Схема лечения хеликобактер пилори антибиотиками

Эрадикационная терапия

Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых ­заболеваний.

Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

Язвенная болезнь в мире больших цифр

По различным данным, от 10 до 15 % населения земного шара в какой‑то период своей жизни сталкивается с этим заболеванием. И в России, и во всем мире язвенная болезнь считается наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией, причем с возрастом вероятность заболеть становится выше. Во многом это связано с тем, что риск «подхватить» виновника всех бед — маленькую, но очень устойчивую в кислой среде Helicobacter pylori — с годами только растет. И если в 20 лет вероятность инфицирования составляет 20 %, то с каждым последующим десятилетием она увеличивается ровно на 10 %. Выходит, что к началу шестого десятка половина жителей планеты уже близко знакомы с H. ­pylori.

С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так ­однозначно.

Схемы эрадикационной терапии

Методом проб и ошибок

Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным ­исходом.

Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных ­истина.

ОткрытиеHelicobacter pylori

История одного из величайших открытий XX века началась в 1979 году, когда рядовой врач Барри Маршалл получил должность в крупнейшей клинике Западной Австралии — Королевском госпитале Перта. Во время одного из внутренних тренингов, которые организовывались руководством клиники, Маршалл познакомился с талантливым патологоанатомом Робином Уорреном. Тот как раз занимался изучением этиологии гастрита и сумел увлечь нового товарища. Уже в 1981 году дуэт Маршалла и Уоррена обнаружил в слизистой больных гастритом спиральную бактерию. Исследователям понадобился год, чтобы разработать гипотезу, связывающую крепкими узами «новорожденную» Helicobacter pylori с язвенной болезнью и раком ­желудка.

Однако дорога к успеху редко бывает устлана розами и лилиями. На первых порах теория Маршалла и Уоррена встретила лишь ухмылки коллег да скепсис маститых ученых. В 1998 году, когда трудности были уже позади, Маршалл написал: «Тогда каждый был против меня. Но я знал, что прав». Упорные австралийцы пробивали дорогу своему открытию, не жалея ни времени, ни сил, ни ­здоровья.

После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ­ждать.

Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное ­выздоровление.

В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти ­десятилетие.

Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)

Схема лечения хеликобактер пилори антибиотиками

Схемы лечения инфекции хеликобактер пилори

  • Требования к антихеликобактерной терапии
    • Терапия должна приводить к уничтожению бактерии как минимум в 80% случаев.
    • Иметь не более 5% случаев побочных эффектов.
    • Схема должна быть эффективной при длительности курса не более 7-14 дней.
  • Правила антихеликобактерной терапии
    • Если использование схемы не приводит к эрадикации, повторять данную схему не следует.
    • Если использование схемы не приводит к эрадикации, то это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы терапии.
    • Если использование одной, а затем другой схемы не привело к эрадикации, то следует определить чувствительность штамма ко всему спектру антибиотиков.
    • При появлении бактерии в организме больного через год после проведения лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
    • При рецидиве инфекции следует применять более эффективную схему лечения.

  • Стандартные схемы для эрадикации хеликобактериоза (используется одна из схем)
    • Семидневные схемы (первая линия терапии)
      Все перечисленные средства назначаются одновременно, курсом на 7 дней, принимаются 2 раза в день.
      Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозе.
      Кларитромицин 500 мг ( Клацид , Фромилид ).
      Амоксициллин 1000 мг ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав ).

    • Десяти -и четырнадцатидневные схемы (вторая линия терапии)
      Длительность курса 10-14 дней.
      Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) — 2 раза в день;
      Висмута субцитрат 120 мг ( Де-нол ) 4 раза в день;
      Метронидазол 500 мг ( Трихопол ) 3 раза в день;
      Тетрациклин 500 мг ( Тетрациклина гидрохлорида ) 4 раза в день.
  • Продолжение лечения после завершения одной из схем

    После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвенного дефекта. Терапия проводится с использованием одного из ингибиторов протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) — 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( Ранитидин 150 мг ( Ранитидин , Ранисан ) или Фамотидин 20 мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) — 2 раза в день.

    Главные побочные проявления основных лекарственных препаратов, используемых в схемах антихеликобактерной терапии

    Головокружение Головокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение .

    Нарастание почечной недостаточности

    Анорексия Анорексия (anorexia; ан- + греч. orexis желание есть, аппетит) – отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. Различают несколько типов анорексии. Анорексия невротическая возникает при чрезмерном возбуждении коры большого мозга, особенно при отрицательных эмоциях. Анорексия нейродинамическая обусловлена торможением центра аппетита при воздействии чрезвычайных, например болевых раздражителей. Анорексия нервно-психическая (А. нервная, кахексия нервная) – упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи, сопровождающийся исхуданием и другими симптомами голодания. Анорексия может быть первичной – при гипоталамической недостаточности у детей раннего возраста, синдроме Каннера, депрессивных состояниях, шизофрении и вторичной – при невротических состояниях, а также вследствие длительного ограничения в еде с целью похудания. Наряду с анорексией выделяют гипорексию (снижение, аппетита), булимию (см.), а также избирательный и извращенный аппетит (пикацизм).

    Тетурамоподобная реакция при приёме алкоголя

    Эффективность лечения язвенной болезни оценивается по исчезновению болевого и диспепсического синдромов, а также по динамике эндоскопической картины — рубцеванию язвы (при дуоденальной локализации язвенного дефекта эндоскопический осмотр производят через 4 недели, а при желудочной локализации через 8 недель).

    Схема лечения хеликобактер пилори антибиотиками

    ISSN 1382-4376 (Print)

    Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

    «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии («Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology»)

    Рецензируемый медицинский журнал, является официальным научным изданием Общероссийской общественной организации Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Для повышения качества журнала, уровня публикационной этики и транспарентности редакционной работы в 2018 году РГА стала членом Ассоциации научных редакторов и издателей (АНРИ).

    Издаётся с 1993 года под руководством академика РАН Президента РГА Владимира Трофимовича Ивашкина. Журнал основан как первое в России научное периодическое издание по специальности гастроэнтерология, и рассчитан не только на специалистов-гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, колопроктологов, врачей-эндоскопистов, но и терапевтов, педиатров, врачей общей практики.

    В «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии»:

    • самая актуальная медицинская информация по проблемам гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии;
    • оригинальные исследования, которые отражают передовые тенденции и практический опыт диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы;
    • литературные обзоры от экспертов, в том числе лекторов Национальной школы гастроэнтерологии, гепатологии по непрерывному последипломному образованию врачей (www.gastrohep.ru);
    • клинические случаи, в которых хочется разобраться вместе с авторами;
    • клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с различными заболеваниями органов пищеварения.

    Журнал принимает к публикации рукописи, присланные на русском и английском языках.

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

    Печатный выпуск журнала выходит 6 раз в год в конце каждого четного месяца (28 февраля, 30 апреля, 30 июня, 30 августа, 30 октября и 25 декабря).

    Журнал придерживается политики открытого доступа – полные тексты статей доступны на сайте журнала и на сайте Научной электронной библиотеки.

    Журнал распространяется по России и странам СНГ, подписка осуществляется через «Роспечать», «АПР», другие агентства, а также через редакцию журнала.

    Согласно Российскому индексу научного цитирования «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии” входит в топ 10 журналов по тематике «Медицина и здравоохранение» (https://elibrary.ru/).

    Текущий выпуск

    Цель: предложить новый взгляд на хроническую алкогольную интоксикацию, основанный на изучении развивающейся при этом тяжелой полиорганной патологии, которая является причиной смерти больных пьянством и алкоголизмом.

    Основные положения. На основании анализа результатов вскрытий 1115 трупов людей, при жизни злоупотреблявших алкоголем, и 800 экспериментов на крысах предлагается концепция алкогольной болезни как заболевания, при котором хроническая интоксикация этанолом приводит к развитию органических изменений органов и систем — от минимальных повреждений микроциркуляторного русла до полиорганной патологии с характерной для алкоголизма симптоматикой. Патогенез АБ складывается из трех стадий: 1-я — эпизодических алкогольных интоксикаций; 2-я — пьянства; 3-я — алкоголизма. При этом если в первых двух стадиях сохраняется возможность обратного развития морфологических изменений, то в стадии алкоголизма они необратимы.

    Заключение. Заболевания, в основе которых лежат описанные морфологические изменения органов, могут и должны лечить главным образом терапевты, в то время как психиатры и наркологи воздействуют на психику злоупотребляющих алкоголем.

    Цель обзора: обобщить итоги исследований аутоиммунного гепатита (АИГ) у детей, подходы к его диагностике и терапии на современном этапе.

    Основные положения. В соответствии с результатами серологических исследований у детей выделяют два типа АИГ: АИГ 1-го типа при выявлении аутоантител к гладкой мускулатуре (ASMA) и/или антинуклеарных аутоантител (ANA) и АИГ 2-го типа — при выявлении аутоантител к микросомам печени и почек (anti-LKM-1) и/или аутоантител к цитозольному антигену печени (anti-LC-1). Паренхиматозное воспаление печени хорошо отвечает на стандартную иммуносупрессивную терапию преднизолоном и азатиоприном. Рецидивы заболевания отмечаются примерно у 40 % пациентов во время лечения. Целесообразно лечить детей в течение, по крайней мере, 2–3 лет, прежде чем предпринимать попытки отмены лечения, которые следует учитывать только в том случае, если уровни трансаминаз и IgG были нормальными и отрицательным или низкими (1:20 методом иммунофлюоресценции) были титры аутоантител в течение, по меньшей мере, года. Перед попыткой отмены терапии следует повторить биопсию печени и гистологическое исследование, чтобы исключить остаточные воспалительные изменения. Небольшому количеству пациентов, которые не отвечают на стандартное лечение, и тем, у которых регистрируются частые рецидивы заболевания, целесообразно предлагать альтернативное иммуносупрессивное лечение, эффективность которого все еще неоднозначна и малоизучена (в том числе в порядке приоритета микофенолата мофетил, ингибиторы кальциневрина, ритуксимаб, ингибитор фактора некроза опухоли альфа). В случаях рефрактерности к терапии и прогрессировании заболевания до цирроза печени и его декомпенсации показана трансплантация печени. АИГ может рецидивировать после трансплантации печени. De novo АИГ развивается после трансплантации печени по поводу неаутоиммунных болезней, характеризуется также присутствием аутоантител (ANA, АSMA и типичным или нетипичным анти-LKM-1) и гистологической картиной, схожей с таковой при АИГ. De novo АИГ после трансплантации печени хорошо отвечает на классическую иммуносупрессивную терапию АИГ, но не на стандартную антиретровирусную терапию. В статье рассматриваются вопросы клинических проявлений, диагностики, подходов к лечению и длительному наблюдению детей с АИГ, в том числе сформулированные основной группой членов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN).

    Заключение. Аутоиммунный гепатит (АИГ) у детей имеет прогрессирующее течение с исходом в цирроз печени. Представленный обзор обобщает подходы к диагностике и подбору терапии аутоиммунного гепатита у детей.

    Цель обзора: Представить данные литературы о роли ангиогенеза в патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени, возможностях ее антиангиогенной терапии с описанием ингибирующих ангиогенез препаратов и механизма их действия.

    Основные положения. Для поиска научных публикаций применяли базы данных PubMed, РИНЦ, поисковую систему Google Scholar, а также пристатейные списки литературы. Статьи, соответствующие цели обзора, отбирали за период с 2000 по 2017 г. по следующим терминам: «цирроз печени», «портальная гипертензия», «патогенез», «ангиогенез», «антиангиогенная терапия». Критерии включения ограничивались антиангиогенной терапией портальной гипертензии. Ангиогенез играет важную роль в патогенезе цирроза печени, лежит в основе развития связанной с ним портальной гипертензии и является причиной характерных для нее осложнений. Экспериментальные исследования позволили изучить механизм действия ингибирующих его препаратов и их влияние на портальную гипертензию. В настоящее время лишь ингибиторы тирозинкиназ были апробированы у больных циррозом печени в качестве антиангиогенной терапии портальной гипертензии.

    Заключение. Антиангиогенная терапия, избирательно направленная на необычно растущие вновь образованные сосуды, может быть патогенетически обоснованным методом лечения портальной гипертензии при циррозе печени в ее субклиническую стадию.

    ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Цель исследования. Проанализировать эффективность купирования изжоги, патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), а также динамику воспалительного процесса у пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) при лечении алгинат-антацидным препаратом (Гевисконом Двойное Действие) в стандартной дозировке в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии ГЭРБ. Подтвердить образование над химусом после приема пищи слоя небуферизованной кислоты желудочного сока, а также определить нейтрализующий эффект алгинат-антацидного препарата (ААП) при взаимодействии с кислым содержимым желудка.

    Материалы и методы. Проанализировано 36 историй болезни пациентов с ГЭРБ (20 женщин и 16 мужчин, средний возраст — 47,03 года). Все больные отмечали интенсивность изжоги (по шкале Лайкерта) до и на фоне проводимого лечения. Им проведены эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и 24-часовая рНимпедансометрия до и на 14-й день лечения. До лечения была выполнена манометрия пищевода высокого разрешения для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и определения верхней и нижней границ НПС. В 1-ю группу были включены пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), получавшие монотерапию алгинат-антацидным препаратом. Пациенты с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) I– II степени составили 2-ю и 3-ю группы, получавшие монотерапию ИПП и комплексную терапию ИПП и ААП соответственно. В 1-й группе у 10 пациентов было выполнено протягивание зонда с целью определения уровня рН в кардиальном отделе желудка, области пищеводно-желудочного перехода и в пищеводе на уровне 5 см над краем НПС натощак, а также после приема пищи до и после применения алгинат-антацидного препарата.

    Выводы. Включение алгинат-антацидного препарата в комплексную терапию больных ЭРБ существенно повышает ее эффективность, достоверно увеличивая скорость наступления клинического эффекта. ААП также является эффективным средством монотерапии при НЭРБ. Важным преимуществом ААП в лечении постпрандиальных симптомов ГЭРБ является его способность нейтрализовать слой небуферизованной кислоты желудочного сока, образующийся над поверхностью химуса, и смещать его в дистальном направлении.

    Цель исследования: разработка алгоритма оценки типа опухолевых поражений тощей и подвздошной кишки на основе видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) для поддержки принятия тактических решений врача.

    Материалы и методы. В исследование вошли результаты обследования и лечения 65 пациентов (мужчин — 35, женщин — 30, в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 46 ± 28 лет)), у которых за период с октября 2008 по апрель 2017 г. в ГКБ № 31 и АО «Клиника К+31» была проведена ВКЭ. Показаниями к проведению ВКЭ был поиск источника при желудочно-кишечном кровотечении, анемия неясной этиологии, подозрение на опухоль тонкой кишки. По результатам ВКЭ был выявлен 181 случай изменений тощей и подвздошной кишки. Каждый опухолевый объект перед нашим исследованием был гистологически верифицирован. Применялись производители различных систем капсульной эндоскопии — Olympus (Япония), MicroCam Intromedic (Корея), PillCam Given Imaging (Израиль), OMOM Chongqing Jinshan Science &Technology (Китай).

    Результаты. С помощью экспертов был получен перечень из 30 признаков и их градаций, которые важны для оценки типа поражения тощей и подвздошной кишки по видеокапсульному изображению. Из полученных признаков статистически значимыми (влияющими на разделение объектов на группы) оказалось 8: пол пациента, деформация стенки/просвета кишки, ход складок, полиповидные изменения, сосудистый рисунок, регулярность слизистой, дольчатое строение образования и цвет слизистой оболочки. С использованием неоднородной байесовской диагностической процедуры и расчетом диагностических коэффициентов был разработан трехуровневый алгоритм дифференциальной диагностики опухолевых поражений тощей и подвздошной кишки.

    Выводы. Применение разработанного алгоритма в клинической практике позволит не только высказаться о наличии или отсутствии опухолевого поражения тощей или подвздошной кишки, но и с точностью свыше 86 % предположить тип этого поражения. Разработанный диагностический алгоритм является поддержкой принятия решений врача-клинициста в задаче дифференцировки опухолевых поражений тощей или подвздошной кишки на три основных типа: эпителиальные доброкачественные опухоли, неэпителиальные доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли. Дифференциальный диагноз типа опухолевого поражения тощей или подвздошной кишки с помощью разработанного диагностического алгоритма позволяет не только выработать тактику лечения таких пациентов (динамическое наблюдение, консервативная терапия, оперативное лечение), но и определить сроки (экстренное, срочное, плановое) и метод (внутрипросветный эндоскопический, лапароскопический, лапаротомический) оперативного лечения.

    Цель исследования: изучение опыта применения тримебутина малеата в повседневной практике врача амбулаторного и стационарного звена при лечении пациентов с синдромом функциональной диспепсии (СФД). Материалы и методы. В исследование были включены 100 пациентов с диагнозом СФД.

    Методы исследования: заполнение опросника 7 × 7 до начала лечения и на 7, 14, 28 дни лечения, опросника SF36 до лечения и на 28-й день. Лечение проводили тримебутином (Тримедат®) в стандартной дозировке 200 мг × 3 раза в день в течение 28 дней.

    Результаты. В исследуемой группе у 45 пациентов (45 %) установлен синдром боли в эпигастрии (СБЭ), у 3 пациентов (3 %) — постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС), у 52 пациентов (52 %) — сочетание синдромов. Сочетание СФД с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) отмечено у 15 пациентов (15 %), с синдромом раздраженного кишечника (СРК) — в 21 случае (21 %). Тримебутина малеат (Тримедат®) оказался эффективным при всех вариантах СФД: СБЭ, ППДС и их сочетании; средний балл физического компонента здоровья на фоне лечения увеличился с 48,02 ± 5,62 до 52,97 ± 4,17 балла (р < 0,0001), а психического компонента здоровья — с 48,48 ± 10,83 до 51,79 ± 8,51 балла (р < 0,0001).

    Выводы. Основные клинические варианты синдрома функциональной диспепсии (СБЭ и ППДС) часто сочетаются друг с другом (52 %), а также с СРК (21 %) и ГЭРБ (15 %). Применение тримебутина у пациентов, страдающих СФД, сопровождается уменьшением выраженности основных симптомов и достоверным повышением качества жизни.

    В Российской Федерации заболевания печени чаще всего представлены двумя нозологическими формами: неалкогольной и алкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП и АБП). Успешное ведение таких пациентов, помимо воздействия на функциональное состояние печени, требует тщательного анализа их неспецифических жалоб, в частности, астенического синдрома, который опосредованно может приводить к обострению заболевания печени и дополнительному экономическому бремени для здравоохранения. Выяснение природы астенического синдрома, поиск методов его разрешения актуальны для указанной популяции пациентов.

    Цель: изучить влияние антиоксидантного препарата Максар (экстракт древесины маакии амурской) на органическую и функциональную составляющие астенического синдрома у пациентов с НАЖБП и АБП без признаков декомпенсации заболевания.

    Материалы и методы. Наблюдательная программа выполнялась в условиях повседневной клинической практики в трех городах Российской Федерации: Москва, Челябинск, Владивосток. 80 пациентов (40 — с НАЖБП, 40 — с АБП) были подробно обследованы согласно разработанному дизайну. Исследовали лабораторные показатели — маркеры воспалительного процесса в печени (лейкоциты, СОЭ, АЛТ, АСТ, ГГТП, СРБ). Проведено тестирование для объективизации психоэмоционального статуса с помощью шкалы оценки усталости (D-FIS) и четырехмерной шкалы оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4DSQ).

    Результаты. Согласно опроснику D-FIS у всех пациентов отмечалась усталость, согласно опроснику 4DSQ выявлена корреляция дистресса с уровнем лабораторных показателей у всех участников. Для депрессии и тревоги при НАЖБП такой корреляции не отмечено. Напротив, при АБП все психоэмоциональные нарушения кроме соматизации положительно коррелировали с маркерами воспаления. Астенический синдром у пациентов как с НАЖБП, так и с АБП имеет сложное происхождение и связан как с воспалительным процессом в печени, так и с психоэмоциональными нарушениями. Назначение препарата Максар у всех пациентов привело к снижению изучаемых лабораторных показателей — маркеров воспаления и положительно повлияло на их психоэмоциональный статус, что выражалось в уменьшении дистресса, депресcии, тревоги и соматизации согласно вопроснику 4DSQ, уменьшении усталости согласно вопроснику D-FIS.

    Заключение. Результаты наблюдательной программы показали, что пациенты с НАЖБП и АБП часто испытывают различные компоненты астенического синдрома: дистресс, депрессию, тревогу, соматизацию, усталость. Назначение препарата Максар сопровождается снижением лабораторных показателей воспаления и положительно влияет на составляющие астенического синдрома у пациентов с НАЖБП и АБП. На фоне применения препарата возникновения клинически значимых побочных эффектов не зафиксировано.

    Лечение хеликобактер пилори антибиотиками

    Хеликобактер пилори – вредоносная грамотрицательная бактерия. Поселиться она может в абсолютно любом организме. Долгое время хеликобактер пилори может оставаться незамеченной, никак не проявляя себя. Но как только бактерия активизируется, с ней нужно начинать борьбу. Самое эффективное лечение хеликобактер пилори – антибиотиками. Иначе справиться с этим вредоносным микроорганизмом практически невозможно. Несмотря на богатый ассортимент антибиотиков, средств, подходящих для борьбы с хеликобактером, существует не так уж и много.

    Как лечить хеликобактер пилори антибиотиками?

    Хеликобактер пилори – опасный микроорганизм, а потому лечить его нужно очень аккуратно. Прежде всего следует проконсультироваться со специалистом. Это поможет определить общее состояние организма и выбрать необходимое направление лечения.

    В обязательном порядке лечению хеликобактер пилори антибиотиками подвергаются пациенты с такими диагнозами:

    • гастроэзофагальный рефлюкс;
    • язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
    • рак желудка;
    • атрофический гастрит;
    • мальтома желудка;
    • функциональная диспепсия;
    • резекция желудка.

    Удалять хеликобактера из организма нужно и тем пациентам, которым предстоит проходить лечение нестероидными противовоспалительными средствами.

    На сегодня специалистами утверждено две основные схемы лечения хеликобактера антибиотиками. Обе методики подразумевают прием двух антибактериальных препаратов одновременно. Кроме них, в медикаментозный курс включаются средства, способствующие снижению секреции желудочного сока, и препараты висмута.

    Специалистам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда обе схемы лечения оказывались бессильными. Это свидетельствует об устойчивости хеликобактера к основным действующим веществам антибиотиков и является одной из самых важных проблем современных гастроэнтерологов.

    Список антибиотиков, применяющихся сегодня при хеликобактер пилори, выглядит следующим образом:

    1. Популярное средство – Амоксициллин. Его принято включать и в первую, и во вторую схемы лечения хеликобактера. Главная особенность Амоксициллина – антибиотик уничтожает только те бактерии, которые находятся на стадии размножения. Этот препарат – представитель группы пенициллиновых, поэтому подходит он не всем.
    2. Азитромитоцин – антибиотик против хеликобактер пилори, действующий очень мягко. По этой причине назначают препарат только в несложных случаях или на начальных стадиях заболеваний. Огромное преимущество Азитромитоцина – принимать его нужно всего раз в сутки.
    3. Амоксиклав принято относить к «тяжелой артиллерии». Этим антибиотиком можно лечить даже самые стойкие штаммы бактерии хеликобактер пилори. Секрет успеха средства – в клавулановой кислоте, входящей в его состав. Нужно учитывать тот факт, что Амоксиклав очень сильное средство, из-за чего повышается риск развития дисбактериоза на фоне его приема.
    4. Довольно популярное средство – Клацид. Это антибиотик широкого спектра действия, который может похвастаться невысокой токсичностью.
    5. Тетрациклин – медикамент, назначающийся в крайних случаях. Антибиотик достаточно силен, но вызывает массу побочных эффектов.

    Как избавиться от хеликобактера без антибиотиков?

    С помощью народных методов полностью избавиться от хеликобктера не удастся. Но поддержать организм они помогут:

    1. Шиповниковый сироп укрепит иммунитет. Пить его нужно в течение двух недель по чайной ложке в сутки.
    2. От боли избавит настой на цветах груши и яблони.
    3. Неплохое средство – отвар льняных семян. Пить его нужно по стакану раз в сутки (желательно перед сном).

    Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Эффективность эрадикационной терапии инфекции HELICOBACTER PYLORI на основе антибиотиков макролидов при язвенной болезни двенадцатиперсной кишки

    Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность эрадикационной терапии инфекции HELICOBACTER PYLORI на основе антибиотиков макролидов при язвенной болезни двенадцатиперсной кишки

    На правах рукописи

    БОНДАРЕНКО Оксана Юрьевна

    ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИНБЫСОВАСТЕЯ PYLORI НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ МАКРОЛИДОВ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Научные руководители:

    Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Т.Ивашкин, Доктор медицинских наук, профессор Е.А.Коган.

    Доктор медицинских наук, профессор A.B. Калинин Доктор медицинских наук, профессор П.А. Никифоров

    Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко

    Защита состоится . 2002г.

    в. /3. часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, 119991, Б.Пироговская ул., д.2/6).

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1).

    Автореферат разослан «. . 2002г.

    Ученый секретарь диссертационного совета

    кандидат мед. наук С.И.Эрдес

    I. Общая характеристика работы

    Актуальность темы Проблема язвенной болезни (ЯБ) продолжает оставаться одной из актуальных в современной гастроэнтерологии, постоянно привлекая к себе внимание исследователей.

    Роль Helicobacter pylori (H.pylori) в этиологии и патогенезе ЯБ в настоящее время не вызывает сомнения (Аруин Л.И., 1999; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2000; Калинин A.B., 1999; Blaser M.J., 1998; Moran А.Р., Wadstrom T. 1998) и очевидным становится тот факт, что успешная антихеликобактерная терапия приводит к значительному сокращению числа обострений заболевания (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Cas-pary W.F. et al., 1996; Holtman G., Layer P., 1994). Важно, что в результате эрадикации инфекции происходит снижение активности гастрита и факторов кислотно-пептической агрессии (уменьшение уровня секреции гастрина и пепсиногена, базальной и стимулированной продукции кислоты). Восстанавливается секреция бикарбонатов в слизистой оболочке и ее гидрофобные свойства (Баранская Е.К., 2000; El-Omar Е. et al., 1994; Go M.F., 2000; Konturek J., Domschke W., 1999). Описаны наблюдения о регрессии кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Отмечено снижение пролиферации и апоптоза клеток эпителия желудка, усиленных под влиянием Helicobacter pylori (Fan X.G. et al.,1996; Herbay A., Hirabayashi K. et al., 1999; Rudi J„ 2000; Watanabe S. et al., 2000; Vorobjova T. et al., 2001).

    Эрадикация H.pylori в слизистой оболочке желудка представляет собой одну из трудных и интересных проблем. Хотя бактерия Н.pylori чувствительна in vitro ко многим антибиотикам, попытки ликвидации in vivo часто терпят неудачу (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001 ; Glupczynski Y. et al., 1998; Tytgat G.N.J., 1994).

    В настоящее время существует много различных схем лечения, но ни одна из них не обладает 100% эффективностью (Кудрявцева Л.В. и соавт., 1999; Dore M.P., Graham D.Y., 1999; Megraud F., 1998).

    В литературе приводятся данные об использовании в схемах эра-дикационной терапии антибиотиков различных классов, наибольший интерес из которых в настоящее время представляют современные

    макролиды (Васильев Ю.В., 1998,1999; Ивашкин В.Т. и соавт.. 2001; Bazzoli F. et al„ 2001; Bertoni G. et al., 1996; Cammarota G. et al„ 1999).

    Целью работы было определить эффективность антибиотиков -макролидов в эрадикации инфекции Н.pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и последствий их применения.

    1. Определить эффективность в эрадикации Н.pylori схем тройной терапии, содержащих макролиды (кларитромицин, азитромицин), по сравнению со схемой, содержащей амоксициллин с метронидазолом.

    2. Определить характер клинического течения ЯБДПК после терапии, содержащей макролиды (скорость заживления язвы, частота ре-цидивирования ЯБ).

    3. Выявить гистологические изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке у больных ЯБДПК излеченных от инфекции II.pylori и у больных с персистенцией микроорганизма (выраженность и активность гастрита, выраженность кишечной метаплазии, выраженность атрофии).

    4. Определить влияние микроорганизма Helicobacter pylori и эрадикации инфекции на апоптоз и пролиферацию эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.

    Научная новизна. Впервые в России для эрадикации инфекции Н.pylori в составе трехкомпонентных схем использовался препарат — азитромицин в курсовой дозе Зг., сравнивалась эффективность тройных схем эрадикаци-онной терапии, содержащих и не содержащих современные макролиды (кларитромицин и азитромицин).

    Показано, что наиболее эффективными для антихеликобактерного лечения являются тройные схемы, содержащие макролидные антибиотики. Впервые в нашей стране проведено контролируемое исследование азитромицина в качестве компонента эрадикационной терапии, ис-

    следование эффективности и безопасности тройной терапии с азит-ромицином по сравнению с тройной терапией с кларитромицином.

    Показано, что схемы эрадикационной терапии с метронидазолом, не содержащие макролидные антибиотики, мало эффективны в эради-кации Н.pylori и значительно уступают макролид-содержащим схемам.

    Наряду с такими морфологическими признаками, как характер и выраженность воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, выраженность кишечной метаплазии и атрофии, исследованы пролиферация и апоптоз желудочного эпителия. Сделана попытка установить связь инфекции И.pylori с процессами клеточного обновления в желудке.

    Установлено, что уничтожение Н.pylori приводит к исчезновению активности и уменьшению выраженности воспаления, имеется тенденция снижения уровня гибели клеток путем апоптоза. Впервые в отечественной практике получен эффект снижения апоптоза после успешной эрадикации H.pylori, что может быть связано или с непосредственным влиянием микроорганизма на уровень апоптоза, или с активизацией апоптоза на фоне активного гастрита. Пролиферативная активность эпителиоцитов в ранние сроки после излечения остается повышенной.

    Практическая значимость работы состоит в том, что результаты этого исследования позволяют более дифференцированно подходить к эрадикационной терапии ЯБ, внести коррекцию в схемы лечения больных ЯБДПК, опираясь на положительный опыт применения современных макролидов. Доказана возможность применения азитромицина, как эффективного компонента тройной эрадикационной терапии инфекции H.pylori. Отработана доза азитромицина — 1г в день в течение трех дней в составе семидневного курса (в сочетании с омепразолом 20мг 2р. в день и с амоксициллином 1000мг 2р. в день). Такое применение препарата позволяет упростить схему лечения, что облегчает прием лекарств для больного.

    Показана низкая эффективность метронидазола в составе тройной и даже квадротерапии, что позволяет исключить этот препарат из арсенала средств для эрадикационного лечения.

    Показано, что наиболее высокий процент эрадикации Н.pylori наблюдается у больных с коротким анамнезом ЯБ, при длительном анамнезе высока вероятность неудачи антихеликобактерного лечения с сохранением бактерии. Наши результаты позволяют рекомендовать назначение эрадикационного курса — как первоочередное мероприятие при ЯБДПК, при первой манифестации заболевания.

    Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова при изучении особенностей патогенеза ЯБ, характера заживления язвы, назначения дифференцированной эрадикационной терапии, а также при чтении лекций студентам, ординаторам, слушателям факультета повышения квалификации и проведения занятий по пропедевтике внутренних болезней.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

    1. Схемы эрадикационной терапии, содержащие макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин) в сочетании с ингибитором протонной помпы и амоксициллином высоко эффективны в отношении инфекции ¡-¡.pylori.

    2. Азитромицин в схемах тройной эрадикационной терапии может использоваться в суточной дозе 1 г. в течение трех дней.

    3. Обсеменение слизистой оболочки желудка ¡¡.pylori у больных ЯБДПК определяет выраженность и активность хронического гастрита, а также изменение апоптоза и пролиферативиой активности эпите-лиоцитов.

    Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 12 работ.

    Апробация работы. Материалы исследований доложены на конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (март, 2002). По результатам работы сделаны доклады на 8-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2000), на 6-й и 7-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2000, 2001), на годичных конференциях ка-

    федры пропедевтики внутренних болезней (2000, 2001), на Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), на 14-м международном конгрессе по гастродуоденальной патологии и инфекции Н.pylori (Страсбург, 2001), интернет-сессии национальной школы гастроэнтерологов и гепатологов (Ярославль, 2002).

    Объем и структура диссертации

    Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика больных и методов исследования, результаты собственных исследований и общего заключения), выводов и библиографического указателя, включающего 273 источника, из них 82 отечественных и 191 зарубежных авторов. Диссертация содержит 18 таблиц, 23 рисунка, 13 из которых представляют микрофотографии.

    II. Материалы и методы исследования

    Под нашим наблюдением находился 81 больной (46 мужчин и 35 женщин) ЯБДПК в стадии обострения. Все пациенты были обследованы и проходили лечение в отделении гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М.Сеченова. Средний возраст составил 43,66 ±14,18 лет (от 17 до 70 лет). Длительность язвенного анамнеза варьировала от впервые выявленной язвы (20 человек) до 50 лет.

    Диагноз и стадия болезни определялись при помощи эндоскопического и морфологического методов исследования. Эндоскопическое исследование проводилось всем пациентам до лечения и через 4 недели после окончания терапии для оценки эрадикации, у 30 больных для определения сроков заживления язвы эндоскопическое исследование проводилось через 14 и 28 дней от начала лечения. При ЭГДС у 72 пациентов выявлено по 1 луковичной язве, у 9 человек верифицировано 2

    язвы луковицы. Размеры язвенного дефекта колебались от 0,2 см до 1,5 см (среднее значение 0,54±0,2см).

    Для диагностики инфекции Н.pylori использовали быстрый уре-азный тест, гистологический метод с окраской препаратов по Гимза, части пациентам проводилась пол’имеразная цепная реакция в биопта-тах и пробах кала.

    В зависимости от проводимой терапии все больные были разделены на 5 групп (Таблица 1). В каждой группе наблюдались пациенты и с впервые выявленной язвой и с длительным анамнезом заболевания.

    Таблица 1. Распределение больных ЯБДПК по группам лечения

    Схема лечения Число больных

    1. Омепразол 40 + Амоксициллин 2000+ Кларитро-мицин 1000 (ОАС) 16

    2. Лансопразол 60 + Амоксициллин 2000+ Кларит-ромицин 1000 (ЛАС) 21

    3. Омепразол 40 + Амоксициллин 2000 + Азитро-мицин 1000 (первые 3 дня) (ОАА) 25

    4. Омепразол 40 + Амоксициллин 2000+ Метрони-дазол 1000 (ОАМ) 10

    5. Лансопразол 60 + Амоксициллин 2000 + Тинида-зол 1000 +Субцитрат висмута 480 (ЛАТВ) 9

    По результатам эрадикационной терапии (эндоскопический контроль, наличие инфекции H.pylori, морфологическое исследование био-птатов слизистой оболочки желудка) выделили две группы больных: с успешной и безуспешной эрадикацией. Успешной терапию считали лишь в том случае, если результаты всех методов были отрицательны (для уреазного и гистологического методов H.pylori не выявлен ни в одном из исследованных биоптатов). Исходя из этого, определяли процент эрадикации для каждой из исследованных схем по принятым современным критериям: ITT (intention to treat)- у пациентов включенных в ту или иную группу лечения, per protocol — у пациентов полностью выпол-

    пивших протокол лечения, что способствует более объективной оценке полученных результатов.

    Для морфологического исследования биоптаты при ЭГДС брали из антрального отдела и тела желудка. Материал фиксировали в 10% формалине забуференном по Лилли. Парафиновые срезы готовили традиционным методом. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Гимза, проводилась PAS-реакция. Характер изменений слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с Сиднейской системой (пересмотр1994 года) с использованием визуально-аналоговой шкапы.

    Для исследования пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке желудка использовали серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм, помещенные на адгезивные стекла («Dako®» Silanized Slides). В качестве хромогенов для реакций использовался диаминобензидин, дающий интенсивно коричневое окрашивание. Ставились позитивные и негативные контрольные реакции.

    Определение пролиферативной активности проводили при помощи моноклональных кроличьих или мышиных антител к Ki-67 и PCNA с обработкой срезов в СВЧ-печи. Визуализация продуктов иммуноги-стохимической реакции осуществлялась с помощью набора реактивов «Universal LSAB 2 System, HPR» «Dako®» стрептовидин-биотиновым пероксидазным методом. При увеличении х400 подсчитывали индекс пролиферации (ПИ = число окрашенных ядер/300 клеток xl00%) отдельно для покровного, ямочно-шеечного и железистого эпителия.

    Для изучения уровня апоптоза эпителиальных клеток желудка использовали коммерческий набор реагентов In situ Apoptosis Detection Kits (R&D Systems). При увеличении xlOOO подсчитывали индекс апоптоза (АИ = число окрашенных телец/1000 клеток х.100%).

    Статистическая компьютерная обработка данных осуществлялась при помощи пакета программ «Statistica for Windows 5.5». Проводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей. Рассчитывались коэффициенты корреляции; для сравнения средних ве-

    личин проводился 1-тест, критерий у 2. Полученные различия считались достоверными при значениях р 0,05). То есть выбор ингибитора протонной помпы не оказал существенного влияния на уровень эрадикации инфекции H.pylori.

    Рисунок 2. Результаты эрадикации (per protocol) в сравниваемых

    При использовании в качестве компонента схемы азитромицина в дозе 1 г. в сутки (в течение первых трех дней) уровень эрадикации составил 75% (Таблица 2), в соответствии с рассчитанным доверительным

    интервалом был достигнут 80%-й рубеж, являющийся необходимым критерием эффективности лечения.

    Таблица 2. Процент эрадикации инфекции Н.ру1оп при использовании пяти различных схем лечения.

    Схема Лечения % эрадикации per protocol (доверительный интервал 95%-й вероятности) % эрадикации ITT (доверительный интервал 95%-й вероятности)

    ОАС 81,3% (62,2%-100%) 81,3% (62,2%-100%)

    ЛАС 89,5% (75,7%-100%) 81% (64%-97,7%)

    ОАА 75% (57,7%-92,3%) 72% (54,4%-89%)

    О AM 44% (11,8%-76%) 40% (9,6%-70%)

    ЛАТВ 55,5% (22,5%-87,5%) 55,5% (22,5%-87,5%)

    Возможность использования в схемах эрадикации современного макролидного антибиотика — азитромицина было продиктовано следующими обстоятельствами. Это невысокий уровень резистентности инфекции Н.pylori к макролидам (всего 7-18%).

    Во-вторых, азитромицин создает самые высокие среди макролидов концентрации препарата в тканях (в 10-50 раз выше соответствующих концентраций в плазме), в том числе в ткани желудка и в слизи, кроме того, имеет длительный период полувыведения (40-68 часов). Это позволяет достигать адекватных дозировок при назначении его однократно в течение суток коротким курсом (в первые 3 дня лечения). В связи с чем, схема лечения была значительно упрощена, поскольку пациентам приходилось принимать меньшее количество таблеток, нежели при использовании других схем. Статистически достоверных различий в эрадикации с кларитромицин-содержащими схемами и схемой, в состав которой входит азитромицин не выявлено (р> 0,05).

    Общий процент эрадикации при использовании в качестве компонента схем антихеликобакгерной терапии антибиотика класса макролиды в нашем исследовании составил 77,4% (доверительный интервал для

    95%-й вероятности 67% — 87,8%) по критерию 1ТТ или 81,4% (доверительный интервал для 95%-й вероятности 71,4%-91,3%) по критерию per protocol. Таким образом, антибиотики макролиды позволяют успешно справиться с инфекцией H.pylori, отвечая при этом всем требованиям, предъявляемым к эрадикационной терапии.

    При недоступности в большинстве случаев микробиологического исследования и определения чувствительности H.pylori к антибиотикам косвенным признаком наличия у пациентов устойчивых штаммов микроорганизма может служить длительность заболевания. Проанализировав все случаи безуспешного лечения, с использованием макролид-содержащих схем выявлено, что в 70% это были пациенты с продолжительностью заболевания более 10 лет. Можно предположить, что штаммы H.pylori, которыми инфицированы эти больные, столь длительный период болезни, резистентны к макролидам. Устойчивость H.pylori к макролидам перекрестная, то есть штамм резистентный к одному из макролидов, не восприимчив к действию других антибиотиков из этой группы. Поэтому особое значение для эрадикации H.pylori имеет синергизм лекарственных препаратов. В литературе сообщается о том, что азитромицин и ингибитор протонной помпы лансопразол могут взаимно усиливать свое угнетающее влияние на большинство штаммов H.pylori тем самыми, увеличивая процент эрадикации даже в случаях инфицирования макролид-резистентными штаммами микроорганизма. Таким образом, важно уже при первом выявлении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, назначать максимально эффективную схему эрадикационной терапии.

    При наблюдении за пациентами, у которых удалось в ходе лечения достичь эрадикации микроорганизма, в течение последующих полутора лет рецидива заболевания не наступило.

    Наименее эффективными для эрадикации оказались схемы, в состав которых входят производные нитроимидазола — метронидазол в тройной терапии и тинидазол при назначении четырех препаратов (См. рис.1, табл.2). Следует отметить, что большинство пациентов этих групп длительно страдали ЯБДПК (от 8 до 20 лет). Поэтому с высокой

    степенью вероятности можно говорить (в задачи исследования не входило бактериологическое выявление ¡-¡.pylori и определение чувствительности к антибиотикам) о наличии у значительной части больных штаммов ¡-¡.pylori резистентных к нитроимидазолам. Учитывая сведения о широкой распространенности в России устойчивых к этой группе антибиотиков штаммов микроорганизма (уже более 55%) и вследствие этого часто низкий процент эрадикации, применение метронидазол-содержащей терапии для антихеликобактерного лечения не желательно.

    Важным с точки зрения доказательной медицины является тот факт, что при сравнении макролид-содержащей схемы и метронидазол-содержащей терапии, получены статистически значимые различия (р 0,05). Считается, что нормализация ПИ происходит через полгода после уничтожения H.pylori. В нашей работе контрольное обследование поводилось в более ранние сроки (через месяц после окончания лечения). Вероятно, что высокое значение ПИ в этот период связано с усилением процессов репарации слизистой оболочки желудка в исходе гастрита.

    У 19 больных эрадикационная терапия оказалась неэффективной, H.pylori при контрольном обследовании обнаружен у всех больных этой группы. При этом выявлена следующая тенденция: в антральном отделе желудка степень обсеменения у большинства больных после лечения снизилась, либо не изменилась, а у 5 больных H.pylori исчез; в теле желудка H.pylori после лечения был выявлен у 16 из 19 больных. Степень обсеменения у части пациентов усилилась, а у 5 больных (26%) произошло перемещения микроорганизма нз антрального отдела в тело. Таким образом, выявлена всеми признанная тенденция результатов неэффективной эрадикационной терапии: миграция H.pylori из антрума в тело желудка. Поэтому, чтобы адекватно оценить исход терапии и избежать ложно отрицательного ответа контрольное исследование необходимо проводить с биоптатами из антрума и обязательно из тела желудка. Именно миграцией микроорганизма объясняется полученный нами результат: фундальный гастрит после неэффективной терапии остается прежним по морфологии, по степени выраженности и по степени активности. Именно этим же объясняется, как нам кажется, полученный результат подсчета апоптозного индекса у этих больных -в теле желудка он вырос с 7,14% до 10,46% (р 0,05 ). Это еще раз подтверждает, что инфекция Н.ру1оп в первую очередь стимулирует клеточную гибель и лишь затем усиливается пролиферация.

    В аитральном отделе у пациентов с безуспешной антихеликобак-терной терапией изменения в ходе лечения были не столь демонстративны. Уровень апоптоза и пролиферативной активности в антруме остался высоким (р>0,05)

    У всех больных, получивших ту или иную лекарственную схему для эрадикационной терапии, было проведено сопоставление между характером терапии и следующими микроскопическими показателями: морфологический вариант гастрита, степень выраженности воспаления и активности процесса, степень атрофии слизистой оболочки желудка, характер и степень выраженности перестройки эпителия, лимфоидные фолликулы, наконец, уровень апоптоза и пролиферативная активность эпителиоцитов. Зависимости между характером терапии и перечисленными выше морфологическими показателями не выявлено.

    Результаты собственного исследования свидетельствуют о том, что наиболее эффективными в отношении инфекции Helicobacter pylori являются схемы эрадикации на основе ингибиторов протонной помпы в комбинации с антибиотиками — макролидами (кларитромицином, азит-ромицином). Успешное излечение от инфекции приводит к уменьшению воспаления слизистой оболочки желудка и апоптоза эпителиопитов, нормализуя процессы регенерации, что, безусловно, имеет большое значение в предотвращении рецидивов язвенной болезни.

    1. Схемы эрадикационной терапии, включающие в себя блокаторы протонной помпы (омепразол или лансопразол), антибиотики макролиды (кларитромицин или азитромицин) и амоксициллин в настоящее время наиболее эффективны. Применение этих схем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки дает возможность достичь эрадикации инфекции H.pylori в 81,4% случаев.

    2. Кларитромицин и азитромицин демонстрируют высокую эффективность при проведении эрадикации инфекции H.pylori. Это позволяет рекомендовать применение азитромицина в схемах эрадикационной терапии в комбинациях с амоксициллином и блокаторами протонной помпы. Преимуществом азитромицина в подобных комбинациях служит возможность назначать его на протяжении короткого периода времени — в течение 3 дней.

    3. Схемы эрадикационной терапии с метронидазолом, не содержащие макролидные антибиотики, мало эффективны в отношении инфекции H.pylori. Метронидазол в составе трехкомпонентной (с блокаторами протонной помпы и амоксициллином) и четырехкомпонентнон схем (с блокаторами протонной помпы, амоксициллином и препаратами висмута) оказывает слабый антихеликобактерный эффект, соответственно в 44% и 55,5%.

    4. У всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживается /¥. /з>7о п-ас со ц и и р о в а I г н ы й хронический гастрит, что подтверждено при параллельном применении нескольких методов исследо-

    вания (уреазного, гистологического и молекулярного). Обсеменение микроорганизмом достигает высокой степени в антральном отделе и слабой или умеренной — в теле желудка.

    5. Инфекция Н.pylori в слизистой оболочке желудка определяет выраженность и активность хронического воспаления. Успешная эрадикация H.pylori приводит к уменьшению степени воспалительных изменений и переходу гастрита из активного в неактивный.

    6. #./^7оп’-ассоциированный гастриту больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождается увеличением распространенности апоптоза эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка (в 2-3 раза по сравнению с нормальными показателями), а также повышением пролиферативной активности эпителиоцитов. При эрадикации

    H.pylori изменяется соотношение между апоптозом эпителиоцитов и их пролиферацией: успешная эрадикация инфекции сопровождается снижением апоптоза; при этом сохраняется повышенная пролиферагивная активность эпителиоцитов, что может отражать усиление регенеративных процессов в слизистой оболочке желудка.

    7. При отсутствии эффекта эрадикационной терапии наблюдается миграция H.pylori из антрального отдела в тело желудка, что сопровождается дальнейшим распространением апоптоза эпителиоцитов и сохранением их высокой пролиферативной активности.

    I. Антибиотик из группы макролидов — кларитромицин обеспечивает в сочетании с амоксициллином и ингибитором протонной помпы стабильно высокий показатель эрадикации, не зависящий от того какой ингибитор протонной помпы (омепразол или лансопразол) входит в схему лечения.

    2. Доказана эффективность азитромицина в качестве эффективного компонента эрадикационной терапии инфекции H.pylori в комбинации с ингибитором протонной помпы и амоксициллином.

    3. Суточная доза азитромицина в составе эрадикационной терапии -1 г, причем этот препарат назначают в течение первых трех дней семидневного курса.

    4. Эффективность эрадикации инфекции Н.pylori при однонеделыюй тройной терапии на основе ингибитора протонной помпы и амоксицил-лина не зависит от выбора макролидного антибиотика — кларитромици-на или азитромицина.

    5. Применение метронидазола в составе тройной и даже квадротерапии показывает низкую эффективность в отношении инфекции Н.pylori, что ограничивает его применение в качестве компонента эрадикационного лечения.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Калинин А.В., ЛапииаТ.Л., Склянская О.А., Логинов А.Ф., Бондарен-ко О.Ю. (Зольникова О.Ю.), Ивашкин В.Т. Перспективы применения при язвенной болезни лансофеда — отечественного препарата лансопра-зола // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2000г.- №1.- С.39-41.

    2. Бондаренко О.Ю., Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Склянская О.А., Чары-кова С.Ю. Эффективность эрадикационной терапии инфекции Н.Р. при ЯБ с помощью схем на основе отечественного препарата лансопразола // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии,- 2000.- № 10.-С.10-И.

    3. Ивашкин В.Т., ЛапинаТ.Л., Бондаренко О.Ю.. Склянская О.А., Ча-рыковаС.Ю. Отечественный препарат лансопразола в эрадикации Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2000,- №5,- Приложение 11. Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической недели,- С.21.

    4. Бондаренко О.Ю.. Коган Е.А., Склянская О.А,, Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т., Азов А.Г. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на пролифера-тивную активность эпителиоцитов и морфологическую картину хронического гастрита // Материалы Всероссийской научно-практической

    конференции с международным участием «Физиологические науки — клинической гастроэнтерологии»,- Ессентуки 23-25 мая 2001г.- С. 19.

    5. Ивашкин В.Т., Григорьев П.Я., Васильев Ю.В.. Бондаренко О.Ю., Лапина Т.Л., Склянская O.A., Яковенко Э.П., Гуляев П.В., Федченко И.В. Оптимизация эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: эффективность сумамеда rio данным мультицентрового контролируемого исследования // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки -клинической гастроэнтерологии»,- Ессентуки 23-25 мая 2001г.- С.47.

    6. Ивашкин В.Т., Григорьев П.Я., Васильев Ю.В.. Бондаренко О.Ю., Лапина Т.Л., Склянская O.A., Яковенко Э.П., Гуляев П.В., Федченко

    B.И. Сумамед в лечении инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологин,- 2001№2.- С.3-8.

    7. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д., Бондаренко О.Ю., Склянская O.A., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Васильев Ю.В., Гуляев П.В., Федченко В.И. Азитромицин в эрадикационной терапии инфекции Н.pylori: итоги клинического испытания и фармако-экономические аспекты // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2001,- №2.-

    8. Бондаренко О.Ю., Коган Е.А., Склянская O.A., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т., Азов А.Г., Демура С.А. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на апоптоз, пролиферативную активность эпителиоцитов и морфологическую картину хронического гастрита// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2001,- №5.- Приложение^. Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической недели,- С. 19.

    9. Bondarenko О.Y.. Demoura S.A., Azov A.G., Lapina T.L., Sklyanskaya O.A., Kogan E.A., Ivashkin V.T. Helicobacter pylori Eradication and its Influence on Proliferation and Apoptosis of Stomach Epitelium and on morphology of Gastritis // Gut.- 2001.- European Helicobacter pylori Study Group XlVth International Workshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori.- A7/19.

    10. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Bondarenko O.Y.. Sklyanskaya O.A., Grigoriev P.Y., Vasiliev Y.V., Yakovenko E.P., Gulyaev P.V., Fedchenko V.l. Azithromycin in a Triple therapy for Helicobacter pylori Eradication in Active Duodenal Ulcer // Gut.- 2001.- European H.pylori Study Group XlVth International Workshop on Gastroduodenal Pathology and H.pylori.- A 5/32.

    11.0.Yu.Bondarenko. E.A.Kogan, O.A.Sklyanskaya, T.L.Lapina, V.T.Ivashkin, S.A.Demoura, A.G.Azov Apoptosis and proliferation of gastric epithelium in chronic gastritis after Helicobacter pylori eradication // World Journal of Gastroenterology (принята в печать).

    12. V.T. Ivashkin, T.L.Lapina. O.Yu. Bondarenko, O.A. Skianskaya, P.Ya. Grigoriev, Y.V. Vasiliev, E.P. Yakovenko, P.V.Gulyaev, V.l. Fedchenko Azithromycin in a triple therapy for H.pylori eradication in active duodenal ulcer // World Journal of Gastroenterology (принята в печать).

    Подписано к печати 16.04.2002. Сдано в производство 16.04.2002. Формат бум. 60×90/16. Бумага множ. Усл. печ. л. 1,5 Уч.-изд. л. 1,5 Тираж 100. Заказ № 377

    РИЦМГИУ, 109280, г. Москва Автозаводская, 16

    Ознакомьтесь так же:  Почему гастрит обостряется осенью