным болезням и социальной гигиене. Директор Института Р. Коха (с 1935). Установил (1916, совместно с Г. Хюбнером) этиологию лептоспироза. Описал (1916) инфекционно-аллергическое заболевание — сочетание уретрита, конъюнктивита и множественного артрита, названное болезнью (синдромом, триадой) Рейтера.

Израильские врачи выступили с просьбой изменить название болезненного синдрома, названного по имени нацистского доктора Рейтера, на термин «реактивный артрит». Рейтер стоял за решением о применении принудительной стерилизации, эвтаназии и проведении преступных исследований на людях, работая на систему здравоохранения Третьего Рейха во время Второй мировой войны.

Йоав Кейнан и Дорон Римар, доктора медицинского центра из хайфской больницы «Кармель» и преподаватели медицинского факультета Техниона, в последнем издании журнала Израильской медицинской ассоциации заметили, что в большей части учебников для описания синдрома все еще используется эпоним.

Синдром Рейтера – инфекционное заболевание, характеризующееся сочетанием поражения мочеполовых органов, суставов и глаз.

Синдром был открыт еще во времена Гиппократа. В 1818 году его описал в своей книге британский хирург еврейского происхождения Бенджамин Броди. В 1916-м году в издании German Medical Weekly появилась статья Ганса Рейтера, где он ошибочно предположил, что развитие артрита связано с дизентерией и причиной заражения являются укусы насекомых. После выхода этой публикации заболевание назвали синдромом Рейтера.

Позже, однако, выяснилось, что это заболевание возникает и у людей, не имевших кишечных расстройств. На самом деле болезненное состояние вызывает попавшая в организм инфекция, чаще всего генитальная, которая провоцируется определенными типами хламидий и некоторыми другими бактериями.

«Мы настаиваем, что использование эпонима “синдром Рейтера” в медицинских учебниках, школах и в документах пациентов… несовместимо с главными врачебными принципами», — считают доктора Кейнан и Римар.

Доктор Ганс Конрад Юлиус Рейтер родился в 1881 году в Ройднице, неподалеку от Гессена, и получил диплом медика в Лейпциге в 1906-м. Интересуясь политикой и будучи сторонником нацистского режима, он сделал важный шаг для своей карьеры, когда в 1932 году подписал соглашение о сотрудничестве с гитлеровским режимом. Годом ранее он вступил в нацистскую партию, где в 1933-м возглавил департамент здоровья, а позже занял должность главы Министерства здравоохранения Германии.

Рейтер, как министр, отвечал за введение разрешения на применение эвтаназии и принудительной стерилизации, жертвами которой стали сотни тысяч евреев и других заключенных нацистских концлагерей. Он также участвовал в разработке одного из 60 преступных исследовательских экспериментов на людях, включающего прививание заключенным Бухенвальда вируса тифа, что привело к сотням смертельных исходов.

После Нюрнбергского процесса Рейтер несколько лет отбывал заключение в американской тюрьме для военных преступников, но после освобождения он снова вернулся к работе в сфере медицины и исследований в ревматологии. Он умер в 1969 году в возрасте 88 лет.

В 1977-м группа врачей, потрясенных военными преступлениями Рейтера, выступила с обращением заменить название «синдром Рейтера» на «реактивный артрит». Их требование было удовлетворено, но, несмотря на это, термин еще встречается в медицинских документах и используется в медицинских школах.

«Его имя нужно удалить из медицинских публикаций в первую очередь из моральных соображений. Это память о терапевте, который был нацистом, злоупотреблял своим положением и был виновен в смерти сотен заключенных концлагерей», — считают Кейнан и Римар.

Синдром (болезнь) Рейтера – ревматическое заболевание, характеризующееся сочетанным поражением урогенитального тракта (уретритом и простатитом), суставов (моно- или полиартритом) и слизистой глаз (конъюнктивитом), развивающимися последовательно или одновременно. В основе синдрома Рейтера лежит аутоиммунный процесс, вызванный кишечной или мочеполовой инфекцией. Диагностическими критериями являются связь с перенесенной инфекцией, лабораторное выявление возбудителя и характерных изменений крови, клинический симптомокомплекс. Лечение включает антибиотикотерапию инфекции и противовоспалительную терапию артрита. Синдром Рейтера имеет тенденцию к рецидивам и хронизации процесса.

Ознакомьтесь так же:  Локальный статус при бурсите

Синдром (болезнь) Рейтера

В 80% случаев болезнь Рейтера атакует молодых мужчин от 20 до 40 лет, реже — женщин и исключительно редко – детей. Ведущим этиологическим агентом синдрома Рейтера служит хламидия – микроорганизм, способный к длительному паразитированию в клетках хозяина в виде цитоплазматических включений. Кроме того, синдром Рейтера может развиваться после перенесенного колита, вызванного шигеллой, иерсинией, сальмонеллой, а также провоцироваться уреаплазменной инфекцией. Предполагается, что перечисленные возбудители благодаря своей антигенной структуре вызывают определенные иммунологические реакции у генетически склонных лиц.

В течении синдрома Рейтера выделяют две стадии: инфекционную, характеризующуюся нахождением возбудителя в мочеполовом или кишечном тракте, и иммунопатологическую, сопровождающуюся иммунокомплексной реакцией с поражением конъюнктивы и синовиальной мембраны суставов.

Классификация синдрома (болезни) Рейтера

С учетом этиофактора различаются спорадическая и эпидемическая (постэнтероколитическая) формы заболевания. Спорадическая форма, или болезнь Рейтера, развивается после перенесенной мочеполовой инфекции; эпидемическая – синдром Рейтера – после энтероколитов различной этиологической природы (дизентерийных, иерсиниозных, сальмонеллезных, недифференцированных).

Течение болезни или синдрома Рейтера может быть острым (до 6 месяцев), затяжным (до года) или хроническим (длительнее 1 года).

Клиника синдрома (болезни) Рейтера

Для болезни (синдрома) Рейтера специфическими являются поражение урогенитального тракта, глаз, суставных тканей, слизистых и кожи. При болезни Рейтера первым манифестирует уретрит, сопровождающийся дизурическими расстройствами, скудным слизистым отделяемым, ощущениями дискомфорта и гиперемией в области наружной уретры. При бессимптомной клинике наличие воспаления определяется на основании увеличения числа лейкоцитов в мазке. Вслед за уретритом при синдроме Рейтера развивается глазная симптоматика, чаще имеющая форму конъюнктивита, реже — ирита, увеита, иридоциклита, ретинита, кератита, ретробульбарного неврита. Явления конъюнктивита могут быть мало продолжительными и слабо выраженными, незаметными для пациента.

Определяющим признаком синдрома Рейтера является реактивный артрит, который дебютирует спустя 1-1,5 месяца после урогенитальной инфекции. Для синдрома Рейтера типично асимметричное вовлечение суставов ног – межфаланговых, плюснефаланговых, голеностопных, коленных. Артралгии более выражены утром и по ночам, кожа в области суставов гиперемирована, в полости суставов образуется выпот.

Синдром Рейтера отличается последовательным лестничным (от проксимальных к дистальным) вовлечением суставов в течение нескольких дней. При урогенном артрите развиваются отеки, сосискообразные дефигурации пальцев; кожа над ними приобретает окраску синюшно-багрового цвета. При болезни Рейтера может развиваться тендинит, пяточный бурсит, пяточные шпоры, поражение крестцово-подвздошных суставов — сакроилеит.

Слизистые оболочки и кожные покровы при синдроме Рейтера поражаются у 30-50% пациентов. Характерны язвенные изменения слизистой рта (глоссит, стоматит) и полового члена (баланит, баланопостит). На коже появляются красные папулы, эритематозные пятна, очаги кератодермии – участки гиперемии кожи с гиперкератозом, шелушением и трещинами преимущественно на ладонях и стопах. При синдроме Рейтера возможно развитие лимфаденопатии, миокардита, миокардиодистрофии, очаговой пневмонии, плеврита, полиневритов, нефрита и амилоидоза почек.

При осложненной форме синдрома Рейтера развиваются дисфункции суставов, расстройства зрения, эректильные нарушения, бесплодие. В поздней фазе болезни Рейтера могут поражаться почки, аорта, сердце.

Диагностика синдрома (болезни) Рейтера

В ходе диагностики пациент с подозрением на синдром Рейтера может быть направлен на консультацию ревматолога, венеролога, уролога, офтальмолога, гинеколога. Общеклинические анализы при синдроме Рейтера выявляют гипохромную анемию, рост СОЭ и лейкоцитоз крови. В пробах мочи (трехстаканной, по Аддису-Каковскому и Нечипоренко) определяется лейкоцитурия. Микроскопия простатического секретапоказывает увеличение лейкоцитов (>10) в поле зрения и снижение числа лецитиновых телец. Изменения биохимии крови при синдроме Рейтера характеризуются повышением α2- и β-глобулинов, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида; наличием С-реактивного протеина, отрицательной пробой на РФ.

Цитологические исследования соскобов уретры, шейки матки, конъюнктивы, синовиального экссудата, спермы, секрета простаты с окрашиванием по Романовскому-Гимзе обнаруживает хламидии в виде внутриклеточных цитоплазматических включений. В диагностике синдрома Рейтера широко используется метод обнаружения ДНК возбудителя в биоматериале (ПЦР). В крови хламидийные и др. антитела выявляются с помощью серологических реакций – ИФА, РСК, РНГА. Специфическим признаком синдрома Рейтера является носительство антигена HLA 27.

В анализе синовиальной жидкости, взятой путем пункции сустава, определяются воспалительные изменения – рыхлость муцинового сгустка, лейкоцитоз (10-50×109/л), нейтрофилез свыше 70%, наличие цитофагоцитирующих макрофагов, хламидийных антител и антигенов, повышенная активность комплемента, РФ не выявляется. При рентгенографическом исследовании суставов выявляются признаки несимметричного параартикулярного остеопороза, уменьшения размеров суставных щелей, эрозивной деструкции костей стоп, наличия пяточных шпор и шпор пястных костей, тел позвонков, у трети пациентов — односторонний сакроилеит.

При диагностике синдрома Рейтера принимаются во внимание анамнестические сведения (связь заболевания с урогенитальной или кишечной инфекцией); наличие симптомов конъюнктивита, реактивного артрита, кожных проявлений; лабораторное подтверждение возбудителя в эпителиальных соскобах.

Лечение синдрома (болезни) Рейтера

Тактика лечения синдрома Рейтера предусматривает проведение антибиотикотерапии (для обоих половых партнеров), иммунокоррекции, противовоспалительного курса и симптоматической терапии. Антибиотикотерапия включает 2-3 последовательных курса (по 2-3 недели) препаратами из различных фармакологических групп: тетрациклинами (доксициклин), фторхинолонами (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) и макролидами (кларитромицин, азитромицин, эритромицин и др.). При хламидийной инфекции предпочтение отдается доксициклину. Одновременно с антибиотикотерапией назначается противогрибковые препараты, поливитамины, гепатопротекторы, протеолитические ферменты (панкреатин, трипсин, химотрипсин).

Иммунокоррегирующая терапия при синдроме Рейтера включает использование иммуномодуляторов (препаратов тимуса), адаптогенов, индукторов интерферона ( оксодигидроакридинилацетата натрия, акридонуксусная кислота в комбинации с N-метилглюкамином), а также УФОК, надвенной и внутривенной квантовой терапии. При тяжелых артралгических атаках и высокой активности воспаления проводится дезинтоксикационная и антигистаминная терапия. В целях дезинтоксикации при болезни Рейтера показана экстракорпоральная гемокоррекция – проведение плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы и криоафереза.

Для подавления внутрисуставного воспаления при синдроме Рейтера используются НПВС (рофекоксиб, целекоксиб, нимесулид, мелоксикам), глюкокортикостероиды (бетаметазон, преднизолон), базисные препараты (сульфасалазин, метотрексат). При наличии внутрисуставного экссудата проводится лечебная пункция сустава с введением пролонгированных глюкокортикоидов (бетаметазона, метилпреднизолона). Местно накладываются компрессы с раствором диметилсульфоксида, обезболивающими и противовоспалительными мазями.

Стихание явлений острого артрита при синдроме Рейтера позволяет подключить физиотерапевтические сеансы фонофореза с протеолитическими ферментами, глюкокортикоидами, хондропротекторами; УВЧ, диатермию, магнитотерапию, лазеротерапию, массаж, грязелечение, сероводородные и радоновые ванны. В комплексе с терапией собственно синдрома Рейтера проводится лечение других экстрагенитальных очагов воспаления.

Прогноз и профилактика синдрома (болезни) Рейтера

Динамика течения синдрома Рейтера преимущественно благоприятная. У большей части пациентов через полгода заболевание переходит в стойкую ремиссию, что, однако, не исключает обострения болезни Рейтера много лет спустя. У четверти пациентов артрит переходит в хроническую фазу, приводя к дисфункции суставов, атрофии мышц, развитию плоскостопия. Исходом синдрома Рейтера может служить амилоидоз и другие висцеропатии.

Профилактика синдрома (болезни) Рейтера включает предупреждение кишечных и урогенитальных инфекций, проведение своевременной этиотропной терапии уретритов и энтероколитов.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Подходы к дифференцированной антибактериальной терапии реактивного артрита

Автореферат диссертации по медицине на тему Подходы к дифференцированной антибактериальной терапии реактивного артрита

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 1 ЯНВ 2007

Яроцкая Ирина Анатольевна

Подходы к дифференцированной антибактериальной терапии реактивного артрита.

14.00.05 — внутренние болезни

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006 год.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Доктор медицинских наук,

профессор Глазунов Александр Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Владимир Викторович Цурко Раиса Ивановна Стрюк

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_ 2006 г в_часов на

заседании диссертационного совета К 20807201 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «__»_2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания суставов находятся в ряду наиболее распространенных хронических болезней общества. Медицинское и социальное значение хронических артритов определяется постоянным увеличением их встречаемости, склонностью к хронизации и неуклонному прогрессирующему течению с резким снижением качества жизни пациентов и высокими медицинскими и социальными затратами общества (В.А. Насонова, О. М. Фоломеева, 2001). Заболевания суставов занимают одно из первых мест среди причин нетрудоспособности населения в возрасте 16-72 лет и являются основной причиной инвалидности лиц старше 65 лет.

Среди хронических воспалительных заболеваний суставов одним из наиболее часто встречающихся является реактивный артрит (РеА). Пациенты реактивным артритом составляют около 10% больных ревматологических стационаров, причем при хронической форме заболевания может развиваться значительная утрата функциональных способностей суставов и возникновение тяжелых осложнений, что приводит к инвалидизации 42% пациентов . Повышенный интерес к реактивному артриту связан не только с их высокой распространенностью, но и с установленной этиологией заболевания и открывающимися возможностями к антибактериальному воздействию на течение заболевания. Несмотря на то, что связь реактивного артрита с микробными возбудителями считается установленной и антибактериальная терапия входящая в программу является обязательной в лечении заболевания, исследования, касающиеся эффективности антибактериальных препаратов при реактивном артрите не многочисленны, выполнены на ограниченном клиническом материале, носят не рандомизированный характер, результаты их неоднозначны, без изучения сравнительной эффективности различных антибактериальных средств. На сегодняшний день не является точно установленной не только сравнительная эффективность различных антибактериальных препаратов, но и частота и продолжительность достигнутых ремиссий.

Таким образом, представляется целесообразным дальнейшее проведение исследований по изучению эффективности антибактериальной терапии при реактивном артрите.

Цель исследования: изучить возможности дифференцированной антибактериальной терапии при различных формах реактивного артрита.

1. Провести сравнительное изучение влияния доксициклина, макролидов и ципрофлоксацина на клинические признаки суставного синдрома, проявления очаговой инфекции, частоту достижения и продолжительность улучшений в общей популяции больных реактивным артритом.

2. Оценить влияние изучавшихся антибактериальных препаратов на динамику проявлений очаговой инфекции и клинические признаки суставного синдрома при энтерогенной, урогенной и смешанной формах реактивного артрита.

Ознакомьтесь так же:  Применение бишофита при артрозе

3. Установить эффективность доксициклина, макролидов и ципрофлоксацина при энтерогенной, урогенной и смешанной формах реактивного артрита.

4. Разработать подходы к дифференцированной терапии реактивного артрита в зависимости от его формы.

Впервые в условиях рандомизированного исследования проведено сравнительное исследование эффективности доксициклина, макролидов и ципрофлоксацина при различных формах реактивного артрита.

Впервые изучена динамика течения суставного синдрома, частота и продолжительность улучшений при урогенном, энтерогенном и смешанном реактивном артрите при использовании различных антибактериальных препаратов.

Впервые установлена связь эффективности антибактериальной терапии с клинической формой реактивного артрита.

Разделение больных реактивным артритом на основании клинических признаков на урогенную, энтерогенную и смешанную формы реактивного артрита будет способствовать индивидуализации и оптимизации лечения и помогут выбрать наиболее эффективный препарат у конкретного больного.

Результаты проведенного исследования помогут прогнозировать эффект антибактериальных препаратов при различных формах реактивного артрита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для оптимального выбора антибактериального препарата целесообразно разделение РеА на урогенную, энтерогенную и смешанную формы.

2. При урогенной форме (УРеА) может быть использован любой из изучавшихся антибиотиков.

3. У пациентов с энтерогенной формой (ЭРеА) препаратом выбора следует считать доксициклин и ципрофлоксацин, а использование макролидов при данной форме нецелесообразно.

4. При смешанной форме реактивного артрита (СРеА) возможно использование доксициклина и ципрофлоксацина, а в 36,4% случаев положительный эффект может быть достигнут при использовании макролидов.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты исследования нашли свое практическое применение в работе терапевтических и ревматологических ГУ «ЦК ДК НМХЦ им. Н.И. Пирогова», ГКБ №81 и Главного клинического госпиталя МВД РФ. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре общей терапии ФУВ РГМУ.

Личный вклад. Автор лично провела все клинические исследования у 133 пациентов и дала научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на второй научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (г. Москва, 27.04.2005г.), IV съезде ревматологов России (г. Казань, 2005г). Работа апробирована на совместной конференции кафедры общей терапии ФУВ РГМУ и врачей городской клинической больницы №81.

Публикации. Результаты исследований опубликованы в 4 научных публикациях, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописи и состоит из введения, глав обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 49 работ отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками.

Клиническая характеристика сформированных групп. В исследование было включено 133 больных с достоверным диагнозом реактивного артрита, установленного на основании критериев В. Amor (1986).

В исследование не включались пациенты принимавшие любой из исследованных антибактериальных препаратов за 3 месяца до начала исследования, или при наличии указаний на непереносимость изучавшихся средств, а также имеющие значения показателей по шкале WOMAC 10,5 и менее балов.

Средний возраст пациентов составил 55,0+3,2 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 9,2±2,7 лет, в исследовании преобладали

пациенты с хронической формой (97%) реактивного артрита (таблица1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных реактивным артритом

Показатель Группа1 Группа 2 Группа 3

Доксициклин Макролиды Ципрофлоксацин

Возраст, годы (М+ш) 58,9 ± 2,8 51,9 ±4,1 54,2 ±2,9

Длительность болезни, 9,6±1,4 10,3 ±2,4 12,6±2,5

ФНС I степени 45,5 47,8 53,2

(%) II степени 54,5 52,2 46,8

Конъюнктивит (%) 84 87 72,7

(кол-во больных) 21 20 16

Энтерогенный артрит 14,9 15,4 17,1

Урогенный артрит 34,8 34,8 30,4

Смешанный артрит 50,3 49,8 52,5

Баллы по шкале 22,3 ± 0,47 22,4 ± 0,66 21,4 + 0,67

Баллы по шкале 8,2 ± 0,59 8,6 ±0,54 9,3 ±1,1

Баллы по шкале 12,3 ± 0,33 10,4 ±0,21 11,2 ±0,19

Баллы по шкале 3,0 ± 0,34 3,3 ± 0,33 4,4 ± 0,47

«Дизурия и диспепсия»

Больные методом рандомизации были разделены на три группы. Пациенты первой группы — 46 человек — получали доксициклин по 100 мг 2 раза в день в сочетании с нистатином 0,25 х 4 раза в день. Больным, включенным во вторую группу (46), назначался эритромицин по 500 мг 4 раза в день или рокситромицин 150 мг 2 раза в день вместе с нистатином 0,25 х 4 раза в день. В третью группу был включен 41 пациент, которые получали ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день с нистатином (0,25 х 4 раза). Все

больные были сравнимы по возрасту, полу, длительности заболевания, степени выраженности суставных признаков, а так же проявлений очагов хронической инфекции.

Все антибактериальные препараты назначались двумя курсами по три недели с интервалом в три недели. В интервалах между двумя курсами антибактериальной терапии проводилась коррегирующая терапия по поводу дисбактериоза бифидумбактерином (5доз утром) и лактобактерином (5 доз вечером). Первый курс лечения проводился в условиях ревматологического стационара, второй — амбулаторно.

Все больные были разделены на три группы, в зависимости от клинически выявленного очага инфекции.

Реактивный артрит расценивался как урогенный (31,6%) в случаях, когда развитию или обострению артрита предшествовали дизурические явления не более, чем за месяц.

Артрит считали энтерогенным (15%), если он развивался впервые или рецидивировал после диареи или неустойчивого стула не более, чем за месяц до развития или рецидива артрита.

Смешанную (энтероурогенную) форму реактивного артрита (53,4%) констатировали у больных, у которых развитие или обострение артрита происходило после возникновения дизурических симптомов и клинической картины энтероколита диагностированного на основании критериев синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии 1 1998 г)

При анализе частоты выявления различных микроорганизмов в зависимости от клинически определенного типа артрита продемонстрировал следующее (таблица 2).

Таблица 2. Частота выявления различных микроорганизмов в зависимости от

Возбудитель (%) Тип артрита

Энтерогенный Смешанный Урогенный

Ch. trahomatis 8,0 11,0 15,4

U. urealytica 0 25,6** 36,5**

М. hominis 4,0 8,5 19,2

S. enteritidis 24,0** 8,5** 1,9

Y.enterocolitica 16,0 8,5 3,8

6 месяцев 12 месяцев

—Доксициклин — А -Макролиды

Таким образом, значимых различий при использовании изучавшихся антибактериальных препаратов по влиянию на суставной синдром в общей популяции больных, включенных в исследование вне зависимости от этиологии и формы реактивного артрита выявлено не было.

До начала антибактериальной терапии все группы были сопоставимы по показателю шкалы «Дизурия-диспепсия». (Таблица 1). На протяжении всего исследования ни в одной из точек наблюдения не было выявлено достоверных различий между группами по степени уменьшения симптоматики со стороны инфекционных очагов (рисунок 4). При этом во всех группах и на всех точках наблюдения отмечалось достоверное снижение показателя относительно его исходных значений (р<0,01).

Рисунок 4. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия»

Следовательно, все изучавшиеся антибактериальные препараты оказывали сходное выраженное благоприятное действие на клинические проявления инфекции мочевых путей и кишечной диспепсии у больных с реактивным артритом.

Эффективность антибактериальной терапии при различных формах реактивного артрита.

Динамика показателей суставного синдрома и проявлений очаговой инфекции при урогенном реактивном артрите. На всех точках наблюдения отмечалось снижение показателей по шкале \VOMAC относительно их исходных значений, однако, достоверных различий на всех точках наблюдения

между группами выявлено не было (рисунок 5).На третьей неделе исследования отмечалась тенденция к преимуществу в группе больных принимавших доксициклин и макролиды перед группой больных получавших ципрофлоксацин, к трем месяцам наблюдения имело место более выраженное снижение показателя в группе больных получавших доксициклин перед макролидами и ципрофлоксацином. К шести и двенадцати месяцам наблюдения определялась дальнейшая тенденция к снижению показателей во всех группах пациентов, без значимых различий.

Рисунок 5. Динамика показателя шкалы \VOMAC у больных с урогенным реактивным артритом

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

При анализе динамики шкалы «Утренняя скованность» у пациентов принимавших ципрофлоксацин выявлено снижение показателей на всех точках наблюдения (рисунок 6). На третьей неделе и особенно к третьему месяцу отмечалось уменьшение количества баллов во всех трех группах, к шестому и двенадцатому месяцу в группе больных принимавших ципрофлоксацин так же регистрировалось снижение показателей, которое продолжалось до двенадцати месяцев наблюдения в группе больных принимавших доксициклин и макролиды их увеличение, однако, достоверных различий между группами выявлено не было.

Рисунок 6. Динамика показателя шкалы «Утренняя скованность» у больных с урогенным реактивным артритом

Доксициклин М — Макролиды

3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

При анализе шкалы «Суставная боль» определяется тенденция к снижению всех показателей на всех точках наблюдения (рисунок 7). На третьей неделе определялось некоторое превосходство доксициклина перед макролидами и ципрофлоксацином, к трем месяцам уменьшение данных во всех группах было примерно равным, а к шестому и двенадцатому месяцам выявлено преимущественное снижение показателей в группе больных принимавших ципрофлоксацин перед макролидами и доксициклином. Однако, значимого преимущества не было обнаружено ни в одной из групп.

Рисунок 7. Динамика показателя шкалы «Суставная боль» у больных с урогенным реактивным артритом

6 месяцев 12 месяцев

При анализе шкалы «Дизурия-диспепсия» на всех точках наблюдения отмечалось снижение показателей относительно их исходных значений, однако, достоверных различий между группами выявлено не было (рисунок 8). К третьей недели и трем месяцам выявлено улучшение во всех группа пациентов, к шестому и двенадцатому месяцам исследования. Однако, ни в одной из групп наблюдения достоверных различий не отмечено.

Рисунок 8. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия» с урогенным реактивным артритом

о -20 -40 -60 -80 -100 -120

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Таким образом, при урогенной форме реактивного артрита не выявлено преимуществ ни у одного из изучавшихся антибактериальных препаратов по влиянию на динамику суставного синдрома и проявления очаговой инфекции.

Динамика показателей суставного синдрома и проявлений очаговой инфекции при энтерогенномреактивном артрите.

Ознакомьтесь так же:  Соль и мёд от подагры

При анализе шкалы \VOMAC у больных с энтерогенным реактивным артритом до трех месяцев исследования отмечалась тенденция к снижению показателей во всех трех группах больных. Обращает на себя внимание тенденция к увеличению показателя к шестому и двенадцатому месяцам наблюдения во всех группах, особенно существенное увеличение регистрировавшееся в группе больных принимавших макролиды (рисунок 9). Однако, достоверных различий на всех точках наблюдения между группами выявлено не было.

Рисунок 9. Динамика показателя шкалы \VOMAC у больных с энтерогенным реактивным артритом

Доксициклин ‘ Макролиды — Ципрофлоксацин

6 месяцев 12 месяцев

При анализе показателей шкалы «Утренняя скованность» отмечается уменьшение количества баллов к трем месяцам наблюдения во всех группах больных относительно исходных данных. В группе пациентов принимавших макролиды вьмвлено увеличение показателей к шестому и особенно значительное повышение показателей к двенадцатому месяцу наблюдения (рисунок 10). С шестого месяца наблюдения и до конца исследования отмечается уменьшение данных в группе больных принимавших доксициклин и макролиды, ни в одной из групп и ни на одной из точек наблюдения статистически значимых различий выявлено не было.

Рисунок 10. Динамика показателя шкалы «Утренняя скованность» у больных с энтерогенным реактивным артритом

40 20 о -20 -40 -60 -80

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

-С—Доксициклин А ■ Макролиды —а— Ципрофлоксацин

При анализе шкалы суставная боль в группе больных принимавших доксициклин и ципрофлоксацин отмечалось снижение показателей на всех точках наблюдения относительно исходных данных. В группе больных принимавших макролиды на 3 неделе и 3 месяце определялась тенденция к снижению показателей, к шести месяцам наблюдения количество баллов несколько возросло, а к 12 месяцам вновь несущественная тенденция к их увеличению (рисунок 11).

Рисунок 11. Динамика показателя шкалы «Суставная боль» у больных с энтерогенным реактивным артритом

20 о -20 -40 -60 -80

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

При анализе шкалы «Дизурия-диспепсия» у больных с энтерогенным реактивным артритом к в группе больных принимавших доксициклин и ципрофлоксацин отмечалась тенденция к снижению показателя на всех точках наблюдения относительно исходных значений (рисунок 12). В группе пациентов принимавших макролиды до третьего месяца отмечалось уменьшение показателя, а к двенадцатому месяцу наблюдения отмечалось несущественная тенденция к его нарастанию, однако, достоверных различий выявлено не было.

Рисунок 12. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия» у больных с энтерогенным реактивным артритом

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Таким образом, влияние антибактериальной терапии при энтерогенном реактивном артрите на показатели суставного синдрома и проявления очаговой

инфекции не различалось при использовании изучавшихся антибактериальных препаратов.

Рисунок 13. Динамика показателя шкалы \VOMAC у больных со смешанным реактивным артритом

о -20 -40 -60 -80 -100

—О— Доксициклин М — Макролиды -я— Ципрофлоксацин

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Таким образом, по шкале \VOMAC ципрофлоксацин достоверно превосходит макролиды в группе больных со СРеА.

При анализе изменений по шкале «Утренняя скованность» к третьей неделе выявлено превосходство макролидов перед ципрофлоксацином и доксициклином. (рисунок 14).Однако, к трем и двенадцати месяцам наблюдения показатель в группе пациентов принимавших макролиды несколько увеличился. Выявлена тенденция к снижению показателей в группах больных получавших доксициклин и ципрофлоксацин на всех точках наблюдения относительно исходных данных, однако, статистических различий между группами ни на одной точке выявлено не было.

Рисунок 14. Динамика показателя шкалы «Утренняя скованность» у больных со смешанным реактивным артритом

* # 4 — — А -Макролиды

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Анализ динамики шкалы «Суставная боль» (рисунок 15) выявил тенденцию к уменьшению показателей на всех точках исследования за исключением шести месяцев исследования, где отмечается увеличение числа баллов в группе больных принимавших доксициклин, однако, к двенадцати месяцам наблюдения вновь определяется его уменьшение. К двенадцатому месяцу исследования выявлено превосходство доксициклина перед ципрофлоксацином и макролидами, без значимых различий между группами.

Рисунок 15. Динамика показателя шкалы «Суставная боль» у больных со смешанным реактивным артритом

Рисунок 16. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия» у больных со смешанным реактивным артритом

Таким образом, при СРеА выявлено положительное влияние ципрофлоксацина и доксициклина на показатели суставного синдрома и проявления очаговой инфекции, по сравнению с макролидами.

Эффективность антибактериальной терапии при различных формах реактивного артрита.Для оценки эффективности лечения изучалось влияние антибиотиков на частоту и продолжительность (стойкость) улучшений. Улучшение считалось существенным при снижении количества баллов по шкале ЛУОМАС не менее, чем на 50% от исходного значения. Улучшение считали устойчивым при его сохранении на протяжении не менее трех месяцев с момента окончания лечения. Эффективность антибактериальных препаратов представлена в рисунках 17,18,19.Как следует из рисунка 17 при урогенном реактивном артрите частота стойкого улучшения была примерно одинаковой во всех группах и составляла 74% в группе доксициклина, 61% среди больных, получавших макролиды, и у 61% получавших ципрофлоксацин. Статистически значимой связи между используемым препаратом, частотой улучшения, стойкого и нестойкого улучшения выявлено не было.

Рисунок 17. Эффективность антибактериальных препаратов при урогенном реактивном артрите

□ Стойкое улучшение В Неустойчивое улучшение □Нетулучшени

Таким образом, гфи УРеА можно использовать любой из изучавшихся антибактериальных препаратов.

Среди больных со смешанным реактивным артритом (рисунок 18) обнаружены достоверные различия по частоте достижения стойкого улучшения (р = 0,01). Чаще всего устойчивый эффект достигался в группе больных принимавших доксициклин (71,8%) ципрофлоксацин и макролиды демонстрировали промежуточную эффективность (51,2% и 39,1% стойких улучшений соответственно).

Рисунок 18. Эффективность антибактериальных препаратов при смешанном реактивном артрите

Ш Стойкое улучшение В Неустойчивое улучшение □ Нет улучшения

Таким образом, при СРеА препаратами выбора следует считать доксициклии и ципрофлоксации, а у некоторой части пациентов со смешанным реактивным артритом положительный эффект может быть достигнут при использовании макролидов.

Наиболее выраженными были различия в эффективности антибактериальных препаратов при лечении энтерогенного реактивного артрита (рисунок 19). Среди больных получавших макролиды случаев стойкого улучшения не было (р=0,01 для связи признаков). Эффективность доксициклина и ципрофлоксацина была сопоставимой (80,4% и 70,8% стойких улучшений соответственно).

Рисунок 19. Эффективность антибактериальных препаратов при энтерогенном

Ш Стойкое улучшение

В Не устойчивое улучшение □ Нет улучшения

При ЭРеА использование доксициклина и ципрофлоксацина оказалось существенно более эффективными, а использование макролидов при данной форме нецелесообразно.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что использование изучавшихся антибактериальных препаратов сопровождается сходным влиянием на динамику суставного синдрома и признаков проявления очаговой инфекции у больных реактивным артритом.

1. В связи с значимыми различиями по эффективности изучавшихся антибактериальных препаратов при различных формах реактивного артрита для оптимального выбора антибактериального средства целесообразно разделение заболевания на урогенную, энтерогенную и смешанную формы.

2. У пациентов с урогенной формой заболевания, не имеющих признаков энтерита, при лечении эффективность доксициклина, ципрофлоксацина и макролидов существенно не различалась и составила соответственно 75%, 60%, 62,5% , поэтому при данной форме реактивного артрита может быть использован любой из изучавшихся антибиотиков.

3. У пациентов с энтерогенной формой реактивного артрита использование доксициклина и ципрофлоксацина оказалось существенно более эффективными (80% и 71,4% стойких улучшений соответственно) по сравнению с макролидами, (39% не стойкие улучшения), поэтому использование макролидов при данной форме нецелесообразно.

4. При смешанной форме реактивного артрита значимого положительного эффекта удалось добиться во всех группах больных, при этом эффективность доксициклина и ципрофлоксацин составила 72% и 50% соответственно, в то время у макролидов лишь 36,4%, поэтому препаратами выбора в данной группе пациентов следует считать доксициклин и ципрофлоксацин. У некоторой части пациентов со смешанным реактивным артритом положительный эффект может быть достигнут при использовании макролидов.

5. В общей популяции больных реактивным артритом, вне зависимости от его этиологии и формы, эффективность доксициклина составила 90,5%, макролидов 79,9%, ципрофлоксацина 74,1%, поэтому при неуточненном возбудителе доксициклин является препаратом первого ряда, а в качестве альтернативных антибактериальных средств могут использоваться макролиды и ципрофлоксацин.

1. С практической точки зрения для рационального выбора антибактериального препарата целесообразно разделение реактивного артрита на урогенную, энтерогенную и смешанные формы реактивного артрита.

2. Положительного воздействия на течение реактивного артрита возможно добиться при использовании пролонгированной интерметирующей схемы

лечения (два курса по три недели с интервалом между курсами три недели) и применением про- или эубиотиков (бифидум- и лактобактерин) между курсами и после завершения бактериальной терапии.

3. У больных с энтерогенным и смешанным реактивными артритами препаратом выбора следует считать доксициклин и ципрофлоксацин.

4. У больных со смешанной формой реактивного артрита наряду с доксициклином, ципрофлоксацином могут применяться макролиды.

5. При урогенной форме реактивного артрита наряду с доксициклином и макролидами может быть использован ципрофлоксацин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Аджигайтканова С.К., Джанашия П.Х. Возможности индивидуализации антимикробной терапии реактивного артрита: Вторая научно-практическая конференция Главного клинического госпиталя МВД России и Российского государственного медицинского университета. Проблемы современной ревматологии — Москва -2005 -С.24-33.

2. Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Аджигайтканова С.К. Прогнозирование эффективности антибактериальной терапии при реактивном артрите//Научно — практическая конференция «Актуальные проблемы современной ревматологии», — Волгоград — 2005 — С. 110-111.

3. Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Джанашия П.Х. Связь эффективности антимикробной терапии с клинической формой реактивного артрита//Журнал «Медицинский вестник МВД», Москва. — 2005 -№ 4 (17) — С.18-21.

4. Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Аджигайтканова С.К., Джанашия Подходы к дифференцированной терапии реактивного артрита/УТезисы IV Съезда ревматологов России,- Казань.-2005. — С374-375.

Список принятых сокращений

АБ- антибактериальные препараты РеА- реактивный артрит СРеА — смешанный реактивный артрит УРеА — урогенный реактивный артрит ЭРеА — энтерогенный реактивный артрит