Синдром долевых затемнений

Синдром затемнения в легких

Наиболее частый симптом, он бывает при любом уплотнении легочной ткани: при пневмониях, опухолях, туберкулезе, наличие жидкости в плевральной полости, при разрастании соединительной ткани и т.д. Затемнение может занимать все легкое, долю (долевая пневмония, ателектаз доли, реже туберкулез), сегмент, дольку, ацинусы (очаговая пневмония, метастазы, диссеминированный туберкулез). Линейные тени бывают при дисковидных ателектазах, уплотнении междолевой плевры.

Если в легком обнаруживается симптом затемнения, то обычно описывают 8 признаков:

1. Положение тени (какое легкое, доля, сегмент).

2. Число (количество) теней – одна, несколько, много, диссеминация.

3. Форма тени (округлая, неправильная, линейная, форма доли, сегмента).

5. Интенсивность тени. Она бывает малая, средняя, большая. Интенсивность зависит от плотности анатомического субстрата. Чем плотнее патологическое образование в легком, тем интенсивнее ее тень. Но и при одинаковой плотности интенсивность тени может быть различной в зависимости от толщины патологического образования, обусловившего затемнение. Классически при оценке интенсивности тени ее сравнивают с тенью ребер. При большой интенсивности ребра «сквозь» затемнение не видны. При средней интенсивности на фоне тени видны ребра. При малой интенсивности на фоне тени виден даже легочный рисунок. Если снимок сделан жесткими лучами (при большом напряжении), то даже при большой интенсивности тени на фоне ее видны ребра. Поэтому лучше сравнивать интенсивность затемнения с тенью печени или сердца. Тень печени всегда имеет большую интенсивность (она плотная и толстая).

6. Структура тени бывает однородной и неоднородной. Например, жидкость – однородная анатомическая среда, поэтому тень ее всегда однородная. При очаговой пневмонии участки воспаления (уплотнения) могут чередоваться с воздушными участками, в этих случаях тень пневмонической инфильтрации неоднородна.

7. Контуры тени (границы, очертания тени) могут быть четкими и нечеткими, ровными и неровными. Четкость контуров образования в легком говорит о наличии капсулы вокруг него и о том, что образование ограничено плеврой (осумкованный междолевой плеврит, крупозная пневмония верхней доли справа, ограниченная снизу горизонтальной междолевой щелью и т.д.). Нечеткие контуры бывают чаще при острых воспалительных процессах, например, свежих туберкулезных очагах. Когда очаги уплотняются и инкапсулируются, контуры их становятся четкими.

8. Смещаемость тени обычно определяется при рентгеноскопии. Просим больного подышать, и смотрим, как и куда смещается тень или совсем не смещается.

Чтобы легче запомнить эти 8 признаков затемнения, можно сложить первые слоги этих признаков и тогда получается 2 фантастических имени: ПО-ЧИ-ФО-РА и ИН-РИ-КО-С.

Обширным называется затемнение, занимающее все легочное поле или большую его часть (более половины легкого). Оно может быть обусловлено различными патологическими процессами. Наиболее часто встречающиеся из них приведены в таблице.

Табл. №1 Обширные затемнения

Лучевые симптомы, синдромы поражения легких и их расшифровка

Рентгенологических признаков легочной патологии достаточно много. Среди них выделяются три главных синдрома: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части и изменения ле­гочного и корневого рисунка.

Рисунок 1 — Основные варианты затемнения легочного поля,

а — обширное или тотальное затемнение;

б — ограниченное затемнение;

в — круглая тень;

г — кольцевидная тень;

д — очаговые тени;

е — рассеяние (диссеминация) очагов в легких.

Затемнение легочного поля или его части. Большинство легочных заболеваний сопровождается уплотнением легочной ткани, т. е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень (или затемнение). Положение, величина и форма затемнения зависят от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнений: обширное затемнение, ограниченное затемнение, круглая тень в легочном поле, кольцевидная тень в легочном поле и очаговая тень.

Рисунок 2 — Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.

Обширное затемнение наблюдается, если патологический процесс за­хватил все легкое. В этом случае на рентгенограмме в той или иной степе­ни затемнено все легочное поле, и тогда говорят об обширном затемнении. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой глав­ного бронха и ателектазом (спаданием) соответствующего легкого. Такое легкое безвоздушно, поэтому тень его совершенно однородна. Кроме того, оно уменьшено, из-за чего органы средостения смещены в сторону затемне­ния. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого.

Похожую на ателектаз легкого картину может дать состояние после удале­ния легкого (пневмонэктомии).

Обширное затемнение легочного поля может наблюдаться при воспа­лительной инфильтрации (например, при пневмонии), однако органы средо­стения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уло­вить просветы бронхов, заполненных воздухом.

Затемнение легочного поля может также быть вызвано не только уп­лотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение становится обширным и одно­родным, как при ателектазе, однако органы средостения при этом смещены в противоположную сторону. Из приведенной информации видно, что тако­му синдрому, как обширное затемнение легочного поля, соответствует своя морфологическая интерпретация.

Если патологический процесс поражает не все легкое, а какую-то его часть (долю или сегмент), а на рентгенограммах обнаруживается тень, сов­падающая по положению, величине и форме с этой измененной частью, то в этом случае говорят об ограниченном затемнении легочного поля. Чаще всего ограниченное затемнение легочного поля можно наблюдать при пневмонической и туберкулезной инфильтрациях, а также опухолевом процессе. В первом случае очаговые затемнения имеют нерезкие очерта­ния, а при наличии опухоли форма тени, как правило, имеет неровные, хо­рошо отграниченные контуры.

Синдром круглой тени в легочном поле подразумевает такое затемне­ние легочного поля, при котором тень патологического образования во всех проекциях исследования имеет форму круга, полукруга или овала диамет­ром более 1 см. Такую тень могут давать эозинофильный или туберкулез­ный инфильтраты, туберкулема, округлый участок пневмонической ин­фильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, эхинококко­вая), доброкачественная или злокачественная опухоли, а также многие дру­гие патологические состояния.

Рисунок 3 — Рентгенологическая картина заболеваний, обусловливающих синдром круглой тени в легочном поле,

а — закрытая киста;

в — гамартома с известковыми включениями;

Дифференциальная диагностика одиночных и округлых множествен­ных теней в легких оказывается достаточно трудной. Большую роль играют данные анамнеза и клинической картины заболевания. Однако известно, что заболевания, дающие круглые тени на рентгенограмме, встречаются редко. Дифференциальный диагноз приходится проводить главным образом между закрытыми кистами, туберкулемами и опухолями легких.

Закрытая киста определяется как круглая, или овоидная тень, резко отграниченная от окружающей легочной ткани. Контуры ее четкие, дугооб­разные, а тень, как правило, абсолютно однородна.

Дифференцировать туберкулему, доброкачественную опухоль или ра­ковый узел легче, если имеются рентгенограммы прошлых лет, поскольку можно установить темп роста образования. В пользу туберкулемы указы­вают также туберкулезные очаги вокруг или в других отделах легких, тогда как при первичном раке легкого отмечаются быстрый темп роста и возник­новение в его корне увеличенных лимфатических узлов.

Синдром кольцевидной тени в легочном поле — это, как правило, рент­генологическое отображение полости, содержащей газ или жидкость, что в первую очередь подразумевает замкнутость кольца на рентгенограммах в разных проекциях (сосуды на снимке в какой-либо одной проекции могут обманчиво напоминать кольцо).

Одиночная киста врожденной природы обусловливает на снимках тонкую кольцевидную тень, расположенную на неизмененном легочном фоне, тогда как полость абсцесса содержит газ и жидкость, что дает гори­зонтальный уровень жидкости; стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации.

Рисунок 4 — Рентгенологическая картина наиболее частых полостей в легких (схема).

Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, а ее раз­меры колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого также может давать симптом полости, однако при этом наружные контуры полости неровные и сравнительно резко от­граничены от окружающей легочной ткани.

Очаговая тень — это округлые или неправильной формы теневые об­разования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Следует заме­тить, что очаговая тень является самым частым видом затемнения. Очаги до 2 мм называют милиарными, от 2 до 4 мм — мелкими, от 4 до 8 мм — сред­ними, от 8 до 12 мм — крупными.

Рисунок 5 — Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней.

В верхушках инаружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плотности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.

Число очаговых теней бывает самым разным. Если они охватывают довольно значительную область (к примеру, верхушку легкого), то говорят об ограниченной диссеминации, если же большую территорию — то говорят о распространенной диссеминации.

Для дифференциального диагноза в первую очередь имеет значение расположение очаговых теней (так, наличие их в верхушках и наружных отделах подключичной зоны в большинстве случаев указывает на туберку­лезную природу заболевания). Наличие же очагов в средних и нижних отде­лах легких характерно для очаговой пневмонии. Нерезкие очертания очагов, усиленный рисунок в той же зоне и их склонность к слиянию — признак ак­тивного воспалительного процесса, тогда как четко очерченные очаги — сви­детельство затихшего воспалительного поражения.

Ознакомьтесь так же:  Синдромы поражения затылочной доли мозга

Просветление легочного поля или его части. Повышение прозрач­ности легочного поля или его части также является проявлением ряда пато­логических состояний легких. Они могут быть обусловлены как наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), так и уменьшением количе­ства мягких тканей, опосредованного увеличением количества воздуха в лег­ком за счет вздутия легочной ткани (эмфизема), или снижением притока кро­ви в легкое (что имеет место при некоторых врожденных пороках сердца).

Дифференцировать такие состояния достаточно легко. Так, при пнев­мотораксе на фоне просветления нет никакого легочного рисунка и виден край спавшегося легкого, тогда как при легочном малокровии рисунок обеднен, а при эмфиземе легочный рисунок усилен. Более того, при эмфи­земе легких чаще наблюдается двустороннее диффузное повышение про­зрачности легочных полей, размеры их увеличены, а малоподвижная диа­фрагма упрощена и низко расположена.

Изменения легочного и корневого рисунка. Изменения легочного ри­сунка — один из ключевых синдромов, наблюдающийся при ряде легочных заболеваний, поскольку, будучи образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, он вовлекается в патологический процесс, затраги­вающий как паренхиму легкого, так и его корень.

Рисунок 6 — Рентгенологическое изображение корня легкого (схема),

а — нормальный корень; б – инфильтрация клетчатки корня;

в – увеличение корневых лимфатических узлов; г — фиброзная деформация корня.

В норме можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка. Так, у здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или ду­гообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов, представляющих собой теневое отображение артерий и вен, проходящих в легких под разны­ми углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, поэтому рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, а в на­ружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосуды. Для нор­мального рисунка всегда типичны правильность ветвления, т. е. веерообраз­ное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой до наружной зоны, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

В изображении корня легкого можно различить тени артерий и светлые полосы крупных бронхов. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях возрастает. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной — в ней уже не удается про­следить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня делается неровным, иногда выпуклым, в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовы­ваются округлые образования с наружными дугообразными контурами.

Среди многообразных вариантов изменения легочного рисунка осо­бую роль играют два: усиление рисунка и деформация рисунка.

Под усилением рисунка понимают увеличение числа элементов в еди­нице площади легочного поля и увеличение в объеме самих элементов (классическим примером служит застойное полнокровие легких при мит­ральных пороках сердца). Изменения при этом являются двусторонними и захватывают оба легочных поля на всем протяжении: в корнях находятся расширенные ветви легочной артерии, которые прослеживаются до перифе­рии легочных полей.

Под деформацией рисунка понимают изменение нормального поло­жения элементов рисунка и их формы; при этом меняется направление тени сосудов, а их очертания становятся неровными и расширяются к периферии.

Такие изменения могут затрагивать как ограниченные территории, что является результатом перенесенного воспаления, так и обширные, что встречается при диффузных (или диссеменированных) изменениях в легких.

Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.

Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.

По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних.

В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, центральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии (рис. 3). Если воспалительный процесс локализуется вокруг бронхов и возникает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерстициальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвеолярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих ацинус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая пневмония) и все легкое (тотальная пневмония).

В зависимости от характера поражения легочной ткани рентгенологически выявляют множественные мелкие, диаметром 1–2 мм, воспалительные очаги (милиарная пневмония), мелкоочаговые тени, занимающие ацинус или дольку (мелкоочаговая пневмония), очаговую инфильтрацию ограниченных участков легочной ткани (очаговая пневмония) и слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные (сливная пневмония). При рентгеновской продольной томографии пневмоническую инфильтрацию наиболее часто обнаруживают в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается.

Корень легкого из-за распространения воспалительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках часто наблюдаются гипервентиляция, дисковидные ателектазы.

Диагностика острой пневмонии строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и результатах исследования крови и мокроты.

Рентгеновское исследование (рис. 4): рентгенологические признаки выявляются позднее клинических симптомов, а в некоторых случаях вообще могут быть не выявлены. Рентгеновская продольная томография позволяет обнаружить очаги инфильтрации паренхимы легкого, которые не определялись при обычном рентгеновском исследовании. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограмме, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.

Рентгеновская компьютерная томография имеет ограниченное применение. По мнению большинства авторов, показаниями к рентгеновской компьютерной томографии являются: 1) наличие рентгенонегативных, но очевидных клинических проявлений болезни; 2) необходимость дифференциальной диагностики (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рака); 3) необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса; 4) контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

Рисунок 4 — Схемы теневой картины при крупозной пневмонии различной локализации

В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для окончательного диагностического заключения учитываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и особенности клинических проявлений болезни.

Ознакомьтесь так же:  Сколько стоит прививка от ветряной оспы

Пневмония стафилококковая развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста.

В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1–2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).

Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы.

Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается в действительности осложненным центральным раком легкого.

Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года.

Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3–1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.

Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.

Синдром средней доли

Синдром средней доли — это различные патологические процессы, приводящие к стенозу среднедолевого бронха и вторичным изменениям легочной ткани средней доли правого легкого. Синдром средней доли может протекать бессимптомно или сопровождаться субфебрилитетом, кашлем с небольшим количеством мокроты, кровохарканьем, болями в грудной клетке на стороне поражения. Решающее значение в диагностике синдрома средней доли имеют рентгенологические данные и эндоскопическая картина. В зависимости от причины среднедолевого синдрома и характера изменения легочной паренхимы может проводиться консервативное или хирургическое лечение.

Синдром средней доли

Синдром средней доли – термин, употребляемый в практической пульмонологии для обозначения ряда патологических состояний, сопровождающихся ателектазом и уменьшением объема средней доли правого легкого. По данным различных авторов, среднедолевой синдром встречается у 0,33-6 % легочных больных, примерно в 2 раза чаще он обнаруживается у мужчин. Синдром средней доли является предварительным клинико-рентгенологическим диагнозом, требующим дальнейшего уточнения причин данного патологического процесса. Некоторые пульмонологи предлагают исключить из этого понятия случаи ателектаза, вызванные опухолевой обтурацией среднедолевого бронха. Между тем, на практике до проведения дифференциальной диагностики и определения этиологии изменений средней доли за данным термином может скрываться, в том числе и бронхогенный рак.

Выделение данного синдрома обусловлено относительно высокой частотой поражения этого участка правого легкого, что в свою очередь связано с анатомическими особенностями средней доли. По сравнению с другими долевыми бронхами, среднедолевой бронх имеет самый узкий диаметр и наибольшую длину, кроме этого при отхождении от промежуточного бронха он образует острый угол (примерно 30°). Также в непосредственной близости от среднедолевого бронха расположено большое количество бронхопульмональных лимфоузлов, при гиперплазии которых происходит его сдавление извне. Ввиду названных особенностей в средней доле легче всего происходит нарушение легочной вентиляции и бронхиальной проходимости.

Непосредственными причинами, приводящими к возникновению синдрома средней доли, могут служить острая или хроническая пневмония, абсцесс легких, деформирующий бронхит, брохоэктазы, бронхолитиаз, инородное тело бронха, туберкулез, саркоидоз легких, лимфогрануломатоз и др. Механизм развития синдрома средней доли обусловлен гиповентиляцией участка легочной ткани с последующим присоединением вялотекущего инфекционного процесса. Сужение просвета среднедолевого бронха, вызванное компрессией или воспалительным отеком, способствует частичному или полному ателектазу доли.

Симптомы среднедолевого синдрома

Клиническая картина зависит от характера патологических изменений средней доли. Последние могут быть представлены бронхоэктазами, обструктивным пневмонитом, пневмосклерозом и циррозом, фиброателектазом или гнойно-деструктивными процессами.

При наличии бронхоэктазий синдром средней доли протекает в форме гнойного бронхита. В периоды обострений повышается температура тела, усиливается кашель, увеличивается количество гнойной мокроты, иногда отмечается кровохарканье. При обзорной рентгенографии легких определяется усиление и деформация легочного рисунка, в нижних отделах легкого выявляются участки эмфиземы. При проведении бронхографии обнаруживаются мешотчатые или смешанные бронхоэктазы.

Клиника среднедолевого синдрома, протекающего по типу обструктивного пневмонита, напоминает таковую при пневмонии: лихорадка, сильная потливость, головная и мышечная боль, тахипноэ, кашель с рыжеватой мокротой, выраженная слабость. В целях дифференциальной диагностики необходимо выполнение томограмм и определение причины синдрома средней доли. В этом случае чаще всего ей оказывается бронхиолит или инородное тело бронха.

Пневмосклероз и цирроз средней доли обычно являются исходом ранее перенесенной пневмонии или туберкулеза. Данная форма синдрома средней доли чаще встречается у пожилых пациентов. Клиника вариабельна; большую часть больных беспокоят боли в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты, периодический субфебрилитет. На рентгенограммах средняя доля значительно уменьшена в объеме и определяется в виде неоднородного затемнения.

Фиброателектаз, как разновидность синдрома средней доли, встречается достаточно редко. Обычно диагноз устанавливается на основании рентгенологических данных. Характерный признак – симптом «ампутации» среднедолевого бронха, хорошо различимый на бронхограммах.

Гнойно-деструктивные процессы в средней доле правого легкого могут быть представлены хронической пневмонией или хроническим абсцессом. Течение такой формы синдрома средней доли сопровождается гипертермией, ознобом, кашлем с гнойной, иногда зловонной мокротой, воспалительными изменениями крови. Рентгенологически на фоне неоднородного затемнения доли определяется одна или несколько полостей.

Диагностика

Решающая роль в диагностике синдрома средней доли отводится рентгенологическим исследованиям (рентгенографии в 2-х проекциях, МРТ легких, бронхографии, КТ легких) и бронхоскопии. Рентгенологическим критерием служит уменьшение объема средней доли – она определяется в виде полоски шириной 2-3 см, тянущейся от корня легкого к реберно-диафрагмальному синусу. При проведении бронхоскопии удается выявить причину нарушения бронхиальной проходимости (внутрибронхиальную обструкцию или сдавление извне), обнаружить слизисто-гнойный или гнойный секрет в устье среднедолевого бронха, произвести биопсию и получить гистологическое подтверждение предположительного диагноза.

Ознакомьтесь так же:  Серологическое исследование крови на бруцеллез

Различные варианты синдрома средней доли следует дифференцировать от центрального рака легкого, туберкулеза, междолевого плеврита. Реже возникает необходимость исключить целомическую кисту перикарда и абдомино-медиастинальную липому.

Лечение среднедолевого синдрома

Консервативное лечение синдрома средней доли возможно в случае клинически незначимых изменений, а также у пожилых пациентов или при наличии тяжелой сопутствующей патологии. В таких ситуациях в периоды обострения проводится антибиотикотерапия, лечебные бронхоскопии или санация трахеобронхиального дерева через трахеостому, лекарственные ингаляции, массаж грудной клетки.

При частых обострениях, неэффективности повторной консервативной терапии и выраженных изменениях средней доли (циррозе, деструктивных процессах и пр.) ставится вопрос о хирургическом лечении. Объем оперативного вмешательства зависит от характера поражения и может варьироваться от прецизионной резекции и лобэктомии до пневмонэктомии. Профилактика синдрома средней доли заключается в предупреждении и своевременном лечении первичного заболевания.

Синдром долевых затемнений

д) — милиарный туберкулез;

е) — заболевания, сопровождающиеся

гипертензией в малом круге

Отличительные признаки рентгенологического синдрома при туберкулезе органов дыхания

первичный туберкулез — 3, 4, 5, 8, 9,10 сегменты

вторичные формы туберкулеза — 1, 2, 6 сегменты Структура тени

наличие очагов в структуре тени Состояние окружающей легочной ткани

наличие очагов обсеменения

• наличие кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах и легочной ткани

Таблица 2 Рентгенологическая характеристика туберкулеза органов

Название формы туберкулеза легких

Название рентгенологического синдрома

1. Туберкулезная интоксикация

1. Рентгенологических изменений в легких нет.

2. Первичный туберкулезный комплекс

2. Синдром биполярного тенеобразования.

3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

3. Синдром инфильтрации корня или полициклически измененного корня.

4. Диссеминированный туберкулез легких

4.Синдром диссеминации, локализующийся в обоих легочных полях.

5. Милиарный туберкулез легких

5. Синдром милиарной диссеминации.

6. Очаговый туберкулез легких

6. Синдром очагового (очаговых) затемнения.

7. Инфильтративный туберкулез, в том числе в фазе распада

7. Синдромы (фокусного, ограниченного, долевого) затемнений.

8. Синдром округлой тени (фокуса).

9. Кавернозный туберкулез

9. Сформированная свежая полость без перифокального воспаления.

10. Фиброзно-кавернозный туберкулез

10. Синдром сформированной фиброзной полости.

11. Цирротический туберкулез

11. Затемнение различной протяженности с признаками уменьшения объема пораженной части легкого.

12. Туберкулезный плеврит

12 Внелегочное затемнение.

13. Казеозная пневмония

13. Синдромы долевого и субтотального затемнений.

Различные формы туберкулеза в рентгеновском изображении представлены на

Рис. 24. Формы туберкулеза легких в рентгеновском изображении (схема):

а — первичный туберкулезный комплекс,

б — туберкулез внутригрудных лимфатичесиких узлов

в — туберкулез внутригрудных лимфатичесиких узлов

г — очаговый туберкулез легких.

Рис. 24. Формы туберкулеза легких в рентгеновском изображении (схема):

д -милиарный туберкулез,

е — диссеминированный туберкулез,

ж — инфильтративный туберкулез (лобит),

3—инфильтративный туберкулез в фазе распада.

Рис. 24. Формы туберкулеза легких в рентгеновском изображении (схема):

н — цирротический туберкулез, о — экссудативный плеврит.

ОСОБЕННОСТИ ПРОИЗВОДСТВА И АНАЛИЗА ТОМОГРАММЫ ЛЕГКИХ

Рис. 24. Формы туберкулеза легких в рентгеновском изображении (схема):

и — казеозная пневмония,

я— кавернозный туберкулез,

м — фиброзно-кавернозный туберкулез.

Томография — это дополнительный рентгенологический метод исследования, позволяющий получить послойное отображение объекта.Благодаря движению рентгеновской трубки и кассеты в момент выполнения снимка достигается «размазывание» мешающих теней. Интенсивные и крупные ^тени сердца и позвоночника «размазываются» до известных пределов.Исследование производится на специальном аппарате (томографе) в

положении больного лежа или стоя в прямой и боковой проекциях. Для качества томограммы важно, чтобы расстояние от исследуемого слоя до пленки было минимальным, поэтому прямая проекция может быть в двух вариантах -передне-заднем и задне-передним, в зависимости от локализации поражения.

На качество томограмм также влияют такие параметры, как толщина выделяемого слоя, направление «размазывания», выбор томографического слоя (глубина среза), шаг томографирования, фаза дыхания.

Толщина выделяемого слоя — это высота пласта исследуемого объекта, все элементы которого видны четко. Для томограмм легких это 2-5 мм (тонкие слои). Направление размазывания может быть продольным и поперечным. Продольное направление размазывания получается в случае, когда направление движения трубки совпадает с продольной осью больного. Это общепринятый параметр при исследовании легких. Поперечное направление размазывания получается при направлении движения трубки перпендикулярно продольной оси больного. Оно применяется в пульмонологии при исследовании трахеобронхиального дерева и патологии 1-2 сегментов легких.

Выбор томографического слоя (глубина среза) определяется по обзорным снимкам. Для прямых томограмм — по боковой рентгенограмме, для боковых — по прямой.

Шаг томографирования — это расстояние между соседними срезами серии томограмм. Он зависит от объема патологического образования: при крупных размерах патологической тени шаг равен 1,5 — 2 см, при малых — 0,5 — 1 см.

Фаза дыхания также влияет на качество томограмм. Их выполняют на глубине вдоха. Томографическое исследование позволяет решить следующие задачи:

— Определить характер, точную локализацию и распространенность патологического процесса, локализующегося в легочной паренхиме.

— Изучить состояние трахеобронхиального дерева (до сегментарных бронхов).

— Уточнить и детализировать характер поражения лимфатических узлов корней легких и средостения при различных патологических процессах.

ОСОБЕННОСТИ ПРОИЗВОДСТВА И АНАЛИЗА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить более точное изображение внутренних органов и тканей.

Сущность метода компьютерной томографии заключается в поперечном сканировании объекта тонким (коллимированным) пучком рентгеновскихлучей с последующей регистрацией ослабленного излучения специальными детекторами, преобразованием его в цифровую информацию и синтезом двухмерного полутонового изображения поперечного сечения объекта на рентгеновском снимке.

Технология сканирования определяется перемещением источника [излучения и объекта исследования в процессе работы. Процесс сканирования разделен на отдельные циклы, равные одному обороту рентгеновской трубки вокруг объекта. После каждого цикла вращение рентгеновской трубки останавливается, а стол с пациентом передвигается на необходимое расстояние, «азываемое шагом стола.Шаг стола — это расстояние между томографическими срезами органа.

Количество срезов (слоев) компьютерных томограмм для анализа рентгеновской анатомии органов грудной клетки и ориентирования в их изменениях варьирует от 15 до 27 при шаге томографа 10 мм. Однако, достаточно выделение 7-10 слоев, на которых можно установить с наибольшей полнотой картину изображения структур.

Определение сегментов легких на КТ затруднено, поскольку в норме их границы не видны. Ориентировочно они определяются по расположению бронхососудистого пучка, отсутствию сосудистого рисунка у междолевых щелей.

В практике КТ — исследования органов дыхания принята толщина томографического слоя 10 мм. Сосуды и бронхи можно определить по длине и ветвлению на протяжении и легко отдифференцировать соответственно от крупного очага и тонкостенной полости. Тонкие слои (1-2 мм) используютдля сканирования зон интереса (визуализации небольших полостей и мелких обызвествлений в зоне склероза, в очаге, в фокусе казеоза).

Выберите правильное определение для каждого рентгенологического синдрома:

Синдром круглой тени.

Сидром сформированной свежей полости.

Синдром субтотального затемнения.

Сидром старой фиброзной полости.

Синдром биполярного тенеобразования.

Синдром формирующейся полости.

Синдром ограниченного затемнения.

Синдром фокусного затемнения.

10. Синдром распространенного затемнения.

11 .Синдром очагового затемнения

12. Синдром долевого затемнения.

о.Синдром полициклически измененного корня.

Н.Синдром тотального затемнения.

15. Синдром инфильтрации корня.

A.Тень или группа теней в легких, размер каждой из которых не превышает 1 см и локализующихся в пределах 1 или 2 сегментов (в сумме).

Б. Наличие множественных очаговых затемнений, локализующихся более чем в двух сегментах в одном или обоих легких.

B.Тень круглой или овальной формы, размером более 1 см в диаметре.

Г. Тень любой формы более 1 см в диаметре до размеров 1 сегмента. Д. Тень любой формы более 1 см в диаметре, не превышающая

размера 2 сегментов. Е. Тень, занимающая размеры всей доли, независимо от количества

составляющих ее сегментов. Ж.. Тень любой формы, протяженностью 3-4 сегмента. 3. Тень любой формы, протяженностью 5 и более сегментов И. Тень занимающее все легочное поле.К. тень фокусного (очагового) затемнения в легочной ткани в

сочетании с расширенным за счет увеличенных внутригрудных

лимфатических узлов корнем и соединяющим оба эти элемента

Л. Замкнутое по периметру просветление любой формы и величины с явственно определяемым внутренним контуром, наружная стенка не определяется из-за выраженной инфильтрации легочной ткани.

М. Просветление округлой или овальной формы с явственно определяемым наружным и внутренним контуром. Контуры параллельны друг другу, ширина стенки одинакова по всему периметру.

Н. Замкнутое по периметру просветление неправильной формы с

явственно определяемыми наружными и внутренними контурами. Толщина стенки неодинакова в различных точках периметра. Выраженная деформация легочного рисунка в окружающем полость легочном поле, смещение корня, срединной тени в сторону поражения.

О. Тень корня расширена, повышенной однородности и

интенсивности, просвет промежуточного бронха не определяется, наружный контур корня нечеткий.

П. Тень корня расширена, повышенной однородности и

интенсивности, просвет промежуточного бронха не определяется, наружный контур корня четкий, полициклически изменен.