Рефрактерная глаукома это

Оглавление:

Комбинированное хирургическое лечение некоторых форм рефрактерной глаукомы Бакунина Наталья Александровна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — 240 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Бакунина Наталья Александровна. Комбинированное хирургическое лечение некоторых форм рефрактерной глаукомы : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Бакунина Наталья Александровна; [Место защиты: ГУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН»].- Москва, 2006.- 153 с.: ил.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1.Обзор литературы. 16

1.1 Способы хирургического лечения РГ. 16

1.2 Фистулизирующие операции. 18

1.2.1 Различные типы фистулизирующих операций. 18

1.3 Причины неудач фистулизирующих операций и патогенез некоторых форм рефрактерной глаукомы . 20

1.4 Способы борьбы с избыточным рубцеванием при РГ. 23

1.4.1 Применение цитостатиков при РГ. 23

1.4.2 Применение эксплантодренирования в хирургии РГ. 25

1.4.3 Применение КГ в хирургии глаукомы. 28

1.5 Циклодеструктивные операции при РГ. 32

1.5.1 Традиционная циклодеструкция. 32

1.5.2 Современные способы циклодеструкции . 35

1.6. Применение лазеров в лечении РГ. 37

1.7 Комбинированные методы лечения РГ. 42

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 47

2.1. Методика экспериментальных исследований. Основные этапы операций.

2.2. Общая характеристика клинического материала. 50

2.3. Материалы и методы клинических исследований. 53

Методы статистической обработки материала. 54

Техника хирургического вмешательства . 55

Ведение послеоперационного периода. 60

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 62

3.1. Результаты экспериментальных исследований. 62

3.1.1. Клинические наблюдения за экспериментальными животными. 62

3.1.2. Морфологическая характеристика экспериментального материала. 63

3.2. Клинический материал.

3.2.1. Непосредственные исходы операций. 83

3.2.2. Отдаленные результаты. 105

3.2.3. Результаты через 6 месяцев после операции . 105

3.2.4. Результаты через 1 год после операции. 121

3.2.5. Результаты через 2,5 года после операции. 134

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов. Заключение. 144

Практические рекомендации. 166

Список литературы. 167

Введение к работе

Актуальность исследования.

Хирургическое лечение РГ представляет собой трудную и, вместе с тем, актуальную проблему практической офтальмологии. Несмотря на успехи в создании новых хирургических способов лечения глауком, которые постоянно совершенствуются и обновляются, компенсация ВГД при рефрактерной глаукоме, особенно в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, остается наименее успешной.

Основной причиной (в 10 45% случаев) снижения гипотензивного эффекта в отдаленном периоде является избыточное рубцевание зоны операции (Еричев В.П., 2000). По данным разных авторов, это осложнение встречается у 10 55% оперированных пациентов (Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1988; Bechetoille A., Brachet A., Saraux H., 1976; Liebmann J.M., Ritch R., Marmor M., Nunes J., Wolner B., 1991). По этой причине гипотензивный эффект повторных операций уступает первично проводимым вмешательствам. В связи с этим неоднократно оперированную первичную открытоугольную и вторичную неоваскулярную глаукому в силу их резистентности к различным, даже современным видам хирургического лечения, относят наряду с некоторыми другими формами, к так называемым рефрактерным глаукомам (Еричев В.П., 1998).

Применяемые традиционные методы лечения НВГ малоэффективны вследствие большого количества осложнений. Вскрытие глазного яблока в области лимба сопровождается усилением процессов неоваскуляризации, влечет за собой повторные кровоизлияния из новообразованных сосудов в углу ПК и на радужке, тем самым, вызывая быстрое рубцевание в области наружного и внутреннего концов операционной фистулы (Маdsen P. H., 1971; Данчева Л.Д., 1973; Рогозина Р.Д., 1978; Денисов И.О., 1987; Нестеров А.П., 1995).

Впервые возможность применения склерального туннеля при антиглаукоматозных операциях описана в работах Краснова М.М. в 1980 году и Шмыревой В.Ф. в 1988 году. В последующие годы туннельный разрез использовали для формирования склерального лоскута при синустрабекулэктомии (Егоров Е.А., 1988; Еричев В.П., 2000; Романенко Б.В., 2003; Долгова И.Г., 2005), при непроникающей склерэктомии (Малюгин Б.Э., 2006). Учитывая преимущества такого разреза, мы решили его использовать при проведении циклодиализа, тем более что в литературе мы не встретили подобных работ. Фильтрационная подушечка при таком вмешательстве располагается дистальнее лимба, содержащего большое количество сосудов, а также стволовых клеток, что уменьшает риск сосудистых нарушений и вероятность рубцевания путей оттока.

Среди медикаментозных средств, замедляющих процессы рубцевания в послеоперационном периоде, используют кортикостероиды и цитостатики, обладающие противовоспалительными и антипролиферативными свойствами (Шмырева В.Ф., 1988; Финк Е. К., 1996; Борисова Н.А., 1999; Molteno A.C., 1969; Каtz G. О., 1995; Mietz H., 1996; Fourman S., 1995). В связи с этим, целесообразным, на наш взгляд представилось изучение влияния на процессы заживления бетаметазона (торговое название Дипроспан), разрешенного к применению в виде субконъюнктивальных инъекций (РЛС России, 2006 год, стр.130) и использовавшегося другими авторами субконъюнктивально и парабульбарно (Егоров Е.А., Разумова И.Ю., 1978; Морозов В.И., Яковлев А.А., 2001) при лечении послеоперационных осложнений. Ранее проводимые работы по имплантации в раневой канал нативного коллагенового дренажа не обнаружили его влияния на замедление процессов рубцевания (Финк Е.К., 1996).

Известно, что бетаметазон, как и все глюкокортикостероиды, снижает экссудацию за счет стабилизации лизосомальных мембран и спазма артериол; ингибирует синтез медиаторов воспаления, обладает антипролиферативным эффектом за счет уменьшения пролиферации фибробластов (Войткевич А.А.,1961; Кроль Д.С.,1982), подавляет ангиогенез (Gourad T. J. and al., 1994). У лиц пожилого возраста, а именно они составили наш контингент больных рефрактерной глаукомой, целесообразно применять ГК, а не ЦС, т.к. у них на фоне истончения конъюнктивы и склеры возможно полное подавление пролиферативной активности фибробластов и склероцитов вплоть до ацеллюлярности (Зиангирова Г.Г., Шмырева В.Ф., Антонова О.В., 1987; Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Нестеров А.П.,1995; Watanabe J.et al., 1991).

Лечение РГ с третьей степенью рефрактерности (по Еричеву В.П.) неразрывно связано с проблемой сохранения глазного яблока, так как у неоднократно оперированных больных и у пациентов с неоваскулярной глаукомой наблюдается быстро прогрессирующая потеря зрительных функций и нарастающий стойкий болевой синдром.

В ходе лечения РГ воздействие на один из механизмов регуляции офтальмотонуса часто бывает недостаточным, тогда как комбинированный способ лечения может приводить не только к сохранению глазного яблока, но и к избавлению пациента от мучительных болей, снижению ВГД до «давления цели». Однако работы, посвященные этой теме, носят единичный и разрозненный характер (Еричев В.П. с соавт., 2003; Артеменко Н.И. с соавт., 1997; Пастухова А.Н. с соавт., 1997).В связи с этим, целесообразным, на наш взгляд, представляется использование при рефрактерной глаукоме сочетание циклодеструктивных и фистулизирующих операций.

Воздействие циклокриопексии и лазерной диодной циклокоагуляции на структуры цилиарного тела по имеющимся в литературе данным неидентичное (Егорова Э.В.,1969; Качанов А.Б., 1995; Кац Д.В., 2003). С другой стороны, хорошо известно, что гипотензивный эффект однократно проведенной циклокриопексии или лазерной диодной циклокоагуляции является недостаточно стойким, что ограничивает применение этих методов в лечении глаукомы. В связи с этим представляет клинический интерес сочетание данных типов циклодеструкций в лечении РГ.

Необходимость решения поставленных проблем послужила основанием для проведения настоящей диссертационной работы.

Цель исследования: на основании экспериментально-морфологического исследования разработать и апробировать в клинике новые комбинированные методы лечения наиболее тяжелых форм рефрактерной глаукомы.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Исследовать в эксперименте на кроликах патоморфологические изменения в глазу при постановке коллагеновых имплантатов, пропитанных бетаметазоном, и проанализировать возможность и эффективность их применения при операциях фильтрующего гониоциклодиализа в качестве дренажей.

2. Изучить в эксперименте тканевую реакцию в ответ на лазерную- и криокоагуляцию цилиарного тела и их комбинацию.

3. Выявить зависимость между количеством аппликаций при циклокриопексии и величиной конечного ВГД в эксперименте.

4. Разработать и внедрить в клинику новые комбинации операций:

при первичной рефрактерной глаукоме фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием + крио- или лазерная циклокоагуляция;

при вторичной неоваскулярной глаукоме комбинированная циклодеструкция + панретинальная криопексия.

5. Изучить в клинике эффективность предложенных комбинаций операций по следующим параметрам: динамика зрительных функций, состояние неоваскуляризации, функционирование путей оттока; гипотензивный, анальгезирующий и органосохранный эффекты.

6. Сконструировать и изготовить пинцет для быстрого, дозированного и атравматичного проведения коллагенового имплантата в супрацилиарное пространство.

7. Изучить в клинике значение предоперационного снижения ВГД травапростом 0,004% (траватановая проба) для прогностической оценки эффективности операции фильтрующего гониоциклодиализа с коллагенодренированием (модифицированного циклодиализа).

8. Оценить целесообразность комбинации крио- и лазерной циклодеструкции в клинике.

9. Выработать показания для комбинированных вмешательств, оценить частоту и характер развития операционных и послеоперационных осложнений, разработать методы их профилактики и лечения.

10. Выработать оптимальную схему лечения рубеоза радужки.

Научная новизна и практическая значимость исследования.

1. Для лечения неоднократно оперированной открытоугольной и вторичной глауком при отсутствии новообразованных сосудов в углу передней камеры предложена новая комбинированная операция фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием и контактной лазерной транссклеральной диодной циклокоагуляцией или циклокриокоагуляцией, не требующая наложения герметизирующих швов. Особенностью операции является субконъюнктивальная инъекция бетаметазона в область проксимального конца коллагенового дренажа. В ранний послеоперационный период коллагеновая губка и склеральный туннель препятствуют развитию такого частого осложнения циклодиализа, как цилиохориоидальная отслойка и гипотония глаза.

2. Показано, что комбинация ФГЦД с ЛЦК или циклокриопексией способствует усилению и пролонгированию эффекта операции, что обусловлено более выраженным снижением секреции внутриглазной жидкости, чем в случаях применения каждого метода в отдельности. Предложенная операция комбинированной циклодеструкции исключает проведение повторных ЛЦК или циклокриопексии, позволяет в течение однократного вмешательства добиться стойкого органосохранного, гипотензивного и анальгезирующего эффекта.

3. Впервые выявлены закономерности течения процессов послеоперационного воспаления и формирования фильтрационного хода в супрацилиарном пространстве на фоне субконъюнктивального пропитывания коллагенового имплантата бетаметазоном. Метод является эффективным способом пролонгирования гипотензивного эффекта операции путем предотвращения избыточного рубцевания, не вызывает побочных эффектов, не влияет на число послеоперационных осложнений, что подтверждено экспериментальными и клиническими исследованиями.

4. Нами предложен эффективный метод борьбы с рубеозом радужки с использованием бетаметазона на коллагеновой губке и парабульбарного введения протеаз (гемазы, коллализина).

5. Показана прогностическая значимость предложенной нами предоперационной пробы с травапростом 0,004% в оценке эффективности ФГЦД с коллагенодренированием.

6. Предложена оригинальная формула: «Nкоаг = ВГДт — ВГДцели/ 3», выведенная эмпирическим путем, по которой рассчитывается количество аппликаций при циклокриопексии в зависимости от величины ВГД, что позволяет снизить их число, равно как и вероятность послеоперационных осложнений.

7. Сконструирован и изготовлен пинцет, обеспечивающий быстрое и дозированное проведение коллагеновой губки в супрацилиарное пространство.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Разработанная модификация малотравматичного циклодиализа, выполняемого через склеральный туннель с коллагеновым имплантатом, пропитанным в субконъюнктивальном отделе бетаметазоном, продлевает сроки функционирования фильтрационного канала (до 2,5 мес. — у кроликов, до 1 года – у человека).

Модифицированный циклодиализ в комбинации с циклодеструктивными операциями потенцирует эффект снижения секреции внутриглазной жидкости, позволяет добиться у пациентов с рефрактерной глаукомой стойкого и длительного анальгезирующего, органосохранного и гипотензивного эффектов и снизить количество осложнений.

Модифицированный циклодиализ с панкриопексией и комбинированная циклодеструкция при неоваскулярной глаукоме приводят к запустеванию новообразованных сосудов в ранние сроки после операции и препятствуют развитию рубеоза в отдаленный период.

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

на совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета и врачей 1 ГКБ (май 2006), на лекции для слушателей факультета усовершенствования врачей РГМУ (сентябрь 2005, июнь 2006). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати, получен патент на полезную модель №№55574. Приоритет полезной модели 11.05.06г. по заявке №2006115868.

Структура диссертации.

Причины неудач фистулизирующих операций и патогенез некоторых форм рефрактерной глаукомы

У больных тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы фистулизирущие операции зачастую не дают стойкого гипотензивного результата.

При операции фистулизирующего типа большая часть внутриглазной жидкости покидает переднюю камеру по искусственно созданным путям оттока. Замедленное обновление жидкости в передней камере приводит к тому, что в ней накапливаются продукты обмена, обладающие цитотоксическим действием. Повышение уровня таких метаболитов, как активные формы кислорода, продукты перекисного окисления липидов, вызывает прогрессирование дистрофических изменений в трабекулярном аппарате. Это приводит к нарастанию ретенции, к еще большему накоплению токсичных продуктов в водянистой влаге. Развивается медленно прогрессирующий порочный круг [62].

По данным Нестерова А.П., наиболее частой причиной НГ является диабетическая ретинопатия (40%) и ишемическая форма окклюзии центральной вены сетчатки — ЦВС (40%). Одной из актуальных проблем является изучение патогенетических механизмов, ведущих к развитию внутриглазной неоваскуляризации, т.к. решение этой проблемы позволит более эффективно справляться с повышением внутриглазного давления (ВГД), воздействуя на основные звенья патогенеза.

В настоящее время основной является теория ретинальной гипоксии, [105,22] вызывающей выработку вазопролиферативного фактора (ВПФ). Ангиогенный фактор, выделяемый сетчаткой, индуцирует не только ретинальную неоваскуляризацию, но и, проникая в передний сегмент глазного яблока, стимулирует новообразование сосудов на радужке, в трабекулярной сети, в углу передней камеры. Усиление неоваскуляризации ведет к формированию фиброваскулярных мембран, которые, сокращаясь, ведут к эктропиону пигментного листка радужки, деформации зрачка, гифеме и главное, к блокаде УПК и подъему ВГД. Один из основных ангиогенных факторов — фактор роста сосудистого эндотелия(VEGF),-был обнаружен в слое ганглиозных клеток, во внутреннем и наружном ядерных слоях сетчатки. VEGF является полипептидом и может стимулировать все уровни неоангиогенеза при НВГ: коллагеназную активность эндотелиальных клеток, их миграцию и пролиферацию [272,287].

По литературным данным, нарушение компенсации внутриглазного давления отмечается в 10 — 53 % случаев [7,15,113,232]. Следует отметить, что по своему гипотензивному эффекту повторные операции уступают первично проведенным вмешательствам. Так, при СТЭ, в раннем послеоперационном периоде гипотензивная эффективность составляет более 95%. Но, в то же время, при сроках наблюдения более года, 5-15 % пациентов нуждаются в дополнительной медикаментозной терапии или в повторном хирургическом вмешательстве в основном из-за избыточного рубцевания в зоне операции [62]. Гипотензивная эффективность трабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме составила 37% после второй операции и 10% после третьей операции. Эти исследования наглядно показывают, что повторные операции дают худшие результаты, эффективность операций снижается с увеличением их количества в связи с увеличением риска рубцевания путей оттока [283].

Причинами неэффективности фистулизирующих операций считают: рубцевание фильтрационной подушки и формирование грубых послеоперационных рубцов, блокирующих сформированные операцией пути оттока для внутриглазной жидкости; блокаду корнем радужки внутренней фистулы; склеро-конъюнктивальные и склеро-склеральные сращения; короткий конъюнктивальный лоскут, послеоперационное воспаление; позднее хирургическое вмешательство; повреждение капсулы хрусталика во время операции; злокачественная глаукома, кровоизлияния и позднее восстановление передней камеры; слишком роговичное или склеральное расположение операционного разреза [108,145, 150, 177,183, 198, 250].

Наименее неблагоприятен прогноз при увеальной глаукоме [29,83,152], т.к. именно внутриглазная зона фистулы выступает активным фактором риска для быстрого рубцевания на фоне вялотекущего воспаления. Многие авторы связывают избыточное рубцевание при РГ с иммунной недостаточностью [54,288,299]. Она является негативным фоном, на котором развивается реактивное воспаление с пролиферативными процессами в зоне операции. В 51% случае среди больных глаукомой выявлен высокий уровень дозы активных рибосомных генов [27]. Было доказано, что иммуномодуляторы достоверно повышают гипотензивный эффект ЛТП и синустрабекулотомии [54]. Некоторые авторы [130] к предоперационным маркерам риска избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций относят: снижение концентрации ТФР- lp в сыворотке и/или слезной жидкости, отсутствие сывороточных антител к коллагенам I и III типов и ДНК, дефицит ИНФ-а. В целом, полученные данные указывают на необходимость включить в группу риска не только лиц молодого возраста и повторно оперированных больных — как это традиционно принято в хирургии глаукомы — но и всех пациентов с иммунной недостаточностью.

По мнению некоторых исследователей, рубцевание хирургически выполненных путей оттока в поздние сроки связано с развитием ЦХО и измельчением глубины передней камеры на 30% и более в раннем послеоперационном периоде [70]. Неудачные исходы наблюдаются главным образом тогда, когда операция предпринята при далекозашедшем процессе [243]. Итак, неуспех антиглаукоматозных операций имеет несколько составляющих, но наиболее частой причиной повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде принято считать рубцовую блокаду вновь созданных путей оттока камерной влаги.

Современные способы циклодеструкции

Альтернативой циклокриотерапии является воздействие на цилиарное тело лазерной энергией. Выполнение традиционных лазерных вмешательств при лечении глаукомы (ЛГП, ЛТП) в ряде случаев затруднено или технически невыполнимо (заболевания роговицы, состояние после неоднократных лазерных вмешательств на трабекуле, синехиальная блокада угла передней камеры и прочее), а также совершенно бесперспективно у больных с далеко зашедшей, пред — и терминальной стадиями. Диодная транссклеральная лазерная циклокоагуляция во многом решила эту проблему. С ее помощью стало возможным прямое деструктивное воздействие на цилиарные отростки и уменьшение их секреторной способности [36].

Бесконтактная ДТЦК позволяет стабилизировать ВГД у больных с различными формами глаукомы. В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта операция может быть проведена повторно. ДТЦК сделала возможным лечение поздних стадий глаукомы (предтерминальной и терминальной), а также вторичной глаукомы, которая не подлежала ранее лазерному лечению[36]. Транссклеральная ксеноновая фотокоагуляция, рубиновая лазерная коагуляция, действие гранатового лазера, контактная ИАГ-лазерная ТС ЦФК при транссклеральном воздействии оказались малоэффективными в лечении тяжелых некомпенсированных форм глаукомы [5,6,74,122,133,162,184,207,225,247,253,268,273,275,277,310].

При контактной ИАГ-лазерной ТС ЦФК нормализация ВГД достигнута в 41 -65% случаев[225,253,273], количество повторных операций составило 11- 50 % [184, 207,247,268,275,277]. Наиболее эффективную подачу лазерного излучения, по данным некоторых авторов, обеспечивает контактно-компрессионный способ, при котором осуществляется дозированное вдавление склеры торцом моноволокна, что повышает ее прозрачность за счет вытеснения межтканевой жидкости из зоны действия сдавливающей силы [32].

Наиболее эффективно использование для транссклеральной циклофотокоагуляции энергии ИАГ — и диодного лазеров. Это объясняется тем, что излучение ближней инфракрасной части спектра, которое они генерируют, проникает через склеру с относительно низкой абсорбцией. Более того, отсутствует слепящий эффект при их применении, т.к. инфракрасная область излучения находится вне зоны зрительной чувствительности глаза человека [17,31,41,43,100,125,170,211,212,263, 274,294,305]. Общепринятой теорией механизма снижения ВГД при диодной ЛЦК является снижение продукции внутриглазной жидкости при разрушении pars plicata. В пользу этой теории свидетельствуют гистологические исследования, доказывающие селективную деструкцию цилиарного эпителия с минимальными изменениями в цилиарной мышце и склере [187,206,269]. При этом повреждается беспигментный эпителий отростков цилиарного тела с образованием множественных кист различного размера, которые, отслаивая беспигментный эпителий, располагаются между ним и пигментным эпителием. Другие исследования показывают повреждение цилиарных сосудов непосредственно в послеоперационном периоде, что приводит к выраженной атрофии цилиарных отростков в последующие 4-8 недель [187]. Некоторые авторы считают, что первичным механизмом снижения ВГД может быть увеличение оттока при воздействии в проекции pars plana, за счет транссклеральной фильтрации или усиления увеосклерального оттока [155,231,270,271].

Излучение полупроводникового диодного лазера с длиной волны 810 нм проникает через склеру менее эффективно, чем излучение ИАГ-лазера, но обладает большей способностью абсорбироваться меланином. Простота эксплуатации, долговременный ресурс работы, невысокая стоимость, малый вес, портативность, мобильность, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок и ламп накачки многие авторы подчеркивают как преимущества диодного лазера относительно ИАГ-лазера [34,41,87,100,156,291].

В целом, по данным различных авторов, лазерные аппликаты наносятся на расстоянии 1,5-2,0 мм от лимба, мощность излучения составляет 1000-2500 мВт, экспозиция 0,5-3,0 сек., количество аппликаций 15-40, которые наносятся равномерно по окружности на 180-360 [34,41,87,100,101,156,267,284,291]. Эффективность диодной лазерной ТС ЦФК, по данным различных авторов составляет 55-84% [41,87,125,156,170,186,226,291,308,315]. Schlote Т. с соавт., при применении ДЛЦК отметили, что наилучшие результаты наблюдаются при поствоспалительной глаукоме (75%), первичной открытоугольной глаукоме (89,5%), неоваскулярной глаукоме (75%). Хуже результаты при посттравматической (57,1%), афакической (57,1%), врожденной и юношеской (62,5) глаукоме [267]. Несмотря на достаточно высокий уровень успеха ТС ЦФК с использованием различных методик, следует отметить, что в большинстве случаев вмешательство приходится повторять 2 и более раз.

Нестеров А.П. с соавт. предложили модифицированную диодную ТС ЦФК, заключающуюся в нанесении коагулятов в 3-5 мм от лимба. По мнению авторов, воздействие в этой зоне приводит не только к деструкции цилиарных отростков, но и к образованию биологически активных веществ, медиаторов воспаления, которые обладают вазодилататорным действием. Таким образом, кроме нормализации ВГД в 94% случаев [85], данная методика позволяет стабилизировать зрительные функции [109].

Ознакомьтесь так же:  Что делать когда назревает ячмень на глазу

Офтальмохирурги, работающие с диодными лазерами, отмечают ряд осложнений: послеоперационное воспаление от реактивного иридоциклита (75,5%) до фибринозного увеита (10-19%), гифемы (3,3-11,4%), гемофтальм (0.5-4%), эпителиальные дефекты роговицы (2-3%), атония зрачка (29%), гипотония (0,8-18%), фтизис (0,8-3.5%), случаи злокачественной глаукомы, стафиломы склеры и склеральные перфорации после процедуры. Все авторы отмечают возможность снижения зрения в 15-40% случаев[87,170,186]. Отмечена неэффективность транспупиллярной коагуляции цилиарных отростков аргоновым лазером при неоваскулярной глаукоме [156]. По мнению авторов метода, эндоскопическая ЦФК с визуализацией повышает эффективность операций на цилиарном теле, предупреждает повреждение окружающих тканей и контролирует степень лазерного воздействия на каждый отросток [3,137,280]. Параметры мощности лазерного излучения и количество коагулятов зависели от величины ВГД и дооперационного уровня секреции внутриглазной жидкости, изменения цилиарных отростков и формы глаукомы [4,137]. По сравнению с традиционными методами хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой, дающими возможность сохранить глаз в 75-87% случаев, ЭЦЛК более эффективна, поскольку она позволяет сохранить глаз в 98,1% случаев. Использование ЭЦЛК привело к уменьшению в 2,5 раза числа и тяжести операционных и послеоперационных осложнений в сравнении с классической методикой глубокой склерэктомии.

Техника хирургического вмешательства

Предоперационная подготовка предусматривала назначение ангиопротекторов и седативных препаратов. Для снижения предоперационного офтальмотонуса использовался ингибитор карбоангидразы диакарб в дозе 0,25 мг. Вечером накануне вмешательства и утром за 60 минут до операции больной получал 50% раствор глицерина из расчета 1-1,5 гр. на килограмм веса. Премедикация включала 2,0 мл 50% раствора анальгина, 2,0 мл 0,5% раствора реланиума. При наличии сопутствующих заболеваний в предоперационную подготовку включались дополнительные мероприятия. Ретробульбарная анестезия и акинезия проводились по общепринятой методике. Перед операцией в оперируемый глаз закапывали 1 каплю раствора дексаметазона 0,1%.

В верхнем сегменте в 7 мм от лимба и параллельно ему производился разрез конъюнктивы длиной 7-10 мм, последняя вместе с субконъюнктивальной тканью отсепаровывалась до лимба (традиционный способ формирования конъюнктивального лоскута основанием к лимбу). Накладывалась лигатура на верхнюю прямую мышцу глаза. Разрез начинали с надреза склеры в верхнем секторе глазного яблока в интактной зоне на 1/3 ее глубины осколком бритвенного лезвия, протяженностью 3 мм в направлении, параллельном лимбу, отступив от него на 5 мм назад. Далее формировали склеральный тоннель протяженностью в 3 мм до супрацилиарного пространства с помощью одноразового стального расслаивателя склеры (фото 3). Во избежание резкого перепада ВГД, для профилактики гифемы, для облегчения отслаивания ЦТ от склеральной шпоры непосредственно перед следующим этапом операции производился парацентез на 9 часах, через который шприцом с тупоконечной канюлей вводился воздух (фото 4). Затем шпателем для циклодиализа производили циклодиализ, отслаивая цилиарное тело от склеральной шпоры и прижимая шпатель к склере, проводя кончик шпателя на 1 мм в переднюю камеру и, формируя склеральные карманы в боковые стороны для дополнительного оттока ВГЖ. Протяженность отслаивания была 4-7 мм, в зависимости от сохранности зрительных функций. Мы предпочитали при сохранных зрительных функциях не превышать протяженность ЦД 4 мм. Этот уровень был определен нами эмпирическим путем при первичной хирургической обработке проникающих ранений глаза как безопасный. Посттравматический циклодиализ протяженностью более 7 мм, для глаза в отдаленном периоде оборачивался субатрофией или гибелью.

Гидрофильный коллагеновый имплантат (фирмы «Мак Меди», из соединительной ткани животных, сертификат соответствия РОСС RU.0001.11ИМ15,см. приложение № 1) размерами 1х2х8 мм укладывался между браншами специально разработанного пинцета (патент №55574, см. приложение №2) до метки, отстоящей от конца бранш на 3 мм, и проводился в супрацилиарное пространство до склеральной шпоры благодаря наличию метки. Далее бранши пинцета немного расслабляли и, прижимая верхнюю браншу к склеральной губе, аккуратно выводили пинцет, при этом, 5 мм имплантата оставалось в склеральном ложе, а 3 мм выстояло под конъюнктивой в виде «фитиля». В эту область субконъюнктивально вводили 0,5 ± 0,025 мг бетаметазона (рис.2). В конце операции через парацентез при НВГ производилась замена влаги ПК физиологическим раствором с целью удаления накопившихся НВ факторов.

В 1 подгруппе I группы вторым этапом производили круговой разрез конъюнктивы по лимбу на 360о, производилась циклокриопексия в нижнем секторе в 2-3мм от лимба концентрично на 180о в 2 ряда перекрывающихся коагулятов d = 4 мм. Время воздействия – 60 сек. На основании экспериментальной части работы нами была разработана методика, при которой количество коагулятов зависело от дооперационной величины ВГД и вычислялось по формуле: Nкоаг = ВГДт — ВГД цели/ 3, так как было выяснено, что каждый криокоагулят снижает ВГД на 3 мм рт. ст. Экспозицию определяли индивидуально, ориентируясь на момент достижения коагулятом поперечного размера на склере в 5мм (рис.2).

Во 2 подгруппе I группы, используя офтальмохирургический диодный лазер АЛОД-01-«АЛКОМ», световодом, расположенным перпендикулярно к поверхности глазного яблока в 3-5 мм от лимба и концентрично ему на 180-270 градусах наносились 15-20 лазерных коагулятов в шахматном порядке (фото 5). Режим работы лазера: мощность составляла 0,8 Вт — при неоваскулярной глаукоме; 0,9 Вт- при посттромботической глаукоме. Длина волны излучения — 810 мкм, диаметр фокального пятна — 200мкм (рис.3). В l-ой подгруппе II группы с НВГ вторым этапом конъюнктива вместе с субконъюнктивальной тканью отсепаровывалась в сторону экватора, накладывались лигатуры на остальные прямые мышцы глаза. Панретинальная криопексия производилась боковой поверхностью катарактального наконечника криокоагулятора фирмы «Keeler» d = 2,5 мм в меридиональном направлении по всей окружности глазного яблока. В 10-15 мм от лимба наносили по 3-4 коагулята в каждом квадранте, в зоне проекции задних длинных цилиарных артерий, т.е. под наружной и внутренней прямыми мышцами, коагуляты наносились в 2 ряда (рис.5). Экспозиция составила 8-10 сек. Режим: t=-70, размеры коагулята 5×12 мм.

Результаты через 6 месяцев после операции

Обследовано 88 глаз у 88 пациентов с некоторыми формами РГ 3-ей степени рефрактерности по классификации Еричева В.П. с соавт. (2004г.). Исходя из поставленных задач, больные были распределены на 2 группы в зависимости от причины рефрактерной глаукомы. В первую группу отбирались пациенты на основании предложенной нами пробы с травапростом 0,004% для выяснения состояния увеосклерального оттока. Во всех случаях, когда при закапывании травапроста 0,004% ВГД снижалось на 7 и более мм рт. ст., пациенты включались в 1 группу для комбинированного вмешательства с фильтрующим гониоциклодиализом. Больные первой группы, в свою очередь, были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от вида оперативного вмешательства. В первой подгруппе пациентам выполняли фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием передней камеры и циклокриопексией. Во второй подгруппе проводилась контактная лазерная транссклеральная диодная циклокоагуляция с фильтрующим гониоциклодиализом с коллагенодренированием передней камеры. Больные II группы с НВГ также были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия новообразованных сосудов в углу передней камеры. Степени рубеоза радужки по классификации Wand с соавт.: стадии — единичные новообразованные сосуды по зрачковому краю. стадии – новообразованные сосуды во всех зонах радужки. стадии – новообразованные сосуды во всех зонах радужки и единичные — в углу ПК. В 1 подгруппе этой группы со второй степенью рубеоза (по Wand с соавт.) выполнялся фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием передней камеры + циклокриопексия и панретинальная криопексия сетчатки. Во 2 подгруппу вошли пациенты с третьей степенью рубеоза и неоднократно оперированной вторичной глаукомой, у которых лазерная транссклеральная диодная циклокоагуляция сочеталась с циклокриопексией и панретинальной криопексией сетчатки. Контрольную группу составили 20 пациентов с неоваскулярной глаукомой, которым был проведен ФГЦД с коллагенодренированием супрацилиарного пространства без панретинальной криопексии. Все пациенты обращались в глазную клинику с сильными болями, локализующимися в области глазного яблока и иррадиирущими в область виска, надбровье, соответствующую половину головы. Эти боли обусловлены повышением ВГД более 35 мм рт.ст. и сокращением фиброваскулярной мембраны в случае вторичной неоваскулярной глаукомы (в этом случае раздражаются рецепторы радужки). В предоперационный период ВГД у всех пациентов колебалось от 37 до 56 мм рт.ст., составляя в среднем Рт=49 ± 6 мм рт.ст., несмотря на максимальный медикаментозный режим (сочетание — адреноблокаторов с холиномиметиками или проксофеллином) и прием гипотензивных препаратов внутрь. Всем пациентам с терминальной стадией до госпитализации была проведена алкоголизация ЗН, дающая временный анальгезирующий эффект.

Гидродинамические показатели свидетельствуют о значительном снижении коэффициента легкости оттока, скорости секреции внутриглазной жидкости и повышении истинного внутриглазного давления, что значительно затрудняет трофику оболочек глазного яблока. Тонографические исследования проводились исключительно на 3 стадии глаукомы ввиду претрабекулярного блока и опасности гифемы у пациентов с терминальной стадией.

Средний возраст пациентов 65 ± 15 (рис.7). В таком возрасте происходит истончение конъюнктивы и субконъюнктивальных тканей, поэтому мы сочли более целесообразным пропитывать КГ кортикостероидом (бетаметазоном). На этом фоне возможно полное подавление пролиферативной активности фибробластов и склероцитов вплоть до ацеллюлярности (Зиангирова Г.Г., Шмырева В.Ф., Антонова О.В., 1987; Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Нестеров А.П.,1995; Watanabe J.et al., 1991). Поэтому у данных пациентов более целесообразно, в случае применения коллагенового имплантата, пропитывать его кортикостероидом. Мы отказались пропитывать коллагеновый имплантат 5-ФУ или митомицином-С также на основании работ о высоком токсическом потенциале этих препаратов, вызывающих ряд осложнений.

Среди пациентов 1 группы ранее по поводу глаукомы дважды были оперированы 5 (15,2 %) человек, однократно- 20 (60,6 %) человек, три операции в анамнезе, в том числе лазерные, были выполнены у 8 (24,2 %) человек. Из пациентов 2 группы 5 человек (14%), а из контрольной- 3 пациента (15%) были ранее прооперированы. У большинства пациентов имелась низкая острота зрения (табл.№ 3), что свидетельствует о продвинутости и, в ряде случаев, сочетанности патологического процесса.

Глазной статус у всех пациентов имел много общих черт и выражался в застойной инъекции переднего отрезка глаза. У всех пациентов отмечен отек эпителия роговицы, у 5(5,68%) пациентов 2 группы и 3 пациентов(3,4%) контрольной группы роговица буллезно изменена.

На 62(70,5%) глазах наблюдалась выраженная субатрофия стромы радужки. Мелкая передняя камера (меньше 3 мм) имела место на 2 (2,3%) глазах пациентов 1 подгруппы I группы и 3(3,4%) — контрольной группы. Задние синехии и частичное заращение зрачка отмечено у 58(65,9%) пациентов, помутнение хрусталика — на 72(81,8%) глазах. В случаях с неоваскулярной глаукомой на 9(10,2%) глазах имела место небольшая гифема (1-2мм), субтотальная и тотальная гифема отмечалась на 8(9,1%) глазах, которые считались обреченными на неизлечимую слепоту и болевой синдром. Эти пациенты неоднократно отказывались от энуклеации.

Из-за отека роговицы проведение гониоскопии было затруднено, поэтому всем пациентам перед исследованием закапывался глицерол. В случаях, где проведение гониоскопии было возможным, у всех пациентов первой группы были выявлены гониосинехии в зоне прежней операции. Угол передней камеры — средней ширины со 2-3 степенью пигментации (по классификации А.П. Нестерова).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование).

Автореферат диссертации по медицине на тему Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование).

На правах рукописи

Губаренкова Вероника Сергеевна

АЛЛОДРЕНИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ АКТИВАЦИИ СУПРАХОРИОИДАЛЫЮГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.00.08 — глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Обрубов Сергей Анатольевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Защита состоится « 21 » декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при НИИ глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан « 20 » ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в лечении и диагностике, достигнутые в последние годы, глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. По данным ВОЗ в настоящее время около 67 миллионов человек страдают от этого заболевания, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных глаукомой вдвое. В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С. с соавт., 2004, 2009). Термином «рефрактерная глаукома» объединена значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, когда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (Еричев, В.П. 2006; Бессмертный, А.М. 2006). Большое количество разработанных хирургических методов лечения рефрактерной глаукомы свидетельствует об актуальности проблемы.

Наиболее изученным фактором патогенеза глаукомы, приводящим к распаду зрительных функций, является повышенное внутриглазное давление. Именно на снижение офтальмотонуса направлено большинство современных способов лечения глаукомы. Оперативные вмешательства, применяемые в настоящее время, можно разделить на снижающие продукцию внутриглазной жидкости за счет воздействия на цилиарное тело и на увеличивающие отток внутриглазной жидкости за счет формирования новых путей оттока (Краснов, М.М. 1965, 1980; Федоров С.Н., 1971; Нестеров А.П., 1995; Гусев, Ю.А. 2005 и др.). Циклодеструктивные вмешательства сопровождаются большим числом осложнений (Brown S.V. et al., 1990; AI Ghamdi S. et al., 1993; Bechrakis N.E. et al., 1994; Geyer O. et al., 1997 и др.). Наибольшим гипотензивным эффектом за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости обладают, имеющие сегодня в основном историческое значение, полностью фистулизирующие вмешательства, такие как трепанация по Elliot и операция Lagrange-Holt. Но отрицательным моментом этих операций является большое количество осложнений в виде неуправляемой гипотонии и

послеоперационной инфекции (Burgess S.E. et el., 1986; Lamping К.A. et al., 1986 и др.). Частично фистулизирующие вмешательства, предпочтение которым отдается хирургами в настоящее время, в частности синустрабекулэктомия, при своей относительной безопасности имеют более низкую эффективность, особенно при рефрактерной глаукоме.

Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации (Алексеев В.Н., 1988; Бабушкин А.Э., 1988; Нестеров А.П. и др., 1990; Picht G. et al., 2001 и др.). Поэтому вполне оправданы усилия офтальмохирургов, придумавших немало способов и методик для профилактики избыточного рубцевания и усиления эффекта операции (Балашова Т.В., 1985; Батманов Ю.Е. с соавт., 1985; Еричев В.П. с соавт., 1999; Лапочкин В.И. с соавт., 2001; Деев JI.A. с соавт., 2003; Онищенко A.JI., 2003; Бессмертный А.М., 2006 и др.). Тем не менее, несмотря на имеющийся выбор, проблема повышения и продления гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций остается наиболее актуальной.

В нашей работе впервые предлагается применение аллодренажа из донорской роговицы для хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. Это обусловлено тем, что антигены роговицы обладают слабой иммуногенностью (Пучковская H.A. с соавт., 1983) и иммунная реакция на антиген в передней камере развивается с задержкой (Пучковская H.A. с соавт., 1983; Н. Kaplan et al., 1978). Донорская роговица применяется при многих операциях на глазном яблоке: при различных видах кератопластики и выполнении супрацилиарных надрезов склеры на гипертензивных глазах (Беляев В.С.с соавт., 2004, 2005; Гончар П.А. с соавт. 2004; Душин Н.В. с соавт., 2007). Межслойную пересадку роговицы производят с рефракционной, оптической, лечебной, мелиоративной и косметической

целью. По данным литературы, она имеет высокий процент (до 100%) прозрачного приживления имплантата (Кашук М.Э. с соавт., 1963; Морхат И.В, с соавт., 1965, 1975, 1980; Груша О.В., 1974; Карамян А.А., 1986; Душин

H.В., 1990) и крайне низкие иммунологические реакции несовместимости. Данных об использовании роговицы в качестве материала для дренажа

при антиглаукоматозных операциях в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы — разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме.

Для достижения поставленной цели необходимо решение ряда задач:

I. Разработать методику применения аллотрансплантатов из роговицы, использующихся в рефракционной хирургии, в качестве аллодренажей в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Изучить морфологические изменения тканей глаза после активации супрахориоидального пространства предложенным дренажом в эксперименте на кроликах.

3. Оценить эффективность операции аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить возможные послеоперационные осложнения и предложить методы борьбы с ними.

5. Определить показания к проведению операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой.

1. Разработана методика активации супрахориоидального пространства с применением аллотрансплантата из роговицы (аллодренажа) и доказана ее клиническая эффективность.

2. В ходе экспериментальных исследований показано формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости после операции

аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства. Наличие низкой клеточной реакции на дренаж со стороны окружающих тканей подтверждено данными гистологических исследований.

3. Определены показания к хирургическому лечению рефрактерной глаукомы методом аллодренирования. Изучены гипотензивная эффективность операции, функциональные исходы, характер осложнений.

4. Показана возможность аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой в качестве органосохраняющей операции.

Применение разработанной операции аллодренирования с использованием дренажа из донорской роговицы у пациентов с рефрактерной глаукомой позволяет обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления, купирование болевого синдрома и сохранность остаточных зрительных функций.

Простота технического исполнения операции, отсутствие дорогостоящего оборудования и дополнительных материальных затрат вследствие того, что аллодренаж может быть изготовлен хирургом самостоятельно, будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.

Разработанная операция как органосохраняющая позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Предложенная для хирургического лечения рефрактерной глаукомы операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства позволяет сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости и нормализовать внутриглазное давление.

2. Разработанная операция аллодренирования эффективна как в качестве первичной, так и повторной операции у пациентов с рефрактерной глаукомой.

3. Операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства в качестве органосохраняющей позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы внедрен в практику отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы №12 (г. Москва).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДН и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых» (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва,

2007), «Актуальные проблемы офтальмологии — Advances in Ophthalmology: Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке» (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа,

2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2009» (стендовый доклад, МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2009), на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 -в журналах и изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 44 рисунками и диаграммами, 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 310 источников, из них 176 отечественных и 134 иностранных.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор Фролов М.А.) Российского университета дружбы народов (ректор — доктор физико-математических наук, профессор Филиппов В.М.).

Экспериментальные исследования выполнены в виварии Российского университета дружбы народов и в лаборатории патогистологии глаза НИИ глазных болезней РАМН (директор — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов С.Э.) под руководством ведущего научного сотрудника, кандидата медицинских наук Федорова A.A.

Клинические исследования проведены в глазном отделении (зав. отделением — Новицкий A.A.) ГКБ №12 (главный врач — доктор медицинских наук, профессор Хрипун А.И.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть выполнена на глазах 5 кроликов (10 глаз) породы шиншилла весом 3,0-3,5 кг. Проведение экспериментальных операций осуществлялось в оборудованном микрохирургическими инструментами и офтальмологическим микроскопом марки Carl Zeiss Jena С-100 виварии РУДН. Все операции проводились под эпибульбарной анестезией Оксибупрокаином 0,4%.

Ознакомьтесь так же:  Диоптрии при астигматизме

Перед операцией подопытным животным проводили биомикроскопию и офтальмоскопию.

На всех глазах была выполнена глубокая склерэктомия с имитацией синустрабекулэктомии (удаление фрагмента гребенчатой связки — ткани,

гомологичной человеческой трабекуле и выполняющей угол передней камеры) с установкой в циклодиализную щель дренажа из человеческой роговицы в виде полоски размерами 0,4×0,4×5,5 мм между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством. Срок послеоперационного наблюдения составил от 3-х дней до 6 недель.

Затем, после глубокого усыпления, животных забивали, глаза энуклеировали и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 3-х суток. После промывания в воде вырезали центральную колодку глаза вместе с имплантатом, которую обезвоживали в батарее спиртов восходящей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и заключали в канадский бальзам (Г. А. Меркулов, 1961).

Изучение результатов экспериментальных исследований включало в себя наблюдение за состоянием глаз кроликов в послеоперационном периоде и патоморфологическое изучение гистологических препаратов на сроках 3, 5, 7, 10 дней, 2, 4, 5 и 6 недель после операции. Фоторегистрация послеоперационного состояния глаз осуществлялась с помощью цифровой фотокамеры Canon DIGITAL IXUS 60. Гистологические исследования проводились в лаборатории патогистологии глаза НИИ глазных болезней РАМН под руководством ведущего научного сотрудника, к.м.н. A.A. Федорова на «Фотомикроскопе III» («Оптон», Германия) с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив», компании «Диаморф». Фоторегистрация осуществлялась на цифровую фотовидеокамеру «Диаморф» в составе комплекта.

В послеоперационном периоде исследовали состояние конъюнктивы и фильтрационной подушки, наличие отделяемого, состояние переднего отрезка глаза и глубоких сред, положение дренажа.

Микроскопический анализ препаратов проводили для оценки реакции тканей глаза (конъюнктивы, склеры, хориоидеи) на дренаж, сроков

формирования путей оттока внутриглазной жидкости и степени их выраженности.

Офтальмологические методы исследования пациентов включали визометрию без коррекции и с коррекцией, тонометрию по Маклакову грузом массой 10 г, пневмотонометрию на автоматическом пневмотонометре Canon TX-F, периметрию на полушаровом периметре Carl Zeiss Jena и автоматическом анализаторе полей зрения «Peritest-300», рефрактометрию с помощью авторефкератометра Nidek ARK-700, эхобиометрию на аппарате эхобиоофтальмограф Ophthasonic a-scan/b-scan III plus, биомикроскопию переднего отдела глаза с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б БП, гониоскопию с помощью гониоскопов Гольдмана и Ван-Бойнингена, прямую офтальмоскопию электрическим офтальмоскопом Welch Allyn, исследование глазного дна с помощью цифровой фундус-камеры Nidek AFC-210. Цифры внутриглазного давления указаны в мм рт.ст по Маклакову.

Клиническая часть включала 33 операции у 32 пациентов (33 глаза). Возраст пациентов составил от 30 до 89 лет, в среднем (М±о) 66,96±12,15 лет. Мужчин было 17, женщин — 15.

Все операции выполнены в ГКБ №12 (ранее МСЧ №1 AMO ЗИЛ) -клинической базе кафедры глазных болезней РУДН.

Согласно классификации Бессмертного А.М. (Бессмертный А.М., 2006) по формам рефрактерной глаукомы пациенты распределились следующим образом. Чаще всего встречалась вторичная неоваскулярная глаукома — на 17 глазах (51,5% случаев), что соответствует 3 степени рефрактерности. На 9-и глазах (27,3%) была оперированная первичная открытоугольная глаукома и на 2-х глазах (6,1%) — вторичная увеальная глаукома без неоваскуляризации (2 степень рефрактерности). На 5-и глазах (15,1%) была далекозашедшая или терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы (1 степень рефрактерности).

Причиной развития вторичной неоваскулярной глаукомы на 9-х глазах была диабетическая ретинопатия, а на 8-и глазах — тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Распределение пациентов по стадиям глаукомного процесса и уровню внутриглазного давления производили согласно классификации А.П. Нестерова и Е.А. Егорова. Из 33 оперированных глаз далекозашедшая стадия глаукомы была на 12 глазах (36,4% случаев), терминальная — на 21 глазу (63,6%). Умеренно повышенное ВГД наблюдалось на 20 глазах (60,6% случаев), высокое — на 13 глазах (39,4%).

Минимальный уровень предоперационного ВГД составлял 27 мм рт.ст., максимальный — 49 мм рт.ст. Среднее значение исходного ВГД 38,25±5,94 мм рт.ст.

Болевой синдром до операции в виде длительной (часто несколько месяцев), постоянной или периодической боли в глазном яблоке, надбровной дуге, с иррадиацией в лоб, затылок, висок или половину головы, был выражен на 25 глазах из 33 (75,6%).

Отсутствие зрения до операции было зафиксировано на 10 глазах (30,3%), «светоощущение с неправильной и правильной проекцией света» -на 8 (24,2%) и 8 (24,2%) глазах соответственно, движение руки у лица — на 2 глазах (6,1%), 0,003 — на 1 глазу (3%), 0,006 — на 2 глазах (6,1%), 0,01 — на 2 глазах (6,1%).

Практически все пациенты в предоперационном периоде находились на максимальном гипотензивном режиме (закапывание двух и более гипотензивных препаратов различных фармакологических групп).

Из сопутствующей офтальмопатологии у пациентов диагностировалась катаракта разной степени выраженности.

Всем пациентам было выполнено аллодренирование с целью активации супрахориоидального пространства с применением дренажа из донорской роговицы. Его имплантация осуществлялась в ходе операции, включающей заднюю трепанацию склеры, глубокую склерэктомию,

синустрабекулэктомию и базальную иридэктомию. На 4-х глазах базальную иридэктомию не выполняли, т*к. она была выполнена в ходе предыдущего вмешательства.

Техника изготовления и консервации аллодренажей из донорской роговицы

В качестве дренажа использовали аллотрансплантат, который готовили из донорской роговицы. После ознакомления с историей болезни умершего производили энуклеацию с соблюдением правил взятия донорского материала при отсутствии противопоказаний для использования роговицы. Использовали свежий донорский материал или после консервации по методу В.П. Филатова.

Донорские глаза обрабатывали в двух порциях водного раствора бриллиантовой зелени (1:2000) и 30% раствора сульфацила натрия. Эпителий роговицы тщательно удаляли скарификатором, затем глаза обрабатывали в водном двухкомпонентном растворе хлоргексидина 0,025% и гентамицина 0,015%.

Для выкраивания аллодренажей из донорской роговицы применяли методику, разработанную сотрудниками кафедры глазных болезней РУДН для изготовления аллотрансплантатов для межслойной рефракционной кератопластики (Гончар П.А. с соавт., 1988; Душин Н.В., 1990; Фролов М.А., 1992). Кератотомическим ножом производили тангенциальный надрез роговицы в 1 мм от лимба на глубину 0,4 мм. Роговичным шпателем расслаивали роговицу на заданной глубине в одних и тех же слоях по всей ее площади, а затем осуществляли параллельные надрезы на всю глубину расслоения специально разработанным двухлезвийным ножом. Параметры аллодренажей задавались с помощью прокладок определенной толщины и выстояния режущей части двухлезвийного ножа (не более 0,5 мм). Выкроенные ленты орошали раствором антибиотика или 30% раствором сульфацила натрия, затем омывали физиологическим раствором и микроножницами отделяли от роговицы. Получали стандартные

аллодренажи заданного размера 0,4*0,4*5,5 мм. Аллодренажи расправляли на чашке Петри для подсыхания в течение 5-10 минут, после чего они подвергались консервации.

Консервацию аллодренажей производили по методике, разработанной сотрудниками кафедры глазных болезней РУДН для консервации аллотрансплантатов (рациональное предложение №1366), использующихся в рефракционной хирургии, путем абсорбирования влаги при помощи силикагеля под защитой антиоксидантов (Душин Н.В., 1990; Фролов М.А., 1992).

Таким образом, методика изготовления дренажей проста в исполнении, не требует сложного оборудования и инструментария. Стандартные аллодренажи можно заготовить заранее в необходимом количестве и хранить в высушенном состоянии.

Техника выполнения операции

После обработки операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, этанолом и Повидон-Йодом проводили местную анестезию: ретробульбарную (р-р лидокаина 2%-2 мл), акинезию по Ван-Линту (р-р лидокаина 2%-5 мл), эпибульбарную (р-р леокаинана 1% или лидокаина 4% 3-х кратно). Операции проводили под контролем операционного стереомикроскопа Opto Hunas.

Выполняли профилактическую заднюю трепанацию склеры в нижненаружном квадранте. Накладывали уздечный фиксационный шов на верхнюю прямую мышцу. Затем выполняли разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 6-7 мм от лимба на 12 часах (в случае повторного вмешательства сбоку от предыдущего места операции), длиной 4 мм. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывали до лимба, производили диатермокоагуляцию эписклеральных сосудов. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут размером 5*5 мм, толщиной Уг-Уз склеры основанием к лимбу. Поверхностный склеральный лоскут откидывали на роговицу и в 3-4 мм от лимба удаляли глубокие слои склеры в виде прямоугольника размером

1×4 мм (см. рис. 1А) до обнажения сосудистой оболочки (верхнее склеральное отверстие). В супрахориоидальном пространстве по направлению к экватору глаза шпателем шириной 1,2 мм формировали тоннель для последующего введения проксимального конца аллодренажа. Далее в проекции шлеммова канала удаляли глубокие слои склеры с подлежащей трабекулярной тканью (нижнее склеральное отверстие). Аллодренаж из донорской роговицы укладывали на дно склерального ложа и дистальным концом вводили в переднюю камеру через нижнее склеральное отверстие, а проксимальным — в сформированный тоннель в супрахориоидальном пространстве через верхнее склеральное отверстие (см. рис. IF). Аллодренаж фиксировали в центре узловым швом (Vicryl 10-0) к глубоким слоям склеры. Выполняли базальную иридэктомию сбоку от размещенного в передней камере аллодренажа. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на его ложе и фиксировали в исходном положении двумя узловыми швами (Vicryl 10-0). Тщательно ушивали рану конъюнктивы и теноновой капсулы непрерывным швом (Vicryl 8-0). Операцию заканчивали субконъюнктивальной инъекцией дексазона 0,3 мл и антибиотика. Накладывали асептическую монокулярную повязку.

Рис. 1. Схема операции аллодренирования: А — удаление глубоких слоев склеры (верхнее и нижнее склеральное отверстие); Б — Имплантация и

Результаты морфологического исследования изменений тканей глаза экспериментальных животных

Гистологическое изучение энуклеированных глаз проведено на микропрепаратах 10 глаз (5 кроликов) с увеличением *16, *40, *125, *160, х200, х250 и х500 и окраской гематоксилин-эозином в сроки 3, 5, 7, 10 дней, 2, 4, 5 и 6 недель после операции. По результатам исследования можно заключить, что имплантация дренажа из роговицы вызывает слабовыраженную реакцию со стороны конъюнктивы и глубжележащих тканей. Возникающие изменения в окружающих дренаж тканях показывают формирование после операции новых путей оттока внутриглазной жидкости в двух направлениях: через рыхлый соединительнотканный склеральный рубец в субконъюнктивальное пространство; по ходу роговичного дренажа в супрахориоидальное пространство. Начиная с 5-й недели после операции увеальный путь оттока начинает превалировать.

Результаты аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой

Срок динамического наблюдения за пациентами составил 36 месяцев. Гипотензивное действие. На момент выписки из стационара, в среднем на 7,33±3,51 сутки после операции, офтальмотонус был нормализован на 33 (на 3 глазах на гипотензивном режиме). Минимальное значение офтальмотонуса при выписке составило 11 мм рт.ст., а максимальное 21 мм рт.ст. В среднем уровень внутриглазного давления при выписке находился в пределах 15,9±2,08 мм рт.ст. Оно статистически достоверно (Р<0,001) снизилось, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,18 мм.рт.ст. Анализ данных тонометрии в ближайшем послеоперационном периоде представлен в табл.1.

Изменение среднего значения внутриглазного давления (М) в

ближайшем послеоперационном периоде (а — стандартное отклонение, мм рт.ст. по Маклакову)

Значения Минимум Максимум Медиана М±в

ВГД при поступлении 27 49 36,5 38,25±5,94

ВГД при выписке 11 21 16 15,9±2,08

Уровень снижения М±о 22,35±6,18

Через месяц средний уровень внутриглазного давления составил 15,12±2,27 мм рт.ст. На сроке 2 месяца после операции один пациент выбыл из основной группы наблюдений, т.к при повышенном офтальмотонусе вследствие рубцевания созданных путей оттока он отказался от предложенного лечения. К 3-м месяцам наблюдений офтальмотонус 32 оперированных глаз находился в пределах 15,47±2,38, к 6 месяцам — в пределах 16,31±2,42 мм рт.ст.

К первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,55, ко второму году — 17,06±2,37, и к трем годам — 17,69±1,98 мм рт.ст.

Подробные данные о динамике внутриглазного давления в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Изменение среднего значения внутриглазного давления (М) в послеоперационном периоде (о — стандартное отклонение, мм рт.ст. по

Срок Число • -••.4-i.-c.v-■ ■ ■■■ — . Значение ВГД . ‘ .

наблюдения наблюдений (п) Минимальное Максимальное

1 неделя 33 14,48±2,41 10 19

1 месяц 33 15,12±2,27 11 21

3 месяца 32 15,47±2,38 11 21

6 месяцев 32 16,31 ±2,42 11 23

12 месяцев 32 16,41±2,55 12 25

18 месяцев 32 16,5±1,81 15 23

24 месяца 32 17,06±2,37 13 23

30 месяцев 32 17,62±2,03 15 24

36 месяцев 32 17,69±1,98 16 25

Данные о количестве глаз с различным уровнем офтальмотонуса в послеоперационном периоде представлены в виде диаграммы (рис. 3).

□ нормальное без режима

□ нормальное на режиме

Рис. 3. Изменение внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

Как видно на диаграмме, у большинства пациентов через 36 месяцев наблюдения сохранялось нормальное внутриглазное давление без гипотензивного режима.

Снятие болевого синдрома. Болевой синдром до операции наблюдался на 25 из 33 глаз (75,8%) и был купирован в первые сутки после операции на 23 из них, т.е. в 92% случаев. На одном глазу (4%) болевой синдром был купирован на 5-е сутки после операции. Еще на одном (4%) боли прекратились после повторного оперативного вмешательства с целью исправления положения аллодренажа на 8-е сутки после операции.

Функциональный эффект. На 25 глазах (75,8% случаев) острота зрения после оперативного вмешательства осталась такой же, как при поступлении, а на 8 глазах (24,2%) повысилась, причем в пяти случаях у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой, двух случаях — с вторичной увеальной глаукомой без неоваскуляризации и в одном случае — с далекозашедшей первичной открытоугольной глаукомой. Улучшение остроты зрения может быть объяснено улучшением прозрачности роговицы вследствие уменьшения ее отека, отменой миотиков у пациентов с центральным помутнением хрусталика, декомпрессией и улучшением кровоснабжения сосудов зрительного нерва и сетчатки вследствие снижения внутриглазного давления.

Осложнения при операции аллодренирования и их коррекция.

Гифема. На 20 глазах (60,6%) из 33 имела место гифема, которая чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев (14 глаз), у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой — в 20% (4 глаза), с далекозашедшей или терминальной первичной открытоугольной глаукомой — в 10% (2 глаза). Степень выраженности гифемы варьировала от 0,5 мм до занимающей половину передней камеры глаза, с мазками крови на радужке, хрусталике, аллотрансплантате. Рассасывание крови происходило самостоятельно или после назначения консервативной терапии в среднем на 10,5±8,39 сутки после операции.

Цилиохориоидальная отслойка. Цилиохориоидальную отслойку наблюдали на одном глазу (3,3%) после последовавшей за аллодренированием супрахориоидального пространства экстракции набухающей катаракты. Была произведена повторная задняя трепанация склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости.

Гипертензия. На 3-х (9,1%) из 33 оперированных глаз через 2-е недели, 3 и 4 месяца после операции без гипотензивного режима внутриглазное давление было умеренно повышенным. Давление нормализовалось на гипотензивном режиме и противовоспалительной терапии с применением массажа фильтрационной подушки.

На 5-и (15,2%) из 33 оперированных глаз наблюдали умеренное повышение внутриглазное давление на гипотензивном режиме. На одном глазу с вторичной неоваскулярной глаукомой подъем внутриглазного давления отметили в первые сутки после операции вследствие блокады фистулы сгустками крови. В течение 3-х дней внутриглазное давление было нормализовано на гипотензивном режиме с назначением противовоспалительной терапии и массажа фильтрационной подушки, после чего режим был отменен.

Как неуспех антиглаукоматозной операции мы считали повышение уровня внутриглазного давления выше 25 мм рт.ст., несмотря на гипотензивный медикаментозный режим, что в результате требовало повторного хирургического вмешательства. Оно было выполнено на 4-х глазах с целью нормализации умеренно повышенного внутриглазного давления.

На одном глазу с вторичной неоваскулярной глаукомой подъем офтальмотонуса через 8 дней после операции аллодренирования был обусловлен блокадой фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом. Внутриглазное давление было нормализовано после изменения положения и подшивания аллодренажа.

На двух глазах с вторичной неоваскулярной глаукомой внутриглазное давление повысилось через 2 и 5 месяцев после операции вследствие рубцевания созданных путей оттока внутриглазной жидкости. В первом случае произведена ревизия зоны операции, во втором выполнено повторное вмешательство с аллодренированием. Ревизия зоны операции не позволила нормализовать внутриглазное давление вследствие блокады фистулы сгустками крови из новообразованных сосудов. Пациенту была предложена операция передней витрэктомии в модификации Каянаги, от которой он отказался. Пациент был исключен из основной группы наблюдения. При его дальнейшем наблюдении в течение почти 3-х лет внутриглазное давление сохранялось умеренно повышенным на гипотензивном режиме, при этом болевой синдром отсутствовал. После повторного вмешательства с аллодренированием на другом глазу внутриглазное давление было нормализовано.

На глазу с оперированной первичной открытоугольной глаукомой внутриглазное давление сохранялось нормальным в течение 1,5 лет после операции аллодренирования, • затем для нормализации был назначен гипотензивный режим. Через 3 года в связи с умеренно повышенным внутриглазным давлением на гипотензивном режиме вследствие склеро-склеральных сращений проведено повторное вмешательство с ревизией зоны операции и заменой аллодренажа. Послеоперационное наблюдение в течение 2-х месяцев показало нормализацию офтальмотонуса без гипотензивного режима. Удаленный аллодренаж исследовался гистологически.

Описанная тактика ведения пациентов приведена в табл. 2.

Алгоритм купирования послеоперационной гипертензии

Диагноз вгд Срок возникнов е-ния ‘.:■ Вероятная причина Лечение,

1 Вторич- 2 недели

2 ная НВГ умеренно 3 месяца и

Опери- повышенное рубцевание о в

3 рованная ПОУГ без режима 4 месяца гипотензивная, противовоспали-

блокада 8 тельная терапия

4 1 сутки фистулы сгустками крови я о к

Вторичная НВГ неправильно изменение положения

5 умеренно повышенное на режиме 1 неделя расположенным аллотрансп-лантатом и о Я ю в и подшивание аллодренажа

6 2 месяца у Сч и в ревизия зоны операции

7 5 месяцев рубцевание повторное аллодренирование

Опери- ревизия зоны

8 рованная 3 года операции, замена

Состояние аллодренажа в отдаленные сроки наблюдения

На одном глазу через 3 года после операции в связи с умеренно повышенным внутриглазным давлением на гипотензивном режиме при реоперации заменили аллодренаж. При гистологическом исследовании удаленного аллодренажа, обнаружено, что он сохраняет свои размер и форму, но структурно видоизменяется. Он полностью теряет клеточные структуры, становится отечным за счет расширения межпластинчатых пространств. Последние прослеживаются практически на всем протяжении имплантата и могут рассматриваться как потенциальные пути проведения внутриглазной жидкости в соответствии с градиентом ее давления. Оставаясь рыхло связанным с окружающими тканями по всему периметру, имплантат продолжает выполнять дренажную функцию.

1. Разработанная операция аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства выполнена у 32 пациентов на 33 глазах и является новым эффективным методом хирургического вмешательства в системе лечения рефрактерной глаукомы.

2. В эксперименте на 5 кроликах (10 глаз) при использовании дренажа из роговицы по предложенной схеме хирургического лечения в послеоперационном периоде во все сроки наблюдения (6 недель) гистологически наблюдалось сохранение интрасклерального канала по ходу дренажа, соединяющего переднюю камеру, субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространства:

• начиная с 5-й недели после операции наблюдалось максимальное расширение супрахориоидального пространства, что свидетельствовало о превалировании увеального пути оттока внутриглазной жидкости;

• слабая иммуногенность и ареактивность дренажей из донорской роговицы подтверждена, отсутствием в гистологическом материале признаков воспаления.

3. В работе показано достоверное снижение внутриглазного давления во все сроки наблюдения — до 3-х лет:

• к первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,551, ко второму году — 17,06±2,368, и к трем годам -17,69±1,975 мм рт.ст.;

• эффективность предложенного способа также подтверждена купированием болевого синдрома с первых дней после операции и сохранностью глаза как анатомического органа. Это позволяет рекомендовать проведение аллодренирования дренажом из роговицы

не только с лечебной, но и косметической целью у пациентов с абсолютной глаукомой.

4. Характер осложнений после аллодренирования дренажом из роговицы, сопоставим с таковыми после операций, предложенных другими авторами (по данным литературы) для лечения рефрактерной глаукомы:

• гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33, чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев, у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой — в 20% случаев и с далекозашедшей или терминальной стадиями первичной открытоугольной глаукомы — в 10% случаев;

• послеоперационная гипертензия наблюдалась на 8 из 33 оперированных глаз (24,2%), причинами которой были: блокада фистулы сгустками крови, блокада фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом и процессы рубцевания;

• нормализации офтальмотонуса на 4-х глазах способствовали консервативная гипотензивная и противовоспалительная терапия, на 4-х — повторное оперативное вмешательство.

5. Показаниями к выполнению аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства являются различные формы рефрактерной глаукомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Супрахориоидальное аллодренирование как метод лечения некоторых форм вторичной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. — М., 2006. — С. 248-250 (соав. М.А. Фролов).

2. Результаты применения новой гипотензивной операции с созданием супрахориоидального аллодренирования при вторичной неоваскулярной глаукоме // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». — М., 2006. — С. 522-523 (соав. М.А. Фролов).

Ознакомьтесь так же:  Арутимол при глаукоме

3. Клиническая оценка эффективности дренирования супрахориоидального пространства у пациентов с’ рефрактерной глаукомой // 2-я конференция офтальмологов Русского Севера: Сб. материалов — Вологда, 2007. — С. 71-72 (соав. М.А. Фролов, Д.С. Мигаль).

4. Клинические результаты дренирования супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых: 2-й Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. -М., 2007. — С. 156-157 (соав. М.А. Фролов).

5. Дренирование супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой. Suprachorioidal space draining in patients with refractory glaucoma // Актуальные проблемы офтальмологии — Advances in Ophthalmology: Общерос. научно-пракг. конф. молодых ученых на английском языке: Сб. тезисов / Под ред. проф. В.В. Нероева. — М„ 2007. — С. 76-77 (соав. М.А. Фролов).

6. Использование аллодренажа у пациентов с рефрактерной глаукомой // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегмента глаза: Научно-практ. конф.: Сб. науч. трудов. — Уфа, 2008. — С. 327-330 (соав. М.А. Фролов).

7. Результаты имплантации дренажа из человеческой роговицы в эксперименте // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. — Ч. 2. -М„ 2008. — с. 206-209 (соав. М.А. Фролов).

8. Возможности аллодренирования при рефрактерной глаукоме // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2009»: Сб. тез. / Под общей ред. Х.П. Тахчиди. — М„ 2009. — с. 274-275 (соав. М.А. Фролов).

9. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Офтальмология. — М, 2009. — 3. — №6. — С. 11-14 (соав. М.А. Фролов, A.A. Федоров, П.А. Гончар, Кумар Винод, A.M. Фролов).

10. Роговичный аллодренаж в лечении рефрактерной глаукомы // Российская педиатрическая офтальмология. — М, 2009. — №3. — С.41-43 (соавт. М.А. Фролов, П.А. Гончар, Кумар Винод, A.M. Фролов).

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 20.11.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Оглавление диссертации Губаренкова, Вероника Сергеевна :: 2009 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология, эпидемиология и классификация рефрактерной глаукомы.

1.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы.

1.2.1. Формирование новых путей оттока внутриглазной жидкости.

1.2.1.1. Полностью и частично фистулизирующие операции.

1.2.1.2. Дренажная хирургия.

1.2.1.2.1. Ауто-, алло- и ксенотрансплантаты.

1.2.1.2.2. Дренажи из материалов химической природы (эксплантодренажи).

1.2.2. Борьба с избыточным рубцеванием.

1.2.2.1. Оперативные приемы для борьбы с избыточным рубцеванием.

1.2.2.2. Антипролиферативная терапия цитостатиками.

1.2.2.3. Применение естественного комплекса цитокинов.

1.2.3. Циклодеструктивные операции.

1.2.4. Комбинированные методы.

1.3. Выбор места повторного вмешательства.

1.4. Использование роговицы в операциях на глазном яблоке.

1.4.1. Развитие иммунологической реакции в роговице и тканях глаза.

1.4.2. Результаты использования роговицы в операциях на глазном яблоке.

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Губаренкова, Вероника Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в лечении и диагностике, достигнутые в последние годы, глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. По данным ВОЗ в настоящее время около 67 миллионов человек страдают от этого заболевания, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных глаукомой вдвое. В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения [105,106]. Термином «рефрактерная глаукома» объединена значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, когда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления [38, 66]. Большое количество разработанных хирургических методов лечения рефрактерной глаукомы свидетельствует об актуальности проблемы.

Наиболее изученным фактором патогенеза глаукомы, приводящим к распаду зрительных функций, является повышенное внутриглазное давление. Именно на снижение офтальмотонуса направлено большинство современных способов лечения глаукомы. Оперативные вмешательства, применяемые в настоящее время, можно разделить на снижающие продукцию внутриглазной жидкости за счет воздействия на цилиарное тело и на увеличивающие отток внутриглазной жидкости4 за счет формирования новых путей оттока [53, 98, 100, 127, 164 и др.]. Циклодеструктивные вмешательства сопровождаются большим числом осложнений. Наибольшим гипотензивным эффектом за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости обладают, имеющие сегодня в основном историческое значение, полностью фистулизирующие вмешательства, такие как трепанация по Elliot и операция Lagrange-Holt. Но отрицательным моментом этих операций является также большое количество осложнений . в виде неуправляемой гипотонии и послеоперационной инфекции. Частично фистулизирующие вмешательства, которым в настоящее время хирурги отдают предпочтение, в частности синустрабекулэктомия, при своей относительной безопасности имеют более низкую эффективность, особенно при рефрактерной глаукоме.

Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации [10, 36, 37, 94, 124, 159 и др.]. Поэтому вполне оправданы усилия офтальмохирургов, придумавших немало способов и методик для профилактики избыточного рубцевания и усиления эффекта операции [22, 28, 38, 55, 64, 91, 102, 103, 134, 136, 154, 157, 221, 269, 289, 291, 299 и др.]. Тем не менее, несмотря на имеющийся выбор, проблема повышения и продления гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций остается наиболее актуальной.

В нашей работе впервые предлагаеется применение аллодренажа из донорской роговицы для хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. Это обусловлено тем, что антигены роговицы обладают слабой иммуногенностью [144] и иммунная реакция на антиген в передней камере развивается с задержкой [144, 250]. Донорская роговица используется при многих операциях на глазном яблоке: при различных видах кератопластики и выполнении супрацилиарных надрезов склеры на гипертензивных глазах [34, 35, 47, 61]. Межслойную пересадку роговицы производят с рефракционной, оптической, лечебной, мелиоративной и косметической целью. По данным литературы, она имеет высокий процент (до 100%) прозрачного приживления имплантата [52, 62, 83, 88, 119, 120, 121] и крайне низкие иммунологические реакции несовместимости.

Данных об использовании роговицы в качестве материала для дренажа при антиглаукоматозных операциях в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы — разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме.

Для достижения поставленной цели необходимо решение ряда задач:

1. Разработать методику применения аллотрансплантатов из роговицы, использующихся в рефракционной хирургии, в качестве аллодренажей в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Изучить морфологические изменения тканей глаза после активации супрахориоидального пространства предложенным дренажом в эксперименте на кроликах.

3. Оценить эффективность операции аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить возможные послеоперационные осложнения и предложить методы борьбы с ними.

5. Определить показания к проведению операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой.

1. Разработана методика активации супрахориоидального пространства с применением аллотрансплантата из роговицы (аллодренажа) и доказана ее клиническая эффективность.

2. В ходе экспериментальных исследований показано формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости после операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства. Наличие низкой клеточной реакции на дренаж со стороны окружающих тканей подтверждено данными гистологических исследований.

3. Определены показания к хирургическому лечению рефрактерной глаукомы методом аллодренирования. Изучены гипотензивная эффективность операции, функциональные исходы, характер осложнений.

4. Показана возможность аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой в качестве органосохраняющей операции.

Применение разработанной операции аллодренирования с использованием дренажа из донорской роговицы у пациентов с рефрактерной глаукомой позволяет обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления, купирование болевого синдрома и сохранность остаточных зрительных функций.

Простота технического исполнения операции, отсутствие дорогостоящего оборудования и дополнительных материальных затрат вследствие того, что аллодренаж может быть изготовлен хирургом самостоятельно, будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.

Разработанная операция как органосохраняющая позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная для хирургического лечения рефрактерной глаукомы операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства позволяет сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости и нормализовать внутриглазное давление.

2. Разработанная операция аллодренирования эффективна как в качестве первичной, так и повторной операции у пациентов с рефрактерной глаукомой.

3. Операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства в качестве органосохраняющей позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы внедрен в практику отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы №12 (г. Москва).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДН и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых» (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2007), «Актуальные проблемы офтальмологии — Advances in Ophthalmology: Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке» (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2009» стендовый доклад, МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2009), на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 — в журналах и изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 44 рисунками и диаграммами, 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 310 источников, из них 176 отечественных и 134 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему «Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование).»

1. Разработанная операция аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства выполнена у 32 пациентов на 33 глазах и является новым эффективным методом хирургического вмешательства в системе лечения рефрактерной глаукомы.

2. В эксперименте на 5 кроликах (10 глаз) при использовании дренажа из роговицы по предложенной схеме хирургического лечения в послеоперационном периоде во все сроки наблюдения (6 недель) гистологически наблюдалось сохранение интрасклерального канала по ходу дренажа, соединяющего переднюю камеру, субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространства:

• начиная с 5-й недели после операции наблюдалось максимальное расширение супрахориоидального пространства, что свидетельствовало о превалировании увеального пути оттока внутриглазной жидкости;

• слабая иммуногенность и ареактивность дренажей из донорской роговицы подтверждена отсутствием в гистологическом материале признаков воспаления.

3. В работе показано достоверное снижение внутриглазного давления во все сроки наблюдения — до 3-х лет:

• к первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,551, ко второму году — 17,06±2,368, и к трем годам -17,69±1,975 мм рт.ст.;

• эффективность предложенного способа также подтверждена купированием болевого синдрома с первых дней после операции и сохранностью глаза как анатомического органа. Это позволяет рекомендовать проведение аллодренирования дренажом из роговицы не только с лечебной, но и косметической целью у пациентов с абсолютной глаукомой.

4. Характер осложнений после аллодренирования дренажом из роговицы, сопоставим с таковыми после операций, предложенных другими авторами (по данным литературы) для лечения рефрактерной глаукомы:

• гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33, чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев, у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой — в 20% случаев и с далекозашедшей или терминальной стадиями первичной открытоугольной глаукомы — в 10% случаев;

• послеоперационная гипертензия наблюдалась на 8 из 33 оперированных глаз (24,2%), причинами которой были: блокада фистулы сгустками крови, блокада фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом и процессы рубцевания;

• нормализации офтальмотонуса на 4-х глазах способствовали консервативная гипотензивная и противовоспалительная терапия, на 4-х — повторное оперативное вмешательство.

5. Показаниями к выполнению аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства являются различные формы рефрактерной глаукомы.

На сегодняшний день глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. Высокие показатели слепоты, слабовидения и первичной ивалидизации при этом заболевании обусловлены в первую очередь рефрактерной глаукомой. При этом заболевании с помощью традиционной хирургии и, тем более, медикаментозного лечения не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (Еричев В.П., 2006; Бессмертный A.M., 2006). Циклодеструктивные вмешательства не являются физиологичными и влекут за собой множество осложнений (Brown S.V. et al., 1990; AI Ghamdi S. et al., 1993; Bechrakis N.E. et al., 1994; Geyer O. et al., 1997 и др.). Наиболее эффективными операциями, направленными на создание дополнительных путей оттока ВГЖ, являются полностью фистулизирующие операции (по Elliot, Lagrange), частично фистулизирующие операции (СТЭ и ее модификации) и имплантация дренажей (силиконовых, гидрогелевых, Ahmed, Molteno и др.). Эти оперативные вмешательства, как и любые операции, имеют свои положительные и отрицательные стороны. ПФО, несмотря на их сильный гипотензивный эффект, в настоящее время практически не применяются из-за высокого риска инфекционных осложнений и неконтролируемой гипотонии (Burgess S.E. et al., 1986; Lamping K.A. et al., 1986 и др.). Гипотензивный эффект частично фистулизирующих операций значительно меньше, чем ПФО (Davenport R.C., 1926; Одинцов В.П., 1934; Покровский А.И., 1942 и др.). Основной причиной снижения гипотензивного эффекта при РГ является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации (Алексеев В.Н., 1988; Бабушкин А.Э., 1988; Нестеров А.П. и др., 1990; Picht G. et al., 2001 и др.). Дренажная хирургия при высокой гипотензивной эффективности требует дополнительных материальных затрат. Использование в качестве материала для дренажа донорского материала не увеличивает стоимость операции.

Целью настоящего исследования явилась разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с активацией супрахориоидального пространства для подключения дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости и профилактики избыточного рубцевания в зоне операции. Исходя из цели, поставленные задачи состояли в применении аллотрансплантата из донорской роговицы в качестве дренажа, изучении морфологических изменений тканей глаза после операции в эксперименте, оценке эффективности операции в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, изучении послеоперационных осложнений и определении показаний к операции.

Аллодренажи выкраивали из донорской роговицы, консервацию проводили путем высушивания при помощи силикагеля под защитой антиоксидантов.

Техника операции состояла в следующем. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы выполняли в 6-7 мм от лимба в верхнем квадранте глазного яблока. Из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут 5×5 мм основанием к лимбу. Удаляли глубокие слои склеры в 3-4 мм от лимба в виде прямоугольника размером 1 х4 мм и через полученное склеральное отверстие шпателем формировали тоннель по направлению к экватору глаза. Удаляли глубокие слои склеры с подлежащей трабекулярной тканью в проекции шлеммова канала. Аллодренаж вводили одним концом в переднюю камеру, другим — в супрахориоидальное пространство и фиксировали в центре к глубоким слоям склеры.

Для изучения морфологических изменений тканей глаза после операции и направленности оттока ВГД операция дренирования супрахориоидального пространства выполнена в эксперименте на 10 глазах кроликов. При гистологическом изучении микропрепаратов энуклеированных глаз выявлено, что имплантация дренажа из роговицы вызывает слабовыраженную реакцию со стороны конъюнктивы и глубжележащих тканей. Возникающие изменения в окружающих дренаж тканях предполагают формирование после операции новых путей оттока ВГЖ в двух направлениях: через рыхлый соединительнотканный склеральный рубец в субконъюнктивальное пространство и по ходу роговичного дренажа в супрахориоидальное пространство. Начиная с 5-й недели после операции увеальный путь оттока начинал превалировать.

Решение поставленных задач осуществлялось посредством различных клинических исследований. Изучено влияние предложенной методики на ВГД, болевой синдром, состояние зрительных функций, характер и частоту осложнений. В клинике произведено 33 операции у 32 пациентов в возрасте от 30 до 89 лет, в среднем 66,96±12,15 лет. Среди них мужчин 17, женщин 15. Вторичная НВГ глаукома была на 17 глазах, оперированная ПОУГ — на 9 глазах, вторичная увеальная глаукома без неоваскуляризации — на 2 глазах, далекозашедшая или терминальная стадия ПОУГ — на 5 глазах. Исходное состояние глаз оценивалось по уровню офтальмотонуса, стадии глаукомного процесса, остроте зрения, наличию болевого синдрома. Среднее значение исходного ВГД составило 38,25±5,94 мм рт.ст. Далекозашедшая стадия наблюдалась на 12 глазах, терминальная — на 21 глазах. Отсутствие зрения до операции было зафиксировано на 10 глазах (30,3%), «светоощущение с неправильной и правильной проекцией света» — на 8 (24,2%) и 8 (24,2%) глазах соответственно, движение руки у лица — на 2 глазах (6,1%), 0,003 — на 1 глазу (3%), 0,006 — на 2 глазах (6,1%), 0,01 — на 2 глазах (6,1%). Болевой синдром был выражен на 25 глазах из 33.

Срок наблюдения пациентов составил 36 месяцев. Контроль за офтальмотонусом проводился пальпаторно, методом пневмотонометрии и тонометрии по Маклакову. На момент выписки из стационара (в среднем на 7,33±3,51 сутки после операции) офтальмотонус был нормализован на 33 глазах (на 3 глазах на гипотензивном режиме) и в среднем составил 15,9±2,08 мм рт.ст. ВГД снизилось, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,18 мм рт.ст. К первому году наблюдения ВГД составило 16,41±2,55, ко второму году — 17,06±2,37, и к трем годам — 17,69±1,98 мм рт.ст.

Болевой синдром был купирован в первые сутки на 23 глазах из 25, на одном глазу — на 5-е сутки, на одном — на 8-е сутки после повторного оперативного вмешательства с целью исправления положения аллодренажа.

На 8-и глазах после оперативного вмешательства острота зрения повысилась, что может быть объяснено улучшением прозрачности роговицы вследствие уменьшения ее отека, отменой миотиков у пациентов с центральным помутнением хрусталика, декомпрессией и улучшением кровоснабжения сосудов зрительного нерва и сетчатки вследствие снижения ВГД. Ухудшение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде могло быть связано с прогрессированием глаукомного процесса, катаракты и центральной хориоретинальной дистрофии.

В послеоперационном периоде встречались следующие осложнения: гифема, ЦХО, гипертензия.

Гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33 и чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев (14 глаз), у пациентов с оперированной ПОУГ — в 20% (4 глаза), с далекозашедшей или терминальной ПОУГ — в 10% (2 глаза). Рассасывалась она самостоятельно или после назначения консервативной терапии в среднем на 10,5±8,39 сутки после операции.

ЦХО наблюдалась на одном глазу (3,3%) после последовавшей за аллодренированием супрахориоидального пространства экстракции набухающей катаракты. Была произведена повторная задняя трепанация склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости.

Послеоперационная гипертензия в 3-х случаях наблюдалась в виде умеренно повышенного ВГД без режима на сроках 2-е недели, 3 и 4 месяца после операции вследствие процессов рубцевания. Лечение заключалось в назначении гипотензивной и противовоспалительной терапии. В 5-и случаях наблюдалось умеренно повышенное ВГД на режиме. В одном из них гипертензия возникла в первые сутки вследствие блокады фистулы сгустками крови и была купирована на гипотензивной и противовоспалительной терапии с массажем фильтрационной подушки. На 4-х глазах с целью нормализации умеренно повышенного ВГД выполнили повторное хирургическое вмешательство. В одном случае — через 8 дней после операции вследствие блокады фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом. Лечение заключалось в изменении положения и подшивании аллодренажа. В 3-х случаях гипертензия возникла на сроках 2, 5 месяцев и 3 года после операции вследствие процессов рубцевания. В одном случае была выполнена ревизия зоны операции, в другом -повторное аллодренирование, в третьем — ревизия зоны операции с заменой аллодренажа. Изучение микропрепаратов удаленного аллодренажа показало, что он в течение длительного срока сохраняет свои размер и форму, но структурно видоизменятся. Он полностью теряет клеточные структуры, становится отечным за счет расширения межпластинчатых пространств. Последние прослеживались практически на всем протяжении имплантата и могли рассматриваться как потенциальные пути проведения внутриглазной жидкости в соответствии с градиентом ее давления. Оставаясь рыхло связанным с окружающими тканями по всему периметру, имплантат продолжал выполнять дренажную функцию.

Учитывая все вышеизложенное, предложенная операция -аллодренирование дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства — рекомендуется для широкого использования в системе хирургического лечения рефрактерной глаукомы.