Синусит статья

Оглавление:

Синусит: лекция для врачей общей практики Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Крюков А. И., Туровский А. Б., Талалайко Ю. В.

Представлены современные взгляды на вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых и хронических синуситов. Описаны основные группы фармакологических препаратов, применяемые для лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Рассмотрены наиболее распространенные методы местного лечения острого синусита, показания и противопоказания к их использованию. Приведены краткие сведения о принципах хирургического лечения хронического синусита.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Крюков А.И., Туровский А.Б., Талалайко Ю.В.,

Sinusitis: a Lecture for General Practitioners

Modern aspects on pathogenesis, clinical signs, diagnosis and treatment of both acute and chronic sinusitis are reviewed. Main groups of medications used for inflammatory diseases of paranasal sinuses are presented. The most used kinds of topical treatment of acute sinusitis are listed, along with indications and contraindications. Main principles of surgical treatment of chronic sinusitis are given.

Текст научной работы на тему «Синусит: лекция для врачей общей практики»

Синусит: лекция для врачей общей практики

^ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, Ю.В. Талалайко

Московский научно-практический центр оториноларингологии

Представлены современные взгляды на вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых и хронических синуситов. Описаны основные группы фармакологических препаратов, применяемые для лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Рассмотрены наиболее распространенные методы местного лечения острого синусита, показания и противопоказания к их использованию. Приведены краткие сведения о принципах хирургического лечения хронического синусита.

Ключевые слова: острый синусит, хронический синусит, антибактериальная терапия, пункция верхнечелюстной пазухи.

Острые и хронические синуситы являются одними из самых частых заболеваний лорорганов: 5—15% взрослых людей страдают той или иной формой синусита. По данным нашей клиники, воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются наиболее частой ургентной лорпато-логией, при которой больные нуждаются в госпитализации (19% всех неотложных состояний). С каждым годом число больных, страдающих этой патологией, возрастает. Несмотря на большое количество консервативных и хирургических методов лечения, острые синуситы нередко переходят в хроническую форму, а также могут вызывать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, частота которых не снижается.

С чем же связан продолжающийся рост заболеваемости синуситами? Для ответа на этот вопрос необходимо вспомнить патогенез острых риногенных синуситов. Вирусная инфекция вызывает воспаление и отек слизистой оболочки полости носа, в том числе в остиомеатальном комплексе, который представляет собой сложную систему узких пространств, куда открываются ОНП. В ОНП нарушается вентиляция,

Контактная информация: Талалайко Юрий Владимирович, talalaiko@mail.ru

давление становится ниже атмосферного, усиливается транссудация, а эвакуация слизи нарушается из-за угнетения мукоцилиарного транспорта. Всё это делает возможным вторичную бактериальную инвазию: бактерии начинают активно размножаться в серозном или слизистом секрете, а замедление движений ресничек мерцательного эпителия продлевает контакт патогенных микробов с клетками. В результате процесс из асептического переходит в гнойный и в клинической картине начинают доминировать симптомы инфекционного воспаления ОНП.

Патогенез хронического синусита (ХС) сложнее. В основе его развития лежат различные факторы, в том числе анатомические нарушения полости носа, изменяющие аэродинамику. Наиболее частой аномалией служит искривление перегородки носа, которое может быть врожденным или иметь травматический характер. Увеличение (гипертрофия) нижних носовых раковин, характерное для хронического ринита, также создает преграду воздушному потоку. В норме во время вдоха в ОНП создается небольшое отрицательное давление, а при выдохе — положительное. При нарушении этого механизма происходит изме-

нение аэрации ОНП, что в конечном счете приводит к развитию хронического воспаления.

Другой причиной развития ХС является патология корней зубов. Принято выделять перфоративные и неперфоративные одон-тогенные гаймориты. Первые возникают после удаления зубов и характеризуются образованием стойкого ороантрального свища, при этом верхнечелюстная пазуха инфицируется флорой полости рта. При неперфоративных формах одонтогенного гайморита источником инфекции, как правило, является хронический периодонтит. Нередкой причиной одонтогенного гайморита становится пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов. Такие инородные тела создают благоприятные условия для развития грибковой флоры (мицетомы).

Особое место занимает полипозный синусит, патогенез которого до настоящего времени недостаточно изучен. Данное заболевание носит иммунопатологический характер и зачастую патогенетически связано с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. При гистологическом исследовании слизистой оболочки носа при по-липозном риносинусите выявляется эозинофильное воспаление.

В настоящее время в международной практике распространена следующая классификация синуситов в зависимости от длительности заболевания:

• острый синусит (длительность менее 3 мес);

• рецидивирующий острый синусит (2—4 случая острого синусита за год);

• хронический синусит (длительность более 3 мес);

• обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов).

По Б. С. Преображенскому выделяются следующие формы ХС: гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая. Несколько реже встречаются катаральная, серозная и аллергическая формы ХС, редко — холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная.

По тяжести клинических проявлений синуситы делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Диагностика синуситов проводится комплексно и основывается на анализе жалоб, анамнеза, клинических симптомов и результатов инструментальных методов обследования.

Для патологии ОНП характерны жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа или стекание слизи по задней стенке глотки, головные боли или боли в проекции ОНП. Симптомы общей интоксикации появляются при тяжелом течении острого бактериального синусита.

Немаловажен для установления диагноза сбор анамнеза. Чаще всего появлению симптомов синусита предшествует простуда или переохлаждение. Необходимо уточнять стоматологический анамнез у всех больных: наличие кариеса верхних зубов, лечение или удаление зубов верхней челюсти в последние недели/месяцы перед началом заболевания позволяют заподозрить одонтогенную природу синусита.

Осмотр больного с подозрением на заболевание ОНП включает в себя пальпацию и перкуссию в проекции ОНП, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию. Для осмотра задних отделов полости носа, носоглотки и структур среднего носового хода используется эндоскопическая техника, которая превосходит возможности передней риноскопии. При осмотре полости но-

са могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки, патологическое отделяемое в области устьев ОНП, а также анатомические аномалии.

Среди инструментальных методов обследования ОНП важнейшее место занимают рентгенологические методы. Рентгенография ОНП может производиться в носолобной и носоподбородочной проекциях. Первая используется для оценки состояния верхнечелюстных и лобных пазух, а также клеток решетчатого лабиринта, вторая — преимущественно для исследования лобных пазух и чешуи лобной кости. При подозрении на патологию лобной пазухи обязательно выполнение снимков в боковой проекции. Рентгенография ОНП позволяет достоверно судить об их состоянии и наличии патологического экссудата. Жидкостное содержимое, отек слизистой оболочки или кисты ОНП легко дифференцируются по результатам обычной рентгенографии.

Самым информативным методом диагностики заболеваний ОНП является компьютерная томография. Она позволяет детально исследовать все группы ОНП, включая клиновидную пазуху, оценить состояние их костных стенок и слизистой оболочки. Компьютерная томография предоставляет исчерпывающие сведения об анатомии и особенностях строения ОНП, которые необходимы при планировании объема хирургического вмешательства. Компьютерная томография показана при тяжелых или осложненных случаях острого синусита, ХС, подозрении на новообразование ОНП, а также при травмах челюстно-лицевой области. Все рентгенологические методы имеют одно общее противопоказание — беременность.

Для успешного лечения синуситов необходимо своевременное назначение этио-тропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов

(АБП), активных против основных возбудителей острого синусита — Streptococcus pneumoniae (48%), Haemophilus influenzae (12%) и Moraxella catarrhalis. В ряде случаев при бактериологическом исследовании выявляются Staphylococcus aureus и Streptococcus haemolyticus (тип A). В последние годы отмечается рост частоты синуситов, вызванных микробными ассоциациями (более 12%), а также появились сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae у больных острым синуситом.

Ознакомьтесь так же:  Насморк инфекционное заболевание

Стартовый АБП выбирается эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей. Не существует строгого соответствия между этиологией бактериального синусита и клинической картиной, однако пневмококковый синусит обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к самопроизвольному разрешению. Поэтому при выборе АБП для лечения острого риносинусита следует прежде всего ориентироваться на пневмококк.

Современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита включают следующие группы АБП:

• Р-лактамы: амоксициллин, амоксицил-лин/клавуланат, сульбактам, цефурокси-ма аксетил, цефаклор;

• макролиды: кларитромицин, азитроми-цин;

• фторхинолоны: левофлоксацин, мокси-флоксацин, гатифлоксацин. Большинство современных АБП выпускаются в различных лекарственных формах, что позволяет выбирать путь введения. В амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать пероральному пути введения АБП. Наиболее подходящими пероральны-ми препаратами для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует считать амоксициллин (он наиболее активен против

пневмококков с низким и средним уровнем пенициллинорезистентности), а также амоксициллин/клавуланат. Ампициллин малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за низкой биодоступности при пероральном приеме (30—40% по сравнению с 90% у амоксициллина).

Вирусная и грибковая теории патогенеза ХС на сегодняшний день не нашли достаточных лабораторных подтверждений, но и роль бактерий в развитии ХС пока остается не до конца ясной. Бесспорно, что ХС, при котором имеется рост бактериальной флоры, отличается менее благоприятным течением. Вне обострения при ХС бактериальная флора обнаруживается примерно у половины пациентов даже с использованием молекулярных методов диагностики (полимеразной цепной реакции). Аэробные бактерии составляют 15—25% среди всех бактериальных возбудителей, анаэробные — 25—35%, ассоциации аэробных и анаэробных бактерий — 45—55%. В связи с этим антибактериальную терапию ХС желательно проводить с учетом данных бактериологического исследования, особенно если у пациента прежде отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. При ХС наиболее целесообразно использовать защищенные аминопенициллины (амок-сициллин/клавуланат) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, мокси-флоксацин, гатифлоксацин).

Грибковый синусит, вызываемый грибами Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Alternaria, Candida, является особой формой ХС и встречается значительно реже бактериального. Основными противогрибковыми препаратами являются флуконазол и ам-фотерицин В. Дозирование данных препаратов определяется индивидуально, с учетом конкретной ситуации.

Патогенетическое лечение гнойного синусита направлено на восстановление вен-

тиляции и дренирования ОНП, разжижение скопившегося секрета и его удаление из полостей. Обеспечение хорошего дренажа пораженной ОНП — основное условие успешной терапии воспалительного процесса. В настоящее время существует большое количество инвазивных и неинвазивных методов, улучшающих отток слизистогнойного секрета из ОНП.

Пункция верхнечелюстной пазухи остается в России одним из самых распространенных методов удаления гноя из верхнечелюстной пазухи. Этот метод, безусловно, является наиболее эффективным, однако неприятным и болезненным. Как любой инвазивный метод, пункция верхнечелюстной пазухи может вызывать серьезные осложнения, среди которых подкожная эмфизема, повреждение элементов крылонебной ямки или глазницы, воздушная эмболия, коллапс, носовое кровотечение.

“ЯМиК”-катетеризация является эффективным методом лечения синусита и лишена риска осложнений, характерных для пункции верхнечелюстной пазухи. Несмотря на это она также является болезненной процедурой и не всегда хорошо переносится больными. На наш взгляд, ее выполнение нецелесообразно при изолированном поражении одной ОНП, поскольку при этом возможно инфицирование здоровых ОНП.

Комплекс симптоматических лечебных мероприятий при остром бактериальном синусите должен воздействовать на все клинические проявления, которые, в свою очередь, могут служить патогенетическими звеньями синусита (отек, нарушение секреции и клиренса).

Прежде всего, с самых начальных этапов заболевания применяют топические декон-гестанты (ксилометазолин, оксиметазо-лин), улучшающие вентиляцию ОНП.

Муколитики (карбоцистеин, ацетилцис-теин) помогают нормализовать секрецию слизи, ее физико-химические свойства и тем самым улучшить мукоцилиарный клиренс. Предпочтительно использовать препараты системного действия, так как местные препараты практически не проникают в полость ОНП.

Применение местных антисептических средств и ирригационной терапии показано при остром и хроническом синусите. Помимо механического удаления патологического секрета ирригационная терапия способствует дезинфекции полости носа и препятствует вовлечению в процесс других ОНП. Для ирригационной терапии можно использовать антисептики мирамистин и октени-септ. При легком течении синусита полезным для удаления патологического отделяемого из решетчатого лабиринта является носовой душ. Процедура должна проводиться после предварительной анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими каплями. Как правило, достаточно проведение процедуры 1 раз в сутки. Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях.

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых эффективных препаратов для лечения ХС (кроме одонто-генного). Топические ГКС назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами по 14—30 дней. Кроме того, топические ГКС при их регулярном использовании позволяют предупредить обострение ХС.

Используются также комбинированные средства, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен), которые воздействуют на гипертермию, боль и неспецифические воспалительные реакции при остром бактериальном синусите.

Консервативные методы лечения эффективны лишь при некоторых формах ХС:

хронических экссудативных и вазомоторных синуситах, а также ограниченных по-липозных синуситах. Одонтогенный гайморит, наличие полипозного, полипозно-гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита служат показаниями для хирургического лечения.

Хирургия ОНП включает три составляющие:

• подходы к пораженным синусам — экстраназальный, эндоназальный, комбинированный;

• хирургические технологии — увеличительная техника (эндоскоп, микроскоп, бинокулярная лупа) и устройства для освещения;

• концепции хирургического вмешательства.

Эндоскопические методы нельзя рассматривать как альтернативу классическим радикальным операциям: это два больших самостоятельных способа хирургического лечения, имеющих свои определенные показания и противопоказания и направленные на исцеление больного.

Больные, перенесшие бактериальный синусит, подлежат динамическому наблюдению у оториноларинголога 1 раз в 3 мес. Отсутствие рецидивов заболевания в течение 1 года является основанием для снятия больного с диспансерного наблюдения.

Волков А.Г. Лобные пазухи. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 509 с.

Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Современные технологии в лечении заболеваний уха, горла и носа : руководство для врачей. М.: Медкни-га, 2008. 356 с.

Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа, 2008. 954 с.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология : руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 615 с.

Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология : учеб. для вузов. М.: Гэотар-Медиа, 2008. 320 с.

Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М.: МИА, 2006. 367 с.

Пискунов Г.З. Лекарственные препараты в ЛОР-практике : справочник. М.: Практическая медицина, 2005. 157 с.

ПискуновГ.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология : руководство для врачей. М.: МИА, 2006. 559 с.

Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М.: Коллекция “Совершенно секретно”, 2003. 203 с.

Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997. 608 с.

Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия : руководство для практикующих врачей. Т 2. М.: Литтер-ра, 2003. 1001 с.

Probst R., Grevers G, Iro H. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde. Stuttgart; N.Y.: Georg Thieme Verlag, 2008. 415 p.

Sinusitis: a Lecture for General Practitioners A.I. Kryukov, A.B. Turovskiy, and Yu.V. Talalaiko

Modern aspects on pathogenesis, clinical signs, diagnosis and treatment of both acute and chronic sinusitis are reviewed. Main groups of medications used for inflammatory diseases of paranasal sinuses are presented. The most used kinds of topical treatment of acute sinusitis are listed, along with indications and contraindications. Main principles of surgical treatment of chronic sinusitis are given.

Key words: acute sinusitis, chronic sinusitis, antibacterial treatment, maxillar punction.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” — 100 руб., на один номер — 50 руб.

Подписной индекс 81166.

Журнал «ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ” — это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.

Всё о дыхании и аллергии

В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.

Журнал выходит 4 раза в год.

Стоимость подписки на полгода — 50 руб., на один номер — 25 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.

Острый и хронический синусит: этиопатогенез и принципы лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кочетков Петр Александрович, Лопатин Андрей Станиславови,

Текст научной работы на тему «Острый и хронический синусит: этиопатогенез и принципы лечения»

Острый и хронический синусит: этиопатогенез и принципы лечения

П.А. Кочетков, А.С. Лопатин

Под синуситом следует понимать воспаление слизистой оболочки око-лоносовых пазух (ОНП). Термин “си-нуит” используется все реже и теряет свою значимость. Диагноз “риносину-сит” отражает воспалительный процесс в слизистой оболочке ОНП и полости носа, что в ракурсе инфекционной патологии более характеризует острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), нежели собственно синусит. На практике более распространена терминология, отражающая воспалительный процесс согласно его локализации: воспаление верхнечелюстной пазухи диагностируется как гайморит, решетчатого лабиринта — этмо-идит, лобной пазухи — фронтит, клиновидной — сфеноидит. Используются также термины: гемисинусит — воспаление всех ОНП с одной стороны, полисинусит — поражение нескольких пазух и пансинусит — воспаление всех ОНП. Что касается собственно термина “синусит”, то в настоящее время он больше используется при хронических неинфекционных процессах (например, полипозный синусит). В данной публикации речь пойдет об остром и хроническом синусите вирусной, бактериальной и грибковой этиологии.

Ознакомьтесь так же:  Периодонтит и гайморит

Оценить распространенность острого синусита (ОС) и хронического синусита (ХС) сложно в силу ряда факторов, таких как низкая обращаемость за медицинской помощью, ги-

Петр Александрович Кочетков —

канд. мед. наук, врач-оториноларинголог.

Андрей Станиславович Лопатин —

профессор, зав. отделением оториноларингологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва.

подиагностика или, напротив, гипердиагностика. Однако в ряде исследований показано, что почти 15% населения страдает от данной патологии.

Заболевание не имеет четкой сезонности, но чаще встречается в период эпидемий ОРВИ и гриппа, не зависит от половой и расовой принадлежности, социально-экономического статуса, климатических и географических особенностей. Наиболее распространено среди взрослых поражение верхнечелюстной пазухи, у детей — решетчатого лабиринта, а также сочетанные формы — гайморо-этмоидиты. Реже встречается сфено-идит. Патологический процесс чаще односторонний. Хотя нельзя полностью отрицать больший риск развития заболевания при нахождении в общественных местах, но убедительных данных относительно распространения синусита как контагиозного заболевания не существует.

Возникновению ОС способствует широкая распространенность ОРВИ, которые служат пусковым фактором для ОС. Предрасполагают к заболеванию переохлаждение, гиповитамино-зы и иммунодефицитные состояния. Большое значение имеют анатомические аномалии: искривление носовой перегородки (шипы, гребни), избыточная пневматизация клеток решетчатого лабиринта (клетки agger nasi или bulla ethmoidalis) и аномалии крючковидного отростка, которые затрудняют транспорт секрета из ОНП через их соустья. Поражению верхнечелюстной пазухи способствует кариес 4-7-го верхних зубов, корни которых часто вдаются в полость пазухи, а также наличие в пазухе инородных тел — пломбировочного материала, попадающего

в синус при стоматологических манипуляциях. Среди хронических заболеваний предрасполагают к синуситу му-ковисцидоз, синдром первичной цилиарной недостаточности, эндокринные заболевания.

В основе воспалительного поражения ОНП лежит инфекционное начало. Возбудителями синусита являются вирусы, бактерии и грибки, которые попадают в пазуху преимущественно экзогенно, однако возможно инфицирование условно-патогенной флорой, постоянно присутствующей на слизистой верхних дыхательных путей. Для экзогенного инфицирования характерен аэрогенный путь проникновения инфекции, а кроме него — гематогенный и (весьма актуальный) одонтоген-ный путь инфицирования. Для ОС более характерна вирусная и бактериальная этиология, для ХС — бактериальная и грибковая.

Риновирусы, которых насчитывают свыше 100 серотипов, попадают на слизистую оболочку и соединяются с молекулами межклеточной адгезии (1САМ-1) — рецептором, который постоянно экспрессирован на эпителии полости носа и носоглотки. Примерно 90% риновирусов проникают в организм именно таким путем, в области глоточной миндалины, богатой упомянутыми рецепторами [1]. После инвазии в клетки и репликации риновирус распространяется в полости носа и ОНП. В отличие от вирусов гриппа и аденовирусов, вызывающих обширное поражение и десквамацию мерцательного эпителия, риновирусы менее инвазивны, в связи с чем основная часть реснитчатого эпителия остается относительно интактной.

Исследования с использованием компьютерной томографии (КТ) и маг-

нитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что почти у 90% больных ОРВИ в ОНП выявляются изменения в виде отека слизистой оболочки и застоя секрета (рис. 1). Таким образом, синусит служит одним из типичных проявлений ОРВИ. Однако в подавляющем большинстве случаев такой синусит имеет вирусную природу и лишь у 0,5-2% больных развивается бактериальный воспалительный процесс в ОНП [2].

Среди бактерий чаще всего вызывают ОС и обострения ХС пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемо-фильная палочка (Haemophilus influenzae). Среди других возбудителей высеваются Moraxella catarrhalis (примерно у 4% взрослых, у детей — до 12%) и стрептококки других групп [3]. Staphylococcus aureus не относится к типичным возбудителям ОС, хотя он часто высевается, попадая на тампон или пункционную иглу с волосков преддверия полости носа, где он обитает. Считается, что S. aureus вызывает наиболее тяжелые случаи нозокомиального синусита. Анаэробы (анаэробные стрептококки, бактероиды и фузобактерии) выявляются при синусите примерно в 7% случаев. При ХС воспаление может вызываться синегнойной палочкой, кишечной палочкой или протеем, особенно при наличии запущенного кариозного процесса верхних зубов.

Грибковый синусит может протекать в инвазивной или неинвазивной форме. На практике чаще встречается вторая форма с образованием в ОНП грибкового тела (fungus ball) колониеобразующим мицелием, персистиру-ющим на слизистых пазух, причем пу-

сковым моментом становится наличие инородного тела обычно одонтоген-ной природы (рис. 2).

Таким образом, большинство ОС развивается вследствие вирусного инфицирования и последующего (но вовсе не обязательного) бактериального поражения слизистой ОНП. ХС более зависит от предрасполагающих факторов, чем от первичного инфицирования, которое все же нельзя не учитывать.

В большинстве случаев ОС воспалительный процесс начинается с вирусного поражения слизистой полости носа, которое распространяется на область среднего носового хода, где локализуется остиомеатальный комплекс — структура, состоящая из отверстий, борозд и каналов. Здесь открываются выводные пути верхнечелюстной, лобной пазух и клеток решетчатого лабиринта. Анатомическая узость и сложность этой структуры служит предрасполагающим фактором для ОС, так как отек слизистой оболочки и поражение мерцательного эпителия при воспалении приводит к блокаде соустий и каналов околоносо-вых пазух, что, в свою очередь, ведет к нарушениям мукоцилиарного транспорта и аэрации и застою секрета в пазухах. Патогенные бактерии получают возможность более длительного контакта со слизистой оболочкой, а также благоприятную среду для жизнедеятельности — скапливающийся в пазухах секрет. В итоге развивается клиника гнойного синусита.

Своевременно начатое лечение и даже тенденция к спонтанному разре-

Рис. 1. КТ ОНП при ОРВИ. Отмечается воспалительный отек слизистой верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

Рис. 2. КТ ОНП. Одонтогенный гайморит в сочетании с инородным телом в верхнечелюстной пазухе.

шению ОС приводят к выздоровлению в течение 1-3 нед. Однако при наличии аномалий полости носа, хронической зубной инфекции или инородного тела нарушение аэродинамики в полости носа и мукоцилиарного транспорта приводят к хронизации воспалительного процесса.

Осложнения синусита, такие как менингит, поражения тканей орбиты (ретробульбарный абсцесс, флегмона), тромбоз кавернозного синуса, возникают вследствие распространения инфекции гематогенным или контактным путем.

Отоскопы карманные ПИККОЛАЙТ

УГЛУБЛЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПЕРВОМ ОСМОТРЕ СТЕКЛОВОЛОКОННАЯ ОПТИКА

КОНЦЕНТРИРОВАННЫЙ СВЕТОВОЙ ПУЧОК

ЛУПА ТРЕХКРАТНОГО УВЕЛИЧЕНИЯ КОМПЛЕКТ СМЕННЫХ ВОРОНОК -10 шт.

УДОБНАЯ СУМКА ДЛЯ ХРАНЕНИЯ ПРИБОРА

синергия в медицине

синергия в медицине»

105122, Москва, Щелковское ш., 5, ар. 1 Тел./факс: (095) 747-10-36

Клинические проявления синусита

гайморит фронтит этмоидит сфеноидит

Локализация боли Периодичность боли Зависимость боли от деконгестантов Локализация выделений В области верхней челюсти с иррадиацией в зубы Усиливается к вечеру Уменьшается при закапывании или ингаляции в полость носа Полость носа, средний носовой ход В области лба Усиливается в утренние часы Уменьшается при анемизации среднего носового хода Средний носовой ход В области переносицы Постоянная Уменьшается незначительно Средний носовой ход, полость носа, задняя стенка глотки В области затылка Усиливается к утру Не зависит от сосудосуживающих препаратов Задняя стенка глотки

При первичном ОС преобладают типичные симптомы ОРВИ: заложенность носа, слизистое или слизистогнойное отделяемое из носа, лихорадка. При осмотре полости носа отмечаются разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки. При наслоении бактериальной инфекции развивается клиника собственно синусита, основным симптомом которой является дискомфорт и болевые ощущения в проекции пораженной пазухи, надбровья, переносицы, лба. Температура тела, как правило, субфебрильная. Усиливается заложенность носа (при одностороннем процессе — преимущественно на пораженной стороне), выделения из носа приобретают слизисто-гнойный или гнойный характер. Однако выделения могут отсутствовать из-за блокады соустья конкретной пазухи и нарушения оттока секрета, что сопровождается выраженным болевым синдромом. Локализация и характер боли при ОС зависят от распространенности процесса, а также наличия анатомических аномалий остиомеатального комплек-

Рис. 3. Эндоскопия полости носа. Слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.

са и полости носа. Боль, как правило, носит тупой, ноющий характер и уменьшается при использовании сосудосуживающих капель, снимающих блокаду соустий ОНП и восстанавливающих отток экссудата. Типичным эндоскопическим признаком синусита служит наличие слизисто-гнойного или гнойного отделяемого в среднем носовом ходе (рис. 3) и на задней стенке глотки.

Ознакомьтесь так же:  У ребёнка каждый месяц насморк

Симптомы обострения ХС в основном сходны с ОС. Однако нередки вялотекущие формы заболевания -без лихорадки и выраженных болевых ощущений. Клинически они проявляются постоянными или периодическими гнойными выделениями в сочетании с постоянной или попеременной заложенностью носа, а также дискомфортом в проекции пораженных пазух.

Для ХС более характерно поражение одной пазухи (моносинусит), в отличие от ОС, когда чаще поражаются две или более ОНП (гаймороэтмоидит, гемисинусит). Наиболее характерные проявления синусита в зависимости от его локализации приведены в таблице.

При отсутствии адекватной терапии возможно развитие осложнений со стороны тканей орбиты или мозговых оболочек, что проявляется воспалительной инфильтрацией клетчатки глазницы, интоксикацией, высокой гипертермией.

Диагностика синусита основана на анамнезе, объективной симптоматике и данных дополнительных методов исследования ОНП (прежде всего, рентгенографии и КТ).

При сборе анамнеза обращают особое внимание на контакт с больны-

ми ОРВИ, длительность заболевания, самостоятельное лечение до обращения к врачу, наличие патологии зубов.

Ведущим методом объективного исследования является передняя и задняя риноскопия, а также эндоскопия полости носа и носоглотки. В случае синусита при передней риноскопии обнаруживают патологическое отделяемое в полости носа, в среднем или верхнем носовом ходе, а при задней риноскопии и фарингоскопии — отделяемое, стекающее по боковым валикам и задней стенке глотки. Эндоскопия полости носа позволяет оценить наличие отделяемого в области верхнего носового хода, а также тщательно осмотреть средний носовой ход и носоглотку. В ряде случаев (гипоплазия крючковидного отростка, средней раковины) возможен осмотр области соустья верхнечелюстной пазухи.

Большое значение в диагностике синусита имеет рентгенография ОНП в лобно-носовой, носо-подбородочной и боковых проекциях. Она позволяет достоверно установить диагноз экссудативной формы гайморита или фронтита. В типичных случаях на рентгенограмме отчетливо прослеживается горизонтальный уровень жидкости в пораженных пазухах (рис. 4). Данное исследование также позволяет выявить отечность слизистой оболочки ОНП в виде подушкообразного утолщения внутренних контуров. Преимуществами рентгенографии являются экономичность и быстрота выполнения, а существенным недостатком — сложность визуализации решетчатого лабиринта и клиновидных пазух. Несмотря на это в нашей стране рентгенография по-прежнему широко применяется в практике.

В последние десятилетия рентгенографию постепенно вытесняет КТ, позволяющая детально оценить состояние полости носа и ОНП (рис. 5). Особенно важна возможность изучить состояние соустий ОНП, что достигается путем послойного выведения на срезы различных отделов полости носа. В то же время не следует забывать, что при обычной ОРВИ на КТ могут регистрироваться признаки острого синусита. К недостаткам следует отнести относительно высокую стоимость исследования.

МРТ, хотя и используется в ряде медицинских учреждений, менее значима для диагностики синусита (рис. 6). Еще меньшее значение в настоящее время имеют такие методы исследования, как ультразвуковое сканирование и диафаноскопия.

Материал для микробиологического исследования целесообразно забирать при пункции пораженной ОНП или прицельно из среднего носового хода, так как при взятии обычного мазка материал обычно контаминируется “путевой” микрофлорой преддверия носа (золотистый стафилококк). Посев требует определенного времени, а при прямой бактериоскопии предварительный результат может быть получен быстрее. Наличие в препарате цепочек или пар мелких грамположительных кокков свидетельствует о том, что вероятным возбудителем является стрептококк (пневмококк), крупных грамположительных кокков — стафилококк. Выявление грамотрицательных бактерий обычно говорит о наличии ге-мофильной палочки или протея, разнообразных микроорганизмов — о смешанной аэробно-анаэробной инфекции. Определенное значение имеет и сезонность: H. influenzae чаще высевается из ОНП в конце зимы и в начале весны, а частота обнаружения S. pneumoniae не зависит от сезона [4].

Для оценки степени воспалительного процесса выполняется общий анализ крови. При хроническом процессе обязательна консультация ЛОР-хирурга и стоматолога для исключения кариеса зубов верхней челюсти.

Принципы лечения острого и обострения хронического синусита в целом сходны. Это антибактериальная, патогенетическая и противовоспалительная терапия.

Поскольку ОС является осложнением ОРВИ, а основным патогенетическим фактором служит блокада соустий ОНП, целесообразно назначение сосудосуживающих препаратов для снятия отека слизистой полости носа и особенно области среднего носового хода. Деконгестанты отличаются по форме выпуска, длительности эффекта и способу применения. Предпочтительны препараты в форме дозированного аэрозоля, который позволяет равномерно распылять препарат в полости носа. При длительном (более 7-10 дней) использовании деконгестанты способны вызывать тахифилаксию.

Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии (АБТ) при ОС до сих пор дискутируется, хотя бы потому, что большинство случаев ОС способны разрешиться без какой-либо терапии. Однако опыт клиницистов свидетельствует, что АБТ при синусите показана не только в лечебных, но и в профилактических целях. К сожалению, проведенные в нашей стране фармакоэпидемиологические исследования говорят о частых нерациональных назначениях линкомицина, гентамицина, ко-тримоксазола и других малоэффективных препаратов [5].

АБТ при синусите назначается эмпирически и должна максимально учитывать чувствительность типичных возбудителей к антибиотикам. Учитывая довольно высокую распространенность резистентных штаммов, препаратом выбора при синусите является амоксициллин/клавуланат. При гнойном синусите оптимальной дозировкой считается 625 мг 3 раза в сутки или 825 мг 2 раза в сутки.

В случае отсутствия эффекта от первого курса лечения нужно назначить антибиотик другой группы. Препаратами выбора второй линии являются современные фторхинолоны: лево-флоксацин и моксифлоксацин. Спектр антимикробного действия этой группы

Рис. 4. Рентгенограмма ОНП. Горизонтальный уровень экссудата в верхнечелюстной пазухе.

Рис. 5. КТ ОНП. Горизонтальный уровень экссудата в верхнечелюстной пазухе.

Рис. 6. МРТ ОHП. Картина двустороннего гайморита.

препаратов максимально адаптирован к возбудителям синусита, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%. При разработке фторхинолонов ІІІ-ІУ поколений был устранен недостаток препа-

ратов 1-11 поколений (в частности, ци-профлоксацина) — низкая эффективность в отношении Б. рпеитотае. Моксифлоксацин (Авелокс) обладает широким спектром антибактериальной активности, в том числе и выраженным противомикробным действием в отношении анаэробов, что подчеркивает возможность его использования для эмпирической антибиотикотерапии при остром бактериальном синусите и обострении хронического синусита.

При тяжелых формах бактериального синусита моксифлоксацин может быть использован как препарат первого выбора, так как при однократном приеме в сутки он способствует более быстрому по сравнению с амоксицилли-ном/клавуланатом регрессу симптомов [6]. Как альтернативные препараты для АБТ могут быть также назначены цефалоспорины и макролиды.

Эффективность топического применения антибиотиков в виде моноте-

П® ^ совершенный спектр действия: высокая активность в отношении

грамположительных, фамотрицательных, атипичных, анаэробных и полирезистентных возбудителей инфекций

__^ быстрое и продолжительное бактерицидное действие

^ быстрая регрессия клинических симптомов

возможность ступенчатой терапии тяжелых инфекций, оптимизирующая расходы на лечение ^ быстрый переход с парентерального введения

на таблетированный прием при ступенчатой терапии ^ хорошая переносимость __^ высокая безопасность

__^ 400 мг — одна дозировка — один раз в сутки без подбора дозы

Форма выпуска: в таблетках по 400 мг, покрытых оболочкой, 5 таблеток в упаковке;

Регистрационный номер П№012034/01 -2000

раствор для внутривенной инфузии 250 мл (400 мг моксифлоксацина).

Регистрационный номер П№012034/02-2002

рапии (в частности, аэрозоля фуза-фунгина) при бактериальном синусите пока не подтверждена доказательными данными. Однако лечение фуза-фунгином может быть весьма эффективно в ранней катаральной стадии риносинусита и ринофарингита и при его легких формах [7]. Не доказана целесообразность назначения антигис-таминных препаратов.

Назначение муколитиков способствует разжижению патологического секрета и скорейшей его эвакуации из пазух. Ринофлуимуцил и синупрет сочетают муколитическое и противовоспалительное действие, их применяют на протяжении всего заболевания и 1-2 нед после выздоровления для восстановления оттока секрета и вентиляции ОНП.

Среди физиотерапевтических процедур эффективны УВЧ и микроволновая терапия.

Лечение обострения ХС проводится по тем же правилам, что и ОС. При частых рецидивах процесса необходимо решить вопрос о показаниях к хирургическому лечению.

Самые большие разногласия вызывает вопрос о применении пункций верхнечелюстной пазухи. В Европе и США данная манипуляция используется мало. Более того, пациент с подозрением на синусит сначала проходит 2 десятидневных курса АБТ и лишь при их неэффективности направляется к оториноларингологу. Данных, убедительно доказывающих целесообразность пункционного метода лечения, пока не существует. С точки зрения патогенеза аспирация содержимого из пазухи и введение в ее полость лекарственных средств должна способствовать скорейшему купированию воспаления. Однако острый гнойный гайморит в большинстве случаев завершается выздоровлением после адекватного курса эмпирической системной АБТ или вообще без лечения. Пока вопрос о необходимости выполнения пункции решается каждым клиницистом по своему усмотрению. 4