Сходящее монолатеральное косоглазие

Косоглазие у детей, виды, причины. Аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

Содружественное косоглазие (синонимы: страбизм, гетеротропия) — сложное заболевание органа зрения, характеризующееся нарушением правильного симметричного положения глазных яблок и расстройством важнейших зрительных функций: бинокулярного глубинного зрения, остроты зрения, конвергенции — дивергенции, фузионной способности. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. По обобщенным литературным данным, им страдает 1,5-2% детей.

Причины развитии содружественного косоглазия

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации. Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, их временные параличи и парезы, резкое снижение зрения одного глаза, инфекционные или соматические заболевания ребенка, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения.

У 35-40% детей с косоглазием отмечается наследственное предрасположение к развитию заболевания в виде аметропий, анизометропии, аномалий глазодвигательного аппарата и др.

ВИДЫ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено много различных классификаций содружественного косоглазия. Большая часть их очень сложны и малоудобны для клинического применения.

По времени появления девиации:
1) врожденное косоглазие (встречается в 8-9% случаев),
2) приобретенное косоглазие (отмечается в 90-91% случаев).

По стабильности девиации:
1) постоянное,
2) периодическое.

По вовлеченности глаз:
1) одностороннее (монолатеральное),
2) перемежающееся (альтернирующее).

По виду отклонения глаза:
1) сходящееся косоглазие (син.: конвергирующее, эзотропия);
2) расходящееся косоглазие (син.: дивергирующее, экзотропия);
3) сходящееся и расходящееся с вертикальным отклонением кверху (суправергенция, гипертропия), или книзу (инфравергенция, гипотропия);
4) вертикальное косоглазие;
5) атипичные формы косоглазия.

Очень важным является деление сходящегося косоглазия на:
1) аккомодационное;
2) частично аккомодационное;
3) неаккомодационное.

Аккомодационное сходящееся косоглазие появляется в возрасте после 2 лет, когда ребенок начинает интересоваться окружающими его предметами, рассматривать их. Главной причиной развития этого вида косоглазия являются гиперметропия или гиперметропический астигматизм высокой и средней степени. Рассматривание близких предметов в этих случаях требует большого напряжения аккомодации, сопровождающейся избыточным напряжением конвергенции и отклонением глаза.

Проведение у этих детей атропинизации устраняет косоглазие на период действия атропина. Ношение корригирующих очков, превращающих гиперметропов в эмметропов, восстанавливает нормальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и ведет к установлению симметричного положения глаз.

Лечение аккомодационного косоглазия, как правило, успешно проходит без оперативного вмешательства с применением только консервативных средств, главным из которых является постоянное ношение корригирующих очков.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное — на 1-2 году жизни. Аномалии рефракции у этих детей имеются, но не являются единственной причиной развития заболевания. Проведение у них атропинизации уменьшает угол косоглазия, но не устраняет его. Отклонение глаз по горизонтали часто сочетается с вертикальным отклонением. Постоянное ношение очков уменьшает косоглазие и только у части больных исправляет его. Консервативное лечение бывает успешным далеко не во всех случаях частично-аккомодационного косоглазия. У части детей (35-40%) в комплекс лечения приходится включать оперативное вмешательство.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами. В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда — вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное — у 40-45%, неаккомодационное — у 20-25%.

Уже на первых этапах лечения ребёнка со сходящимся косоглазием желательно определить, к какому виду косоглазия относится данный случай — аккомодационному, частично-аккомодационному или неаккомодационному.Это помогает составить ориентировочный план лечения и прогноз в отношении включения в комплекс лечения оперативного пособия.

Расходящееся косоглазие также может быть аккомодационным и неаккомодационным.

Аккомодационное расходящееся косоглазие возникает при некорригированной или неполностью корригированной миопии вследствие недостаточного импульса к аккомодации и конвергенции, чаще появляется после 10 лет.При возникновении в раннем детском возрасте и монолатеральном характере может сопровождаться амблиопией.

Главное в лечении аккомодационного расходящегося косоглазия — коррекция миопии, укрепление аккомодации, конвергенции, развитие положительных фузионных резервов. В большинстве случаев оно излечивается без операции, но иногда угол косоглазия полностью не устраняется; тогда приходится прибегать к оперативному лечению.

Неаккомодационное расходящееся косоглазие включает все другие виды расходящегося косоглазия. Часто бывает врожденным и не всегда вовремя замечается. С ростом ребенка угол косоглазия увеличивается, требуется операция.

Неаккомодационное сходящееся и расходящееся косоглазие нередко сочетается с синдромами «А», «V», «X», особенностью которых является изменение величины угла косоглазия при взгляде вверх и вниз.

При синдроме «А», сочетающимся со сходящимся косоглазием, при направлении взора вверх и вдаль, угол косоглазия увеличивается, при взгляде вниз, на близкое расстояние — уменьшается. При сочетании синдрома «А» с расходящимся косоглазием угол отклонения больше при взгляде книзу и на близкое расстояние и меньше при взгляде вверх и вдаль.

При синдроме «V »угол косоглазия меняется наоборот.

При синдроме «X» при сходящемся косоглазии угол косоглазия уменьшается как при взгляде вверх, так и при взгляде вниз.

Патогенез этих синдромов большинство отечественных и зарубежных офтальмологов связывают с дисфункцией косых глазодвигательных мышц. По мнению Э.С.Аветисова (1980), значение этих синдромов в клинической практике преувеличено.

Атипичные формы косоглазия

К атипичным формам сходящегося косоглазия относятся:
1. Синдром ретракции глаза (Штиллинга-Тюрка-Дуэйна) — отклонение глазного яблока кнутри, сужение глазной щели, ретракция (западение) глазного яблока при приведении, расширение глазной щели и отсутствие ретракции при отведении.
2. Микрострабизм — сходящееся косоглазие с очень малым углом отклонения (до 5°) и амблиопией косящего глаза.
3. Глазной тортиколлис — девиация в вертикальной плоскости сопровождается наклоном головы в сторону плеча.

К атипичным формам расходящегося косоглазия следует отнести эксцесс дивергенции, при котором отклонение одного глаза кнаружи появляется только при зрении вдаль. При зрении вблизи глаза имеют правильное положение с сохранением бинокулярного зрения, нормальной конвергенции и фузии.

Атипичных видов косоглазия довольно много. Ввиду их редкости ограничимся лишь перечислением их.
Синдром сухожильного влагалища верхней косой мышцы.
Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации.
Нистагмоблокирующий синдром малышей
Циклическое или ингермиттирующее косоглазие
Офтальмомиопатия
Офтальмомиастения
Офтальмомиотония
Необходимо также отметить вторичное расходящееся косоглазие, которое иногда развивается после операций исправления сходящегося косоглазия.

Сходящееся косоглазие, ребенку 1 год 2 мес.

Здравствуйте,очень хочется услышать мнение специалиста!
Живем на Украине, Донецкая обл. Сейчас дочери год и 2 мес., когда ей было 9-10 месяцев стали замечать что косят глазки, особенно это заметно на фото. У невропатолога и окулиста наблюдаемся с рождения, но не с какими-то конкретными проблемами, а потому что сказали так надо до года,т.к. дочь родилась недоношенной (на 34 недели). На очередном приеме (дочке 1 год) невропатолог сразу обратил внимание что раньше глазки не косили, направил на консультацию к окулисту, в карточке записал сходящееся косоглазие, но водя перед ней молоточком и часами, сказал что глазные яблоки движутся одинаково правильно, поэтому косоглазие не паралитическое и его патологии он здесь не наблюдает!
Мы посетили окулиста, она подтвердила сходящееся косоглазие, угол меньше 10*, (про остроту зрения ничего в карточке не нашла). Врач сказала что сейчас очки она не может выписать т.к их можно только с 2-х лет, на данный момент наше лечение ограничиться поочередным заклеиванием глаз.

В связи с этим вопрос:
1. правда ли что очки пока не нужны или их уже сейчас одевать нужно.
2. нужна ли какая-то компьютерная диагностика зрения или еще что-то (т.к. глаза дочери посмотрели в темной комнате через какое-то стеклышко и все)
3. На какое время нужно глазик заклеивать, наш окулист сказал что по 15 мин. в день. но почитав кое-что на форуме понимаю что этого мало!

В общем прокомментируйте назначенное нам лечение и если оно совсем не верно, то как лечить такого маленького ребенка.

извините если что-то не так написала,от медицины далека

Сходящееся монолатеральное косоглазие, ребенку 4 года

Здравствуйте! В начале января я заметила, что мой ребенок (4 года и 4 месяца) прикрывает, иногда зажмуривает правый глаз, рассматривая что-нибудь вблизи. Когда глаз открывает, он косит к переносице, через мгновение встает прямо. Когда попросила посмотреть этим глазом, возмущается и говорит, что ничего не видит.

Данные очного осмотра:
Острота OD 0,1 (видит верхнюю строчку) OS 1,0.
Sol. cyclomedi 1% OD Hm+6,5 OS Hm+5,5
Угол косоглазия 0. 5 градусов.
Зрительную фиксацию не определяли (только после осмотра нашла этот форум и поняла, что это нужно сделать).
Диагноз: сходящееся монолатеральное содружественное косоглазие OD. Амблиопия. Гиперметропия III ст.
Назначили очки для постоянного ношения OD+5,5, OS+4,5.
Устно были даны следующие рекомендации. Когда привыкнет к очкам, добавить окклюзию на левый глаз, режим не назначили. Сказали, увеличивать постепенно до нескольких часов в день. Рекомендовали засветы лампочкой 60 вт в течение 20 секунд 3 раза, потом заниматься мелкой работой.
Прочитав форум, поняла, что данные осмотра неполны и рекомендации тоже можно было получить более подробные. До следующего визита к врачу начали следующее:
1. Очки. Ребенку привыкать не потребовалось, видимо, в них видит лучше, чем без них, поэтому носит охотно.
2. Окклюзию на 5-6 часов в день.
3. Упражнения на аккомодацию (из рекомендаций по амблиопии с центральной зрительной фиксацией)
Через неделю заметила следующее. В очках правый глаз не косит и не зажмуривает. Без очков вблизи косит правый глаз, а если задумается и смотрит вдаль, то немного скашивает левый, а правый вроде бы стоит ровно. Без очков правым глазом (левый заклеен) читает заголовки в книге (хотя и неохотно), мелкий шрифт не видит.
Вопросы такие:
1. Что спросить (уточнить) на следующем осмотре? Определить фиксацию, что еще?
2. Подходящие ли назначили очки?
2. Можно ли сейчас (не зная фиксации) делать упражнения на аккомодацию и другие из статьи про ЦЗФ?
3. Показана ли в данном случае пенализация? Какая?
4. Оптимальный режим окклюзии? Угол косоглазия хоть и маленький, но оно есть.
5. Проводить ли засветы и как? Статьи читала, можно просто кинуть в меня ссылкой.
Спасибо заранее.

Ознакомьтесь так же:  Ангиопатия сетчатки и всд

18.2.1.3. Содружественное косоглазие c.1

Содружественное косоглазие — патология, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте, наиболее часто развивающаяся форма глазодвигательных нарушений, которая, помимо отклонения глаза от общей точки фиксации, характеризуется нарушением бинокулярного зрения. Его выявляют у 1,5—2,5 % детей. При содружественном косоглазии функции глазодвигательных мышц сохраняются, при этом один глаз будет фиксирующим, другой — косящим.

В зависимости от направления отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия), расходящееся (экзотропия), вертикальное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер-и гипотропия). При торзионных смещениях глаза (наклон его вертикального меридиана в сторону носа или виска) говорят о циклотропии (экс-и инциклотропия). Возможно также комбинированное косоглазие.

Из всех видов содружественного косоглазия чаще всего наблюдаются сходящееся (70—80 % случаев) и расходящееся (15—20 %). Вертикальные и торзионные отклонения отмечаются, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее, т. е. монолатеральное, косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, при котором попеременно косит то один, то другой глаз.

В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частичноаккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Импульс к аккомодации повышен при гиперметропии и снижен при миопии. В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией и эти функции осуществляются одновременно. При косоглазии их соотношения нарушаются. Повышенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто наблюдающийся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую частоту сходящегося косоглазия.

Аккомодационное косоглазие (более 15 % больных) характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, т. е. постоянном ношении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокулярное зрение и больные не нуждаются в хирургическом лечении. В случае неаккомодационного косоглазия ношение очков не устраняет девиацию и лечение должно обязательно включать оперативное вмешательство. При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет девиацию.

Косоглазие может быть также постоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз.

Содружественное косоглазие сопровождается следующими сенсорными нарушениями: снижением остроты зрения, эксцентричной фиксацией, функциональной скотомой, диплопией, асимметричным бинокулярным зрением (анормальной корреспонденцией сетчаток), нарушением глубинного зрения.

Одним из наиболее часто возникающих сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии является амблиопия, т. е. функциональное снижение зрения глаза вследст вие его бездействия, неупотребления.

По степени снижения остроты зрения, согласно классификации условная окружность, разделяющая макулу пополам Э. С. Аветисова, выделяют амблиопию низкой степени — при остроте зрения косящего глаза 0,8—0,4, средней — 0,3—0,2, высокой — 0,1— 0,05, очень высокой — 0,04 и ниже. Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зрительной фиксации косяшего глаза.

В норме фиксация является фовеальной (рис. 18.2). Нецентральная фиксация может быть парафо-веальной, макулярной, парамакулярной, околодисковой (периферической), при этом изображение попадает на эксцентричный участок сетчатки.

По механизму возникновения амблиопия может быть дисбинокулярной, т. е. возникающей вследствие нарушения бинокулярного зрения, что наблюдается при косоглазии, когда участие отклоненного глаза в зрительном акте значительно снижается, или рефракционной, которая является следствием несвоевременного назначения и непостоянного ношения очков при аметропиях, создающих нечеткое изображение на глазном дне.

При наличии некорригированной анизометропии возникает анизоме-тропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия может быть достаточно успешно преодолена посредством рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы).

Помутнение глазных сред (врожденная катаракта, бельмо) может послужить причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению, для устранения которой требуется своевременное оперативное вмешательство (например, экстракция врожденной катаракты, пересадка роговицы).

Амблиопия может быть одно- и двусторонней.

При амблиопии снижается также цветовая и контрастная чувствительность.

Косоглазие

Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Косоглазие

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация косоглазия

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное — имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии — сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Ознакомьтесь так же:  Астигматизм у детей 2 лет

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях — инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Лечение косоглазия

Косоглазие.

В норме экстраокулярные мышцы обоих глаз находятся в состоянии гармоничного равновесия.

Различают:

1. Скрытое косоглазие.

2. Явное косоглазие:

3. Мнимое косоглазие.

Скрытое косоглазие (Strabismus latenta, Heterophoria).

При скрытом косоглазии оптимальный мышечный баланс оказывается нарушенным, но все же сохраняется в естественных условиях бинокулярного зрения благодаря корригирующему контролю со стороны ЦНС. Как только он исключается, например, за счет искусственного нарушения тем или иным способом бификсации, сразу же становится заметной слабость какой-либо мышцы «отключенного» глаза. Она и приводит к его откланению на этот период в ту или иную сторону – кнаружи, кнутри, кверху или книзу, иногда с поворотом вокруг сагитальной оси.

Явное косоглазие (Strabismus manifestans).

В соответствии с причинами возникновения явное косоглазие подразделяют на два клинически различных вида — содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие. Этот вид косоглазия встречается достаточно часто (у 5-6% населения). Причины: выраженная аномалия рефракции, различные врожденные и приобретенные заболевания, врожденные пороки механизма регуляции бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие встречается в различных клинических формах. В зависимости от направления отклонения зрительной линии глаза различают сходящееся, расходящееся косоглазие. С точки зрения причинно-следственных отношений целесообразно выделять первичное и вторичное содружественное косоглазие. Первое из них является следствием разнофакторных отрицательных воздействий на формирующийся бинокулярный аппарат ребенка (этот процесс начинается на 2-4 неделе жизни и заканчивается к 2-6 годам), а второе — результатом перенесенных заболеваний, травм и операций, сопровождающихся резким падением зрительной функции заинтересованного глаза.

Среди всех известных форм содружественного косоглазия главенствующая роль принадлежит сходящемуся косоглазию, причем в основном за счет больных с монолатеральной девиацией. Монолатеральное косоглазие, в отличие от альтернирующего, всегда сочетается с выраженной амблиопией – основным бичом проблемы и камнем преткновения в лечении этой категории больных. Под амблиопией следует понимать стойкое снижение остроты зрения одного или обоих глаз пациента без ощутимого ее улучшения с помощью оптических средств коррекции.

Лечение детей с монолатеральным содружественным косоглазием сводится сначала к устранению амблиопии, а затем к восстановлению утраченного бинокулярного зрения. При большом угле отклонения сначала проводят хирургическое лечение, а после плеоптическую терапию, в иных случаях – после ее окончания. По используемым методам различают пассивную и активную плеотику. При достижении желаемого результата переходят к заключительному, ортоптическому этапу лечения больного ребенка. Цель его состоит в восстановлении и укреплении бинокулрного зрения с помощью тренировок по диплопической методике Аветисова-Кащенко или тренажерных компьютерных программ с цветовым разделением полей зрения парных глаз.

Хирургические способы устранения косоглазия, которыми с успехом пользуются уже с давних пор, не имеют все же самостоятельного значения и органически входят в комплекс лечения больных с данным видом патологии.

Паралитическое косоглазие (Strabismus paraliticus).

Косоглазие этого вида развивается на почве поражения ядер, стволов или окончаний глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (в отдельности каждого или в различных сочетаниях). Оно тоже характеризуется наличием угла девиации (отклонения) заинтересованного глаза, но величина его непостоянна и всегда увеличивается при попытках смещения взора в сторону парализованной мышцы. Ограничен и объем движений глазного яблока.

Лечение больных складывается из суммы различных мероприятий – терапии основной болезни, электростимуляции пораженной мышцы, упражнений по развитию подвижности косящего глаза. При стойких парезах и параличах глазодвигательных мышц производят операции, призванные не только улучшить косметику, но и освободить больного от мучительного двоения.

Мнимое косоглазие.

Ложное представление о неправильном положении в глазнице глазного яблока может возникать в силу различных причин. Например, при большой величине угла y, который образуется в силу несовпадения зрительной линии глаза с его оптической осью. Так же эффект мнимого косоглазия может создавать врожденный эпикантус. У таких пациентов всегда присутствует бинокулярное зрение.

Список используемой литературы:

  1. Орлова Н.С., Осипов Г.И. Коррекция зрения, 3-е изд., переработ. и доп. – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. 2011. – 232 с.
  2. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология. М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 392 с.

Косоглазие

Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Косоглазие

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Ознакомьтесь так же:  Метод определения астигматизма

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация косоглазия

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное — имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии — сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях — инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.