Сужение пищевода помощь

Стеноз пищевода

Стеноз пищевода – уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Клиническими проявлениями стеноза пищевода служат дисфагия, обильная саливация, боль по ходу пищевода, отрыжка, эзофагеальная рвота, кровотечение. Диагностика стеноза пищевода требует проведения эзофагоскопии, рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью. В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать коррекцию питания, бужирование, баллонную дилатацию или эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.

Стеноз пищевода

Пищевод представляет собой полую цилиндрическую мышечную трубку длиной около 25 см, соединяющую глотку и желудок. В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной (кардиальный) отделы. Диаметр пищевода на его протяжении неодинаков. В пищеводной трубке имеются физиологические сужения в области перстневидного хряща, бифуркации трахеи и диафрагмального отверстия. Пищевод обеспечивает попадание пищевого комка из ротовой полости в желудок, поэтому любая дисфункция органа вызывает целую цепь дальнейших нарушений процесса пищеварения.

В тесном анатомическом контакте с пищеводом находится ряд жизненно важных органов: трахея, левый бронх, нисходящий отдел аорты, перикард, медиастинальная плевра, грудной лимфатический проток, ствол блуждающего нерва. Поэтому эзофагеальным стенозом в гастроэнтерологии может осложняться значительное количество заболеваний, как самого пищевода, так и органов средостения, грудной и брюшной полости.

Классификация стенозов пищевода

В этиологическом отношении различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода. По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими (на уровне шейного отдела), средними (на уровне аорты, бифуркации трахеи), низкими (эпифренальными, кардиальными) и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок). По протяженности различают короткие стриктуры (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

Согласно эндоскопической картине, выделяют 4 степени стеноза пищевода:

  • I степень – на участке сужения диаметр пищевода составляет от 11 до 9 мм; пищевод проходим для гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра;
  • II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 8-6 мм; возможно проведение через стриктуру фибробронхоскопа;
  • III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 5-3 мм; через зону стеноза проходит ультратонкий фиброэндоскоп.
  • IV степень – просвет пищевода сужен до 2-1 мм или полностью облитерирован; не проходим даже для ультратонкого фиброскопа.

Причины стеноза пищевода

Врожденный стеноз пищевода является эмбриональным пороком развития, в основе которого может лежать гипертрофия его мышечной оболочки, наличие в эзофагеальной стенке хрящевых или фиброзных колец, образование тонких мембран из слизистой оболочки и т. д.

Причины приобретенных стенозов пищевода более многочисленны. В той или иной степени сужение просвета пищевода может развиваться практически при любом заболевании органа. Довольно часто стеноз пищевода возникает на фоне предшествующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и рубцующихся пептических язв пищевода. Язвенные изменения слизистой пищевода, в свою очередь, встречаются при аксиальных (скользящих) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом гастрите, язвенной болезни желудка, токсикозах беременности, сопровождающихся постоянной рвотой и пр.

В ряде случаев стеноз пищевода вызывается тяжелыми инфекционными эзофагитами, развивающимися при дифтерии, скарлатине, туберкулезе, сифилисе и т. д. Нередко причинами последующего стеноза становятся травмы — химические ожоги пищевода, повреждения эзофагеальной стенки инородными телами или инструментами при проведении ЭГДС, зондирования, бужирования и др. манипуляций. К редким причинам стеноза пищевода можно отнести последствия лучевой терапии, склеротерапии варикозно измененных вен пищевода, микозов, коллагенозов (системной красной волчанки, склеродермии, дерматомиозита и др.). Стенозы пищевода могут быть вызваны растущими доброкачественными опухолями или раком пищевода.

Причина стеноза может локализоваться не в самом пищеводе, а за его пределами: в этом случае извне пищевод могут сдавливать аномально расположенные сосуды, аневризма аорты, опухоли средостения, увеличенные лимфоузлы.

Симптомы стеноза пищевода

Выраженные врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа. При умеренных врожденных стенозах пищевода появление симптоматики, как правило, совпадает с расширением пищевого рациона ребенка и введением твердой пищи. Приобретенные стенозы пищевода обычно развиваются постепенно.

Ведущим признаком, позволяющим заподозрить стеноз пищевода, служит расстройство функции глотания – дисфагия. По выраженности нарушения проходимости пищевода выделяют 4 степени дисфагии. Синдром дисфагии 1 степени характеризуется периодическим затруднением проглатывания твердой пищи; болью по ходу продвижения пищевого комка. При дисфагии 2 степени отмечается прохождение только полужидкой пищи; 3 степени – только жидкой; при дисфагии 4 степени невозможно даже проглатывание слюны и воды.

Сухая и плохо пережеванная пища задерживается над местом сужения, вызывает гиперсаливацию, рвоту, загрудинную боль. При высоких стенозах пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья. Длительно существующие стенозы дистальных отделов пищевода приводят к его супрастенотическому расширению и срыгиванию после еды. Вследствие нарушения питания пациент стремительно худеет.

Большие куски пищи могут задерживаться в зоне сужения, вызывая обтурацию пищевода, что требует проведения неотложной эзофагоскопии. У пациентов со стенозом пищевода нередко отмечаются аспирационные пневмонии, опухоли в зоне стриктуры, спонтанные или травматические разрывы пищевода.

Диагностика стеноза пищевода

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты. Недостатком эндоскопии служит невозможность осмотра пищевода дистальнее участка стеноза.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

В дифференциально-диагностическом плане исключаются стоматит, фарингит, дивертикулы пищевода, инородные тела пищевода.

Лечение стеноза пищевода

До полного устранения стеноза пищевода назначается щадящая диета, включающая жидкую и полужидкую пищу. При пептических стриктурах пищевода рекомендуется прием антацидных и вяжущих средств.

Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем бужирования или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядке возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют эндоскопического рассечения электрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится эндопротезирование пищевода путем установки в его просвет саморасширяющегося стента.

В случае рецидивирующих, протяженных и выраженных стенозов пищевода прибегают к резекции участка сужения и эзофагопластике – замещению резецированного участка желудочным или кишечными трансплантатами. Тяжелое истощение пациента или невозможность выполнения операции требует проведения гастростомии для осуществления энтерального питания.

Прогноз и профилактика стеноза пищевода

Результативность лечения стеноза пищевода различается в зависимости от причин заболевания и методов лечения. Наилучшие результаты достигаются при лечении доброкачественных стриктур с помощью эндопротезирования и резекции пищевода. Наибольший процент случаев развития рестеноза отмечается после эндоскопической дилатации и бужирования.

Профилактика стеноза пищевода состоит в своевременной терапии эзофагита, ГЭРБ, гастрита и др., исключении травматизации пищевода инородными телами, агрессивными химическими агентами, медицинскими инструментами.

Сужение пищевода помощь

Частота ожоговых поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта возрастает с расширением применения химических веществ в быту. Степень и объем поражения органов определяется характером едкого вещества, его концентрацией, количеством, резорбтивным действием, реактивностью организма пострадавшего, временем воздействия химического агента на слизистую оболочку [6, 11].

Анализ данных литературы о патологических изменениях при химическом ожоге пищевода показывает, что, несмотря на различия мнений, эти изменения проходят ряд закономерных стадий, параметры которых неоднозначны. Это, несомненно, находит отражение в классификации ожоговых поражений пищевода. Большая часть предлагаемых классификаций определяет: первая степень ожога – это минимальное поражение слизистой оболочки, выражающееся в ее гиперемии и отеке [2, 4, 14, 15]. Другие исследователи описывают частичное или полное разрушение слизистой оболочки [7]. Вторую степень ожога некоторые авторы [3, 4, 11] определяют как частичное разрушение слизистой оболочки, другие [2] ‒ как разрушение слизистой оболочки на всю глубину или даже с поражением подслизистого слоя. При третьей степени ожога большая часть исследователей рассматривает глубину поражения как полное разрушение слизистой оболочки и переход деструкции на мышечный слой, его полное разрушение, или предполагает только повреждение слизистой оболочки на всю ее глубину [2, 7]. Предлагая свои классификации, авторы отмечают, что окончательная диагностика степени ожога может быть определена по срокам эпителизации дефектов. Если дефекты эпителизируются в течение трех недель, то степень поражения – вторая [4].

При изучении стадийности течения патологического процесса анализ классификаций ожога пищевода показывает значительные различия (таблица). Более того, авторы исходят из различных критериев при оценке изменений, развивающихся при химическом ожоге (клинические, рентгенологические, эндоскопические), зачастую используют данные ретроспективного анализа по исходам. В то же время при проведении эндоскопических исследований одни и те же данные расценивают по-разному [3].

Классификация ожогов пищевода в зависимости от сроков течения заболевания

Гиперемия и отек

Начальный период (1 сутки)

Некротических явлений и токсикоза (1–4 суток)

Период обратного развития и рубцевания

Острая фаза (18–20 дней)

Подострая фаза (2–6 недели)

Период острого эзофагита

Период хронического эзофагита

Период формирования стриктур (2 месяц – 4 года)

Период поздних осложнений

Стихания острых явлений

Образования грануляций и соединительной ткани

Период контакта (несколько часов)

Стадия острого воспаления (от нескольких часов до 3–5 суток)

Стадия отторжения некротических масс (3–10 суток)

Стадияразвития грануляций (7–15 сутки)

Применение консервативной терапии в лечении пациентов с ожогами пищевода приводит к рубцеванию химического ожога пищевода у 15,4–73 % больных [9]. Пока основным методом предупреждения и лечения сужения является раннее бужирование пищевода. Раннее профилактическое бужирование было применено Salzer (1920), который предложил ежедневно бужировать пищевод резиновым зондом, наполненным дробью, со 2–6-го дня после ожога. В первые дни бужирования зонд оставляли в пищеводе на 5 мин, затем удлиняли срок до 30 мин. После 8-недельного бужирования в стационаре продолжали лечение амбулаторно в течение 3–4 мес. 1 раз в неделю. В 1927 г. Salzer сообщил о лечении 293 детей с 92 % выздоровлением. Процент стенозирования – 8 % [1].

Ознакомьтесь так же:  Прыщики на животе и спине у ребенка

Раннее бужирование нашло среди многих врачей активных сторонников: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и другие [1]. Однако многие авторы критично относились к методу раннего бужирования, поскольку последнее травматично и нередко сопровождалось перфорацией пищевода и, как следствие, медиастинитами [5, 13], также постоянная травма эпителия и грануляций замедляет процесс регенерации и приводит к фиброзу стенки пищевода [10, 12].

Таким образом, используя методику раннего профилактического и лечебного бужирования авторы получили крайне противоречивые результаты. Возможно, это связано с различным пониманием сроков (от 2 суток до 1,5 месяца) и продолжительности манипуляции. Частота формирования стриктур колеблется в большом диапазоне от 7 % до 74 % [1]. Наилучшие результаты лечения отмечаются у детей, однако хочется отметить, что репаративные процессы в детском возрасте гораздо активнее по сравнению со взрослым.

Многолетний опыт работ, посвященных изучению патологического процесса в пищеводе после химического ожога, а также выбор сроков и способов дилатации рубцовых стриктур подтверждает актуальность данного направления и требует определения единых тактических подходов к лечению пациентов с данной нозологией.

Материалы и методы исследования

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получивших травму пищевода агрессивными химическими жидкостями и прошедшими курс лечения в отделении токсикологии больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы. За 2005–2008 года находились на лечении 443 человека. Большую часть пациентов составили мужчины ‒ 316 (71 %) ‒ трудоспособного возраста, городские жители 355 (80 %). Поражает своим разнообразием ассортимент принятых внутрь прижигающих жидкостей. Лидером остается уксусная кислота (49 %), аккумуляторная щелочь (12 %), ацетон (10 %). Из экзотичных субстанций мы наблюдали чемеричную воду (3 %), перекись водорода (2 %), различные растворители (2 %), жидкость «белизна» (1 %), стеклоочиститель (1 %); единичные наблюдения – бромосепт, антифриз. Объем принятых едких веществ колебался от 10 мл до 0,5 л.

Наиболее часто больные получали медицинскую помощь на догоспитальном этапе (до 6 часов с момента получения травмы) – 266 человек (60 %) ‒ в виде промывания желудка, проведения инфузионной, дезинтоксикационной терапии. Большая часть больных ‒ 333 (75 %) ‒ поступили в стационар в течение 12 часов с момента получения травмы. Больные были госпитализированы в отделение токсикологии, где им была проведена консервативная дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная, спазмолитическая, антисекреторная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния всем больным в обязательном порядке выполняли ФГДС и рентгеноскопию с контрастным исследованием в сроки до 10 суток с момента поступления пациента в стационар. В случае выявления патологических послеожоговых процессов выполняли контрольные исследования с целью оценки процессов регенерации слизистой оболочки в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке перед выпиской пациента из стационара для определения тактики инвазивного лечения в хирургическом отделении.

Результаты исследования и их обсуждение

Морфологические изменения в стенке пищевода при химических ожогах протекали в трех фазах:

1) острая фаза (18–20 дней) – преобладали признаки воздействия едкого вещества на ткани;

2) подострая фаза – наблюдался процесс заживления, что является продолжением воспалительной реакции острой фазы, и выражается в пролиферации грануляционной ткани в течение 2–3 недель, когда проявляются признаки активного фибриллогенеза, синтез волокон коллагена.

На 3 неделе происходит ретракция этих волокон и начинается процесс стенозирования. Окончательное заживление с реэпитализацией заканчивается к 6 неделе, но с дефектом: происходит замена подслизистого слоя фиброзной соединительной тканью. Хроническая фаза соответствует образованию сформированных рубцов на уровне поражения [8].

Данная классификация согласуется с современными морфологическими исследованиями И.А. Баландиной (2006 год): инвазивные манипуляции на 30 сутки препятствуют формированию зрелой волокнистой соединительной ткани и, как следствие, грубого рубцевания; если манипуляция проводится в ранние сроки – на 10–25 сутки – это способствует прогностически неблагоприятному течению послеожоговой стриктуры, частому её рецидиву. В то же время лечение, начатое в поздние сроки – на 45–60 сутки, выполняется на фоне сформированной стриктуры, что также приводит к рецидиву заболевания и необходимости выполнения частых курсов поддерживающего бужирования [10, 12].

Считаем принципиальным не начинать инвазивных манипуляций в процессе формирования грануляционной ткани, на стадии острого коррозийного эзофагита, так как увеличивается вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфораций пищевода, а также это приводит к неблагоприятному течению послеожоговой рубцовой стриктуры в отдаленные сроки – грубому рубцеванию и, как следствие, частому её рестенозированию. В период формирования грануляций используем мягкое бужирование – больной крупными глотками проглатывает кипяченое облепиховое, оливковое масло или масло расторопши в комбинации с местными анестетиками (чаще раствор новокаина), что исключает возможность повреждения пищевода и нанесения дополнительной травмы, а также создает оптимальные условия для регенерации, обволакивая поврежденную поверхность. Инвазивные манипуляции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур начинаем использовать не ранее 30 суток с момента получения травмы.

За анализируемый период в отделении токсикологии находилось на лечении 443 человека, у 20 (4,5 %) пациентов сформировалось раннее стенозирование пищевода. Все они переведены в отделение хирургии, где им выполнены лечебные дилатационные мероприятия. Предпочтение отдавали ортоградному бужированию по нити и струне-направителю. Данная методика используется у нас в клинике более 50 лет и проявила себя как наиболее надежная, требующая минимального оснащения, легко выполнимая в условиях перевязочного кабинета, без привлечения эндоскопического и рентгенологического оборудования.

В последние годы методикой ретроградного форсированного бужирования стараемся пользоваться крайне редко, так как это доставляет массу неудобств больным, связанных с уходом за гастростомой и увеличивает сроки пребывания в стационаре. Максимально используем все возможные варианты заведения проводника за место стриктуры. Если не проходит нить, то под контролем фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии заводим гидрофильный проводник за место стриктуры, далее бужирование выполняем по классической методике.

У 3 (0,7 %) пациентов диагностировано позднее стенозирование пищевода, развившееся на 60–75 сутки с момента получения травмы. У этих больных процесс стенозирования протекал менее благоприятно – постоянно возникали эпизоды рецидива. Приходилось выполнять поддерживающие курсы бужирования до 10 раз в год. Двум из них выполнены реконструктивные операции – пластика пищевода толстой кишкой. С целью предотвращения неблагоприятного течения рубцевания пищевода с постоянными рецидивами, требующими поддерживающего бужирования, считаем необходимым заблаговременно выявлять пациентов с прогностически неблагоприятными клинико-диагностическими признаками, приводящими к позднему стенозированию и, как следствие, неблагоприятному клиническому течению заболевания и проводить профилактические дилатационные мероприятия, не дожидаясь формирования стриктур.

Представленные классификации отражают те или иные интересы исследователя и его возможность влиять на тот или иной этап в течение ожоговой болезни. При всем различии классификаций в них есть и совпадения при установлении основных этапов развития ожоговой деструкции органа, однако длительность различных периодов ожоговой болезни и степени поражения органа расцениваются авторами различно, что затрудняет использование этих классификаций в лечебном и исследовательском процессе. Эту патологию традиционно следует рассматривать как клинико-морфологические проявления химического ожога, на основе чего строится диагностика и принципы лечения.

По данным ряда авторов, раннее бужирование нашло признание среди многих врачей: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и др. Необходимо отметить, что сроки начала лечебных и профилактических инвазивных манипуляций колебались от 1 суток до 15 дней с момента получения травмы, в связи с чем исходы травмы с данной патологией сравнивать сложно. Удовлетворительными признавались результаты лечения, когда рубцовая стриктура формировалась в 10–25 % случаев [1].

Учитывая современные тенденции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, считаем нецелесообразным использовать методику раннего бужирования [10, 12]. Все инвазивные манипуляции выполнялись нами в срок не ранее 30 суток с момента получения травмы.

Из общего количества пациентов раннее и позднее стенозирование выявлено у 23 больных, что составило 5,2 %, без применения извазивных манипуляций на ранних стадиях лечения. Считаем, что данный результат обусловлен выработанной сдержанной тактики инвазивного лечения в ранние сроки. Рекомендуем применять инвазивные манипуляции с целью дилатации пищевода не ранее 30 суток с момента получения травмы. В то же время нужно отметить, что необходим поиск новых путей решения для выполнения дилатационных мероприятий с профилактической целью на 30–40 сутки с момента получения травмы у больных с неблагоприятным течением заболевания и стенозированием в поздние сроки.

Рецензенты:

Митрошин А.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.

Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода (эзофагеальная дискенезия) – довольно редкое заболевание, выражающееся в нарушении двигательной функции пищевода. Это может быть связано с поражением нервной системы, что проявляется в виде атонии и паралича пищевода. Встречается также спастическая дискинезия (эзофагоспазм), а также недостаточность сфинктеров пищевода.

Атония пищевода (от греч. atonia – «ослабление» — утрата нормального тонуса мышц) может возникнуть при поражениях как центральной (при кровоизлияниях в мозг, опухолях мозга, травмах головы, полиомиелите и т.д.), так и периферической нервной системы (поражение блуждающего нерва, нервных сплетений пищевода), а также мышечной оболочки пищевода (миастения, системная склеродермия, и др.).

При атонии пищевода наблюдаются расстройство глотания, возникающее при употреблении сухой и плохо прожеванной пищи, а также при еде в положении лежа. При атонии глоточно-пищеводного сфинктера затрудняется проглатывание и возникает поперхивание из-за того, что содержимое пищевода попадает в дыхательные пути.

Ознакомьтесь так же:  Де-нол и антибиотики при гастрите

Дискинезия пищевода спастическая (эзофагоспазм) — функциональное заболевание, при котором происходит сужение просвета пищевода. Первичный эзофагоспазм появляется при нарушениях в работе центральной нервной системы, вторичный (рефлекторный, симптоматический) — при воспалении пищевода, язвенной и желчно-каменной болезни или при заболеваниях, сопровождающихся общим судорожным синдромом, например, при эпилепсии.

ДиСпазм пищевода характеризуется нарушением глотания (дисфагией) при приеме жидкости и отсутствует при проглатывании плотной и кашицеобразной пищи.

Дисфагия – это основной признак спастической дискинезии, и возникает она при неправильном питании. Причина — сухая и плохо прожеванная, очень горячая или очень холодная еда. Если торопиться при приеме пищи, или, наоборот, лежать, дисфагия вполне возможна. Дисфагия провоцируется также курением, алкоголем, экстрактивными веществами и т. д. У людей с психопатическим складом личности она может иметь психогенную, а также условно рефлекторную природу. Известен пример, когда у пациента явления выраженного эзофагоспазма регулярно возникали по пути из дома на работу и обратно, причем всякий раз в одном и том же месте. Дисфагии как ни бывало, когда больной по совету врача изменил маршрут.

Дисфагию больные ощущают как тяжесть за грудиной и затруднения прохождения пищи по пищеводу. Она непостоянна: иногда возникает несколько раз в месяц, иногда — при каждом приеме пищи. Обычно протекает волнообразно — возможны периоды полностью нормального самочувствия. Кстати, длительно и упорно протекающая дисфагия может даже привести к истощению.

Загрудинная боль тоже признак спастической дискинезии пищевода, и возникает по тем же причинам, что и дисфагия. Однако иногда она появляется совершенно необъяснимо — во время сна, отдыха, прогулки. Носит раздирающий характер, отдает в спину, шею, челюсть; может сопровождаться такими вегетативными проявлениями, как ощущение жара, потливость, дрожь в теле и имеет выраженную эмоциональную окраску. По этой причине эту боль трудно отличить от коронарных болей, тем более что обе они возникают под утро и хорошо снимаются приемом нитроглицерина.

Первая помощь

В качестве способов, купирующих эзофагоспазм, можно назвать валидол, нитроглицерин, прием жидкости определенной температуры, несколько глубоких вдохов. Некоторые больные разрабатывают целые ритуалы (дыхание, различные движения), которые временно избавляют их от страдания, что указывает на психогенную природу заболевания.

Хотя сегодня существует множество терапевтических средств, лечение всех видов дискинезий пищевода в большинстве случаев симптоматическое – устраняет только симптомы заболевания. Исключениями являются вторичные дискинезии, требующие устранения основной патологии.

В основном, лечение направляется на устранение загрудинных болей и дисфагии. Иногда это удается с помощью правильно подобранной диеты: в остром периоде — пищеводный стол или стол 1 по Певзнеру, во время ремиссии — стол 5 по Певзнеру. Пациент должен тщательно пережевывать пищу, не спешить и не отвлекаться во время еды. Перед приемом пищи рекомендуется принимать 1–2 ч. л. растительного масла, а после еды выпивать 1/2-1 стакан минеральной воды, разумеется, без газа.

Но все же большинству пациентов врачи назначают лекарственное лечение, включающее регуляторы моторной функции, спазмолитики, антациды, психотропные средства. Сегодня для лечения гипермоторных дискинезий пищевода также широко применяют антагонисты кальция, которые нужно принимать за 40-60 мин до еды, что существенно уменьшает дисфагию. К ним надо подключать поливитамины, общеукрепляющие и психотропные средства такие, как седативные препараты и антидепрессанты. Лечение дискинезии пищевода хорошо бы доверить опытному психоневрологу.

При сопутствующем эзофагите рекомендуется прием обволакивающих, местно анестезирующих и антацидных средств.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению (эзофагомиотомия и ее модификации).

Сужение пищевода помощь

Ожоги глотки и пищевода

Ожоги глотки и пищевода чаще всего происходят непреднамеренно в результате случайного проглатывания химических веществ, попадания ядовитых или горячих паров, приёма обжигающей пищи или жидкостей. Также ожоги пищевода могут быть результатом суицидальных попыток. Однако чаще всего человека удаётся спасти, поскольку при этом состоянии не происходит мгновенной гибели, а вот очень сильные болевые ощущения, последующие осложнения и истощение из-за невозможности принимать пищу могут всю последующую жизнь сделать мучительной. 70% пострадавших с ожогами пищевода, глотки и рта – дети. Это обусловлено их природным любопытством и желанием брать в рот и пробовать на вкус незнакомые предметы и жидкости. Конечно, вся ответственность за такие происшествия лежит на взрослых, не соблюдающих правила хранения опасных веществ.

Виды ожогов и симптомы:

Различают химические, термические, лучевые и электрические ожоги. Два последних встречаются редко, поскольку ситуация, создающие предпосылки для таких травм, нечасты. Это облучение и поражение электрическим током.

Термические ожоги возникают в результате попадания в пищевод горячих жидкостей, пара или пищи. Наименее тяжёлые последствия возникают, если человек случайно проглатывает обжигающую еду или жидкость, поскольку возникающая при этом боль моментально сигнализирует о том, что нужно остановиться. Один глоток горячего вызывает небольшое повреждение слизистых глотки и пищевода. Попадание в пищевод горячих паров или газа иногда сложно предотвратить (при пожаре или других экстремальных ситуациях). Степень повреждения в этом случае зависит от состава паров, температуры и длительности воздействия.

Наиболее часты и отягощаются серьёзными последствиями химические ожоги. Явное повреждающее действие оказывают следующие группы веществ:

Концентрированные кислоты (чаще всего применяемая в быту уксусная эссенция);

Щёлочи (едкий натр, каустическая сода, натрия гидроокись);

Другие активные вещества (фенол, лизол, этиловый спирт, йодная настойка, сулема, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганцовки, ацетон, перекись водорода, растворы электролитов).

Замечено, что ожоги кислотой переносятся легче и имеют менее тяжёлые последствия. Это связано с тем, попадание кислоты в первые же секунды вызывает образование на слизистой оболочке защитной плёнки (струпа). Кислота максимально разрушает поверхностные слои пищевода, но не проникает в более глубокие ткани. Кроме того, незамедлительно начинается выделение воды из поражённых участков, что снижает концентрацию кислоты.

Ожоги щёлочью наиболее опасны и имеют тяжелые последствия. Отсутствие мгновенно действующих защитных механизмов позволяет щёлочи проникнуть глубоко в ткани пищеводы и глотки. При этом разрушаются белки и жиры, клетки превращаются в студенистую массу, которая хорошо пропускает щёлочь в более глубокие слои. Ожоги щелочами чаще всего вызывают некроз.

Симптомы и степени ожога глотки и пищевода:

Поскольку пищевод и глотка имеют высокую чувствительность, ожог вызывает сильную боль. Она распространяется от рта до желудка, может отдавать за грудину и в шею. Наблюдаются следы ожога на губах, во рту. В этих местах разрушаются слизистые и развивается отёк.

  • Голос становится хриплый или осиплый из-за воздействия на связки.
  • Отёк гортани может вызвать одышку.
  • Часто наблюдается рвота с кровью, спазмы пищевода, нарушается глотание.
  • Сразу же начинает развиваться общая интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры тела, нарушениями сердечного ритма, слабостью.

Степень ожога пищевода оценивают по тяжести последствий:

  • 1 степень (поражена только слизистая оболочка, наблюдается её отёк, покраснение, ранимость);
  • 2 степень (ожог затрагивает слизистую и подслизистые мышечные слои, из-за отёка просвет пищевода полностью перекрывается, наблюдается изъязвление поверхности);
  • 3 степень (наибольшая степень поражения всех слоёв пищевода, а иногда и близлежащих органов, сильная интоксикация и шок, некроз и прободение).

Первая помощь и лечение:

Первая помощь при ожоге глотки и пищевода должна проводиться на месте ещё до попадания в больницу. Каждая минута влияет на степень поражения и тяжесть последующих осложнений.

Экстренные меры включают:

  • промывание желудка;
  • нейтрализацию химического вещества (если установлено, что ожог кислотный, дают раствор щёлочи, и наоборот; при отравлении марганцовкой, применяется раствор аскорбиновой кислоты);
  • если невозможно установить принятое вещество, показан приём тёплого молока.

Медицинская помощь при ожогах пищевода включает противошоковые меры, обезболивание, промывание желудка с использованием зонда. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара. Решаются вопросы питания, профилактики образования рубцов, целесообразности антибиотикотерапии.

В первую неделю запрещено принимать пищу и даже жидкости. Для обеспечения поступления пищи в желудок может быть применена гастростомия.

С целью профилактики сужения пищевода и образования спаек применяется бужирование.

В зависимости от тяжести произошедших в результате ожога разрушений для лечения может потребоваться от двух недель до двух лет. Если ожогу присвоена первая или вторая степень, то прогноз на полное излечение благоприятный.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Профилактика и лечение послеожоговых сужений пищевода у детей

Оглавление диссертации Сапухин, Эдуард Владимирович :: 2006 :: Иркутск

Список сокращений и аббревиатур, используемых в работе.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современные представления о химических ожогах пищевода у детей.9″

1.2. Дифференциальная диагностика ожогов пищевода I, П, Ш степени.

1.3. Методы профилактики послеожоговых стенозов пищевода.

1.4. Лечение послеожоговых стенозов пищевода.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика материала исследования.

2.2. Характеристика экспериментального исследования.

2.3. Характеристика методов исследования.

Глава 3. Морфологические изменения при экспериментальном ожоге пищевода с использованием в лечении медикаментозного* препарата «Куриозин».

Глава 4. Лечение детей с химическими ожогами пищевода Ш степени и послеожоговыми, сужениями’ по традиционным методикам.

Глава 5. Лечение детей с химическими ожогами пищевода Ш степени и послеожоговых сужений с использованием разработанного в клинике метода.

Глава 6. Результаты лечения детей с химическими ожогами пищевода Ш степени и послеожоговыми сужениями.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Сапухин, Эдуард Владимирович, автореферат

Несмотря на достижения в лечении химических ожогов пищевода у детей, проблема остается актуальной, что обусловлено отсутствием тенденции, к снижению количества детей с данной патологией. Химические ожоги занимают первое место среди заболеваний пищевода у детей [92, 95; 108, 129, 140; 244, 245, 268, 269]. Наиболее часто химической травме пищевода подвергаются дети в возрасте от года до трех лет, что составляет 75 % от количества всех детей с ожогами пищевода-[23; 29, 33,163,197, 223, 246].

Ознакомьтесь так же:  Сидя болит низ живота при беременности

В Российской Федерации до настоящего времени отравления прижигающими веществами у детей имеют достаточно большой удельный вес и составляют от 9,5 до 14,1 % от общего числа отравлений.[57, 58, 86, 97, 167, 196, 21J, 248, 250]. Показатель госпитализации в России составляет 1,1 на 1000 населения [162]. Так, ежегодно во Франции отмечается от 15000 до 20000 отравлений? химическими веществами, в США более 5000 детей ежегодно получают ожоги пищевода от щелочных продуктов.и кислот, что приводит к стенозу пищевода у 20-30 % детей [119, 247, 274].

Несмотря на достижения в лечении химических ожогов пищевода, летальность при отравлении кислотами и щелочами среди взрослого населения; колеблется от 20 до- 50 %, среди детей этот показатель гораздо меньше и составляет от 2 до 15 % [41,202, 251, 258, 265,288, 289].

Развитие патологического процесса при химических ожогах пшцевода у детей отражено в работах Э.Н. Ванцяна, Р.А. Тощакова [21]. При контакте химического агента с тканями происходит их повреждение. С увеличением периода контакта усугубляется повреждение стенок органа. Здесь существенную роль играют не только действие коррозионных веществ, но и рефлекторный спазм сосудов.

До настоящего времени детям с ожоговой болезнью пищевода проводят длительное и не всегда эффективное лечение, в результате чего происходит развитие различной степени выраженности стенозирование пищевода.

Достоверно диагноз ожога пищевода можно установить или исключить с помощью фиброэзофагоскопии [1-15, 17, 19, 36, 61, 73, 78, 128, 142, 267]. При этом дифференцируют ожог пищевода П и Ш степени в остром периоде согласно разработанным эндоскопическим критериям [17, 112, 113, 128, 144, 208]; что позволяет в ряде случаев отказаться от профилактических бужирований пищевода.

Ожоги пищевода П1 степени в 100 % случаев приводят к рубцовому стенозу просвета, что требует проведения профилактического и лечебного блокирования [35, 54, 78, 80, 149,175, 179, 189-191].

В настоящее время основным методом лечения и профилактики развития рубцового стеноза пищевода является раннее его блокирование [11, 21, 26, 27, 68, 80, 89, 141, 144, 172, 174, 267]. Данный метод основан на механическом растяжении тканей, разработан и внедрен в практику Salzer в 1920 году и применяется в настоящее время в различных модификациях [21, 264]. Большинство исследователей, занимающихся профилактическим бужированием, указывают на опасность перфорации пищевода и нередко возникающие в последующем медиастиниты [4, 155, 199]. Кроме того, к недостаткам раннего блокирования относят травматичность, риск перфорации пищевода, замедление ре-паративных процессов [39, 68, 148, 174, 194, 278].

При использовании методики блокирования пищевода «вслепую», риск развития перфорации пищевода достигает 30 %. Данное обстоятельство явилось основанием к разработке и внедрению в практику лечения послеожоговых стриктур пищевода блокирования пищевода по струне-проводнику, что позволило значительно сократить количество перфораций пищевода [145,200,204,206, 266].

В комплексе консервативного местного лечения химических ожогов, пищевода используется широкий перечень лекарственных средств. Наибольшее распространение получило лечение препаратами коры надпочечников. Положительная роль кортикостероидов в период ожогового шока доказана многими клиниками [120, 262, 263, 272]. В то же время имеются весьма противоречивые данные литературы о результатах местного применения гормонов в лечении химических ожогов пищевода в период рубцевания [30].

Использование новых методов лечения с применением интрамурального введения л ид азы, гипербарической оксигенации, способствующей формированию рыхлого рубца, эндоскопической лазеротерапии не позволили принципиально решить проблему профилактики и лечения послеожоговых стенозов пищевода у детей [24, 40,153,, 166, 168, 235; 270].

Как профилактическое, так и лечебное бужирование на данный момент, являются самым распространенным, хотя и не всегда эффективным, способом неоперативного устранения рубцовых стриктур пищевода у детей [26,42,78,99,144,145].

Становится ясной необходимость разработки простых и, в то же время, эффективных методов профилактики и лечения химических ожогов и после-ожоговых сужений пищевода у детей, способствующих восстановлению проходимости пищевода. Несовершенство большинства лечебных методик, используемых при профилактике и лечении ожогов пищевода у детей, явилось мотивом для выполнения данной работы.

Улучшить результаты лечения детей с химическими ожогами и послеожо-говыми сужениями пищевода на основе комплексного метода лечения с использованием лекарственного препарата «Куриозин» и устройства для восстановления проходимости пищевода.

1. Экспериментально обосновать эффективность применения лекарственного препарата «Куриозин» для лечения химических ожогов пищевода.

2. Разработать методику профилактики и лечения рубцовых сужений пищевода у детей при его химическом- ожоге Ш степени.

3. Оценить клиническую эффективность разработанного метода лечения детей с химическими ожогами пищевода Ш степени и послеожоговыми сужениями по сравнению с методиками «слепого» блокирования и бужирования по струне-проводнику.

4. Оценить экономический эффект применения разработанной методики для лечения химических ожогов и постожоговых стриктур пищевода у детей.

Впервые показана высокая эффективность применения• препарата «Куриозин» в эксперименте на,животных и клиническом исследовании при лечении детей с химическими ожогами пищевода.

Охраноспособным является разработанное и внедренное в клиническую практику устройство для профилактики и лечения послеожоговых сужений-пищевода.

Обладает приоритетной новизной разработанная методика комплексного’ лечения, на основе запатентованного устройства «Устройство для восстановления проходимости пищевода» и препарата «Куриозин», позволяющая эффективно лечить химические ожоги и послеожоговые сужения пищевода у детей.

Предложенный метод местного применения препарата «Куриозин» и устройства для восстановления проходимости пищевода (патент РФ на, изобретение № 2225229) позволяет восстановить проходимость пищевода при его химическом ожоге и послеожоговом сужении у детей.

Применение данного метода лечения-обеспечивает профилактику образования постожоговых стриктур пищевода у детей.

Разработанное комплексное лечение способствует выздоровлению детей с химическим ожогом пищевода и послеожоговым сужением, сокращая сроки пребывания последних в условиях лечебного учреждения на 47,8 ± 8,8 %, уменьшает материальные затраты на лечение с 67 165 рублей до 32 704 рублей.

Экономический эффект на одного больного составляет 34 461 рубль.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Разработанные практические рекомендации использованы при лечении детей с химическими ожогами пищевода в отделениях общей хирургии Иркутской Государственной областной детской клинической больницы, Ивано-Матренинской городской детской5клинической больницы, БСМП г. Улан-Удэ. Принципы лечения детей с химическими ожогами пищевода П1 степени изложены в методических пособиях и используются в обучении курсантов: на кафедре детской хирургии ИГИУВа. 1

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе получен патент РФ на изобретение №2225229 «Устройство для восстановления проходимости пищевода».

Материалы диссертации доложены на конференции детских хирургов Иркутской области (г. Ангарск, май 2000 г.), на межрегиональной научно-, практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г.Иркутск, ноябрь. 2003 г.), съезде ассоциации хирургов Иркутской области (г. Иркутск, май 2004), на выставке «Сибздравоохранение — 2004» (г. Иркутск).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертационного исследования на тему «Профилактика и лечение послеожоговых сужений пищевода у детей»

1. Препарат «Курпозин» при лечении химического ожога пищевода в эксперименте способствует формированию эластичного соединительнотканного рубца и сроки его формирования быстрее, чем при традиционном методе лечения на 19,4 ± 7,9 %.

2. Использование устройства для восстановления проходимости пищевода у детей приводит к пролонгированному расширению суженной его части до возрастной нормы и создает условия для местного воздействия лекарственного препарата на раневую поверхность пищевода.

3. Положительный исход лечения методом «слепого» бужирования пищевода для профилактики и лечения послеожоговых сужений пищевода составляет 65,5 ± 8,4 % и сопровождается осложнением в виде перфораций пищевода в 12,5 ± 5,8 % случаев.

4. Метод бужирования пищевода по струне-проводнику для профилактики и лечения послеожоговых сужений приводит к выздоровлению в 90 ± 4,7 % случаев, однако требует длительных сроков лечения до 97,77 ± 19,98 койко-дня и проведения многократных бужирований — 19,47 ± 2,58.

5. Клиническая эффективность разработанного комплексного метода профилактики и лечения послеожоговых сужений пищевода, по сравнению с методом «слепого» бужирования по срокам пребывания в стационаре составляет: ЧИК/ЧИЛ — 3,13 % / 90,91 %, ПАП — 87,78 %, ОП — 0,03, ЧБНЛ — 1,14; и методом бужирования по струне-проводнику: ЧИК/ЧИЛ — 17,5 % / 90,91 %, ПАП -37,41 %, ОП — 0,19, ЧБНЛ — 1,36. По количеству бужирований разработанный метод превосходит по эффективности метод «слепого» бужирования (ЧИК/ЧИЛ — 56,52 % / 90,91 %, ПАП — 34,66 %, ОП — 1,62, ЧБНЛ — 2,89) и метод бужирования по струне-проводнику (ЧИК/ЧИЛ — 42,50 % / 90,91 %, ПАП -48,41 %, ОП — 0,47, ЧБНЛ — 2,07).

6. Лечение химического ожога III степени и послеожоговых сужений пищевода наиболее эффективно при использовании стентирующего устройства в комбинации с препаратом «Куриозин», что позволяет предупредить перфорацию пищевода, сократить количество исследований и наркозов с 19,84 ± 2,88 до 8,54 ± 1,36, сократить сроки лечения с 107,18 ± 20,11 до 46,72 ± 10,90 кой-ко-дня и снизить затраты на лечение детей с данной патологией с 67165 до 32704 рублей на одного больного.

1. Лечение детей с химическими ожогами пищевода должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения, где для диагностики его степени и протяженности необходимо проведение фиброэзофагоскопии.

2. Для профилактики и лечения послеожоговых сужений пищевода, в связи с высоким процентом осложнений и неудовлетворительных результатов, противопоказано использование метода «слепого» бужирования пищевода.

3. С целью профилактики и лечения послеожогового сужения пищевода, целесообразно использование «Устройства для восстановления проходимости пищевода», в комбинации с препаратом «Куриозин». Устройство устанавливается в пищевод сроком на 7 дней. Диаметр рабочей части устройства соответствует возрастным показателям пищевода больного. Препарат «Куриозин» для пролонгированного воздействия на раневую поверхность вводится в дозе 0,1 мл на 1 см2 пораженной поверхности каждые 6 часов.

4. Схема профилактики и лечения послеожоговых сужений пищевода предусматривает трехкратную установку стентирующего устройства с интервалом и длительностью в 7 дней.

5. После завершения стационарного лечения контрольную диагностическую фиброэзофагоскопию необходимо проводить 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение полугода, а затем 1 раз в год.

6. Больные должны находиться на диспансерном учете, с ежегодным проведением диагностической фиброэзофагоскопии.