Старческая пневмония лечение

Воспаление лёгких у пожилых людей

Пневмония у пожилых людей – это острое инфекционное заболевание, которое вызывают различные микроорганизмы. Патологический процесс развивается в респираторных отделах лёгких. Заболевание протекает со скудной клинической симптоматикой, поздно диагностируется и часто приводит к осложнениям. В Юсуповской больнице созданы комфортные условия для лечения пациентов пожилого возраста: уютные палаты со всеми удобствами, оснащённые кондиционерами, внимательное отношение персонала, диетическое питание, учитывающее возрастные особенности организма.

Обследование и лечения пожилых людей с пневмонией проводят кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. В клинике терапии пациенты имеют возможность пройти все исследования. Пульмонологи применяют индивидуальные схемы лечения, учитывающие европейские рекомендации по лечению пневмонии у лиц пожилого возраста.

При состояниях, угрожающих жизни, пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи круглосуточно оценивают их состояние с помощью современных кардиомониторов. Всем пациентам пожилого возраста с пневмонией проводят кислородотерапию. При наличии показаний выполняют искусственную вентиляцию лёгких. С этой целью используют переносные и стационарные аппараты ИВЛ экспертного класса.

Симптомы воспаления лёгких у пожилых людей

Пневмония у пожилых людей проявляется легочными и внелегочными симптомами. Заболевание начинается с подъёма температуры до субфебрильных цифр. У большинства пациентов пожилого возраста, страдающих воспалением лёгких, не бывает лихорадки. Кашель вначале сухой, затем становится влажным, с выделением небольшого количества мокроты. У пожилых людей после инсульта или страдающих болезнью Альцгеймера угнетается кашлевой рефлекс и кашля может не быть вовсе. Одышка иногда является единственным проявлением пневмонии у пациентов пожилого возраста. При развитии плеврита пациентов беспокоит боль и ощущение тяжести в грудной клетке.

Грудная клетка с поражённой стороны отстаёт в акте дыхания. Во время пальпации определяется бронхофония. При перкуссии отмечается укорочение легочного звука над очагом поражения. Аускультативная картина пневмонии зависит от распространённости и стадии патологического процесса. Может выслушиваться ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные хрипы, крепитация. При плеврите слышен шум трения плевры. У пожилых людей признаки пневмонии, определяемые во время физикального обследования, могут быть не выраженными или отсутствовать.

Трудность клинической диагностики пневмонии у пожилых людей заключается в том, что у них в большинстве случаев имеет место фоновая патология: сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхоэктатическая болезнь.

Бронхиальное дыхание с хрипами может говорить не о пневмонии, а о пневмосклерозе. При левожелудочковой недостаточности, как и при пневмонии, могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов пожилого возраста, при помощи которого устанавливают причину легочной симптоматики.

Воспаление лёгких у пожилых людей проявляется следующими внелегочными симптомами:

  • апатия;
  • сонливость;
  • заторможенность;
  • утрата аппетита;
  • спутанность сознания (иногда сопор).

При пневмонии у пожилых людей могут лидировать проявления декомпенсации фоновых заболеваний. У пациентов с хронической болезнью лёгких может усилиться кашель, появиться дыхательная недостаточность. Если фоновым заболеванием является застойная сердечная недостаточность, её симптомы могут стать более выраженными. При наличии сахарного диабета у больных пневмонией может развиться ацидоз, а при хроническом пиелонефрите – развиваться или прогрессировать почечная недостаточность.

Диагностика пневмонии у лиц пожилого возраста

Основным диагностическим критерием, позволяющим установить пневмонию у пожилых людей, являются рентгенологические признаки воспаления лёгких. В Юсуповской больнице пожилым пациентам с пневмоний выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. Достоверным признаком воспаления лёгких является очаговое или распространённое затемнение с нечёткими размытыми контурами, обусловленное инфильтрацией ткани лёгкого.

Рентгенологические симптомы пневмонии у пожилых людей изменяются в зависимости от стадии болезни. В период разгара в поражённом участке легочной ткани на рентгеновском снимке можно увидеть лёгкое неинтенсивное затемнение в виде дымки. Со временем появляется участок более интенсивного затемнения с нечёткими контурами. По мере разрешения воспаления участок инфильтрации в лёгких становится всё более неоднородным, уменьшается в размерах и исчезает. На рентгеновских снимках у пожилых пациентов можно увидеть участки склероза, спайки, соединительнотканные тяжи, деформацию легочного рисунка, которые могут быть признаком перенесенной ранее пневмонии.

В общем анализе крови у пожилых людей, страдающих пневмонией, может не быть изменений, характерных для воспаления лёгких. Уменьшение лейкоцитов является неблагоприятных прогностическим признаком. При биохимическом исследовании крови можно обнаружить С-реактивный белок.

Мазок мокроты весьма информативен, если на нем обнаружено много клеток, принимающих участие в воспалительном процессе и однотипная микрофлора. Но у пожилых людей могут высеваться анаэробные кокки, палочки, пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, которые обитают в верхних дыхательных путях. Идентифицировать возбудителей пневмонии можно при окраске по Граму. Сложность заключается в том, что пожилые люди часто не могут собрать мокроту для бактериологического исследования, а бронхоскопия у них сопряжена с риском осложнений.

Лечение пневмонии у пожилых людей

Пациентов пожилого возраста с пневмонией госпитализируют в клинику терапии. Им, не дожидаясь результатов микроскопического исследования мокроты, назначают стартовую антибактериальную терапию. Пациентам старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями назначают макролидные антибиотики в сочетании с цефалоспоринами ІІ–IV поколения, β-лактамные антибиотики (имипенем + циластатин натрия, амоксициллин + клавулановая кислота), или левофлоксацин. Пожилых пациентов с тяжёлым течением пневмонии госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Им назначают макролиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–IV поколения, фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозиды.

Быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в лёгких способствует восстановление дренажной функции бронхов. С этой целью врачи Юсуповской больницы назначают отхаркивающие и муколитические средства. Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида, корень алтея, мукалтин, бромгексин, ацетилцистеин. При выраженном бронхоспазме назначают бронходилататоры. Внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина, внутрь пациенты принимают препараты теофиллина продлённого действия. Приступы удушья прерывают с помощью селективных стимуляторов бета2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (сальбутамола, беротека, вентолина).

Поскольку пневмония у пожилых людей протекает на фоне выраженного иммунодефицита, им назначают иммунокорригирующие средства: продигиозан, Т-активин, тимоптин и другие иммуномодуляторы. Пациентам пожилого возраста обязательно делают инъекции кордиамина, сульфокаина, коргликона. С первых дней пребывания пациента в клинике терапии ему проводят дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, делают массаж. Ускоряют разрешении пневмонии физиотерапевтические процедуры: органный электрофорез, импульсная УВЧ-терапия, магнитофорез антибактериальных препаратов в дыхательную систему, ультрафиолетовое облучение грудной клетки.

Пульмонологи индивидуально подходят к лечению каждого больного, учитывают возрастные изменения, сопутствующую патологию, тяжесть течения пневмонии. Звоните по телефону Юсуповской больницы, где опытные врачи занимаются лечением пожилых пациентов с пневмонией.

Пневмония у пожилых людей

Воспаление легких может возникнуть у человека любого возраста: молодого или пожилого, так же одинаково часто она может поразить мужчину или женщину. Однако есть категория лиц, которая особенно тяжело переносит возникновение пневмонии и имеет большой процент различных осложнений и риск летального исхода. Это возрастные пациенты. Почему так важно оберегать себя от развития воспаления легких в пожилом возрасте?

Среди пожилых людей распространенность пневмонии выше, чем в других возрастных группах и составляет 50-55 на 1000 человек в год. Течение заболевания осложняют следующие факты:

Пожилые люди имеют различную сопутствующую патологию, которая утяжеляет течение пневмонии.

  • Наиболее часто возрастные больные имеют различные сердечно-сосудистые заболевания, в следствие которых кровообращение органов и тканей ухудшается, поэтому процесс выздоровления легочной ткани идет медленнее. Одним из проявлений сердечной недостаточности являются застойные явления в легких, гидроторакс. Эти процессы негативно влияют на динамику пневмонии.
  • Так же пожилые люди часто страдают сахарным диабетом 2 типа. При этом заболевании любой воспалительный процесс, не только пневмония, течет очень долго и процесс выздоровления затягивается.

Пожилые люди постоянно принимают ряд лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс лечения воспаления легких. Обязательной группой препаратов при лечении пневмонии являются антибактериальные препараты. При совместном приеме антибиотиков с анальгетиками, препаратами для лечения гипертонии, диабета и другими лекарствами, их эффект может снижаться. Так же для лечения отдельных заболеваний, распространенных в старшей возрастной группа, назначаются лекарства из группы глюкокортикостероидов, цитостатики, которые снижают иммунитет, и процесс лечения пневмонии значительно замедляется.

В виду различных изменений интеллекта, памяти, зрения и т.д. возрастным больным очень трудно лечить пневмонию в домашних условиях, особенно, если они живут одни, и никто из их молодых родственников не проконтролирует правильность выполнения назначений лечащего врача. Поэтому пожилых людей, страдающих пневмонией лучше госпитализировать.

Для профилактики пневмонии в старшей возрастной группе лучше применять вакцину от пневмококка и гемофильной палочки, так как это основные возбудители этого заболевания в этой возрастной группе. Так же, учитывая, что пожилые люди очень тяжело переносят такое сезонное заболевание, как грипп, то не следует забывать про своевременную прививку от этой болезни. Ведь грипп может спровоцировать развитие пневмонии у возрастных пациентов.

Пневмония, которая возникает у пожилых пациентов, которые уже находятся в стационаре по поводу какого-то другого заболевания или в домах длительно ухода, протекает особенно тяжело. Такие больные требуют особенного внимания врачей, так как процент летальности в этих случаях очень велик.

Consilium Medicum №12 2003 — Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: диагностика и лечение

Трудности в диагностике пневмоний
Трудности в диагностике объясняются свойственными старческому возрасту стертостью клинических признаков и полиморбидностью, когда многочисленные фоновые заболевания размывают клинические ориентиры. Пневмонии у лиц старше 60 лет обычно развиваются [1] на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, циррозы печени, хроническая почечная недостаточность. Многолетний опыт анализа диагностических ошибок при ежегодном наблюдении 350–400 больных, госпитализированных в многопрофильную больницу, показал [2], что преобладает гипердиагностика пневмоний. Как видно из табл. 1, частыми причинами клинической гипердиагностики пневмоний являются неправильная трактовка лихорадочного синдрома и ошибочная интерпретация данных аускультации. Наличие лихорадки, как правило, приводит к ошибкам, когда не диагностируются внелегочные инфекции или новообразования. Обнаружение влажных хрипов , особенно если они выслушиваются локально, считается настолько патогномоничным, что ошибочный диагноз пневмонии выставляется даже при отсутствии других симптомов.
Напротив, выраженный плевральный болевой синдром чаще уводит от диагноза пневмонии. Болевой синдром склоняет к ошибочному диагнозу сосудистой или хирургической катастрофы – инфаркту миокарда, перфоративной язве, почечной колике, холециститу, кишечной непроходимости. Кроме ошибок, связанных с интерпретацией болевого и лихорадочного синдромов, у лиц старше 60 лет при пневмонии иногда выставляется ошибочный диагноз инсульта. Это связано с быстрой декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии при развитии пневмонии и появлением спутанности сознания, обусловленной гипоксией и интоксикацией.
Ситуации, когда пневмония не диагностируется, более опасны. В этих случаях необоснованно задерживается проведение адекватной терапии или больной может быть подвергнут риску ненужной операции.

Этиологический диагноз
Этиологический диагноз пневмонии обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно и не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки. Некультуральные методы, включающие определение антигенов и специфических антител, позволяют диагностировать такие внутриклеточные агенты, как вирусы, микоплазму, хламидии, легионеллу, эпидемиологическая значимость которых возросла в последние годы [2, 3]. К сожалению, даже в хорошо оснащенных лабораториях удается установить природу лишь 50–60% пневмоний. Поэтому получило признание сугубо прагматичное деление пневмоний по месту их развития (внебольничные, внутрибольничные), основанное на результатах многочисленных квалифицированных исследований, показавших, что в различных клинических ситуациях этиологические агенты различны и, следовательно, подходы к выбору антибиотика должны быть избирательны.
Следует отметить, что в большинстве развитых стран преобладают одни и те же возбудители пневмоний с некоторыми девиациями частоты в зависимости от эпидемиологической обстановки. Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может существенно различаться в зависимости от принятых стандартов терапии.
У лиц пожилого и старческого возраста (табл. 2) спорадические случаи внебольничных пневмоний чаще (85%) вызываются типичными бактериальными агентами: пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой и реже (15%) – атипичными возбудителями: микоплазмой, хламидиями, легионеллой [4]. Эпидемические вспышки пневмоний (часто внутрисемейные) обычно обусловлены вирусами гриппа, микоплазмой, хламидиями. Постгриппозные пневмонии нередко связаны со стафилококком. У больных алкоголизмом обычны пневмонии, вызванные клебсиеллой. Характерным этиологическим агентом аспирационных пневмоний являются оральные анаэробы. В противоположность этому основными возбудителями спорадических случаев внутрибольничных пневмоний являются синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы и резистентные к антибиотикам госпитальные штаммы стафилококков. При внутрибольничных вспышках пневмоний патогенными агентами бывают ацинетобактер и легионелла (последнюю обычно связывают с системами кондиционирования воздуха). Госпитальные аспирационные пневмонии обычно обусловлены анаэробами.
Следует учитывать, что 30–40% пневмоний у пожилых лиц вызываются ассоциациями бактерий, причем 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [1, 2].

Ознакомьтесь так же:  Синдромы поражения пищевода

Клинические особенности
Сравнение особенностей клинических проявлений пневмоний у 465 больных, госпитализированных с рентгенологически подтвержденным диагнозом, показало [1, 2], что острое начало заболевания отмечено у половины больных пожилого и старческого возраста. Постепенно болезнь развивалась обычно у лиц, страдающих хроническим бронхитом и застойной сердечной недостаточностью.
У лиц пожилого и старческого возраста наиболее частыми клиническими проявлениями болезни были: повышение температуры тела, кашель, отделение мокроты. У 3–5% больных старческого возраста кашель и отделение мокроты отсутствовали на всем протяжении болезни. Озноб отмечен у трети заболевших. Укорочение перкуторного звука наблюдали, как правило, при долевых пневмониях и парапневмоническом плеврите. Аускультативно чаще всего выявляли локальные влажные хрипы, сухие хрипы, ослабленное дыхание, реже – бронхиальное дыхание и крепитацию. Это не составляло клинических особенностей больных пожилого возраста, так как их обнаруживали с такой же частотой и у молодых лиц, чаще отмечали при долевых пневмониях и при госпитализации в ранние сроки болезни.
Достоверно чаще, в порядке убывания частоты, у лиц старше 60 лет отмечены одышка, длительная астенизация, нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания. Спутанность сознания по времени совпадала с периодом интоксикации и, видимо, во многом ею и обусловлена наряду с гипоксией и сосудистой недостаточностью. Появление нарушений ритма сердца и периферических отеков представляется связанным с интоксикацией и декомпенсацией кровообращения на фоне острого инфекционного процесса.
Данные рутинных лабораторных исследований не имеют особенностей при пневмониях у пожилых лиц. Характерны лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Прогностически неблагоприятна лейкопения с нейтрофильным сдвигом при массивных пневмониях.
Рассмотренные клинические особенности пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста позволяют сформулировать возможное сочетание признаков, при которых необходимо исключение их в диагностически неясных ситуациях. Это:

  • повышение температуры тела, одышка и лейкоцитоз;
  • повышение температуры тела, спутанность сознания и лейкоцитоз;
  • одышка, спутанность сознания и лейкоцитоз.

Рентгенологическая диагностика
Одним из наиболее доказательных признаков пневмонии является рентгенологически определяемая инфильтрация легочной паренхимы, однако этот характерный признак может не определяться [5, 6] в первые часы заболевания, при дегидратации, лейкопении (нейтропении). В табл. 3 приведены сопоставления [6] рентгенологических данных с этиологическими агентами пневмоний. Типичные долевые, многодолевые и гомогенные очаговые инфильтрации характерны для распространенных бактериальных пневмоний и заболеваний, вызванных таким внутриклеточным агентом, как легионелла. Негомогенные инфильтрации и интерстициальные изменения более типичны для вирусов, микоплазмы, хламидий. Рентгенологически определяемая пневмония в сочетании с лимфаденопатией средостения может оказаться туберкулезом легких, микоплазмозом, хламидиозом, грибковым поражением. Множественные перибронхиальные абсцессы обычно развиваются при стафилококковых пневмониях, а единичные крупные абсцессы характерны для пневмоний, вызванных клебсиеллой.
У пожилых лиц нередко определяется лишь инфильтрация, не сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом [5]. Интерпретация рентгенологических данных сама по себе может быть затруднена, потому что следует дифференцировать собственно пневмонию и другие причины уплотнения легочной паренхимы, такие как рак легкого, лекарственные поражения, застойная сердечная недостаточность. У пожилых чаще всего встречаются застойная сердечная недостаточность и рак легкого. Реже пневмонии приходится дифференцировать с туберкулезом легких, лекарственными альвеолитами, поражением легких при коллагенозах.

Прогноз
Получившая распространение шкала оценки классов риска пневмоний [5] позволяет прогнозировать тяжесть течения пневмонии. В зависимости от класса риска летальность может варьировать от 0,1 до 31,1% (табл. 4). Оценить класс риска и получить прогноз тяжести течения пневмонии врач может уже после предварительного обследования больного, пользуясь шкалой PORT Study, представленной в табл. 5. Хорошо видно, как значительная часть из суммы баллов приходится уже на возраст пациентов, а предшествующие заболевания, неблагоприятные клинические признаки и лабораторные показатели повышают баллы до 90–130, что означает высшие классы (III–V) риска тяжелого течения пневмонии с возможной летальностью до 8–30%.

Лечение
Пневмония – это комплекс проблем инфекции, иммунитета, воспаления и нарушенных функций. Принципиально важно, что пневмония характеризуется определенной стадийностью, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента и не решает проблем устранения воспаления как такового, не восстанавливает нарушенных функций, не способствует улучшению иммунного ответа. Поэтому программа терапии должна строиться с учетом этапов естественного течения пневмонии, учитывающая кроме всего перечисленного и сопутствующие заболевания. Оценка двухлетней выживаемости стариков после пневмонических эпизодов показывает значительное возрастание летальности от декомпенсации фоновых заболеваний. Исходя из изложенного, в острый период болезни решающее значение (табл. 6) имеет подавление инфекции, дезинтоксикационная терапия, лечение дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза (при тяжелом течении нередко развивается ДВС-синдром), заместительная иммунотерапия при необходимости и лечение сопутствующих заболеваний. Когда инфекция достоверно подавлена и устранены угрожающие жизни осложнения, терапия ориентируется на лечение собственно воспаления (которое проходит определенную стадийность и не исчезает за несколько дней) и восстановление нарушенных функций вентиляции и перфузии. На этом этапе продолжается терапия фоновых заболеваний, используются немедикаментозные методы, проводятся реабилитационные программы. Многонаправленность лечения при пневмонии следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту.
Основой лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии [1, 6] в возможно более ранние сроки, и выбор препарата осуществляется эмпирически, потому что практически всегда на начальном этапе лечения сведениями об этиологии пневмонии врач не располагает.
Для лечения внебольничных пневмоний, исходя из наиболее частой их этиологии, показано применение антибиотиков широкого спектра действия: ампициллина, амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II–III поколения. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам могут использоваться фторхинолоны. Если предполагается, что пневмония вызвана атипичными агентами (легионелла, хламидия, микоплазма), назначаются макролиды или фторхинолоны.
Факторами, определяющими тяжелое течение пневмонии, являются [6]: дыхательная недостаточность, нестабильная гемодинамика, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, почечная недостаточность, спутанность сознания, многодолевое поражение, плеврит, абсцедирование, быстрое прогрессирование инфильтрации, наличие дистресс- и/или ДВС-синдромов, бактериемия. При наличии 2–3 из перечисленных признаков и более констатируется тяжелое течение пневмонии и в связи с тяжелым прогнозом антибиотики должны применяться внутривенно в возможно более ранние сроки. В таких ситуациях целесообразно назначать цефалоспорины II–III поколения или аминопенициллины в сочетании с макролидами или фторхинолонами.
В последние годы в качестве препаратов первого ряда для лечения пневмоний стали использоваться [3] так называемые респираторные фторхинолоны, подавляющие грамположительную и грамотрицательную флору, а также атипичные агенты. Такими препаратами являются левофлоксацин и моксифлоксацин.

Таблица 1. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: причины диагностических ошибок

Пневмония у пожилых людей

Пневмония у пожилых людей — острая болезнь инфекцинной природы, в основном бактериальной этиологии, при которой происходит очаговое поражение респираторных отделов легких, появляется внутриальвеолярная экссудация, которую обнаруживают при инструментальном или физикальном исследовании. Также болезнь характеризуется лихорадкой и проявлениями интоксикации, выраженными в большей или меньшей степени.

Пневмония у пожилых людей — одна из самых распространенных болезней. В Украине, по статистике, заболеваемость находится в пределах 10-15%. С возрастом риск подхватить пневмонию всё больше возрастает. Внебольничные пневмонии в США распространены среди пожилых людей и стариков на 20-40%. Уровень количества смертельных исходов от данного заболевания среди лиц от 60 лет в 10 раз выше, чем среди больных других возрастов. При пневмококковых пневмониях заболеваемость 10-15%.

У пожилых людей при пневмонии проявляется легочная и внелегочная симптоматика. Среди легочных проявлений лидирует кашель с небольшим или нормальным отделением мокроты. При угнетении кашлевого рефлекса и у ослабленных пациентов кашля может не быть; такие случаи часты при болезни Альцгеймера и у лиц с инсультом. Для пневмонии типично проявление одышки. У стариков она может быть единственным или одним из немногих проявлений пневмонии.

Воспаление в ткани легкого постепенно переходит и на плевру. Тогда у пожилых людей появляется боль и ощущение тяжести в грудной клетке. В таких случаях выслушивается шум трения плевры. У пациентов в возрасте крепитация и притупление перкуторного звука (типичные признаки пневмонии) могут быть не выражены отчетливо, иногда они совершенно отсутствуют. Причина в том, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у людей в возрасте не всегда достигает той степени, которая является достаточной для формирования названных признаков.

У стариков часто отмечают дегидратацию, вызванную разными причинами (опухоли, поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый прием диуретиков). Она ограничивает процессы экссудации в альвеолы, потому формирование легочного инфильтрата утруднено. Сложно однозначно объяснить обнаруженные у пожилых при аускультации и перкуссии признаки поражения легочной ткани, потому что у них зачастую есть фоновая патология:

При пневмонии может быть перкурторная тупость, которая присутствует и при ателектазе. Бронхиальное дыхание с хрипами может говорить о пневмосклеротическом участке. При левожелудочковой недостаточности, как и при пневмонии, могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Если неправильно объяснить полученные аускультацией данные, можно поставить пожилому человеку неправильный диагноз, что в таком возрасте является серьезной ошибкой и может привести к летальному исходу.

Внелегочная симптоматика

В пожилом и старческом возрасте пневмония может проявляться лихорадкой, что бывает в 75 или 80 случаях из 100. Если высокой температуры нет, прогноз хуже. Часто медики фиксируют нарушения со стороны центральной нервной системы:

  • сонливость
  • апатия
  • утрата аппетита
  • заторможенность
  • спутанность сознания (иногда до сопора)

В части случаев пневмония начинается с потери интереса к окружающему, нарушения физической активности, недержания мочи и/или отказа от приемов пищи. В таких ситуациях врачи иногда ошибаются, диагностируя сенильную деменцию.

При пневмонии у пожилых людей могут лидировать проявления декомпенсации фоновых заболеваний. Например, при ХОБЛ может усилиться кашель, появится дыхательная недостаточность. Врачи могут ошибочно говорить в такой ситуации про обострения хронической формы бронхита у пациента. Если фоновым заболеванием при пневмонии является застойная сердечная недостаточность, СН может развиться и получить устойчивость к выбранной терапии.

Сахарный диабет при пневмонии может декомпенсироваться развитием кетоацидоза. У больных циррозом печени могут появиться признаки печеночной недостаточности, а при хроническом пиелонефрите может развиваться или прогрессировать почечная недостаточность. У 1/3 пациентов в возрасте при пневмонии может н еобнаружиться лейкоцитоз, что говорит о плохом прогнозе, особенно если зафиксировать нейтрофильный сдвиг. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

Лечение пневмонии у пожилых людей

Для лечения пневмонии разработана классификация, построенная на выявлении возбудителя болезни. Это позволяет выбрать подходящую этиотропную терапию. Но традиционные микробиологические исследования мало информативны и проводятся очень медленно. Потому уточнение этиологии пневмонии на практике становится малореальным. Также в 50 случаях из 100 пневмонии пожилых людей кашля не отмечается в начале болезни.

Терапию пневмонии нужно начинать срочно, как только врачом поставлен диагноз. Возбудителя не обнаруживают даже при адекватных пробах мокроты в 20-45 случаях из 100. Потому этиотропное лечение чаще всего выбирают эмпирическим путем. Лечение пациентов в возрасте от 60 лет может проводиться в амбулаторных условиях. Для этого медики советуют применять цефалоспорины II поколения или защищенные аминопенициллины. Из-за повышенного риска хламидийной или легионеллёзной этиологии заболевания, лучше всего сочетать выше названные препараты с макролидными антибиотиками (ровамицином или эритромицином), курс лечения при этом составляет от 14 до 21 суток, максимальный при легионеллезах.

Обязательно госпитализируют пожилых пациентов с тяжелой пневмонией, которая проявляется такими симптомами:

  • спутанное сознание
  • одышка более 30 в мин
  • цианоз
  • тахикардия, не соответствующая степени лихорадки
  • высокая лихорадка
  • артериальная гипотензия
Ознакомьтесь так же:  Какие таблетки принимать при опоясывающем лишае

Тяжелые внебольничные пневмоии лечат сочетаниями цефалоспоринами III поколения (клафораном) и парентеральных макролидов. В последние годы врачи чаще применяют ступенчатую антибактериальную терапию при стабилизации или улучшении воспалительного процесса в легких. При такой методике чаще всего последовательно применяют 2 лекарственные форма (для приема внутрь и для парентерального введения) одного антибиотика, что обеспечивает преемственность терапии. На второй или третий день от начала лечения нужно перейти на пероральный прием лекарства. Для такой терапии применяют:

  • сульбактам и ампициллин
  • ампициллин натрия и ампициллина тригидрат
  • амоксициллин/клавунат
  • сульбактам и ампициллин
  • цефуроксим натрия и цефуроксим ацетил
  • офлоксацин
  • эритромицин

Антибиотики для лечения пневмонии у пожилых людей

Бензиппеиициплин

Лекарство действенно против самого распространенного возбудителя внебольничной пневмонии — S. pneumoniae. В последнее время медики говорят об увеличении резистентности пневмококков к пенициллину, которая может достигать даже 40% в части регионов, потому применение этого препарата не всегда актуально.

Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин)

Они убивают большее количество видов возбудителей, если сравнивать с бензилпенициллинами. Но против к бета-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий они нестабильны. Амоксициллин считается более действенным, чем ампициллин, потому что в ЖКТ всасывается лучше, реже дозируется, хорошо переносится пожилыми людьми с пневмонией. Амоксициллин актуален при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике у пожилых лиц без сопутствующих заболеваний.

Защищенные аминопенициллины — амоксицилав/кпавуланат

Препарат убивает штаммы бактерий, производящих В-лактамазы. Амоксициллин/клавуланат действует на многих возбудителей пневмонии, в том числе на анаэробов. На сегодня рассматривается врачами как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Его можно вводить парентерально, потому лечения им актуально даже для госпитализированных пациентов при тяжелом течении пневмонии.

Цефуроксим

Препарат принадлежит к группе цефалоспоринов II поколения. Спектр действия почти такой, как у амоксициллина / клавуланата, но на анаэробов препарат не действует. К цефуроксиму отмечается устойчивость у штаммов пневмококка, устойчивых к пенициллину. Этот препарат актуален при лечении внебольничной пневмонии у гериатрических пациентов.

Цефотаксим и цефтриаксон

Принадлежит к группе парентеральных цефалоспоринов 3-го поколения. Он действует на пневмококки и грамотрицательные бактерии. Если у больного обнаружены пневмококки, резистентные к пенициллину, рассматриваемое лекарство также может успешно применяться для лечения таких лиц. Цефотаксим и цефтриаксон являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний пожилых людей. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому по причине удобства введения — всего 1 раз в сутки.

Макролиды

У больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Также к этим препаратам последнее время всё более устойчивыми стали гемофильная палочкам и пневмококки. Макролиды при лечении людей в возрасте нужно сочетать с цефалоспоринами III поколения при условии тяжелого течения заболевания.

Другое лечение пневмонии у пожилых людей

Эффект лечения сильно зависит от правильного применения сердечных средств, воздействующих на функцию дыхания (камфоры, кардиамина), коронаролитиков, сердечных гликозидов, противоаритмических средств (в части случаев, только по показаниям). При упорном сухом кашле врач должен назначить противокашлевые средства, которые не оказывают отрицательное действие на дренажную функцию бронхов. В этом плане хорошо подходят интуссин и балтикс.

Составляющей комплексного лечения является назначение отхаркивающих и муколитических препаратов. Зачастую эффективны:

  • амброксол
  • бромгексин
  • 1-3% водный раствор йодида калия
  • мукалтин
  • настой алтейного корня
  • настой термопсиса
  • настой подорожника
  • настой листьев мать-и-мачехи
  • настой грудного сбора (продается в аптеке)

Важны также наблюдения и уход за больными с пневмонией. Пока есть лихорадка, человек должен соблюдать постельный режим. В части случаев больного помещают в палату интенсивной терапии. Может быть необходим контроль степени дыхательной недостаточности и показателей гемодинамики. Важна психологическая поддержка, ранняя активация больного, потому что пожилые и старые люди очень чувствительны к гиподинамии.

Для питания используют только легкоусвояемые продукты и блюда, в которых много витаминов, особенно витамина С. Такую пищу нужно принимать до 6 раз в сутки. В день больной должен выпивать около 2 литров воды. Это может быть как чистая питьевая вода, так и морсы/компоты, зеленый чай или бульоны.

При соблюдении постельного режима вероятно развитие запоров по причине атонии кишечника. При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Также доктор может назначить легкие слабительные препараты на основе сенны или крушины. Помогает от запоров прием слабощелочных минеральных вод. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1-1,5 литра в сутки), так как это может усилить запоры.

Пневмония у пожилых людей развивается на протяжении 4 недель, пока нормализуются основные основные клинико-лабораторные показатели. Но легочная ткань может восстанавливаться долго — до пол года. Потому важно провести комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий в амбулаторных условиях. Комплекс включает рентгенологическое и клинико-лабораторное обследование через 1-3-5 месяцев, прием бронхолитических и отхаркивающих препаратов, витаминов и антиоксидантов, прекращение курения, санацию полости рта и верхних дыхательных путей, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Также в части случаев нужно санаторно-курортное лечение.

Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп

Вероятно, первым ученым, наиболее полно описавшим своеобразие клинического течения пневмонии у пожилых людей, был William Osler [1]. Именно ему принадлежит философская и не лишенная известного сарказма характеристика пневмонии как «. друга

Вероятно, первым ученым, наиболее полно описавшим своеобразие клинического течения пневмонии у пожилых людей, был William Osler [1]. Именно ему принадлежит философская и не лишенная известного сарказма характеристика пневмонии как «. друга стариков». И в настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики пневмонии у пожилых не утратила своей актуальности, поскольку в этой возрастной группе заболевание нередко протекает более тяжело, нежели у лиц молодого и среднего возраста, существенно чаще обусловливает необходимость госпитализации и большую продолжительность пребывания пациента в стационаре и, наконец, характеризуется высокими показателями летальности [2].

С учетом окружающих условий, в которых развилось заболевание у пожилых людей, принято выделять внебольничную пневмонию, пневмонию у лиц, находящихся в домах престарелых, и нозокомиальную пневмонию.

Эпидемиология

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу распространенных инфекционных заболеваний. При этом если заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых странах составляет 3—6% [3], то у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 25—40% [4] и даже до 51,1—55,6% [5].

Летальность при ВП у лиц старших возрастных групп колеблется от 10% до 26—33% и выше [6—8]. Примечательны результаты ретроспективного исследования 38 тыс. пациентов, госпитализированных по поводу ВП, в ходе которого изучались возможные факторы риска летального исхода с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные данные, результаты физического обследования (на момент госпитализации), наличие сопутствующих заболеваний [9]. При проведении мультивариантного анализа были установлены пять основных факторов риска осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст старше 65 лет. Впрочем, по мнению других авторов, сам по себе возраст не является значимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания — за последний в большей степени оказываются ответственными сопутствующие заболевания [2].

Факторы риска

В ряду известных факторов риска развития пневмонии выделяют: а) возраст старше 65 лет; б) наличие сопутствующих заболеваний; в) изменение видового состава микробной флоры, колонизирующей ротоглотку; г) макро- или микроаспирация; д) нарушения мукоцилиарного транспорта; е) дефекты неспецифической противоинфекционной защиты макроорганизма; ж) недостаточное питание; з) госпитализация; и) эндотрахеальная/назогастральная интубация и др. [2]. Показано, в частности, что пожилой возраст и низкие значения показателей бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1 с) являются важнейшими факторами риска развития тяжелой пневмонии [10]. I. Koivula соавт. считают, что помимо преклонного возраста (>70 лет) к пневмонии предрасполагают алкоголизм, бронхиальная астма, другие хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания, проводимая иммуносупрессивная терапия и проч. [11].

Хотя пожилой и старческий возраст традиционно рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию инфекций нижних дыхательных путей, однако патогенез последних применительно к данной клинической ситуации до сих пор не вполне установлен, равно как нет полных сведений о влиянии процесса старения на механизмы неспецифической противоинфекционной защиты человека.

Общепризнано, что орофарингеальная колонизация является начальной ступенью патогенеза абсолютного большинства случаев пневмонии, в том числе и ВП. У лиц пожилого возраста наблюдается закономерное изменение видового состава микробной флоры ротоглотки с увеличением «представительства» таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus и аэробные грамотрицательные энтеробактерии (например, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli) [12]. Впрочем, истинные причины подобной метаморфозы пока неизвестны.

Инаппарантная аспирация секрета верхних дыхательных путей с колонизирующими ротоглотку микроорганизмами — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм ВП. К аспирации предрасполагают нарушения перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, расстройства сознания, назогастральная или эндотрахеальная интубация и проч. [13]. Очевидно, что у лиц пожилого возраста вероятность аспирации возрастает.

Хотя верхние дыхательные пути, как правило, колонизируются микроорганизмами, дистальные отделы трахеобронхиального дерева остаются стерильными. Одна из причин этого — слаженная работа мукоцилиарного эскалатора, представляющего собой первую линию защиты нижних дыхательных путей и удаляющего из них микроорганизмы и другие ингалируемые частицы. У лиц пожилого возраста, ранее никогда не куривших, мукоцилиарный транспорт оказывается существенно замедленным по сравнению c молодыми людьми [14]. В еще большей степени этот механизм неспецифической противоинфекционной защиты оказывается нарушен у пожилых больных, страдающих хроническим бронхитом.

С возрастом наблюдается снижение силы сокращения дыхательных мышц и эластичности легочной ткани, а также увеличение переднезаднего размера грудной клетки (вследствие кальцификации ребер и позвоночника). Эти инволютивные процессы обусловливают уменьшение функциональной остаточной емкости легких [12].

Альвеолярные макрофаги играют очень важную роль в защите нижних дыхательных путей: это первые клетки, с которыми вступают в контакт оказывающиеся в респираторных отделах легких микроорганизмы. И хотя о влиянии процессов старения на функциональное состояние макрофагов практически ничего не известно, тем не менее ряд заболеваний и патологических состояний, привычно ассоциируемых с пожилым возрастом, — гипоксемия, уремия, метаболические расстройства, лекарственные воздействия — оказывает негативное воздействие на эти клетки [13].

При изучении субпопуляции Т-лимфоцитов у пожилых наблюдается увеличение числа незрелых клеток. С возрастом происходит ослабление митогенного ответа Т-лимфоцитов на антигенное воздействие, а также уменьшение продукции цитокинов, в частности интерлейкина-2. Данные изменения усугубляются у лиц с недостаточным питанием. В противоположность этому, функциональное состояние В-лимфоцитов по мере старения остается практически неизменным [13].

Уровень антител в сыворотке крови у пожилых, как правило, остается нормальным, превышая титры антител, вероятно, необходимые для осуществления эффективной противоинфекционной защиты. Однако ряд исследователей подтверждают плохую корреляцию между актуальными титрами сывороточных антител и способностью макроорганизма противостоять инфекционной агрессии [13].

Ключевым в процессе эрадикации бактерий из нижних дыхательных путей является эффективный воспалительный ответ, предполагающий слаженное функционирование гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Большую роль в генерации воспаления в легочной ткани в ответ на проникновение бактерий играют полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) и система комплемента. И хотя количество ПМЯЛ у пожилых существенно не изменяется, резервы этого клеточного пула оказываются ограниченными [15]. Между тем, согласно экспериментальным исследованиям, снижение числа и пролиферативной активности клеток-предшественников может стать причиной неэффективного воспалительного ответа [16]. По мере старения человека наблюдаются нарушения хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности нейтрофилов [17].

В силу известных объективных и субъективных ограничений клинической микробиологии этиология ВП устанавливается, как правило, не более чем в 50% случаев. При этом у пожилых людей соответствующих микробиологических «находок» оказывается еще меньше, что нередко объясняется отсутствием эффективного кашля, а также контаминацией получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку у данной категории пациентов. В ходе многочисленных исследований по изучению этиологии ВП у больных пожилого и старческого возраста был установлен спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания, к числу которых, прежде всего, относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и золотистый стафилококк (см. таблицу 1). В отличие от пациентов молодого и среднего возраста, такие «атипичные» возбудители, как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, в этиологической структуре ВП у пожилых людей встречаются относительно редко.

Ознакомьтесь так же:  Синдром клода-бернара-горнера

Диагностика

Традиционно принято считать, что клинические проявления ВП у пожилых характеризуется известным «атипизмом» и порой существенно отличаются от таковых у пациентов молодого и среднего возраста [2]. Необходимо учитывать также и тот факт, что нередко в картине заболевания на первый план выходят симптомы и признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний/патологических состояний [21].

Так, исследование C. Harper и P. Newton показало, что классическая клиническая констелляция, на которую полагаются при диагностике пневмонии, — кашель, лихорадка, одышка — не выявлялась у 56% больных ВП пожилого и старческого возраста [22]. Вместе с тем, полное отсутствие симптоматики наблюдалось только в 10% случаев [22].

Сходные данные были продемонстрированы и P. J. Venkatesan соавт., подтвердившие наличие по крайней мере одного из возможных респираторных симптомов (кашель, одышка, боли в груди, отделение мокроты) у 96% пациентов в возрасте старше 65 лет [23]. При этом авторы подчеркивали, что самым частым признаком ВП у пожилых являлся лейкоцитоз. Эта закономерность была подтверждена и более поздними исследованиями. В частности, R. Riquelme соавт. сделали вывод, что у пожилых пациентов, переносящих ВП, в 69% случаев отсутствовала такая «стандартная» клиническая комбинация, как кашель, лихорадка и одышка; при этом у 76% обследованных имел место лейкоцитоз [21].

Лихорадка при развитии ВП встречается у 33—60 и даже 76% пожилых пациентов [19, 22–24]. Подобные различия могут быть обусловлены вариабельностью состояния иммунной системы, частотой и тяжестью сопутствующих заболеваний и др. Неадекватный «лихорадочный ответ», связываемый со снижением выброса интерлейкина-1, можно объяснить и низкой сывороточной концентрацией альбуминов, что нередко наблюдается у пожилых людей при недостаточном питании [25].

Учитывая то обстоятельство, что нередко у пожилых пациентов ВП отсутствуют «типичные» симптомы, необходимо с особым вниманием относится к таким возможным проявлениям заболевания, как расстройства сознания (заторможенность, дезориентация, делирий, сопор и др.), слабость, недомогание. Пренебрежение этими симптомами становится причиной недостаточно оперативной диагностики, позднего начала лечения и, очевидно, ухудшает прогноз заболевания. Так, согласно данным R. Riquelme соавт., поздняя диагностика ВП (спустя 72 ч и более от момента появления симптомов заболевания) у пациентов в возрасте старше 65 лет имела место в 62% случаев [21].

Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики пневмонии требуется рентгенологическая визуализация очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. И хотя распространено мнение, что статоакустические признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показана невысокая чувствительность и специфичность выслушиваемой инспираторной крепитации и перкуторно определяемого уплотнения легочной ткани в диагностике пневмонии. Учитывая то, что примерно у 25% пожилых больных, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, лейкоцитоз регистрируется лишь в 50—70% случаев, а клиническая симптоматика нередко представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами, значение полноценного рентгенологического обследования еще более возрастает. Здесь важно подчеркнуть, что у части пациентов на начальном этапе развития заболевания рентгенограмма органов дыхания может оказаться интактной (в данной ситуации при сохраняющейся «настроенности» врача на соответствующий диагноз целесообразно повторить рентгенологическое исследование через 24–48 ч). Порой затруднена визуализация очагово-инфильтративных изменений в легких у пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом и эмфиземой легких, а также в случаях дифференциации пневмонической инфильтрации с очаговым пневмо-плеврофиброзом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, осложненной инфарктом легкого, бронхогенной карциномой, туберкулезом легких и проч. [26, 27].

Известные ограничения в этиологической диагностике ВП у пожилых имеют бактериоскопия и посев мокроты (отсутствие у значительного числа пациентов продуктивного кашля, контаминация получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку и проч.). Таким образом, очевидна низкая диагностическая результативность этих методов микробиологической диагностики. Однако, несмотря на низкую специфичность и чувствительность бактериологических исследований мокроты, большинство экспертов считают весьма желательным их выполнение у пациентов пожилого и старческого возраста. Это важно не только с позиции выделения возможного возбудителя ВП и назначения адекватной антибактериальной терапии (пусть у ограниченного числа больных). Не менее важно и получение соответствующих данных о резистентности потенциальных возбудителей заболевания, тем более что пожилой и старческий возраст, а также наличие сопутствующих сердечно-сосудистых и(или) бронхолегочных заболеваний рассматриваются как самостоятельные факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae 28, 29].

Согласно мнению международных и национальных экспертов, при развитии ВП в возрасте старше 60—65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, предпочтительно проводить лечение в условиях стационара [28—30]. Гораздо сложнее обстоит дело с выбором антимикробной химиотерапии. Формально этот выбор не должен был бы встречать сколько-нибудь серьезных затруднений, поскольку известны и вероятные возбудители ВП, и перечень потенциально активных антибиотиков. На практике же врачу необходимо учитывать клиническую фармакологию антибиотиков у лиц пожилого и старческого возраста, а также возможные лекарственные взаимодействия (принимая во внимание многообразие сопутствующих заболеваний) — см. таблицу 2. Так, в связи с возрастными изменениями функции почек (см. ниже) может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола. А при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, — линкосамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза!).

С возрастом в желудке закономерно уменьшается образование соляной кислоты и, как следствие, наблюдается повышение рН желудочного содержимого. Помимо того, снижаются скорость опорожнения желудка и кровоснабжение тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения, гастроинтестинальная абсорбция принимаемых внутрь лекарственных средств существенно не страдает [31].

По мере старения уменьшается число функционирующих нефронов и соответственно снижается функция почек. Нередко встречающиеся в пожилом возрасте заболевания — сахарный диабет, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность — также негативно влияют на функциональное состояние почек [32].

При назначении антимикробной химиотерапии следует также учитывать потенциальные возможности взаимодействия антибиотиков с различными группами других лекарственных средств, которые нередко принимают пациенты старшего возраста.

Огромное число исследований посвящены изучению эффективности различных антибиотиков при ВП, но лишь в немногих из них обсуждаются возможные негативные последствия позднего начала лечения. Этому вопросу, в частности, было посвящено исследование T. P. Meehan соавт., которые провели ретроспективный анализ более 65 тыс. историй болезни пациентов в возрасте старше 65 лет, госпитализированных по поводу ВП [33]. Это исследование продемонстрировало существенный рост летальности; подобный показатель напрямую зависит от увеличения времени, прошедшего с момента обращения больного за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика. Различия в показателях летальности становились достоверными при задержке начала лечения, превышающей 8 ч. Отсюда первый и чрезвычайно важный вывод — благоприятный исход ВП (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста) определяется не только правильным выбором антибиотика, но и сроками начала терапии. Это положение зафиксировано на страницах современных рекомендаций по ведению взрослых больных ВП. Так, в частности, в рекомендациях Американского торакального общества [28] и Британского торакального общества [29] определен максимально возможный интервал от клинической манифестации заболевания до введения первой дозы антибиотика — 8 ч.

При выборе антибактериальной терапии ВП у пожилых предпочтение отдается препаратам, активным в отношении ключевых возбудителей заболевания — прежде всего, S. pneumoniae и H. influenzae. Впрочем, определяя «происхождение» заболевания у обсуждаемого контингента пациентов, необходимо учитывать и «атипичные» возбудители. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты масштабного ретроспективного исследования по изучению возможной связи характера проводимой антибактериальной терапии и вероятности летального исхода среди пожилых больных ВП (см. таблицу 3). Оказалось, что наименьшая частота летальных исходов имела место у пациентов, получавших либо комбинированную терапию — цефалоспорины II-III поколения + макролиды, либо монотерапию фторхинолонами, т. е. терапию, активную в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, как типичных, так и «атипичных» [34].

И, наконец, следует принимать во внимание то обстоятельство, что, наряду с предшествующей в течение последних трех месяцев терапией b-лактамами, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями (в том числе обусловленными длительным приемом системных глюкокортикоидов), пожилой возраст и нередко сопутствующие ему заболевания внутренних органов (прежде всего, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости Streptococcus pneumoniae [28].

В связи с вышеизложенным, эмпирическая антибактериальная терапия ВП у пациентов пожилого и старческого возраста может быть представлена следующим образом (см. таблицу 4).

Говоря об оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии, важно подчеркнуть, что у пожилых пациентов сроки рентгенологического «выздоровления» существенно отстают от таковых у больных ВП молодого и среднего возраста. Так, например, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких в течение четырех недель наблюдается в 82—93%, а у пациентов старше 50 лет — только в 43—75% случаев [36—38].

Впрочем, в этом нет ничего удивительного, поскольку старение сопровождается такими нарушениями, как снижение эластичности легочной ткани, мукоцилиарного клиренса, увеличение функциональной остаточной емкости легких и уплощение диафрагмы, каждое из которых приводит к неэффективному кашлю. Одновременно происходит угнетение и таких неспецифических звеньев противоинфекционной защиты, как, например, Т-лимфоцитов, интерлейкинов, иммуноглобулинов (особенно IgM). Здесь же следует упомянуть и сопутствующие заболевания, в ряду которых особое место занимает застойная сердечная недостаточность («застой» сурфактанта и нарушения лимфатического оттока создают благоприятные условия для роста микроорганизмов).

И, конечно же, вновь следует обратиться к особенностям клинического течения ВП у лиц старческого возраста (возможное отсутствие озноба, лихорадки, болей в груди), которыми нередко объясняются поздняя диагностика заболевания и, соответственно, задержка с назначением антибактериальной терапии. Эти обстоятельства могут обуславливать как более тяжелое течение пневмонии, так и более медленное ее обратное развитие.

Несмотря на очевидный прогресс, достигнутый в последние годы в оптимизации антибактериальной терапии ВП, проблема профилактики заболевания по-прежнему стоит весьма остро, особенно среди групп «высокого риска», к числу которых относятся и лица старческого возраста. В настоящее время с этой целью используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения 23-валентной пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у пожилых и, несмотря на доступность эффективной антибактериальной терапии, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, лиц в возрасте Ё65 лет без иммунодефицита предпочтительнее применение поливалентной пневмококковой вакцины (вторая доза вводится в тех случаях, если первая доза вводилась более пяти лет назад и в тот период пациенту было менее 65 лет) [39].

Среди многочисленных осложнений гриппа особое клиническое и прогностическое значение имеет пневмония. Так, течение гриппа А осложняется пневмонией в 5—38% случаев, а гриппа В — в 10% случаев. Эффективность гриппозной вакцины у лиц в возрасте старше 65 лет оценивается как умеренная, но при этом вакцинация дает возможность минимизировать частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, развития пневмонии, госпитализации и летальных исходов. Вот почему, согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, в целевые группы, в которых целесообразно проведение вакцинации, входят и люди старше 50 лет [40].

Особое отношение к проблемам развития внебольничной пневмонии у пожилых обусловлено следующими факторами.

  • Высокая вероятность развития ВП у лиц старшего возраста (по сравнению с популяцией в целом).
  • Наличие у пациента сопутствующих заболеваний, а также низкий уровень его физической активности.
  • Низкая эффективность исследования мокроты у пожилых пациентов с ВП.
  • Крайне низкая распространенность Mycoplasma pneumoniae среди возбудителей ВП в данной возрастной группе.
  • Больший риск синегнойной и Enterobacteriaceae инфекций в связи с наличием сопутствующих заболеваний/ патологических состояний.
  • Увеличение с возрастом вероятности развития нежелательных эффектов антибактериальной терапии.
  • В целом, для пациентов пожилого и старческого возраста характерно медленное рентгенологическое «выздоровление».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, г. Москва