Синдром короткой кишки у взрослых

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки – это целый комплекс различных хронических расстройств, развивающихся после операций по удалению более 75% кишечника (тонкой кишки).

Развитие синдрома короткой кишки связано с тем, что бó льшая часть кишечника « выключается» из процесса пищеварения. Таким образом, возникает мальабсорбция (нарушение процессов всасывания питательных веществ в кишечнике), мальдигестия (нарушение переваривания пищи в кишечнике) и трофологическая недостаточность (дисбаланс между поступлением питательных веществ и потребностью организма в них).

Симптомы синдром короткой кишки

Для развития заболевания характерны 3 стадии.

  • Острый послеоперационный период:
    • начинается после операции и продолжается в течение нескольких недель (месяцев);
    • обильный жидкий стул (диарея) до 6-8 литров в сутки;
    • состояние больных тяжелое, что связано с большой потерей жидкости и развитием дегидратации (обезвоживания);
    • нарушение обмена веществ;
    • психические и неврологические нарушения и др.
  • Период субкомпенсации (постепенного восстановления нарушенных функций):
    • адаптация организма происходит в течение 1 года после проведенной операции;
    • стул восстанавливается;
    • происходит коррекция (восстановление) нарушенного баланса обменных процессов;
    • анемия (малокровие);
    • слабость, гиповитаминозы (дефицит витаминов);
    • сухость кожи;
    • ломкость волос и ногтей, выпадение волос;
    • снижение массы тела.
  • Период адаптации организма (приспособление организма): восстановление организма может произойти через несколько лет после операции. Однако адаптация может занять значительное время и не быть полной – все зависит от самого организма, от объема проведенной операции и других факторов (например, от того, какая часть кишечника удалена, есть ли у пациента какие-либо сопутствующие заболевания и др.).

Выделяют 3 формы (периода) заболевания:

  • острый послеоперационный период(возникает непосредственно после операции, характеризуется развитием диареи (частого жидкого стула) и других симптомов);
  • период субкомпенсации (постепенного восстановления нарушенных функций);
  • период адаптации организма (приспособление организма).

По степени тяжести симптомов заболевания выделяют 3 степени:

  • легкая — периодически беспокоит диарея (частый жидкий стул), повышенное газообразование в кишечнике, анемия (малокровие), масса тела снижена, но незначительно;
  • средней тяжести — диарея ежедневная, до 5-7 раз в сутки, масса тела снижена и есть тенденция к ее дальнейшему снижению, возникает стойкая анемия, гиповитаминоз (дефицит витаминов в организме), развиваются осложнения, например: образование камней в желчном пузыре и почках, образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и кишечнике;
  • тяжелая — диарея частая, изнуряющая, до 10-15 раз в сутки, наблюдается значительное снижение массы тела, тяжелые нарушения обмена веществ, выраженная анемия, сухость, шелушение кожи, неврологические и психические расстройства.

Причина развития синдрома короткой кишки – операция по удалению части кишечника (тонкой кишки), которая может быть проведена из-за:

  • болезни Крона (хронического заболевания желудочно-кишечного тракта, характеризующегося тяжелым воспалительным процессом);
  • опухолей кишечника;
  • кишечной непроходимости (отсутствия движения по кишечнику пищи и каловых масс);
  • ишемии (нарушения кровоснабжения в стенке кишечника);
  • травм и ранений живота, которые привели к массивному повреждению кишечника;
  • лучевого энтерита — поражения кишечника после радиационного облучения.

Тяжесть клинических симптомов заболевания зависит от множества факторов, в том числе от:

  • объема выполненной операции. Чем бó льшая часть кишечника была удалена и меньшая осталась, тем тяжелее протекает болезнь. Так, при частичной резекции (удалении) кишечника (менее 100 см) заболевание обычно протекает достаточно легко. При обширной резекции (более 100 см) заболевание протекает тяжело, необходима постоянная лекарственная терапия;
  • места операции. Если операция была проведена на начальном отрезке тонкого кишечника (проксимальном), то диарея (частый жидкий стул) и прочие клинические симптомы выражены умеренно, так как оставшаяся часть тонкого кишечника берет на себя роль удаленной. При резекции же дистальной (нижней) части кишечника симптомы заболевания выражены более ярко.

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы заболевания, как часто возникает понос, когда и по поводу чего была проведена операции на кишечнике, в каком объеме она была выполнена и др.).
  • Анализ анамнеза жизни (какие заболевания кишечника были в течение жизни, травмы, опухоли, пребывание в местах радиационной опасности и др.).
  • Физикальный осмотр. Отмечается болезненность при пальпации (ощупывании) живота, его вздутие, бледность, сухость кожи и слизистых, отеки и др.
  • Лабораторные методы исследования.
    • Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), возможных признаков воспалительного процесса (повышения СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
    • Биохимический анализ крови: для определения содержания ионов в крови (калий, натрий, кальций), белка, показателей функции почек (насколько они справляются со своей функцией), витаминов и др.
    • Посев крови при подозрении на сепсис (заражение крови).
    • Копрограмма (анализ кала): для выявления непереваренных фрагментов пищи и жиров.
  • Инструментальные методы исследования применяют для выявления многочисленных осложнений, которые развиваются на фоне синдрома короткой кишки.
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
    • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости.
    • Рентгенологическое исследование кишечника и органов брюшной полости для выявления возможных осложнений.
    • рН-метрия – определение кислотности желудочного сока, так как зачастую после операции отмечается гиперсекреция (повышенное выделение) соляной кислоты.
    • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального оптического прибора – эндоскопа. Используют при подозрении на образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и кишечнике.
  • Консультация гастроэнтеролога.

Лечение синдром короткой кишки

Подходы к лечению синдрома короткой кишки зависят от периода и тяжести клинических проявлений. В лечении применяют несколько методов.

  • Парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ).
  • Диета:
    • частое дробное питание небольшими порциями;
    • употребление в пищу соков, постных бульонов;
    • молочные продукты для восполнения дефицита кальция (кисломолочные продукты, нежирные сыры). Молоко у некоторых пациентов может вызывать усиление диареи (частый жидкий стул), поэтому его следует употреблять с осторожностью;
    • термически и химически щадящая пища (на пару, без специй и усилителей вкуса);
    • исключение из рациона жареной и острой пищи.
  • Препараты для лечения обезвоживания и восполнения потерь жидкости.
  • Лечение диареи (частый жидкий стул) — прием противодиарейных препаратов.
  • Антациды (препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого).
  • Ингибиторы протонной помпы — препараты, снижающие выработку кислого содержимого желудком.
  • Препараты, улучшающие всасывание желчных кислот в кишечнике.
  • Поливитаминные препараты (комплекс витаминов).
  • Антибиотики (препараты для лечения инфекций).
  • Хирургическое лечение при необходимости:
    • пластическая (восстановление проходимости кишечника) операция оставшейся части кишечника;
    • формирование искусственных клапанов в кишечнике (для восстановления нормального пассажа (продвижения) пищи по нему);
    • трансплантация (пересадка) части кишечника от донора и др.

Осложнения и последствия

  • Гиповитаминоз за счет нарушения всасывания витаминов в кишечнике:
    • витамина А — « куриная слепота» (нарушение сумеречного зрения (зрение в условиях плохого освещения, в сумерках)), сухость кожи и слизистых оболочек, склер глаз;
    • витамина D — остеопороз (снижение плотности костной ткани), переломы костей;
    • витамина К — возникновение кровотечений;
    • витамина Е — мышечная слабость, бесплодие.
  • Образование камней в желчном пузыре.
  • Холестаз (патологический (ненормальный) процесс, связанный с нарушением синтеза (образования), секреции (выделения) и поступления желчи или ее отдельных компонентов в 12-перстную кишку — иными словами, застой желчи).
  • Нефролитиаз (образование камней в почках).
  • Микробное обсеменение (чрезмерное (активное) размножение микробов в кишечнике) кишечника за счет усиленного размножения микроорганизмов в оставшейся части кишечника.
  • Образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и кишечнике.
  • Нарушение всасывания некоторых лекарственных препаратов (поэтому при наличии сопутствующих заболеваний, требующих назначения лекарств, необходимо с медикаментов в форме таблеток нужно переходить на препараты, которые не всасываются в кишечнике (сублингвальные (под язык) формы, инъекции и др.)).
  • Метаболический ацидоз (состояние, связанное с повышенным накоплением молочной кислоты в организме). Это вызывает усиление поноса, неврологические расстройства.

Профилактика синдром короткой кишки

Атлас клинической гастроэнтерологии. Форбс А., Мисиевич Дж.Дж., Комптон К.К., и др. Перевод с англ. / Под ред. В.А. Исакова. М., ГЭОТАР-Медиа, 2010, 382 стр.

Что делать при синдром короткой кишкой?

  • Выбрать подходящего врача терапевт
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки (СКК) – это состояние нарушения процессов всасывания в кишечнике после резекции. Оставшийся толстый кишечник и его микробиота играют решающую роль в адаптации кишечника после резекции.

СКК является следствием хирургического удаления более или менее значительной части тонкой кишки, при этом возможности оставшегося кишечника не позволяют полноценно выполнять изначальные функции всасывания питательных веществ и поддержания водно-электролитного баланса. СКК клинически проявляется диареей, вызванной водно-электролитным дисбалансом, дегидратацией, белково-энергетической недостаточностью и недостаточностью микроэлементов 1–2 .

Роль толстой кишки при СКК

Парентеральное питание (ПП) позволяет удовлетворить потребность пациентов в питательных веществах. Адаптационная способность кишечника, в особенности толстой кишки, снижает зависимость от ПП 1 . Бактерии толстой кишки играют важнейшую роль в сохранении целостности толстокишечной слизистой и получении энергии за счет метаболизма питательных веществ, которые не всосались ранее и попали в толстую кишку. Таким образом, сама толстая кишка и ее микробиота играют исключительную роль в восстановлении адекватной способности переваривания и всасывания, что позволяет снизить ПП или вообще от него отказаться 1, 3 .

Ознакомьтесь так же:  Лечение простуды у ребенка при первых признаках

У пациентов с СКК описан дисбиоз со снижением бактериального разнообразия, связанным с превалированием отдельных видов, таких как кислотоустойчивые лактобактерии 4–7 . Такой состав напоминает бактериальную микрофлору недоношенных новорожденных с риском некротизирующего энтероколита и пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) 1, 8 . Изменения кишечной микробиоты у пациентов с СКК сопровождаются:

  • избыточным ростом бактерий в просвете кишки (часто);
  • D-лактат-ацидозом, который может вызывать приступы D-лактатной энцефалопатии;
  • образованием язв в области анастомоза (редко).

Наличие дисбиоза и ключевая роль микробиоты в адаптации кишечника у пациентов с СКК предполагает возможное использование пробиотиков 4, 6, 7 . Такая оценка проводилась в исследовании на модели животных с обширной резекцией тонкой кишки; лечение S. boulardii оказывало положительное действие на кишечную слизистую 9–11 . У молодых пациентов с СКК добавление S. boulardii в терапию приводило к значительному улучшению симптомов 12, 13 . Необходимо дальнейшее усовершенствование подходов, направленных на изменение микробиоты, что может позволить восстановление полной пищеварительной автономности и коррекцию дисбиоза.

Синдром короткой кишки у взрослых

Терапия синдрома короткой кишки проводится в три этапа: лечение в раннем послеоперационном периоде; лечение в периоде адаптации кишечника; длительное лечение.

    Лечение в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных и замедляющих моторику средств; организации парентерального питания.

Лечение в периоде адаптации кишечника.

В некоторых случаях, больным с тяжелой формой синдрома короткой кишки (дистальнее двенадцатиперстной кишки имеется или очень короткий отрезок тонкой кишки, или ее вообще нет) необходимо продолжать парентеральное питание и получать антисекреторные препараты для предотвращения рецидивов диареи и профилактики истощения.

Длительное лечение пациентов с тяжелыми формами синдрома короткой кишки заключается в полном или дополнительном парентеральном питании (в том числе и в домашних условиях). Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены.

    Методы лечения синдрома короткой кишки

      Парентеральное питание

      Необходимость в пожизненном парентеральном питании отмечается в 40-50% случаев. Длительное дополнительное парентеральное питание рекомендуется больным с оставшейся тощей кишкой длиной менее 100 см. Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%.

      Длительное (до 1,5 лет) парентеральное питание может предупреждать развитие синдрома избыточного бактериального роста.

      При проведении парентерального питания могут возникать осложнения. Так, возможно проникновение венозного катетера из подключичной в непарную вену. Смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены. У 45% пациентов обнаруживается холелитиаз.

      Подробнее: Парентеральное питание .

      Диетотерапия

      Пациентам с синдромом короткой кишки рекомендуется высокоуглеводная, обезжиренная и низкооксалатная диета. Больные с еюностомой способны переваривать пищу без уменьшения количества жира. Пациенты должны получать дробное питание (частое, малыми порциями). Важно ограничивать прием жира с ненасыщенными жирными кислотами (жирные кислоты стимулируют секрецию воды и усиливают диарею); исключать молоко и сладкие напитки.

      Важно поддерживать такой баланс между введенной и выделившейся жидкостью, чтобы суточный диурез был 1-1,5 л. Суточный объем потребляемой жидкости — 2-3 л/сут. Применяются регидратационные растворы (например, Регидрон ).

      Потеря жидкости и натрия может привести к потере калия с мочой и последующему метаболическому алкалозу. Важно контролировать уровни этих электролитов в крови и добавлять в пищу или вводить внутривенно. Пациентам с высокой еюностомой требуется более 200 ммоль натрия в день. Если используется только парентеральное питание, то содержание натрия в вводимых растворах должно достигать максимально 35 ммоль/л.

      • Овощные и фруктовые соки, супы и бульоны являются источниками калия.
      • Молочные продукты являются источником кальция. Однако у пациентов с синдромом короткой кишки лактоза может вызывать диарею. Поэтому им рекомендуются кисломолочные продукты и сыр. Всасывание кальция в кишке стимулируется активной формой витамина D. Если всасывание жира и жирорастворимых витаминов неполное, то следует перорально или парентерально принимать витамин D.
      • Из всех макронутриентов углеводы являются наиболее легко расщепляемыми. Поэтому при необходимости повысить потребление энергии ко всем продуктам следует добавить легкоперевариваемый и растворимый мальтодекстрин.
      • Обычно длинноцепочечные жирные кислоты всасываются в тощей кишке и проксимальной части подвздошной кишки. Если их всасывание нарушено, то к пище должны быть добавлены среднецепочечные триглицериды в качестве источника жиров.
      • Важно начинать питание со смеси, содержащей цельный белок, чтобы убедиться в том, может ли пациент усваивать его. Если интактный белок не усваивается, то возможно использование олигопептидов, а следующим шагом должна стать пептидная диета (большинство из этих диет имеет низкое содержание жира). Если белковые продукты (яйцо, домашняя птица, рыба и мясо) назначаются перорально, то важно принимать их дробно в течение дня.

      Подробнее: Лечебное питание после операций на кишечнике.

    • Медикаментозные методы лечения
      • Антисекреторные препараты.

        Эти препараты уменьшают кишечную секрецию и замедляют моторику тонкой кишки.

        С этой целью применяется октреотид ( Сандостатин ) п/к: в начале лечения доза препарата составляет 50 мкг 2р/сут, а затем может быть повышена до 500 мкг 2р/сут. У детей препарат применяется в дозе 1-10 мкг/кг/сут в/в или п/к (не более 1500 мкг/сут).

        Пациентам назначается лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) внутрь по 1 таблетке поле каждого диарейного стула, но не более 6 табл/сут (с целью замедления транзита содержимого по кишечнику). У детей 2-5 лет лоперамид применяется в дозе 1 мг 2р/сут; старше 5 лет — в дозе 2 мг 2р/сут.

        У пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты. Антацидная терапия снижает риск образования пептических язв. Антациды вводятся через назогастральный зонд или принимаются перорально.

        С этой целью применяются: циметидин по 300-600 мг 3 р/сут; ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) по 50-100 мг 2 раза в день; фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) по 20 мг 2 раза в день.

        Колестирамин применяется внутрь у взрослых: в дозе 4 г 2-4 р/сут (не более 24 г/сут); у детей — 250 мг/кг/сут 2р/сут.

        Препарат улучшает всасывание желчных кислот в кишечнике.

          Препараты холеретического действия.

        Урсодеоксихолевая кислота ( Урсофальк , Урсосан ) оказывает холеретический эффект. Применяется внутрь: у взрослых в дозе 250-300 мг 2р/сут; у детей — 8-10 мг/кг/сут 2р/сут (не более 300 мг/сут).

        С этой же целью назначается фенобарбитал внутрь: у взрослых в дозе 90-180 мг/сут 4р/сут (не более 400 мг/сут); у детей — в дозе 3-8 мг/кг 2-4р/сут.

      Коррекция поливитаминной недостаточности.

      Назначение витаминов и микроэлементов зависит от того, какая часть кишечника резецирована. Поэтому пациентам, у которых удалена подвздошная кишка, назначается витамин В 12 ( цианокобаламин ( Цианокобаламин р-ор )) в инъекциях по 1000 мкг каждые 3 мес.

      Лечение синдрома избыточного бактериального роста.

      У пациентов с этим осложнением в кишечнике усилен рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов. Развивается лактатный ацидоз. Лечение заключается в ограничении углеводов и введении невсасываемых антибиотиков для снижения образования D-молочной кислоты путем элиминации бактерий в толстой кишке.

      С этой целью может применяться рифаксимин ( Альфа нормикс ) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации. Может назначаться метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь: у взрослых в дозе 250 мг 2р/сут; у детей — 15 мг/кг/сут 2р/сут. Возможно применение и других антибиотиков: тетрациклина ( Тетрациклина гидрохлорид ); гентамицина ( Гентамицина сульфат ); амоксициллин /клавулановой кислоты ( Аугментина ); клиндамицина ( Далацин , Клиндамицин ); цефалексина ( Цефалексин ); ко-тримоксазола ( Бисептола ).

    Хирургическое лечение

    Проводятся реконструктивные операции на оставшейся после резекции части тонкой кишки: энтеропластика, сужение и удлинение тонкой кишки, еюностомия, формирование искусственного клапана, трансплантация, изоперистальтическая интерпозиция толстой кишки.

    На результаты хирургического лечения влияют такие факторы, как: возраст пациента, длина и отдел оставшейся части тонкой кишки, степень сохранности кишечной функции, эффективность предшествующего парентерального питания.

    Пациентам с выраженным нарушением функции тонкой кишки может выполняться трансплантация небольшого отрезка тонкой кишки (одномоментная ортотопическая илеальная аутотрансплантация). Показанием к этой операции является необходимость пожизненного парентерального питания (в 40-50% случаев). Показатели смертности в раннем послеоперационном периоде составляют 30%. Показатели однолетней выживаемости — 80-90%; 4-летней — 60%.

    Тактика ведения больных с синдромом короткой кишки

    Пациент с синдромом короткой кишки должен находиться под наблюдением терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов в течение всей жизни.

    Если больной получает парентеральное питание, то важно контролировать следующие биохимические показатели крови:

    • калий, натрий, кальций, магний, фосфаты, альбумин (2 раза в неделю);
    • креатинин, триглицериды, холестерин (1 раз неделю);
    • фолиевая кислота, витамин В 12 , цинк, железо, медь, селен (1 раз в месяц).

    Важно регулярно оценивать вес пациента с целью коррекции диеты.

    Если у больного образовались камни в желчном пузыре , то проводится холецистэктомия.

    Информация для пациентов

    День открытых дверей для пациентов с синдромом короткой кишки

    21.06.2018 года в ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова Г. Москвы прошел день открытых дверей для пациентов с синдромом короткой кишки

    Это первое мероприятие, объединившее в стенах Филатовской больницы медицинское сообщество, пациентские организации, родителей детей и взрослых больных с синдромом короткой кишки. Медицинское сообщество собралось в рамках мероприятия в мультидисциплинарную команду хирургов, педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов. И вместе с родителями обсудили повседневные, актуальные, острые проблемы в области улучшениях здоровья и качества жизни больных с СКК.

    А.И. Чубарова поделилась историей внедрения технологий лечения и реабилитации в области CКК: от стационара к домашнему парентеральному питанию. Рассказала о том, как врачи Филатовской путем исследований и при непосредственном взаимодействии с родителями маленьких пациентов разработали свои собственные схемы питания, которые успешно применяют и по сей день.

    Е. А. Костомарова рассказала о Школе для родителей. Что такое безопасный сосудистый доступ, правила септики и антисептики, бесконтактная методика подключения – обо всем этом можно узнать не только на теоритических занятиях Школы, но и освоить на практике под пристальным контролем докторов.

    Н. С. Жихарева рассказала, как плавно перейти на энтеральное питание, какие могут быть осложнения нерационального энтерального питания. Важно не перегрузить кишечник объемами и равномерно распределять пищевую нагрузку в течение суток. В конце выступления Наталья Сергеевна напомнила слова Гиппократа: «Ваша пища должна быть лекарством, а ваше лекарство должно быть пищей.»

    В. М. Розинов поделился информацией о федеральном регистре детей с СКК, который был создан для родителей, как инструмент повышения доступности и качества медицинской помощи в области CКК. В регистре открывается пациентская страница, где родители смогут активно взаимодействовать в онлайн режиме с медицинским сообществом.

    О.Г. Мокрушина вспомнила как все начиналось 10 лет назад в отделении детской хирургии, как страшно было отпускать первых деток из больницы домой и как теперь радосто их видеть активными и веселыми. Без консолидации взаимодействия родителей и врачей, понимания друг друга не возможен успешный результат у ребенка.

    Ю.В. Аверьянова рассказала, какие могут быть показания к назначению реконструктивных операций на кишечнике, подчеркнула, что успешный исход лечения детей с СКК основан на трех постулатах: парентеральное питание, реконструктивные операции, мультидисциплинарный подход. Именно такая работа обеспечит как можно большую социальную адаптацию ребенка, как можно быстрый уход от парентерального питания. Что в итоге позволит ребенку жить полноценной активной жизнью.

    Е. А. Биркая и Т. И. Шашурина рассказали о пациентском движении в области CКК. Подвели итоги прошедших периодов и определили важные планы на будущее. Основные усилия, как всегда, будут сосредоточены на координации плодотворного взаимодействия родителей и медицинского сообщества, работе по отстаиванию прав пациентов, качества жизни, достижении того, чтобы законодательство в здравоохранении своевременно трансформировалось. Основные цели в 2018 году совместно с медицинским сообществом – разработка и утверждение клинических рекомендаций. И в юридическом направлении – разработка комплексной программы стационарозамещающих технологий, включающей в себя систему домашнего парентерального питания, реабилитацию больных с СКК в домашних условиях, в кругу семьи, наблюдение состояния больных в амбулаторном режиме.

    Без внимания не остались вопросы родителей из зала. Так, обсудили показания к назначению жировых эмульсий, когда и как применять пробиотики, могут ли они проникать в кровь, опасно ли увеличение поджелудочной железы, о чем может свидетельствовать этот симптом, кто и зачем может назначить физиотерапию при CКК, взаимосвязь СКК и других заболеваний, какая ведется работа по борьбе с внутрибольничными инфекциями, есть ли в обозримом будущем планы на внедрение в нашей стране технологий адресной (для конкретного ребенка) подготовки по рецепту смеси парентерального питания и многие другие вопросы.

    Во время встречи родителей и медицинского сообщества дети смогли полезно и весело заниматься своими детскими важными делами.

    В целом мероприятие получилось ярким, интересным, познавательным.

    Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

    Вернуться к номеру

    Клинико-лабораторные аспекты синдрома короткой кишки у детей

    Авторы: Грона В.Н., Веселый С.В., Вакуленко М.В., Борей Т.В., Сопов Г.А., Кафедра детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького на базе Областной детской клинической больницы г. Донецка
    Рубрики: Педиатрия/Неонатология

    У детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки. Клинические проявления его зависят от уровня и объема резекции кишечника и адаптационных возможностей организма ребенка. Реабилитационные мероприятия у детей с синдромом короткой кишки должны включать коррекцию нарушенного всасывания и восстановление нормального трофического статуса; купирование диареи, профилактику и лечение дисбактериоза; контроль и коррекцию общих дигестивных нарушений; корригирование патологических психосоциальных аспектов. Дети с синдромом короткой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении педиатра, эндокринолога и хирурга.

    Дети, синдром короткой кишки, диагностика, реабилитация.

    После выполнения обширных резекций кишечника у детей качество жизни и реабилитация последних в последующем затруднены в связи с возникновением клинического синдрома, описанного как синдром короткой кишки (СКК), а также последствиями, возникающими после проведения такого рода оперативных вмешательств [3, 5, 9]. На протяжении многих лет в зарубежной литературе, особенно в англоязычной, подобное состояние определяется термином «синдром короткой кишки» [3]. На сегодняшний день считается, что синдром короткой кишки — это клинический синдром, который характеризуется комплексом патофизиологических нарушений, развивающихся после обширной резекции тонкой, толстой или тонкой и толстой кишки, и проявляется нарушением кишечного всасывания (маль­абсорбцией) [3–6].

    Практически у всех пациентов с СКК возникают хронические осложнения дигестивного аппарата. Основными из них являются снижение массы тела, заболевания печени, связанные с парентеральным питанием, диарея, явления дисбактериоза кишечника. Тяжесть клинических проявлений зависит от многих факторов. Прежде всего от протяженности оставшегося участка кишки и места резекции (тощая кишка, подвздошная кишка), наличия или отсутствия илеоцекального клапана. Течение СКК во многом зависит от адаптационных возможностей оставшейся части кишки. У детей адаптационные и приспособительные механизмы активизируются раньше, чем у взрослых, и имеют более выраженный динамический характер [10].

    Дети, перенесшие обширную резекцию кишечника, после выписки из хирургического стационара попадают к педиатру, который зачастую затрудняется оценить характер и степень дигестивных нарушений, а также выработать рациональную тактику реабилитации.

    Целью нашей работы была оптимизация тактики реабилитации детей с синдромом короткой кишки.

    Материалы и методы

    Были изучены результаты лечения 71 больного в возрасте от 1 года до 16 лет, оперированных в клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за период с 1991 по 2008 гг. Всем больным была выполнена резекция тонкого кишечника, в том числе 15 детям (21,1 %) — резекция тощей кишки, 46 (64,8 %) — резекция подвздошной кишки, 10 пациентам (14,1 %) — резекция подвздошной кишки и илеоцекального угла. Пациенты были разделены на 2 группы. I группу составили 33 ребенка, которые перенесли обширную (более 50 см ) резекцию кишечника (тощей кишки, подвздошной кишки и илеоцекального угла). У всех пациентов первой группы имели место клинические признаки приобретенной (вторичной) формы мальабсорбции и синдрома короткой кишки.

    II группу составили 38 детей, которые перенесли резекцию (от 20 см до 50 см ) тощей или подвздошной кишки и у которых не были выявлены клинические признаки мальабсорбции и синдрома короткой кишки. Характер нозологии у больных этих двух групп представлен в табл. 1. Клинические и лабораторные данные обследования пациентов, перенесших резекцию кишечника, сравнивали с аналогичными у 20 практически здоровых детей ( III группа), не имеющих в анамнезе гастроэнтерологической патологии. Параметры возраста и пола были идентичны таковым у больных I и II групп.

    Клинико-лабораторные аспекты изучались в динамике в сроки от 1 года до 10 лет после операции. У всех детей изучались жалобы при поступлении (наличие и характер боли в животе, тошноты, явлений полифекалии и диареи), данные копроцитограммы, общего и биохимического анализов крови, электролитный состав крови, микробный пейзаж кала, показатели микроскопии солевого осадка мочи и результаты фиброгастродуо­деноскопии с рН-метрией и уреазным тестом (только у пациентов I и II группы).

    Результаты и их обсуждение

    Периодические боли в животе, явления полифекалии и диарея были выявлены у всех детей I группы; постоянная тошнота отмечена у 28 человек (84,8 %). Во II группе периодические боли в животе были выявлены у 23 детей (60,5 %), явления полифекалии и диареи — у 8 детей (21,1 %) и жалобы на наличие тошноты — у 15 детей (39,5 %). У детей III группы вышеуказанные жалобы отмечены не были.

    Данные фиброгастродуоденоскопии свидетельствуют о том, что в I группе гиперацидная гастропатия выявлена у 33 детей (100 %), причем у 24 (72,7 %) — с эритематозной трансформацией слизистой, у 9 больных (27,3 %) — с изменениями гиперпластического характера. Во II группе наличие гастрита выявлено у 23 (60,5 %) детей, эритематозная трансформация слизистой диаг­ностирована у 18 (65,2 %) пациентов. При проведении уреазного теста у 19 детей I группы (57,6 %) получен отрицательный результат, аналогичные данные выявлены и во II группе детей — 15 больных (65,2 %) с отрицательным результатом уреазного теста. Явления дуоденита были отмечены у большинства больных обеих групп — у 19 (57,6 %) и 15 (65,2 %) соответственно.

    Результаты копроцитограммы и бактериологического анализа на дисбактериоз оказались следующими. В I группе жидкая консистенция стула, наличие скрытой крови и значительное увеличение количества лейкоцитов в кале отмечено у 19 детей (57,6 %), стул кашице­образной консистенции выявлен у 14 (42,4 %), наличие крахмала и большого количества нейтрального жира — у 24 (72,7 %), а обилие слизи и явления дисбактериоза определены у 28 детей (84,8 %). Во II группе пациентов, имеющих жидкую консистенцию стула, не оказалось, однако стул кашицеобразной консистенции, с обилием зерен крахмала, отмечен у 23 детей (60,5 %). Скрытая кровь и нейтральный жир обнаружены в 8 случаях (21,1 %), у 30 больных (78,9 %) визуализирована обильная слизь, а у 15 детей (39,5 %) — бактериологические признаки дисбактериоза.

    В общем анализе крови все исследуемые показатели у детей I и II групп были ниже, чем у детей группы контроля. У больных I группы отмечен самый низкий уровень эритроцитов — 3,10 ± 0,21 Т/л, в то время как данный показатель у детей II и III групп составил 3,90 ± 0,07 и 4,6 ± 0,7 Т/л соответственно. Уровень гемоглобина у пациентов I группы был 101,0 ± 2,0 г/л, что существенно ниже аналогичного показателя во II и III группах (124,0 ± 1,0 и 135,0 ± 3,0 г/л соответственно). Отмечено незначительное снижение гематокрита и цветного показателя у детей I группы (36 ± 1 % и 0,84 ± 0,02 соответственно), во II и III группах эти показатели были в пределах нормы.

    Анализируя данные биохимического исследования крови, отметили, что у детей I группы имелось снижение уровня всех исследуемых электролитов (К, Са, Na, Р, Сl). У детей II и III групп состояние электролитного состава крови соответствовало нормальным показателям. Содержание общего билирубина, глюкозы, показатели АСТ, АЛТ во всех трех группах находились в пределах нормы. В I и II группах отмечалось снижение содержания общего белка по сравнению с III группой (58,7 ± 2,4; 69,7 ± 1,6 и 78,0 ± 1,2 г/л соответственно). Иммунограмма (табл. 2) свидетельствует о снижении уровня всех иммуноглобулинов у больных I группы по сравнению со II и III группами, особенно классов IgA и IgM, что свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния у пациентов с СКК.

    Состояние моторно-эвакуаторной функции изучали на основании времени пассажа бариевой взвеси.

    Анализ состояния моторно-эвакуаторной активности кишечника (табл. 3) выявил у большинства детей I группы (72,7 %) повышенно-ускоренную, а у 27,3 % детей — умеренно-ускоренную эвакуаторную активность. У детей II группы в 78,9 % случаев определялась умеренно-ускоренная, а в 21,1 % случаев — нормальная эвакуаторная активность кишечника.

    Резюмируя изложенное, можно сделать вывод, что у детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки. Разработка рациональной схемы реабилитационных мероприятий у таких пациентов является многоступенчатым процессом, включающим в себя достижение четырех первичных целей: 1) коррекцию нарушенного всасывания и восстановление нормального трофического статуса; 2) купирование диареи, профилактику дисбактериоза, ферментативную поддержку; 3) контроль и коррекцию желудочно-кишечной гиперсекреции, иммунологических изменений, а также нарушенной двигательной функции тонкой кишки; 4) учет и корригирование психосоциальных аспектов повседневной жизни больных.

    Резекция тощей кишки обычно переносится удовлетворительно при условии сохранения подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Несмотря на то что большинство пищевых веществ всасываются именно в тощей кишке, диарея и метаболические нарушения при данном типе операции не столь выражены. В этих случаях компенсаторные функции берет на себя сохраненная подвздошная кишка. Однако при таком оперативном пособии имеет место нарушение нормального процесса пищеварения ввиду наличия ферментативной недостаточности. В данном случае необходимо акцентировать внимание на заместительной терапии препаратами ферментов поджелудочной железы (креон, панзинорм, мезим форте, панкреатин). Данная терапия способствует не только улучшению переваривания и усвоения питательных веществ, но и уменьшению диарейного синдрома [3, 10, 11].

    При обширной резекции подвздошной кишки резко нарушается всасывание жидкости, секретируемой тонкой кишкой, и развивается тяжелая секреторная диарея, которая может усугубляться наличием солей желчных кислот в просвете кишки. При отсутствии дистального отдела подвздошной кишки не происходит всасывания желчных кислот и витамина В 12 . Все это может приводить к тяжелой недостаточности питания. С целью предотвращения трофической недостаточности в ранние сроки после оперативного лечения следует начинать парентеральное питание. Для покрытия суточной потребности в белках назначают парентеральное введение смесей аминокислот. С целью восполнения липидных субстратов и покрытия энергетических затрат применяют жировые эмульсии [3, 10]. В настоящее время для лечения больных детей с синдромом короткой кишки рекомендуется раннее начало энтерального питания, которое способствует повышению адаптационных возможностей оставшейся части кишки и улучшению всасывания и переваривания пищи. Суточная потребность жиров должна покрываться преимущественно за счет триглицеридов, содержащих короткоцепочечные или среднецепочечные жирные кислоты [6, 8–10].

    Потеря баугиниевой заслонки, как правило, приводит к возникновению восходящего обсеменения бактериальной флорой тонкой кишки. Кишечный дисбиоз может усугубить мальабсорбцию пищевых ингредиентов и кобаламина. Это приводит к увеличению в просвете кишки недорасщепленных и утилизированных нутриентов, что повышает осмолярность кишечного содержимого и обусловливает усиление диареи. Важное место в данной ситуации занимает применение адсорбирующих препаратов, обладающих способностью связывать избыток органических кислот (смекта, полисорб, энтеросгель, атоксил), и препаратов пробиотического действия (бифиформ, биогая, линекс, йогурт) [3, 4, 10].

    С целью предупреждения возникновения рефлюксных состояний при резекции илеоцекального угла, приводящих к нарушению многих констант гомеостаза, необходимо формирование тонко-толстокишечного соустья с антирефлюксной защитой.

    Одними из основных моментов в разработке реабилитационных мероприятий для больных с синдромом короткой кишки являются учет и корригирование психосоциальных аспектов. Исследования, проведенные у детей и подростков с СКК, вскрыли психосоциальные проблемы, существующие внутри семьи и в окружающей социальной среде. У пациентов обнаруживаются эмоциональные нарушения, которые коррелируют с тяжестью заболевания и с психосоциальным стрессом. Таким образом, с точки зрения холизма (т.е. признания целостности организма) для оптимизации качества жизни пациентов важно принимать во внимание не только соматические нарушения, но и их психологические аспекты. Тщательно продуманное содружественное лечение как соматической, так и психологической сферы делает достижение полноценной реабилитации более реальным. Необходимо тщательно учитывать фазы развития и механизмы копинга (стратегии преодоления заболевания), свойственные детскому организму. Результатом такой холистической стратегии может стать исчезновение психопатологических нарушений при достижении ремиссии соматического заболевания.

    1. У детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки. Характер клинических проявлений СКК зависит от уровня и объе­ма резекции кишечника и адаптационных возможностей организма ребенка.

    2. У детей, перенесших резекцию тонкой кишки объе­мом до 50 см с сохранением баугиниевой заслонки, на протяжении двух лет происходит адаптация процессов пищеварения и всасывания.

    3. Дети с синдромом короткой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении педиатра, эндокринолога и хирурга.

    4. Реабилитационные мероприятия у детей с синд­ромом короткой кишки должны включать коррекцию нарушенного всасывания и общих дигестивных нарушений, купирование дисбиоза и нарушений дефекации, корригирование патологических психосоциальных аспектов.

    1. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. — СПб., 2000. — 154 с.
    2. Боровик Т.Э., Лекманов А.У. Энтеральное питание при неотложных состояниях у детей // Рос. педиатp. журн. — 2000. — № 5. — С. 49-52.
    3. Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У., Коновалов А.К. Синдром короткой кишки у детей: причины развития и основные подходы к лечению // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 1. — С. 49-53.
    4. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей. — М., 2001. — 376 с.
    5. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск, 1996. — С. 31-33.
    6. Курек В.В., Кулагин А.Е., Васильцева А.П., Слинько С.К. Опыт применения зондового питания у детей в условиях интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 1. — С. 24-27.
    7. Методическое письмо «Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью». — М., 2005.
    8. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.
    9. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии // Интенсивная терапия в педиатрии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — Т. 1. — С. 39-68.
    10. Соломенцева Т.А. Синдром короткой кишки: тактика врача-гастроэнтеролога // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2009. — № 5. — С. 50-55.
    11. Чубарова А.И., Гераськина В.П., Кыштымов М.В. и др. Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при лактазной недостаточности у новорожденных // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 4. — С. 21-24.

    Ознакомьтесь так же:  Гепатит с ограничение в работе