Сегмент кератоконус

Оглавление:

Имплантация интрастромальных роговичных сегментов

Это перспективное направление в лечении кератоконуса и других эктатических заболеваний глаз.

  • Кератоконус с плохой очковой коррекцией и непереносимостью контактных линз
  • Прогрессирующий кератоконус
  • Прозрачная периферическая дегенерация роговицы
  • Эктазия роговицы после LASIK и ФРК
  • Роговичный астигматизм после травмы

Противопоказания:

  • Острый кератоконус
  • Грубое центральное помутнение роговицы
  • Тяжелые аутоиммунные заболевания
  • Хроническая эрозия роговицы

Достоинства:

  • Клинически доказанная безопасность и эффективность (стабилизация кератоконуса более чем у 90% пациентов)
  • Быстрое зрительное восстановление
  • Возможность замены имплантата с целью коррекции рефракционного эффекта
  • Возможность избежать трансплантации роговицы

Попов Сергей Николаевич

Ведущий лазерный хирург

Заместитель директора Калужского филиала ФГБУ МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» имени Фёдорова

— Эта технология касается лечения такого заболевания, как кератоконус. Раньше кератоконус лечили только пересадкой роговицы: это довольно сложная, трудная операция, не всегда выполнимая. Эта технология позволяет лечить кератоконус на ранних стадиях заболевания, позволяет остановить это заболевание и избежать пересадки роговицы, улучшить зрение у этих пациентов, поэтому внедрение этой технологии позволит помочь очень многим пациентам, так как эта технология не зависит от донорского материала, в котором всегда дефицит.

Кератоконус – это такое заболевание, причины которого неизвестны, но заключается оно в том, что передняя часть глаза, роговица, начинает истончаться, выпячиваться, искривляться, при этом оптика нарушается, зрение ухудшается – вот это кератоконус, это прогрессирующее заболевание.

-В конце концов, зрение может стать очень плохим, если вовремя не остановить это заболевание. Вот как раз технология имплантации интрастромальных роговичных сегментов , которую мы сегодня будем использовать, позволяет на ранних стадиях заболевания, остановить его прогрессирование и тем самым пациенты избегают от многих проблем в будущем.

-Операция выполняется в основном амбулаторно, переносится пациентами легко и у подавляющего большинства позволяет получить ощутимый положительный эффект.

-Операция называется имплантация интрастромальных роговичных сегментов. По сути дела внутрь роговицы, вот этой передней части глаза, которая напоминает часовое стекло, наподобие часового стекла, прозрачной части имплантируется полуколечки или колечки, сделанные из полиметилметакрилата – из того же материала, из которого делаются искусственные хрусталики. Они очень тонкие, прозрачные, и при имплантации в роговицу, выпрямляют ее, поддерживают ее форму, не дают роговице истончаться. Кольца могут находиться всю жизнь у человека, они невидимые, никак косметически не проявляются и пациент никак их не чувствует, и поэтому это одно из важных достижений современной офтальмологии такой способ лечения.

Интрастромальные роговичные кольца (кераринг или сегменты)

Имплантация роговичных сегментов (колец, керарринг) является самым новым методом хирургической коррекции астигматизма при кератоконусе, который альтернативен операции по пересадке роговицы.

Преимущества установки роговичных сегментов

  • Происходит стабилизация прогрессирования кератоконуса.
  • Отсутствуют ограничения в двигательной активности.
  • После имплантации возможно быстрое возвращение к обычному образу жизни.
  • Кольца возможно регулировать и удалить.
  • Материал, из которого изготовлены кольца, абсолютно биосовместим с тканями глаза.
  • Возможно применение контактных линз.
  • Возрастные ограничения на установку интрастромальных колец отсутствуют.

Показания к имплантации интрастромальных колец

  • Прогрессирующий кератоконус.
  • Эксимерлазериндуцированная эктазия роговицы.
  • Иррегулярный астигматизм посттравматического характера.
  • Иррегулярный астигматизм, возникший после радиальной кератотомии.
  • Высокий миопический астигматизм при истонченной роговице.

Противопоказания

  • Показания кератометрии более 75 Д.
  • Стойкие помутнения роговой оболочки в области оптической оси глаза.
  • Высокий астигматизм после кератопластики.
  • Гидропс.
  • Наличие инфекции.
  • Наличие у пациентов неоправданных ожиданий.

Видео операции

Виды интрастромальных колец

На сегодняшний день доступными являются два вида интрастромальных колец: Intacs, обладающие гексагональным сечением, и Ferrara Rings, которые имеют форму треугольной призмы. Имплантация колец может производиться глубоко в толщу ткани роговой оболочки (строму). Операция эта проходит быстро, в амбулаторных условиях, с закапыванием обезболивающего препарата.

Для осуществления имплантации применяется специальный прибор – вакуумный послойный диссектор, который создает для колец дугообразный карман. По самой новейшей методике для этой цели используют фемтосекундный лазер. Механизм действия стромальных колец точно не изучен, но предположительно их действие состоит в выталкивающем давлении, которое направлено наружу от кривизны роговой оболочки. Таким образом происходит уплощение верхушки конуса, и роговица приобретает более естественную форму. Согласно более ранним исследованиям важная роль в этом процессе принадлежит утолщению прилегающего к сегментам вышележащего эпителия, что производит значительный выравнивающий эффект.

Отличие интрастромальных роговичных колец Ferrara Rings от Intacs состоит в том, что они обладают меньшим радиусом кривизны (у вторых он варьируется от 2,5 до 3,5 мм, а у первых составляет строго 2,5 мм), а также в меньшей вероятности возникновения бликов после их установки в силу их призматической формы. Отражение любого луча света, который попадает на кольцо, в обратную сторону происходит так, что в поле зрения он не попадает. Кольца Ferrara Rings располагаются ближе к центру роговой оболочки, и в силу меньшего размера могут обеспечить более значительный эффект – корректировать близорукость до –12 Дптр. При использовании колец Intacs такого большого эффекта добиться невозможно. Хотя нужно отметить, что при большом диаметре зрачка у некоторых пациентов отмечалось возникновение бликов. В этих случаях рекомендована имплантация колец Intacs.

Ход операции

Имплантация в толщу ткани роговой оболочки интрастромальных колец и роговичных сегментов является наиболее современным и оптимальным способом лечения при кератоконусе. Форму колец, которую измеряют в градусах окружности, и кроме того – их толщину в микронах, локализацию и взаиморасположение строго индивидуально определяется формой конуса, размерами и положением его вершины.

Операция по имплантации стромальных колец осуществляется амбулаторно и занимает около 20–30 мин. Анестезия проводится местно путем закапывания, что позволяет избежать нагрузки на сердце, сосуды и другие внутренние органы.

По-другому такие операции называют керарингом. Суть ее состоит в формировании по периметру роговой оболочки двух каналов, через которые в слои ткани роговицы помещаются стромальные кольца. На протяжении некоторого времени после операции врачи наблюдают за пациентом, и потом он возвращается домой в тот же день. При таком хирургическом вмешательстве период реабилитации минимален. Чтобы обеспечить более быстрое восстановление, пациенту составляется график, по которому он посещает врача для профилактического осмотра.

Результаты операции по установке кераринг

В большинстве случаев, как правило, результаты операции положительные – после хирургического вмешательства значительно уменьшается степень астигматизма, повышается острота зрения (с коррекцией при помощи очков и без нее). До сего времени исследованы малочисленные группы пациентов, но при наблюдении благоприятные исходы операции отмечаются в течение 24–36 месяцев. Наилучшие результаты кераринга наблюдались при легкой и средней форме кератоконуса.

Осложнения после имплантации сегментов

Среди осложнений можно назвать перфорацию передней камеры глаза во время операции, инфицирование, асептический кератит, послеоперационную экструзию (выталкивание) стромального кольца и отсутствие ожидаемого от операции эффекта. При необходимости проблемные сегменты можно легко удалить, что позволит роговой оболочке возвратиться в исходное состояние, которое было до операции. Согласно исследованиям удаление стромальных колец по каким-либо вышеперечисленным причинам бывает необходимо примерно в 10% случаев. Однако это не является препятствием для того, чтобы впоследствии осуществить послойную или сквозную кератопластику.

Цены на имплантацию роговичных колец (интрастромальных сегментов)

Стоимость операции складывается из цены самих колец (расходный материал) и работы офтальмохирурга по их непосредственной установке в условиях операционной.

  • Имплантация роговичных сегментов с фемтосопровождением 1 категории сложности — 100 000 рублей.
  • Имплантация роговичных сегментов с фемтосопровождением 2 категории сложности — 130 000 рублей.

Роговичные интрастромальные кольца (сегменты) при кератоконусе

При необходимости улучшения качества зрения хирургическим методом, пациент должен быть осведомлен о всех возможных вариантах коррекции зрения. Поэтому далее речь пойдет о безопасной и эффективной методике, которую целесообразно применять для коррекции кератоконуса, миопии, астигматизма. Это имплантация интрастромальных роговичных сегментов (сокращенно ИРС) — технология, за прошедшее десятилетие нашедшая широкое применение в клинической практике.

Интрастромальная кератопластика

Интрастромальной кератопластикой называют методику, при которой в строму роговой оболочки пациента имплантируют специальные интрастромальные сегменты. Они выглядят как два полукольца с треугольным сечением и дугой 150°-160°. Высота сегментов составляет от 150 до 350 мкм, внутренний диаметр 4 — 6 мм, выполнены они из медицинского пластика (полиметилметакрилата). Для имплантации роговичных сегментов необходимы персональные данные пациента, рефракция глаза и его кератотопография. Полукольца необходимой высоты подбираются строго индивидуально, ведь ожидаемый рефракционный эффект напрямую зависит от высоты имплантата.

Сегменты имплантируются в специальный тоннель, сформированный в средней периферической зоне роговицы. Подобные тоннели, как правило, создаются посредством специального хирургического ножа или фемтосекундного лазера. Применение в интрастромальной кератопластике фемтосекундного лазера – методика достаточно новая, обеспечивающая наиболее точные параметры формируемого тоннеля и минимизирующая риск возможных осложнений, связанных с механически создаваемыми разрезами.

Как происходит коррекция зрения при установке инстрастромальных колец

Нужный эффект от имплантации интрастромальных сегментов достигается за счет оказываемого ими давления, которое направлено от центра роговицы кнаружи. Это давление заставляет конусовидную форму верхушки роговицы уплощаться, и она принимает форму, близкую к естественной, что положительно сказывается на зрительных функциях.

При аномально изогнутой роговице проходящие сквозь нее световые лучи не способны фокусироваться на сетчатке, что делает зрение нечетким, размытым. Имплантация интрастромальных сегментов дает возможность мягкого исправления формы роговой оболочки, и лучи света начинают сходиться на сетчатке. В результате зрение становится ясным и четким.

Роговичные сегменты при миопии и астигматизме

Имплантация интрастромальных колец показана людям с миопией слабой и умеренной степени. Она является щадящим вариантом коррекции зрения, сохраняющим ткани роговицы. Кроме того, методика полностью обратима: при необходимости в будущем имплантаты можно заменить или удалить полностью. К значимым достоинствам интрастромальной кератопластики, в том числе, относят короткий период послеоперационного восстановления и мгновенное значительное улучшение зрения.

Данный метод может быть предложен пациентам, имеющим миопию до – 3D, а также астигматизм, не превышающий 1,0D. Однако следует принимать во внимание, что перед операцией зрение пациента должно быть стабильно в течение года.

В нашей клинике Вы можете получить консультацию и пройти лечение у специалиста по роговице — ведущего офтальмолога Германии — доктора медицины, профессора Вальтера Секундо. По доступным ценам и прямо в Москве!

Роговичные сегменты при кератоконусе

Наиболее частым показанием для проведения интрастромальной кератопластики является кератоконус. Интрастромальная кератопластика необходима для укрепления роговицы и улучшения зрительных функций. При кератоконусе роговица ослабевает и истончается, теряя естественную форму, что приводит к потере остроты зрения. Имплантация роговичных колец помогает предупредить прогрессирование данного заболевания, не допуская достижения стадии, при которой необходима инвазивная и сложная операция пересадки роговицы.

Противопоказания к операции

Интрастромальная кератопластика – малоинвазивная, практически безопасная операция. Однако к ее проведению существуют некоторые противопоказания, такие как:

  • Несовершеннолетний возраст пациента.
  • Инфекционные и воспалительные заболевания глаз в остром периоде.
  • Недостаточная толщина центральной зоны роговицы (до 370 микрон).
  • Помутнение роговицы.
  • Последняя стадия кератоконуса.

Ход операции имплантации роговичных сегментов

Перед проведением процедуры имплантации роговичных колец пациент в обязательном порядке проходит всесторонне офтальмологическое обследование с выполнением компьютерной кератотопографии. За неделю до операции нужно перестать носить мягкие контактные линзы и перейти на очки (для пользователей жестких контактных линз этот срок составляет 2 недели).

Интрастромальную кератопластику выполняют амбулаторно, применяя местную анестезию. Среднее время операции для одного глаза — 15 минут.

После закапывания анестетика на глаз накладывают векорасширитель (блефаростат), который не даст пациенту моргать. По поверхности роговой оболочки выполняют очень небольшой надрез. Хирургическим инструментом или фемтосекундным лазером в роговичных слоях выполняют два микротоннеля для имплантатов полукруглой формы.

Для лучшего понимания процесса, стоит представить многослойную роговичную ткань, как стопку листов бумаги, которые будут разъединять. При установке имплантата, происходит внедрение этих ультратонких дуг между слоями стромы в сформированные тоннели.
Операцию заканчивают внесением в глаз противовоспалительных и антибактериальных капель. Эти же капли пациент должен будет применять еще 2-3 недели после операции.

Видео установки ИРС

Преимущества операции

  • Сегменты могут быть реимплантированы (удалены), после чего роговица возвращается в предоперационное состояние либо заменены более подходящими (имплантация возможна спустя 3 месяца после первой процедуры).
  • Быстрое восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде.
  • Отсрочка сквозной кератопластики при кератоконусе или полное ее исключение.
  • Нет удаления ткани роговицы в оптической зоне, в отличие от эксимерлазерной коррекции зрения.
  • Естественная форма роговой оболочки и целостность ее сохраняются.
  • Имплантаты практически неощутимы и незаметны.
  • Специального ухода за интрастромальными сегментами не требуется.

Возможные осложнения

Имплантация роговичных сегментов – операция в целом безопасная, с минимумом возможных осложнений. И все же, подобные осложнения существуют, к ним относят:

  • Развитие инфекции.
  • Колебания остроты зрения.
  • Ухудшение темновой адаптации.
  • Возникновение бликов, ореолов.
  • Смещение сегментов, выход их наружу.

В случае лечения кератоконуса методом интрастромальной кератопластики, в послеоперационном периоде может возникнуть необходимость в дополнительной коррекции зрения. При сложных формах заболевания, 100% гарантии абсолютного улучшения зрения операция не дает.

Имплантация стромальных колец

Имплантация стромальных колец – современная методика лечения кератоконуса, направленная на укрепление роговицы, придание ей более правильной формы и восстановление зрительных функций. Суть метода – введение в роговицу стромальных колец (сегментов), создающих своеобразный каркас для истончённой из-за кератоконуса роговицы. В итоге структуры роговицы становятся менее подвержены действию внутриглазного давления, форма роговицы стабилизируется.

Стромальные (роговичные) кольца представляют собой небольшие дугообразные элементы, выполненные из биосовместимого с тканями глаза материала. Такие кольца могут служить долгие годы, а в случае необходимости, например, при изменении зрения с возрастом, можно менять место расположения и диаметр колец или же заменить или удалить их.

Большинство офтальмологов во всём мире считают имплантацию стромальных сегментов на начальной стадии прогрессирующего кератоконуса необходимой лечебной процедурой.

Имплантация стромальных колец:

  • по периферии роговицы формируются два канала, через которые вводятся стромальные кольца;
  • выполняется без госпитализации, под местной капельной анестезией;
  • по времени занимает около 20 – 30 минут.

Результаты лечения

Имплантация стромальных колец щадящим образом изменяет форму поверхности роговицы, её рефракцию, останавливает патологический процесс. Этот метод позволяет добиться хороших оптических характеристик и предотвращает дальнейшее развитие кератоконуса.

Имплантация стромальных колец с помощью фемтосекундного лазера

Фемтосекундный лазер используется при формировании каналов для имплантации стромальных колец. Лазер позволяет бесконтактно, по индивидуально заданным параметрам максимально точно формировать стромальные тоннели. Применение фемтосекундного лазера позволяет контролировать глубину, размеры и форму стромальных тоннелей.

Отсутствие механического воздействия сокращает восстановительный период, минимизирует риск осложнений, позволяет избежать послеоперационных искажений, а значит, повышает эффективность лечения кератоконуса.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе

Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе

На правах рукописи

Махмуд Мадар Исса

РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ ПРИ КЕРАТОКОНУСЕ

14.01.07- глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук Научный руководитель:

доктор медицинских наук Юсеф Наим Юсеф

Шелудченко Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением морфофункционапьной диагностики

Степанов Анатолий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, главный научный сотрудник

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

Защита состоится «10» декабря 2012 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Автореферат разослан«_» ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Кератоконус является хроническим, дистрофическим, двусторонним заболеванием роговицы, характеризующимся её истончением, конусовидной эктазией и изменением оптических свойств, которое в большинстве случаев возникает в подростковом или молодом возрасте. Патологический процесс при кератоконусе вызывает изменения биомеханических свойств, развитие неправильного астигматизма и помутнения роговицы с выраженным снижением остроты зрения, что в дальнейшем приводит к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста (С.Э.Аветисов и соавт., 2007, 2008, 2011; Е.Н.Горскова, 1998; А.А.Каспаров, Е.А.Каспарова, 2002; Е.А.Каспарова, 2003; Н.Ошепя, аОатЫе,2003; У.КаЫполук2,1998).

При ранних стадиях кератоконуса традиционным, широко применяемым и эффективным методом коррекции рефракционных нарушений, является применение жестких контактных линз (Т.Д.Абугова, 1985, 2011; С.Э.Аветисов и соавт, 2011; Г.Б.Егорова, 2005; Г.Б.Егорова и соавт., 2010; А.А.Киваев, Е.И.Шапиро, 2000). Однако при поздних стадиях заболевания использование контактных линз малоэффективно, в связи с чем поздние стадии кератоконуса являются основным показанием к проведению сквозной кератопластики (С.Э.Аветисов и соавт., 2011; Г.Б.Егорова и соавт., 2010; А.А.Каспаров, Е.А.Каспарова, 2002).

Хирургические методы лечения кератоконуса условно могут быть разделены на две группы: предполагающие применение той или иной методики трансплантации роговицы и не связанные с пересадкой роговицы. Сквозная пересадка роговицы является радикальным методом хирургического лечения данного заболевания, позволяющим получить существенное повышение зрительных функций (С.Э.Аветисов и соавт., 2004; А.А.Каспаров и соавт., 2003; Ю.Б.Слонимский, 1994; Ю.Б.Слонимский, А.Ю.Слонимский, 2004; 8.Рикиокае1 а1., 2010; Я.О^оп е1 а. 2000). В то же время, она связана с известными

рефракционными проблемами, риском тяжелых осложнений, как полостная операция, а также со сложностями с обеспечением качественным донорским материалом (С.Э.Аветисов, В.Р.Мамиконян, 1993; С.Э.Аветисов и соавт, 2011; Б.Э.Малюгин и соавт., 2004; В.Р.Мамиконян, И.В.Филоненко, 1990; В.Р.Мамиконян и соавт., 2010; ЕЛЭоппе^еМ, 1999).

Известны методики лечения кератоконуса, не связанные с пересадкой роговицы, в частности эксимерлазерная, заключающаяся в комбинации фоторефракционной кератэктомии и фототерапевтической кератэктомии (Е.А.Каспарова, 2000, 2003; В.В.Куренков и соавт., 2000). С целью прекращения прогрессирования кератоконуса предложен метод кросслинкинга коллагена роговицы, который позволяет существенно повысить её биомеханические свойства, стабилизировать патологический процесс, но при этом практически не корригирует рефракционные нарушения (С.И.Анисимов и соавт., 2011; М.М.Бикбов и соавт., 2009; Ю.Ю.Калинников, Г.Т.Хачатрян, 2010; Р.НшбЬ е! а1., 2011; М.8ес1а§Ьа1 е1 а1.,2010, Е.8роег1 е1 а1., 1998, 2008; О^оПепвак, 2003, 2006).

В последние годы в клинической практике некоторое распространение получила имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Отмечена стабилизация кератотопографических параметров роговицы и существенное повышение остроты зрения. Основными преимуществами данного вмешательства, помимо отсутствия необходимости в донорском материале, являются минимальное число осложнений и потенциальная обратимость вмешательства (например, при необходимости удаления сегментов). В то же время возможный предел уплощения роговицы и ограничения, связанные с её истончением в далекозашедших стадиях кератоконуса, в известной степени лимитируют применение этой методики (М.Л.Двали и соавт., 2006; Ю.Ю.Калинников и соавт., 2006,2009; Н.А.Маслова, 2012; З.И.Мороз и соавт., 2008, 2009; Х.П.Тахчиди и соавт., 2011; М.А.Фролов, В.С.Беляев и соавт., 1996; .1.СоИп, 2000, 2006; Э.Ршего а1., 2010; Ь. ТощиеШ е1 а1., 2009). Имеются единичные сообщения об успешном сочетании ИРС с

другими методами лечения кератоконуса, в частности с кросслинкингом коллагена роговицы (С.СЬап й а1., 2007; А.ЕПап, 1.СоНп, 2007). Одно из направлений технического совершенствования операции имплантации ИРС связано с внедрением в клиническую практику фемтосекундного лазера (Н.А.Маслова, 2012; А.ЕЛап е1 а1., 2006; КиЬа1о§1и А. е! а1., 2010). В то же время данные о влиянии имплантации ИРС на прогрессирование патологического процесса при кератоконусе весьма противоречивы. Исходя из вышеизложенного, актуально подробное изучение эффективности применения имплантации ИРС, как в качестве самостоятельного способа лечения, так и в комбинации с другими методами с использованием современных методов анализа оптических и структурных свойств роговицы.

Клиническая оценка эффективности имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) при кератоконусе на основе современных методов анализа оптических и структурных свойств роговицы.

1. Провести оценку эффективности имплантации ИРС при отсутствии прогрессирования патологического процесса у пациентов с кератоконусом.

2. Провести оценку эффективности имплантации ИРС при прогрессирующем кератоконусе, как самостоятельного метода лечения и в комбинации с кросслинкингом коллагена роговицы, как методом выбора.

3. Изучить результаты имплантации ИРС при формировании тоннелей мануальным механическим способом и с помощью фемтосекундного лазера.

4. Исследовать методом конфокальной микроскопии особенности структурных изменений роговицы после имплантации ИРС.

5. Уточнить показания к имплантации ИРС и их комбинации с кросслинкингом коллагена роговицы у больных с кератоконусом.

Впервые на достаточном однородном клиническом материале проведена сравнительная клиническая оценка эффективности имплантации ИРС как

самостоятельного метода лечения кератоконуса II — III стадии и в комбинации с кросслинкингом коллагена роговицы.

Показано, что имплантация ИРС, как самостоятельный метод лечения, недостаточно эффективна у больных с прогрессирующим кератоконусом. У больных с непрогрессирующим кератоконусом имплантация ИРС позволяет получить стабильные результаты в отдаленном периоде.

Проведена сравнительная оценка результатов имплантации ИРС с применением фемтосекундного лазера и с использованием мануальной методики формирования роговичных тоннелей, включая данные оптической когерентной томографии и конфокальной микроскопии.

Впервые определены оптимальные сроки выполнения этапов комбинированного лечения — имплантации ИРС и кросслинкинга коллагена роговицы у больных с прогрессирующим кератоконусом.

Впервые методом оптической когерентной томографии показано, что после имплантации ИРС происходят существенные изменения кривизны не только передней, но и задней поверхности роговицы.

Методом конфокальной микроскопии детально оценены структурные изменения в роговице после имплантации ИРС.

Разработаны показания к применению ИРС при отсутствии прогрессирования кератоконуса и у больных с прогрессирующим кератоконусом.

Имплантация ИРС существенно повышает некорригированную и корригированную остроту зрения за счет уменьшения сферического и астигматического компонентов клинической рефракции.

Применение ИРС позволяет получить стабильный результат в отдаленном периоде у больных с непрогрессирующим кератоконусом II — III стадии в течение 3 лет.

Имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективна у пациентов с прогрессированием кератоконуса.

Проведенные исследования доказали целесообразность комбинированного применения ИРС и кросслинкинга коллагена роговицы у больных с прогрессирующим кератоконусом II — III стадии.

Применение фемтосекундного лазера повышает качество формирования интрастромальных роговичных тоннелей, сокращает продолжительность операции и способствует снижению числа послеоперационных осложнений.

Для повышения эффективности комбинированного лечения у больных с прогрессирующим кератоконусом кросслинкинг коллагена роговицы целесообразно выполнять после достоверного выявления основных признаков прогрессирования кератоконуса — увеличения оптической силы роговицы более, чем на 1,0 диопртию и уменьшения её минимальной толщины в центре более, чем на 10 мкм..

Операцию имплантации ИРС следует рассматривать как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений при невозможности назначения жестких контактных линз.

Основные положения, выносимые на защиту.

Имплантация ИРС существенно уменьшает сферический и астигматический компонент рефракции, что ведет к повышению как некорригированной, так корригированной очковыми линзами остроты зрения.

При непрогрессирующем кератоконусе II — III стадии имплантация ИРС позволяет получить стабильный функциональный и рефракционный результат при сроке наблюдения до 3 лет..

При прогрессирующем кератоконусе II — III стадии имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективна. Для предотвращения прогрессирования патологического процесса при прогрессирующем кератоконусе II — III стадии целесообразно комбинировать имплантацию ИРС с кросслинкингом коллагена роговицы.

Рефракционные результаты практически не зависят от методики имплантации ИРС. Применение фемтосекундного лазера способствует

снижению числа послеоперационных осложнений и повышает скорость и точность формирования роговичных тоннелей в ходе операции.

Имплантация ИРС вызывает существенные изменения кривизны не только передней, но и задней поверхности роговицы по данным оптической когерентной томографии.

Прижизненная микроскопия показывает, что имплантация ИРС является малотравматичным вмешательством, сопровождающимся минимальными структурными изменениями, локализующимися только в проекции имплантированных сегментов в средних стромальных слоях и переднем эпителии роговицы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования имплантации ИРС при кератоконусе внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 15.10.2012 г.

По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 256 источников (118 отечественных и 138 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и хирургическое лечение выполнено 47 больным (49 глаз), 28 мужчин (59,6%) и 19 женщин (40,4%), в возрасте от 23 до 44 лет с кератоконусом II и III стадии по классификации Амслера. Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет (в среднем 1,71 ±0,37 года).

Все больные были разделены на две группы, не имевшие существенных различий по полу и возрасту (р>0,05). В первую группу вошло 25 пациентов (27 глаз), которым формирование интрастромальных роговичных тоннелей выполняли с помощью фемтосекундного лазера. В 10 (37,0%) случаях в 1-й группе диагностирована II стадия кератоконуса, в 17 (63,0%) случаях — III стадия заболевания. В 18 (66,7%) случаях (подгруппа А) в 1-й группе выявлен прогрессирующий кератоконус. Вторую группу составили 22 больных (22 глаза), у которых использовали мануальную методику формирования роговичных тоннелей. В 9 (40,9%) случаях во 2-й группе выявлена II стадия кератоконуса, в 13 (59,1%) — III стадия. В 15 (68,2%) случаях во 2-й группе определялся прогрессирующий кератоконус (подгруппа А), в 7 (31,8%) случаях признаков прогрессирования заболевания не было (подгруппа Б). В 7 (25,9%) случаях в 1-й группе отмечали непереносимость контактной коррекции, в 20 (74,1%) случаях при ношении контактных линз пациенты испытывали дискомфорт. Во 2-й группе в 5 (22,7%) случаях была непереносимость контактной коррекции, а в 17 (77,3%) — дискомфорт при пользовании жесткими контактными линзами.

Всем больным в течение всего срока наблюдения проводили определение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, определение клинической рефракции на авторефрактометре «Торсоп» (Япония), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковую биометрию параметров глазного яблока.

Исследование плотности клеток заднего эпителия роговицы в её центральной зоне проводили до и через 3 месяца после хирургического вмешательства с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P (фирма TOPCON, Япония).

Кератотопографические и пахиметрические исследования проводили на сканирующей системе для переднего отрезка глазного яблока «Pentacam» (фирма «Oculus», Германия). В основу действия системы «Pentacam» заложен принцип получении изображений высокой четкости с помощью Шаймпфлуг-камеры. Система позволяет выполнить трехмерную модель переднего отрезка глазного яблока на основе измерений в 25000 точек. В создаваемой трехмерной модели рассчитана и отображена топография передней и задней поверхностей роговицы. Помимо этого автоматически измеряется толщина роговицы по всей поверхности, что имеет важнейшее значение в диагностике изменений при кератоконусе.

Для детального изучения положения интрастромальных роговичных сегментов в слоях роговицы применяли методику оптической когерентной томографии (ОСТ) с помощью аппарата «Visante ОСТ» фирмы «Carl Zeiss» (Германия).

Оценку структурного состояния роговицы, исследование всех её слоев проводили методом конфокальной микроскопии на приборе «Confoscan» фирмы «Nidek» (Япония) под руководством д.м.н. Г.Б.Егоровой.

Всем пациентам имплантировали ИРС Keraring из ПММА, имеющие трапециевидную форму поперечного сечения с основанием шириной 600 мкм, высотой поперечного сечения от 150 до 350 мкм. Длина дуги каждого сегмента составляла от 90° до 160°, внутренний радиус — 4,4 мм, наружный — 5,6 мм. Применяли асимметричную и симметричную методики имплантации в зависимости от типа кератограммы. В 9 случаях был имплантирован один ИРС, а в остальных 40 случаях — два.

Расчет параметров роговичных сегментов выполняли по специальной номограмме (Keraring Calculation Guidelines) в зависимости от

кератотопографических данных асимметрии роговицы и остроты зрения с максимальной коррекцией. Основной задачей выбора параметров ИРС является достижение максимально возможного в конкретном случае уменьшения сферического и астигматического компонентов рефракции за счет подбора одного или двух сегментов с определенной длиной и высотой поперечного сечения. Для выбора указанных параметров необходимы данные величины сферического и астигматического компонентов рефракции и данные топографической кератометрии. На кератотопограмму наносят линию, соответствующую проекции сильнопреломляющего меридиана, и по отношению к этой линии определяют локализацию зоны эктазии роговицы. В алгоритме расчета заложены три варианта локализации зоны эктазии: целиком по одну сторону сильнопреломляющего меридиана (1), по обе стороны этого меридиана в соотношении 1:1 (2) или 0,33 : 0,66 (3) соответственно. На основе перечисленных данных с помощью специальных таблиц находят параметры ИРС.

В зависимости от высоты сечения ИРС существует минимальный «лимит» толщины роговицы, при котором возможно проведение операции. При минимальной толщине роговицы в зоне имплантации 250 мкм высота ИРС может быть не более 150 мкм, при 350 мкм — не более 200 мкм, при 420 мкм -250 мкм, при 500 мкм — 300 мкм, при 580 мкм — 350 мкм.

Операции проводили в условиях местной инсталляционной анестезии. После маркировки оптического центра и центральной зоны диаметром 5 мм в меридиане с наибольшей оптической силой алмазным ножом выполняли радиальный разрез длиной 1-1,5 мм на глубину, соответствующую 70-80% толщины роговицы. При расчете глубины радиального надреза ориентировались на среднюю толщину роговицы в пятимиллиметровой зоне в проекции имплантации сегмента. Далее при применении мануальной техники «из дна» надреза специальными тупоконечными расслаивателями с требуемым изгибом формировали два тоннеля по и против часовой стрелки, в

которые имплантировали ИРС с рассчитанной по номограмме длиной и высотой поперечного сечения.

При применении фемтосекундного лазера параметры тоннеля (глубина и ширина), а также ось сильного меридиана роговицы, где выполняется радиальный надрез на рассчитанную глубину, вводили в соответствующую программу фемтосекундного лазера. В ходе операции на роговице располагали вакуумное кольцо ЫгаЬаБе. Помещенная на роговицу аппланационная линза продавливает роговицу в сторону передней камеры, делает её абсолютно плоской, фиксирует глазное яблоко. Продолжительность формирования тоннеля с помощью фемтосекундного лазера составляла не более 7-10 секунд при мощности импульсов 1,5-2 мкДж. Форма тоннеля соответствовала радиусу имплантируемых сегментов Кегапп§, ширина тоннеля составляла 1,2 мм. Затем с помощью шпателя «из дна» радиального надреза открывали вход в тоннель по обе стороны от радиального надзреза и имплантировали ИРС. В конъюнктивальную полость закладывали мазь с антибиотиком.

Кросслинкинг коллагена роговицы выполняли по следующей методике Под местной инсталляционной анестезией проводили механическое удаление эпителия роговицы бороздками с помощью скребца в зоне диаметром 6-7 мм. Затем за 30 минут до начала ультрафиолетового облучения, и далее каждые 3 минуты на роговицу наносили 0,1% раствор рибофлавина с 20% раствором декстрана. Использовали ультрафиолетовое излучение с длиной волны 370 нм и мощностью 3 мВт/см2 . Ультрафиолетовое облучение проводили в течение 30 минут с расстояния 10 мм с фокусировкой луча на вершине роговицы. Каждые 3 минуты в течении воздействия ультрафиолетовым лучом на роговицу повторно наносили раствор рибофлавина. По окончании процедуры роговицу промывали сбалансированным раствором, закапывали антибиотик и надевали мягкую контактную линзы. Продолжительность ношения контактной линзы составляла 2- 3 дня до полной эпителизации роговицы.

Операционные осложнения и особенности течения послеоперационного периода.

Клиническое исследование показало высокую эффективность и минимальную травматичность имплантации ИР С при кератоконусе II и III стадии. В ходе операции в 2 случаях в 1-й группе больных при формировании интрастромальных тоннелей с помощью фемтосекундного лазера произошла перфорация десцеметовой мембраны. Причиной перфорации стало образование складок в глубоких слоях роговицы при её аппланации, что вызвало попадание десцеметовой мембраны в срез, производимый фемтосекундным лазером. У пациентов 2-й группы каких-либо осложнений в ходе операции не отмечали.

У всех больных в обеих группах в первые дни после операции отмечали светобоязнь, умеренно выраженное слезотечение, смешанную инъекцию глазного яблока. В большей степени эти симптомы были выражены у пациентов 2-й группы. У больных 1-й группы выявлена более ранняя полная эпителизация области радиального разреза. Транзиторный отек стромы роговицы, отмеченный в 2 случаях (7,4%) в 1-й группе и в 4 случаях (18,2%) (р 0,05) между группами (Табл. 1,2) Оптическая сила роговицы в центральной зоне по данным «Реп1асат» уменьшилась на 5-й день после операции с 49,47±3,29 до 44,87±3,37 диоптрий в 1-й группе и с 50,17±3,43 до 4б,07±3,53 диоптрий во 2-й группе. К 4-му месяцу после вмешательства отмечено некоторое увеличение оптической силы,

которая составила в 1-й группе в среднем 45,47±3,37 и 46,33±3,55 диоптрии во 2-й группе. Различия между группами, а также между пациентами с исходно прогрессировавшим и непрогрессировавшим до имплантации ИРС кератоконусом несущественны (р>0,05).

Острота зрения без коррекции до операции и в раннем

Группы больных Острота зрения без коррекции

До операции 5-й день после операции 1 месяц после операции

Фемтосекундный лазер (1-я группа) (п=27) 0,13±0,09 0,21±0,11 0,36±0,19

Мануальная техника (2-я группа) (п=22) 0,17±0,11 0,20±0,12 0,31±0,17

Острота зрения с максимальной очковой коррекцией до операции и в

Группы больных Острота зрения с максимальной очковой коррекцией

До операции 5-й день после операции 1 месяц после операции

Фемтосекундный лазер (1-я группа) (п=27) 0,52±0,25 0,47±0,23 0,54±0,27

Мануальная техника (2-я группа) (п=22) 0,44±0,23 0,37±0,22 0,43±0,24

У одного пациента (4,6%) во 2-й группе после мануальной методики формирования тоннелей в результате истончения поверхностных слоев роговицы через 2 месяца после имплантации развилась экструзия одного из ИРС. Оба сегмента были удалены. Децентрации и дислокации ИРС в обеих группах больных не отмечали.

Результаты клинического исследования имплантации ИРС

Стабилизация остроты зрения без коррекции и с коррекцией, а также данных кератотопографических исследований происходила к 4-му месяцу после хирургического вмешательства. Существенных различий в динамике остроты зрения, рефракционных показателей и пахиметрии у пациентов после применения фемтосекундного лазера и мануальной техники формирования роговичных тоннелей не выявлено.

Острота зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией значительно повышалась по сравнению с дооперационной (р 0,05).

Острота зрения без коррекции до и после операции по группам

Группы больных Острота зрения без коррекции

До операции 4 месяца после операции 1 год после операции 2 года после операции 3 года после операции

Фемтосекундный лазер (1-я группа) (п=27) 0,13±0,09 0,44±0,18 0,45±0,19 0,41±0,18 0,42±0,19

Мануальная техника (2-я группа) (п=22) 0,17±0,П 0,47±0,21 0,46±0,19 0,40±0,17 0,41±0,19

(р 0,05). В подгруппах Б обеих групп, где не отмечали прогрессирования кератоконуса до имплантации ИРС, прогрессирования патологического процесса после операции не выявлено ни в одном случае.

Сфероэквивалент рефракции оперированных глаз до и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов в диоптриях_

Группы больных Сфероэквивалент ре 0,05). Уменьшение сфероэквивалента через 3 года составило в среднем 3,88 диоптрии после применения фемтосекундного лазера (1-я группа) и 4,22 диоптрии после использования мануальной техники (2-я группа). Через 2 года в подгруппе А 1-й группы отмечено увеличение

сфероэквивалента до -3,63±0,77 диоптрии, в подгруппе А 2-й группы до -3,71±0,79 диоптрии. При этом различия в увеличении сфероэквивалента в обеих подгруппах у больных с исходно прогрессирующим кератоконусом несущественны (р>0,05). В подгруппах Б обеих групп, где не отмечалось прогрессирования кератоконуса до имплантации ИРС, сфероэквивалент оставался практически таким же, как через 1 год после операции и составлял -3,21±0,66 диоптрии в подгруппе Б 1-й группы больных и -3,39±0,72 диоптрии в подгруппе Б 2-й группы пациентов (р>0,05).

Имплантация ИРС привела к значительному (р 0,05). Через 3 года астигматизм уменьшился в среднем на 2,28 диоптрии после применения фемтосекундного лазера (1-я группа) и на 2,04 диоптрии после использования мануальной техники (2-я группа) (Табл. 6). Получена высокая корреляция повышения остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией со степенью астигматизма (соответсвенно г=0,83 и г=0,75), а также со сфероэквивалентом рефракции (соответсвенно г=0,87 и г=0,71). Кератотопографические исследования позволили определить значительное уменьшение иррегулярности передней поверхности роговицы.

Степень астигматизма до и после имплантации интрастромальных

роговичных сегментов в диоптриях

Группы больных Степень астигматизма

До операции 4 месяца после операции 1 год после операции 2 года после операции 3 года после операции

Фемтосекундный лазер (1-я группа) (п=27) 4,88±0,76 2,57±0,59 2,58±0,57 2,64±0,59 2,60±0,58

Мануальная техника (2-я группа) (п=22) 4,93±0,83 2,87±0,61 2,83±0,63 2,96±0,66 2,89±0,63

(р 0,05) (Табл. 8). Данные пахиметрии не имели каких-либо существенных различий между пациентами с исходно прогрессировавшим и непрогрессировавшим кератоконусом (р>0,05).

Толщина центральной зоны роговицы до и после имплантации

интрастромальных роговичных сегментов в мкм.

Группы больных Толщина центральной зоны роговицы

До операции 4 месяца после операции 1 год после операции 2 года после операции 3 года после операции

Фемтосекундный лазер (1-я группа) (п=27) 451±37 469±45 467±41 465±44 467±47

Мануальная техника (2-я группа) (п=22) 447±41 463±47 462±45 460±43 461±44

(р>0,05) (р>0,05) (р>0,05) (р>0,05) (р>0,05) (р>0,05) (р>0,05) (р>0,05)

Через 2 года в 3 (16,7%) случаях в подгруппе А 1-й группы и в 2 (13,3%) случаях в подгруппе А 2-й группы выявлено уменьшение толщины центральной зоны роговицы на 10 — 27 мкм с одновременным увеличением оптической силы роговицы на 1,25 — 2,0 диоптрии. Данным пациентам проведено дополнительное лечение — кросслинкинг коллагена роговицы. После выполнения кросслинкинга коллагена роговицы дальнейшего прогрессирования кератоконуса и уменьшения толщины центральной зоны роговицы у них не происходило. Во всех этих случаях до имплантации ИРС был прогрессирующий кератоконус

Помимо биомикроскопии контроль за положением ИРС проводили с помощью оптической когерентной томографии на аппарате «Visante ОСТ», которая показала стабильное положение ИРС в обеих группах больных. После применения фемтосекундного лазера (1-я группа) диаметр сформированного тоннеля был меньше, а профиль его сечения более четким по сравнению со 2-й группой. При детальном исследовании положения ИРС в строме методом оптической когерентной томографии выявлено, что их имплантация приводит к изменению не только передней, но и задней поверхности роговицы. Данные изменения заключаются в существенном уплощении центральной зоны роговицы и имеют практически идентичную картину как при применении фемтосекундного лазера, так и при мануальной методике формирования интрастромальных тоннелей.

Результаты конфокальной микроскопии роговицы после имплантации ИРС.

При конфокальной микроскопии строма роговицы в прилежащей к сегменту зоне гомогенизирована, уплотнена. значительно снижена ее прозрачность, имеются полностью непрозрачные участки и микрозоны с высокой отражательной способностью, а ядра кератоцитов не визуализируются. Вблизи ИРС имеются непрозрачные высокорефлектирующие включения, которые возможно являются тканевыми отложениями (депозитами),

образующимся в результате механического воздействия сегмента на окружающие ткани. В прилежащей строме имеются признаки фибротизации.

В проекции ИРС базальный слой эпителия визуализируется в виде слоя полиморфных, клеток, с нечеткими границами. Его отдельные клетки имеют ложную аномальную рефлективность поверхности, свидетельствующую о проминенции данного слоя. В слое шиловидных клеток эпителия имеются множественные дефекты эпителиального слоя в виде участков помутнений, отмечается полиморфизм клеток и нечеткость их границ. В поверхностных слоях эпителия в проекции ИРС выявлены выраженные явления эпителиопатии. Отмечается полиморфизм, увеличение размеров клеток, их лентовидная деформация. Границы клеток нечеткие, нарушены межклеточные контакты, ядра клеток недостаточно четко визуализируются, имеются признаки отека. В центральной зоне роговицы, несмотря на полиморфизм клеток эпителия, их границы остаются четкими, сохранена прозрачность эпителиального слоя.

Результаты конфокальной микроскопии показали, что имплантация ИРС является малотравматичным вмешательством, которое сопровождается минимальными структурными изменениями, локализующимися только в проекции имплантированных сегментов в средних слоях стромы и переднем эпителии роговицы.

1. На основе хирургического лечения 47 больных (49 глаз) с прогрессирующим и непрогрессирующим кератоконусом показано, что имплантация ИРС обеспечивает уменьшение сферического и астигматического компонентов рефракции, приводящее к повышению как некорригированнной, так и корригированной остроты зрения, и является эффективным альтернативным вариантом коррекции рефракционных нарушений при неэффективности контактных линз. В 27 случаях формирование интрастромальных роговичных тоннелей выполняли с помощью фемтосекундного лазера (1-я группа), а в 22

случаях использовали мануальную методику формирования роговичных тоннелей (2-я группа).

2. У пациентов с исходно непрогрессирующим кератоконусом имплантация ИРС позволяет получить высокий и стабильный функциональный и анатомический результат при сроке наблюдения 3 года.

3. При прогрессирующем керато конусе имплантация ИРС, как самостоятельный метод лечения недостаточно эффективна для стабилизации патологического процесса. В 16,7% случаях при применении фемтосекундного лазера и в 13,3% случаев после мануальной методики формирования тоннелей (р>0,05) для стабилизации патологического процесса требовалось дополнительное лечение — кросслингинг коллагена роговицы, как метод выбора.

4. Применение фемтосекундного лазера способствует предупреждению истончения поверхностных слоев роговицы и экструзии ИРС, а также уменьшению транзиторного отека стромы роговицы с 18,2% до 7,4%. Использование фемтосекундного лазера упрощает технически формирование интрастромапьных тоннелей, хотя не исключает осложнений.

5. В отдаленном периоде при сроке наблюдения до 3 лет существенных различий функциональных результатов по группам больных получено не было (р>0,05):

— острота зрения без коррекции увеличилась в 1-й группе с 0,13±0,09 до 0,42±0,19, во 2-й группе — с 0,17±0,11 до 0,41±0,19;

— острота зрения с максимальной очковой коррекцией увеличилась в 1-й группе с 0,51±0,27 до 0,63±0,26, во 2-й группе — с 0,44±0,23 до 0,61±0,23;

— сфероэквивалент рефракции уменьшился в 1-й группе в среднем на 3,88 диоптрии, во 2-й группе — в среднем на 4,22 диоптрии;

— астигматизм уменьшился в 1-й группе в среднем 2,28 диоптрии, во 2-й группе

— в среднем на 2,04 диоптрии;

6. Исследование положения ИРС после операции методом оптической когерентной томографии показало, что их имплантация приводит к изменениям

не только передней, но и задней поверхности роговицы, заключающимся в существенном уплощении центральной зоны роговицы и имеющим практически идентичную картину как при применении фемтосекундного лазера, так и при мануальной методике формирования тоннелей.

7. При конфокальной микроскопии изменения после имплантации ИРС локализуются только в проекции ИРС и касаются в основном средних слоев стромы и переднего эпителия роговицы. В центральной зоне роговицы за исключением некоторого полиморфизма клеток эпителия изменений в слоях роговицы не отмечено.

8. Имплантация ИРС, как самостоятельный метод лечения показана больным с непрогрессирующим кератоконусом II — III стадии. У больных с прогрессирующим кератоконусом II — III стадии в случаях дальнейшего прогрессирования патологического процесса после имплантации интрастромальных роговичных сегментов целесообразно комбинировать данную методику с кросслинкингом коллагена роговицы, как методом выбора.

Имплантация ИРС позволяет существенно уменьшить сферический и астигматического компонент рефракции и повысить остроту зрения со стабильным результатом в отдаленном периоде у пациентов с непрогрессирующим кератоконусом II — III стадии. Данная операция может рассматриваться как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений у больных с кератоконусом при невозможности назначения жестких контактных линз.

У больных с прогрессирующим кератоконусом II — III стадии имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода недостаточно эффективна, и её необходимо комбинировать с кросслинкингом коллагена роговицы для получения стабильных отдаленных результатов.

При комбинированном лечении кросслинкинг коллагена роговицы целесообразно проводить после достоверного выявления основных признаков

прогрессирования кератоконуса — увеличения оптической силы роговицы более, чем на 1,0 диопртию и уменьшения её минимальной толщины в центре более, чем на 10 мкм..

Применение фемтосекундного лазера способствует повышению точности формирования интрастромальных роговичных тоннелей и снижению числа послеоперационных осложнений, а также сокращает продолжительность вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Ознакомьтесь так же:  Некоторые формы катаракты и глухонемоты у человека передаются как рецессивные