Ретробульбарный неврит дебют

ДЕБЮТ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

» Файлы » Наш архив » ДЕБЮТ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ДЕБЮТ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Г.К .Недзьведь , А .Г .Недзьведь (ГУ НИИ неврологии, нейрохиирургии и физиотерапии,5-я городская клиническая больница ,Минск, РБ)

Согласно статистическим данным в Республике Беларусь на 01.01.2001 года находилось на учете 3564 больных с достоверным диагнозом рассеянный склероз, что составило 36,0 на 100000 населения. К этим показателям необходимо относиться критически, так как достоверный диагноз рассеянного склероза чаще выставляется через 3-5 лет с момента начала заболевания. Дебют болезни обычно диагностируется как ретробульбарный неврит, невропатия лицевого нерва, вертеброгенная люмбоишиалгия, церебральный арахноидит и др. По мнению профессора М.Б.Цукер (1965) неврит лицевого нерва у детей, не связанный с отитом, может быть дебютом рассеянного склероза. Поэтому, можно допустить, что в Республике Беларусь в настоящее время около 5000 больных рассеянным склерозом (50,0 на 100000 населения).

Ранее нами было установлено, что у лиц молодого возраста в 5% случаев пояснично-крестцовый болевой синдром и различные виды чувствительных расстройств в ногах могут быть начальными проявлениями рассеянного склероза (Г.К.Недзьведь,1977). При первом обращении за медицинской помощью больные, как правило, лечились по поводу люмбаго, люмбоишиалгии, пояснично-крестцового радикулита. Отсутствие эффекта от проводимого лечения, появление в последующем пирамидной и другой симптоматики вызывало сомнение в правильном диагнозе.

Нами проанализированы симптомы дебюта достоверного рассеянного склероза у 202 больных (мужчины-110, женщины-92) в возрасте от 14 до 59 лет.

Первым признаком заболевания чаще всего являлась слабость в руке и /или ноге — в 34,2% случаев. Причем она появлялась довольно рано о возрасте 10 — 25 лет, чаще у женщин. Из черепных нервов в дебюте заболевания страдали зрительный нерв, глазодвигательные нервы (III, IV, VI пары) и лицевой нерв. Ретробульбарный неврит был первым признаком рассеянного склероза у 43 (21,3 %) больных, причем в одинаковой степени, как у мужчин, так и у женщин. Признаки поражения глазодвигательных нервов (диплопия, сходящееся, расходящееся косоглазие и др.) были началом заболевания у 20 (10%) лиц. Поражение этих нервов в дебюте рассеянного склероза чаще отмечено у мужчин — 16 (14,5%, р

Оглавление:

Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз

Связь между невритом зрительного нерва (ретробульбарным невритом, оптическим невритом) и рассеянным склерозом (РС) уже давно и прочно утвердилась. У многих пациентов, атака неврита зрительного нерва может быть первым, клинически-изолированным (т.е. и единственным на момент клинического дебюта заболевания) симптомом РС.

Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит) — болезнь молодых людей. Средний возраст пациентов, перенесших оптический неврит — 30 лет, оптический неврит крайне редко встречается у детей, а у пациентов старше 50-ти лет потеря зрения чаще вызвана ишемической оптической невропатией.

Причиной неврита зрительного нерва являются процесс демиелинизации и связанный с ним воспалительный процесс. Столь частое вовлечение зрительного нерва в демиелинизирующие процессы при рассеянном склерозе можно объяснить тем, что миелиновая оболочка этого нерва наиболее идентична миелиновой оболочке ЦНС (в отличие от других черепных и периферических нервов)

Симптомы неврита зрительного нерва


50 потери зренияТриада симптомов характеризует острый приступ неврита зрительного нерва:

  • потеря остроты зрения,
  • боль при движении глазных яблок,
  • нарушение цветового зрения (дисхроматопсия).

Среди остальных клинических признаков возможны:

  • Нарушение контрастной чувствительности.
  • Снижение стереоскопического зрения.
  • Изменения поля зрения: депрессия, наличие центральных, парацентральных скотом («белые» пятна в поле зрения).
  • Гиперемия и отек диска зрительного нерва.

Также возможно проявление таких визуальных симптомов, как движение-и звуко-индуцированные фосфены (зрительные иллюзии в виде светящихся точек или фигур) или признак — иногда его называют симптом или феномен Утоффа -ухудшение симптоматики при повышении температуры, физической нагрузке.

В большинстве случаев атака оптического неврита является односторонней, редко – двусторонней.

Субклинические (бессимптомные) случаи неврита зрительного нерва выявляются при тестировании зрительных вызванных потенциалов либо при осмотре глазного дна (отмечается побледнение диска зрительного нерва). Как правило, в таких случаях пациент ранее просто не замечал временную незначительную дисхроматопсию или снижение остроты зрения.

Потеря зрения

Снижение остроты зрения, как изолированный симптом проявляется в 58% случаев оптического неврита. Скорость, с которой падает зрение, может быть очень быстрой и достигает пика в течение нескольких часов (29% случаев), быстрой – пик потери зрения достигается в течение 1-2 дней (20%), медленной — в течение 3-7 дней (23%), или даже медленнее, в течение 1-2 недель (7%). В течение 7 дней после начала, острота зрения может быть выше, чем 0,3 в 52% случаев, либо ниже, чем 0,3 в 38%. Значительное число пациентов продолжают терять зрение до остроты 0,1 или ниже прежде чем их состояние стабилизируется.

Хроническая прогрессирующая демиелинизирующая оптическая невропатия, характеризуется медленно прогрессирующей потерей зрения, с возможными эпизодами более значительной потери остроты зрения и неполным восстановлением после каждого ухудшения. Этот, крайне редкий вариант течения заболевания, характеризуется отсутствием ремиссий.

Боль в глазах

Боль при движении глазных яблок испытывают от 53% до 88% пациентов с диагнозом неврит зрительного нерва. В одном из исследований, приведены следующие данные: в 16% случаев боль предшествовала снижению остроты зрения, 62% пациентов жаловались на боль как во время движения глаз, так и без движения, 21% отмечали болевые ощущения только при движении глаз. О головной боли в области глаз сообщили 22% пациентов и об об общей головной боли 13%. Как правило, боль ощущается как тупая и достигает максимальной степени тяжести в течение 24-36 часов и спонтанно проходит в течение 48-72 часов. Стойкие боли в течение более 7 дней весьма нетипичны и должны рассматриваться в качестве симптома иного заболевания.

Причина боли в глазах при оптическом неврите неизвестна. Также интенсивность болевых ощущений не коррелирует с тяжестью потери зрения, с отсутствием отека диска зрительного нерва (что подразумевает наличие ретробульбарного неврита зрительного нерва) либо с его наличием.

Дисхроматопсия (нарушение цветового восприятия)

Нарушение цветового восприятия, дисхроматопсия, всегда присутствует при неврите зрительного нерва и характеризуется снижением яркости и насыщенности цветов. Некоторым пациентам кажется, что красный (зеленый) цвет стал темнее, в то время как другие говорят, что цвет беленый или стал светлее. При отсутствии поражения макулярной области, нарушение цветового восприятия является весьма чувствительным индикатором оптического неврита.

Изменения поля зрения

При остром неврите зрительного нерва в поле зрения возникает общая депрессия поля зрения, появляются скотомы (как правило, центральные), увеличиваются размеры слепого пятна. Эти изменения носят, как правило, обратимый характер.

Изменения на диске зрительного нерва

Изменения на диске зрительного нерва при остром неврите зрительного нерва также распространенное явление. В 64% случаев оптического неврита диск остается в норме, в то время как в 23% случаев выявляется отек, в 18% — гиперемия, в 2% — околососковые кровоизлияния. В восстановительном периоде, через 6 месяцев после перенесенного неврита зрительного нерва состояние диска соответствует норме в 42% случаев, бледность височных половин отмечается в 28%, а общая бледность диска в 18% случаев. Прямой зависимости между степенью выраженности изменений диска зрительного нерва и нарушением зрительных функций нет. В стадии ремиссии, побледнение диска зрительного нерва отмечается у 38% пациентов, у которых диагностирован достоверный РС.

Движение-и звуко-индуцированные фосфены

При неврите зрительного нерва, фосфены возникают исключительно при движении глаз в горизонтальном направлении, лучше всего они воспринимаются в темном или слабо освещенном помещении с закрытыми глазами и выглядят как очень кратковременная вспышка света. Они возникают на стороне пораженного глаза до, во время и/или после атаки, и проявляются еще на протяжении до 9 месяцев. Также фосфены могут быть вызваны внезапным шумом во время того, как пациент отдыхает в темноте.

Нарушения визуального восприятия при ярком свете

Затемнения визуального восприятия при ярком освещении — еще один из симптомов острого неврита зрительного нерва. У пациентов с РС изменчивость визуального восприятия в различных условиях освещения связана с яркостью фона: при увеличении яркости фона визуальное восприятие все более нарушается. Скорее всего это связано с нарушением передачи визуальных сигналов по демиелинизированным волокнам.

Признак (феномен, симптом)Утоффа

Признак Утоффа — эпизодическое резкое ухудшение (затемнение) зрения, вызванное напряжением. Признак Утоффа обнаруживается почти у 50% пациентов, страдающих невритом зрительного нерва. Примерно у 16% больных он проявляется в течение 2 недель после наступления потери зрения и у 58% в течение 2 месяцев. Как правило, ухудшение визуального восприятия можно спровоцировать 5-20 минутной активной физической нагрузкой. Зрение становится затемненным, размытым и ненасыщенным. После периода отдыха в 5-60 минут или до 24 часов, зрение возвращается к норме. В случае, если нагрузок нет, провоцирующими факторами могут стать горячая ванна, душ или жаркая погода. Считается, что если у пациента с невритом зрительного нерва проявляется признак Утоффа, то риск перехода вероятного РС в клинически достоверный РС возрастает. Также наличие признака Утоффа коррелирует с увеличением частоты рецидивирующих невритов зрительного нерва.

Прогноз при неврите зрительного нерва

Восстановление зрения

Хотя необратимые повреждения зрительного нерва встречается у 85% пациентов с оптическим невритом, прогноз для восстановления остроты зрения благоприятен. В 65-80% случаев острота зрения восстанавливается до остроты 0,6 и более. Из них в 45% случаев зрение восстанавливается в течение первых четырех месяцев, в 35% случаев восстановление происходит в течение года, в 20% случаев улучшений не наблюдается. В многоцентровом исследование для оценки визуального восстановления, после применения кортикостероидной терапии — Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) – степень восстановления оценивалась после 6 — и 12-месячного периода наблюдения. Пациенты были разделены на три группы:

  1. Метилпреднизолон (МП) внутривенно (Солумедрол 250 мг каждые 6 часов) в течение 3 дней с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 11 дней.
  2. Преднизолон перорально в течение 14 дней.
  3. Группа плацебо.
Ознакомьтесь так же:  Избавиться от косоглазия

Результаты показали, что в группе, получавшей Метилпреднизолон внутривенно с последующим пероральным приемом преднизолона, восстановление зрительной функции было быстрее, чем в группе плацебо. Тем не менее, такая схема лечения не повлияла на отдаленные результаты восстановления зрительных функций и не отличалась от результатов, полученных через год в группе, принимавшей, преднизолон перорально и в группе плацебо.

Повторные атаки неврита зрительного нерва

В 33% случаев неврита зрительного нерва возможен рецидив заболевания, причем риск повторного обострения достоверно выше у пациентов с признаком Утоффа. Также в ходе клинического исследования ONTT было выявлено, что в группе, получавшей преднизолон перорально, число новых эпизодов неврита было достоверно выше. Это неожиданная находка побудила исследователей, в 1993 году , поставить врачей в известность о том, что применение преднизолона перорально противопоказано при лечении неврита зрительного нерва!

Мой РС начался именно с ретробульбарного неврита. В течение примерно двух недель я тогда никак не могла понять, почему у меня вдруг начал болеть глаз? Потом, проснувшись утром, я вдруг заметила, что этот глаз видит лишь половину «картинки», а в оставшейся половинке зеленый и красный цвета стали «не такими». И ситуация с каждым часом ухудшалась. К вечеру, на приеме у врача, острота зрения на правом глазу была уже 0,01 (я уже ничего не видела). Глазное дно было в норме, а в поле зрения – центральная скотома. Мне незамедлительно начали кортикостероидную терапию. Потом была МРТ, вызванные потенциалы, диагноз… На пятый день я смогла разглядеть первую строку таблицы Сивцева. На тот момент – это было для меня сравни чуду! Примерно через месяц зрение восстановилось почти полностью, осталась лишь незначительная дисхроматопсия, но и эти симптомы в течение года исчезли полностью.

Тогда я не придавала особого значения зависимости между наличием признака Утоффа и повторными атаками оптического неврита. Периодическое кратковременное ухудшение зрения я воспринимала как остаточные явления после перенесенного оптического неврита. Однако, ровно через год РС снова настиг меня: ретробульбарный неврит теперь уже левого глаза. Правда на этот раз я уже понимала, что со мной происходит, да и ситуация была не столь драматична. Что-то я все-таки видела, правда в белой дымке. Месяца через три зрение самостоятельно (без применения кортикостероидов) восстановилось.

Сейчас у меня практически нет проблем, связанных со зрением. Иногда, правда, такие казалось бы тривиальные вещи как слишком горячий душ или долгое пребывание у горячей плиты вызывают временное снижение остроты зрения и проблемы с фокусировкой. Но в конце концов в таких случаях я говорю себе изношенную фразу: «Могло бы быть и хуже».

Способ ранней диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза

Владельцы патента RU 2548511:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. При минимальных изменениях на глазном дне и неинформативности данных визометрии и оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациента с симптомами впервые возникшего ретробульбарного неврита проводят микропериметрию с использованием программы macula-8, тестирующей 45 точек восьми градусов центрального поля зрения стимулом Goldmann III размером 0,43 градуса длительностью 200 мс. При определении средней светочувствительности в носовом, верхне- или нижненосовом сегментах менее 16 дБ в пределах 8 градусов центрального поля зрения в проекции папилломакулярного пучка диагностируют ретробульбарный неврит при дебюте рассеянного склероза. Способ позволяет повысить достоверность диагностики в неясных случаях течения заболевания, что достигается дополнительным использованием микропериметрии с программой macula-8. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики ретробульбарного неврита.

Рассеянный склероз — тяжелое хроническое демиелинизирующее мультифакторное заболевание центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и приводящее к ранней инвалидизации.

Рассеянным склерозом обычно страдают люди в возрасте от 25-45 лет. Раннее выявление заболевания играет огромную роль в своевременном назначении адекватной патогенетической терапии и задержке во времени клинически развернутой стадии заболевания. Зрительные нарушения в виде оптического ретробульбарного неврита в 75% случаев при данном заболевании могут быть первым, а иногда и единственным проявлением рассеянного склероза. При этом выявление оптического ретробульбарного неврита представляет большие трудности для врача-офтальмолога ввиду того, что картина глазного дна, стандартные, специальные, диагностические методы не несут диагностически значимой информации.

Известен способ диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза (патент РФ №.2446730), включающий в себя визометрию, компьютерную периметрию, офтальмоскопию и оптическую когерентную томографию (ОКТ), неврологическое обследование, электрофизиологические исследования (ЭФИ).

Данный способ позволяет диагностировать ретробульбарный неврит при дебюте рассеянного склероза и является высокоэффективным в случаях, когда имеются изменения глазного дна, но не дает достоверной информации в ряде случаев, когда наблюдаются минимальные функциональные, офтальмоскопические и морфологические изменения. В этих случаях при проведении компьютерной периметрии и ОКТ не удается выявить изменений глазного дна.

Задачей изобретения является ранняя диагностика ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза, что позволяет выявить заболевание в ранние сроки.

Техническим результатом является точная и достоверная диагностика ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза при минимальных функциональных, офтальмоскопических и морфологических изменениях глазного дна.

Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе ранней диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза, включающем визометрию и оптическую когерентную томографию (ОКТ), согласно изобретению у пациента с симптомами впервые возникшего ретробульбарного неврита при минимальных изменениях на глазном дне и неинформативности данных визометрии и ОКТ дополнительно проводят микропериметрию с использованием программы macula-8, тестирующей 45 точек восьми градусов центрального поля зрения стимулом Goldmann III размером 0,43 градуса длительностью 200 мс, и если определяется средняя светочувствительность в носовом, верхне- или нижненосовом сегментах менее 16 дБ в пределах 8 градусов центрального поля зрения в проекции папилломакулярного пучка, то диагностируют ретробульбарный неврит при дебюте рассеянного склероза.

Изобретение осуществляется следующим образом: визометрию проводили на аппаратуре фирмы «Topcon» (Япония), используя стандартные таблицы Сивцева-Головина.

ОКТ проводили на аппарате «Stratus ОКТ 3000» (Carl Zeiss Meditec Inc., США).

При проведении ОКТ пациент фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камеру приближают к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого камера фиксируется нажатием кнопки фиксатора и регулируется четкость изображения. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры 9 мм. Исследование проводят в режиме perform scans (выполнение сканирования) и контролируют с помощью панели управления, представленной в виде регуляторных кнопок и манипуляторов. Далее осуществляют выравнивание и очищение выполненных сканов от помех. После обработки данных производят измерение исследуемых тканей и анализ их оптической плотности. Полученные количественные измерения можно сравнивать со стандартными нормальными значениями или значениями, полученными во время предыдущих обследований и сохраненными в памяти компьютера.

Компьютерную микропериметрию производили на приборе МР-1 (Nidek technologies, Vigonza, Italy).

При проведении компьютерной микропериметрии пациент обследуется сидя, подбородком и лбом опираясь о подголовник. Взгляд пациента направлен на специальную вспыхивающую точку, позиция которой контролируется оператором для получения на экране монитора изображения диска зрительного нерва. Для съемки и записи глазного дна глаза необходимо приблизительно 3-5 минут, после чего присутствие пациента не требуется.

Микропериметрия позволяет определить характер фиксации пациента — положение и стабильность точки фиксации. Микропериметр сочетает в себе возможность проведения микропериметрии с постоянным отслеживанием положения глаза и возможность цветного фотографирования глазного дна. Данный прибор проводит автоматическую микропериметрию и не зависит от особенностей фиксации пациента. МР-1 автоматически компенсирует движения глаза во время исследования с помощью модуля программного обеспечения, который в течение всего исследования следит за движениями глаза относительно первого зафиксированного снимка глазного дна.

Затем следует компьютерная обработка снимка на компьютере общего применения с системой цифровой электроники (не ниже 486/100/16 М с объемом жесткого диска не менее 1 Гб), Windows 2000. Необходимые условия для съемки: ширина зрачка не менее 5 мм, прозрачность сред глаза.

Далее составляется карта светочувствительности сетчатки, обозначенная в децибелах (дБ). Таким образом, микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в любой ее конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Если при этом определяется средняя светочувствительность в носовом, верхне- или нижненосовом сегментах менее 16 дБ в пределах 8 градусов центрального поля зрения в проекции папилломакулярного пучка, то диагностируют ретробульбарный неврит при дебюте рассеянного склероза.

Способ поясняется клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Б., 22 лет. При поступлении предъявляла жалобы на снижение остроты зрения левого глаза. Из анамнеза: заметила зрительный дискомфорт, при перекрывании каждого глаза выявила снижение остроты зрения левого глаза, в связи с чем обратилась к офтальмологу.

При поступлении: Придаточный аппарат глаза в норме. Оптические среды прозрачные. Замедленная реакция левого зрачка на свет. Глазное дно обоих глаз: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, слегка извиты вены, артерии в пределах нормы. Область макулы без особенностей. Острота зрения ОД = 1,0, OS = 0,2. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. ОКТ патологических изменений не выявила — толщина слоя нервных волокон в норме OD = OS, в макулярной области очаговой патологии не выявлено, пограничное утолщение слоя нервных волокон. Результаты оптической когерентной томографии — патологии не выявлено. Пациентке была проведена микропериметрия, которая выявила в поле зрения левого глаза центральную скотому со средним снижением светочувствительности до 6,2 дБ (нормальное значение 20 дБ). На правом глазу средняя светочувствительность макулярной области составила 20 дБ. Пациентка была направлена на консультацию к неврологу и магнитно-резонансную томографию (MPT). МРТ выявила единичные очаги демиелинизации в левом зрительном нерве. Таким образом, учитывая диагностические критерии, заявленные в изобретении, был выставлен клинический диагноз:

OS Ретробульбарный неврит при дебюте рассеянного склероза.

Для подтверждения рассеянного склероза пациентке было проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, где были выявлены многочисленные очаги демиелинизации, в том числе с локализацией в области левого зрительного нерва.

Диагноз рассеянного склероза был подтвержден.

Пример 2. Пациентка К., 29 лет. При поступлении предъявляла жалобы на «пелену» перед левым глазом, боль при движении глазным яблоком. Из анамнеза: заболела остро, утром заметила снижение остроты зрения левого глаза. Наличие хронических соматических заболеваний отрицает. Со стороны ЛОР-органов патологии не обнаружено.

Ознакомьтесь так же:  Миопия средней степени обоих глаз и армия

При поступлении: глазные щели, слезные органы, движения глазных яблок — в норме. Замедленная реакция левого зрачка на свет. Глазное дно слева: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, слегка извиты вены, артерии в пределах нормы. Область макулы без особенностей. Острота зрения ОД = 1,0, OS = 0,9. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. В поле зрения левого глаза центральная абсолютная скотомы со средним снижением светочувствительности до 8,1 дБ (нормальное значение 20 дБ), средний дефект составил -10,6 дБ (в норме отсутствует). ОКТ патологических изменений не выявила.

Таким образом, учитывая диагностические критерии, заявленные в изобретении, был выставлен клинический диагноз:

OS Ретробульбарный неврит при дебюте рассеянного склероза.

Для подтверждения рассеянного склероза пациентке было проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, где были выявлены многочисленные очаги демиелинизации, в том числе с локализацией в области левого зрительного нерва.

Диагноз рассеянного склероза был подтвержден.

Способ ранней диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза, включающий визометрию и оптическую когерентную томографию (ОКТ), отличающийся тем, что у пациента с симптомами впервые возникшего ретробульбарного неврита при минимальных изменениях на глазном дне и неинформативности данных визометрии и ОКТ дополнительно проводят микропериметрию с использованием программы macula-8, тестирующей 45 точек восьми градусов центрального поля зрения стимулом Goldmann III размером 0,43 градуса длительностью 200 мс, и если определяется средняя светочувствительность в носовом, верхне- или нижненосовом сегментах менее 16 дБ в пределах 8 градусов центрального поля зрения в проекции папилломакулярного пучка, то диагностируют ретробульбарный неврит при дебюте рассеянного склероза.

Ретробульбарный неврит дебют

Цель исследования: выделить наиболее частые клинические проявления рассеянного склероза, а также дать оценку методам ранней диагностики заболевания.

Результаты: как правило, заболевание проявляется у лиц молодого и среднего возраста (18-50 лет), причем женщины болеют почти в два раза чаще мужчин (1,7:1). На сегодняшний день в дебюте РС приобретают особую значимость инициальные симптомы, так называемый клинически изолированный синдром (КИС). КИС — это неврологический симптомокомплекс, которым проявляется РС, дебютирующий моносимптомом (полиневропатией, миелополиневропатией, невропатией лицевого нерва, афферентным парезом, ретробульбарным невритом и др.) [2, 8 ]. По мнению А.Дж. Томпсона [10], наиболее частыми первыми клиническими симптомами бывают чувствительные (40 %) и зрительные (35 %), реже двигательные (21 %), мозжечковые (15 %) и нарушения функций тазовых органов (4 %). К наиболее распространенным первичным проявлениям патологии относят симптомы поражения пирамидного пути: наиболее частое поражение при РС (85-97%); в зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы; наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее. Клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение надкостничных, сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом — это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути. Симптомы поражения мозжечка (в 62-87% случаев): больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить[6, 7 ].Симптомы зрительных нарушений (в 36-52% случаев): снижение остроты зрения, изменение полей зрения, часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания. При офтальмологическом исследовании выявляются: центральные скотомы, сужение полей зрения, преходящее снижение остроты зрения. Симптомы чувствительных нарушений: онемение в конечностях, парестезии. Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно).Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм:

— Клиническая картина, выявление неврологического поражения

— МРТ головного мозга, спинного мозга

— Исследование вызванных зрительных потенциалов мозга

— Исследование олигоклональных IgG-связей в ликворе[3, 4, 5].

Выводы: таким образом, ранняя диагностика РС основывается, прежде всего, на клинических проявлениях патологического процесса в ЦНС и методов визуализации. В настоящее время к дополнительным высокоинформативным методом диагностики относится исследование олигоклональных IgG-связей в ликворе, которое позволяет дифференцировать РС с другими демиелинизующими заболеваниями.

Ранняя диагностика рассеянного склероза

Для цитирования: Шмидт Т.Е. Ранняя диагностика рассеянного склероза // РМЖ. 2010. №5. С. 224

Рассеянный склероз (РС) – самое частое заболевание центральной нервной системы у лиц молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев в начале заболевания течение РС ремиттирующее, когда периоды проявления разнообразной симптоматики сменяются фазами полного благополучия или значительного улучшения состояния. Однако со временем болезнь начинает неуклонно прогрессировать и почти с неизбежностью приводит к значительной инвалидизации пациентов. До недавнего времени не существовало лекарственных средств, которые могли бы существенно повлиять на течение РС. Два последних десятилетия изменили представление об этом заболевании как о некурабельном. Это произошло в связи с внедрением в клиническую практику препаратов иммуномодулирующего ряда – интерферонов бета (Бетаферон, Ребиф, Авонекс) и глатирамера ацетата. Иммуно­модули­рующая терапия позволяет значительно сократить число обострений РС и замедлить нарастание инвалидизации пациентов. В настоящее время принято назначать иммуномодулирующую терапию сразу же после установления диагноза, так как отсроченное назначение лечения снижает его эффективность. В свя­зи с этим очевидно, что важна правильная постановка диагноза на самых ранних этапах заболевания. Несмотря на то что сейчас имеются такие дополнительные методы исследования, как МРТ (магнитно–резонансная томография) и исследование вызванных потенциалов (ВП), примерно половине пациентов правильный диагноз ставится только через 5 лет после начала заболевания, и это время для проведения лечения оказывается упущенным. Кроме того, примерно каждому 10–му пациенту диагноз РС ставится ошибочно, и наоборот – в 4–5% случаев больные РС вначале получают другой диагноз. Диагностика РС остается в основном клинической, для чего требуется «рассеянность симптоматики в пространстве и времени». Иными словами, в классическом варианте достоверный РС характеризуется развитием в разные периоды времени разнообразных проявлений. При этом новое обострение может повторять клиническую картину предыдущего, но может протекать и с совершенно иной симптоматикой. В таких случаях диагностика (с учетом данных дополнительных методов обследования), как правило, не представляет трудностей. Однако в дебюте заболевание может проявиться появлением лишь одного какого–то симптома или синдрома – так называемый монофокальный клинически изолированный синдром (КИС).

Введение В современной практике терапевта лечение хронических заболеваний является важной .

Ретробульбарный неврит

Рекомендуемые сообщения

Создайте аккаунт или авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Комментарии могут оставлять только зарегистрированные пользователи

Создать аккаунт

Зарегистрировать новый аккаунт в нашем сообществе. Это несложно!

Есть аккаунт? Войти.

Недавно просматривали 0 пользователей

Ни один зарегистрированный пользователь не просматривает эту страницу.

  • Вся активность
  • Главная
  • РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  • Рассеянный склероз
  • Ретробульбарный неврит

Общероссийская общественная организация инвалидов-больных рассеянным склерозом (ОООИБРС) Powered by Invision Community

Ретробульбарный неврит дебют

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА

ГУЗ Липецкая Городская Больница №4 «Липецк‒Мед», Россия, г . Липецк

Куташов В.А., Ульянова О.В.

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России,

кафедра психиатрии и неврологии ИДПО, Россия, г . Воронеж

Аннотация. Рассеянный склероз (РС) является одной из сложнейших комплексных и глобальных медико‒социальных проблем. В настоящее время в стране проживает как минимум 150 000 больных, не менее 50% из которых уже являются инвалидами. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС, в том числе, на Северо‒Западе РФ, а также омоложение данного контингента больных. Причиной этого стало не только улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества эпидемиологических исследований, а также реальный рост заболеваемости.

В статье описаны основные клинические проявления и методы диагностики поражения зрительного нерва при демиелинизирующих заболеваниях. Выделены основные направления лечения больных РС.

Ключевые слова : демиелинизирующее заболевание, молодой возраст, рассеянный склероз, ретробульбарный неврит, центральная нервная система.

Актуальность проблемы . Рассеянный склероз (РС) – демиелинизирующее заболевание нервной системы (НС), поражающее преимущественно молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет и характеризующееся полиморфизмом клинических форм, разнообразием течения и ранними сроками инвалидизации [ 3 , 5 , 8 , 9 , 14 , 15 ].

Неясность многих вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях, разнообразие клинических вариантов течения с быстрой инвалидизацией, отсутствие эффективных методов лечения ‒ все это и является актуальными задачами современной медицины. По данным Европейских и Американских организаций, РС – это наиболее дорогостоящее (в расчете на одного больного в течение жизни) для государства и частных страховых компаний хроническое неврологическое заболевание. В настоящее время в мире около 3 миллионов больных РС. В России заболеваемость РС составляет от 30 до 100 случаев на 100 000 населения [ 3 , 5 , 8 , 9 , 13 , 14 , 15 ]. Особенностью клинического течения РС является то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность (ВНД) страдает в минимальной степени, вследствие чего больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних и социальных проблем. В то же время, состояние больных РС существенно зависит от их психоэмоционального настроя. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и невостребованности неблагоприятно влияют на течение заболевания, приводят к психологической дезадаптации пациентов (по данным статистики, количество суицидных попыток в группе больных РС в 7,5 раз выше, чем у здоровых людей). В связи с этим больным РС необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением, как неврологов, так и психологов, урологов, логопедов, физиотерапевтов, нейроофтальмологов, гинекологов, хирургов, терапевтов и врачей других специальностей, специально подготовленных по проблемам РС [ 8 , 9 , 13 ].

Необходимо постоянное динамическое амбулаторное наблюдение, периодическая госпитализация для профилактики и лечения обострений и осложнений у пациентов с данным заболеванием. Решение множества проблем, возникших перед больными с РС, всецело зависит от оперативности применения адекватной медицинской помощи еще на ранних стадиях заболевания, когда трудоспособность и социальные функции сохранены или нарушены незначительно [ 3 , 5 , 8 , 9 , 13 , 14 , 15 ].

Диагностика РС основывается, прежде всего, на клинических характеристиках проявления патологического процесса в центральной нервной системе (ЦНС). Однако, дополнительные методы диагностики, к которым относится магнитно‒резонансная томография (МРТ) и исследование ликвора (изофокусирование олигоклональных иммуноглобулинов) могут оказать существенную помощь в спорных случаях [ 3 , 4 , 5 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ].

Ознакомьтесь так же:  Диабетическая ангиопатия код мкб 10

Ретробульбарный неврит – обычно не самостоятельное заболевание, а проявление аутоиммунного процесса (один из наиболее ранних симптомов РС) или нейроинфекции с поражением зрительного нерва (ЗН). ЗН представляет собой соединение более чем 1 миллиона чувствительных отростков или аксонов нервных клеток сетчатки, передающих информацию о воспринимаемом изображении в виде электрических импульсов в головной мозг. В затылочной доле мозга эта информация окончательно перерабатывается и человек получает возможность видеть все, что его окружает. Согласно исследованиям, поражение ЗН обнаружено у 24 (38%) пациентов, которые, по данным анамнеза, в дебюте PC имели ретробульбарный неврит (РБН) [ 1 , 2 , 7 ].

Это симптом острого поражения ЗН на участке от глазного яблока до хиазмы в дебюте развития PC. У женщин РБН наблюдался гораздо чаще, чем у мужчин (91,6% и 8,3% случаев, соответственно). Средний возраст возникновения РБН – 25 ‒ 29 лет. Ретроспективно, по данным анамнеза, выяснено, что при развитии острого РБН пациенты предъявляли жалобы на резкое снижение остроты зрения на один глаз: правый ‒ 5 (21,0%) человек, левый ‒ 16 (66.7%). Двусторонний РБН имел место у 3 (12.5%) пациенток. Больные отмечали, что внезапно, чаще утром, после сна появлялось «пятно» перед глазом или ощущение, что «смотрит через марлю». У 6 (25,0%) человек нарушение зрения сопровождалось болью в ретробульбарной области (РБО). По данным медицинской документации, всем пациентам офтальмологом был выставлен диагноз РБН, 19 (79,2%) из них были осмотрены неврологом в острый период РБН и сделано заключение о вероятном PC [ 1 , 2 , 6 , 7 , 10 , 12 , 14 ].

При PC поражение ЗН обусловлено его морфологической особенностью. Этот нерв наряду с обонятельным является, по существу, редуцированной долей головного мозга, по своему строению стоит ближе к проводникам ЦНС, чем к спинномозговым нервам [ 1 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 14 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ].

В настоящее время широко распространено деление воспалительных заболеваний ЗН на оптический неврит (неврит ЗН, ОН) и ретробульбарный неврит (P Б H).

ОН ‒ это та форма воспаления, когда воспалительный процесс захватывает и диск ЗН. В связи с этим при невритах ЗН при использовании офтальмоскопии всегда обнаруживаются изменения со стороны диска ЗН. В отличие от этого P Б H представляет собой воспаление ЗН за глазным яблоком, не распространяющееся на диск n. opticus. В таких случаях изменений на глазном дне не бывает. По существу, при PH воспалительный процесс может захватывать периферические и центральные пучки нервных волокон. В соответствии с этим в поле зрения может наблюдаться 2 типа изменений: сужение границ при отсутствии изменений в центральной части поля зрения; появление центральных скотом. Нередко P Б H все же сопровождается слабо выраженными воспалительными изменениями диска ЗН [ 1 , 2 , 5 , 6 , 7 , 14 , 15 , 16 ].

Клиническая картина ОН характеризуется острым снижением зрения вплоть до цветоощущения, которому могут предшествовать приступы «затуманивания» в течение нескольких часов [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 13 , 14 , 15 , 17 , 18 , 20 ]. Снижение зрения, как правило, обусловлено появлением центральной скотомы (90% случаев), парацентральной скотомы, сужением полей зрения на 10‒30% и часто сопровождается изменением цветового зрения с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, сужением нолей зрения на красный и зеленый цвет. Изменения полей зрения могут быть весьма разнообразны. В зависимости от того, захватывает воспаление периферические волокна или проникает более глубоко в ствол ЗН, может отмечаться либо небольшое сужение полей зрения, либо сужение границ с резко неправильными очертаниями (когда воспалительный процесс особенно глубоко проникает в толщу нервного ствола). При обострении PC в процессе демиелинизации могут быть вовлечены зрительные волокна в той или иной части хиазмы. Изменения полей зрения в таких случаях варьируют в больших пределах [ 3 , 4 , 5 , 7 , 8 , 9 ].

P Б H сопровождается болью в области глазного яблока, усиливающейся при движении или надавливании, особенно при взгляде вверх, что связано с раздражением оболочек ЗН при напряжении верхней и внутренней прямой мышцы [ 1 , 2 , 3 , 6 , 7 , 8 , 10 , 11 , 13 , 14 , 15 , 16 , 19 , 20 ].

Характерной особенностью PC по Д.А. Маркову и А.Л. Леонович (1976) является феномен «клинического расщепления», или синдром «клинической диссоциации» ‒ несоответствие степени сохранности функции с выраженными изменениями объективных данных. Например, наличие нормальной остроты зрения и выявление на глазном дне признаков частичной атрофии диска зрительного нерва [ 1 , 2 , 5 , 6 , 7 , 9 , 10 , 11 , 12 , 14 , 16 , 17 , 19 , 20 ].

Для диагностики PC очень важным критерием является обнаружение очагов демиелинизации в ЦНС ‒ «бляшек» в головном и спинном мозге, а также истончения ганглионарных волокон зрительного нерва с уменьшением их слоя на 8‒33% [ 3 , 4 , 5 , 8 , 9 , 10 , 12 , 13 , 14 , 15 ]. Также процесс демиелинизации зрительных нервов можно выявить при топографическом сканировании сетчатки. До настоящего времени МРТ является наиболее информативным параклиническим методом диагностики РС. Наличие характерных изменений на МРТ может служить важным прогностическим критерием вероятности развития достоверного РС при дебюте демиелинизирующего поражения ЦНС (так называемый, клинически изолированный синдром – КИС), а так же для прогноза скорости развития нетрудоспособности у пациентов с достоверным РС [ 3 , 4 , 5 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ]. C целью получения более четкого изображения и увеличения разрешающей способности применяются высокопольные МР томографы (1,5; 3 Tesla). Высокопольная МРТ безопасна для пациентов и позволяет более подробно исследовать очаговые изменения головного мозга у больных РС [ 3 , 4 , 5 , 8 , 9 , 14 , 15 , 16 , 19 , 20 ].

Очаги демиелинизации можно обнаружить при осмотре глазного дна с помощью фундус‒камеры (линейные участки просветления и затемнения, расходящиеся веерообразно от диска зрительного нерва вдоль сосудов). Важными методами для оценки функционального состояния о степени сохранности зрительных путей, а также для локализации уровня патологического процесса являются электроретинография (ЭРГ) и метод зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). ЗВП дополняют данные ЭРГ, а также являются единственным источником информации в случаях, когда ЭРГ зарегистрировать по тем или иным причинам невозможно [ 1 , 2 , 5 , 6 , 7 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ].

При анализе ЗВП учитывают форму в основном амплитуду (мкВ) и время до пиков волн (мс). Разность его латентности при стимуляции правого и левого глаза (межокулярная разность латентности и амплитуд), межполушарную асимметрию, парадоксальность латерализации ЗВП. При определении субклинических поражений зрительных путей чувствительным тестом является определение времени латентности ЗВП ‒ увеличение латентности компонента является ранним и наиболее устойчивым признаком поражения зрительного нерва, возникающим еще до клинических проявлений заболевания. По мере прогрессирования заболевания наблюдается увеличение периода латентности (на 30‒35% от нормальных показателей) с одновременным снижением амплитуды и изменением конфигурации ответа. Амплитуда и конфигурация ЗВП могут постепенно нормализоваться при восстановлении зрительных функций, тогда как временные характеристики продолжают оставаться увеличенными после нормализации клинических показателей. На демиелинизацню зрительного нерва указывают увеличение ретинокортикального времени при сохранной паттерн ‒ ЭРГ и увеличение временных параметров ЗВП. При грубых поражениях аксонов с ретроградной дегенерацией волокон зрительного нерва наблюдается резкое снижение амплитуды или отсутствие паттерн‒ЭРГ в сочетании с изменениями ЗВП. При частичной атрофии зрительных нервов наблюдается снижение амплитуды и увеличение периода латентности Р. Эти изменения могут возникать независимо друг от друга. Отсутствие ЗВП свидетельствует об атрофии зрительного нерва, несостоятельности зрительных путей и центров [ 1 , 2 , 4 , 5 , 6 , 7 , 10 , 11 , 12 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ].

Лечение РС является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной неврологии. Имеющиеся в распоряжении врачей препараты могут лишь снизить частоту и тяжесть обострений, а также замедлить темпы накопления неврологического дефицита, что подтверждается позитивной динамикой по данным МРТ головного и спинного мозга [ 3 , 4 , 7 , 8 , 9 , 11 , 12 , 13 ]. Одной из ключевых проблем лечения РС является создание и клиническое исследование новых препаратов, блокирующих развитие атрофии головного мозга, воспаления и демиелинизации, снижающих частоту обострений, предотвращающих прогрессирование инвалидизации.

Современным стандартом лечения обострения заболевания является высокодозная пульс‒терапия метилпреднизолоном по 1г ежедневно в течение 3‒5 дней, внутривенно капельно. Возможно внутримышечное введение дексаметазона в течение 7‒14 дней или прием преднизолона перорально сроком до 30 дней [ 1 , 3 , 4 , 5 , 6 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ]. В случае проведения гормональной терапии внутримышечно или перорально пациент (страховая компания или государство) сталкивается с меньшими материальными затратами, однако восстановление трудоспособности происходит значительно позже, что может значительно увеличить непрямые затраты.

Для профилактики обострений и предотвращения прогрессирования заболевания в настоящее время повсеместно используются пять препаратов из группы ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС) с доказанной эффективностью. Показана возможность эффективно использовать эти препараты не только во время ремиттирующего течения РС, но и на ранних стадиях РС (клинически изолированный синдром ‒ КИС), и при вторичном прогрессировании с обострениями, особенности действия и переносимости каждого из них оставляют широкую возможность для индивидуального подбора. При вторичном прогрессировании без обострений единственным препаратом пока остается митоксантрон. Доказательства длительного устойчивого эффекта этих препаратов получены и клинически, и по МРТ в динамике. Основные эффекты ПИТРС: 1) снижение частоты обострений (на 25‒30% по сравнению с плацебо в рандомизированных испытаниях, на 60‒70% по сравнению с периодом до лечения в открытых наблюдениях); 2) замедление скорости прогрессирования необратимых нарушений (инвалидности); 3) снижение активности воспалительной реакции, демиелинизации и нейродегенерации (последнее ‒ в меньшей степени) по данным МРТ [ 1 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 ].

Вывод. Таким образом, необходимо рассматривать РБН как один из самых ранних проявлений РС, своевременное диагностирование которого существенного облегчает постановку диагноза и помогает определить верную тактику дальнейшего лечения данной группы пациентов.

1. Аверьянов Д.А, С.Л. Алпатов. В В. Букина и др. / Под ред. Л.Г. Щуко. В В Малышева. Оптическая когерентная томография в офтальмологии. ‒ Иркутск. 2005. ‒ 112 с .

4. Гнемицкий В В . Шамшинова A M Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. ‒М.: МБНю, 2001.‒472 с.