Синдром неполной маскулинизации

Синдром неполной маскулинизации

Синдром неполной маскулинизации мужской (псевдогермафродитизм)

Выделяют маскулинизирующую, евнухоидную и феминизирующую формы ложного мужского гермафродитизма. В 1967 г. Г. А. Савицкий описал больных с «неполной маскулинизацией», у которых в пубертатном периоде нет признаков феминизации. Э. П. Касаткина (1976) выделяет две формы синдрома: синдром неполной маскулинизации с женскими половыми протоками (синдром рудиментарных яичек) и синдром неполной маскулинизации с мужскими половыми протоками. И. В. Голубева выделяет андроидную и евнухоидную формы синдрома неполной маскулинизации (1976). Распространенность синдрома неполной маскулинизации неизвестна, так как больных до сих пор описывают под разными диагнозами, а синдром неполной маскулинизации часто объединяет довольно неоднородных больных.

Описаны семейные случаи синдрома неполной маскулинизации [Голубева И. В., 1976; Маккьюсик, 1976; Kutten F., 1979], предполагают аутосомно-рецессивное наследование.

Этиология, патогенез. Основные клинические проявления синдрома неполной маскулинизации возникают на стадии внутриутробного развития. Причины этого до сих пор остаются неясными. В последние годы появляются сообщения о том, что в ряде случаев синдром неполной маскулинизации обусловлен дефектом биосинтеза тестостерона в связи с дефицитом ферментных систем, необходимых для его синтеза (17-гидроксилазы, 17-20-десмолазы).

При изучении продукции и связывания андрогенов у больных с синдромом неполной маскулинизации отмечена недостаточная продукция тестостерона и андростендиола. Считают, что неполная маскулинизация плода может быть обусловлена неадекватной продукцией андрогенов или дефектом конечных органов в виде нечувствительности к андрогенам [Голубева И. В., 1980; Amrhejn J., 1977; Kutten F. et al., 1979].

Описывая случаи мужского псевдогермафродитизма, делают вывод, что неполная маскулинизация является следствием нарушения периферического обмена тестостерона в результате недостаточности или сниженной активности 5-α-редуктазы [Savage М., 1980].

Клиническая симптоматика. Синдром неполной маскулинизации является наименее изученной формой «мужского псевдогермафродитизма».

При мужском кариотипе 46XY, яичках, достаточно развитых мужских внутренних гениталиях (придаток яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки) наружные гениталии бисексуальные (недоразвитый половой член, гипоспадия уретры, расщепленная мошонка, слепой влагалищный отросток урогенитального синуса). Яички анатомически правильно сформированы, расположены чаще в паховых каналах или в расщепленной мошонке.

Выделяют две формы синдрома в зависимости от андрогенного воздействия на формирование фенотипа [Голубева И. В., 1980]. При андроидной форме в пубертатном периоде отмечается вирилизация с сохранением более или менее выраженного гипогонадизма. При евнухоидной форме в пубертатном периоде вирилизация отсутствует, развиваются евнухоидные пропорции тела [Голубева И. В., 1980]. В ряде случаев у больных с синдромом неполной маскулинизации есть симптомы дисплазии.

В отличие от тестикулярной феминизации в пубертатном периоде у больных с синдромом неполной маскулинизации отсутствуют признаки феминизации.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Физическое развитие большинства больных с синдромом неполной маскулинизации соответствует возрастной норме для мальчиков. Наружные гениталии имеют более или менее выраженную незавершенную маскулинизацию со слепо заканчивающимся коротким влагалищным отростком урогенитального синуса. Приандроидной форме синдрома отмечается выраженная вирилизация в пубертатном периоде (рис. 66, 67).


Рис. 66. Больной 6 лет. Синдром неполной маскулинизации, андроидная форма, внешний вид


Рис. 67. Синдром неполной маскулинизации у девочки 12 лет (кариотип 46XY). А — до лечения; Б — через 4 года после смены пола и проведения маскулинизирующей пластики (произведена смена пола на мужской). Гормональная терапия не проводилась

Психосексуальное обследование. Становление половой аутоидентификации, полового самосознания у детей препубертатного возраста с синдромом неполной маскулинизации тесно связано с полом воспитания. Мы отмечали неопределенную половую аутоидентификацию у ребенка 7 лет, зарегистрированного при рождении в женском гражданском поле.

Родители отказались от ребенка из-за неправильного строения наружных гениталий. Ребенок рос в детском доме, но несколько лет воспитывался как мальчик, так как не было достаточной осведомленности о данной патологии. Последние 1 1 /2-2 года в связи с резким недоразвитием наружных гениталий ребенка стали воспитывать как девочку. Однако ребенок был оставлен в прежнем детском доме, в том же окружении, что, по-видимому, сыграло отрицательную роль. Отношение к ребенку было неопределенным, дети продолжали считать его мальчиком.

При поступлении в клинику у ребенка не было фиксированной половой аутоидентификации, называл себя то девочкой, то мальчиком, в разговоре старался избегать слов, определяющих его принадлежность к какому-либо полу. В детском доме его считали умственно отсталым, что, безусловно, было связано с неопределенным воспитанием. В клинике ребенок охотно играл как с мальчиками, так и с девочками, отличался привязчивостью, ласковостью, охотно и с радостью выполнял поручения педагога, был внимательным, добрым, бережно относился к игрушкам, к своим вещам, подолгу и с увлечением рисовал.

Резкое недоразвитие наружных гениталий и яичек в расщепленной мошонке (подтвердилось при их гистологическом исследовании) позволили после соответствующего обследования и психологической подготовки провести феминизирующую пластическую реконструкцию наружных гениталий, вентрофиксацию яичек с сохранением женского гражданского пола как наиболее рационального в данном случае (евнухоидная форма синдрома неполной маскулинизации).

У другого мальчика 15 лет психосексуальная ориентация была мужской, хотя до 12 лет больной был зарегистрирован в женском гражданском поле, до этого возраста воспитывался как девочка и наблюдался у гинеколога как Девочка с аномалией развития наружных половых органов.

В 12 лет впервые был обследован в клинике, где диагностирована андроидная форма синдрома неполной маскулинизации. Выраженная маскулинизация наружных половых органов, развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, мужская психосексуальная ориентация («девочка» считала себя мальчиком) заставили сменить гражданский пол на мужской с соответствующей маскулинизирующей коррекцией наружных гениталий и низведением яичек в мошонку. В 15 лет мальчик был хорошо адаптирован в мужском поле, имел стойкую, фиксированную мужскую психосексуальную ориентацию.

Особый интерес представляло становление психосексуальной ориентации в случае андроидной формы синдрома неполной маскулинизации, впервые выявленного у субъекта 17 лет женского гражданского пола. Больная с детства занималась лыжным спортом, в 16 лет стала мастером спорта, отличалась значительной физической силой, выносливостью, высокими спортивными показателями среди девушек. В 17 лет направлена из специального спортивного медицинского учреждения для установления пола. Обращали на себя внимание подавленность, угнетенность обследуемой, стремление к уединению, отказ от контакта с окружающими.

Через несколько дней появилась возможность вступить с обследуемой в откровенный разговор, при котором выяснилось, что уже с 7-8 лет она стала понимать, что с ней «что-то не то», «не так, как у других девочек». С 12-13 лет стали появляться нежелательные для девочки изменения внешности, огрубение голоса, изменение формы шеи. С 14 лет появились поллюции, внесшие еще большее смятение и тревогу в жизнь обследуемой.

После обследования и установления диагноза в связи с выраженной маскулинизацией наружных гениталий, развитием вторичных признаков по мужскому типу, мужской психосексуальной ориентацией было предложено сменить гражданский пол на мужской. Обследуемая довольно быстро и легко согласилась с этим. Несомненную роль в этом решении играла беседа обследуемой с молодым человеком, незадолго до этого в аналогичной ситуации сменившим женский гражданский пол на мужской. После маскулинизирующей корригирующей пластической реконструкции наружных гениталий и оформления документов юноше помогли сменить место жительства, поступить на учебу в профессионально-техническое училище при одном из крупных заводов» Через 3 мес на повторный осмотр явился стройный юноша.

Таким образом, половая аутоидентификация и психосексуальная ориентация при синдроме неполной маскулинизации соответствуют полу воспитания. Однако в случаях выраженного несоответствия наружных гениталий, фенотипа гражданскому полу, при дефектах воспитания, иногда обусловленных врачебными ошибками, аутоидентификация личности бывает нечеткой, что в пубертатном периоде отражается и на психосексуальной ориентации, половом поведении и нередко приводит к тяжелейшим внутренним конфликтам вплоть до суицида.

Рентгенологическое исследование необходимо всем больным с нарушением формирования пола, в том числе и при синдроме неполной маскулинизации. Исследование включает обзорную рентгенографию черепа, кистей с лучезапястными суставами и пневмопельвиографию. Андрогены активно участвуют в формировании костной системы. Андрогенная недостаточность той или иной степени может обусловить различные аномалии окостенения. Незначительные нарушения темпа окостенения возможны уже в раннем детстве, а в препубертатном и пубертатном возрасте они становятся более заметными. Мы не обнаружили изменений на краниограммах ни в одном случае. Костный- возраст отставал от хронологического у некоторых больных в препубертате на 1-1 1 /2 года. Рентгенологическое исследование органов малого таза с пневмоперитонеумом следует проводить с целью выяснения состояния внутренних гениталий. Метод позволяет выявить производные парамезонефральных протоков (матку, трубы), а также гонады, расположенные интраабдоминально. У больных с синдромом неполной маскулинизации матка и трубы отсутствуют, что отличает эту патологию от синдрома дисгенезии яичек.

Цитогенетические исследования, включающие определение кариотипа, позволяют связать патологию полового развития с нарушениями в хромосомном наборе, что, безусловно, расширяет представление об этиологии и патогенезе различных форм нарушения половой дифференцировки. У всех больных с синдромом неполной маскулинизации кариотип был мужской — 46XY, половой хроматин — всегда отрицательный.

Электроэнцефалографические исследования, проводимые у больных с синдромом неполной маскулинизации и андрогенной недостаточностью, могут выявлять нарушения ЭЭГ уже в препубертатном возрасте. Это можно расценивать как «напряжение» гипоталамических регуляторных механизмов в связи с неадекватным воздействием периферических половых гормонов в результате и инкреторной недостаточности яичек, и сниженной чувствительности тканей-мишеней к андрогенам. Нельзя исключить и последствия дефицита андрогенов в эмбриональном периоде.

Гормональные исследования. Для установления правильного, этиологически и патогенетически обоснованного диагноза мужского гермафродитизма необходимо исследовать гонадотропную систему. У всех больных с синдромом неполной маскулинизации исследуются гормональная функция яичек и гонадотропная функция гипофиза путем определения уровней тестостерона, эстрадиола, динамики половых гормонов при функциональной пробе с ХГ, уровней ЛГ, ФСГ, ПРЛ.

В пубертатном и юношеском возрасте у больных с андроид- ной формой значения тестостерона существенно не отличались от возрастной нормы. Уровень эстрадиола у всех обследованных также существенно не отличался от возрастной нормы (рис. 68).


Рис. 68. Изменения содержания тестостерона (Т) и эстрадиола (Э) в плазме крови у больных с синдромом неполной маскулинизации в течение пубертатного периода при сохранных яичках. Прерывистой линией обозначены изменения содержания Т и Э у здоровых мальчиков [Sizonenko Р., 1978]

Для более детального изучения гормональной функции яичек у больных с синдромом неполной маскулинизации проводилась функциональная проба с ХГ. При исследовании потенциальной возможности яичек у всех этих больных реакция гонад на введение ХГ была однозначной — наблюдалось повышение уровня тестостерона и эстрадиола по сравнению с исходным. Однако с возрастом функциональные способности яичек У больных с синдромом неполной маскулинизации повышались, значения стимулированного тестостерона и эстрадиола у больных с андроидной формой синдрома существенно не отличались от этого параметра у здоровых мальчиков пубертатного и юношеского возраста.

Исследования гонадотропной функции у больных с синдромом неполной маскулинизации выявили у большинства из них в условиях абсолютной или относительной андрогенной недостаточности более или менее повышенную гонадотропную активность гипофиза. Это указывает на сохранность взаимоотношений по принципу механизма обратной связи в функционально единой гипоталамо-гипофизарно-гонадальной системе у этих больных: дефицит андрогенов вызывает усиленное выделение ЛГ. Тенденция к повышению ЛГ отмечалась уже в препубертатном возрасте, что еще раз подтверждает первичный, врожденный характер андрогенного дефицита у этих больных.

В пубертатном и юношеском возрасте ЛГ умеренно превышал возрастную норму (рис. 69).


Рис. 69. Изменения содержания ЛГ, ФСГ, ПРЛ в плазме крови у больных с синдромом неполной маскулинизации в течение пубертатного периода при сохранных яичках. Прерывистой линией обозначены изменения содержания ЛГ, ФСГ, ПРЛ у здоровых мальчиков [Sizonenko Р., 1978]

Уровень ФСГ существенно не отличался от нормы в препубертатном возрасте и незначительно превышал ее в пубертатном и юношеском. Уровень ПРЛ существенно не отличался от нормы в препубертатном и пубертатном возрасте и был незначительно повышен в юношеском возрасте. При исследовании динамики секреции гонадотропных и половых гормонов в течение пубертатного периода у больных с синдромом неполной маскулинизации отмечено пубертатное повышение гонадотропной активности гипофиза в 12-13 лет, как у больных с синдромом тестикулярной феминизации. В 13-14 лет у этих больных начинает прогрессивно увеличиваться содержание тестостерона и эстрадиола, достигая у больных с андроидной формой синдрома неполной маскулинизации к 16-17 годам нормального уровня.

Для косвенного суждения о чувствительности тканей к андрогенам проводили внутрикожную пробу с половыми гормонами. Интенсивность местной реакции у больных с синдромом неполной маскулинизации, так же как и у других больных с нарушением формирования пола, подвержена значительным колебаниям, что, видимо, связано с функциональной способностью яичек и с индивидуальной чувствительностью тканей-мишеней. Наибольшая местная реакция на тестостерон отмечена у больных с синдромом неполной маскулинизации андроидной формы и с синдромом дисгенезии яичек, а на эстрадиол — у больных с синдромом тестикулярной феминизации [Чхеадзе Л. В., 1984]. Можно рекомендовать внутрикожные пробы с (половыми гормонами у больных с «ложным мужским гермафродитизмом» в качестве вспомогательного теста функциональной диагностики для косвенного суждения о чувствительности тканей к половым гормонам.

Ознакомьтесь так же:  Антибиотики от простуды для детей до года

Исследование электрочувствительности кожи у больных с евнухоидной формой синдрома неполной маскулинизации при нагрузке половыми гормонами показало, что больные слабо чувствительны как к эстрогенам, так и к андрогенам, что согласуется с клиникой [Коханенко Э. М. и др., 1979].

Вопросы выбора пола. Выбор гражданского пола является наиболее ответственным и трудным вопросом в терапии больных с «ложным мужским гермафродитизмом». Необходимо учитывать способность больного к адаптации в выбранном поле как в социальном, так и в половом отношении. Ранняя диагностика и коррекция пола имеют огромное значение для правильного формирования половой аутоидентификации и личности ребенка в целом. Оптимально установление пола с соответствующей коррекцией наружных гениталий не позднее 2-3 лет. У больных с синдромом неполной маскулинизации выбор пола зависит прежде всего от выраженности маскулинизации.

При евнухоидной форме синдрома неполной маскулинизации наиболее рационально сохранение или избрание женского пола, поскольку у таких больных снижена чувствительность тканей к андрогенам. В таких случаях эффект даже достаточно активной андрогенотерапии неудовлетворительный, а эстрогенотерапия дает хорошие результаты, способствуя развитию молочных желез и феминизации телосложения.

Больным с андроидной формой синдрома неполной маскулинизации целесообразнее выбирать мужской гражданский пол. Таким детям в большинстве случаев при рождении присваивают мужской гражданский пол, так как маскулинизация наружных гениталий достаточно выраженная, яички чаще расположены в расщепленной мошонке или у наружных отверстий паховых каналов.

Гормональные методы лечения. Для максимального исправления фенотипа в соответствии с избранным полом наряду с хирургической коррекцией наружных гениталий проводят и гормональное лечение. Целью гормональной терапии является предотвращение евнухоидизма в пубертатном периоде, гипоталамических нарушений, вызванных дефицитом половых гормонов в критический период становления гипоталамической регуляции гонадостата. При избрании женского гражданского пола у больных с евнухоидной формой синдрома неполной маскулинизации заместительная терапия женскими половыми гормонами начинается с пубертатного периода, проводится постоянно и, как правило, вызывает хорошее развитие молочных желез и феминизацию фигуры [Голубева И. В., 1980]. Пубертатное повышение гонадотропной активности гипофиза у больных с синдромом неполной маскулинизации наступает в 12-13 лет, что в связи с относительной высокорослостью этих детей позволяет начинать заместительную терапию половыми гормонами в 12- 13 лет. При выборе мужского гражданского пола у больных с синдромом неполной маскулинизации лечение андрогенными препаратами является поддерживающим, проводится минимальными дозами и прерывистыми курсами, так как интенсивная терапия андрогенными препаратами может привести к снижению гонадотропной активности и угнетению функции не вполне состоятельных яичек. В каждом случае при решении вопроса о начале и схеме терапии половыми гормонами необходимо учитывать индивидуальные особенности и конституцию больного.

Социальная реабилитация больных с нарушением формирования пола, в том числе и больных с синдромом неполной маскулинизации, обусловлена максимально ранней диагностикой, всесторонним обследованием с установлением наиболее целесообразного гражданского пола, максимальным исправлением фенотипа в соответствии с избранным полом путем хирургического и гормонального лечения, правильным воспитанием в семье, детском коллективе, устранением моральных переживаний и бытовых сложностей у больных и их родителей, способностью к половой жизни в избранном поле, вступлению в брак, созданию семьи.

Что такое синдром неполной маскулинизации, ложный мужской гермафродитизм

Синдром неполной маскулинизации — вариант ложного мужского гермафродитизма. У пациентов с кариотипом 46,XY и отрицательным половым хроматином яички расположены либо в расщепленной мошонке, либо по ходу паховых каналов. Внутренние половые органы мужские: придатки яичка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки. Предстательная железа в большинстве случаев не определяется. Наружные половые органы представляют собой ту или иную степень неполной маскулинизации. Имеются искривленный, недоразвитый половой член и урогенитальный синус, в который впадает слепое влагалище. Внутренние женские половые органы отсутствуют.

Основную роль в патогенезе развития синдрома неполной маскулинизации играет снижение тканевой чувствительности к андрогенам. В зависимости от степени маскулинизации наружных гениталий и выраженности вторичных мужскю половых признаков выделяются андроидная и евнухоидная формы синдрома.

При рождении ребенка в зависимости от степени маскулинизации наружных половых органов может быть присвоен как мужской, так и женский пол.

Г. Кознюк, Л. Мрочек

«Что такое синдром неполной маскулинизации, ложный мужской гермафродитизм» – статья из раздела Эндокринология

Синдром неполной маскулинизации

Синдром неполной маскулинизации — Элитное лечение в Европе

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ — EURODOCTOR.ru -2005

Синдром неполной маскулинизации. Этот синдром называют еще ложным гермафродитизмом. Это врожденная генетическая аномалия. В основе ее лежит снижение чувствительности тканей организма к мужским половым гормонам.

При этом яички пациента могут быть расположены в области паховых каналов или в мошонке, которая расщеплена. Придатки яичника, семявыносящие протоки, семенные пузырьки развиты нормально. Предстательная железа чаще недоразвита или отсутствует. Наружные половые органы обычно недоразвиты. Половой член искривлен, укорочен. Обычно имеется недоразвитое влагалище, но внутренних женских половых органов не бывает.

В зависимости от того, насколько выражены вторичные половые признаки выделяют:

  • евнухоидную
  • андроидную формы.

При евнухоидной форме телосложение по евнухоидному типу, вторичные мужские половые признаки не развиты, яички маленьких размеров, эрекции не происходит.

При андроидной форме внешние мужские половые признаки выражены достаточно хорошо. Имеется эрекция, больные могут совершать половой акт, но они бесплодны.

Лечение синдрома неполной маскулинизации.

При андроидной форме возможно лечение мужскими половыми гормонами. При евнухоидной иногда прибегают к оперативному лечению и проводят хирургическую коррекцию в сторону женского пола, при которой у пациентов может быть возможной достижение половой функции. Бесплодие неизлечимо.

Синдром Клайнфелтера
Синдром неполной маскулинизации
Синдром дель Кастильо

+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

2.5.1.3.3.1. Синдром неполной маскулинизации

Кариотип 46 XY. Гонады: яички, располагающиеся либо в расщеп­ленной мошонке, либо в паховых каналах. Внутренние половые ор­ганы мужские — придаток яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки. Предстательная железа в большинстве случаев не опре­деляется. Внутренние женские гениталии (матка, маточные трубы) отсутствуют. Наружные половые органы с более или менее выра­женной неполной маскулинизацией: имеются искривленный, недо­развитый половой член и урогенитальный синус, в который впадает короткое слепое влагалище.

В патогенезе основную роль играет снижение чувствительности тканей к андрогенам. В зависимости от степени маскулинизации на­ружных гениталий и выраженности мужских вторичных половых признаков различают андроидную и евнухоидную формы синдрома. В отличие от синдрома тестикулярной феминизации (см. ниже) раз­вития женских вторичных половых признаков не происходит. При рождении ребенку в зависимости от степени маскулинизации наруж­ных гениталий может быть присвоен как мужской, так и женский пол. Однако в пубертатный период развитие может пойти по андро-идному или по евнухоидному типу, не всегда совпадая с указанным при рождении полом.

Прогрессирующая маскулинизация внешности и нередко доволь­но крупные яички в расщепленной мошонке приводят подростка

при андроидной форме к мужской аутоидентификации пола незави­симо от регистрации и воспитания.

Больная О., 16 лет, ученица 10-го класса, обратилась в клинику с просьбой изменить пол на мужской, так как у нее формируется мужская внешность. Мутация голоса, короткий, искривленный половой член и яички в «половых губах», а также спонтанные эрекции, отсутствие молочных желез и менструаций убедили больную, что женский пол ей присвоен ошибочно (рис. 38). В женской спортивной команде О. показывала хорошие результаты в лыжном спорте и легкой атлетике. С 16 лет появилось влечение к девуш­кам, и больная стала идентифицировать себя с мужчиной. Дома всегда помо­гала отцу в физической работе, женская работа не привлекала. Направлен­ность либидо не оформлена (возможно, сознательно сдерживалась сознанием неясности половой принадлежности).

Обследована в клинике: кариотип 46 XY, в «половых губах» яички раз­мером 2,5X2 см; при исследовании эякулята — олигозооспермия. Биопсия яичек выявила активность лейдиговых клеток и гоноциты в семенных ка­нальцах.

Диагноз: андроидпая форма синдрома неполной маскулинизации.

Предложено сменить пол на мужской, через год получено согласие. В 17 лет произведена корригирующая операция: выпрямление полового члена (искривленного уздечкой книзу) и создание искусственной наружной уретры. В последующем проводилось лечение хориогонином и андрогенами. Окончив 10 классов с золотой медалью, О. получила аттестат уже на мужское имя и уехала из родного поселка. В 20 лет О. женился на здоровой девушке, по­ловая жизнь без затруднений (катамнез 4 года).

При евнухоидной форме, как правило, мужские вторичные поло­вые признаки не развиваются: фигура сохраняет иптерсексуальные черты, оволосение лобка не более II степени, мутация голоса не происходит; нет спонтанных эрекций. Яички чаще небольшие, рас­полагаются у наружных отверстий паховых каналов. Половая ауто-идентификация формируется в зависимости от воспитания, однако осознание больными дефектов полового развития заставляет их тор­мозить половое влечение. При этой форме рационально избирать женское направление коррекции, при котором легче обеспечить по­ловую функцию в качестве пассивного партнера. Яички удаляют. Последующая заместительная эстрогенотерапия вызывает развитие вторичных половых признаков по женскому типу.

Больная В., 16 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие молочных желез и менструаций, неправильное строение наружных генита­лий. Старший брат страдает гипогонадизмом. При рождении В. установлен женский пол, воспитывалась как девочка. В 12 лет оперирована по поводу двусторонней паховой грыжи, при этом обнаружены и удалены недоразвитые яички.

Телосложение интерсексуальное с формирующимися евпухоидными про­порциями. Вторичные половые признаки не развиты. Клитор гипертрофи­рован, длиной 3 см, у его корня открывается узкий урогенитальпый синус (рис. 39). При операции вскрыт урогенитальный синус, обнаружено недоста­точно сформированное преддверие влагалища с раздельными отверстиями уретры и входа во влагалище. Влагалище слепое, длиной 3,5 см по зонду. Больной начата заместительная эстрогенотерапия, вызвавшая хорошее раз­витие вторичных женских половых признаков и удлинение влагалища до 7 см. В 25 лет начала нормальную половую жизнь.

Синдром неполной маскулинизации мужской (частные случаи)

Родители отказались от ребенка из-за неправильного строения наружных гениталий. Ребенок рос в детском доме, но несколько лет воспитывался как мальчик, так как не было достаточной осведомленности о данной патологии. Последние 1,5 — 2 года в связи с резким недоразвитием наружных гениталий ребенка стали воспитывать как девочку. Однако ребенок был оставлен в прежнем детском доме, в том же окружении, что, по-видимому, сыграло отрицательную роль. Отношение к ребенку было неопределенным, дети продолжали считать его мальчиком.

При поступлении в клинику у ребенка не было фиксированной половой аутоидентификации, называл себя то девочкой, то мальчиком, в разговоре старался избегать слов, определяющих его принадлежность к какому-либо полу. В детском доме его считали умственно отсталым, что, безусловно, было связано с неопределенным воспитанием. В клинике ребенок охотно играл как с мальчиками, так и с девочками, отличался привязчивостью, ласковостью, охотно и с радостью выполнял поручения педагога, был внимательным, добрым, бережно относился к игрушкам, к своим вещам, подолгу и с увлечением рисовал.

Резкое недоразвитие наружных гениталий и яичек в расщепленной мошонке (подтвердилось при их гистологическом исследовании) позволили после соответствующего обследования и психологической подготовки провести феминизирующую пластическую реконструкцию наружных гениталий, вентрофиксацию яичек с сохранением женского гражданского пола как наиболее рационального в данном случае (евнухоидная форма синдрома неполной маскулинизации).

У другого мальчика 15 лет психосексуальная ориентация была мужской, хотя до 12 лет больной был зарегистрирован в женском гражданском поле, до этого возраста воспитывался как девочка и наблюдался у гинеколога как девочка с аномалией развития наружных половых органов.

В 12 лет впервые был обследован в клинике, где диагностирована андроидная форма синдрома неполной маскулинизации. Выраженная маскулинизация наружных половых органов, развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, мужская психосексуальная ориентация («девочка» считала себя мальчиком) заставили сменить гражданский пол на мужской с соответствующей маскулинизирующей коррекцией наружных гениталий и низведением яичек в мошонку. В 15 лет мальчик был хорошо адаптирован в мужском поле, имел стойкую, фиксированную мужскую психосексуальную ориентацию.

Особый интерес представляло становление психосексуальной ориентации в случае андроидной формы синдрома неполной маскулинизации, впервые выявленного у субъекта 17 лет женского гражданского пола. Больная с детства занималась лыжным спортом, в 16 лет стала мастером спорта, обличалась значительной физической силой, выносливостью, высокими спортивными показателями среди девушек. В 17 лет направлена из специального спортивного медицинского учреждения для установления пола. Обращали на себя внимание подавленность, угнетенность обследуемой, стремление к уединению, отказ от контакта с окружающими. Через несколько дней появилась возможность вступить с обследуемой в откровенный разговор, при котором выяснилось, что уже с 7 — 8 лет она стала понимать, что с ней «что-то не то», «не так, как у других девочек». С 12 — 13 лет стали появляться нежелательные для девочки изменения внешности, огрубение голоса, изменение формы шеи. С 14 лет появились поллюции, внесшие еще большее смятение и тревогу в жизнь обследуемой.

После обследования и установления диагноза в связи с выраженной маскулинизацией наружных гениталий, развитием вторичных признаков по мужскому типу, мужской психосексуальной ориентацией было предложено сменить гражданский пол на мужской. Обследуемая довольно быстро и легко согласилась с этим. Несомненную роль в этом решении играла беседа обследуемой с молодым человеком, незадолго до этого в аналогичной ситуации сменившим женский гражданский пол на мужской. После маскулинизирующей корригирующей пластической реконструкции наружных гениталий и оформления документов юноше помогли сменить место жительства, поступить на учебу в профессионально-техническое училище при одном из крупных заводов, Через 3 мес на повторный осмотр явился стройный юноша.

«Нарушения полового развития», М.А.Жуковский

Половая аутоидентификация у детей с синдромом дисгенезии яичек тесно связана с полом воспитания. У мальчиков в этом возрасте не возникает сомнения в принадлежности к мужскому полу, несмотря на то что они мочатся сидя, а половой член иногда резко недоразвит. У детей, воспитываемых в женском поле, сомнений в принадлежности к девочкам не возникает, несмотря на неправильное…

Синдром тестикулярной феминизации объясняют недостаточной активностью или нестабильностью фермента 5-а-редуктазы (НАДФ-Н-зависимая Δ4-3-кетостероид-5-а-редуктаза), ответственной за образование важного метаболита тестостерона — 5-а-дигидротестостерона (17β-окси-5-андростан-3-он) [Walsh P. et al., 1974; Goldstein J. et al., 1975; Jaffiol С et al., 1978; Leshin ML, 1978; Kutten F. et al., 1979J, который обеспечивает развитие наружных гениталий по мужскому типу. Считают, что транслокация…

Рентгенологические исследования имеют диагностическую ценность при синдроме дисгенезии яичек. Андрогены активно участвуют в формировании костной системы, и у больных с синдромом дисгенезии яичек вследствие андрогенной недостаточности возникают различные аномалии окостенения. Незначительные нарушения темпа окостенения происходят уже в раннем детстве и становятся заметнее в препубертатный период [Беникова Е. А., 1978]. В большинстве случаев дифференцировка скелета, костный…

Введение эстрогенов нормальным мужчинам вызывает у них снижение концентрации ЛГ в сыворотке, т. е. в мужском организме осуществляется лишь отрицательная обратная связь относительно эстрогенов [Вундер П. А., 1980; Аоnо Т. et al., 1978]. При исследовании реакции гипоталамо-гипофизарной системы у больных с синдромом тестикулярной феминизации отмечен ответ Л Г на экзогенный эстрадиол по мужскому типу. Это…

Нарушения обменных процессов при эндокринных заболеваниях вызывают изменения биоэлектрической активности мозга. Имеются сведения о сдвигах электроэнцефалографической картины у больных с инкреторной недостаточностью яичек [Гольбер М. А., 1977; Кураева Т. Л., 1978]. Исследование биоэлектрической активности мозга при синдроме дисгенезии яичек выявляет изменения на ЭЭГ уже в препубертатном возрасте у большинства больных, а в пубертатном и юношеском…

СИНДРОМ НЕПОЛНОЙ МАСКУЛИНИЗАЦИИ (НМ) И СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ (ТФ)

Эта группа четко дифференцируется от боль­ных с синдромом дисгенезии тестикулов, относящимся по существу также к тестикулярным формам гермафро­дитизма. Ее принципиальное отличие заключается в том, что эмбриональные тестикулы этих больных в полной

мере обладали «антимюллеровым» эффектом, т.

В мировой литературе этих больных чаще всего опи­сывают под названием «ложного» мужского гермафро­дитизма. Однако это понятие неопределенное, включаю­щее в себя в принципе все тестикулярные формы гер­мафродитизма (ДТ, НМ, ТФ), клинически несомненно различающиеся и требующие различного подхода к вы­бору пола и направлению лечения. Поэтому большинство авторов пытаются выделить более четкие формы, улав­ливая основное различие — состояние внутренних и на­ружных гениталий и развитие вторичных половых приз­наков в пубертатном периоде в мужском или женском направлении (Либерман Л. Л., 1966; Оуегг1ег К., 1961; .Гопез Н. Ж, 1965; .Гопезси В., 1969). Г. А. Савицкий (1960—1975) выделяет 3 формы «ложного» мужского гермафродитизма: феминизирующую, евнухоидную и ви- рильную. Этот же автор (1967) употребляет термин «не­полная маскулинизация» для больных с отсутствием признаков феминизации в пубертатном периоде. В ли­тературе значительно чаще встречаются описания «фе­минизирующей», «гиноидной» формы, первое описание которой сделано О. 81е§1епег в 1817 г., общепринятый термин «тестикулярная феминизация» введен I. М. Мог- И8 (1953), проанализировавшим 80 описанных до него в литературе случаев.

Таким образом, общими признаками, объединяющими данную группу тестикулярных гермафродитов (термин «тестикулярный» гермафродитизм нам кажется более определенным, чем «ложный» мужской гермафроди­тизм), являются: наличие генетического и гонадного

мужского пола, отсутствие производных мюллеровых структур (матки, труб, верхней части влагалища) в от­личие от ДТ различная степень незавершенности эмб­риональной маскулинизации наружных гениталий.

По степени воздействия половых гормонов на форми­рование фенотипа в этой группе больных выделяются следующие клинические формы: неполная маскулиниза­ция (НМ), характеризующаяся незавершенной в эмб­риогенезе маскулинизацией наружных гениталий и от­сутствием признаков феминизации в пубертатном перио­де. По выраженности андрогенного воздействия на фор­мирование фенотипа в этой группе выделяется «андро- идная» (НМа) и «евнухоидная» (НМе) .формы.

Тестикулярная феминизация (ТФ) характеризуется, как и предыдущая, незавершенной маскулинизацией на­ружных гениталий в эмбриогенезе и развитием призна­ков феминизации в пубертатном периоде. По выражен­ности эстрогенного и андрогенного воздействия на фор­мирование фенотипа в этой группе выделяются полная (ТФп) и неполная (ТФн) формы с элементами гидро­генизации фенотипа.

Так, среди 62 находящихся под нашим наблюдением больных зарегистрировано 11 семейных случаев (21 больной). Представляет интерес наблюдение за двумя сестрами (Надя и Женя, 20 и 18 лет), у которых в пубер­татном периоде выявилась разница в развитии вторич­ных половых признаков: одна из сестер (Надя) стала развиваться в направлении андроидной формы неполной маскулинизации, другая (Женя) —в направлении непол­ной формы тестикулярной феминизации. Это подтверж­дает принципиальную общность патогенетического про­цесса отдельных клинических форм этой группы герма­фродитизма. Не менее интересно, что у одной матери бы­ли дети — один ребенок от первого и двое от второго бра- ка—с одинаковой патологией (ТФн), что подтверждает передачу дефекта по материнской линии. Выявлено, что у одной из больных менструации и половое оволосение отсутствовали также у двух теток по линии матери. У одной больной то же заболевание было у сестры и у тетки по линии отца.

Таким образом, описываемой группе больных свойст­вен наследственный характер патологии, которая, воз­можно, носит генный характер при наличии, независимо от фенотипа, мужского (46 ХУ) набора хромосом (рис. 13).

Однако при сходности проявлений эмбриональных де­фектов развития и генетических данных имеются выра­женные фенотипические варианты с различной степенью

Рис. 13. Больные — сестры М. Синдром тестикулярной феми­низации, неполная форма

проявления гидрогенизации в эмбриональный и Пубер­татный периоды и эффекта эстрогенизации в пубертат­ном периоде, что позволяет выделить достаточно четкие нозологические формы. ‘

Основной нерешенный вопрос патогенеза — причина феномена недостаточной андрогенизации фенотипа.

Можно предположить, что неполноценные тестикулы не способны выделять достаточное количество биологи­чески активных андрогенов. Другая, нашедшая наиболь­шее распространение точка зрения заключается в том, что фенотип с недостаточной андрогенизацией может сформироваться и при высоком уровне андрогенов, но при условии нечувствительности к ним тканей-мишеней.

Можно считать, что синтез андрогенов в тестикуляр­ной ткани у этих больных не нарушен и происходит обыч­ным путем. Это подтверждалось исследованием андро­генов в крови из уепа зрегшаИса, увеличением количест­ва тестостерона при стимуляции хорионическим гонадо­тропином, снижением его после кастрации. Есть указа­ния, что в коже больных этой группы имеется дефект фер­ментативной активности. Это, видимо, подтверждает значение нечувствительности тканей к андрогенам как причины и основы формирования синдрома (Старко­ва Н. Т., 1973).

Для клинициста весьма важно решить вопрос о чув­ствительности тканей к андрогенам в каждом конкрет­ном случае, ибо в зависимости от этого меняется тера­певтическая и хирургическая тактика. Особенно важно попытаться найти критерии чувствительности тканей к андрогенам в допубертатной периоде, когда отсутствие вторичных половых признаков не дает возможности су­дить, по «андроидному», «евнухоидному» или «ганоидно­му» типу будет формироваться организм.

Независимо от формы заболевания 60 из 62 больных этой группы при рождении были зарегистрированы де­вочками. Следовательно, при рождении маскулинизация наружных гениталий была незначительной. Большин­ство больных узнали о своем заболевании лишь в пубер­татном периоде, когда у части из них начал увеличи­ваться клитор, оволосение стало принимать мужские черты, появились грыжевые выпячивания в паховых об­ластях (опускание яичек) и менструации не наступили. Следовательно, более половины наших больных в пубер­татном периоде проявили признаки андрогенизации фе-

нотипа, т. е. в определенной мере были чувствительны к андрогенам.

Выраженность маскулинизации наружных гениталий, отражающая степень андрогенного влияния в эмбриоге­незе, по нашим наблюдениям, коррелирует с развитием вторичных половых признаков.

Как видно из табл. 11, формы заболевания с более выраженным развитием мужских вторичных половых признаков (НМа + 4,1 и ТФн + 2,8) имеют более выра­женную степень маскулинизации наружных гениталий (НМ а + 7,1, ТФн + 6,1) в отличие от форм заболевания, при которых развитие вторичных половых признаков или вообще не происходит или происходит главным образом в женском направлении. При этих формах заболевания степень развития мужских вторичных половых призна­ков (НМе + 1, 8 ;Т Ф п+1, 0) коррелирует со степенью мас­кулинизации наружных гениталий (НМе + 4,8,ТФп+1,9). Следовательно, до некоторой степени можно прогнози­ровать проявления андрогенизации в пубертатном пе­риоде по степени маскулинизации наружных гениталий.

Ни в литературе, ни в наших исследованиях нам не удалось найти более достоверных прогностических приз­наков. П оэтому у детей с гермафродитизмом с отсутст­вием производных мюллеровых структур пока невозмож­но предвидеть, каково будет развитие фенотипа в пубер­татном периоде, пойдет ли он в мужском или женском направлении. Следовательно, практически при выборе пола до пубертатного периода приходится опираться на степень маскулинизации наружных гениталий.

В описаниях гистологической структуры гонад при различных формах тестикулярного гермафродитизма постоянно отмечают гиперплазию лейдиговых клеток (Тетер Е., 1961; ШсЬаШетсг V/., 1966). Поскольку по­

следние являются продуцентами андрогенов, их гипер­плазия может говорить о сниженной чувствительности гипоталамических рецепторов к андрогенам, что ведет к повышению гонадотропной активности (ЛГ больше нормы) гипофиза и гиперстимуляции лейдиговых кле­ток.

При сопоставлении степени развития вторичных поло­вых признаков с состоянием лейдиговых клеток выявля­ется некоторая закономерность.

1. Синдром неполной маскулинизации (НМ):

а) андроидная форма (НМа) —21 больной. Развитие мужских вторичных половых признаков (андрогениза- ции фенотипа) достаточно выражено, средний показа­тель по табл. 2 равен +4,1. Гиперплазия клеток Лей- дига выявлена у 15 из 21 больного, т. е. отношение 15:21 выражается цифрой 0,71;

б) евнухоидная форма (НМе) — 11 больных. Разви­тие мужских вторичных половых признаков (андрогени- зации фенотипа) отсутствует или крайне слабо выраже­но, средний показатель по табл.2 равен +1,8. Гиперпла­зия клеток выявлена у 5 из 11 больных, т. е. отношение 5:11 выражается цифрой 0,45.

2. Синдром тестикулярной феминизации (ТФ):

а) неполная форма (ТФн) —16 больных. Развитие мужских вторичных половых признаков (андрогенизации фенотипа) имеется, средний показатель по табл. 2 равен + 2,8. Наряду с этим имеются женские вторичные поло­вые признаки (эстрогенизация фенотипа), средний пока­затель которых по табл. 2 равен —2. Гиперплазия кле­ток Лейдига выявлена у 10 из 16 больных, т. е. отноше­ние 10 : 16 выражается цифрой 0,62.

б) полная форма (ТФп) —14 больных. Развитие муж­ских вторичных половых признаков (андрогенизации фе­нотипа) практически отсутствует, средний показатель по табл. 2 равен +1.Женские вторичные половые признаки (эстрогенизация фенотипа) четко выражены, средний показатель по табл. 2 равен —6. Гиперплазия клеток Лейдига выявлена у 6 из 14 больных, т. е. отношение 6:14 выражается цифрой 0,42.

Следовательно, если сравнить цифровые отношения в этих группах, то оказывается, что чем выраженнее анд­рогенный эффект в формировании вторичных половых признаков, тем чаще имеется гиперплазия лейдиговых клеток, осуществляющих продукцию андрогенов. На этом основании можно предположить, что имеется сни­жение чувствительности к андрогенам не только пери­ферических, но и гипоталамических рецепторов. В то же время принцип плюс—минус регуляции в системе гипо- таламус—гипофиз—гонады сохраняется. Как предпола­гает Л. Е. 1газек (1966), черты маскулинизации находят­ся в некоторой зависимости от степени дифференцировки канальцев. Скорее можно думать, что дифференцировка герминативных элементов отражает степень эмбриональ­ного дефекта яичка в целом.

Объективно андрогенную активность гонад можно оце­нивать по уровню экскреции с мочой 17-КС (метаболи­тов андрогенов) и содержанию тестостерона в моче и плазме крови. В зависимости от состояния клеток Лей- дига выявляются некоторые различия в экскреции с мо­чой 17-КС: она выше у больных с гиперплазией клеток Лейдига. Общий же уровень экскреции 17-КС во всех группах находится на нижней границе нормы для муж­чин, что свидетельствует о недостаточности секреции андрогенов как одной из причин неполноценной маску­линизации фенотипа. Это подтверждается исследованием тестостерона в крови; его количество значительно сни­жено во всех группах. При средней норме для мужчин до 725 нг/100 мл (350—1100 нг/100 мл) его содержание не превышает 40% нормы (275 нг/100 мл). Уровень тесто­стерона ниже у больных с евнухоидной формой синдро­ма (НМе) —190 нг/100 мл, чем у больных с НМа (360 нг/100 мл).

После кастрации экскреция 17-КС снижается, что под­тверждается не только лабораторными, но и клинически­ми данными: исчезает гирсутизм, появляются характер­ные вегетативно-сосудистые жалобы — «приливы». Это свидетельствует о сохранении андрогенной активности тестикулов и наличии чувствительности гипоталамиче- ских рецепторов к андрогенам. Вероятно, наличие анд­рогенной активности объясняет тот факт, что многие ис­следователи не обнаруживают повышенного уровня го­надотропинов, свойственного больным с гипогонадизмом, хотя встречаются публикации противоположного харак­тера (Понятовская Т., 1969). Некоторые больные с муж­ским гражданским полом, получавшие лечение андро­генными препаратами, отмечают увеличение оволосения, усиление эрекций, увеличение полового члена. Следова­тельно, недостаточность маскулинизации фенотипа во всех группах в какой-то мере связана не только со сни­жением чувствительности периферических рецепторов, но и недостаточностью секреции андрогенов яичками.

В то же время, как неоднократно подчеркивается в литературе, больные с ТФп не проявляют чувствитель­ности к экзогенным андрогенам (Мотя Р М., 1953;

РгепсЬ Р. 8. е! а1., 1965). Сведения, приводимые

Н. Т. Старковой (1973), подтверждают, что синтез анд­рогенов у этих больных в тестикулярной ткани не нару­шен и тестикулы нормально отвечают на гонадотропную стимуляцию. Доказательством того, что в основе пато­генеза лежит нечувствительность тканей периферии к тестостерону, служат данные О. Отпир (1966) и ряда других авторов, показывающие, что введение тестосте­рона после кастрации не вызывает у больных явлений вирилизации (Огап! К., 1967) и не снижает уровня го­надотропинов. Установлено также (Моиуа18-1агУ18 Р., 1969), что метаболизм тестостерона у больных с тести­кулярной феминизацией отличается от такового у здо­ровых людей.

Из изложенного следует, что основной вопрос этой формы патологии — причина недостаточной андрогени­зации организма — до сих пор остается нерешенным, так как:

если бы первопричина патологии состояла только в снижении чувствительности тканей-мишеней к воздейст­вию андрогенов (в эмбриональном и пубертатном перио­де), то при нормальном положении тестикула в нем не должны были проявляться патологические черты гисто­структуры;

если бы миграция яичка зависела только от продук­ции андрогенов эмбриональным тестикулом, то все боль­ные с синдромом неполной маскулинизации должны бы­ли бы иметь крипторхические яички;

если бы андрогенная функция эмбрионального тести­кула зависела только от недостаточной стимуляции его

гонадотропинами хориона или собственного гипофиза, то в первом случае недоразвитие тестикула всегда сочета­лось бы с крипторхизмом, а во втором — отсутствовало бы созревание клеток Лейдига в пубертатном периоде;

если бы в основе формирования синдрома лежала только недостаточность чувствительности тканей-мише­ней к андрогенам, то операция выведения яичка под ко­жу или назначение андрогенов больным с синдромом неполной маскулинизации не давали бы эффекта гидро­генизации фенотипа;

если бы отсутствовала чувствительность гипоталами- ческих рецепторов к периферическим андрогенам, не наблюдался бы «синдром кастрации».

Не менее сложным остается вопрос о причине фемини­зации фенотипа в пубертатном периоде при той форме гермафродитизма, которая объединяется термином «те­стикулярная феминизация» (ТФ). Поскольку феминиза­ция есть проявление воздействия эстрогенов, естественно стремление связывать источник их секреции в организме с мужскими гонадами. О. А. Наияег (1961), I. М. Мог- И8 (1953) и ряд других исследователей предполагают, что секреция эстрогенов при этом синдроме осуществля­ется лейдиговскими клетками. 3. Чупр и Ф. Кучера (1965) сообщают, что «источником эстрогенов являются гонады, так как после их удаления отмечается атрофия влага­лищного эпителия и повышение уровня ФСГ, появляют­ся признаки климакса».

Г. А. Котова (1972) (Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР) пришла к выводу, что у больных как с полной, так и с неполной формой тестикулярной феминизации уровень эстроге­нов мочи несколько превышает норму их экскреции у здоровых мужчин.

У больных с неполной маскулинизацией эстрогены мо­чи были в среднем 18,3 мкг/сут, с тестикулярной феми­низацией— 25,5 мкг/сут, что еще раз подтверждает за­висимость развития женских вторичных половых призна­ков в этой группе больных от уровня секреции эстрогенов. О тестикулярном происхождении эстрогенов свидетель­ствует их повышение при стимуляции хорионическим гонадотропином. Это же подтверждается при исследова­нии экскреции эстрогенов с мочой до и после кастрации. Например, у больной Н. суммарные эстрогены мочи до операции были 64,8 мкг/сут, а после кастрации — 8,2 у/сут. Данные Ь. Р. Ни1са и 8. 8а1отоп (1966) свидетельствуют о возможности продукции избыточного для мужчин количества эстрогенов надпочечниками. Од­нако большинство исследователей говорят именно о те- стикулах как об источнике эстрогенов, участвующих в формировании синдрома тестикулярной феминизации. Таким образом, патогенез синдрома складывается из двух моментов: недостаточности воздействия на ткани- мишени андрогенов (как при всех формах группы гер­мафродитизма с отсутствием производных мюллеровых структур) и избыточной для мужчин продукции эстро­генов. Как считал I. М. Могия (1953), тестикулы боль­ных с синдромом тестикулярной феминизации продуци­руют эстрогены, уровень которых соответствует уровню эстрогенов женщин: однако наравне с эстрогенами они продуцируют и нормальное для мужчин количество анд­рогенов, к которым органы-мишени нечувствительны. По­этому фенотип формируется по женскому типу.

В последнее время появилось довольно много работ по исследованию биосинтеза половых стероидов тести- кулами при синдроме тестикулярной феминизации. Большинство из них указывает на наличие нарушений в ферментных системах, обеспечивающих как синтез поло­вых стероидов, так и их метаболизм в органах-мишенях, в результате чего формируется относительная недоста­точность андрогенов и избыток эстрогенов.

Видимо, патогенез заболевания столь сложен и много­образен, что до сих пор нет возможности построить его единую стройную схему. Изучение его чрезвычайно ин­тересно и важно для понимания многих сторон взаимо­отношений между ферментативной функцией в тканях- продуцентах и тканях-реципиентах половых гормонов, местом их образования и т. д. Все это вопросы будущего.

В современном представлении, таким образом, клини­чески различаемые формы в группе гермафродитов с отсутствием производных мюллеровых структур являют­ся следствием воздействия комбинации патогенетических факторов и в первую очередь генетически обусловлен­ных особенностей биосинтеза и метаболизма половых стероидов.

Поскольку патогенез непосредственно связан с тести- кулами, представляет несомненный интерес изучение со­стояния тестикулярной ткани при различных формах синдрома. Мнение о том, что при этом синдроме имеется также первичная дисгенезия герминативных элементов гонады, едино.

Н. П. Юрьева (ИЭЭ и ХГ АМН СССР) исследовала морфологию гонад при синдроме неполной маскулини­зации у 25 обследованных нами больных постпубертат- ного и у 5 больных допубертатного возраста. Основным, объединяющим как андроидный, так и евнухоидный тип синдрома, было резко выраженное поражение гермина­тивной части гонад независимо от возраста больного и положения тестикула. Приблизительно у половины боль­ных как одной, так и другой группы были обнаружены единичные гонии на самых ранних стадиях развития. Причем состояние герминативных элементов тестикулов несомненно коррелировало с их положением: чем ниже мигрировало яичко, тем сохраннее оказывались его гер­минативные элементы. Уже сама неправильность их по­ложения (брюшной крипторхизм наблюдался у 3, пахо­вый— у 5 из 17 больных с синдромом неполной маску­линизации) создает условия для нарушения биосинтеза андрогенов в тестикулах. При искусственном перемеще­нии яичек экспериментальных животных в брюшную по­лость отмечены их нарастающие дегенеративные изме­нения со снижением андрогенной секреции. Большинство авторов ведущую роль при этом отводят температурно­му фактору, так как разница в температуре между брюш­ной и мошоночной полостью составляет 6—8° (Бегиаш- вили Т. В., 1964; Васюкова Е. А., 1974; Бтоепезсо О.,

1969). Выведение яичка под кожу у больных с синдро­мом неполной маскулинизации в ряде случаев усиливало его андрогенную активность.

Выявлены некоторые различия в гистоструктуре те­стикулов при синдроме неполной маскулинизации и те­стикулярной феминизации. При синдроме неполной мас­кулинизации почти у половины больных обнаружива­лись единичные гонии на самых ранних стадиях развития, чего не отмечено при синдроме тестикулярной фемини­зации. Гиперплазия лейдиговых клеток встречается у больных с синдромом неполной маскулинизации с боль­шей частотой, чем при синдроме тестикулярной фемини­зации, причем, как мы указывали выше, коррелирует с выраженностью андрогенных черт фенотипа. В работе Г. А. Котовой и И. Н. Юрьевой (1971) отмечено, что у больных с полной формой синдрома (ТФп) семенные ка­нальцы были небольшого диаметра (50 — 60 мк) с нечетко дифференцированной оболочкой на 1ип1са ргорпа и тетЪгапа ЪаяаНя. Среди недифференцированного эпите­лия ряда семенных канальцев отмечались единичные клетки Сертоли. В тонковолокнистой межуточной ткани имелись клетки — предшественники клеток Лейдига. В отличие от больных с полной формой синдрома при неполной форме (ТФн) диаметр канальцев был значи­тельно большим (70—150 мк), четко дифференцирова­лась оболочка на !. ргориа и т. ЪаяаНя. В ряде случаев отмечался гиалиноз мембраны. Эпителий канальцев, од­нако, как и у больных с ТФп, был недифференцирован, нередко с дистрофическими изменениями. В интерсти­циальной ткани у 6 больных выявлены многочисленные, образующие скопления клетки Лейдига. В цитоплазме этих клеток имелось большое количество липофусцина.

Следовательно, и гистологически усматриваются раз­личия между описываемыми формами гермафродитизма с отсутствием производных мюллеровых структур.

Суммируя изложенное, можно сделать следующие обобщения в отношении патогенеза тестикулярных форм гермафродитизма с отсутствием производных мюллеро- вых структур.

1. Общим для всех четырех (НМа, НМе, ТФп, ТФн) клинических форм этой группы является то, что их фе­нотип несет в себе черты недостаточности андрогенного воздействия как в эмбриогенезе, так и в пубертатном периоде. Различие выражается лишь в степени выражен­ности эффекта маскулинизации.

2. Важным моментом в патогенезе всех четырех кли­нических форм является недостаточность продукции анд­рогенов тестикулами как в эмбриональный, так и в пу­бертатный период и снижение чувствительности тка­ней-мишеней к андрогенам.

3. В большинстве случаев, кроме ТФп, ткани-мишени в какой-то мере сохраняют чувствительность к андроге­нам, что подтверждается влиянием андрогенотерапии на больных с мужским гражданским полом.

4. Тестикулы сохраняют способность отвечать на го­надотропную стимуляцию увеличением экскреции андро­генов. Это подтверждается усилением маскулинизации фенотипа в пубертатном периоде, повышением экскреции 17-КС и тестостерона при стимуляции хориогонином при тех формах, при которых проявляется андрогенизация фенотипа в пубертатном периоде (НМа и ТФн). При формах, где проявляется феминизация фенотипа в пу­бертатном периоде (ТФп, ТФн), эстрогены выделяются тестикулами, уровень их также зависит от степени гона­дотропной стимуляции.

5. Обе формы тестикулярной феминизации (ТФп и ТФн) отличаются от двух форм неполной маскулиниза­ции (НМа и НМе) проявлениями эстрогенизации фено­типа. Наши данные согласуются с литературными: уро­вень экскреции эстрогенов у обеих форм приближается к женской норме.

Следует остановиться на некоторых особенностях кли­ники в этой группе тестикулярного гермафродитизма.

Полная форма синдрома тестикулярной феминизации (ТФп) редко диагностируется при рождении, так как строение наружных гениталий новорожденных почти не отличается от нормальных женских, а тестикулы нередко экстраабдоминально не пальпируются.

Неполная форма тестикулярной феминизации (ТФн) и синдром неполной маскулинизации (НМ) до пубертат­ного периода практически неразличимы: только степень маскулинизации наружных гениталий в какой-то мере может указать на то, в каком направлении пойдет раз­витие вторичных половых признаков в пубертатном пе­риоде. Однако резко выраженная евнухоидная форма неполной маскулинизации до пубертатного периода фак­тически неотличима от полной формы синдрома тести­кулярной феминизации.

До периода полового развития те формы синдрома, при которых маскулинизация наружных гениталий почти не выражена (ТФп, НМе), могут быть выявлены в тех случаях, когда при операции паховой грыжи, нередко сопровождающей заболевание, обнаруживаются тестику- лы в грыжевом мешке девочки.

В пубертатном периоде больные с полной формой син­дрома тестикулярной феминизации чаще всего обраща­ются с жалобами на отсутствие менструации и скудное половое оволосение.

В тех случаях, когда тестикулы при ТФп экстраабдо­минально не определяются, следует дифференцировать заболевание с синдромом Рокитанского — Кюстера (врож­денная аплазия влагалища и матки). При этом синдроме у больных хорошо развиты молочные железы, отсутству­ют влагалище и матка, на гинекограмме также видны гонады в брюшной полости. Однако половое оволосение в отличие от ТФп при синдроме Рокитанского — Кюсте- ра нормальное женское и половой хроматин положи­тельный.

Андроидную форму синдрома неполной маскулиниза­ции (НМа) следует дифференцировать с простой гипо- спадией уретры (в последнем случае влагалищный от­росток урогенитального синуса . отсутствует, развитие вторичных половых признаков наступает в обычные сро­ки, достаточное, имеется сперматогенез, пальпируется предстательная железа) и с синдромом дисгенезии те- стикулов (в последнем случае имеется матка).

Больные с женским гражданским полом нередко жа­луются на высокорослость (табл. 12).