Синдром миллера фишера и гийена барре

Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Вернуться к номеру

Синдром Миллера Фишера как проявление острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии

Авторы: Евтушенко С.К., Симонян В.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Сергиенко А.В., Гончарова Я.А., Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк
Рубрики: Неврология

В статье рассмотрено клиническое наблюдение случая острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. Представлена клиника, развитие заболевания. Диагностирован синдром Миллера Фишера.

Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, синдром Миллера Фишера.

Поражение периферической нервной системы в виде острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ОВДП), именуемое синдромом Гийена — Барре, встречается в неврологической практике с частотой 1–2 случая на 100 тыс. населения, чаще у мужчин, и имеет два пика заболеваемости: в 20–24 и 70–74 года. Синдром Гийена — Барре широко известен неврологам, имеет четко очерченную клиническую картину и подтверждается лабораторными критериями спинномозговой жидкости [1, 2].

Кроме классического типа течения ОВДП, встречается синдром Миллера Фишера (описанный американским невропатологом М. Fisher в 1956 г.), проявляющийся арефлексией, атаксией (мозжечкового характера) и офтальмоплегией (с вовлечением наружных, реже внутренних мышц глаз). В тяжелых случаях могут присоединиться тетрапарез, паралич дыхательных мышц, но чаще болезнь имеет доброкачественное течение, завершаясь спонтанным выздоровлением в течение нескольких недель или месяцев. У 90 % больных выявляются антитела к ганглиозиду GQlb, что может объяснить исключительную избирательность поражения нервных структур. В немногочисленных случаях, когда имеются признаки поражения периферической и центральной нервной систем, заболевание расценивают как энцефалополирадикулопатию. Выздоровление можно ускорить с помощью плазмафереза [3, 4].

Приводим клинический пример синдрома Миллера Фишера у больного, который находился в отделении реконструктивной ангионеврологии и нейрореабилитации ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины. Больной Г., 57 лет, направлен на консультацию к неврологу ИНВХ из промышленного города Донецкой области. Ведущие жалобы, которые предъявлял больной (слабость, затруднение речи и жевания, нарушение ходьбы и самообслуживания), сочетались с онемением, болью кистей и стоп. Болезнь развивалась около 3 недель, после инфицирования незначительной ранки волосистой части головы в околоушной области слева. После чего появилась гиперемия волосистой части головы, обратился к дерматологу, заподозрено рожистое воспаление, принимал антибактериальную терапию, состояние не улучшалось. В течение 2 недель развилась слабость мимических и жевательных мышц, затем слабость, онемение появились в кистях, стопах. Осматривался неврологом по месту жительства, заподозрена нейроинфекция, при исследовании крови получена воспалительная реакция в виде повышенной СОЭ, повышенного содержания лейкоцитов. Была продолжена антибактериальная терапия, назначены стероидные средства. Эффективности от проводимой терапии не было, нарастала слабость, степень тетрапареза достигла умеренной выраженности. Больной был направлен на консультацию к неврологу ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины, после осмотра ургентно направлен в отделение.

При первичном осмотре общее состояние средней тяжести по неврологическому статусу. Кожа и видимые слизистые чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Деятельность сердца ритмична, тоны приглушены. АД 160/80 мм рт.ст.

Современные представления о синдроме Гийена–Барре в детской неврологии

Синдром Гийена–Барре (СГБ) — остро развивающееся демиелинизирующее заболевание периферической нервной системы, проявляющееся в виде парестезии конечностей, слабости мышц и/или вялых параличей (следствие поражения корешков спинного мозга, спина

Синдром Гийена–Барре (СГБ) — остро развивающееся демиелинизирующее заболевание периферической нервной системы, проявляющееся в виде парестезии конечностей, слабости мышц и/или вялых параличей (следствие поражения корешков спинного мозга, спинальных и черепных нервных стволов) [1]. Синонимами СГБ (Guillain–Barre syndrome) являются острая идиопатическая полинейропатия или острая полирадикулонейропатия.

По мере исчезновения заболеваемости острым эпидемическим («диким») полиомиелитом во всем мире, появились сообщения, что CГБ является основной причиной инвалидности (вследствие перенесенных нейроинфекций) у детей. Описываемое заболевание носит имена французских невропатологов Гийена и Барре (оно известно под названием синдрома Гийена–Барре–Штроля), но впервые было описано Landry O. в 1859 г. Хотя СГБ является сравнительно редким заболеванием, он распространен практически повсеместно (1–1,9 на 100 тыс. человек).

Этиология и патогенез. Этиология болезни достоверно неизвестна; поэтому СГБ именуется «идиопатической» полинейропатией. Тем не менее исследователи во всем мире склонны рассматривать механизмы возникновения и развития заболевания как иммунологически опосредованные [2].

Cреди патогенных микроорганизмов, инфицирование которыми предшествовало СГБ, отмечают возможную роль Campylobacter jejuni, цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барр, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b и многих других инфекционных возбудителей [1].

Не исключается этиопатогенетическая роль многих видов иммунизации (антирабической, противодифтерийной, противополиомиелитной и др.).

При классической форме СГБ поражаются волокна двигательных и чувствительных нервов, хотя основными структурами, подвергшимися патологическому воздействию, являются преимущественно корни двигательных нервов и смежные проксимальные сплетения. Характерна выраженная сегментарная воспалительная демиелинизация с очаговой и диффузной инфильтрацией Т-лимфоидными и моноцитарно-макрофагальными клетками на всех уровнях периферической нервной системы. Воспалительные клетки обычно аккумулируются вокруг мелких сосудов эндоневрия и эпиневрия. Предполагается, что Т-клеточной инфильтрации предшествует комплементопосредованное связывание антител с эпитопами, расположенными на поверхностной мембране шванновских клеток [1–2].

Морфологические изменения при острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДПН и ХВДПН) напоминают таковые, отмечаемые при экспериментальном аутоиммунном неврите; патологические изменения при синдроме Миллера–Фишера также сходны.

При аксональных вариантах СГБ (острая моторно-аксональная нейропатия (ОМАН) и острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН)) признаки воспаления не выражены и основным эффектом воздействия на нервные волокна является аксональная дегенерация. При ОМАН «иммунной атаке» подвержены двигательные узлы Ранвье. Изменения, отмечаемые в ЦНС при ОМАН и ОМСАН, вторичны по отношению к дегенерации аксонов [1, 2].

Иммунопатоненез. В настоящее время СГБ принято рассматривать как приобретенную иммуноопосредованную нейропатию, развивающуюся вследствие аберрантной иммунной реакции на предшествующее иммуноактивирующее событие (вакцинация, перенесение вирусной инфекции и др.). Иммунопатологическая реакция приводит к аутоиммунному повреждению тканей, задействуя механизмы молекулярной мимикрии, суперантигенов и цитокиновой стимуляции. Ниже рассматриваются различные звенья иммунного патогенеза СГБ, включая гуморальное и клеточное, а также роль цитокинов и хемокинов.

Гуморальный иммунитет. Первым этапом в иммунопатогенезе СГБ является представление антигена наивным Т-клеткам, сопровождаемое их активацией. Активированные Т-клетки циркулируют по кровотоку и привязываются к венулярному эндотелию периферических нервов. Т-клетки пересекают гематоэнцефалический барьер, мигрируя через эндотелиальный слой в периваскулярную область, а затем направляются в эндоневрий (прослойка соединительной ткани, окружающая отдельные нервные волокна внутри нерва), задействуя механизмы молекул адгезии (селектины, лейкоцитарные интегрины и их контрарецепторы).

Заключительным этапом патогенеза СГБ является вхождение Т-клеток и аутоантител в эндоневрий вместе с макрофагами, где при помощи антительных и Т-клеточных механизмов идентифицируются аутоантигены на аксональных или шванновских клетках. Это приводит к выраженному тканевому повреждению, чему сопутствует активный фагоцитоз, осуществляемый клетками моноцитарно-макрофагальной линии. Роль сывороточных антител в патогенезе СГБ остается неясной [1].

C. jejuni является причинно-патогенным агентом примерно у трети пациентов с СГБ, а молекулярная мимикрия между ганглиозидами и липополисахаридами (ЛПС) данной бактерии способствует выработке антиганглиозидных антител. У пациентов с СГБ в ЛПС C. jejuni экспрессируются эпитопы GM1, GM1b, GD1a, GQ1b GalNAc-GD1a, а в одном штамме C. jejuni присутствуют сразу несколько ганглиозидоподобных ЛПС [2].

Антиганглиозидные антитела, идентифицируемые в высоких титрах в сыворотке крови у 40% пациентов с СГБ, принадлежат к трем классам: IgM, IgG и IgA. Указанные антитела вступают в реакции с эпитопами, расположенными преимущественно в аксоплазматическом отделе аксонов, а также в миелиновой оболочке (в меньшем количестве).

По мнению Legido A. et al. (2006), все более очевидно, что антигенная структура инфекционного агента, предшествующего развитию СГБ, определяет клинические проявления болезни [2]. Так, у детей с анти-GM1-антителами (IgG), представленными в сыворотке крови, чаще развивается острая моторно-аксональная нейропатия, а у пациентов со специфическими антителами против GM1b и GalNAc-GD1a отмечается тенденция к формированию быстро прогрессирующей и более тяжелой формы СГБ с преобладающей слабостью в дистальных отделах конечностей [2].

Предполагаемая патогенетическая значимость ганглиозидспецифических антител (IgG) при СГБ заключается в их способности снижать скорость нервной проводимости и активировать фагоциты через IgG-рецепторы (FcγRc).

Помимо ганглиозидов, представление антигена могут осуществлять и другие микробные структуры (так называемые «суперантигены»). Последние усиливают пролиферацию ганглиозидспецифических клонов Т- и В-лимфоцитов. Описываемые суперантигены — это молекулы, способные к активации лимфоцитов без классического взаимодействия между Т-клеточными рецепторами и антигеном комплекса HLA, а также между B-клеточными рецепторами и антигенами.

Еще одним возможным иммунопатогенетическим механизмом СГБ может являться гетеротипическое перекрестное связывание специфических и естественных рецепторов лейкоцитов. Взаимодействие между лимфоцитами слизистых оболочек и патогенными микроорганизмами, ассоциированными с СГБ, может запускать рецепторы, распознающие лейкоцитарный паттерн (PRR, pattern recognition receptors) — помимо ганглиозидспецифических В- и Т-клеточных рецепторов. Они считаются мощными иммуномодулирующими молекулами, распознающими прототипические структуры бактерий или вирусов. Перекрестное связывание PRR и В-клеточных рецепторов индуцирует активацию В-лимфоцитов.

Ознакомьтесь так же:  Анализы на вич и гепатит екатеринбург

Клеточный иммунитет. В аутоиммунных механизмах повреждения периферических нервов при СГБ задействованы Т-клеточные факторы, что подтверждается совокупностью иммунологических данных, полученных при обследовании пациентов с этой болезнью.

Так, Schmidt B. et al. (1996) при биопсии нервов обнаружили клеточные инфильтраты, преимущественно состоящие из макрофагов, но при этом имелись также и CD4 + — и CD8 + -лимфоциты [3]. Khalili-Shirazi A. et al. (1992) зарегистрировали при СГБ признаки системной Т-клеточной активации, в частности, в периферической крови ими были обнаружены Т-лимфоциты, реактивные по отношению к антигенам нервов [4].

Van Rhijn I. et al. (2002) считают, что обнаружение ДНК C. jejuni в миеломоноцитарных клетках позволяет предполагать представление нейритогенных антигенов Т-лимфоцитам комплексом HLA класса II [5]. Cooper J. C. et al. (2000) выделили из нерва голени Т-клеточную субпопуляцию, экспрессирующую фенотип Т-клеточного рецептора Vγ8/δ1, что подтверждает гипотезу о возможной стимуляции C. jejuni подобных рецепторов в кишечнике, с превращением их в нейритогенные [6]. Ilyas A. A. et al. (2001) подтвердили, что Т-клеточнозависимые сывороточные антитела реагируют на ганглиозиды [7]. Все эти данные в совокупности указывают на селективное рекрутирование Т-лимфоцитов и макрофагов, приводящее к повреждению периферической нервной системы.

Tsang R. S. и Valdivieso-Garcia A. (2003), а также Kieseier B. C. et al. (2004) указывают, что цитокины и хемокины также активно участвуют в воспалительном процессе [8, 9].

Цитокины и хемокины. Когда иммунные клетки проникают в периферические нервы при СГБ, они высвобождают цитокины (их также продуцируют шванновские клетки). Способность шванновских клеток к иммунному ответу заключается в возможности инициации, регуляции и терминации иммунных реакций этими клеточными структурами. Они могут участвовать в процессах представления антигена и секреции про- и антивоспалительных цитокинов, хемокинов и нейротрофических факторов. Среди цитокинов, считающихся причастными к патогенезу СГБ, можно перечислить: интерлейкины: (ИЛ): ИЛ-18, ИЛ-12, ИЛ-10; лейкоз-ингибирующий фактор, а также фактор некроза опухолей-альфа. Некоторые цитокины индуцируют выработку провоспалительных медиаторов (гранулоцитарно-макрофагально колиниестимулирующий фактор, хемокины — MIP-1, простагландины и оксид азота), а также регулируют генерацию эффекторных Т- и В-лимфоцитов. При СГБ обнаружены высокие уровни хемокинов в различных физиологических жидкостях: в сыворотке крови — белок-аттрактант моноцитов, в ликворе — интерферониндуцибельный белок.

Клинические формы и генетические аспекты СГБ. Ранее принято было выделять всего две клинические формы синдрома Гийена–Барре: острую идиопатическую (до 95% случаев) и хроническую (рецидивирующую) — на долю последней приходились оставшиеся 5% случаев.

В настоящее время имеются основания рассматривать не менее пяти разновидностей СГБ (не считая редких/атипичных клинических вариантов болезни). В их числе: 1) ОВДПН, спорадический вариант СГБ, именно ОВДПН встречается чаще всего; 2) ОМСАН; 3) ОМАН; 4) синдром Миллера–Фишера (Miller Fisher syndrome); 5) ХВДПН.

Не менее значимыми представляются также иммуногенетические аспекты СГБ. Еще 30 лет назад Adams D. et al. (1977), исследовавшие антигены системы HLA у группы пациентов с СГБ, продемонстрировали, что гены, ассоциированные с локусами HLA-А и HLA-B, не оказывают влияния на появление заболевания [10]. Другими исследователями продемонстрирована связь между антигенами HLA-54, HLA-CW1, HLA-DQB*3 и CГБ, а также синдромом Миллера–Фишера.

Koga M. et al. (1998) выявили, что HLA-DQB1*03 тесно связан с предшествующим инфицированием C. jejuni [11]. Magira E. E. et al. (2003) продемонстрировали положительную корреляцию между ОВДП и аллелем DQB1*0401 с уникальным эпитопом DQbED 70–71 , а также отрицательную корреляцию — с аллелями AQB1*0503, DQB1*0601, DQB1*0602 и DQB1*0603, характеризуемыми эпитопом RDP 55–57 [12]. Помимо этого были выявлены различия в распределении HLA-DQB эпитопов у пациентов с ОМАН и ОВДПН, что указывает на иммуногенетические различия этих двух патологических состояний. Geleijns K. et al. (2005) обнаружили повышеннyю встречаемость HLA-DRB1*01 среди пациентов с СГБ, нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также тенденцию к ассоциации между определенными аллелями HLA и некоторыми антиганглиозидными антителами [13]. Приведенные данные позволяют считать, что класс HLA может быть определяющим при различных видах СГБ. Авторы заключают, что СГБ — это комплексное генетическое нарушение, на исход которого оказывают влияние генетические факторы и окружение [13].

В течении СГБ выделяют стадии прогрессирования, стойкой симптоматики и восстановления. Началу заболевания практически всегда предшествуют респираторные (вирусные) инфекции, иногда травмы или оперативные вмешательства, реже — переохлаждение. Первые симптомы СГБ чаще появляются при отсутствии выраженного повышения температуры тела. Классическими проявлениями болезни считается прогрессирующий (восходящий) паралич мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, чему сопутствуют расстройства чувствительности по полинейропатическому типу, а впоследствии вегетативно-трофические нарушения.

ОВДПН. При этой форме СГБ клинические симптомы являются следствием нарушений сальтаторной проводимости по миелизированным аксонам (кондукционный блок). Примерно у двух третей пациентов за 2 недели до появления мышечной слабости отмечается эпизод респираторной инфекции или гастроэнтерита.

Неврологическая симптоматика появляется внезапно; у большинства пациентов отмечаются болевой синдром (до 80%) и парестезии (до 20%). Довольно типичны атаксия и парезы/параличи черепных нервов. Поражение симпатической нервной системы сопровождается различными дизавтономными нарушениями (профузное потоотделение, гипертензия, постуральная гипотензия и др.). Примерно у 30% пациентов отмечаются нарушения функций сфинктеров. Паралич дыхательной мускулатуры — типичное осложнение ОВДПН, требующее проведения ИВЛ и/или трахеостомии.

ОМСАН. Клинические проявления этой формы СГБ практически неотличимы от ОВДПН, но прогноз заболевания более серьезен (выраженная аксональная дегенерация с первичным поражением аксонов двигательных и чувствительных нервов; ожидается позднее и неполное восстановление нарушенных неврологических функций).

ОМАН. Это состояние является чисто моторно-аксональной нейропатией с поражением преимущественно проксимальной части мотонейронов. У части пациентов в дебюте ОМАН отмечаются лихорадка и геморрагический конъюнктивит, мышечная слабость асимметрична, а в ликворе отмечается плеоцитоз.

При электронейромиографическом исследовании (ЭНМГ-исследовании) выявляются снижение амплитуды потенциалов моторного действия, денервационный тип ЭНМГ, а также сохранение скоростей нейромоторной и нейросенсорной проводимости.

Cиндром Миллера–Фишера. Этот вариант СГБ характеризуется появлением наружной офтальмоплегии, атаксии и арефлексии в пределах первой недели после начала заболевания. Первыми признаками синдрома Миллера–Фишера обычно служат диплопия, а также двухсторонний парез лицевого нерва (до 50% пациентов); внутренняя офтальмоплегия отмечается у 70–75% детей.

Выраженность симптомов сохраняется на протяжении 1–2 недель, затем начинается восстановление неврологических функций, которое обычно бывает полным. При ЭНМГ-исследовании у некоторых детей регистрируется замедление проводимости по двигательным и чувствительным нервам. В ликворе у части пациентов отмечается умеренное повышение содержания белка и плеоцитоз; может присутствовать типичная альбумино-цитологическая диссоциация (как при ОВДПН).

ХВДПН. У части пациентов (5–10%) с ОВДПН на протяжении от двух месяцев до нескольких лет отмечается одно или большее количество рецидивов заболевания, что позволяет констатировать наличие у них ХВДПН. Факторы, инициирующие ХВДПН, в большинстве случаев остаются неизвестными, хотя в настоящее время предполагается, что они относятся к иммуноопосредованным механизмам.

У большинства пациентов с СГБ отмечается спонтанное выздоровление, хотя 10–23% больных могут нуждаться в ИВЛ. У 7–22% пациентов могут сохраняться неврологические нарушения (по завершении острого периода), а у 3–10% — отмечается рецидив заболевания.

Летальность при этом заболевании достигает 5–10% (чаще 2–5%). Обычно продолжительность стадии прогрессирования составляет приблизительно 4 недели, а стадии стойкой симптоматики — около двух недель. Активное восстановление продолжается на протяжении периода около 6 недель, в дальнейшем темпы восстановления снижаются.

Диагностика. Обновленные диагностические критерии классического СГБ по Asbury A. K. и Cornblath D. R. (1990) включают следующие признаки: прогрессирующая двигательная слабость с вовлечением более чем одной конечности; арефлексия или выраженная гипорефлексия; наличие в 1 мкл ликвора не более 50 моноцитов или двух гранулоцитов [14]. Дополнительные признаки, подтверждающие диагноз СГБ: первоначальное отсутствие лихорадки; прогрессирование в течение нескольких дней/недель; начало восстановления (неврологических функций) через 2–4 недели после прекращения прогрессирования; сравнительно симметричная мышечная слабость; умеренные признаки сенсорных нарушений, симптомы поражения черепных нервов; повышение содержания белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) спустя одну неделю после появления симптомов; замедление скорости нервной проводимости или пролонгация F-волн; автономная дисфункция [14]. Помимо физикальных данных, свидетельствующих о наличии у пациентов полирадикулонейропатии, в диагностике СГБ большое значение принадлежит лабораторным методам исследования, среди которых особо необходимо выделить исследование СМЖ.

При анализе ликвора к числу диагностических критериев, подтверждающих СГБ, принято относить следующие три показателя: наличие повышенного содержание белка, повышение фракции альбумина, отсутствие сопутствующего нарастания цитоза. Именно отсутствие повышенного числа клеточных элементов в ликворе традиционно считается основным показателем, обеспечивающим врачей «ценными негативными результатами». Результаты электронейромиографии с пораженных мышц позволяет выявить при СГБ денервационный тип ЭНМГ-кривой.

СГБ следует дифференцировать от следующих состояний: острый полиомиелит, острый миелит, полинейропатия при дифтерии, ботулизм, миастения, острая полинейропатия (иного происхождения) и др.

Лечение. Дети с синдромом Гийена–Барре подлежат срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Специфического лечения заболевания не существует, но накоплен значительный опыт эффективного использования некоторых видов терапии: человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения, плазмофереза, кортикостероидов (их эффект сомнителен); других методов лечения (фильтрация ликвора, иммуносупрессанты — азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин, интерферон-бета, аутологичная трансплантация стволовых клеток и др.) [1, 2].

Ознакомьтесь так же:  Куры зимой хуже несутся

Механизм лечебного действия человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения при синдроме Гийена–Барре неизвестен. Предполагается, что при их введении происходит обеспечение антиидиотипическими антителами с селективным подавлением антимиелиновых антител. Вследствие того, что этиология заболевания пока точно неизвестна, профилактика синдрома Гийена–Барре не разработана.

Литература

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Шелковский, кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН, Москва

Синдром Миллера-Фишера

Содержание

Принято считать, что синдром Миллера-Фишера носит идиопатический характер, однако, было отмечено, что заболевание может развиться после недавних вирусных, бактериальных и микоплазменных инфекций, а также после вакцинации. Кроме этого отмечается связь с кампилобактериозом. В Японии сообщалось о случаях СМФ в одних и тех же семьях, что может указывать на генетическую предрасположенность к этому заболеванию. Синдром Миллера-Фишера диагностируется у пациентов обоих полов с небольшим преобладанием у мужчин.

Синдром назван именем американского невропатолога Чарльза Миллера-Фишера, который описал это состояние в 1956 году как вариант синдрома Гийена-Барре. При синдроме Гийена-Барре первыми поражаются верхние и нижние конечности, после чего слабость распространяется на другие части тела (восходящий паралич). В случае синдрома Миллера-Фишера наблюдается нисходящий паралич – первыми страдают глазодвигательные мышцы, а затем другие части тела.

Патологоанатомия

Патологоанатомические исследования малочислены, что связано с обычно хорошим восстановлением при данном варианте СГБ. В тех отдельных случаях, когда удавалось провести морфологические исследования, в переферических нервах и корешках, а также в IX и X парах черепных нервах, наблюдался димиелинизирующий процесс в виде слабой воспалительной реакции — небольшого скопления макрофагов и лимфоцитов. Следует подчеркнуть, что в последние годы гипотеза «молекулярной мимикрии», занимает ведущее место для объяснения иммунопатологических процессов, лежащих в основе этого синдрома.

Долгое время продолжавшаяся дискуссия о переферическом или центральном генезе синдрома, завершилась в пользу первого предположения, на основании данных патологоанатомических исследований, а также многочисленных данных, полученных при МРТ, где не было обнаружено четких доказательств поражения ЦНС.

Наиболее распространенными симптомами синдрома Миллера-Фишера является характерная триада:

  • Офтальмоплегия — слабость глазодвигательных мышц, сопровождающаяся двоением в глазах или затуманенностью зрения;
  • Нарушение координации движений и походки вследствие мозжечковой атаксии и лишь в отдельных случаях включает компонент сенситивной атаксии;
  • Арефлексия — утрата сухожильных рефлексов (коленного, локтевого и др.);

Кроме этого, у пациента может наблюдаться:

  • Орофарингеальная слабость;
  • Дисфункция мочевого пузыря;
  • Снижение рвотного рефлекса;
  • Затруднения при глотании;
  • Опущение верхнего века;
  • Повышенная потливость;
  • Ассинергия Бабинского;
  • Ливедо;
  • Резкие подъемы АД;
  • Снижение реакции на боль и температурные воздействия;

Как правило, мышечная слабость при синдроме Миллера-Фишера не отмечается, однако, в некоторых случаях симптомы восходящего паралича и другие признаки синдрома Гийена-Барре, такие как дыхательная недостаточность, могут появляться внезапно.

Диагностика

Характерной чертой синдрома Миллера-Фишера являются стабильно обнаруживаемые у 90-95% больных высокие титры анти-GQ1 B антител, что имеет определенную диагностическую ценность при проведении дифференциальной диагностики.

При подозрении на синдром Миллер-Фишера проводится комплексное диагностическое обследование, которое включает в себя:

  • Медицинский осмотр пациента, включающий оценку рефлексов и координации движения;
  • Лабораторный анализ ликвора. Образец жидкости берется с помощью спинномозговой пункции. Аномально высокое содержание белка при нормальном количестве лейкоцитов может свидетельствовать о развитии СМФ . Тем не менее, полученная с помощью данного метода информация не является окончательным критерием для постановки диагноза, так как у некоторых пациентов с синдромом Миллера-Фишера не наблюдается никаких отклонений в составе спинномозговой жидкости;
  • Исследование нервной проводимости выполняется для оценки наблюдаемых симптомов и подтверждения снижения нервной активности;
  • На ЭНГМ выявляется возбудимость и невропатические потенциалы; первые изменения возникают через 2 недели;
  • Методы диагностической визуализации, такие как магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга назначается для того, чтобы исключить любые другие невропатологические заболевания, имеющие схожие симптомы;
  • Анализы крови рекомендуются для выявления наличия анти-GQ1 B антител (антиганглиозидных антител), которые присутствуют у 90% пациентов, находящихся в острой фазе синдрома Миллера-Фишера;
  • Стабилометрия выполняется для объективного подтверждения мозжечковой атаксии;

Дифференциальный диагноз

  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия;
  • Энцефалопатия Вернике;
  • Рассеянный склероз;
  • Острая перемежающаяся порфирия;
  • Стволовой инсульт;
  • Клещевой боррелиоз;
  • Myasthenia gravis;
  • Прогрессирующая наружная офтальмоплегия;
  • Болезнь Лайма;
  • Ботулизм;
  • Дифтерия;
  • ВИЧ-инфекция;
  • Стволовой энцефалит Бикерстафа;
  • Полиомиелит;

Паллиативное (симптоматическое лечение) и поддерживающая терапия играют очень важную роль в лечении синдрома Миллер-Фишера. У большинства пациентов, получающих адекватное лечение, признаки восстановления отмечаются уже в течение первых 2-4 недель. Полное выздоровление, как правило, наступает в течение шести месяцев. Рецидивы синдрома возникают редко и были отмечены только в 3% случаев.

Плазмаферез и/или внутривенное введение иммуноглобулина являются приоритетными методами лечения, целью которых является снижение аномальной иммунной реакции и предотвращение дальнейшего прогрессирования синдрома.

  • Плазмаферез представляет собой процедуру забора крови и разделения ее на плазму и форменные элементы, после чего клетки крови возвращаются обратно в организм пациента. При синдроме Миллера-Фишера плазмаферез проводится для удаления из крови анти-GQI B антител;
  • Внутривенное введение иммуноглобулинов проводится с целью нейтрализации антиганглиозных антител;

Для усиления терапевтического эффекта рекомендуется комбинация двух вышеописанных методов лечения, лечебная физкультура, массаж.

Для большинства пациентов с синдромом Миллера-Фишера прогноз благоприятный, однако в 5% случаев больной так и остается полностью обездвиженным. Частота рецидивов — 2%. Средний срок восстановления составляет около 10 недель. У незначительной части пациентов отмечается развитие астенического бульбарного паралича, затруднений при глотании и дыхательной недостаточности, что требует специфического лечения.

Прогноз встать на ноги в течение 6 мес. или улучшить показатель, по крайней мере, на 1 балл по шкале MRC существенно лучше у больных, которым вводили в/в иммуноглобулин или выполняли плазмаферез.

У 90% пациентов происходит улучшение состояния на 90%, но для этого может потребоваться несколько месяцев. Полностью парализованные пациенты могут полностью восстановить двигательную функцию, даже если на реабилитацию понадобится 12-18 мес.

Синдром Гийена-Барре. Часть I. Клиника. Патогенез

Синдром Гийена-Барре (СГБ) – острый вялый паралич с белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости (СМЖ), описан в 1916 г. С момента практически повсеместного искоренения полиомиелита СГБ становится самой частой причиной острого вялого паралича.

У практических врачей существует немало заблуждений в отношении СГБ. Так, считается, что для больных с СГБ характерен благоприятный прогноз. Реально же – умирает каждый двадцатый, а у каждого пятого (при самых современных подходах к лечению) остаются неврологические нарушения.

Синдром Миллера-Фишера, характеризующийся офтальмоплегией, атаксией и арефлексией, описан в 1956 г. Расценивается как разновидность СГБ. При этом нередко в СМЖ выявляется белково-клеточная диссоциация. В некоторых случаях синдром Миллера-Фишера переходит в выраженный СГБ.

Многочисленные исследования позволяют прийти к заключению, что СГБ не является единым клиническим синдромом, это скорее группа сходных по своим проявлениям заболеваний, различающихся по поражаемым черепно-мозговым и другим нервам, своей патофизиологии. В основе лежат аутоиммунные механизмы. Исследование аутоантител позволяет разграничить типичный СГБ и сходные поражения периферических нервов.

Клиника

Эпидемиология

Заболеваемость СГБ в странах Запада составляет 0,89–1,89 (медиана 1,11) на 100 000 человеко-лет; каждые десять лет наблюдается прирост заболеваемости на 20% у больных 10–20 летнего возраста. Мужчины болеют чаще, соотношение показателя заболеваемости у мужчин к таковому у женщин составляет 1,78 (95% ДИ 1,36–2,33).

В 2/3 случаев СГБ предшествуют симптомы острого респираторного заболевания (ОРЗ) или острого заболевания кишечника. Чаще всего СГБ развивается после инфекции Campylobacter jejuni: в одном метаанализе этот микроорганизм обнаруживался у 30% больным СГБ, еще у 10% выделяли цитомегаловирус (ЦМВ). Полагают, что на 1000 случаев инфекции C.jejuni приходится 0,25–0,65 случая СГБ, на 1000 случаев ЦМВ – 0,6–2,2 случая СГБ. Кроме того, к СГБ приводит инфицирование вирусом Эпштейна-Барра, ветряной оспы, а также Mycoplasma pneumoniae. В 1976 г. повышенная заболеваемость СГБ отмечена у получивших вакцину против свиного гриппа A/New Jersey/1976/H1N1, что вызвало немало страхов при вакцинации против нового свиного гриппа 2009–2010 г., к счастью, не оправдавшихся.

Подтипы и варианты синдрома Гийена-Барре

Антитела IgG

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Вариант с поражением лицевого нерва: фациальная диплегия и парестезия

Острая моторная аксональная нейропатия

Более и менее распространенные формы:

Острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия

Острая моторная нейропатия с блоком проводимости

GT1a > GQ1b >> GD1a

Синдром Миллера-Фишера

Острый офтальмопарез (без атаксии)

Острая атаксическая нейропатия (без офтальмоплегии)

С поражением ЦНС: стволовой энцефалит Bickerstaff

Рис.1 Спектр заболеваний, объединяемых под именем СГБ. Соответствующие им антитела.

Антитела класса IgG anti-GM1 и anti-GD1 характерны для острой моторной аксональной нейропатии, а также для более обширных повреждений, острой моторно-сенсорной аксональной нейропатии, менее обширных – острой моторной нейропатией с блоком проводимости.

Антитела IgG anti-GQ1b, перекрестно реагирующие с GT1a, встречаются при синдроме Миллера-Фишера, как при его неполных формах [острый офтальмопарез (без атаксии) и острая атаксическая нейропатия (без офтальмоплегии)], так и более полных (например, стволовой энцефалит Bickerstaff).

Ознакомьтесь так же:  Симптомы спида через сколько проявляются

Фарингеально-цервикально-брахиальная слабость относят или к локализованной форме острой моторной аксональной нейропатии, или более обширному варианту синдрома Миллера-Фишера. У половины больных с фарингеально-цервикальной-брахиальной слабостью в крови обнаруживают IgG anti-GT1, которые часто реагируют перекрестно с GQ1b. У небольшого процента больных определяются антитела IgG anti GD1A.

К синдромам, при которых выявляются антитела anti-GQ1b, относятся синдром Миллера-Фишера, острый офтальмопарез, острая атаксическая нейропатия, стволовой энцефалит Bickerstaff, фарингеально-цервикально-брахиальная слабость. Взаимное перекрытие этих клинических состояний указывает, что синдром Миллера-Фишера является частью спектра этих состояний. У больных СГБ с клиническими проявлениями, характерными также для синдрома Миллера-Фишера или иных подобных состояний, часто в крови выявляются антитела IgG против GM1 или GD1, равно как и против GQ1b или GT1a, что свидетельствует в пользу связи между острой моторной аксональной нейропатией и синдромом антител anti-GQ1b.

Диагностика

Первыми симптомами СГБ являются онемение, парестезии, слабость, боль в конечностях. Возможна различная их комбинация. Основное клиническое проявление – нарастающая двусторонняя, почти симметричная слабость в конечностях. Клинические проявления прогрессируют в течение 12 ч – 28 сут. до выхода на плато. В типичной ситуации у больных развивается генерализованная гипо-арефлексия. Нередко за 3 сут – 6 недель до начала заболевания бывают симптомы ОРЗ или диарея.

В основе дифференциального диагноза СГБ – локализация поражения в периферической нервной системе, а не в стволе головного мозга, не в спинном мозгу, конском хвосте, нейромышечных соединениях или в мышцах. Дистальные парестезии четко свидетельствуют в пользу СГБ. При отсутствии нарушения чувствительности возможными диагнозами являются полиомиелит, миастения в тяжелой форме, электролитные нарушения, ботулизм, острая миопатия. В ходе дифференциального диагноза зачастую забывают о гипокалиемии. При острой миопатии сохраняются сухожильные рефлексы и повышается креатинкиназа крови. При быстром развитии паралича, наличии нарушений функции тазовых органов необходимо выполнить МРТ спинного мозга в поисках сдавливающего образования.

Наличие, тяжесть нейропатии и ее разновидность можно подтвердить при исследовании нервной проводимости. В Брайтоновские критерии, разработанные для стран «с ограниченными ресурсами», необходимость такого исследования не включена. Оно в большей степени представляет ценность для научных исследований. Если у больного четко имеет место острая периферическая нейропатия, то это почти наверняка СГБ.

Другие причины периферической нейропатии – васкулит, синдром бери-бери, порфирия, токсическая нейропатия, болезнь Лайма, дифтерия.

Люмбальная пункция необходима для исключения инфекционных болезней, особенно болезни Лайма, лимфомы. Обычно врачи ожидают белково-клеточную диссоциацию, однако последняя встречается примерно у 50% больных на первой неделе и 75% – на третьей. У некоторых больных с ВИЧ-инфекцией и СГБ имеет место плеоцитоз.

Рецидивов СГБ обыкновенно не бывает, хотя у 7% больных с интервалом в среднем 7 лет описаны второй и последующие эпизоды СГБ.

Один из главных признаков СГБ – гипо-арефлексия, но в 10% случаев рефлексы в норме или усилены. Поэтому при подозрении СГБ, даже в случае наличия высоких рефлексов, исключить СГБ нельзя.

Если больному стало хуже после первоначального улучшения или стабилизации, значит, эффект от лечения преходящий или у больного не СГБ, а хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Естественное течение и прогноз

В большинстве случаях СГБ прогрессирует в течение 1–3 недель от момента возникновения клинических проявлений. Две трети больных в разгаре клиники не могут ходить. У каждого четвертого развивается дыхательная недостаточность. Осложнения интенсивной терапии: пневмония, сепсис, ТЭЛА, желудочно-кишечные кровотечения, развиваются у 60% больных, переведенных на ИВЛ. Среди тяжелых пациентов каждый пятый не сможет ходить еще и через полгода от начала болезни. Прогноз сделать трудно ввиду выраженной вариации в скорости и объеме выздоровления.

Разрабатываются системы подсчета баллов тяжести, например с учетом возраста, наличия/отсутствия предшествующей диареи, тяжести болезни. На их основе пытаются предсказать, сможет ли ходить пострадавший через 1, 3 или 6 месяцев. По другой системе используется число дней от начала слабости и поступления в стационар, наличия/отсутствия слабости лицевого нерва, бульбарной симптоматики, тяжести слабости в конечностях для предсказания развития дыхательной недостаточности. Обе шкалы могут помочь в лечении больных с СГБ.

Демиелинизирующий и аксональный варианты течения

С точки зрения гистологии выделяют две группы поражения – острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию и острую моторную аксональную нейропатию. Географическое распределение различно: в Европе, странах Северной Америке 90% СГБ приходится на демиелинизирующий вариант; в Китае, Японии, Бангладеш, Мексике – 30–65% на аксональный, 22–46% демиелинизурющий. В исследовании, выполненном в Италии, вариант СГБ определяли в соответствии со скоростью проведения по нерву. В результате частота исходно зафиксированного демиелинизрующего варианта СГБ уменьшалась с 67 до 58%, зато СГБ с аксональной дегенерацией увеличивалась с 18 до 38%. Из этого следует рекомендация выполнять неоднократные исследования нервной проводимости.

При острой моторно-сенсорной аксональной полинейропатии имеют место отчетливые признаки вовлечения в процесс чувствительных волокон, хотя и при аксональной нейропатии чувствительные волокна в небольшой степени страдают. Острая моторная нейропатия с нарушением проводимости является нетяжелой формой аксональной острой моторной нейропатии, не прогрессирующей в аксональную дегенерацию.

При локализованных формах СГБ задействованы только некоторые группы нервов: диплегия лицевого нерва с парестезией (локализованная форма демиелинизирующего СГБ), фарингеально-цервикально-брахиальная слабость, острая слабость ротоглоточных, шейных мышц и мышц плеча (локализованные формы аксонального СГБ).

Синдром Миллера-Фишера

Чаще встречается у жителей восточной Азии. Развивается у 20% больных СГБ в Тайване, 25% — Японии. В большинстве случае за 1–3 недели до возникновения клиники поражения нервной системы имеют место признаки инфекции, а в последующем развивается офтальмоплегия или атаксия. По данным одного из исследований в 20% случаев заболеванию предшествовала инфицирование C.jejuni, 8% – H.influenzae.

При синдроме Миллера-Фишера развивается дистальная парестезия. При этом следует исключить стволовой инсульт, энцефалопатию Вернике, миастению в тяжелой форме, ботулизм. Для этого необходимо тщательное клиническое обследование, применение методов нейровизуализации, электрофизиологические исследования. Пик клинических проявлений в среднем развивается через неделю, улучшение начинается через 2 недели. Медиана длительности восстановления атаксии и офтальмоплегии составляет 1–3 месяца. У большинства больных к шестому месяцу все неврологические симптомы исчезают.

Патогенез

Посмертные исследования и корреляция клиники и патологии

В классических случаях выявляются воспалительные инфильтраты, состоящие в основном из Т-клеток и макрофагов, зоны сегментарной демиелинизации, ассоциированные часто с признаками вторичной аксональной дегенерации, обнаруживаемыми в корешках спинного мозга, равно как и в больших и малых моторных и сенсорных нервах. Происходит ранняя активации комплемента, антитела связываются с наружной поверхностью Шванновских клеток, откладываются активированные компоненты комплемента. Активация комплемента, вероятно, запускает фрагментацию миелина (рис. 2). На протяжении первой недели после повреждения миелина, вызванного активацией комплемента, наблюдается инвазия макрофагов.

В секции А показан иммунопатогенез острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. Природа аутоантигенов окончательно не известна. Аутоантитела могут связываться с ними в миелиновой оболочке и активизировать систему комплемента. На наружной поверхности Шванновских клеток образуется мембранно-атакующий комплекс (МАК), запускается везикулярная дегенерация. Макрофаги в последующем вторгаются в миелин и, подобно хищникам, поедают остатки миелина.

В секции В показан иммунопатогенез острой моторной аксональной нейропатии. Миелиновые аксоны делятся на четыре функциональных региона: перехваты (узлы) Ранвье, околоузловая зона (параноды), юкстапараноды и межузловая зона. Ганглиозиды GM1 и GD1a хорошо экспрессируются в узлах Ранвье, где расположены потенциал-зависимые натриевые каналы (Nav). Контактин-ассоциированый протеин (Caspr) и потенциал-зависимые калиевые каналы, соответственно, расположены в пара- и юкстапаранодах. Аутоантитела IgG anti-GM1 и anti-GD1A связываются с аксолеммой узлов, образуется МАК. В результате происходит исчезновение кластеров Nav и отслойка паранодального миелина, что ведет к нарушению нервно-мышечной проводимости и развитию мышечной слабости. На поздней стадии может наступить аксональная дегенерация. Макрофаги вторгаются позднее в периаксональное пространство перехватов, поглощая поврежденные аксоны.

При острой моторной аксональной нейропатии IgG и компоненты активированного комплемента связываются с аксолеммой моторных волокон и перехватами Ранвье, образуется мембранно-атакующий комплекс. В результате после удлинения перехвата развивается аксональная дегенерация моторных волокон без какой-либо инфильтрации лимфоцитами и демиелинизации.

По данным патологоанатомического исследования неврологические проявления синдрома Миллера Фишера частично совпадают с таковыми при СГБ (офтальмоплегия и атаксия – при первом и значительная слабость в конечностях – последнем). Это говорит о том, что доступные иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования четко не разграничивают демиелинизирующий и аксональный варианты СГБ. Патологоанатомические признаки синдрома Миллера Фишера «в чистом виде» не очерчены, потому что почти все больные в конце концов выздоравливают, летальный исход наступает редко.

По Yuki N., Hartung H.-P. Guillain-Barre Syndrome // N. Engl. J. Med. – 2012. – V. 366. – P. 2284–2304.

Набатов Михаил Сергеевич, врач высшей категории, зав. отделением №1 (реанимации) областной инфекционной больницы им. Г.И.Горбачевского, г. Херсон