Sea синдром у детей что это такое

О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯХ ЮВЕНИЛЬНОГО АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА

Для цитирования: Никишина И.П., Кузьмина Н.Н. О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯХ ЮВЕНИЛЬНОГО АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА // РМЖ. 1997. №15. С. 4

В статье на основе проспективного наблюдения 90 больных представлен анализ результатов использования для диагностики ЮАС международных критериев Garmisch — Partenkirchen (GP), дана характеристика каждого из входящих в данные критерии симптомов с учетом их диагностической значимости. На основании проведенного исследования авторы приходят к выводу, что критерии GP могут быть с успехом использованы в диагностике ЮАС, в том числе на ранних, «рентгенонегативных» стадиях, а также выступать в качестве классификационных критериев для группы серонегативных спондилоартритов в целом.

Based on a prospective study of 90 patients with juvenile alkylosing spondylarthritis (JAS), the authors analyze the results of using the international Garmisch — Partenkirchen (GP) criteria to diagnose JAS, characterize each of the symptoms included into these critera, by taking into account their diagnostic value. Based on the study, the authors conclude that GP criteria may be successfully used in the diagnosis of JAS, including at its early X-ray-negative stages and may act as classification criteria for a group of seronegative spondylarthritides as a whole.

И.П. Никишина, Н.Н. КузьминаИнститут ревматологии (дир. — акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва
I.P. Nikishina, N.N. KuzminaInstitute of Rheumatology (Director V.A. Nasonova, Academican of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

З а последние годы произошли значительные изменения в структуре ревматических заболеваний детского возраста. Если еще два десятилетия назад доминирующую часть этого спектра составляли больные первичным и возвратным ревматизмом, впоследствии уступившим свои позиции ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА), то в настоящее время все чаще педиатрам приходится встречаться с нозологическими формами, входящими в группу так называемых ювенильных HLA-В27-ассоциированных спондилоартропатий. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС), занимающий центральное место в этой условной группе, традиционно считается исключительно редким заболеванием для детей и подростков. В то же время, по данным различных авторов [1 — 6], до 20% всех случаев анкилозирующего спондилоартрита (АС) приодится на ювенильное начало болезни, т. е. возраст до 15 — 16 лет, следовательно, правильнее говорить не о редкости ЮАС в детском возрасте, а о редком его диагностировании.

Таблица 1. Анализ критериальной диагностики ЮАС согласно критериям GP (n = 90)

Ювенильный артрит: особенности клинико-инструментальной картины и дифференциальной диагностики

В статье даны современные представления о ювенильном артрите, подробно изложены варианты течения, клиническая и инструментальная картина данного заболевания. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики хронического синовита и полиартрита у детей.

The article contains current concepts about juvenile arthritis. Detailed description of the clinical course variants, clinical and instrumental picture of the disease was given. The issues of differential diagnosis of chronic synovitis and polyarthritis in children were also presented.

Ювенильные артропатии представляют собой большую обособленную группу гетерогенной патологии опорно-двигательного аппарата детского возраста, со схожими патогенетическими механизмами, но различными по характеру клинического течения и исхода заболевания. По своей природе артропатии могут быть острые и хронические, септические и асептические, первичные или вторичные по отношению к развитию воспалительного процесса. Термином «ювенильный артрит (ЮА)» обозначают группу первично-хронических воспалительных заболеваний суставов у детей неизвестной этиологии, которые характеризуются однотипными структурными, морфологическими и функциональными изменениями. Артрит длительностью более трех месяцев, дебют заболевания в возрасте до 16 лет, исключение неревматической суставной патологии являются основными критериями установки диагноза «ювенильный артрит». В то же время хронический артрит (синовит) может являться одним из проявлений остеохондропатии, наследственной патологии скелета, опухоли или опухолеподобного образования сустава, аутовоспалительного синдрома, коагулопатии, инфекционного процесса, травмы и ряда других заболеваний. Многообразие нозологических форм, схожесть клинико-инструментальной картины и хронический характер течения определяют группу артропатий детского возраста как одну из многочисленных и трудоемких в диагностике и выборе тактики терапии.

В настоящее время принято считать, что ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — это часто встречаемое хроническое воспалительное заболевание суставов у детей мультифакторной природы, которое характеризуется длительным прогрессирующим течением, приводящим к развитию контрактур и потере функции суставов. В основе заболевания лежит хронический прогрессирующий воспалительный процесс внутреннего слоя капсулы сустава (синовиальная оболочка), который приводит к деструкции хряща и костной ткани. Распространенность заболевания в различных странах составляет от 16 до 150 случаев на 100 000 населения. ЮИА достоверно встречается чаще таких известных заболеваний, как лейкемия, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника [1, 11, 19].

На разных континентах в обозначении хронического артрита у детей используется широкий спектр терминов — болезнь Стилла, ювенильный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), инфекционный неспеци­фический артрит, ювенильный хронический артрит (ЮХА), деформирующий артрит, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). В Российской Федерации термин «ювенильный артрит» является лишь обобщающим и включает, согласно МКБ Х (международная классификация болезней 10-го пересмотра), лишь несколько форм артритов: ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный хронический артрит (ЮХА), ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС), псориатический артрит (ПсА) и некоторые другие. Детскими ревматологами большинства западноевропейских стран с успехом используются три основные классификационные системы ЮА (табл. 1) [3, 5].

Согласно последним критериям Международной лиги ассоциаций ревматологов (International League of Associations for Rheumatology, ILAR, 2001, 2004), ЮИА включает несколько клинических форм артритов, объединенных между собой в подгруппы на основании характера течения и исхода заболевания (ILAR, 2001, 2004). Клиническая гетерогенность ЮИА определяется мультифакторной природой заболевания и развивается на основе генетической предрасположенности под воздействием внешних факторов среды. В настоящее время активно изучаются молекулярные основы развития и поддержания хронического воспаления в суставе. За последнее время было выявлено несколько десятков однонуклеотидных полиморфизмов «генов-кандидатов», ассоциированных с различным вариантами течения ЮИА (PTPN22, ERAP1, IL23R, Р53, MDR1 и др.) [6–8, 22, 27].

Клиническая картина ЮИА

Болевой синдром имеет свою особенность и возникает исключительно при пассивных или активных движениях в суставах, при этом дети в покое, равно как и в ночное время, жалоб на боли в суставах не предъявляют. У детей раннего возраста при поражении мелких суставов кистей и стоп болевой синдром может полностью отсутствовать. Утренняя скованность, определяемая как кратковременная хромота с ощущениями выраженной болезненности в одном или нескольких суставах, является классическим проявлением хронического воспалительного процесса с захватом сухожильно-связочного аппарата. Степень дефигурации сустава зависит от вида и характера воспалительного процесса, а именно экссудативного или экссудативно-пролиферативного синовита, который, как правило, характеризуется увеличением объема сустава. В то же время пролиферативно-склеротическому поражению синовиальной оболочки более свойственно течение по типу «сухого синовита». Отек может иметь место при любом варианте синовита и, как правило, не носит строго локального характера, кроме случаев энтезопатии. Патологические звуки в суставах могут быть обусловлены собственно жидкостной частью синовии, избыточной пролиферацией синовиальной оболочки, а также характерной неровностью суставных поверхностей хрящевой части эпифизов и надколенника. Блоки в суставах, патологический болезненный хруст или щелчки, ощущения онемения являются нехарактерными симптомами для ревматической патологии. Точка максимальной болезненности, как правило, отсутствует, при этом болевые ощущения возникают как при пальпации в области проекции суставной щели, так и в области гипертрофированной, воспаленной синовиальной оболочки. Зачастую маленькие дети не способны локализовывать боль в суставе, отек области сустава может слабо визуализироваться ввиду физиологически избыточного подкожно-жирового слоя, а первыми признаками суставного синдрома могут быть лишь ограничение движений или хромота. Любой сустав может являться мишенью ювенильного артрита, однако наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, а именно коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные; реже — мелкие суставы кистей и стоп. При тяжелых вариантах течения заболевания вовлекаются «синовиальные суставы» шейного отдела позвоночника и височно-челюстной сустав с формированием артроза. Формирование контрактуры носит прогрессирующий характер и в раннем дебюте заболевания существенное ограничение амплитуды движений, как правило, не характерно [14, 17, 18, 20].

Термин «олиго- или пауциартрит» в структуре ЮИА отражает вариант суставного поражения у детей, при котором воспалительный процесс затрагивает не более 4 суставов за период первых 6 месяцев болезни. Этот вариант суставного поражения встречается в 50–60% случаев и характерен исключительно для детского возраста. Нередким при олигоартрите является поражение коленного или голеностопного сустава и межфалангового сустава кисти, причем последнее часто просматривается. Четверть детей, страдающих олигоартритом, имеют картину рецидивирующего моноартрита, описываемого как «немой» артрит, с поражением, как правило, коленного, реже — голеностопного суставов, без признаков лабораторной воспалительной активности. Вовлечение двух и более суставов на раннем этапе в воспалительный процесс существенно облегчает диагностику артрита. Нередко отмечается абортивное течение олигоартрита с выходом в длительную ремиссию. Собственно олигоартрит может быть персистирующим или иметь распространяющуюся форму в том случае, когда происходит вовлечение новых суставов (≥ 5 в сумме) через 6 месяцев после дебюта заболевания. Персистирующий олигоартрит наиболее характерен для девочек раннего возраста с дебютом в возрасте до 6–8 лет и проявляется асимметричным (односторонним) поражением суставов нижних конечностей. Течение заболевания ассоциируется с повышенным титром антинуклеарного фактора (более 1/160), с высоким риском поражения глаз (ревматоидный увеит или иридоциклит), при этом, по некоторым данным, до 20% детей данной группы могут иметь асимптоматический увеит. У остальных детей олигоартрит может иметь распространенный характер течения с выходом в полиартрит, при этом вовлечение новых суставов может быть даже на 2–3 году заболевания [15, 16, 21, 23, 25].

Суставное поражение при полиартрите (более 5 суставов) кардинально отличается от олигоартрита и носит, как правило, симметричный характер с вовлечением суставов верхних и нижних конечностей, в том числе шейного отдела позвоночника и височно-челюстных суставов. Заболевание более характерно для девочек, однако встречаются тяжелые формы и среди мальчиков. Выделяют два пика заболевания: первый — от года до пяти лет, второй — от десяти до четырнадцати лет. Для детей раннего возраста наиболее характерен дебют с поражением одного-двух суставов, с быстрым вовлечением большего числа суставов в течение первых шести месяцев болезни. Первые проявления артрита могут быть не столь яркими, поэтому зачастую начало ЮИА несколько смазано. Одним из проявлений заболевания в этом возрасте может быть дактилит с последующим развитием картины полиартрита. Для данной подгруппы детей нехарактерно наличие ревматоидного фактора (РФ), однако степень суставного поражения остается не менее агрессивной, чем у взрослых с РФ+. При этом сохраняется риск поражения глаз, который тесно взаимосвязан с повышенным титром антинуклеарного фактора (АНФ). Для детей старшего возраста более характерно манифестное начало заболевания с поражением нескольких групп суставов одновременно. Чаще всего дебют полиартрита клинически проявляется артритом мелких суставов кистей или стоп, хотя в дальнейшем заболевание может иметь распространенную форму с вовлечением практически всех групп суставов, включая шейный отдел позвоночника и тазобедренные суставы. Именно данную подгруппу можно подразделить на два подтипа по наличию РФ. Некоторые дети данной подгруппы могут быть носителями гена HLADR4 и/или иметь антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP), которые, как показали некоторые исследования, могут напрямую отражать степень агрессивности течения заболевания, однако доля таких детей крайне мала (менее 5%). При поражении шейного отдела позвоночника чаще всего развиваются передний атлантоаксиальный подвывих, эрозии зубовидного отростка, артрит С1-С2 и апофизарных суставов шейного отдела, что является отличительной чертой данной патологии [8, 9, 12].

Ознакомьтесь так же:  Когда делается прививка против гриппа

Системный артрит может не иметь стойкого суставного синдрома или картины олиго-полиартрита, а проявляется гектической лихорадкой, кожным синдромом, лимфаденопатией, полисерозитом и гепатоспленомегалией. Системный воспалительный процесс протекает с крайне высокой степенью лабораторной активности в виде лейкоцитоза, тромбоцитоза, повышения уровня трансаминаз, прогрессирующей анемии, значительного ускорения СОЭ, высокого уровня СРБ, диспротеинемии. Суставной синдром в дебюте может ограничиваться артралгиями или интермиттирующим экссудативным артритом суставов верхних или нижних конечностей. Стойкий артрит может развиваться через несколько месяцев от начала заболевания или даже по истечении одного-двух лет болезни. Нередко встречается бессимптомное вовлечение тазобедренных, височно-челюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника с развитием множественного артроза. При длительном сроке болезни большинство детей, как правило, имеют полиартрит и двусторонний асептический некроз головок бедренных костей. Одним из главных жизне­угрожающих осложнений системного артрита является развитие картины синдрома макрофагальной активации (МАС). Данное осложнение встречается с частотой 6,7–13%, а смертность составляет по данным разных источников до 22%. В основе данного осложнения лежит неконтролируемая активация макрофагов и Т-лимфоцитов с системной гиперпродукцией цитокинов, которая клинически проявляется панцитопенией, печеночной недостаточностью, коагулопатией и неврологической симптоматикой [10, 24, 26].

Одним из вариантов течения ЮИА является комбинированное суставное поражение по типу «синовит + энтезит», или изолированный энтезит. Согласно предложенным критериям ILAR, данный круг пациентов следует выделять в группу ЮА с энтезопатией, куда также могут быть включены дети с серонегативной энтезоартропатией (SEA-синдром). Превалирование энтезитного характера поражения определяет относительно «благоприятный» вариант течения заболевания, при условии отсутствия эрозивного процесса и сакроилеита. Вовлечение в процесс сакроилеальных сочленений, наличие гена HLA-B27 указывают на возможный вариант суставного поражения по типу спондилоартропатии. Суставами, которые наиболее часто вовлекаются в воспалительный процесс при «ревматической энтезопатии», являются тазобедренные, голеностопные, коленные; реже — плечевые и локтевые [13].

Ювенильные спондилоартриты — это обособленная группа ревматических заболеваний детского возраста, которая включает ювенильный анкилозирующий и недифференцированный спондилоартрит, псориатический артрит, артропатии при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), синдром Рейтера и другие реактивные артриты урогенитальной и постэнтероколитической природы. Отличительной особенностью спондилоартропатий является превалирование лиц мужского пола, частое носительство и семейная агрегация гена HLA-B27, сочетанное суставное поражение по типу «синовит + энтезит» с вовлечением позвоночника. Суставное поражение при псориатической артропатии может предшествовать псориазу и протекать в тяжелой форме по типу олиго- или полиартрита с множественными эрозиями. Характерными для ПсА является артрит дистальных межфаланговых суставов, дактилит, мутилирующий артрит с развитием остеолитического синдрома, а также псориатический онихолизис. Дактилит — это вид суставного поражения, который клинически проявляется в виде «сосискообразной» деформации пальцев конечности вследствие одновременного воспалительного поражения сухожильно-связочного аппарата и межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов [4].

Кроме классификации ювенильного артрита по числу пораженных суставов, с целью определения варианта течения и прогнозирования исхода заболевания применяют также и другие предложенные критерии: определение стадии анатомических изменений, функциональных нарушений и степени лабораторной (воспалительной) активности.

Диагностика ювенильного артрита

На сегодняшний день скрининг инструментальной диагностики суставной патологии включает рентгенографическое исследование и ультразвуковое сканирование. Первичная оценка полученных данных инструментального обследования и сопоставление их с клинической картиной являются одной из основных задач лечащего врача. Однако, в связи с многочисленностью нозологических форм суставной патологии, специалистам в области ортопедии и ревматологии все чаще и чаще приходится прибегать к дополнительным методам обследования. Наибольшую популярность и диагностическую значимость среди специалистов имеют магнитно-резонансная и компьютерная томографии, артрография, трехфазная остеосцинтиграфия и диагностическая артроскопия с биопсией синовиальной оболочки. Однако доступность и коммерческая составляющая данных видов исследований ограничивают их применение в амбулаторном звене, к тому же диагностическая артроскопия — это полноценное оперативное вмешательство. Поэтому первичная оценка характера суставного поражения должна быть основана на простых и дешевых инструментальных методах, таких как рентгенография и ультразвуковое сканирование, при оценке которых врачом должны быть четко определены цели и методы дополнительной диагностики.

Как известно, ЮИА — это хроническое воспалительное заболевание синовиальной оболочки, распространяющееся на все структуры сустава, в том числе костную и хрящевую ткани. Инструментальная диагностика основана на методах визуализации характерных признаков хронического воспалительного процесса, при оценке которых должен учитываться существующий ряд анатомо-физиологических особенностей костной и хрящевой тканей у детей. Рентгеновское изображение костей и суставов детей отличается от изображения их у взрослых целым рядом особенностей, которые характеризуются непрерывными этапами энхондрального костеобразования, что определяет видоизменения формы и контура определенной части костей, собственно структуры костной ткани. Реакция костной ткани у детей на течение хронического воспалительного процесса характеризуется быстрым развитием остеопороза, асимметрией и неравномерностью оссификации хрящевых моделей, а также ускоренным ростом эпифизов, образующих сустав. Нередким является образование очагов дистрофии костной ткани, участков асептического некроза. Специфические изменения костной ткани суставов, подверженных РА, позволили Штейнброкеру в 1988 г. систематизировать данные рентгеновской картины и представить их как стадии анатомических изменений, которые также нашли широкое применение в детской практике:

  • I стадия. Эпифизарный остеопороз, уплотнение периартикулярных мягких тканей, ускорение роста эпифизов пораженных суставов.
  • II стадия.Те же изменения плюс сужение суставной щели, единичные костные узуры (эрозии).
  • III стадия. Распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей.
  • IV стадия. Изменения, присущие I–III стадии и фиброзный, костный анкилоз.

Дифференциальная диагностика моно-, олигоартрита у детей

Как правило, наибольшие трудности в диагностике артритов и артропатий детского возраста вызывает моноартикулярный вариант поражения. Монотонное или рецидивирующее течение артрита, отсутствие вовлечения новых суставов за длительный период наблюдения, минимальная или, наоборот, высокая лабораторная воспалительная активность, не соответствующая степени суставного поражения, а также раннее развитие очагов костной деструкции являются основными признаками нетипичного течения ревматической патологии. Под маской моноартрита с «ярким» дебютом может протекать острый гематогенный остеомиелит и септический артрит, костно-хрящевая опухоль. Кроме того, острое начало могут иметь постинфекционный артрит, посттравматическая артропатия и гемартроз, реже остеохондропатия и олигоартрит в структуре ЮА. Стертое начало и хроническое течение моноартрита характерно для более широкого круга суставной патологии. Хронический синовит, а иногда и «симуляция» данного вида воспаления могут быть одним из проявлений таких заболеваний, как туберкулезный артрит, пигментный виллезно-нодулярный синовит, синовиальный хондроматоз, хондробластома, остеоид-остеома, васкулит, синдром PAPA, синдром Blau, болезни Gaucher, Fabry, дисплазия поверхностных вен, кавернозная гемангиома, некоторые формы остеохондропатии и ряд других редко встречаемых моногенных синдромов. На сегодняшний день доказана роль цитокин-зависимых механизмов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6) в развитии хронического воспаления синовиальной оболочки не только для ревматической патологии, но и в случаях асептического некроза, опухоли костно-хрящевой ткани, лизосомных болезней накопления и ряда моногенных синдромов. При других вариантах артропатий раздражающее механическое воздействие на синовиальную оболочку или ее хроническая травматизация могут приводить к развитию воспалительной реакции [2, 11, 13, 16, 18, 19].

Спектр дифференциальной диагностики моно-, олигоартрита у детей представлен в табл. 2 и 4.

Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний скелета у детей остаются весьма актуальными проблемами, в частности, для педиатрии и детской хирургии. Зачастую остеомиелит, равно как септический артрит, в ранние сроки у детей может представлять собой труднодиагностируемую патологию, несмотря на широкой спектр методов визуализации. За последнее десятилетие отмечено увеличение количества заболеваний с атипичными и тяжелыми формами, что нередко приводит к развитию осложнений и росту инвалидизации. Кроме того, характер клинического течения и инструментальные признаки остеомиелита имеют свои особенности у детей в зависимости от возраста. Считается, что остеомиелит — это воспаление костного мозга и прилегающей костной ткани локального или распространенного характера с формированием некротического очага — секвестра. В некоторых странах остеомиелит встречается с частотой от 2 до 13 на 100 000 детей, частота септического артрита в 2–3 раза реже. Остеомиелит может быть острый или хронический, по природе инфекционного агента — специфический или неспецифический, по пути проникновения — экзогенный или эндогенный. Для острого остеомиелита характерно развитие очага некроза кости в зонах, богатых кровоснабжением, с густой сетью анастомозов — это области метафизов и эпифизов. Для детей до двухлетнего возраста, исключая новорожденных, более характерна эпифизарная форма остеомиелита с картиной септицемии, в то время как для детей старшего возраста — метафизарная форма, течение которого может иметь локальную форму. Ранняя рентгенологическая картина формирования очага некроза наблюдаются у детей с 3-го по 10-й день от начала заболевания. Хронический остеомиелит у детей, как правило, является следствием нелеченного острого остеомиелита или возникает вторично на участках измененной костной ткани. Однако большую роль в возникновении хронического остеомиелита играют изменения иммунного гомеостаза и средовые факторы. Наиболее часто мишенью хронического остеомиелита являются длинные трубчатые кости.

Диагностика остеолитической патологии нередко представляет собой трудности в случаях вялотекущего характера течения воспалительного процесса в связи с полиморфизмом клинико-инструментальной картины. Использование спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, трехфазной остеосцинтиграфии не всегда позволяет поставить правильный диагноз, поэтому в некоторых случаях биопсия фокуса имеет решающее значение (рис. 1).

Окончание статьи читайте в следующем номере.

А. Н. Кожевников*, 1, кандидат медицинских наук
Н. А. Поздеева*, кандидат медицинских наук
М. А. Конев*
В. В. Селизов*
А. В. Москаленко*
К. А. Афоничев*,
доктор медицинских наук
Г. А. Новик**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ГБОУ ВПО СпбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему: Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит: клиника и особенности течения

Автореферат диссертации по медицине на тему Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит: клиника и особенности течения

р 7 Б V’1 2 7 !АЛ?

Российская академия медицинских наук Институт ревматологии

На правах рукописи УДК 616.72-002.77-08

НИКИШИНА Ирина Петровна

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит: клиника и особенности течения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор -академик РАМН, профессор В.А.Насонова)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н.Н. Кузьмина

Официальные оппоненты: • доктор медицинских наук, профессор И.Е.Шахбазян доктор медицинских наук С.М.Сидельникова

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится » Г. в»_

на заседании Специализированного Совета Д.001.18.01

при Институте ревматологии РАМН (115522, пМосква, Каширское

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН

Автореферат разослан » С^Ь^ША^ 1995 г

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

Актуальность проблемы. За последние годи произошли значительные изменения в структуре артрологической патологии детского возраста. Так, наряду с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), занимающим доминирующую часть этого спектра, в настоящее время в педиатрической практике все чаще стали встречаться заболевания из группы так называемых «серонегативных спондилоарт-ритов». Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС), занимающий центральное место в этой группе, традиционно считается редким заболеванием для детей. В то же время, многочисленные результаты ретроспективных исследований свидетельствуют, что от 8 до 20Z всех случаев анкшюзирующего спондилоартрита приходится на ювенилыюе начало. Американские ученые Cassidy J. и Petty R. (1982, 1990), взяв за основу нижнюю границу этого диапазона и экстраполируя эти данные на педиатрическую популяцию, установили, что распространенность ЮАС у детей должна составлять от 0,01 до 0,08% (11-86 на 100.000), т.е. вплотную приближается к распространенности ЮРА. Таким образом, следует говорить не о редкости этого заболевания у детей и подростков, а о трудностях его раннего распознавания.

Ознакомьтесь так же:  Пневмония какая температура у детей

Гиподиагностика ЮАС в детском возрасте обусловлена многими причинами, как объективными, так и субъективными. В числе первых можно назвать отсутствие общепризнанных диагностических критериев ЮАС, трудности рентгенологической оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений из-за незавершенности окостенения скелета у детей и подростков, недостаточную манифестацию осевого поражения в течение первых лет заболевания. С.другой стороны, очевидно существование у практических врачей распространенного предубеждения против диагноза анкилозирующего спондилоартрита применительно к детскому возрасту, поскольку такой диагноз обычно ассоциируется с тяжелым инвалидизируклцим поражением позвоночника. Нередко даже при наличии развернутой стадии ЮАС, ребенку ошибочно диагностируется ЮРА или другое заболевание, а сроки установления правильного диагноза могут отодвигаться на 10-15 лет, способствуя тем самым позднему началу адекватной терапии и отягощая прогноз болезни.

Недостаточная осведомленность педиатров об особенностях клинической картины и подходах к диагностике этого заболевания у детей во многом объясняется серьезным дефицитом информации по данному вопросу в медицинской литературе. Только ^в последнее десятилетие наметился определенный всплеск интереса к проблеме

ювенильных спондилоартропатий, что нашло отражение в целой серии публикаций зарубежных’авторов (Ansel 1 В., 1991; Burgos-Vargas R., 1986-1993; Cassidy J., Petty R. 1982-1990; Hafner R., Truckenbrodt H., 1987; Job-Deslandre C., 1987-1992 и др.). Неоценимую помощь в дифференциальной диагностике ранних стадий ЮАС и ЮРА оказало выделение американскими учеными Rosenberg А. и Petty R. (1982) синдрома серонегативной знтезопатии и артропа-тии — SEA синдрома (аббревиатура от англ. «S»- серонегативность (по ревматоидному и антинуклеарному факторам), «Е»- энтезопа-тия, «А»- артрит), который, как правило, представляет собой начальную стацию одного из спондилоартритов, чаще всего ЮАС.

В отечественной литературе последних лет также представлен ряд работ, освещающих особенности клинических проявлений ЮАС у детей и подростков (Ковальчук В.В., 1989; Яковлева A.A., 1991; Гусейнов Н.И., 1990, 1991; Лебедева О.И., 1993). Однако, подавляющее большинство исследований, как в нашей стране, так и за рубежом, базируется на ретроспективном изучении динамики болезни у взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте. При этом педиатрические аспекты этой сложной проблемы не получают адекватного развития и освещения. Таким образом, изучение в ходе проспективного исследования особенностей клинической картины ЮАС и разработка на основе полученных данных подходов к ранней диагностике этого заболевания, обеспечивающей возможность своевременного назначения адекватной терапии, является актуальной задачей педиатрической ревматологии.

Целью настоящего исследования явилось углубленное изучение клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений ЮАС у детей.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить клинический симпгомокомплекс ЮАС в дебюте заболевания.

2. Дать детальную характеристику клинических проявлений ЮАС в процессе его эволюции.

3. Оценить диагностическую значимость параклинических методов исследования при ЮАС.

4. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных j рентгенологических особенностей ЮАС в зависимости от возраст; начала заболевания, а также от факта наличия или отсугстви:

HLA-B27 антигена и некоторых антигенов, входящих в В7- CREG группу.

Научная новизна. Впервые в педиатрической ревматологии на основании большого клинического материала, полученного в ходе проспективного изучения больных с верифицированным диагнозом ЮАС, дана подробная характеристика клинико-рентгенологических и лабораторных проявлений этого заболевания у детей. Установлены особенности течения ЮАС з зависимости от возраста его начала, а также негативности либо позитивности по HLA-B27, В7 и В40 антигенам. Принципиально новым для отечественной педиатрической ревматологии является представленное в работе описание некоторых редких проявлений ЮАС (спондилодисцита и гематурии, сочетающейся с повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина А).

Практическая значимость. Установленные в ходе выполнения настоящей работы особенности клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений ЮАС в детском возрасте, переданные в практику детских кардиоревматологических учреждений, способствуют своевременной диагностике этого заболевания у детей. Раннее распознавание ЮАС и применение адекватного комплекса меди-каментозно-реабилитационных мероприятий, позволяют существенно улучшить его прогноз.

Положения, выносимые на защиту.

1. Утверждается возможность ранней диагностики анкилозиру-ющего спондилоартрита у детей на основе совокупности клинических симптомов болезни.

2. Обосновывается вариабельность течения ЮАС в процессе эволюции заболевания.

3. Постулируется зависимость особенностей клинических проявлений ЮАС от возраста его начала и факта наличия или отсутствия некоторых генетических маркеров заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на заседании кардиоревматологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, 1992); на международном симпозиуме «Спондилоартропатии и HLA-B27» (Сестрорецк, 1392); на заседании секции молодых ученых I съезда ревматологов России (Оренбург, 1993); на XVIII международном конгрессе ревматологов (Барселона, 1993); на конференции сотрудников, клиники ревматических и коллагеновых заболеваний Института педиатрии г. Софии (София, 1993); на научно-практических конференциях в

Институте ревматологии РАМН.

Публикации. По материалам диссертации■опубликовано 5 печатных работ (2 журнальные статьи и 3 тезисов), 1 тезисы_ — в зарубежном издании.

Сведения о внедрении в практику. Результаты работы внедрены в практику детского отделения Института ревматологии РАМН и используются при подготовке лекционного материала.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 4-х глав с результатами собственных,исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 37 отечественных и 210 иностранных источников. Иллюстрирована 28 таблицами, 39 рисунками, в том числе 30 фотографиями, 9 выписками из историй болезни.

Материал и методы исследования

Основу работы составили наблюдения за 00 пациентами детского отделения Института ревматологии РАМН с диагнозом ЮАС, тщательно верифицированным в соответствии с диагностическими критериями ЮАС Garmisch-Partenkirchen и Римскими (1986 г.) критериями анкилозирующего спондилоартрита (табл. 1, 2). Использование критериев Garmisch-Partenkirchen позволило диагностировать определенный ЮАС у 69’больных, а вероятный ЮАС — у 21.’При этом термин «вероятный» отражал .не сомнения в диагнозе, а лишь факт отсутствия рентгенологического подтверждения сакроилеита. Обязательным условием диагностики являлось наличие признаков поражения осевого скелета. Пациенты с «вероятным ЮАС», согласно критериям Garmisch-Partenkirchen, отвечали Римским критериям и по всем основным клиническим параметрам были полностью сопоставимы с группой больных, имевших диагноз определенного ЮАС (р > 0,05), что позволило нам рассматривать всех больных как единую в диагностическом отношении группу.

Обязательным условием включения в исследование являлось отсутствие в анамнезе указаний на хронологическую связь начала заболевания с перенесенной острой кишечной или урогенной инфекцией, наличие у пациента кожного псориаза, болезни Крона или неспецифического язвенного колита.

Подавляющему большинству пациентов (85 человек — 94,4%)

Частота выявления Garmisch-Partenkirchen — критериев у наблюдавшихся больных ЮАС ( п — 90 )

КРИТЕРИИ Частота выявления

1.Асимметричный пауциартрит ( 4 суставов) в дебюте 12 | 13,3

2.Мужской пол 80 | 88,9

3.Возраст начала заболевания > б лет 84 | 93,3

4.НЬА — В27 — позитибность 64(п=85)| 75

5.Подозрение или указание на заболевания 1

из группы спондилоартритов в семейном 22 | 24,4

Анализ критериальной диагностики

1 КРИТЕРИИ ЧАСТОТА |

абс 1 1 1 X ( | I

I. ОЖМ15СН-РА1?ТИЖ1 ШШН — критерии: ! 1 1 1

2 основных критерия 83 1 97,8 |

3 основных критерия 81 1 90,0 |

4 основных критерия 7 1 7,8 |

2 основных + 1-3 дополнительных 90 1 юо |

ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ЮАС 69 I 76,7 |

ВЕРОЯТНЫЙ ЮАС 21 1 23,3 |

II РИШЗДЕ КРИТЕРИИ АС (1986) 1 1

а) 1 клинический критерий + 2-сто- ! 1

ронний сакроилеит 3-4 стадии 32 1 35,6 |

б) 1 и более клинических критериев +

2-сторонний сакроилеит 2 стадии 40 1 44,4 |

в) 3 клинических критерия 64 1 71,1 |

ОПРЕДЕЛЕННЫЙ АС 90 | 100 | 1 1

Общая характеристика больных ЮАС (п — 90)

ПРИЗНАК абс. ( % ) М + ш (пределы)

ПОЛ МУЖСКОЙ ЖЕНСКИЙ 80 (88,9) 10 (11,1)

ВОЗРАСТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГОДЫ) ДО 6 >6-9 >9-12 > 12 6 (6,7) 19 (21,1) 37 (41,1) 28 (31,1) 10,46 + 0,29 (2,9 — 15,1)

ВОЗРАСТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ (годы) на момент включения в исслеювание 6-9 >9-12 > 12 2 (2,2) 19 (21,1) 69 (76,7) 13,10 + 0,19 • (8,5 — 16,0)

на момент последнего визита в клинику — 14,45 + 0,23 (8,5 — 19,5)

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГОДЫ) на момент включения в исследование 5 36 ( 40 ) 36 ( 40 ) 18 ( 20 ) 2,75 + 0,28 (0,1 — 10,8)

на момент последнего визита 5 8 (8,9) 51 (56,7) •31 (34,4) 4,09 + 0,28 (0,5 — 11,0)

СРОК УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА (годы) 5 24 (26,7) 43 (47,8) 23 (25,6) 2,95 + 0,28 (0,1 — 10,8)

ЮАС был диагностирован впервые. 70% больных поступили в клинику с диагнозом ЮРА. В числе других наиболее часто встречавшихся ошибочных первичных диагнозов были ревматизм, остеомиелит, реактивный артрит, туберкулезный артрит, различные ортопедические заболевания.

Все больные прошли стационарное обследование в детском отделении Института ревматологии PAJ.H, как минимум, однократно. 73 ребенка были прослежены нами в катамнезе сроком до 5 лет. Общая характеристика наблюдавшихся больных по возрастно-половому составу и длительности заболевания дана в таблице 3. «ак видно из таблицы, среди больных ЮАС значительно преобладали мальчики (в соотношении 8:1).

Национальный состав больных был представлен 21 национальностью, при этом подавляющее большинство (около 50%) принадлежали к кавказоидной расе, а среди них значительно превалировали русские. 43,3% детей являлись жителями Москвы и Московской области, 36,7% проживали в других городах России и республик бывшего СССР, и только 20% — в сельской местности.

Всем больным проведена рентгенография таза, по показаниям выполнялись рентгенограммы периферических суставов и позвоночника. Повторное исследование проводилось не чаще 1 раза в 1,5 -2 года, в редких случаях при наличии отчетливых клинических показаний раньше. Для рентгенодиагностики сакроилеита использовались разработанные Dale К. критерии. В качестве контроля для оценки нормальной рентгенологической картины крестцово-подвздошных сочленении были проанализированы урограммы 23 детей аналогичного основной группе возраста, не имевших суставных забо-

леваний. У 62 пациентов было проведено сцинтиграфическое исследование крестцово-подвздошных сочленений с использованием тех-нефора, меченного технецием 99т в дозе 150 — 175 МБк.

Все’дети консультированы окулистом, включая осмотр на щелевой лампе, при необходимости — другими специалистами (дерматологом, урологом, гинекологом). У 47 больных исследованы сос-кобы эпителия уретры на наличие цитоплазматических включений chl. trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции с монокло-нальными антихламидийными антителами.

Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы включало электрокардиографию, выполненную всем пациентам, а также допплер-зхокардиографическое исследование, проведенное 51 ребенку на аппарате «ALOKA SSD 680» (датчик 3,5 МГц).

85 больным проведено типирование KLA-B27, все негативные по этому антигену пациенты обследованы на предмет наличия HLA-B7 и В40.

Полученные в ходе исследования данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Compaq Deskrpo 206п с помощью стандартных статистических пакетов SPSS и True Epistat. При анализе были использованы t-критерий Сть-юдента, критерий X 2. точный критерий Фишера, рандомизационный тест, коэффициент линейной корреляции Пирсона, а также дисперсионный анализ по однофакторному комплексу.

Результаты исследования и их обсу.чздение

Па основании проведенного исследования были получены следующие результаты. Установлено, что ЮАС часто развивался у детей на измененном преморбидном фоне. В анамнезе жизни обследованных больных обращала внимание относительно высокая частота инфекционной патологии. У 1/3 пациентов выявлялись хронические очаги носоглоточной инфекции (хронический тонзиллит и/или аденоиды). Анамнестические указания на перенесенные кишечные инфекции вне хронологической связи с дебютом ЮАС имели 30% пациентов, в том числе 12,2% — неоднократно. Наиболее часто этиологическим фактором кишечных инфекций выступали возбудители дизентерии (у 10% от числа всех больных). У 12 детей с раннего возраста отмечался часторецидивирующий стоматит. Обращало внимание частое обнаружение различных признаков соединительно-тканной дисплазии (множественных стигм дисэмбриогенеза’ —

42,2%, гипермобильности суставов — 37,8%, пролапса митрального клапана — 43,1%, плоскостопил — 42,2%, диспластической спонди-лопатии — 15,6%, грыж различной локализации — 10% и др.).

Ознакомьтесь так же:  Население больных туберкулезом

Анализ генеалогического анамнеза наших пациентов показал значительную частоту наследственной отягощенности по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартритов. Семейные случаи заболевания наблюдались у 22 пациентов (24,4%). Родственники 16 детей страдали достоверным анкилоз и рующим спондилоартритом (1-й степени родства — 11, 2-й степени — 5 больных). У 6 пациентов были больны более 2-х членов семьи.

2/3 пациентов связывали начало болезни с воздействием каких-либо провоцирующих факторов. Среди них наиболее частыми были: прямая травма сустава — у 25 (27,8%) детей и переохлаждение у 20 (22,2%). Еще у 15 больных (16,7%), не имевших отчетливой связи дебюта болезни с перенесенной травмой, развитию ЮАС предшествовала избыточная физическая нагрузка, в т. ч. у 9 (10%) -начало занятий различными видами спортивной борьбы (карате, самбо, дзю-до и др.).

Учитывая отчетливую зависимость особенностей юшнической картины ЮАС и характера его течения от Еозраста начала болезни, все пациенты по этому признаку были разделены на 3 группы (рис. 1). В первую вошли 14 детей, заболевших до 7 лет (включительно). Вторую группу составили 24 пациента с возрастом начала ЮАС старше 7 до 10 лет (включительно). Третья, самая многочисленная группа была представлена 52 больными с наиболее типичным для ЮАС возрастом начала заболевания — старше 10 лет.

У 90% пациентов ЮАС дебютировал остро или подостро, сопровождаясь у 21 ребенка (23,3%) лихорадочным синдромом. Только у 10% детей наблюдался столь характерный для взрослых субманифестный характер начала болезни, причем такового не отмечалось у детей, заболевших до 7 лет.

В зависимости от первичной локализации патологического процесса отчетливо выделялось несколько вариантов дебюта ЮАС (рис.2). Установлена высокодостоверная (X2 = 38,99; р = 0,0001) взаимосвязь между вариантом начала болезни и возрастом его дебюта. Наиболее часто, почти у 40% пациентов, заболевание начиналось с изолированного периферического артрита, еще у 6,7% — с коксита. Таким образом, поражение только периферических суставов в дебюте болезни имело место почти у половины обследованных

Возраст начала заболЕвания

Ш > 7 — 10 ЛЕТ ИЗ > 10 ЛЕТ

Варианты начала ЮАС.

2. 7-10,П=24 > 10, п=52

1 года 0 0 11 45,8 40 76,9 мных проявлений ЮАС, включающих характерное поражение глаз, >рдца и изменения со стороны почек, была наглядно продемонс-шрована результатами нашей работы. Частота увеита среди обе-

ледованных больных составила 6,7% (6 пациентов), в том числе у 4 детей этот симптом наблюдался с дебюта заболевания. Его начало характеризовалось значительной остротой симптоматики, в отличие от вялотекущего увеита при ЮРА, развивающегося, как правило, субклинически. У»4 пациентов имело место одностороннее поражение, у 2 — двустороннее. У 2 больных течение увеита осложнилось развитием катаракты. У одного ребенка был выявлен односторонний иридоциклит, т. е. патологический процесс ограничился только передним отрезком глаза. У 3 больных наблюдался двусторонний зписклерит, в том числе у 2 — рецидивирующий.

Поражение сердца проявлялось у 2 больных в виде преходящей атриовентрикулярной блокады 1 степени. Еще у 4 детей в процессе развития болезни сформировалась аортальная недостаточность. Допплер-эхокардиографическое исследование подтвердило наличие аортальной регургитации.

Поражение почек характеризовалось двумя основными синдромами: гематурией и, реже, протеинурией. Гематурия, сочетающаяся с повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина А (обычно не ниже 4 мг/мл) и возникающая на пике клинико-лабораторной активности заболевания наблюдалась у 9 больных (10%). Исключение в ходе подробного дополнительного обследования других возможных причин гематурии позволяло связать данные изменения с ^А-неф-ропатией. У 1 ребенка гематурия возникла через 2 месяца от начала болезни, у остальных пациентов присоединилась в течение ЮАС, в том числе у 6 детей бы.»а прослежена динамика развития этого своеобразного синдрома. У всех больных по мере стихания активности основного заболевания гематурия претерпела обратное развитие. Протеинурия до 0,3 г/л нестойкого характера была выявлена у 7 пациентов (7,8%), причем все они длительно болели ЮАС (более 5 лет) и имели высокую клинико-лабораторную активность, что заставляло в первую очередь подозревать у них развитие ранних признаков амилоидоза.

Течению ЮАС в целом ЮАС был свойственен доброкачественный, но рецидивирующий характер. Более 1/3 больных обнаружили склонность к развитию длительных, часто многолетних клинико-лабораторных ремиссий. Эти было особенно характерно для пациентов с наиболее ранним возрастом начала заболевания. Максимальна! продолжительность ремиссий в этой группе бальных составляла 7 лет, в то время как в 3-й возрастной группе ремиссии и наблюдались

значительно реже, и их продолжительность не превышала 2,5 лет. Обращало также внимание, что у детей, заболевших в раннем возрасте в течение нескольких лет (от 3 до 3) патологический процесс ограничивался только первичной локализацией и не отмечалось признаков клинико-рентгенологического прогрессирования болезни. Тогда как в 3-й возрастной группе такая динамика была характерна лишь для 15,4% пациентов и наблюдалась значительно более короткое время — не дольше 4 лет. (табл. 5).

Особенности течения ЮАС у больных с разным возрастом начала болезни (п=В0)

ПРИЗНАК ВОЗРАСТ НАЧАЛА БОЛЕЗНИ (годы) Р

7-10, п=24 > 10, П=52

Наличие длительных ремиссий 12 85,7 7 29,2 13 25 0,0001

Отсутствие признаков прогрессирования > 2 лет 14 100 6 25,0 8 15,4

Гуморальные показатели воспалительной активности у ни\-В27-позитивных и Ш_А-В27-кегативних больных ЮАС

ПОКАЗАТЕЛИ ( М + m ) Наличие в фенотипе HLA-B27 ■ t Р

HLA-B27 «+» п = 64 ■ HLA-B27 п = 21

С0Э (мм/ч) 43,48 + 2,11 23,52 + 3,74 -4,68 4 суставов); З-поракише суставов 11-У пальцев кистей; 4-тарзит; 5-эрозивный коксит; О—эрозивный артрит суставов стоп; 7-дактилит; 8-увеит; д-спондилодисцит; ЛАБОРАТОРНАЯ

‘л -» . — 4 О-пппЛМЛТИПУШЯЯ

Наряду с положительными, были выявлены также и отрицательные ассоциации с антигеном В27 некоторых проявлений ЮАС. Так, у В27-негативных пациентов по сравнению с В27-позитивными достоверно чаще встречались начало заболевания с изолированного поражения осевого скелета, спондилодисцит и низкий уровень СОЭ.

При анализе полученных данных не было обнаружено взаимосвязи антигена В27 с возрастом начала заболевания, семейной агрегацией, сроком и возрастом вовлечения осевого скелета, его функциональным состоянием, ренгенологическими проявлениями, наличием и степенью выраженности энтезопатий, а также обнаружением признаков IgA-ассоциированной гематурии.

Сопоставление особенностей течения болезни у B7-CREG — позитивных и B7-CnEG — негативных больных также обнаружило выраженные межгрупповые различия, а по некоторым показателям (например, по уровню гуморальной активности) даже более существенные, чем в зависимости от В27-принадлежности. В то же время, по такому признаку как спондилодисцит достоверность различий была утрачена, поскольку этот симптом ЮАС наблюдался у 3 из 5 пациентов, имеющих HLA-B7 антиген.

Из всего вышесказанного можно заключить, что установленный в ходе выполнения работы клинический симптомокомплекс, включающий характерные для ЮАС симптомы поражения периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата, осевого скелета и системные проявления болезни, а также разработанная лабораторная и рентгенологическая характеристика ЮАС имеют важное значение в его раннем распознавании у детей. Выявленные закономерности течения ЮАС в зависимости от возраста начала и наличия в фенотипе больного некоторых генетических маркеров, позволят приблизить понимание патогенетической сущности болезни.

Обобщение результатов углубленного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования 90 больных ЮАС позволило сделать следующие выводы:

1. ЮАС обладает характерными клиническими чертами, позволяющими диагностировать это заболевание в детском.возрасте. В пользу ЮАС свидетельствует сочетание клинических симптомов поражения осевого скелета с периферическим артритом, а также зн-тезопатиями и/или характерными системными проявлениями болезни.

2. ЮАС может дебютировать у детей любого возраста. Наиболее часто (57,8%) ЮАС начинается в возрасте старше 10 лет. Около 1/4 пациентов заболевают между 7- и 10-летним возрастом. В то же время у части больных (15,6%) ЮАС развивается до 7 лет, и может начаться даже в 3-летнем возрасте.

3. Первичная локализация патологического процесса определяется возрастом дебюта болезни. У всех пациентов, заболевших до 7 лет, ЮАС начинается с изолированного периферического артрита. Наличие энтезопатий в дебюте ЮАС в сочетании с периферическим артритом, в равной степени характерно для детей средней и старшей возрастных групп, тогда как поражение осевого скелета или органов зрения в первые 3 месяца болезни свойственны почти исключительно пациентам старше 10 лет (р = 0,0001).

4. Артрит периферических суставов является ведущим симптомом ‘ОАС, наблюдающимся у подавляющего большинства пациентов на разных этапах развития болезни (у 87,8% — в дебюте и у 100% — в течение ЮАС). ‘ Его характеризует тенденция к вовлечению ограниченного числа суставов, преимущественная локализация в области нижних конечностей, нестойкий характер артрита, редкое развитие деструктивных изменений, за исключением суставов предплюсны, дистальных отделов стоп, и тазобедренных, в которых возможно развитие эрозивного артрита.

5. ЮАС свойственно частое развитие энтезопатий и других экстраартикулярных сухожильно-мышечных симптомов. Энтезопатии значительно чаще наблюдаются в течение ЮАС (90%) по сравнению с дебютом болезни (28,9%), причем средний срок их выявления находится в обратной зависимости от возраста начала ЮАС и варьирует в пределах от 0,79 + 0,15 (у детей, заболевших после 10 лет) до 6,33 + 0,15 лет (у пациентов с наиболее ранним дебютом) (р < 0,0001). Их рентгенологические признаки проявляются преимущественно- поражением пяточных костей (у 20% больных) в виде остеофитов, эрозий или периоститов.

6. Поражение осевого скелета, являясь патогномоничным симптомом ‘ЮАС,^ наблюдается у всех пациентов в течение заболевания, а у 28,9% — в его дебюте. Для ЮАС характерна выраженная обратная зависимость срока вовлечения осевого скелета от возраста начала болезни (г = -0,73; р <0,001). Рентгенологическая характеристика аксиального поражения включает симптомы двустороннего ■ сакроилеита, в том числе нередким для детей (35,6%) является

обнаружение поздних его стадий (3-4 ст. по Dale), тогда как, вовлечение вышележащих отделов позвоночника чаще всего остается рентгенонегативным у детей и подростков или проявляется остео-порозом позвонковых тел (23,3%) и/или спондилодисцитом (8,9%).

7. Системные проявления ЮАС характеризуются: поражением глаз в виде острого переднего увеита, иридоциклита или эпискле-рита (11,1%); поражением сердца, включающим недостаточность аортального клапана (4,4%) и преходящую атриовентрикулярную блокаду 1 степени (2,2%); поражением почек, представленным гематурией, сочетающейся с высоким уровнем сывороточного иммуноглобулина А (10%).

8. Течению ЮАС в целом свойственен благоприятный характер с возможностью полного обратного развития клинических симптомов, редким развитием инвалидизации, но частым рецидивированием периферического артрита. При этом начало заболевания в раннем возрасте ассоциируется с наличием многолетних периодов клини-ко-лабораторной ремиссии и длительным отсутствием признаков прогрессирования патологического процесса. У детей, заболевших после 10 лет, продолжительные ремиссии наблюдаются достоверно реже (р=0,0001), а признаки прогрессирования ЮАС появляются в более ранние сроки (р<0,00001)..

1. Установленный в результате выполнения данной работы клинический симптомокомплекс ЮАС может быть использован в педиатрической практике для распознавания этого заболевания у детей.

2. При наличии клинических данных, подозрительных в отношении диагноза ЮАС, показано ,проведение рентгенологического исследовния, включающего обзорную рентгенографию таза, дисталь-

ных отделов стоп и пяточных костей.

3. Сцинтиграфический метод исследования необходимо исполь вовать для ранней диагностики сакроилеита у детей.

4. В комплексном обследовании больного с предполагаемы диагнозом ЮАС целесообразно проведение HLA-1327-типирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные аспекты клиники и диагностики ювенильног анкилозирующего спондилоартрита. // Тер. архив. — 1993. — N5. С. 25-29. (Соавт. Н.Н.Кузьмина).

2. Клинические особенности ювенильного анкилозирующег спондилоартрита. // В кн.: Современные проблемы ревматологии Тезисы докладов 1 съезда «ревматологов России. — Оренбург, 199G — С. 450-451.

3. Проблема К’ченильного анкилозирующего спондилоартрита i современном этапе // В кн.: Тезисы докладов 1 съезда ревматс

i логов Украины. — рнополь, 1993. — С. 67-68. (Соавт. Н.Н.Куз] мина).

4. Оценка состояния ранней диагностики и формулировки д! агноза ювенильного анкилозирующего спондилоартрита по данш ретроспективного исследования. // Клиническая ревматология.

i 1993. — N2. — С. 9-13. (Соавт. А.А.Максимов, Н.Н.Кузьмин,