Ринит эндокринный

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Особенности вазомоторного ринита при дисфункции щитовидной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности вазомоторного ринита при дисфункции щитовидной железы

На правах рукописи

СОРОНДИНКИ АДО ХАМЗА

ОСОБЕННОСТИ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА ПРИ ДИСФУНКЦИИ щитовидной ЖЕЛЕЗЫ

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

диссертации на соискание ученой степени кандидата

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха. горла, носа и речи

доктор медицинских наук, профессор В. И.Линьков

доктор медицинских наук, профессор Э. Г.Гаспарян

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук В. П. Руденко

Защита диссертации состоится «25» Сентября 1997 года в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха. горлм, носа и речи (198013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, дом 9) и в библиотеке кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (В. о., Большой пр.. 85).

Автореферат разослан «О Д.» августа 1997 года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник ‘ Г.С.Мальцева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лечение, а иногда и диагностика некоторых распространенных оториноларингологических заболеваний до настоящего времени остается неразрешенной проблемой, и обычно это относится к тем заболеваниям, в отношении которых не разрешены вопросы этиологии и патогенеза. Поэтому изучение этиологии и патогенеза этих заболеваний представляет не только теоретический, но и практический интерес, ибо понимание причин возникновения болезни, путей ее развития открывает, как известно, более широкие перспективы для изыскания более эффективных методов патогенетической терапии.

Вазомоторный ринит является одной из актуальных проблем в оториноларингологии и одним из самых распространенных ЛОР-заболеваний, которому подвержены люди всех возрастных групп (ДайнякЛ. Б., 1961, Кроуфорд Л., 1986, Дайняк Л. Б., 1987, Горохов В.Г., 1987, Пискунов Г.3., 1991).

Вазомоторный ринит также распространен среди лиц, страдающих эндокринной патологией (Левин А.Л., 1963, Дайняк Л. Б., 1966).

Показателем актуальности проблемы вазомоторного ринита являются не только выше отмеченные особенности данного заболевания, но и большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных этой проблеме.

Однако, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, освещающие различные стороны этого заболевания, многие вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения его остаются неразрешенными и до настоящего времени.

С другой стороны, мнение о существовании нескольких этиопатогенетически различных клинических форм заболевания приводит, как правило, к тому, что, несмотря на разнообразие методов и средств консервативной терапии и даже хирургического лечения, применяемых в клинической практике, принципы патогенетической терапии до настоящего времени нельзя считать окончательно разработанными и обоснованными (Горохов В.Г., 1987, Исаев В.М., 1988, Мс Eorum B.G., Dixon P.N., 1991 и др.).

По нашему мнению более подробное изучение особенностей клинического течения вазомоторного ринита, выявление ряда ранее малоизвестных его признаков, использование некоторых объективных методов диагностики, поможет врачу не только уверенно распознавать заболевание, но и своевременно начать патогенетически обоснованное, а значит и более эффективное лечение.

Цель исследования. Целью нашей работы явилось изучение клинических особенностей и динамики течения вазомоторного ринита у больных с нарушением функции щитовидной железы до и после коррегирующей терапии.

Для осуществления общей цели в работе решались следующие задачи:

1. Изучение клинической симптоматики, а также некоторых важнейших функций носа у больных вазомоторным ринитом при гипотиреозе, тиротоксикозе и эутиреозе (исследование дыхательной, обонятельной, транспортной активности мерцательного эпителия и рН-носового секрета) до и после коррегирующей терапии щитовидной железы.

2. Определение характера изменений деятельности вегетативной нервной системы,»» ^функциональной направленности, с использованием фотоэритсмной реакции кожи, а также оценка этих изменений у больных вазомоторным ринитом при различном состоянии у них функции щитовидной железы.

3. Выяснить зависимость течения вазомоторного ринита от функционального состояния щитовидной железы, а также оценку этих изменений у больных вазомоторным ринитом при различном состоянии у них функции щитовидной железы.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клиническое обследование больных вазомоторным ринитом при дисфункции щитовидной железы, выявлены особенности и отличия динамики вазомоторного ринита при тиреотоксикозе, гипотиреозе разной степени тяжести.

Практическая значимость работы:

1. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости учитывать при диагностике и лечении вазомоторного ринита Функциональное состояние щитовидной «елезы.

2. Показана зависимость положительной динамики вазомоторного ринита от степени восстановления функции щитовидной железы.

Апробация работы. Результаты работы докладывались на конференциях молодых ученых-оториноларингологов Санкт-Петербурга (1996, 1997), на пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (1995, 1996, 1997), на III Всероссийском съезде эндокринологов (1996).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного листа, иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.

Список литературы содержит 329 источника, из них 186 отечественных и 143 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности течения вазомоторного ринита проявляющиеся нарушением носового дыхания, обоняния, транспортной активности мерцательного эпителия, рН-носового секрета, а также изменением тонуса вегетативной нервной системы обуслов-ленны функциональным состоянием щитовидной железы.

2. Течение вазомоторного ринита и тяжесть нарушения функций носа находятся в прямой зависимости от степени гипотиреоза.

Содержание работы Характеристика больных и методы исследования

Под наблюдением находилось 125 больных вазомоторным ринитом в возрасте от 17 до 67 лет. из них женщин 103 (82,5%), мужчин 22 (17,5%).

., Дисфункция щитовидной железы выявлена у 104 больных (гипотиреоз различной формы, тиреотоксикоз).

Всем осмотренным больным проводилась оценка функционального состояния щитовидной железы, проводилась клинически и лабораторно путем определения содержания в сыворотке крови

натощак трийодтиронина, тироксина, тиротропина (ТТГ), антител к ткани щитовидной железы, холестерина, а также УЗИ. При необходимости использовали специальные пробы, позволяющие уточнить функциональные резервы щитовидной железы и состояние системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа.

ЛОР обследование включало тщательный сбор анамнеза, переднюю и заднюю риноскопию, рентгенологическое исследование.

При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания, частоту обострений вазомоторного ринита, характер проведенного ранее лечения. Кроме этого, отмечали указания больных на одновременное или отсроченное появление жалоб и симптомов, характерных для нарушений функции щитовидной железы.

Всем 125 больным вазомоторным ринитом проведено в динамике объективное исследование функционального состояния носа: дыхания, обоняния, транспортной активности мерцательного эпителия, рН-носового секрета, а также определение фотоэри-темной реакции кожи к ультрафиолетовому облучению (УФО) для оценки вегетососудистой реактивности больного. Выраженность изменений исследуемых параметров оценивали по степени их нарушения (I-IV).

Состояние носового дыхания определяли с помощью комплекса аппаратуры, приспособленного для исследования носового дыхания — риноманометра «Атмос-200» (производство Германия) . Активность мерцательного эпителия исследовали по методу Г.И.Маркова, используя угольный порошок на основе крахмально-агарового геля, рН-носового секрета — лакмусовой бумагой, обоняние — по методу Морохоева, фотоэритемную реакцию кожи —

g помощью обыкновенной ртутно-кварцевой лампы с горелкой ПРК/2, работающей при обычной режиме.

Методы статистической обработки.

Результаты проведенных нами исследований были подвергнуты статистической обработке — ранговая корреляция по Спир-мену. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программной системы Stadia, реализованной на IBM — совместимом компыоторе.

Результаты исследования и их обсуждение:

Результаты первичного осмотра пациентов совместно с врачом-эндокринологом свидетельствуют о частом сочетании вазомоторного ринита с дисфункцией щитовидной железы, которое по нашим данным составило 83%. При этом наиболее часто (в 7055 наблюдения) вазомоторный ринит диагностирован у больных, страдающих гипотиреозом различной тяжести. Особенности клинического течения вазомоторного ринита, результаты исследования основных функций носа (дыхательной, обонятельной, транспортной активности мерцательного эпителия, рН-носового секрета) и состояния вегетативной нервной системы по данным фотоэритемной реакции кожи на ультрафиолетовое облучение оценивали у 125 больных, разделив их на 3 группы; у 73 из них вазомоторный ринит сочетался с гипотиреозом, у 31 — с тиреотоксикозом, а у 21 не отмечалось нарушения функции щитовидной железы.

Анализируя анамнестические данные, выявлено характерное отличие: при гипотиреозе наблюдалась синхронность появления

первых- признаков вазомоторного ринита и симптомов, сопутствующих снижению функции щитовидной железы, тогда как у подавляющего большинства пациентов И группы (94%) симптоматика вазомоторного ринита возникала только через 2-4 года после появления у них жалоб, характерных для тиреотоксикоза.

При первичном объективном исследовании основных функций носа обращает внимание тот факт, что функциональные нарушения значительно чаще наблюдались у пациентов, страдающих тиреотоксикозом и особенно у больных III группы, у которых диагностирован эутиреоз, тогда как у половины обследованных I группы не было нарушения носового дыхания и обоняния, а у трети отмечались нормальные транспортная активность мерцательного эпителия и pH-носового секрета. На наш взгляд, это различие сочетается и. в определенной степени объясняется отличием у больных разных групп жалоб и объективной риноскопической картины. Так, больные I группы затруднение носового дыхания отмечали преимущественно в ночное время, а при осмотре слизистая оболочка носа у них менее набухшая. Как известно. при гипотиреозе развиваются отеки, в том числе и в слизистых оболочках за счет экстрацеллюлярного накопления мукополисахаридов, повышающих гидрофильность тканей (Баранов В.Г., 1977, Левит И. Д.. 1991. Холодова Б. А., 1996, Wilson J.D. et al., 1992, Orgiazzi J., 1996, Lazarus J.H., 1996).

И это подтверждается более детальным анализом данных Функциональных исследований у больных этой группы в зависимости от степени тяжести гипотиреоза. С этой целью всех больных, страдающих гипотиреозом (п=73) разделили на 3 подгруппы. Оказалось, что более половины из них (56%) страдали

легкой формой гипотиреоза. И среди них значительно реже встречались пациенты с нарушением исследуемых функций носа. Причем, нарушение дыхания и обоняния, преимущественно I степени, наблюдались менее, чем у трети из них, тогда как нарушение ТАМЭ и изменение рН-носового секрета выявлены у каждого второго пациента. По-видимому, при развитии гипотиреоза раньше, чем появляется затруднение носового дыхания и обоняния,’ изменяется транспортная активность мерцательного эпителия и рН-носового секрета.

При нарастании тяжести гипотиреоза увеличивалось.число пациентов с нарушением функций носа. Так, у всех больных со средней (п=18) и тяжелой (п=14) формами гипотиреоза выявлено нарушение всех исследуемых функций носа, причем более выраженные: у больных, входящих в подгруппу «Б», эти изменения были преимущественно II степени, а в группе «В» — II и III степени.

Для подавляющего числа больных II группы, страдающих тиреотоксикозом, более характерны жалобы на ощущение постоянного затруднения носового дыхания в течение суток, а при риноскопии отмечалась большая набухлость слизистой оболочки носа в отличие от пациентов предыдущей группы. Кроме того, у них более, чем в 2 раза чаще встречалась сопутствующая патология в виде нейроциркуляторной дистонии. По-видимому, эндокринная дисфункция, достаточно выраженная при тиреотоксикозе, уменьшает устойчивость нервной системы к различным воздействиям как эндогенного, так и экзогенного характера, усиливая тем самым вегетативную лабильность, что проявляется эндокринно-вегетативными нарушениями в полости носа (Ходос

X.Г;,_1948, Дайняк Л.Б., 1961, Abegger К.. 1991, Lekas M.D., 1993).

Что касается больных III группы, то большую частоту нарушений функций носа, совпадающую с жалобами на постоянную заложенность носа, можно связать с имевшейся у трети из них сопутствующих терапевтической патологии, затрагивающей сердечно-сосудистую систему (гипертоническая болезнь, ишемичес-кая болезнь сердца, заболевание почек).

Следует подчеркнуть, что наше исследование не ставило цели выяснения причин возникновения вазомоторного ринита при нормальной функции щитовидной железы. Группа больных вазомоторным ринитом на фоне эутиреоза обследована в качестве контрольной для сравнения с предыдущими.

Явное отличие между ними прослеживается при анализе данных исследования фотоэритемной реакции кожи к ультрофио-летовому облучению: почти у половины больных III группы не выявлено повышения чувствительности к ультра фиолетовому облучению, а у остальных — всего лишь в легкой степени, тогда как у всех пациентов, страдающих дисфункцией щитовидной железы, определялось повышение фотоэритемной реакции кожи к ультрафиолетовому облучению, причем более высокая степень (III и IV) характерна для тиреотоксикозом.

На наш взгляд, это свидетельствует о более выраженной лабильности вегетативной нервной системы у больных, с дисфункцией щитовидной железы в сравнении с пациентами, у которых вазомоторный ринит обусловлен другими причинами.

Проведение эндокринологом гормональной тиреоидной терапии способствовало нормализации функционального состояния

щитовидной железы. На этом фоне исчезали или уменьшались симптомы вазомоторного ринита.

Таким образом, выявлена прямая корреляционная взаимосвязь положительной динамики вазомоторного ринита и восстановления функции щитовидной железы, и наиболее быстрое улучшение в течении вазомоторного ринита наблюдали при коррекции гипотиреоза, которая также достигалась значительно быстрее, чем при тиреотоксикозе, для лечения которого требовалось больше времени (1-3 месяца и 6-8 месяцев соответственно). Повторное обследование больных проводилось через месяц после начала коррегирующей тиреоидной терапии. Этот срок оказался достаточным для реабилитации больных с легкой формой гипотиреоза. При атом у них исчезли клинические признаки вазомоторного ринита, а при объективном исследовании практически у всех восстановилось носовое дыхание и обоняние. Для полного восстановления активности мерцательного эпителия и нормализации рН-носового секрета, видимо, требуется больше времени, поскольку в момент обследования почти у трети больных, страдавших легкой степенью гипотиреоза, сохранялись легкие нарушения этих функций. У больных средней и тяжелой формой гипотиреоза также наблюдалась явная тенденция к нормализации всех исследуемых функций носа.

Таким образом, время восстановления функций носа при благоприятной клинике вазомоторного ринита различно, что совершенно четко продемонстрировано коррелляционной плеядой, из которой следует, что положительная динамика вазомоторного ринита на фоне лечения гипотиреоза сопровождалась восстановлением или тенденцией к ней всех исследуемых функций, и в

носового дыхания и.обоняния.

При восстановлении функции щитовидной железы уменьшаются эндокринно-вегетативные нарушения, уменьшается лабильность вегетативной нервной системы, хотя эти изменения происходят значительно медленнее по времени, нежели функциональные. Об этом свидетельствует сравнительный анализ результатов фотоэритемной реакции кожи к ультрафиолетовому облучению у больных с дисфункцией щитовидной железы.

Ознакомьтесь так же:  Насморк слизистые выделения

Так, при повторном обследовании ни у одного человека не обнаружили нормальной чувствительности кожи к ультрафиолетовому облучению, однако и грубых изменений (IV степени) также ни у кого не было выявлено. А с другой стороны, значительно увеличилось число пациентов с меньшей степенью чувствительности кожи к ультрафиолетовому облучению (I и II степени): при гипотиреозе — более, чем в 3 раза; при тиреотоксикозе -более, чем в 2 раза.

Обобщая весь изложенный материал, следует заметить, что полученные результаты достаточно убедительно продемонстрировали обусловленность течения вазомоторного ринита у обследованных больных от состояния у них функции щитовидной железы.

1. Установлено, что нейровегетативная форма вазомоторного ринита в подавляющем большинстве случаев сочетается с гипотиреозом.

2. Особенности течения вазомоторного ринита при дис-

функции щитовидной железы проявляются нарушением дыхательной, обонятельной функций, транспортной активности мерцательного эпителия и рН-носового секрета, которые нормализуются после проведения коррегирующей терапии.

3. Выявлено, что наибольшие нарушения функций носа при гипотиреозе находятся в прямой зависимости от его выраженности.

4. Впервые установлено, что у больных вазомоторным ринитом обусловленным дисфункцией щитовидной железы тонус вегетативной нервной системы снижен.

5. Данные по изучению функций носа (дыхательная, обонятельная функции, транспортная активность мерцательного эпителия и рН-носового секрета) у больных нейровегетативной формы вазомоторного ринита в сопоставлении с оценкой тонуса вегетативной нервной системы (фотоэритемная реакция кожи к ультрафиолетовому облучению) являются критерием для исключения дисфункции щитовидной железы.

1. При диагностике вазомоторного ринита, особенно у неоднократно и безуспешно лечившихся пациентов, следует учитывать состояние функции щитовидной железы у них, что требует обследования у эндокринолога.

2. Определение фотоэритемной реакции кожи на ультрофио-летовое облучение возможно использовать как ориентировочный тест при диагностике сочетаемой патологии: вазомоторного ринита и дисфункции щитовидной железы.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Влияние коррекции гипофункции щитовидной железы на течение вазомоторного ринита //Вестник проблем современной медицины.-Харьков., 1995.- N5.- С.144 (соавт. В. И. Линьков, Э. Г.Гаспарян).

2. Особенности течения вазомоторного ринита при гипофункции щитовидной железы // Избранные вопросы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл.XLIII Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар./Спб. НИИ уха, горла, носа и речи.-Спб., 1996.- С.50-51.

3. Вазомоторный ринит у больных, страдающих патологией щитовидной железы // Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. 44 Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар./Спб. НИИ уха, горла, носа и речи. — Спб., 1997,- С. 23-24.

4. Эндокринные нарушения у больных вазомоторным ринитом // Современные проблемы эндокринологии: тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов./ М., 1996.- С.117. (соавт. В. И. Линьков, Э. Г. Гаспарян).

Как правильно лечить насморк — советы специалистов

Лечение насморка напрямую зависит от его причин и вида заболевания.

Насморк (ринит) – синдром воспаления слизистой оболочки носа. Инфекционный ринит вызывается различными микробами и вирусами; развитию ринита способствует также переохлаждение, сильная запыленность и загазованность воздуха. Ринит — частый симптом других заболеваний, таких как грипп, дифтерия, корь, аллергия, к тому же является одним из самых неприятных проявлений простуды.

Насморк не только неприятен сам по себе, так как существенно снижает качество жизни, доставляет массу неудобств, но и опасен тем, что может повлечь за собой такое опасное и трудноизлечимое заболевание, как воспаление носовых пазух или гайморит. Постоянный насморк почти всегда свидетельствует о наличии аллергической составляющей в его возникновении, а в этом случае нужно идти уже к аллергологу, чтобы заболевание не переросло в стадию бронхиальной астмы, вылечить которую также почти невозможно.

Вылечить простой ринит значительно проще, чем потом мучиться, не зная, как избавиться от хронического насморка. Несомненно, насморк лечить нужно, но как избавиться от насморка?

Слизистая, которой выстланы дыхательные пути, выполняет сразу несколько функций. Важной ее задачей является очищение и подготовка воздуха перед поступлением в легкие – именно в носу воздух согревается, освобождается от пыли и вредных микроорганизмов. Реснички на эпителии задерживают крупные частички, которые мы случайно вдыхаем, мелкая пыль застревает в слизи. Именно секрет – отделяемое носа, которое так беспокоит в период насморка – содержит иммунные факторы: фермент лизоцим и лейкоциты, которые защищают наш организм от атаки бактерий и вирусов.

Поэтому насморк – это не более, чем защитная реакция. Когда возникает опасная ситуация – активизируется аллерген, наступает переохлаждение или мы заражаемся вирусом – слизистая носа начинает работать в усиленном режиме. Она отекает – расширяются сосуды, чтобы лучше согревать воздух, приносить лейкоциты; увеличивается количество отделяемого – чтобы эффективнее удалять вредные микроорганизмы и грязь.

— Острый ринит возникает как следствие воздействия на слизистую оболочку полости носа вирусной или бактериальной инфекции. Он может сопутствовать острым инфекционным болезням (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, гонорея)
— Хронический ринит может быть исходом острого ринита или длительного воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и плохих условий труда, а также местного нарушения кровообращения
— Хронический катаральный ринит
— Хронический гипертрофический ринит
— Атрофический ринит — хроническое воспалительное поражение слизистой оболочки носа, характеризующееся разрушением и гибелью клеток слизистой оболочки и находящихся в ней нервных окончаний.

Атрофический ринит бывает двух видов: первичный и вторичный

К основным факторам, способствующим заболеваемости атрофическим насморком, относятся:

— Наследственные факторы: болезнь проходит в семьях.
— Эндокринный дисбаланс: болезнь обычно начинается в период полового созревания и чаще встречается у женщин.
— Расовые факторы: европеоидная и монголоидная расы.
— Дефицит питательных веществ: нехватка витамина D или железа.
— Инфекция: Klebsiella ozaenae, дифтероиды, P.vulgaris, E. coli и т.д.
— Аутоиммунные: вирусные инфекции

Неинфекционные — вазомоторные риниты
— Нейровегетативный ринит
— Аллергический ринит

Одной из самых частых и привычных причин насморка является разнообразная инфекция. Нахождение в холодное время года, когда микробы и вирусы проявляют себя очень активно, в больших коллективах и закрытых помещениях приводит к тому, что не отметить сезон насморком удается далеко не многим. Ринит может быть проявлением иммунитета в острой фазе болезни или же осложнением в результате разрушающего влияния инфекционного агента.

Острый инфекционный насморк, как правило, сопровождается повышением температуры, головной болью, общей слабостью, а потому возможен только в комплексе с другими реакциями организма. Начальная фаза отличается сухостью слизистой, потом возникает отечность и заложенность носа слизью. При этом продукция отделяемого может возникать не только в верхних дыхательных путях, но и, например, в бронхах – в этом случае мы говорим о бронхите. Кроме того, обильно выделяемая слизь в носовой полости может стекать по стенке глотки, в ответ на что возникают дополнительные защитные реакции – кашель и чихание.

В норме насморк проходит после исчезновения повреждающего агента – снижения деятельности вируса или бактерии в организме. Но в ряде случаев даже после исчезновения других симптомов болезнь остается, провоцируя хронический насморк.
Хронический инфекционный насморк – это довольно редкое заболевание. В его развитии участвует наследственный фактор, значительное снижение иммунитета, например, на фоне ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, серьезный дисбаланс гормонов. Выделена бактерия, которая может долгое время существовать в слизистой носа, вызывая ее нагноение – Klebsiella ozaenae.

Опасность хронического инфекционного насморка – в постоянном разрушении слизистой оболочки носа. Результат – ее атрофия, повышенная восприимчивость к инфекциям, снижение обонятельной функции. У больных атрофическим насморком отмечают зловонные зеленые выделения и общую слабость.

Насморк практически обязательный компонент любых аллергических проявлений. Аллергический ринит имеет даже свое народное название – сенная лихорадка. Механизм развития насморка на фоне аллергии схож с инфекционным ринитом – это тоже защитная реакция. Отличие состоит в том, что чувствительность рецепторов полости носа к различным аллергенам очень индивидуально.

Определить аллергический насморк не всегда легко – обращают внимание на другие признаки аллергии. Зуд в носу, сыпь на коже, отсутствие температуры позволяют с большой вероятностью диагностировать именно сенную лихорадку. Для уточнения диагноза можно провести аллергопробы, но в большинстве случаев аллерген выявляют при подробном расспросе пациента.

Нейровегетативный насморк (вазомоторный ринит)

Насморк может возникать и без внешней причины – это происходит из-за патологически усиленной чувствительности слизистой. Повышенный нервный тонус, эндокринные нарушения, врожденные аномалии развития носовой полости и пазух, травмы – все это может привести к хроническому насморку.
Одной из причин нейровегетативного насморка является курение. В табаке содержатся токсические вещества, которые при вдыхании провоцируют нервную реакцию. Хуже обстоят дела с нюхательным табаком, когда имеет место еще и хроническая травматизация слизистой.

Другая причина насморка такой формы – постоянное переохлаждение или сухость воздуха. Отличительной чертой нейровегетативного насморка является водянистое отделяемое, часто с утра, посинение носовых раковин.

Очень важно, прежде чем приступить к любым методам лечения, все-таки определить природу и механизм возникновения насморка. Чаще всего причина насморка определяется еще во время осмотра. В случае предположения атрофии слизистой или сложности диагноза может потребоваться риноскопия – исследование полости носа с помощью специальных зеркал.

При подозрении на аллергический насморк первое, что нужно сделать, это проконсультироваться с аллергологом. Установить причину аллергии при помощи лабораторной диагностики: аллергопробы, либо аллергодиагностика по крови.

Осложнения при насморке

— Гайморит — воспаление оболочек носовых пазух. Самое распространенное осложнение при хроническом насморке.
— Отит – переход инфекции на ухо.
— Коньюктивит – продвижение слизи по слезному каналу в сторону глаза и раздражение конъюнктивы.

Особенно стоит отметить детский насморк в младенческом возрасте. Во-первых, до 7-12 месяцев жизни малыш не умеет дышать ртом, поэтому слизь нужно обязательно отсасывать детским аспиратором и закапывать специальные детские капли для облегчения дыхания. Во-вторых, у детей гораздо выше риск осложнения насморка отитом, так как соединение носа и уха короткое.

Лечение зависит от вида и причины насморка и состоит в облегчении состояния пациента и устранения первопричины ринита. Используют:

— Сосудосуживающие средства – для снятия отека и облегчения отхождения слизи
— Увлажняющие средства – для снижения риска повреждения слизистой из-за чрезмерной сухости
— Антибактериальную терапию при определении инфекции
— Противовирусные препараты
— Антигистаминные – при аллергии
— Растительные препараты;
— Препараты комплексного действия и гомеопатические средства;
— Бактериальные вакцины.

Лечение будет назначать обязательно специалист, после диагностики и обследования. От установленного диагноза будет зависеть, кто сможет решить именно вашу проблему — лор, аллерголог или терапевт. В комплексной терапии, если насморк не аллергический, помогут и некоторые средства домашней медицины.

При насморке с обильными выделениями из носа очень хорошо помогает промывание его полости. Промывать нос лучше всего с утра и на ночь, а также перед закапыванием лекарств.

Ингаляции также очень эффективны. Проводить их можно как старым способом, дыша над кастрюлей с картошкой или травяным отваром, так и при помощи современных ингаляторов.

При насморке полезно закапывать в нос сок лука, чеснока, свежей свеклы и домашнего растения каланхоэ. Необходимо будет, конечно, потерпеть неприятные ощущения, но это, возможно, и ускорит выздоровление.

Также помогают прогревания пазух носа солью и вареными яйцами. Но соблюдайте осторожность, а то потом придется еще лечить и ожог.
Неплохо применять растирку со скипидарной мазью с добавлением ментолового и других масел. Ею можно смазывать крылья носа, места над пазухами, грудь. Она согревает и с помощью своего аромата заставляет дышать даже заложенный нос.

В случае, если вместо ожидаемого улучшения вы замечаете ухудшение вашего самочувствия, у вас пропало обоняние, появились боли в голове или даже в зубах, поднялась температура, то нужно немедленно идти к отоларингологу, так как это признаки гайморита — очень серьезного и опасного заболевания.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Ринит» в других словарях:

Ринит — МКБ 10 J30.30., J31.031.0 МКБ 9 472.0 … Википедия

ринит — насморк Словарь русских синонимов. ринит сущ., кол во синонимов: 3 • болезнь (995) • воспаление … Словарь синонимов

ринит — а, м. rhinite f., нем. Rhinitis < rhis (rhinos) нос. мед. Воспаление слизистой оболочки носа, насморк. Крысин 1998. Лекс. Южаков: ринит; БСЭ 2: рини/т … Исторический словарь галлицизмов русского языка

РИНИТ — (от греческого rhis, родительный падеж rhinos нос), насморк, воспаление слизистой оболочки носа в результате охлаждения, инфекции, аллергии … Современная энциклопедия

РИНИТ — (от греч. rhis род. п. rhinos нос), то же, что насморк … Большой Энциклопедический словарь

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа. Наиболее частая форма Р. острый заразный насморк вызывается риновирусами. Бактериальные острые Р. развиваются самостоятельно или как осложнение острого заразного насморка или катара верхних дыхательных… … Словарь микробиологии

РИНИТ — (Rhinitis), воспаление слизистой оболочки носа, то же, что насморк … Справочник по коневодству

Ринит — (от греческого rhis, родительный падеж rhinos нос), насморк, воспаление слизистой оболочки носа в результате охлаждения, инфекции, аллергии. … Иллюстрированный энциклопедический словарь

РИНИТ — (син.: насморк) – воспаление слизистой оболочки носа. Острый ринит может быть самостоятельным заболеванием (предрасполагающим фактором служит главным образом переохлаждение) или симптомом острых инфекционных болезней (гриппа, кори, дифтерии и… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

РИНИТ — мед. Ринит (насморк) воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся заложенностью носа, ринореей, чиханием и зудом в носу. Классификация (резюме международного соглашения 1994 года по диагностике и лечению ринитов) • Инфекционный • … Справочник по болезням

Многоликий ринит: современный взгляд на диагностику и алгоритм лечения

Риниты относятся к широко распространенным заболеваниям и нередко являются начальным ключевым звеном в формировании респираторной патологии как верхних, так и нижних дыхательных путей. В данном обзоре представлена информация о важности аналитического подх

Rhinitis is one of the most common diseases and is often the initial key link in the formation of respiratory pathology of both upper and lower respiratory tract. This review provides information on importance of analytical approach to identifying risk factors, phenotypic classification, criteria for diagnosis and therapy of non-allergic rhinitis.

Ознакомьтесь так же:  Как лечат насморк и першение в горле

Ринит относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний и представляет междисциплинарную проблему, в решении которой принимают участие аллергологи, ЛОР-врачи, педиатры, терапевты, пульмонологи, семейные врачи, врачи общей практики. Тривиальная на первый взгляд болезнь существенно влияет на качество жизни пациента, сопровождается высокими затратами (прямыми и косвенными) на ведение пациентов, за последние годы социально-экономическое бремя ринита возрастает. Диагноз ринита рассматривается как «зонтичный» диагноз, то есть обобщающий термин для разных подтипов болезни. Некоторые из форм, например аллергический ринит (АР), детально охарактеризованы, начиная с первой версии Международной программы «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma, ARIA), учрежденной рабочей группой ВОЗ в 1999 г., и последующих консенсусных руководствах, в том числе новом типе клинического руководства с использованием современных мобильных технологий — MASK-rhinitis (MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis — «Система надзора над аллергическим ринитом и астмой MACVIA-ARIA», проект по внедрению комплексных путей медицинской помощи на основе индивидуальных мобильных приложений для врачей и пациентов). Название MACVIA — это аббревиатура фр. Contre les Maladies Chroniques pour un VIeillissement Actif — «Борьба с хроническими заболеваниями для обеспечения активности и здоровья в пожилом возрасте», программа рабочей группы Европейского инновационного партнерства по поддержанию активности и здоровья в пожилом возрасте (EIP on AHA) [1–4].

По сравнению с аллергическим ринитом обсуждение неаллергических компонентов ринита как воспалительного заболевания в литературе, клинической практике, руководствах по лечению представлено в меньшей степени, остаются неудовлетворенные потребности как специалистов, так и врачей первичной медико-санитарной помощи в простых инструментах оценки диагноза, дифференциального диагноза и выбора терапии для пациентов с неаллергическими ринитами (НАР).

Опубликованные в последние голы документы PRACTALL (2015), монографии Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) (2015), позиционная статья EAACI (2017) и др. вносят заметный вклад в понимание природы НАР, в них обсуждаются рекомендации по конкретным диагностическим критериям и вариантам лечения для достижения лучших результатов при ведении пациентов с НАР на основе системного междисциплинарного подхода и современной доказательной базы. Существует насущная необходимость внедрения этих научных достижений в сферу реальной клинической практики. Данный обзор будет способствовать интеграции потенциала медико-биологической науки и клинической медицины с целью использования в практическом здравоохранении [5–8].

Терминология и классификация

Ринит — это любое воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу. При определении хронического ринита важно наличие двух носовых симптомов по крайней мере 1 час ежедневно в течение как минимум 12 недель в год [7, 9–11].

Ринит, как зонтичный диагноз, используется для разных пациентов, существенно различающихся по генетической склонности к заболеванию, вариабельности к действию факторов среды, восприимчивости к лекарствам, возможности контроля симптомов и т. п.

Хотя большинство больных с хроническими ринитами имеет контролируемые симптомы во время лечения, но у некоторых из них имеется неконтролируемое течение болезни с выраженными клиническими проявлениями, что позволяет их отнести в группу тяжелых хронических заболеваний верхних дыхательных путей (severe chronic upper airway diseases — SCUAD) [12].

Для такого пула пациентов особенно важным представляется поиск индивидуальных генетических или приобретенных особенностей организма, которые определяют продолжительность обострений, характер осложнений, ответ на терапию, клинические исходы. Активно развивающаяся в последнее десятилетие концепция фенотипирования/эндотипирования меняет устоявшиеся взгляды на классификацию болезни и облегчает врачу выбор диагностических и лечебных процедур.

Фенотип (от греческого слова phainotip — являю, обнаруживаю) — совокупность характеристик, присущих индивиду на определенной стадии развития. Фенотип — это то, что мы видим или можем изменять, это свое­образный «вынос» генетической информации навстречу факторам среды. Фенотип определяется как интеграция различных характеристик, которые являются продуктом взаимодействия генов пациента с окружающей средой.

Для фенотипирования ринитов, как и других респираторных заболеваний, используются такие клинические параметры, как возраст, пол, этиология и основные механизмы развития, начало заболевания, его тяжесть, частота обострений, ответ на терапию и т. п. [5].

Среди пула пациентов с ринитами выделяют три основных клинических фенотипа: АР, инфекционный ринит (ИР) и неаллергический, неинфекционный ринит (НАНИР, или сокращенно НАР), а также возможные их комбинации (смешанные формы, которые в некоторых документах рассматривают как четвертый клинический фенотип).

Главным отличием НАР от АР является отсутствие иммунных механизмов.

Согласно общепринятому определению, НАР — это не IgE-опосредованное заболевание с хроническими носовыми симптомами. Симптомы НАР возникают в связи с действием неаллергических, неинфекционных триггеров, таких как изменения погоды, воздействие резких запахов и сигаретного дыма, изменения атмосферного давления и т. д. У таких лиц отсутствуют сопутствующие аллергические заболевания, аллергенспецифические IgE с помощью кожных проб или лабораторных тестов не выявляются [7, 13–15].

Фенотип охватывает клинически значимые свойства болезни, но не раскрывает детальные механизмы ее развития, патофизиологические особенности. Ключевые патогенетические механизмы для определенного фенотипа описывает эндотип.

Эндотип — субтип болезни, определяющий ее индивидуальные специфические функциональные или патогенетические различия, клинический прогноз (через скрытые молекулярные механизмы или особый ответ на фармакотерапию) [16–18].

Использование для фено/эндотипирования заболеваний новых статистических и математических методов (факторный, кластерный анализ) позволяет выявить определенные кластеры болезни в зависимости от клинических признаков, физиологии, иммунологии, патологии, генетики, ответа на лечение и других компонентов заболевания [16, 19, 20].

Такие подходы давно и эффективно используются при астме, а при ринитах — значительно реже, что отчасти объяснимо нестабильными взаимосвязями важных патогенетических характеристик, отсутствием четких маркеров и сложностью выделения различных эндотипов (воспалительных, фармакогенетических, эпигенетических, нейрорегуляторных).

Углубляясь в проблему фено/эндотипирования ринитов, можно отметить, что таких четко очерченных кластеров, как при астме, при ринитах не обозначено, хотя роль общих и уникальных путей для формирования ринитов и поиск индивидуальных мишеней для терапевтического влияния остаются в центре внимания. При анализе данных о связи между аллергией у родителей и развитием АР и НАР у детей в возрасте 8 лет в популяционной когорте BAMSE (шведская аббревиатура названия проекта Barn/дети; Аllergy/Asthma // Аллергия/Астма; Milieu/

окружающая среда, Stockholm/Стокгольм, Epidemiology/Эпидемиология) не было выявлено стабильных кластеров, объединяющих генетику с механизмом заболевания и терапевтическим эффектом. Наилучшим вариантом, оценивающим относительный вклад генетических факторов (семейного риска) в развитие ринита, была модель с 6 кластерами. Наибольшая распространенность АР — 37,5% (95% ДИ 30,0–45,3) отмечалась в кластере 1, который включил семьи, где оба родителя сообщили о сенной лихорадке и аллергии на пыльцу. НАР имел большую распространенность — 11,0% (95% ДИ 5,7–16,4) в кластере 4, который включил семьи, где у отца была сенная лихорадка, аллергия на пыльцу и экзема. Примерно равную распространенность АР и НАР (AR — 8,0%, 95%, ДИ 3,8–12,3% и НАР — 6,8%, 95% ДИ 2,9–10,7%) наблюдали в кластере 5, который характеризовался низкими пропорциями аллергических заболеваний среди родителей, кроме экземы среди отцов [21].

Выявление взаимосвязей, определение новых биомаркеров, поиск индивидуальных мишеней могут привести к более совершенным клиническим исследованиям и разработке новых методов лечения, направленных на определенные механизмы заболевания.

В настоящее время НАР в основном диагностируется путем исключения AР в соответствующих клинических условиях.

На основании понимания гетерогенности НАР, углубления представлений о механизмах развития, клинических характеристиках взамен прежних подходов [18, 22–25] в новой позиционной статье EAACI предлагается уточненная классификации субтипов НАР [7].

Согласно доминирующей клинической картине и/или патологическим аспектам основные фенотипы/субтипы включают лекарственно-индуцированный НАР; гормональный ринит, профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами), ринит пожилых людей; ринит, вызванный пищевыми продуктами/алкоголем; идиопатический НАР.

В последней предложенной классификации отдельно от НАР рассматривается локальный аллергический ринит (ЛАР), который характеризуется местной продукцией IgE, но отрицательными кожными тестами/отсутствием специфического sIgE при лабораторном анализе. Местная аллергическая реакция, ограниченная только слизистой оболочкой носа, получила название энтопии, и этот субтип ЛАР отнесен к фенотипу АР [26].

В уточненной классификации среди фенотипов НАР не рассматриваются редкие клинические феномены, мимикрирующие НАР, такие как состояние спонтанной утечки цереброспинальной жидкости (ликворея) после посттравматического или иного дефекта черепа и позвоночника, что приводит к одностороннему процессу появления водянистых выделений из носа. Такие пациенты не отвечают на терапию интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС), ипратропиумом бромидом или капсаицином [27].

В ходе последних редакций специалистов Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization, WAO) и EAACI из перечня субтипов НАР исключены проявления НАР, обусловленные анатомическими/механическими аномалиями носа, а также хронические риносинуситы. Также отдельно от основных фенотипов НАР рассматриваются изменения функции слизистой носа, обусловленные эндокринными/метаболическими, аутоиммунными и иными системными процессами [28].

Сохраняется дискуссия по поводу положения в классификации НАР особого синдрома, известного под названием НАРЭС — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES — non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome). Персистирующий неаллергический ринит с эозинофилией — это неоднородный синдром, был описан в начале 1980-х гг. [29]. По сути, он занимает промежуточное положение между АР, ЛАР и НАР, при этом не исключается участие иммунологических механизмов. Благодаря современной цитологии в настоящее время описано по меньшей мере четыре фенотипа НАРЭС, основанных на цитологических паттернах:

1) НАР с эозинофилами (NARES);
2) НАР с тучными клетками (NARMA — NAR with mast cells);
3) НАР с нейтрофилами (NARNE — NAR with neutrophils);
4) НАР с эозинофилами и тучными клетками (NARESMA — NAR with eosinophils and mast cells).

Таким образом, приведенные данные показывают, что НАР включает в себя множество различающихся подтипов, среди которых патофизиологически могут определяться варианты не только классического воспаления, обусловленного разнообразными клетками, но и другие варианты, включая нейрогенный и другие (в основном неизвестные) пути [30–32].

Социальное и экономическое бремя НАР

Высокая распространенность ринита во всех странах мира, дальнейший рост числа больных, испытывающих серьезный дискомфорт в связи с болезнью, часто формирующаяся коморбидность, высокие затраты на лечение по праву позволяют отнести ринит к глобальным проблемам здравоохранения.

В мире за 1996–2006 гг. число больных с ринитом достигло более 400 млн человек [33], а в европейской популяции более 25% людей имеют симптомы ринита [34].

В исследованиях по распространенности НАР число больных НАР в мире среди взрослых оценивается в 200 млн, 20 млн в США и 50 млн в Европе [35, 36].

Результаты совместных исследований пяти европейских стран (Германия, Франция, Италия, Испания и Великобритания) показали, что наблюдается изменение клинической картины ринита: сдвиг от легких к умеренным/тяжелым формам ринита (у 67,2%); при этом возрастает удельный вес (42,5%) персистирующих вариантов болезни; отмечается более частое сочетание у одного и того же больного аллергических и неаллергических форм. Среди пациентов с неинфекционным ринитом у 43% зарегистрирован аллергический ринит, 23% — неаллергический, 34% — смешанный [37].

Примерно 30% пациентов испытывают тяжелые проблемы и относятся к группе SCUAD (тяжелые хронические заболевания верхних дыхательных путей, severe chronic upper airway diseases), резистентной к терапии [12].

Из-за отсутствия точных дефиниций, плохого знания клинической картины и патофизиологии, НАР часто недооценивается врачами, и, как следствие, эпидемиологическое бремя также недооценено, особенно среди детей. Данные по точной распространенности НАР в педиатрии весьма неполные, однако сравнительное отношение распространенности пациентов с НАР и АР в детской популяции составляет не менее 1:3–4 [38, 39].

Недавний ретроспективный анализ [40], включивший информацию о 472 детях, наблюдаемых по поводу хронического ринита в течение года, показал, что было диагностировано 76,9% пациентов с АР, и, таким образом, оставшиеся 23,1% детей имели НАР.

Аналогичное соотношение было получено в более раннем педиатрическом исследовании по наблюдению за 660 детьми в возрасте от 1 до 18 лет, среди которых АР диагностирован в 75,9% случаев и НАР в 24,1% от общего числа пациентов с хроническим ринитом [41].

Распространенность НАР может отличаться в разных возрастных группах, так, в шведской когорте из 2024 детей в группе детей в возрасте 4 лет распространенность НАР была 8,1% и 6,3% в возрасте 8 лет [42].

Аналогичное исследование, проведенное в Сингапуре, показало, что НАР был диагнозом у 24,9% из 6600 детей с симптомами ринита (средний возраст 7,8 года) [41].

В Бельгии распространенность НАР среди 4959 субъектов 15 лет и старше (по заполняемым пациентом опросникам) составила 9,6% [43].

В рамках исследования GARD, проведенного в России, ринорея зарегистрирована у 19,2% (95% ДИ: 18,3–20,1); назальная обструкция — у 18,2% (95% ДИ: 17,3–19,2) в популяции [44].

Мониторинг за показателями распространенности симптомов ринита в Саратовской области показал, что 25–33% в популяции отмечают у себя симптомы ринита [45–49].

Из-за гетерогенности фенотипов НАР суммарная оценка экономического бремени болезни в отличие от АР затруднена. Но очевидно, что прямые и косвенные затраты на пациентов будут сопоставимы в той и другой группе. Если в Европе прямые затраты на лечение АР в год составляют 1–1,5 млрд евро [50], то, экстраполируя эти данные на НАР (по соотношению больных АР:НАР), на лечение НАР они составят не менее 250–500 млн евро [11].

Экономическая оценка бремени ринитов показывает, что среди общих затрат, ассоциированных с ринитом, ведущую роль играют не столько прямые расходы (посещение врача, диагностические тесты, фармакотерапия, иммунотерапия, лечение коморбидных заболеваний), сколько косвенные затраты, на долю которых падает до 76–93% от стоимости болезни. При этом затраты обусловлены не столько пропусками работы, абсентеизмом (отсутствие на работе, включающее как уважительные, так и иные причины), но и появлением такого явления, как презентеизм, при котором работник из-за низкой продуктивности, чтобы выполнить необходимый объем работы, проводит на рабочем месте больше времени, чем это необходимо или требуется условиями трудового соглашения, находясь в плохом самочувствии. У 52% отмечается выраженное снижение продуктивности труда. Затраты возрастают при более тяжелых симптомах ринита [51].

Ознакомьтесь так же:  У ребенка сопли густые желтого цвета

Несмотря на то, что ринит не рассматривается как жизнеугрожающее заболевание, назальные симптомы часто мешают повседневной деятельности, нарушают сон, сексуальную активность, что приводит к негативным последствиям для семейной, социальной жизни, раскрытия интеллектуальных возможностей [28, 52–54].

Целый ряд исследований показывает, что влияние ринита на качество жизни более значимо, чем у некоторых больных астмой [55, 56].

Первые итоги пилотного исследования проекта MASK-Rhinitis (использование мобильного приложения The Allergy Diary — «Дневник аллергии», доступного в 21 стране) показали, что такие инструменты приложения, как визуальная аналоговая шкала и вопросник по оценке рабочей продуктивности — WPAI-AS (Work Productivity and Activity Impairment Allergic Specific Questionnaire, доступный в 6 странах в мобильном приложении), позволяют у 90% пациентов с неконтролируемым течением ринита отметить снижение рабочей продуктивности, причем у 50% она снижена значительно [57].

И хотя в этом исследовании респонденты (1136 пользователей) имели АР, нет сомнения в том, что среди них были пациенты, имеющие в основе заболевания неаллергические компоненты.

Оценка ассоциированных с НАР заболеваний, даже не столь детальная, как при АР, свидетельствует о высокой коморбидности у пациентов: наличие полипов, риносинуситов, астмы.

При изучении 455 пациентов (60,7% мужчин, возраст 4–84 лет) 108 (23,7%) имели аллергический ринит, 128 (28,1%) риносинусит с полипозом, 107 (23,5%) НАР (отрицательный кожный тест), 112 пациентов имели аллергический и неаллергический ринит, большинство из которых имели эозинофилию. Существовала значительная связь между НАР и семейным анамнезом носового полипоза (OR = 4,45, 95% ДИ = 1,70–11,61, p = 0,0019), тогда как эта ассоциация была несущественной для АР. Астма была одинаково частым заболеванием при НАР и АР, но чаще отмечалась у пациентов с полипозом. Чувствительность к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину) была более частой в случае имеющихся носовых полипов, независимо от фенотипа ринита — АР (p = 0,03) или НАР (p = 0,01) [58].

Исследования у корейских детей и подростков (исследование включило наблюдение за 939 пациентами моложе 18 лет, по материалам 11 госпиталей в 2013–2015 гг.) показали, что группа НАР составила 14,5% (136 пациентов, из них 55,1% мальчиков, средний возраст 5,5 ± 2,9 года. Наиболее распространенной коморбидностью при АР и НАР были риносинуситы, они встречались с одинаковой частотой при фенотипе АР и НАР (всего 48,4% от всей обследованной популяции, у больных с АР — 42,8%, с НАР — 38,2%). Также с одинаковой частотой у лиц с разными фенотипами ринита ассоциировались нарушения сна (среди всей популяции — 38,6%, при АР — 33,4%, при НАР — 27,2%) и атопические дерматиты (среди всей популяции — 29,7%; при АР — 29,1%; при НАР — 35,1%). Другие коморбидности чаще выявлялись при АР (конъюнктивит — 37,5%, астма 29,9%, средний отит — 10,1%), чем при НАР, где частота этих коморбидностей составила соответственно 11,2%, 10,3%, 3,8% [59].

Другие сопутствующие заболевания включают инфекции дыхательных путей, нарушение концентрации внимания у детей, нарушение способности к обучению, поведенческие и психологические эффекты. Дыхание через рот увеличивает у детей при нелеченном рините риск развития лицевых аномалий (увеличение длины лица, ретро­гнатия верхней и нижней челюсти, нарушение прикуса и др. из-за нарушения носового дыхания) [47, 51, 60].

Таким образом, НАР затрагивает значительное количество пациентов, у них имеются разнообразные беспокоящие симптомы, коморбидные заболевания, болезнь отличается серьезным экономическим ущербом и влиянием на качество жизни, триггеры трудно определяются, ответ на терапию плохо предсказуем. Фенотипы/эндотипы являются динамическими, нередко отмечается перекрытие синдромов или трансформация, эволюция одного типа в другой, тем самым затрудняется использование стратифицированной и персонализированной медицины при НАР. Все эти аспекты требуют глубокого изучения, включая исследования эффективности терапевтических вмешательств на основе углубления представлений о механизмах развития разных фенотипов/субтипов НАР.

Клинические характеристики и некоторые патофизиологические маркеры фенотипов/субтипов НАР

Лекарственно-индуцированный НАР

В позиционной статье PRACTALL (совместный документ, подготовленный европейскими и американскими специалистами (European Academy of Allergy and Clinical Immunology и American Academy of Allergy, Asthma and Immunology)) в соответствии с основными точками приложения различных лекарственных препаратов предлагается среди больных с лекарственно-индуцированным ринитом выделять его аллергические формы и НАР. Аллергический лекарственно-индуцированный ринит может быть компонентом общей IgE-опосредованной аллергической реакции. Подходы к его диагностике и лечению не отличаются от других фенотипов АР.

Если же ринит не связан с образованием IgE, то следует рассматривать его как НАР. В пуле пациентов с лекарственно-индуцированным НАР можно выделить по меньшей мере четыре подгруппы, три из которых связаны с системным применением фармакопрепаратов и один — с топической фармакотерапией деконгестантами (альфа-адренергическими агонистами) [5].

Первый субфенотип лекарственно-индуцированного НАР (местное воспаление при применении нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП, в том числе ацетилсалициловой кислоты) связан с изменением метаболизма арахидоновой кислоты, ингибированием ее циклооксигеназного пути трансформации и активацией липоксигеназного пути с образованием цистеиниловых лейкотриенов.

Для этой категории пациентов целевая группа EAACI/WAO рекомендует в настоящее время использовать вместо AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) термин NERD (Non-steroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease), что в дословном переводе звучит как «НПВП-обостряемое респираторное заболевание», или более соответствующий русский эквивалент «усугубляющееся нестероидными противовоспалительными препаратами респираторное заболевание» [5, 61].

Чтобы более корректно ориентироваться в терминологическом многообразии реакций гиперчувствительности к Аспирину и НПВП, важно четко представлять, что Аспирин/НПВП лишь усугубляют, ухудшают, обостряют респираторные симптомы, но не являются ее первопричиной. В соответствии с этим исключение контакта с НПВП не приводит к разрешению астмы, ринита или хронического риносинусита.

В предыдущих публикациях для обозначения обостряющихся от приема Аспирина и НПВП респираторных болезней нами была предложена русскоязычная аббревиатура Н/А ОРБ (НПВП и Аспирином Обостряемая Респираторная Болезнь) как наиболее близкая к оригинальным англоязычным вариантам AERD и NERD [62, 63].

Результаты крупного европейского опроса, проведенного у пациентов с подтвержденным диагнозом Аспирин-индуцированной астмы (включая провокационные пробы), показали, что заболевание начинается с ринита, нередко связанного с респираторной инфекцией, появляется ринорея, назальная обструкция, чихание, редко — боль в околоносовых пазухах, средний возраст начала заболевания — 30 лет. Многолетний, резистентный к терапии ринит приводит к потере обоняния у 55%. В среднем через 2 года после появления ринита появляются симптомы астмы, а затем примерно через 4 года — непереносимости НПВП. В целом наблюдается примерно следующая возрастная последовательность развития симптомов: ринит — 30 лет, астма — 32 года, назальные полипы — 35 лет, реакции непереносимости АСК/НПВП — 35 лет [64].

Накапливаются данные о том, что определенную роль в этом процессе могут играть тромбоциты, генерируя ферменты, необходимые для производства лейкотриенов лейкоцитами [65–68].

Второй субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с нейрогенным механизмом развития, опосредуется сосудистыми эффектами альфа- и бета-адренергических антагонистов, которые снижают уровень симпатического тонуса. К таким препаратам относятся клонидин, гуанетидин, доксазоцин, метилдопа и т. д. [69], а также селективные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (используемые для лечения эректильной дисфункции — силденафил, тадалафил, варденафил и т. д.) [70].

Третий субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с использованием лекарственных препаратов разных фармакотерапевтических групп: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; блокаторов кальциевых каналов, антипсихотических, седативных средств, антидепрессантов, которые проявляют свои эффекты через неуточненные механизмы [69].

Одним из возможных механизмов действия лекарств из группы пептидергических препаратов является неиммунологическая активация тучных клеток. После связи лекарства с рецептором, сопряженным с G-белком (G-protein-coupled receptors, GPCRs, рецепторы, известные под названием серпентины или семиспиральные рецепторы), в частности с рецептором MRGPRX2, происходит активация внутриклеточных путей передачи сигнала, приводящая в итоге к клеточному ответу [5, 71].

Четвертый субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с длительным использованием местных альфа-адренергических агонистов (деконгестантов, сосудосуживающих средств) и хорошо известен под названием медикаментозный ринит.

Уменьшение кровотока в слизистой оболочке носа сопровождается гипоксией и, возможно, отрицательной обратной нервной связью.

Развивающийся синдром рикошета (rebound-syndrome) проявляется снижением чувствительности рецепторов к эндогенному норадреналину и сосудосуживающим средствам, что требует постоянного повышения дозы сосудосуживающих капель, на фоне дальнейшего использования которых усиливаются сухость, жжение, повышение кровоточивости слизистой оболочки полости носа, снижаются защитные функции носа [23, 72].

Параллельное использование ИнГКС может предотвратить эту проблему [7, 73].

Гормональный ринит

Среди пациентов с гормональными ринитами также можно выделить насколько субфенотипов.

Первый субфенотип гормонального ринита связан с беременностью, половым созреванием и менструальным циклом. Ринит беременных чаще встречается среди курильщиц [74].

Во время беременности, в особенности во II и III триместрах, реактивность слизистой оболочки носа обусловлена повышением содержания эстрогенов крови, ингибирующих ацетилхолин­эстеразу, что, в свою очередь, повышает уровень ацетилхолина и усиливает вызываемые им эффекты (расширение сосудов и гиперсекреция слизистой оболочки полости носа) [75].

Предлагается в этой подгруппе выделение эндотипа, при котором вазодилатация происходит за счет увеличения бета-эстрадиола и прогестерона и их влияния на H1-рецепторы слизистой оболочки и функции эозинофилов [76]. Отмечено, что тестостерон, наоборот, уменьшает активацию и жизнеспособность эозинофилов [77].

Второй субфенотип гормонального ринита связан с акромегалией. Повышение уровня человеческого гормона роста вызывает гипертрофию слизистой носа [78].

Другие фенотипы/субтипы, связанные с эндокринными расстройствами (гипотиреоз), редко встречаются и недостаточно документированы.

Профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами)

Индуцированный ирритантами НАР важно дифференцировать от иммунологически обусловленного профессионального АР. Учитывая высокую распространенность ринита в общей популяции, необходимо проводить объективные пробы с целью подтверждения профессионального генеза ринита.

В определении профессионального ринита [1, 79] сделан акцент на то, что симптомы профессионального ринита связаны со специфическими условиями на рабочем месте, но не со стимулами, с которыми субъект встречается вне работы.

Появление у пациента профессионального ринита рассматривается как критический сигнал для выявления и профилактики профессиональной астмы. Помимо профессиональных агентов, а также таких экологических агентов, как загрязнение, поллютанты, носовые симптомы может вызывать табачный дым. Если исключить из группы лиц с профессиональными ринитами пациентов с четко установленным диагнозом профессионального АР, то можно выделить индуцированный ирритантами (неиммунологический) профессиональный НАР и профессиональный ринит, ухудшающийся на рабочем месте (профессионально усугубленный АР).

Фенотипическая классификация профессионального НАР позволяет выделить:

  • первый субфенотип профессионального НАР — ирритант-индуцированный, связанный с нейрогенным механизмом и нейтрофильным воспалением слизистой [80];
  • второй субфенотип профессионального НАР — коррозивный (вызванный воздействием в высокой концентрации токсичных химических газов), что влечет за собой диффузное повреждение слизистой оболочки [81].

Профессиональные факторы могут быть триггерами с неизвестными механизмами, формирующими «профессиональную неаллергическую ринопатию» [5, 7].

Ринит пожилых людей

Ринит пожилых, или сенильный, определяется как диагноз НАР у пациентов старше 65 лет, для него характерны двусторонние водянистые выделения из носа (передняя ринорея), отмечается гиподиагностика примерно у трети пациентов.

Причиной симптомов считается нейрогенная дисрегуляция. В пожилом и старческом возрасте гиперреактивность слизистой оболочки полости носа чаще всего обусловлена нарушением функции автономной нервной системы, мускаринового рецепторного аппарата, осложнениями других заболеваний или проводимого лечения. Антихолинергическое лекарственное средство ипратропия бромид эффективно снижает тяжесть и продолжительность ринореи у этих пациентов [82].

Другие механизмы в пожилом возрасте могут формировать субфенотипы атрофического НАР. Связанные с возрастом изменения в соединительной ткани (такие как атрофия коллагена и ослабление септального хряща) и/или сосудистые нарушения (первичный эндотип) сопровождаются бактериальной колонизацией. Клинические проявления атрофии могут быть обусловлены также обширными хирургическими вмешательствами, удалением тканей, травмами или хроническими гранулематозными расстройствами (вторичный эндотип атрофического НАР) [83].

Вызванный пищевыми продуктами/алкоголем ринит

В отличие от IgE-опосредованной пищевой аллергии характеризуется внезапным развитием симптомов при еде, особенно после проглатывания некоторых горячих и пряных продуктов [84].

В его развитии важная роль принадлежит стимуляции неадренергических, нехолинергических или пептид­ергических нейрональных структур, у некоторых пациентов отмечается хороший ответ на лечение антихолинергическими препаратами, что свидетельствует об индивидуальной гиперреактивности эфферентных холинергических рефлексов [85].

При НАР, обусловленным пищей и алкоголем, выделяют несколько субфенотипов:

  • посттравматическое, послеоперационное нарушение нейрогенной регуляции;
  • нейропатия, обусловленная дисфункцией черепно-мозговых нервов;
  • идиопатическая форма НАР, вызванного пищевыми продуктами.

Идиопатический НАР

Идиопатический НАР наиболее распространенный субфенотип НАР с весьма запутанной терминологией, различными взглядами на распространенность, этиологию, механизмы развития. Идиопатический НАР включает гетерогенную группу состояний, с участием всевозможных неиммунологических триггеров и разнообразных патофизиологических механизмов.

Для данного фенотипа характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах (что соответствует клинической группе «blockers» (англ.) — пациенты с «сухим», или «заложенным», носом). Существует также гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей (что соответствует клинической группе с «текущим», или «влажным», носом (англ. «runners»), для которого характерны незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии выявляют гиперемию слизистой оболочки, вязкий секрет.

Длительное время синонимом идиопатического НАР был термин «вазомоторный ринит». Но в настоящее время к термину «вазомоторный» имеется негативное отношение, поскольку из-за излишней универсальности и расплывчатости определения невозможна точная диагностика. При недостаточно точной и глубокой диагностике заболевания под диагноз «вазомоторный ринит» нередко «подводятся» и неуточненные формы ринита. Вазомоторные расстройства в той или иной степени присущи всем формам ринита, как АР, так и НАР.

Ключевой особенностью пациентов с идиопатическим НАР является нарушение нервно-рефлекторной регуляции микроциркуляции и транскапиллярного обмена в слизистой оболочке полости носа. Эти процессы регулируются чувствительными симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Чувствительные нейроны реагируют на механическую стимуляцию, изменение температуры и неспецифические раздражители. Любое повреждение ткани, следствием которого является воспалительный процесс, нарушает нейротрофическую регуляцию. В свою очередь раздражение аксонов видиевого нерва, содержащего симпатические и парасимпатические нервные волокна, вызывает вазодилатацию, гиперсекрецию (вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки), чихание.

Нейроны, которые реагируют на повреждающие химические, термические или механические раздражения, носят название ноцицепторов. Многофункциональные ноцицепторы являются основным компонентом С-волокон. С-волокна — это немиелинизированные первичные афферентные волокна очень малого диаметра (