Шунтирование плечевого сустава

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему: Аутовенозное шунтирование in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Аутовенозное шунтирование in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей

На правах рукописи

Джаббаров Владимир Владимирович

АУТОВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ IN SITU В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН

доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Леменёв Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Дан

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится «_»_1999 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (К.001.29.01) Российского научного центра хирургии РАМН. Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко

В настоящей время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти населения в России, заметно превышая шалогичные показатели в экономически развитых странах (Оганов Р.Г., 1994). Согласно результатам Роттердамского исследования, частота оккяюзирующих зоражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старше 55 лет юстигает 19,1%, а симптомы хронической ишемии в этой возрастной группе 5стречаются у 1,6% населения (Meijer W.T., 1998). При этом, частота шполнения ампутаций, обусловленных ишемией нижних конечностей, солеблется в пределах 16-46 на 100 ООО населения в год (Van Buskirk A. et al., ■ 994; Kald A. et al., 1998). Особенно высоко число ампутаций у лиц, страдающих сахарным диабетом (Lawee D., Csima А., 1992; Van Buskirk A. et il., 1994). По данным van Houtum W.H. et al. (1996) общее количество мпутаций (включая ампутацию пальцев, стопы, голени и бедра) у диабетиков (остигает 251,7 на 100 ООО населения в год. Смертность при выполнении мпутаций в периоперационный период колеблется от 0,9% до 23,7% (Bunt M., 1985; Mandrup-Poulsen Т., Jensen J.S., 1982; Gutman M., 1982), a ыживаемость больных через 1 и 2 года составили 64-78% и 44-60% оответственно (Laapëri T. et al., 1993; Gréant P., Van den Brande P., 1990) нижаясь к 5 годам до 40% (Frykberg R.G. et al., 1998). Одним из важных ¡акторов, влияющих на смертность при выполнении ампутаций является ровень ампутации (Mandrup-Poulsen Т., Jensen J.S., 1982). Поэтому, даже при евозможности сохранить всю конечность, с целью снижения уровня мпутации рекомендуют проводить реваскуляризующие операции (McCollum .T. et al., 1988). Снизить же общую распространённость ампутаций можно за чёт раннего выявления и лечения сосудистых заболеваний (Larsson P.A.,

Поскольку консервативная терапия обеспечивает лишь временный эффект, а возможность проведения эндоваскулярных вмешательств зачастую ограничена распространённостью окклюзирующих поражений сосудов, оперативные вмешательства занимают ведущее место в лечении хронической ишемии нижних конечностей (Покровский A.B., 1979; Sabiston D.C., 1997). При поражении артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента наилучшие результаты достигаются при шунтирующих операциях (De Bakey ML, 1997).

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что наилучшим материалом для проведения реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей является аутовена (De Bakey М., 1997; Sabiston D.C., 1997). Методике шунтирования реверсированной аутовеной, предложенной KunlLn J. (1949), присущ ряд недостатков, связанных, главным образом, с несоответствием размеров аутовенозного шунта и шунтируемой артерии в областях анастомозов, расширением шунта в дистальном направлении и ишемическим повреждением шунта в процессе подготовки и хранения. В связи с чем, всё больше сторонников среди ангиохирургов находит бедренно-подколенное шунтирование in situ (Гавриленко A.B. и соавт., 1997; Грусс И.. 1995), позволяющее исключить все перечисленные недостатки. Однако, многочисленные публикации, посвященные сравнению указанных методов, не выявляют различия между результатами их применения (Suzuki S. et al., 1994: Veterans Administration Cooperative Study Group 141, 1988), что требует анализ; причин осложнений и поиска путей их предотвращения.

Улучшить результаты хирургического ‘ лечения больных с окклюзионными -поражениями артерий нижних конечностей путём усовершенствования аутовенозного шунтирования по методике in situ.

1. Изучить ближайшие результаты и причины ранних осложнений после операции аутовенозного шунтирования in situ.

2. Выявить факторы, влияющие на развитие ранних осложнений.

3. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов использования шунтирований in situ и реверсированной аутовеной.

4. Оптимизировать методику проведения аутовенозного шунтирования in situ при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

5. Усовершенствовать выполнение вальвулотомии при проведении аутовенозного шунтирования in situ путём разработки оригинальной модели вальвулотома.

6. Определить; роль аутовенозного шунтирования in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей

В настоящей работе впервые проведён подробный анализ причин развития ранних осложнений после аутовенозного шунтирования in situ. Выявлен объективный фактор, определяющий вероятность развития тромбозов аутовенозных шунтов in situ (объёмная скорость кровотока по шунту). Определены оптимальные гемодинамические характеристики кровотока по

ауговенозному шунту in situ (объёмный кровоток по шунту in situ — не менее 120 мл/мин). Разработана тактика проведения аутовенозного шунтирования in situ, обеспечивающая наилучшие гемодинамические характеристики кровотока по шунту. Выявлены недостатки существующих моделей вальвулотомов и определены пути усовершенствования методики вальвулотомии. Показана роль интраоперационной ангиоскопии как ведущего метода в контроле качества и диагностике осложнений вальвулотомии.

Практическая значимость работы.

Объёмная скорость кровотока по шунту — наиболее точный показатель, характеризующий вероятность развития тромбозов в раннем и отдалённом послеоперационных периодах.

Показано, что объёмная скорость кровотока по аутовенозному шунту in situ менее 100 мл/мин сопряжена с высоким риском развития тромбоза в раннем послеоперационном периоде, менее 120 мл/мин — в отдалённом послеоперационном периоде.

Показана возможность достижения оптимального значения объёмной скорости кровотока по ауговенозному шунту in situ при поражении «путей оттока» за счёт формирования артерио-венозных фистул под контролем флоуметрии.

Разработан алгоритм проведения интраоперационной ангиоскопии применительно к аутовенозному шунтированию in situ.

Предложен вальвулотом оригинальной конструкции.

Реализация результатов работы.

Рекомендаций, приведённые в настоящей работе внедрены и используются в хирургической практике отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и хирургического отделения №3 Московской городской больницы № 56.

Апробация работы проведена на научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

— Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова. «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов.» С.-Петербург, 1997,8-11 декабря;

— 23 Всемирном конгрессе международного общества по сердечнососудистой хирургии (23 World Congress International Society for Cardiovascular Surgery), Лондон, 1997,21-26 сентября;

— Совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им.И.М.Сеченова, 23 апреля 1999г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в том числе 1 в зарубежной научной литературе, получено удостоверение на рационализаторское предложение (№ 511, 1997 г.) и получено положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель (9910 /20,1999 г.).

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит отечественных и

иностранных источников. Работа иллюстрирована рисунками и содержит таблицы.

Характеристика клинического материала

В настоящее исследование включены результаты проведённых в РНЦХ РАМН 169 операций аутовенозного шунтирования по поводу хронической ишемии нижних конечностей. В зависимости от вида используемой техники все случаи были разделены на две группы: 1. По методике in situ выполнено 80, операций у 73 пациентов; 2. Реверсированная аутовена применялась в 89 случаях у 81 пациента.

Возраст больных колебался от 26 до 75 лет и составил в среднем 56,6±9,7 года в группе 1 и 57,0±10,4 в группе 2.

Причиной окклюзионных поражений сосудов в группе 1 были: атеросклероз — в 51 случаях, атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом -в 21 случае, тромбангиит — в 8 случаях. Во второй группе: атеросклероз — в 58, атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом — в 24, тромбангиит — в 7 наблюдениях.

Степень хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) определялась по классификации R.Fontain в модификации А.В.Покровского. Распределение наблюдений по степени хронической ишемии нижних конечностей было

Ознакомьтесь так же:  Собралась жидкость в локтевом суставе

следующим: в группе 1 ХИНК 2Б наблюдалась в 24 случаях (30%), ХИНК 3 — в 33 (41%), ХИНК4- в 23 (29%) случаях, В группе 2 эти показатели составили 32 (35,9%), 35 (39,4%) и 22 (24,7%) соответственно.

Методы клинических исследований.

Обследование пациентов включало в себя детальный анализ жалоб, анамнеза, физикалыюе обследование, а также инструментальные методы исследований: ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование, изотопная сцинтиграфия, ангиография, интраоперационная флоуметрия и ангиоскопия.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Для оценки достоверности различий между признаками использовали методы Хи-квадрат и метод Фишера. Для выявления зависимости между признаками — корреляционный анализ.

Наличие ишемии нижних конечностей 3 и 4 степени считали абсолютными показаниями к проведению хирургического лечения. Ишемия 26 степени рассматривалась как относительное показание к операции.

Противопоказания для хирургического лечения не отличались от общепринятых в хирургической практике. Возраст больного не относили к противопоказаниям.

Хирургическая тактика зависела от выраженности и распространённости сосудистых поражений. При наличии гемодинамически значимых стенозов (или окклюзии) подвздошных артерий и сосудов бедренно-подколенного сегмента выполняли т.н. «двухэтажные» реконструкции: аорто-бедренное и

бедренно-подколенное шунтирование одномоментно или в два этапа.

При окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА) и проходимой подколенной артерии выполняли бедренно-подколенное шунтирование с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава.

При окклюзии подколенной артерии выше или на уровне щели коленного сустава (или сочетании окклюзии ПБА и подколенной артерии в указанных отделах) проводили бедренно-подколенное шунтирование с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава.

При тотальных оюсяюзиях подколенной артерии с вовлечением трифуркации выполняли бедренно-тибиальные шунтирования.

В группе 1 было выполнено бедренно-подколенных шунтирований выше щели коленного сустава — 10, бедренно-подколенных шунтирований ниже щели коленного сустава — 62, бедренно-тнбиальных шунтирований — 8.

В группе 2 выполнено бедренно-подколенных шунтирований выше щели коленного сустава — 26, бедренно-подколенных шунтирований ниже щели коленного сустава — 59, бедренно-тибиальных шунтирований — 4.

Все операции на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте в представленных наблюдениях были выполнены впервые.

Под ближайшими подразумевали результаты хирургического лечения в сроки до 1 мес. после операции. При анализе ближайших результатов операций и структуры осложнений все наблюдения, в зависимости от уровня наложения дистального анастомоза, были разделены на 3 категории: бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава и бедренно-тибиальное шунтирование.

Проходимость бедренно-подколенных шунтов выше щели коленного сустава составила в ближайший послеоперационный период 100% как в группе 1, так и в группе 2 (р>0,05), При проведении-‘^едренно-подколенных шунтирований ниже-щели коленного сустава, проходимость шунтов в группах 1 и 2 составила 90,0% и 89,8% соответственно (р>0,05). Проходимость бедренно-тибиальных шунтов была 87,5% и 75,0% (р>0.05).

Спектр осложнений ближайшего послеоперационного периода в сравниваемых группах не различался: тромбоз шунта имел место в 9 (11,3%) случаях в группе I и в 8 (9,0%) в группе 2, кровотечение из шунта — в 5 (6,3%) случаях в группе 1 и в 5 (5,6%) в группе 2, инфицирование операционных ран

— в 2 (2,5%) случаях в группе 1 и в 5 (5,6%) в группе 2, лимфорея — в 4 (5,0%) случаях в группе 1 и в 6 (6,7%) в группе 2.

Однако, несмотря на одинаковую частоту встречаемости тромбозов (11,3% в группе 1 и 9,0% в группе 2) и кровотечений (6,3% — в группе 1 и 5,6%

— в группе 2), причины их развития в исследуемых группах качественно различались: в группе 1 основной причиной развития тромбозов были технические погрешности, связанные с несовершенством существующих моделей вальвулотомов в 6 (66,7%) случаях и поражение «путей оттока» (артерий голени) — в’$ (33,3%), в то время, как в группе 2 спектр причин был шире: технические погрешности (перекрут шунта) — 1 (12,5%), гемодинамические недостатки шунта (малый диаметр аутовенозного шунта в области проксимального анастомоза) — 3 (37,5%) и поражение путей оттока (артерий голени) — 4 (50,0%).

4 (80%) кровотечений в группе 1 были обусловлены погрешностями вальвулотомии, и только 1 (20%) было связано с инфицированием шунта, в то время как все 5 (100%) случаев кровотечений из реверсированных аутовенозных шунтов явились следствием инфицирования и аррозии шунтов.

Выявление факторов, влияющих «а частоту тромбозов в раннем послеоперационном периоде.

В качестве возможных факторов, оказывающих влияние на частоту тромбозов в раннем послеоперационном периоде рассматривали: 1. Исходную степень ишемии нижних конечностей, 2. Величину лодыжечно-плечевого индекса, 3. Этиологию окклюзирующих поражений сосудов, 4. Уровень наложения дистального анастомоза, 5. Величину объёмной скорости кровотока (ОСК) по шунту и 6. Использование интраоперационной ангиоскопии. Для выявления влияния исходной степени хронической ишемии нижних конечностей, величины лодыжечно-плечевого индекса, уровня наложения дистального анастомоза и объёмной скорости кровотока на частоту ранних тромбозов использовали корреляционный анализ, при этом исследуемые факторы ранжировались, а частота тромбозов приводилась в процентном отношении. Для выявления влияния этиологии окклюзирующих поражений артерий и использования ангиоскопии на частоту ранних тромбозов применяли методы Хи-квадрат и Фишера.

При этом, достоверного влияния степени хронической ишемии, величины лодыжечно-плечевого индекса, этиологии окклюзирующих поражений сосудов, уровня наложения дистального анастомоза на частоту ранних тромбозов не выявлено. Коэффициент корреляции между величиной объёмной скорости кровотока по шунту и частотой тромбозов составил -0,97 (р iX3eaHMepeeepcHpcm+KMar/roeeH»i

Выявление факторов, влияющих на частоту тромбозов в отдалённом послеоперационном периоде.

В качестве возможных факторов, оказывающих влияние на частоту тромбозов в отдалённом послеоперационном периоде рассматривали: 1. Исходную степень ишемии нижних конечностей, 2. Величину лодыжечно-плечевого индекса, 3. Этиологию окклюзирующих поражений сосудов, 4. Уровень наложения анастомоза, 5. Величину объёмной скорости кровотока (ОСК) по шунту и 6. Использование интраоперационной ангиоскопии.

Для выявления влияния исходной степени хронической ишемии нижних конечностей, величины лодыжечно-плечевого индекса, уровня наложения дистального анастомоза и объёмной скорости кровотока на частоту ранних тромбозов использовали корреляционный анализ, при этом исследуемые факторы ранжировались, а частота тромбозов приводилась в процентном отношении. Для выявления влияния этиологии окклюзирующих поражений артерий и использования ангиоскопии на частоту ранних тромбозов применяли методы Хи-квадрат и Фишера.

Использование ангиоскопии на частоту отдалённых тромбозов не влияло.

Рис.3. Зависимость частоты тромбозов в отдалённом послеоперационном периоде от величины объёмной скорости кровотока (ОСК).

Выбор метода взльвулотомии.

Как было показано ранее, одной из основных причин тромбозов и кровотечений в раннем послеоперационном периоде являются погрешности вальвулотомии, что заставило нас провести анализ причин развития осложнений взльвулотомии и разработать новую оригинальную модель инструмента, лишенную недостатков предшествующих конструкций.

Развитие осложнений вальвулотомии объясняется разницей диаметров аутовенозного шунта в проксимальном и дистальном сегментах, в то время как диаметр рабочей части вальвулотома остаётся постоянным, за счёт чего большой наконечник, соответствующий проксимальному диаметру вены (достигающему 8 мм и более), не проходит через узкий дисталышй отдел вены (проведение инструмента с диаметром, превышающим диаметр дистального отдела аутовенозного шунта возможно вследствие эластических свойств вены, однако сопровождается перфорацией шунта при ретроградном движении), а наконечник меньшего размера, не в состоянии обеспечить полное разрушение створок клапана в проксимальном сегменте.

На основании изложенных вышЪ представлений считаем что для безопасной и полной вальвулотомии необходимо выполнение следующего условия: диаметр рабочей части вальвулотома должен соответствовать диаметру разрушаемого клапана. В соответствии с чем нами предложен вальвулотом оригинальной конструкции основным отличием которого от существующих является возможность смены рабочей части, и описана техника разрушения клапанов.

Для сравнения результатов вальвулотомии с использованием оригинального вальвулотома (РНЦХ) и существующих моделей, было проведено исследование на аутопсийном материале. Частота осложнений, при этом, существенно не отличалась от таковой при клиническом использовании вальвулотомов.

Применение оригинальный вальвулотома (РНЦХ) позволило исключить неполное разрушение клапанов и перфорацию вены, однако риск отслойки интимы сохранялся, что диктует необходимость проведения ангиоскопического исследования после проведённой вальвулотомии с целью своевременного выявления и устранения этого осложнения.

Таблица 1. Сравнение результатов использования различных вальвулотомов да аутопсийном материале. ___

Тип вальвулотома Количество наблюдений Количество случаев неполной вальвулотомии Количество случаев отслоения интимы Количество случаев перфорации вены

Hall 20 2(10%) 5 (25%) 2 (10%)

LeMatrie — 20 1 (5%) 4 (20%) 1 (5%)

Gore-Tex 20 1 (5%) 6 (30%) 2(10%)

Оригинальный (РНЦХ РАМН) 20 0 (0%) 2 (10%) 0 (0%)

Итого: 80 4 (5%) 17(21,3%) 5 (6,3%)

Расчёт оптимальных гемодинамнческих условий.

Как было показано выше, ОСК по шунту является основным показателем, влияющим на частоту тромбозов аутовенозных цгунтов in situ. С целью выявления возможности формирования оптимального объёмного кровотока по шунту in situ (не менее 120 мл/мин) у 14 пациентов проводили измерения ОСК по шунту до и после пережатия притоков БПВ.

Все случаи, в зависимости от степени поражения артерий голени, были разделены на 3 группы: 1 — все артерии голени проходимы (5 наблюдений); 2 -окклюзия 1 артерии голени (5 наблюдений); 3 — окклюзия 2 артерий голени (4 наблюдения). При этом было выявлено, что функционирование артерио-венозных фистул при проходимых артериях голени, приводит к «обкрадыванию» кровотока по шунту (со’ 128,0±7,1 мл/мин до 96,0±11,4 мл/мин), в то время как при окклюзионном поражении хотя бы одной артерии голени — позволяет увеличить объёмный кровоток (при пережатии всех притоков большой подкожной вены объёмная скорость кровотока по шунту составила 110,0+14,1 мл/мин в группе 2 и 82,0+9,6 мл/мин в группе 3; при «открытии» всех притоков большой подкожной вены объёмный кровоток возрастал до 136,0±11,4 мл/мин в группе 2 и 132,0+9,6 мл/мин в группе 3). Таким образом, при: проходимых артериях голени, следует стремиться к перевязке всех венозных притоков, в то время как при окклюзии хотя бы одной артерии голени следует формировать артерио-венозный сброс под контролем интраоперационной флоуметрии. Во всех представленных наблюдениях групп 2 и 3 при формировании артерио-венозного сброса было достигнуто значение объёмной скорости кровотока не менее 120 мл/мин, при этом тромбозов в раннем послеоперационном периоде не возникало.

Ознакомьтесь так же:  Воспаление связок пальцев рук

Таким образом, аутовенозное шунтирование по методике in si to

обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с шунтированием реверсированной аутовеной. Одинаковая частота ранних тромбозов и кровотечений объясняется погрешностями существующих способов вальвулотомии. Использование интраоперационной ангиоскопии позволяет своевременно выявлять технические недостатки, применение оригинального вальвулотома значительно сократить риск их развития, а флоуметрический контроль — обеспечить оптимальные гемодинамические характеристики шунта, что приводит к улучшению ближайших и отдалённых результатов.

1. Проходимость шунтов in situ в ближайшем послеоперационном периоде составила 100% для бедренно-подколенных шунтов выше щели коленного сустава, 90% — для бедренно-подколенных шунтов ниже щели коленного сустава и 85,7% — для бедренно-тибиальных шунтов.

2. Недостатки существующих методов вальвулотомии являются основными причинами развития тромбозов (в 66,6%) и кровотечений (в 80%) в раннем послеоперационном периоде после проведения аутовенозного шунтирования in situ.

3. Объективным критерием, определяющим частоту ранних тромбозов после аутовенозного шунтирования in situ является объёмная скорость кровотока по шунту. Показатель ОСК менее 100 мл/мин сопровождается высоким (2550%) риском развития тромбозов в раннем послеоперационном периоде.

4. Отдалённые результаты аутовенозного шунтирования in situ превосходят таковые при использовании реверсированной аутовены. В сроки до 2-х лет проходимость шунтов in situ и реверсированных аутовенозных шунтов составляют 85,1% и 76,7% соответственно (р<0,05). Показатель ОСК менее 120 мл/мин сопряжен с высоким (28,6-60,0%) риском развития тромбозов в

отдаленном послеоперационном периоде (в сроки до 2-х лет).

5. Следует перевязывать боковые ветви большой подкожной вены под контролем интраоперационной флоуметрии. Интраоперационная ангиоскопия позволяет своевременно обнаружить дефекты вальвулотомии и контролировать качество наложения анастомозов.

6. Использование оригинальной модели вальвулотома позволяет исключить неполное разрушение клапанов и перфорацию вены, а также значительно снизить частоту отслойки интимы.

7. Полученные результаты позволяют рекомендовать аутовенозное шунтирование in situ как метод выбора при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

1. Для проведения вальвулотомии рекомендуем использовать оригинальный вальвулотом, что позволит снизить риск развития осложнений.

2. Рекомендуем применение интраоперационной ангиоскопии при проведении аутовенозного шунтирования in situ с целью выявления возможных осложнений вальвулотомии (отслойки интимы, неполного разрушения клапанов, перфорации аутовенозного шунта) и контроля качества анастомозов. Ангиоскопическое исследование рекомендуем проводить дважды: после вальвулотомии и после наложения анастомозов.

3. Следует перевязывать максимальное число ветвей большой подкожной вены с целью устранения артерио-венозного сброса при проходимых артериях голени. При наличии поражения «путей оттока» следует сохранять боковые ветви большой подкожной вены в области дистального анастомоза с целью формирования артерио-венозного сброса (т.е. «разгрузки» шунта).

4. Перевязку боковых ветвей большой подкожной вены необходимо

«проводить под контролем интраоперационной флоуметрии, добиваясь

значения объёмной скорости кровотока не менее 120 мл/мин.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бедренно-подколенное шунтирование in situ при хронической ишемии нижних конечностей. Тез. докладов и сообщений III Съезда сердечнососудистых хирургов. Москва, 1996, 17-20 декабря, (соавт. Гавриленко A.B., Скрылёв С.И.).

2. Удостоверение на рационализаторское предложение, принятое Российским научным центром хирургии РАМН к использованию под наименованием: «Методика чрезпросветной визуализации сосудов с использованием холангиоскопа» № 511 от 03.06.97. (соавт. Вериго A.B., Синявин Г.В.)

3. Место аутовенозного бедренно-дистального шунтирования по методике in situ в реконструктивной хирургии сосудов. Тез. докладов I Международного симпозиума по реконструктивной и пластической хирургии. Грузия, Тбилиси, 1997, 22-25 апреля, (соавт. Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Синявин Г.В.).

4. Интраоперационная оценка эффективности операции аутовенозного шунтирования по методике in situ у больных с критической ишемией нижних конечностей. Современные аспекты реконструктивно-восстановительных операций в сердечно-сосудистой хирургии. Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием. Ташкент, 1997, 17-19 сентября, (соавт. Садовников В.И., Сандриков В.А., Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Амбатьелло Н.Г., Пожарнов A.C., Синявин F.B.).

5. Применение бедренно-подколенного шунтирования in situ при

облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летаю Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова. С.-Петербург, 1997, 8-11 декабря, (соавт. Гавриленко A.B., Скрылёв С.И.).

6. Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике in situ с помощью оценки объёмной скорости кровотока. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998, т.4, №1, с.95-101. (соавт. Гавриленко A.B., Сандриков В.А., Скрылёв С.И., Косенков А.Н., Садовников В.И.).,

7. Использование ангиоскопии в реконструктивной хирургии сосудистых заболеваний нижних конечностей. Хирургия, 1998, №6, с.12-15. (соавт. Константинов Б.А., Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Вериго A.B., Хрусталёва М.В.).

8. Объёмная флоуметрия в прогнозировании результатов бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований in situ. Клиническая физиология. Диагностика. Новые методы. 1998, 104-107. (соавт. Гавриленко A.B., Сандриков В.А., Скрылёв С.И., Косенков А.Н., Садовников В.И.).

9. Интраоперационная ангиоскопия в реконструктивной сосудистой хирургии. Вестник Российской Академии Медицинских Наук. Москва 1998, №6, с. 18-20. (соавт. Константинов Б.А., Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Вериго A.B., Хрусталёва М.В.).

10. «Резектор венозных клапанов». Заявка № 9910 /20, по которой принято положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель от

.04.99.. (соавт. Гавриленко A.B.).

11. Assesment of long-term results of femoro-popliteal in situ bypass. 23 World

Congress International Society for Cardiovascular Surgery. UK, London, 1997, Sept.21-26. «Cardiovascular Surgery» P. 17. (coaBT. FaBpujienKo A.B., CKphmeB C.H., KoceHKos A.H.).

Типография РНЦХ РАМН. Заказ № 315 Тираж 100 экз.

Коронарное шунтирование

К сожалению, несмотря на безусловный прогресс в развитие современной медицины, сердечно-сосудистые заболевания все еще занимают ведущие места в черном списке причин преждевременной смерти. Сердце, не останавливаясь ни на секунду в течение многих лет, работает буквально на износ. Увы, но нередко человек сам ускоряет износ своего «мотора». Невоздержанность в пище, курение, пассивный образ жизни могут привести к образованию в кровеносных магистралях – сосудах нерастворимых плотных отложений, образующих бляшки и тромбы.

Отложения сужают просвет сосуда, препятствуя нормальному движению крови по организму, заставляя сердце наращивать частоту сокращений, преждевременно растрачивая свой невосполнимый ресурс. Особую опасность представляет закупорка коронарных сосудов. Хотя сердце и занимает в организме неоспоримо исключительное место, оно остается при этом органом, живущим и функционирующим по общим для всего человеческого тела законам.

Сердечная ткань, как и любая ткань в организме, нуждается в насыщении кислородом, доставке необходимых веществ и отводе отходов жизнедеятельности, то есть во всех тех функциях, которые выполняет система кровообращения. Кровоснабжение главной сердечной мышцы – миокарда – как раз и обеспечивается коронарными сосудами, вот почему так губителен выход их из строя. Одним из методов больного при ишемической болезни сердца, как называют врачи сужение и закупорку коронарных сосудов, является коронарное шунтирование.

Наша клиника в Германии, обладая необходимым оборудованием и квалифицированным персоналом, готова произвести весь комплекс процедур, связанных с шунтированием коронарных сосудов.

Аорто-коронарное шунтирование включает в себя:

  • диагностику , необходимую для определения, как необходимости коронарного шунтирования, так и способа проведения операции;
  • собственно операцию коронарного шунтирования , в ходе которой квалифицированные специалисты нашей клиники прокладывают новые пути кровотока, в обход мест сужения – шунты;
  • реабилитацию – восстановление пациента клиники после сложного оперативного вмешательства по коронарному шунтированию.

Диагностика перед коронарным шунтированием

Основным способом диагностики ишемической болезни сердца и необходимости коронарного шунтирования является коронарография. Главное преимущество этого осуществляемого в нашей клинике метода заключается в том, что коронарография позволяет не только выявить ишемическую болезнь сердца, но и точно определить место сужения сосуда.

Ознакомьтесь так же:  От воды сушит кожу на руках

В нашей клинике коронарография производится путем введения в артерию безвредного раствора, отражающего рентгеновские лучи. Это делает сосуды и бегущую по ним кровь видимой с помощью аппарата рентгеноскопии.

Коронарное шунтирование является сложной, как для пациента, так и для врача операцией, поэтому врачи нашей клиники в Германии до последней возможности стараются решить проблему консервативно, без операции. Качественная диагностика перед коронарным шунтированием позволяет безошибочно определить степень ишемической болезни сердца, при которой возможно образование необратимых изменений сердечной ткани – инфаркта миокарда. То есть, благодаря высококачественной диагностике, коронарное шунтирование производится в нашей клинике только тогда, когда эта операция действительно необходима больному.

Операция коронарного шунтирования

Операция коронарного шунтирования заключается в создании новых путей кровотока, соединяющих кровеносные сосуды в обход места «затора». Материалом для этих обходных путей (шунта или анастомоза) служит часть кровеносного сосуда самого пациента. В теле больного производится резекция крупного сосуда, после изъятия отрезка ткани сосуд сшивается. Обычно для создания шунта применяется ткань сосуда, но в нашей клинике в Германии используется более совершенная технология шунтирования с помощью изъятия отрезка артерии. Такая технология производит скорейшее приживление шунта.

Традиционно при операции коронарного шунтирования сердце пациента искусственно останавливают, жизнь больного при этом продолжает поддерживать аппарат искусственного кровообращения, на время берущий на себя функции человеческого сердца по перекачиванию крови. Однако наша клиника в Германии одна из немногих, способных обеспечивать коронарное шунтирование на работающем, бьющемся сердце без его остановки.

Такой способ коронарного шунтирования имеет целый ряд преимуществ, в том числе:

  • отсутствует свойственное использованию аппарата искусственного кровообращения повреждение кровяных клеток;
  • операция коронарного шунтирования на работающем сердце занимает значительно меньше времени, чем традиционная;
  • заметно сокращается восстановительный послеоперационный период.

Разумеется, проведение операции коронарного шунтирования на бьющемся сердце требует не только совершенной технической базы, но и высочайшей квалификации хирургов. Наша клиника в Германии способна обеспечить и то, и другое.

Реабилитация

Как бы ни было высоко мастерство врачей, коронарное шунтирование остается тяжелой, глубоко травмирующей организм операцией. Для того чтобы получить доступ к сердцу пациента, врачи вскрывают грудину, рассекая кожу, мышечную ткани и кость. Поэтому от того, как пройдет постоперационная реабилитация, успех лечения зависит в не меньшей степени, чем от мастерства хирурга.

Наша клиника обеспечивает полное восстановление состояния здоровья пациента после операции коронарного шунтирования в максимально короткий срок. Благодаря совершенным реабилитационным методикам, заживление кожных ран у пациентов нашей клиники после коронарного шунтирования завершается уже к окончанию второй недели постоперационного периода.

Заживление костной ткани требует большего времени, поэтому наша клиника предлагает услуги по проведению части реабилитационных мероприятий амбулаторно, сводя к минимуму время пребывания пациента в клинике.

Правила жизни после аортокоронарного шунтирования

Какой образ жизни нужно вести после аортокоронарного

Если шунтирование провели профессионалы, сразу после него останутся лишь легкие неприятные ощущения в груди да небольшое головокружение. Кажется, что все позади, самые тяжелые испытания прошли. Но на самом деле прооперированному человеку предстоит большая работа, чтобы положительный эффект операции сохранялся как можно дольше.

В стационаре

Уже на следующий день после шунтирования врачи предупреждают: если мало двигаться, возможны осложнения, например, воспаление легких. Вам должны объяснить, как правильно поворачиваться в кровати, когда можно садиться, через сколько дней разрешается ходить.

В первые дни нужно настроить себя не ждать возвращения боли. Представьте себе, что ее вообще никогда не было. Не робейте перед нагрузкой, хотя и «подвигов» совершать не нужно. Ставьте перед собой реальные цели: например, сегодня и завтра я пройду 50 метров, следующие дни – 75, затем – 100. А там уж, как самочувствие позволит.

Перед выпиской

Данные статистики показывают: 60% пациентов после шунтирования боятся остаться без постоянного контроля врачей. Многие считают, что сердце может не выдержать, помня о том, что малейшая нагрузка до операции вызывала стенокардию.

Бояться не стоит. После шунтирования число и сила приступов стенокардии уменьшается, требуется меньше таблеток нитроглицерина, улучшается переносимость физических нагрузок. Все это на медицинском языке называется улучшением качества жизни. Но главная цель операции – возможность отсрочить наступление инфаркта миокарда и увеличить продолжительность жизни.

Чтобы выяснить, насколько адаптирован к жизни человек, через некоторое время после операции проводят тесты с физической или лекарственной нагрузкой. Велоэргометр или беговая дорожка обычно дают ответ на все вопросы, и, исходя из результатов тестирования, врач может дать пациенту индивидуальные рекомендации.

Первые недели дома

Повышение физической активности – обязательное условие нормальной реабилитации. Необходимо ежедневно проходить пешком все большие отрезки пути, через какое-то время их длина должна быть не менее километра (при хорошем самочувствии). Попробуйте подниматься по лестнице – сначала один этаж, потом два, и так сколько хватит сил – без боли. Нетренированное сердце работает крайне неэкономно, расходуя вхолостую уйму энергии.

Постепенные упражнения могут «научить» его работать правильно.

Уделяйте тренировкам не менее 20–30 минут в день. При этом желательно избегать упражнений, которые связаны с резкими движениями, особенно если речь идет о движениях руками. Вообще надо стараться как можно меньше напрягать плечевой пояс.

Планы на будущее

Скорее всего, прежнюю работу, если она связана с большими физическими и эмоциональными нагрузками, придется оставить: лишние волнения после операции ни к чему. Но при этом не стоит сразу записываться в инвалиды. Ищите «золотую середину», попросите, чтобы вам в этом помогли родственники, коллеги, врачи. Кроме социальной важна психологическая реабилитация. Жизнь человека, перенесшего шунтирование, должна стать более спокойной, размеренной. Врачи советуют: ешьте, двигайтесь, говорите, даже думайте не спеша. Это поможет избежать стрессов.

Отделение хирургии

Полный цикл лечения
Многопрофильность направлений
Высокотехнологичная помощь

Бимаммарное коронарное шунтирование

Одним из наиболее значимых факторов, влияющих как на ближайшие, так и на отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования, является выбор подходящего сосуда для создания обходного пути кровотока. Венозные трансплантаты более подвержены развитию патологических изменений в связи с тем, что строение самого сосуда не рассчитано на высокое артериальное давление. Нарушение тонуса стенки, расширение сосуда, замедление кровотока в конечном итоге могут вызвать тромбоз шунта. Со временем венозный шунт может адаптироваться к артериальному кровотоку, но становится подверженным атеросклеротическому поражению. Использование артерий, близких по анатомическому строению к коронарным сосудам, дает гораздо лучший результат, однако и артерии отличаются по своим биологическим характеристикам друг от друга.

В настоящее время при операциях коронарного шунтирования все чаще применяются внутренние грудные (маммарные) артерии как наиболее жизнеспособные и имеющие ряд преимуществ. Исследования показывают, что спустя 10 лет 90% артериальных шунтов остаются проходимыми и функционируют нормально, в то время как 10-летняя проходимость венозных шунтов не превышает 50%.

Отдаленная проходимость шунтов (из артерий и вен). Проходимость внутренней грудной артерии составляет 92-95% через 5 лет.

Бимаммарное шунтирование — разновидность аортокоронарного шунтирования, при котором в качестве шунтов используются правая и левая внутренние грудные артерии. Обычно с помощью левой грудной артерии восстанавливают кровоток в левых областях сердца, с помощью правой – в правых.

На сегодняшний день бимаммарное шунтирование является перспективным и эффективным методом восстановления коронарного кровотока. В нашем отделении бимаммарное шунтирование проводится как в условиях искусственного кровообращения на остановленном сердце, так и на работающем сердце.

Схематическое изображение различных вариантов аутоартериального шунтирования.

Вариант бимаммарокоронарного шунтирования, операция на работающем сердце: маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии (правой внутренней грудной артерией), маммарокоронарное шунтирование артерии тупого края (левая внутригрудная артерия), аортокоронарное аутовенозное шунтирование правой коронарной артерии.

Обе артерии расположены на внутренней поверхности грудины недалеко от сердца и потому легкодоступны. Их удаление не наносит вреда, так как после этого происходит полная компенсация местного кровообращения. Диаметр маммарных артерий соответствует диаметру коронарных, что облегчает соединение их между собой. Поскольку внутригрудные артерии естественным образом отходят от подключичной артерии, необходимость соединения их с аортой отпадает, что особенно важно для пациентов со склеротическим поражением или кальцинозом аорты. Внутренние грудные артерии устойчивы к развитию атеросклероза и не подвержены варикозному расширению в отличие от вен. Они продуцируют биоактивные вещества, снижающие риск тромбоза и атеросклеротического поражения. Эти вещества могут воздействовать и на принимающие кровь коронарные артерии сердца.