Схема лечения скрытого сифилиса

Специфическое лечение сифилиса

это лечение больных сифилисом с установленным и подтвержденным диагнозом.

Арсенал применяемых противосифилитических препаратов включает: (1) антибиотики, которые в свою очередь подразделяются на антибиотики выбора и антибиотики резерва, а также (2) препараты висмута и йода, которые применяют значительно реже.

Классификация препаратов, применяемых для лечения сифилиса:
(1) Пенициллины :
• водорастворимые пенициллины: бензилпенициллин в виде натриевой и калиевой соли;
• пенициллины средней дюрантности: бензилпенициллина новокаиновая соль; прокаинпенициллин G 3-мега; бициллин;
• пенициллины высокой дюрантности: бензатинбензилпенициллин (ББП; N,N-дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина); экстенциллин; ретарпен; тардоциллин; пендибен; диаминоциллин.
(2) Антибиотики широкого спектра действия (резервные методы антибиотикотерапии) :
• полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин);
• цефалоспорины: I поколения: цефазолин (цефамизин, кефзол, золицеф); II поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, уцефаксим); III поколения: цефтриаксон (роцефин, лонгацеф, офрамакс, бетаспорин);
• тетрациклины: тетрациклин (основание или гидрохлорид); доксициклин (вибрамицин, юнтдокс солютаб, доксибене);
• макролиды: эритромицин; спирамицин (ровамицин); лейкомицин (китазомицин), кларитромицин (клацид);
• азалиды: азитромицин (сумамед).
(3) Неспецифическая терапия : аутогемотерапия; пиротерапия (пирогенал, продигиозан); биостимуляторы и средства, регулирующие тканевый обмен (экстракты алоэ, плаценты, гумизоль, плазмол, стекловидное тело, ФИБС, солкосерил, актовегин); витамины (С, РР, В6, В12, А, Е).

( ! ) Препаратами выбора для лечения сифилиса остаются антибиотики пенициллиновой группы (тактика лечения сифилиса изменилась незначительно за всю антибиотическую эру); до настоящего момента в литературе не описано достоверных случаев резистентности бледной трепонемы (Treponema pallidum) к пенициллину. Наиболее эффективными считаются водорастворимые препараты пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций или внутривенного капельного введения. Для амбулаторного лечения используют дюрантные препараты пенициллина (препараты с продленным действием содержащихся в них терапевтически активных веществ; они представляют собой эмульсию типа «вода в масле», в состав которой входит стабилизатор – закрепитель, и регулятор, то есть вещество, ускоряющее или замедляющее скорость выделения действующего вещества из «депо»; для увеличения плотности депо прибавляют в него воск или воскообразное вещество). Продолжительность и объем лечения зависят от давности сифилитической инфекции.

Существует также эндолимфатический метод введения антибиотиков (водорастворимого пенициллина), применение которого основано на установлении (!) значительной роли лимфатической системы в развитии и сохранении T. рallidum. При этом большинство противосифилитических антибиотиков при традиционных путях введения проявляют по отношению к лимфатической системе свойства кристаллоидов, то есть быстро покидают ее, не обеспечивая длительного накопления. В связи с этим непосредственное введение антибиотиков в лимфатическую систему может в короткие сроки обеспечить достижение терапевтической концентрации в местах наибольшего скопления и «переживания» спирохет. Этот метод наиболее показан в случаях, требующих достижения высокой концентрации антибиотика в труднодоступных для его проникновения местах (нервной системе, внутренних органах), что особенно важно при злокачественном течении сифилиса. К преимуществам метода относят небольшую длительность лечения (при первичном сифилисе – 1 сут, при вторичном свежем – 2 сут, при вторичном рецидивном – 7 сут). Данный метод не нашел широкого поскольку требует применения предварительной катетеризации лимфатического коллектора. В качестве более простого альтернативного способа предлагают непрямое введение пенициллина в лимфатическую систему (под кожу в среднюю треть задней поверхности голени).

В настоящий момент для лечения ранних форм сифилиса: первичный, вторичный, ранний скрытый — применяют перманентный (непрерывный) однокурсовой метод лечения одним пенициллином (раньше применяли хронически перемежающийся метод специфического лечения сифилиса в виде повторных курсов пенициллина или бициллина в сочетании с препаратами висмута, которые назначали последовательно или одновременно). Внедрение перманентного однокурсового метода лечения позволило (!) значительно сократить сроки лечения без снижения эффективности, сократить частоту побочных реакций, осложнений, противопоказаний.

Рекомендуется начинать лечение в более ранние сроки (при ранних активных формах сифилиса – в первые 24 ч), поскольку, чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты.

Поскольку лечение сифилиса проводится почти исключительно антибиотиками, то до начала терапии необходимо собрать аллергологический анамнез в отношении их переносимости, а перед первыми инъекциями назначить антигистаминные средства.

( ! ) После лечения нейросифилиса и при серорезистентности клинико-серологический контроль должен составлять не менее 5 лет. При вторичном и раннем скрытом сифилисе стойкость негативации нетрепонемного теста должна быть подтверждена наблюдением длительностью не 6, а 9 мес, поскольку встречаются случаи возникновения серологических рецидивов в сроки, превышающие 6 мес.

«Справочник по антимикробной терапии (Справочник врача)» Андреева И.В., Беденков А.В., Веселов А.В. и др. – Издательский дом «Здоровье Украины», 2009.

Первичный сифилис : (1) терапия выбора — бензатин пенициллин в/м 2,4 млн ЕД в дни 1 и 8; прокаин бензитлпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1р/сут 10 дней; бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дней; (2) альтернативная терапия — доксициклин внутрь 0,1 2 р/сут 14 дней; цефтриаксон в/м 0,25 1 р/сут 10 дней; азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут 10 дней.

Вторичный сифилис . Ранний ( 1 года или неизвестной продолжительности) сифилис: бензилпенициллин в/в 1 млн ЕД 4 р/сут 28 дней, затем через 2 нед. – 14 дней; прокаин бензитлпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1р/сут 21 дней, затем через 2 нед. – 10 дней. Поздний висцеральный сифилис (> 2 лет): бензилпенициллин в/в 600 тыс ЕД 6 р/сут 28 дней, затем через 2 нед. – 14 дней; прокаин бензитлпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1р/сут 28 дней, затем через 2 нед. – 14 дней.

Нейросифилис : (1) терапия выбора – бензилпенициллин в/в 2-4 млн ЕД 6 р/сут 14 дней; (2) альтернативная терапия – цефтриаксон в/м 2 г 1 р/сут 14 дней (примечание: при позднем нейросифилисе через 2 недели после первого курса – повторный курс).

Ранний врожденный сифилис : бензилпенициллин в/м 100 тыс ЕД/кг/сут в 6 введений 14 дней; прокаин бензитлпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут 1р/сут 14 дней.

Поздний врожденный сифилис : прокаин бензитлпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут 1р/сут 28 дней, затем через 2 нед – 14 дней; бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут в 6 введений 28 дней, затем через 2 нед – 14 дней.

«Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Под редакцией: Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; 2002.

Первичный сифилис . Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин — по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекциии (при использовании экстенциллина или ретарпена), 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1); бензилпенициллин прокаин — по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 10 дней; бензилпенициллина натриевая соль — 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней; бициллин-3 — 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций; бициллин-5 — 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций. Альтернативные препараты: доксициклин — 0,1 г каждые 12 ч в течение 15 дней; цефтриаксон — 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций; ампициллин — 1 г в/м каждые 6 ч в течение 14 дней; эритромицин — 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней (эритромицин используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным).

Вторичный и ранний скрытый сифилис . Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании бициллина-1 — 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций); бензилпенициллин прокаин — 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 20 дней; бензилпенициллина натриевая соль — 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч, в течение 20 дней; бициллин-3 — по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; бициллин-5 — 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций. При длительности заболевания более 6 мес и так называемом «злокачественном» сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3. Альтернативные препараты: доксициклин — 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 30 дней; цефтриаксон — 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.

Третичный и скрытый поздний сифилис . Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль — 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют.

Нейросифилис . Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль — 2-4 млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней; бензилпенициллин прокаин — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней.

Особенности лечения сифилиса при беременности . При решении женщины сохранять беременность терапию проводят препаратами пенициллина в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.

Антибактериальная терапия врожденного сифилиса . Бензилпенициллина натриевая соль — 100 тыс. ЕД/кг/сут в/в, разделить на 6 инъекций (через 4 ч), в течение 14 дней. Бензилпенициллин прокаин — 50 тыс. ЕД/кг в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней. Для лечения приобретенного сифилиса у детей используют методики, рекомендованные для лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных дозировок антимикробных препаратов.

Серия руководств для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия», том II «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева; Москва; издательство «Литтерра», 2003; стр. 319 – 321.

Ознакомьтесь так же:  Вакцинация против вирусного гепатита и

Превентивная рациональная фармакотерапия сифилиса : бензатин пенициллин или бициллин-1 2,4 млн ЕД (1 инъекция) или бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин \-5 1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 р/нед; 7 суток: прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут.

Рациональная фармакотерапия первичного сифилиса : бензилпеницилли в/м по 1 млн ЕД каждые 6 ч 10 дней; бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД каждые 7 дней (2 инъекции) или бициллин-1 по 2,4 млн ЕД 1 р в 5 дней (3 инъекции); 2 р/нед, всего 5 инъекций: бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД; в/м 10 сут: прокаин-бензилпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно или по 600 тыс ЕД 2 р/сут.

Рациональная фармакотерапия вторичного и раннего скрытого сифилиса : в/м бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД каждые 1 р/нед (з инъекции) или или бициллин-1 по 2,4 млн ЕД 1 р в 5 дней (6 инъекции); бензилпеницилли в/м по 1 млн ЕД каждые 6 ч 20 дней; 2 р/нед всего 10 инъекций: бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД; 20 сут: прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут или по 600 тыс ЕД 2 р/сут.

При давности инфекции более 6 месяцев лечение бензатин пенициллином менее эффективно, поэтому целесообразно назначение прокаин-пенициллина (амбулаторно) или пензилпенициллина натриевой соли (в стационаре).

Рациональная фармакотерапия висцерального сифилиса . При ранних висцеральных поражениях лечение проводится также, как при вторичном и скрытом сифилисе давностью свыше 6 месяцев. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом начинают с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином по 0,5 г 4 р/сут). Затем назначают: бензипенициллин /м по 400 тыс ЕД 8 р/сут 28 дней. После двухнедельного перерыва проводят второй курс по аналогичной схеме длительностью 14 дней. В качестве альтернативы натриевая соль бензилпенициллина может быть заменена прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕД 1 р/сут при той же длительности курса лечения.

Рациональная фармакотерапия нейросифилиса . Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется совместно невропатологом и дерматовенерологом (неврологический или дерматовенерологический стационар в зависимости от тяжести состояния).

При раннем нейросифилисе используют следующие схемы лечения: 14 сут: бензилпенициллин в/в капельно по 10 – 12 млн ЕД 2 р/сут или бензилпенициллин в/в струйно по 2 – 4 млн ЕД 6 р/сут (суточная доза 12 – 24 млн ЕД).

Лечение больных поздним нейросифилисом проводится по тем же схемам, но не одним, а двумя курсами с интервалом в 2 нед. Через 6 мес осуществляют ликворологический контроль; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.

Рациональная фармакотерапия третичного и скрытого позднего сифилиса . Лечение больных третичным сифилисом при наличии специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса. В отсутствие сопутствующих висцеральных поражений при позднем скрытом сифилисе применяют следующие схемы: Лекарственное средство выбора (схемы лечения). 28 сут: бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин по 600 тыс ЕД 2 р/сут, после двухнедельного перерыва следует пройти второй курс лечения в тех же дозах длительностью 2 нед; прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут 20 дней, после двухнедельного перерыва проводится второй курс длительностью 10 дней.

При непереносимости бензилпенициллина применяются следующие лекарственные средства : оксациллин или ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, длительность превентивного лечения – 10 дней, лечение больных первичным сифилисом – 14 дней, вторичным и скрытым ранним – 28 дней; доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут длительность превентивного лечения – 10 дней, лечение больных первичным сифилисом – 15 дней, вторичным и скрытым ранним – 30 дней; тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут, длительность лечения такая же как и при применении доксициклина; цефтриаксон в/м 0,25 г/сут 5 дней при превентивном лечении, 0,25 г/сут 10 дней при первичном сифилисе, 0,5 г/сут 10 дней при вторичном и раннем скрытом сифилисе, 1 — 2 г/сут 14 дней при позднем скрытом и нейросифилисе, в/м или в/в 4,0 г/сут каждые 12 часов при сифилитическом менингоэнцефалите, остром генерализованном менингите). У беременных при непереносимости бета-лактамов возможна следующая схема лечения: эритромицин 0,5 г/сут. Этотпрепарат применяют в течение 15 дней при первичном и 30 дней — при вторичном и скрытом сифилисе.

Специфическая и профилактическая рациональная фармакотерапия беременных . Лечение беременных, больных первичным сифилисом. в/м 10 сут: бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут или новокаиновая соль пенициллина 600 тыс ЕД 2 р/сут. Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом. в/м 20 дней: бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут или новокаиновая соль пенициллина 600 тыс ЕД 2 р/сут. Профилактическое лечение беременных. в/м 10 сут: бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут или новокаиновая соль пенициллина 600 тыс ЕД 2 р/сут. При непереносимости пенициллина показано применение ампициллина или эритромицина.

Лечение детей . Профилактика врожденного сифилиса. Показания: отсутствие лечения матери во время беременности; поздно начатое лечение (после 32 нед беременности); неполноценное лечение матери. Лекарственное средство выбора (схемы лечения): бензатин бензилпенициллин в развой дозе 50 тыс ЕД/кг 1 р/нед (2 инъекции), бензилпенициллин в/м 100 тыс ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 6 инъекций) или прокаин-бензилпенициилин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или новокаиновая соль пенициллина в/м 50 тыс ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 1 – 2 инъекии каждые 12 ч). У детей снепереносимостью пенициллина возможно применение следующей схемы лечения: цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 р/сут ежедневно 10 дней.

Специфическое лечение детей . (1) Лечение при отсутствии патологии в ликворе. У доношенных детей массой тела не менее 2 кг: бензатин пенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг 1 р/нед (3 инъекции, каждая доза делится пополам и вводится в две ягодицы), бензилпенициллин в/м 100 тыс ЕД/кг/сут каждые 4 ч 14 дней или прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, 14 дней. (2) Лечение при наличии патологии в ликворе или без ликворологического обследования. Лечение проводится бензилпенициллином или прокаин-бензилпенициллином о выше укаанным методикам. (3) При непереносимости пенициллинов применяется следующая схема: цефтриаксон в/м 1 р/сут 80-50 мг/кг 14 дней. (4) Лечение позднего рожденного сифилиса: бензилпенициллин 50 тыс ЕД/кг/сут (6 инъекций) 28 дней, через 2 нед повторный курс 14 дней; прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (но не более 1,2 млн ЕД/сут) 1 р/сут 28 дней, через 2 нед – повторный курс 14 дней.

Превентивное лечение детей . В лечении используются те же методики и препараты, что и для взрослых, за исключением бициллинов у детей до лет и препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет.

профессиональная информация не должна применяться для самодиагностики и самолечения

Лечение сифилиса

Любое заболевание, в том числе сифилис, легче и быстрее лечится в начальной стадии. Сифилис поддается успешной терапии пенициллинами и его солями, которые используются с 1943 года. На протяжении 70 лет лечение этими препаратами остается эффективным, а все потому, что к ним отсутствует резистентность возбудителя заболевания – бледной трепонемы.

Лечение сифилиса на современном этапе (2015 год)

Сифилис считается излечимым заболеванием, в том случае, если лечение начато на ранних стадиях. О том свидетельствуют следующие факты:

  • Отсутствие каких-либо проявлений сифилитической инфекции после тщательного обследования органов и систем у пациентов, которые болели и проходили комплексное лечение против него;
  • Рождение здоровых детей от матерей, которые болели сифилисом и прошли успешный курс лечения;
  • Случаи повторного заболевания у лиц, которые болели им раньше и полностью были вылечены.
  • Лечение сифилиса на поздней стадии приводит к регрессу патологического процесса и клиническому выздоровлению.

Специалисты различают следующие виды противосифилитического лечения:

  • Специфическая (этиологическая) терапия назначается в случае установления диагноза на основании клинических признаков и лабораторных методов исследования;
  • Профилактическая терапия назначается с целью предупреждения заболевания беременным женщинам, болеющим и болевшим сифилисом и детям, рожденным от них;
  • Пробная терапия сифилиса проводится при поражении органов и систем в случаях присутствия в анамнезе признаков, характерных для заболевания и отсутствия их в результатах лабораторных исследований;
  • Превентивная терапия проводится лицам, которые находились или находятся в половом и/или тесном бытовом контактах с больным сифилисом не более 2 месяцев.

В качестве этиологического (направленного на причину) лечения сифилитической инфекции назначаются лекарственные препараты пенициллинового ряда: экстенциллин, ретарпен, бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5 и др. Если у пациента на медикаменты этой группы имеется индивидуальная непереносимость, то назначаются альтернативные схемы лечения, в составе которых входят препараты других групп, такие как: тетрациклин, цефтриаксон, эритромицин и др.

В зависимости от стадии сифилиса, сопутствующих заболеваний, возраста пациента существуют различные методы (схемы) лечения.

  • Превентивное лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Препаратом выбора является один из бициллинов. Например, по одной из схем пациенту делается две инъекции бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД дважды в неделю;
  • Для лечения пациентов с первичным сифилисом по одной из методик назначается дважды в виде инъекций введение экстенциллина в дозировке 2,4 млн ЕД с недельным интервалом;
  • Одна из схем лекарственной терапии вторичного сифилиса предусматривает введение ретарпена по 2,4 млн. ЕД трижды с интервалом в 7 дней;
  • Ранний висцеральный сифилис лечится под наблюдением терапевта в стационарных условиях. Одна из методик предусматривает введение пенициллина по 1 млн ЕД на одно введение 4 раза в сутки на протяжении 4 недель. Спустя 2 недели курс лечения повторяют еще на протяжении 14 дней. Параллельно с лечением с помощью дополнительных методов исследования (ЭКГ, УЗИ, биохимическое исследование крови и др.) осуществляется оценка функционального состояния пораженных органов. Скрытый поздний и третичный сифилис лечатся аналогично, как и ранний висцеральный сифилис;
  • Лечение нейросифилиса осуществляется в стационаре под наблюдением невропатолога, дерматовенеролога, а так же офтальмолога, если имеются признаки атрофии зрительного нерва. При ранних формах заболевания пациенту назначается бензинпенициллин в виде раствора внутривенно в дозировке 10 млн ЕД 2 раза в день на протяжении 2 недель. Спустя 2 месяца проводится контрольное исследование спинномозговой жидкости. Курс лечения повторяется при отсутствии в ней следов санации. Пациенты с поздним сифилисом с поражением нервной системы в виде паралича назначается преднизолон. При атрофии зрительного нерва назначается витамин А.
Ознакомьтесь так же:  Краснуха ветряная оспа корь

Неспецифическая терапия осуществляется при поздних формах заболевания, злокачественном течении, врожденном сифилисе, сочетанной патологии и др. Пациентам назначаются пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан, пирроксан и др.), биогенные стимуляторы, проводится УФ- крови и др. Судить о полном излечении можно после проведения противосифилитической терапии в соответствии с инструкцией, а также клинических (исчезновения симптоматики) и лабораторных (анализы крови, ликвора) исследований.

Недостатки и побочные эффекты антибактериальной терапии

Препараты пенициллинового ряда часто вызывают аллергические реакции, такие как: крапивницу, анафилактический шок и др. Пенициллины, а так же тетрациклины, эритромицин плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Поэтому их не назначают в обычных концентрациях при повреждении внутренних органов и нервной системы. Тетрациклины противопоказаны беременным, так как влияют на структуру костной ткани эмбриона. Первичный и вторичный сифилис успешно поддается лечению эритромицином, но одним из его явных побочных эффектов является поражение клеток печени. В последнее время препаратами выбора являются некоторые цефалоспорины. Например, цефтриаксон не оказывает тератогенного влияния, хорошо проникает в ликвор, поэтому его используют для лечения различных форм сифилиса, в том числе сопровождающиеся поражением нервной системы.

Несмотря на доступность антибактериальных препаратов, самолечение сифилиса исключено. Назначать препараты, согласно вышеперечисленным схемам, соблюдая индивидуальные особенности организма, аллергоанамнез, сопутствующие заболевания, возраст и др., имеет право и должен только специалист. В противном случае самолечение чревато серьезными последствиями для здоровья.

  1. Кожные и венерические болезни (том 4) — Скрипкин Ю.К. — Руководство для врачей;
  2. Сифилис — Родионов А.Н. — Практическое руководство;
  3. Кожные и венерические болезни — Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г.

Схема лечения скрытого сифилиса

В России лечение больных сифилисом всегда было в центре внимания дерматовенерологов [2, 3]. Понимая его последствия, в частности, поражение висцеральных органов, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, приводящие нередко к инвалидизации и даже летальному исходу, внедрению новых схем всегда предшествовали многоцентровые исследования. Эффективность лечения контролировалась не только динамикой регресса сыпи, серологических реакций, но и исследованием спиномозговой жидкости (СМЖ). Изучалась концентрация антибиотиков пенициллинового ряда в СМЖ и ее соотношение с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) по отношению к возбудителю инфекции – Tr. pallidum. В дальнейшем издавались Методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения (МЗ).

В 90-е годы XX века демократизация, произошедшая в стране, совпавшая с эпидемией сифилиса (достигшей апогея в 1997 году), потребовали новых методик амбулаторного лечения больных сифилисом [2]. В этот период появились импортные дюрантные препараты (бензатин-бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен), средней дюрантности (прокаин-пенициллин), позволяющие это осуществить [16].

В эти годы на Российском фармацевтическом рынке зарегистрирован новый макролид (азалид) – азитромицин фирмы «Плива» (Хорватия), в инструкции к которому указывали, что он действует на бледную трепонему.

В 1993 году вышли Методические рекомендации, утвержденные МЗ России «Лечение и профилактика сифилиса», азитромицин был включен в резервные препараты [9]. При непереносимости пенициллина и антибиотиков широкого спектра действия (доксициклин, цефалоспорин) азитромицин рекомендовали в лечении манифестных форм сифилиса внутрь по 0,5 г один раз в день в течение 10 дней.

Спустя 10 лет (в 2003 году) МЗ России издает приказ «Об утверждении протокола ведения больных “Сифилис”» [10]. В нем подчеркнуто, что «при указании в анамнезе на аллергические реакции на введение антибиотика пенициллинового ряда можно использовать другие, обладающие сходной клинической эффективностью: цефтриаксон (А), доксициклин (В), тетрациклин (В), эритромицин (С) и азитромицин (А)». Следует обратить внимание на класс рекомендаций препаратов: лишь у цефтриаксона и азитромицина он А.

Только указанные выше 2 документа утверждены Министерством здравоохранения, то есть являлись обязательными для дерматовенерологов. Издаваемые в последующем клинические рекомендации, вплоть до Федеральных клинических рекомендаций (ФКР, 2016), носили и носят рекомендательный характер, так как не имеют указанного выше грифа [11]. В чем же причина, что азитромицин с классом рекомендаций А исчез из отечественных клинических рекомендаций? В принципе мы не согласны с указанным классом рекомендаций А для цефтриаксона и азитромицина, так как имелись лишь единичные исследования по их назначению. В частности в ФКР подчеркивалось, «что схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона Роцефина® (Швейцария)». Нет данных по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генерических препаратов цефтриаксона и Роцефина®, без исследований которой неприемлемо заменять один лекарственный препарат другим [11].

К сожалению, азитромицин стали назначать не только в качестве резервного антибиотика и не только больным манифестными формами сифилиса, но и скрытым ранним сифилисом. Эффективность лечения, независимо от стадии и указанных сроков, представлена в таблице 1.

Эффективность лечения азитромицином больных ранними формами сифилиса

Динамика серологических реакций (КСР)

А.Л. Машкиллейсон и соавт. (1995)

Л.А. Петренко и соавт. (1996)

К.К. Борисенко и соавт. (1997)

В.Г. Семенова, (1998)

Отсутствие единого протокола наблюдений затрудняло оценку эффективности терапии. Так Л.А. Машкиллейсон и соавт. наблюдали пациентов в течение 10 мес., Л.А. Петренко и соавт. – 12 мес., К.К.. Борисенко и соавт. – 18 мес., В.В. Чеботарев, В.Г. Семенова – 24 мес. [16]. Какова же была эффективность терапии по данным серореакций? Как следует из таблицы, лишь Л.А. Петренко и соавт. наблюдал полную негативизацию серологических реакций. Л.А. Машкиллейсон и соавт. отметили полную негативизацию у 85,4 %. По данным В.В. Чеботарева, В.Г. Семеновой полная негативизация была у 60 %, серорезистентность – у 40 %, что, учитывая двухгодичное наблюдение, является слишком высокой. К.К.. Борисенко и соавт. сообщили о самых неудачных результатах: полная негативация серологических реакций наступила у 53 % больных, серорезистентность – у 7,7 %, произошел клинико-серологический рецидив – у 15,4 %, в том числе у одного из 4-х пациентов с поражением органа зрения. Понятно, что и приведенные авторы, и другие врачи прекратили лечение данной категории больных азитромицином.

Неудачи лечения могут быть объяснены тем, что азитромицин не проникает в СМЖ, не может ее санировать, в связи с чем лечить больных вторичным периодом сифилиса и скрытым ранним, при которых нередко наблюдается асимптомный менингит, естественно нельзя.

Помимо этого, была предложена нерациональная схема лечения азитромицином, независящая от форм раннего манифестного сифилиса: 5,0 г азитромицина ежедневно продолжительностью 10 дней. Существует дифференцированный подход даже при назначении «золотого» стандарта лечения больных сифилисом – бензилпенициллина натриевой соли кристаллической, зависящая от формы сифилиса. Этого не было сделано, что дискредитировало препарат, в частности, и как резервный [16].

В эти годы появились публикации зарубежных ученых по назначению азитромицина больным ранними формами сифилиса. Так E. Hook et al. провели пилотное исследование эффективности однократного или двукратного с интервалом в 1 неделю перорального приема 2,0 г азитромицина [20]. В контрольную группу вошли пациенты, получавшие парентерально 2 млн 400 тыс. ЕД бензил-пенициллина. Из количества 42 больных первичный сифилис был у 17 (40 %), вторичный – у 15 (36 %), ранний скрытый – у 10 (24 %). Контрольное наблюдение продолжалось 3 и более месяцев. По данным серологических исследований применение однократного и двукратного приема азитромицина оказалось эффективным у 9 (82,0 %) из 11 больных и у 14 (74,0 %) из 19 соответственно. У лиц, получавших однократно инъекцию бензил-пенициллина, негативация серологических реакций произошла у 10 (83,0 %) из 12 пациентов. Авторы сделали вывод, что пероральный прием азитромицина может стать альтернативой парентеральному введению бензил-пенициллина при лечении ранних форм сифилиса. Действительно, подобная негативация серологических реакций оптимистична, но окончательно заключение нельзя сделать с учетом указанных коротких сроков наблюдения. В руководстве США (CDC) [17] неудачей лечения больных сифилисом считается отсутствие четырехкратного снижения титра серореакций в течение 6 месяцев, в России иначе – к одному году, затем постепенное снижение в последующие 6 месяцев, и окончательный вердикт о неудаче лечения (серорезистентности) выносят через 2 года.

F. Gruber et al. провели открытое несравнительное исследование эффективности назначения азитромицина для лечения больных ранним сифилисом: 14 пациентов принимали препарат перорально по 1,0 г в первый и по 500 мг в течение 8 последующих дней (на курс 5,0 г) [19]. Отрицательные результаты VDRL получены у 3 (50,0 %) больных с первичным сифилисом через 3 месяца и еще у 3 (50,0 %) – через 6 месяцев. При лечении 8 пациентов с вторичным или ранним скрытым сифилисом отрицательные результаты VDRL были установлены в 2 случаях (25,0 %) через 3 месяца и в 4 (50,0 %) через 6 месяцев терапии. По мнению авторов, азитромицин может быть с успехом применен при лечении раннего сифилиса. Следует отметить, что, как и в предыдущем исследовании, представлены результаты наблюдения за короткий срок (6 месяцев), не отражено снижение титра VDRL в 4 раза, так как если этого не происходило, то у 25,0 % пациентов вторичным и скрытым ранним сифилисом лечение было неэффективным. Обратим внимание на небольшую группу больных (14 человек) и еще разделенную на 2 подгруппы.

Ознакомьтесь так же:  Пневмония сильная слабость что делать

Наш анализ сравнительной эффективности лечения бензатин-бензилпенициллином больных вторичным сифилисом с давностью до 6 месяцев (свежий) и более 6 месяцев (рецидивный) показал, что даже для этих форм необходим дифференцированный подход в схемах терапии [16]. Это подтверждают и другие авторы [5, 6].

Доказательной базой подобного утверждения явилось изучение нами фармакокинетики всех препаратов пенициллинового ряда в сыворотке крови, а новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина в СМЖ [12]. На рисунке 1 представлены минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков пенициллинового ряда по отношению к T. pallidum.

Рис. 1. МПК препаратов перед очередным введением

(НСБП – бензатин-бензилпенициллин; ПП – прокаин-пенициллин; НС – новокаиновая соль; Б-5 – бициллин-5; Б-3 – бициллин-3; ББП – бициллин-1)

Именно эти исследования, в сопоставлении с клиническими и серологическими данными, установили причины неэффективности лечения сифилиса и позволили расставить антибиотики в порядке приоритетности их назначения больным сифилитической инфекцией. Известен принцип, что для эффективной специфической терапии больных сифилисом превышение МПК (0,018 мг/мл) по отношению к T. pallidum должно быть в пределах от 5 до 20, чтобы «перекрыть» цикл ее развития, продолжающийся 33 часа. Иная и длительность лечения: при первичном сифилисе, вторичном свежем (при отсутствии клинических проявлений в виде лейкодермы, алопеции) продолжительность его составляет 10 дней (достаточно превышение МПК в 5–10 раз), при давности инфекции более 6 мес. – 20 дней (превышение в 10–20 раз) [4].

Проведенные нами фармакокинетические исследования позволили добиться исключения дюрантных препаратов (бензатин-бензилпенициллин) из схем лечения беременных, больных сифилисом, а препарата средней дюрантности (бициллина-3) – из схем терапии любой формы сифилиса.

Заслуживают внимания данные о сравнительной эффективности азитромицина и бензил-пенициллина при их назначении в инкубационном периоде [21]. Под наблюдением авторов находилось 96 человек, которые за 30 дней до включения в исследование вступали в половые контакты с больными сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин перорально однократно в дозе 1,0 г, остальные 44 человека – бензил-пенициллин в дозе 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно. Пациентов наблюдали в течение 3 месяцев (40 лиц первой группы и 44 – второй) – все оказались серонегативными (RPR, РИФ абс.). Авторы сделали заключение, что прием 1,0 г азитромицина – эффективный метод превентивного лечения.

Нами разработаны схемы превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса (табл. 2) [13].

Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса

Схемы лечения сифилиса у взрослых

Сифилис может привести к очень тяжелым последствиям, если его не лечить. К счастью, с этой болезнью успешно борются антибиотики — особенно они эффективны в ее первичном и вторичном периодах.

Но чтобы лечение помогло, врач и пациент должны действовать сообща. Задача доктора — правильно подобрать вид лекарства, его курс и дозировку, а пациента — ответственно отнестись к указаниям врача и соблюдать их неукоснительно.

По какому принципу подбирают лекарства от сифилиса, что такое схемы лечения и что делают при аллергии на препараты — рассказываем об основных правилах лечения сифилиса.

Содержание статьи:

Как выбирают форму препарата?

Для лечения сифилиса используют антибиотики (вещества, которые убивают бактерии), но не любые, а те, что действуют именно на бледную трепонему. Основными антибиотиками для лечения сифилиса являются пенициллин и его производные. Разберемся подробнее, как подбирают антибиотики для борьбы с бледной трепонемой.

Антибиотики пенициллина различают по длительности воздействия: они бывают длительного, среднего и короткого действия. Все виды — не хуже и не лучше друг друга, но применяются для разных целей. Используют их в форме уколов.

Антибиотики длительного и среднего действия (например, бензатинпенициллин G, Ретарпен, бициллин-1) «умеют» создавать запас лекарственного препарата в мышечной ткани — из этого запаса постоянно выделяется новая порция лекарства. За счет этого увеличивается время между уколами. Такие лекарства применяют для всех видов лечения, кроме лечения позднего сифилиса.

Антибиотики короткого действия не создают запас лекарства в организме. Зато они быстро распространяются по всем органам человека и проникают через все естественные барьеры. Поэтому «короткие» антибиотики применяются для лечения позднего сифилиса — когда бактерии прячутся в труднодоступных органах и тканях. Введение препарата при позднем сифилисе — внутривенное (для нейросифилиса) или внутримышечное (для других проявлений болезни).

Основные антибиотики для лечения сифилиса — это пенициллин и его производные

Антибиотики пенициллина в виде таблеток тоже пытались назначать, но оказалось, что они слабо всасываются в кровь, поэтому сегодня для лечения сифилиса пенициллином применяют только уколы.
Бывает и так, что организм больного не переносит лекарства пенициллиновой группы и их аналоги. Тогда пациенту назначают другие антибиотики — в основном, в таблетках. Подробнее об этом — в следующем разделе.

Непереносимость пенициллина, ограничения и аналоги

У некоторых пациентов препараты пенициллина вызывают тяжелые аллергические реакции, вплоть до смертельного исхода. Конечно же, пенициллин и его аналоги таким людям не вводят — применяют другие антибиотики.

Еще одна группа антибиотиков, опасная для людей с непереносимостью пенициллина — цефалоспориновые антибиотики (например, цефтриаксон). Они имеют схожую химическую структуру с препаратами пенициллина. Больным, у которых обнаружили аллергию на пенициллин, цефалоспориновые антибиотики также противопоказаны.

Эти препараты применяют в таблетках (они, в отличие от пенициллиновых, действуют эффективно). Конкретные лекарства подбирают в зависимости от стадии заболевания (смотрите таблицу ниже).
При беременности для приема внутрь используют только макролиды: эритромицин или сумамед.

Людям с непереносимостью пенициллина назначаются антибиотики из других групп:

  • макролидов — эритромицин, сумамед;
  • тетрациклинов — тетрациклин, доксициклин;
  • синтетические антибиотики — левомицетин.

Виды лечения сифилиса

Чтобы полностью избавить больного от сифилиса, недостаточно просто назначить ему подходящие антибиотики. Необходимо правильно продумать схему приема лекарств — когда, в каких дозах и в какой форме пациент будет принимать антибактериальные препараты. Эти расчеты зависят от стадии сифилиса и особенностей зараженного — его состояния здоровья и условий жизни.

Специалисты выделяют не только разные антибиотики для борьбы с сифилисом, но и разные виды лечения, в зависимости от исходной ситуации каждого больного.

Виды лечения сифилиса в зависимости от условий заражения:

  • Специфическое лечение — полное и системное лечение, которое проводится больным с точным диагнозом «сифилис».
  • Превентивное (предупреждающее) лечение

Его назначают для лиц, имевших ранее или имеющих сейчас тесный контакт с больными сифилисом. Контакт может быть и бытовой, и половой. Превентивное лечение сифилиса также проводится больным гонореей и людям, ведущим асоциальный образ жизни.

Превентивное лечение будет эффективно, если контакт с больным произошел не более 2 месяцев назад. Если же контакт был раньше 2 месяцев назад, то превентивное лечение уже не сработает. Еще одно важное правило для этого вида лечения: человек, который контактировал с носителем сифилиса, обязан сдавать контрольные анализы крови на сифилис еще в течение полугода.

Профилактическое лечение сифилиса при беременности

Оно проводится не только для безопасности матери, но и чтобы пресечь развитие болезни у ребенка. Этот вид лечения назначают всем беременным, которые в прошлом переболели сифилисом и получили полный курс лечения — независимо от того, сколько лет назад это было. Если беременная не успевает пройти полный курс профилактического лечения до родов, то оно назначается после родов — новорожденному.

Пробный курс лечения

Проводится людям, у которых есть признаки поздней (третичной) стадии заболевания — поражения нервной системы, внутренних органов, кожных покровов, костей и суставов. Лечение в таких случаях назначают независимо от того, подтверждают ли сифилис анализы крови. Это связано с тем, что поздний сифилис сложно установить по анализам, а время при этом упускать нельзя.

Лечение называется пробным, потому что по анализам возбудитель точно неизвестен, но имеются все внешние признаки сифилиса. Задача пробного лечения — наблюдать за изменениями в организме пациента. Если лечение помогает, значит, у человека именно сифилис и тогда его переводят на специфическое лечение.

Оно бывает необходимо при 3 условиях: если у пациента есть видимые проявления заболевания, до этого были случайные половые контакты, а нетрепонемные анализы крови на сифилис (RW, РМП) — положительные. Подробнее об анализах на сифилис читайте в отдельной статье.

Разница между эпидемиологическим и превентивным лечением — в том, что превентивное лечение назначают без анализов и не дожидаясь симптомов, — лишь на основании «подозрительного» полового акта. А эпидемиологическое назначают, если видят симптомы и при положительных нетрепонемных анализах.