T3n0m0 рак прямой кишки

Способ прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки

Владельцы патента RU 2539389:

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть применено для установления наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки. Сущностью изобретения является то, что у больных раком толстой кишки обоего пола в предоперационном периоде определяют содержание в крови фолликулостимулирующего гормона. При его концентрации у женщин в границах от 26,01 до 60,91 МЕ/л, а у мужчин — в границах от 2,71 до 5,67 МЕ/л устанавливают наличие у пациентов одиночной опухоли, а при концентрации гормона у женщин в границах от 2,70 до 5,50 МЕ/л и у мужчин в границах от 12,88 до 52,04 МЕ/л устанавливают наличие в толстой кишке синхронно развивающихся новообразований. Способ может быть осуществим на дооперационном этапе, легко воспроизводим в условиях стационара лечебных учреждений онкологического профиля. 6 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть применено при лечении рака толстой кишки.

Рак толстой кишки относится к числу наиболее распространенных локализаций злокачественного процесса, занимающих в последние годы во всех развитых странах мира ведущие позиции в структуре онкозаболеваемости. Для данной патологии характерна значительная частота развития метастазов, рецидивов и первично-множественных процессов, возникновение которых является одной из сложных проблем онкологии (Циммерман Я.С. Колоректальный рак: современное состояние проблемы. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2012, №4, с.5-14).

В ходе предоперационного обследования больных постановка диагноза первично-множественных неоплазий толстой кишки сопряжена с определенным процентом ошибочной оценки процесса как солитарного (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. М., Медицина, 2000 г.). Выявление второго опухолевого очага на этапах хирургического вмешательства способно осложнить ход операции, в связи с чем разработка дополнительных предикторных тестов на наличие у пациентов синхронного опухолевого роста представляет одну из актуальных задач научно-практических лабораторных разработок.

Особенностью влияния злокачественной опухоли на организм больного является тот факт, что ее развитие, как правило, сопряжено с возникновением многочисленных сбоев в функциональном состоянии различных систем организма, при этом частота и степень выраженности паранеопластических нарушений может усугубляться по мере прогрессирования процесса, в том числе и в результате развития новых очагов злокачественного роста. Нейроэндокринная система, являющаяся ведущей регуляторной структурой организма, наряду с другими системами жизнеобеспечения также вовлекается в сложный механизм взаимодействия опухоли с организмом-хозяином. Это предполагает целесообразность поиска среди показателей гормонального статуса больных раком толстой кишки биохимических параметров, динамика которых может быть связана с количеством очагов синхронного опухолевого роста.

Известен способ диагностики рака на основании определения содержания в крови свободных полиаминов в качестве биохимических маркеров опухолевого роста (Балицкая О.В. и соавт. Вопр. онкол., 1992, т.38, №6, с.674). Авторами показана возможность использовать уровни в крови двух факторов роста — полиаминов спермина и путресцина, участвующих в процессах пролиферации и дифференцировки клеток, как показатели развития опухоли. Известно, что рост злокачественных новообразований сопровождается нарушением метаболизма полиаминов, что приводит к их интенсивному выходу из клеток в биологические жидкости (кровь, мочу). Авторы установили, что при нефробластоме у детей содержание свободных полиаминов в плазме крови превышало норму в 63% случаев, а в форменных элементах крови — в 92,4% случаев. Это послужило основанием считать определение уровня свободных спермина и путресцина в форменных элементах крови достаточно информативным тестом наличия в организме злокачественного новообразования. Недостатком данного способа диагностики рака является факт его разработки для применения при нефробластомах, что не позволяет использовать указанные показатели при других локализациях опухоли.

Известен способ оценки распространенности заболевания у больных неходжкинскими лимфомами (Сидоренко Ю.С. и соавт. Патент РФ №2319148. Бюл. №7, 2008). Сущность предложенного авторами способа заключается в оценке у больных неходжкинскими лимфомами уровня дофамина в дневной моче, собранной с 8 00 до 20 00 . По мере развития опухоли содержание дофамина в моче снижается — у больных с I стадией заболевания его концентрация колеблется в границах от 495 до 906 нмоль/сут, у больных со II-III стадиями она составляет от 177 до 387 нмоль/сут, а дальнейшее распространение процесса сопряжено с падением уровня дофамина в моче до 43-173 нмоль/сут. Недостатком данного способа является невозможность применения его при иных злокачественных процессах, в частности для тестирования распространенности процесса в толстой кишке или для определения количества толстокишечных неоплазий.

Известно использование уровня фолликулостимулирующего гормона в крови онкологических больных в качестве теста на чувствительность опухоли к химиогормонотерапии (Способ определения индивидуальной чувствительности больных раком яичников III-IV степени к химиогормонотерапии. Моисеенко Т.И. и соавт. Пат. РФ №1827639. Бюл. №26 от 15.07.93). Авторы установили, что у больных раком яичников III-IV стадии величина коэффициента соотношения уровней в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов до начала специфического лечения определяет последующую реакцию опухоли на химиогормонотерапию. Индивидуальные значения коэффициента соотношения менее единицы указывали на то, что проведение химиогормонотерапии у таких пациенток будет высокоэффективным в отличие от больных, у которых его величина превышала единицу. Недостатком данного способа является ограниченность его применения в качестве показателя эффективности противоопухолевой терапии, но не распространенности опухолевого процесса.

Целью изобретения является выявление у больных раком толстой кишки на дооперационном этапе первично-множественного процесса с синхронными очагами опухолевого роста.

Поставленная цель достигается тем, что у больных раком толстой кишки обоего пола в предоперационном периоде определяют содержание в крови фолликулостимулирующего гормона и при его концентрации у женщин в границах от 26,01 до 60,91 МЕ/л, а у мужчин — в границах от 2,71 до 5,67 МЕ/л устанавливают наличие у пациентов одиночной опухоли, а при концентрации гормона у женщин в границах от 2,70 до 5,50 МЕ/л и у мужчин в границах от 12,88 до 52,04 МЕ/л устанавливают наличие в толстой кишке синхронно развивающихся новообразований.

Способ прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки выполняется следующим образом. У больных раком толстой кишки обоего пола с III стадией заболевания в предоперационном периоде определяют в крови содержание фолликулостимулирующего гормона, исследование проводят радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы Иммунотех (Чехия) и радиометра Ариан фирмы Vitaco (Россия). При концентрации гормона в границах от 26,01 МЕ/л до 60,91 МЕ/л у женщин и от 2,71 до 5,67 МЕ/л у мужчин констатируют наличие у больных одиночного рака толстой кишки, а при содержании гормона в границах от 2,70 до 5,50 МЕ/л у женщин и в границах от 12,88 до 52,04 МЕ/л у мужчин констатируют наличие у больных первично-множественного процесса с синхронным опухолевым ростом.

Способ прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки позволяет на дооперационном этапе определить наличие у пациентов одиночного или первично-множественного поражения толстой кишки с синхронным опухолевым ростом.

Необходимо отметить, что при использовании способа в условиях стационара выявление у больных концентраций гормона, промежуточных по отношению к представленным, должно вызывать тем большую настороженность в плане наличия у них первично-множественного процесса, чем ближе будут обнаруженные показатели к концентрации гормона, указанной в способе для пациентов с синхронным опухолевым ростом.

Приводим клинические примеры использования способа прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки у пациентов женского и мужского пола.

Пример №1. Больная П., 1949 г.р., история болезни с-16918/я. Поступила в отделение общей онкологии 08.11.2010 г с диагнозом рак прямой кишки T3N0M0, st III, кл. гр 2. При поступлении предъявляла жалобы на тенезмы, наличие крови в кале. Считает себя больной около 2 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.

11.11.2010 г. в крови больной определили содержание фолликулостимулирующего гормона, его концентрация составила 49,18 МЕ/л.

11.11.2010 УЗИ: диффузные изменения печени, панкреатит, микролитиаз обеих почек. При ФКС — рак анального канала. Гистологический анализ (г.а.) — аденокарцинома.

12.11.2010 г. больной выполнена лапаротомия. 12.11.2010 г. выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция тонкой кишки, атипичная резекция печени. Верификация процесса: г.а. №74380-388/10 — прямая кишка — умеренно диференцированная аденокарцинома с инвазией всех слоев стенки кишки; №74391-401/10 лимфоузлы (л.у.), печень — метастазов нет.

30.11.2010 г. больная выписана из отделения с рекомендацией о проведении ДГТ. Заключительный диагноз: рак прямой кишки T3N0M0, st II, кл. гр. 2.

Таким образом, у пациентки с одиночным раком толстой кишки в крови обнаружена высокая концентрация гормона.

Пример №2. Больная П., 1949 г.р., история болезни с-13839/а. Поступила в отделение общей онкологии 26.08.2010 с диагнозом первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак прямой кишки T3N1M0 st III, рак поперечно-ободочной кишки T3N1M0 st III, кл. гр. 2.

При поступлении предъявляла жалобы на похудание на 9 кг за 2 месяца, слабость, запоры. Считает себя больной около 2 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.

При ФКС — рак прямой кишки и рак поперечно-ободочной кишки. Верификация процесса — г.а. — аденокарцинома.

29.08.2010 г. проведено исследование в крови больной уровня фолликулостимулирующего гормона, его концентрация составила 4,90 МЕ/л.

29.08.2010 г. больной выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль в/ампулярного отдела прямой кишки размерами 3×6 см, отдаленные метастазы не обнаружены, циркулярная, обструктивная опухоль поперечно-ободочной кишки около 8 см в диаметре. Больной выполнена операция в объеме: передняя резекция прямой кишки с формированием G-образного резервуара, обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки. Верификация процесса: г.а. №55785-92 — высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией всех слоев прямой кишки. Г.а. №55793-802 — умеренно дифференцированная аденокарцинома, участками слизеобразующая, местами имеющая строение нейроэндокринноклеточной карциномы, метастазы в брыжейке поперечно-ободочной кишки.

16.09.2011 больная выписана из отделения с рекомендацией проведения химиотерапии. Заключительный диагноз: первично-множественный синхронный рак толстой кишки — рак прямой кишки T3N0M0 st II и рак поперечно-ободочной кишки T3T1M0 st III, кл. гр. 2.

Таким образом, у пациентки с синхронно развивающимся первично-множественным процессом обнаружена низкая концентрация циркулирующего гормона.

Пример №3. Больная И., 1937 г.р., история болезни с-18162/а. Поступила в отделение общей онкологии 07.11.2011 г с диагнозом рак прямой кишки T4N1M0, st III, кл. гр. 2. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, тошноту, боли в эпигастрии и в мезогастрии, примесь слизи и крови в кале, снижение массы тела. Считает себя больной около 5 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные симптомы.

31.10.2011 г. проведена ФКС, заключение — тумор прямой кишки.

01.11.2011 г. — исследовано содержания в крови фолликулостимулирующего гормона, его уровень составил 3,60 МЕ/л. Низкий уровень ФСГ позволил предположить наличие у больной первично-множественного синхронного процесса.

01.11.2011 г. проведено УЗИ брюшной полости, выявлены диффузные изменения паренхимы печени, хронический калькулезный холецистит, гидронефроз слева, локальный кальциноз тела матки.

02.11.2011 г. осуществлена КТ брюшной полости, заключение — инфильтративный тумор прямой кишки на протяжении до 8,7 см с переходом на ректосигмоидный отдел, выраженная инфильтрация клетчатки малого таза.

Больной 10.11.2011 г. выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости в прямой кишке обнаружена опухоль 7×8 см, плотно спаяна с маткой, плотной консистенции. В петлях кишки — каловые массы. При дальнейшей ревизии выявлена опухоль печеночного угла толстой кишки до 3 см в диаметре, плотной консистенции, отдаленных метастазов не выявлено. Больной выполнена операция в объеме: передне-верхняя резекция прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией, гемиколэктомия справа с формированием энтеростомы. Верификация процесса: гист. анализ №68958-60/11 — низкодифференцированная аденокарцинома с очагами некроза, инвазией всей толщи стенки кишки (прямая кишка); г.а. №68964-6/11 — низкодифференцированная аденокарцинома с нейроэндокринноклеточным компонентом, инвазией всей толщи стенки кишки (печеночный угол толстой кишки); №68968/11 в л/у брыжейки мтсаденокарциномы с нейроэндокринноклеточным компонентом.

22.11.2011 больная выписана из отделения с рекомендацией о проведении химиотерапии и реконструкции толстой кишки. Заключительный диагноз — первично-множественный синхронный рак толстой кишки, рак прямой кишки T4N1M0 st III, рак печеночного угла ободочной кишки T4N1M0 st III, кл. гр. 2.

Пример №4. Больной Г., 1953 г.р., история болезни С-11576/а. Поступил в отделение общей онкологии 11.07.2011 с диагнозом рак прямой кишки T3N0M0 st II, гр 2. При поступлении предъявлял жалобы на наличие крови и слизи в кале. Из анамнеза выяснено, что считает себя больным около 4 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 19.07.2011 г. — инфильтративный рак ректосигмоидного отдела на протяжении до 7 см с инфильтрацией окружающей клетчатки.

19.07.2011 г. в крови больного исследовано содержание фолликулостимулирующего гормона, его уровень составил 2,71 МЕ/л.

19.07.2011 г. больному проведена ФКС, заключение — экзофитный рак прямой кишки.

25.07.2011 г. пациенту выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль средне-ампулярного отдела прямой кишки размерами до 5×6 см, отдаленных метастазов не обнаружено. Больному выполнена операция в объеме: передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза, расширенной лимфаденэктомией, превентивной колостомией. Верификация процесса: г/а от 25.07.2011 г. №46868-870/11-G2 аденокарцинома с инвазией всей толщи стенки кишки. 46871-876 — по линиям резекции, в л/у брыжейки опухоли и мтс нет. 11.08.2011 больной выписан из отделения. Заключительный диагноз: рак прямой кишки T3N0M0 , гр.2.

Таким образом, низкое содержание в крови больного фолликулостимулирующего гормона сочеталось с развитием у него одиночного рака толстой кишки.

Пример №5. Больной A., 28.01.1941 г.р. история болезни с-8854/a. Поступил в отделение общей онкологии 07.06.2011 с диагнозом первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак сигмовидной кишки T3N0M0, st II, рак нисходящей кишки T3N0M0, st II, кл. гр 2.

При поступлении больной предъявлял жалобы на частый жидкий стул, боли в низу живота. Из анамнеза выяснено, что считает себя больным около 10 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.

07.06.2011 г. в крови больного определили содержание ФСГ, его концентрация составила 47,0 МЕ/л.

07.06.2011 г. больному проведена ФКС, заключение — синхронный рак сигмовидной кишки и нисходящей кишки.

10.07.2011 г. больному выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлены 2 опухоли: экзофитная опухоль 4×5 в сигмовидной и блюдцеобразная опухоль 5×6 см в нисходящей кишке, отдаленных метастазов не выявлено. Больному выполнена операция в объеме: резекция сигмовидной кишки, резекция нисходящей ободочной кишки с расширенной лимфаденэктомией. Верификация процесса: г.а №37086-087/11 блюдцеобразное образование нисходящей ободочной кишки — умереннодифференцированная аденокарцинома, инвазия всей толщи стенки кишки. Верификация процесса — г/а №37088-090/11 — экзофитный рак сигмовидной кишки — высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией мышечного слоя.

Ознакомьтесь так же:  Колит внизу живота до задержки

23.06.2011 больной выписан из отделения. Заключительный диагноз — первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак нисходящей ободочной кишки T3N0M0, st II и рак сигмовидной кишки T2N0M0 st II, кл. гр 2.

Таким образом, развитие у больного первично-множественного синхронного рака сочеталось с высоким показателем уровня циркулирующего гормона.

Пример №6. Больной А., 1959 г.р., c-10274/a. Поступил в отделение общей онкологии 27.06.2011 с диагнозом рак прямой кишки st III, кл. гр. 2, T3N1M0. При поступлении предъявлял жалобы на частые ложные позывы к акту дефекации, примесь слизи и крови в кале, похудание, слабость, из анамнеза выяснено, что считает себя больным около 6 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. При ФКС выявлен рак прямой кишки, г.а. №9672-73 — аденокарцинома.

29.06.2011 г. в крови больного определили содержание фолликулостимулирующего гормона, его уровень составлял 52,04 МЕ/л. Высокий уровень гормона позволил предположить наличие у пациента первично-множественного синхронного опухолевого роста.

01.07.2011 г. больному выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль средне-ампулярного отдела прямой кишки размерами до 12×15 см, прорастающая серозу и вторая (синхронная) опухоль ректосигмоидного отдела 5×6 см с прорастанием серозы, отдаленных метастазов не выявлено. Больному выполнена операция в объеме: низкая передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза превентивной илеостомией, мезоректумэктомией и расширенной аорто-подвздошной лимфаденэктомией. Верификация процесса: г.а. №41781-94 — аденокарцинома, местами имеющая строение муцинозного рака, с инвазией всех слоев стенки кишки, метастазы в л/узлах.

05.08.2011 больной выписан из отделения с рекомендацией удаления илеостомы через 2 месяца. Заключительный диагноз: первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак прямой кишки T3N1M0 st. III, рак ректосигмоидного отдела T3N1M0 st III, кл. гр. 2.

Способ прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки был применен у 19 больных (10 женщин и 9 мужчин). Способ легко воспроизводим в условиях стационара лечебного учреждения онкологического профиля.

Способ установления наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки, включающий биохимическое исследование, отличающийся тем, что у больных раком толстой кишки обоего пола в предоперационном периоде определяют содержание в крови фолликулостимулирующего гормона и при его концентрации у женщин в границах от 26,01 до 60,91 МЕ/л, а у мужчин — в границах от 2,71 до 5,67 МЕ/л устанавливают наличие у пациентов одиночной опухоли, а при концентрации гормона у женщин в границах от 2,70 до 5,50 МЕ/л, а у мужчин в границах от 12,88 до 52,04 МЕ/л устанавливают наличие в толстой кишке синхронно развивающихся новообразований.

T3n0m0 рак прямой кишки

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) онкологическая заболеваемость неуклонно растет. Среди многочисленных злокачественных новообразований значительное место занимает рак прямой кишки. В России на эту патологию приходится 17 % всех онкозаболеваний. За последний год выявлен миллион случаев колоректального рака, из которых рак прямой кишки составляет 30-40 %. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году колоректальный рак выйдет на первое место среди заболеваний в мире, обогнав сегодняшних лидеров – сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания. Факторами риска развития рака прямой кишки является возраст старше 45 лет, малоподвижный образ жизни, курение, нарушение режима питания, рацион с высоким содержанием жиров, пища в основном животного происхождения и наследственность: наличие полипов, колоректального рака у родственников.

Целью работы явилось изучение особенностей распространения, течения и исходов рака прямой кишки у жителей Краснодарского края по данным колопроктологического отделения ГБУЗ «Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского».

Материалы и методы. В исследованиях участвовало 811 пациентов, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении ГБУЗ «Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского» за 2007-2013 год с диагнозом рак прямой кишки. Были изучены следующие показатели: пол и возраст больных; классификация по TNM; гистотип опухоли; распространение и степень дифференцировки опухоли; осложнения и исход проведенного лечения.

Результаты и обсуждение. Из пациентов, госпитализированных в колопроктологическое отделение с диагнозом колоректальный рак в 2007-2013 году, рак прямой кишки диагностирован у 811 человек, 44 % женщин и 56 % мужчин. Распределение больных по возрастным группам выглядело следующим образом: лица молодого возраста (от 25 до 44 лет) составляли 10 % больных, среднего возраста (44-60 лет)- 6 % больных, пожилого (от 60 до 75лет) – 70 % больных и старческого (75-90 лет) – 14 % больных. Основной локализацией опухоли являлся среднеампулярный отдел прямой кишки, который был поражен у 39 % больных, у 32 % – опухоль находилась в нижнеампулярном отделе и у 29 % – в верхнеампулярном отделе. У 99 % (801 человек) гистологически определялась аденокарцинома, у 7 человек (0,8 %) – аденокарцинома слизистая и у 2 пациентов (0,2 %) – недифференцированный рак толстого кишечника. Аденокарцинома толстой кишки на данный период является самой распространенной из всех злокачественных опухолей прямой кишки, имея эпителиальное происхождение, опухоль развивается из предшествующего аденоматозного полипа. Слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) отличается значительной секрецией слизи со скоплением ее в виде «озер» различной величины. У большинства пациентов (756 человек) наблюдалась средняя степень дифференцировки опухолевых клеток G2, что составило 93 % от всех больных. G1 (высокодифференцированные клетки) выявлены у 4,2 % (34 человека), G3 (низкодифференцированные клетки) – у 2,5 % (20 человек) и G4 (недифференцированные клетки) – у 0,1 % (1 человек). У 46 % пациентов определен эндофитный рост опухоли, вглубь стенки органа. У 30 % больных выявлен экзофитный рост опухоли, в просвет полости. В 24 % случаев наблюдался смешанный характер роста. Установлено, что чаще всего опухоль циркулярно охватывала всю окружность кишки (89 % больных), в остальных случаях занимала 1/2, 3/4, 2/3 и 1/4 окружности кишки у 4 %; 3,3 %; 2,3 % и 1,1 % пациентов соответственно. Диагностировали заболеваниев стадии Т3 (первичная опухоль инфильтрирует все слои кишечной стенки) – у 68 % больных и Т4 – у 54 % больных, из них на Т4а (опухоль проросла серозный покров) и Т4в (опухоль распространялась на соседние органы и ткани) приходилось равное количество случаев, по 50 % соответственно. Реже заболевание выявляли на ранних стадиях Т1 (прорастание до подслизистого слоя) и Т2 (инфильтрация мышечного слоя) выявлены у 3 % и 18 % пациентов соответственно. У 77 % исследуемых отсутствовали метастазы в регионарные лимфатические узлы (N0). У 18 % больных наблюдались единичные метастазы в лимфатических узлах (N1), из них 1а-14 %, 1в-21 %, 1с-13 % случаев. N2 (метастазы в 4 и более лимфатических узлах) выявлены у 5 % человек. В 85 % случаев отдаленных метастазов не выявлено. В 15 % случаев наблюдались отдаленные метастазы (М1) с локализацией в печени – 64 %, легких – 26 %, лимфатических узлах- 8 %, брюшине – 2 %. В 87 % случаев проведена радикальная операция по удалению опухоли, в 13 % случаев – паллиативная. У 96 % пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. У 4 % больных развивались осложнения в виде несостоятельности анастомоза. Дальнейшее наблюдение показало, что у 98 % прооперированных больных рецидива не возникало в течение 3 лет. У 12 % пациентов выявлен рецидив опухоли, из них внутрикишечный – 36 %, внекишечный – 64 %. Смертельный исход наблюдался в 5 % случаев заболевания. Из них после операции погибли 10 % (4 человека), в результате прогрессирования опухоли – 77,5 % (31 человек), по другим причинам – 12,5 % (5 человек).

Выводы. Наиболее часто рак прямой кишки встречается у мужчин в возрасте от 60 до 75 лет. Наиболее распространенная опухоль-аденокарцинома, локализованная в среднеампулярном отделе, характеризующаяся эндофитным ростом и циркулярным расположением. Степень дифференцировки G2, T3N0M0. Данное исследование показало, что предоперационная радиотерапия, которую прошли 49 % больных, и своевременная радикальная операция повлекли за сбой выздоровление без осложнений и рецидивов.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Оперативное лечение осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки

На правах рукопиё

СЕВОСТЬЯНОВ ВлаЛдир Валериевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ш соискание ученой степени кавдвдата медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» (ректор — заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Х.М. Галимз янов)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, проф. В.В. Кутуков

— доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

проф. В.Ф. Касаткин

— доктор медицинских наук, проф. Ю.В. Кучин

Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » ✓Л _2009 г. в //

часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций член-коррсспоцдс1гг РАМП, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических методик, современных препаратов, лечение осложненного и местнорас-пространснного рака толстой кишки остается актуальной задачей как экстренной абдоминальной хирургии, так и онкологии — число больных с данной патологией не уменьшается, результаты лечения остаются неудовлетворительными, послеоперационный период сопровождается большим числом различных осложнений, а процент летальных исходов остается высоким, составляя, по данным различных авторов 25-54,5% (Алиев С А, 2001; Ханевич МД и соавт., 2005; Важенин А.В. и соавт., 2007).

Неуклонно возрастающее число больных раком ободочной кишки и частое возникновение осложнений при этом заболевании привлекают внимание специалистов разного профиля. В настоящее время выработаны показания к хирургическому лечению осложненного рака ободочной кишки, но по некоторым частным вопросам нет единого мнения, отсутствует унифицированный подход к лечению осложнений. Также отсутствует единый подход к выбору хирургического пособия при местнораспространенных формах рака ободочной кишки. Некоторые хирурги (Блохин В.Н. и соавт., 2002; Жуков Б.Н. и соавт., 2002) ограничиваются лишь паллиативными операциями или же эксплоративной лапаротомией, мотивируя свою тактику невозможностью удаления опухоли ввцду ее прорастания в окружающие ткани и органы.

В настоящее время до 77% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями (Михайлов А.П. и соавт., 2006; Андреев Г.Н. и соавт., 2007; Бесхосиын А.А. и соавт., 2007; Бондарь Г.В. и соавт., 2009; Вюш1о Б. й а. 2005; МеАпПе С-Б. Л а1„ 2006). Часто ос-ложжния развиваются при Ш-1У стадиях заболевания (Макаров О.Г., 2007; Дворниченко В В. и соавт., 2009; Сийу М. й аЦ 2004). Возрастает частота мсстнораспространенных форм рака толстого кишечника (Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Моргоев А.Э., 2007; Дудка А.С. и соавт., 2008). В связи с этим в онкохирургии наметилась тенденция к широкому применению комбиниро-

ванных и расширенных операц ий при местном распространении опухоли толстой кишки (Байрамов Р.Б., 2004; Борисов А.Е. и соавт., 2007; Ершов В.В. и соавг., 2007; Hennekinne-Mucci S. et al., 2006). Серьезными аргументами в пользу подобных вмешательств являются низкая послеоперационная легальность (4,2-8%), существенное продление жизни больных и значительное улучшение ее качества. Совершенствование хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения позволяет выполнять расширенные и комбинированные операции (Максимов А.Ю., 2006; Горбачев АЛ. и соавт., 2007; Шостка К.Г. и соавт., 2008).

С осложненным раком ободочной кишки сталкиваются в основном хирурги общего профиля, порой совершают тактические ошибки, не оказывая должного хирургического пособия такого рода больным, особенно это касается сочетания осложненных и местнораспространенных форм (Тотиков В.З. и соавт., 2007).

В настоящее время нет обобщающих и исчерпывающих ответов на различные вопросы лечения осложненного рака толстой кишки, что подтверждает актуальность работы. Совершенствование тактики хирурга должно оказать существенное влияние на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения данной патологии. Учитывая актуальность вопроса хирургического лечения осложненного и месшораспространенного рака толстой кишки, мы решили исследовать результаты лечения данной патологии, основываясь на дифференцированном подходе в выборе хирургического пособия, что определило цель и задачи исследования.

Улучшить результаты лечения осложненного и местнораспростра-ненного рака толстого кишечника, выработав дифференцированный подход к выбору хирургического вмешательства при данной патологии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. Обосновать выбор хирургического пособия при осложненных формах рака толстого кишечника.

2. Выработать показания и противопоказания к комбинированным операциям при местнораспространенном раке толстого кишечника.

3. Разработать схему интра- и раннего послеоперационного энте-рального питания у больных с местораспространенными формами рака толстого кишечника.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения осложненных и местнораспространенных форм рака толстого кишечника.

Научная новизна работы

■ Впервые дано клиническое обоснование выбора хирургического пособия при осложненном клиническом течении рака толстого кишечника в зависимости от тяжести состояния пациента, сопутствующей патологии, стадии опухолевого процесса, виза осложнения.

■ Впервые выработаны показания и даны практические рекомендации к применению расширенных комбинированных оперативных вмешательств при местном распространении опухоли толстой кишки.

■ Впервые определены показания к паллиативным резекциям толстого кишечника при осложненных и местнораспространенных формах, позволяющим улучшить качество жизни больных.

■ Впервые разработана и использована в клинической практике схема интра- и раннего послеоперационного энтерального питания у больных с ме-сгнораспространенными опухолями толстой кишки.

Практическая значимость работы Практическое значение работы состоит в том, что дифференцированный подход к выбору объема хирургического вмешательства при наличии осложнений и местном распространении опухоли толстой кишки с учетом характера осложнения, соматического статуса больного, сопутствующих заболеваний, стадии злокачественного процесса позволяет предупредить развитие и снизить уровень ранних послеоперационных осложнений.

Полученные данные обосновывают рациональность применения дифференцированного подхода в тактике хирурга в случае ургенгных ситуаций при раке толстой кишки и вносят существенный вклад в решение проблемы хирургического лечения данной патологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и применяются в хирургических отделениях, оказывающих ургенгную помощь, в стационарах онкологического и кшопрокгологического профиля: Клинической больнице №2 ФГУ «Южный окружной медицинский центр Рос здрава», в Негосударственном учреждении здравоохранения Медико-санитарная часть «Астраханьгазпром» г. Астрахани, в Астраханском областном онкологическом диспансере.

Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами-курсантами кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Ознакомьтесь так же:  Боль в толстой кишке при беременности

Основное положение, выносимое на защиту

Обоснование показаний для выбора рационального оперативного пособия в зависимости от осложнений и местного распространения рака -кистой кишки.

Апробация диссертации состоялась 11 июня 2009 г. на заседании межкафедральной конференции (кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росзяра-ва».

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 192 отечественных и 76 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения Исследование проведены у 320 пациентов, из которых мужчин было 197 (61,6%), женщин -123 (38,4%), с осложненными и местнораспространен-ными формами рака толстой кишки, находившихся на лечении в Астраханском областном онкологическом диспансере, Клинической больнице №2 ФГУ «Южный окружной медицинский центр Рос здрава», в Негосударственном учреждении здравоохранения Медико-санитарная часть «Астраханьгазпром» г. Астрахани за период с 1999 по 2007 гг. Все 320 пациентов были разделены на 2 группы.

Основную (проспективную) группу исследования составили 212 больных (мужчин — 129, женщин — 83), получавших лечение в период с 2002 по 2007 гг. К выбору хирургического пособия в основной группе подходили дифференцированно. В контрольную (ретроспективную) группу исследования вошли 108 пациентов (мужчин — 68, женщин — 40), находившихся на лечении с 1999 по 2001 гг. В контрольной группе подобный дифференцированный подход не применялся.

Дифференцированный подход к выбору оперативного пособия при осложненном и местнораспространеином раке толстой кишки основывался на оценке:

1. степени нарушения кровоснабжения кишечной стенки;

2. реэектабельности процесса;

3. вида осложнения;

4. характера и выраженности сопутствующей патологии;

5. тяжести состояния пациента.

В основной группе (212 человек) при осложненном течении опухолевого процесса чаще выполнялись радикальные и паллиативные обструктив-ные резекции толстого кишечника (71,9% -152 наблюдения), по сравнению с контрольной труппой (47,2% — 51 случай), где преимущественно выполнялись симптоматически вмешательства (52,8%).

В основной группе больных при местном распространении рака толстого кишечника (133 пациента — 62,7%) выполнялись комбинированные резекции толстой кишки с резекцией смежных структур, вовлеченных в опухолевый процесс. Показанием к выполнению комбинированных операций при местнораспространенных формах рака толстого кишечника считаем врастание опухоли в соседние структуры при резекгабельности процесса и отсутствии множественных отдаленных метастазов. Солитарные метастазы не являются, по нашему мнению, противопоказанием к выполнению комбинированных вмешательств.

В контрольной группе при комбинированных вмешательствах резекции толстого кишечника выполнялись только с резекцией передней брюшной стенки При врастании опухали в соседние органы выполнялись симптоматические операции.

Из 320 пациентов основной и контрольной групп общеклинические исследования проведены всем больным, 281 (88%) пациенту выполнены эндоскопические исследования, рентгенологическое исследование кишечника произведено 214 больным (67%). Выполнялись также Я-графия желудка, фиброгастродуоденоскопия, внутривенная урография с нисходящей цисто-

графией, цистоскопия, осмотр гинеколога с целью определения характера местного распространения опухоли. Всем 320 пациентам основной и контрольной групп произведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления отдаленной метастатической патологии.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице

Распределение пациентов с осложненными и место распространенными формами рака толстого кишечника по полу и возрасту

Группы пациентов Поя Возраст Итого

40-49 лег 50-59 лег 60-69 лег 70-79 лег 80 лети старше

las i Sin В е И 5 муж. 5 (2,4%) 21 (9,9%) 47 (22,2%) 38 (17,9%) „18 (8,4%) 129 (60,8%)

жен. 3 (1,4%) 14 (6,6%) 30 (14,2%) 22 (10,4%) 14 (6,6%) 83 (39,2%)

Всего 8 (3,8%) 35 (16,5%) 77 (36,4%) 60 (283%) 32 (15%) 212 (100%)

Контрольная группа (п=108) муж. 3 (2,8%) 11 (10,2%) 27 (25%) 18 (16,7%) 9 (8,2%) 68 (62,9%)

жеа 2 (1,8%) 7 (6,5%) 16 (14,9%) 10 (9,3%) 5 (4,6%) 40 (37,1%)

Всего 5 (4,6%) 18 (16,7%) 43 (39,9%) 28 (26%) 14 (12,8%) 108 (100%)

Из таблицы видно, что среди исследуемых пациентов в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе — 60,8% (129 больных), в контрольной гругше — 62,9% (68 пациентов). Наибольшее количество больных в обеих группах было в возрастной группе от 60 до 79 лет (65%).

При распределении больных по стадиям онкопроцесса использовали отечественную классификацию и классификацию по системе TNM (под редакцией Блинова H.H., шестое издание, 2003 год), что отражено в таблице 2.

Таким образом, большее количество пациентов имели Ш и IV стадии злокачественного процесса: в основной группе — 179 человек (84,4%), в контрольной группе — 92 человека (85,2%).

Распределение больных с осложненным клиническим течением и местным распространением опухоли толстого кишечника по стадиям заболевания

Группы пациентов Стадия заболевания (отечественная классификации) Стадироваяие по системе TNM Количество больных

Основная группа (п = 212) II стадия T3N0M0, T4N0M0 33(15,6%)

III стадия тМоДЛ.М», ЩМ,, T4N2M0 88(41,4%)

Контрольная группа (п = 108) П стадия TjNoMo, T4N0M0 16(14,8%)

Ш стадия T^M», TJNJMO, T3NM, T4N2M0 40(37%)

IV стадия TjNM.TJJM, t,n,m„ тлм, 52 (48,2%)

По гистологической структуре опухоли толстой кишки чаще всего наблюдались умереннодифференцированная и высоко дифференцированная аденокарцинома: в основной группе — 73,6% (156 наблюдений), в контрольной группе — 65,8% (71 случай).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли толстого кишечника представлено в таблице 3.

Локализация опухолевого процесса у пациентов с осложненными и местнораспро страненными формами рака толстой кишки

Отдел толстого кишечниха Основная группа (п=»212) Контрольная группа (п = 108)

Слепая кишка 17 (7,8%) 8 (7,4%)

Восходящий отдел 18(8,7%) 9(8,3%)

Печеночный тогиб 9(4 Д%) 5(4,6%)

Поперечно-ободочная кишка 28(13,1%) 14(13%)

Селезеночный изгиб 15(6,8%) 8(7,4%)

Нисходящий отдел 11 (5,3%) 5 (4,6%)

Сигмовидная кишка 75 (35,6%) 37 (34,3%)

Рехтоситмоилпый отдел 39(18,5%) 22 (20,4%)

Из таблицы видно, что чаще всего осложнения и мес^ое распространение опухоли встречаются при раке сигмовидной кишки и ректосигмо-идного отдела: в основной группе в 34,1% (114 наблюдений), в контрольной группе в 54,7% (59 случаев).

В основной группе из 212 больных у 177 наблюдались осложнения рака толстого кишечника, среди которых имели место следующие: нарушение кишечной проходимости — 163 (78%); внутренние кишечные свищи — 15 (7,3%); распад опухоли — 18 (8,6%), параканкрозный абсцесс — 9 (4,3%), кишечное кровотечение-2 (0,9%), перфорация-2 (0,9%) * 51

В контрольной группе из 108 больных набдодоф 103 пациента со следующими осложнениями рака толстого кишечника: нарушение кишечной проходимости — 78 (75,8%); внутренние кишечные свищи — 7 (6,8%); распад опухоли -11 (10,8%), паракатфозный абсцесс — 4 (3,9%), кишечное кровотечение -1 (0,9%), перфорация — 2 (1,8%).

С местнораспространенными формами рака толстого кишечника в основной группе (212 больных) наблюдали 133 пациента (62,7%). В контрольной группе из 108 пациентов с местным распространением опухоли толстой кишки было 76 больных (64,8%). В основной группе у 98 пациентов осложнения рака толстой кишки сочетались с местным распространением опухоли, в контрольной группе — у 52 больных.

На основании представленных данных следует сказать, что обе группы пациентов были идентичны по полу, возрасту, стадиям и локализации опухолевого процесса, а также по структуре осложнении рака толстой кишки.

Метод статистической обработки. Уровень достоверности исследований и достоверность различий Между показа-телями определяли по коэффициенту Стьюденга (t). Применялся общепринятый уровень значимости: р<0,05.

Результаты исследования В структуре операций, выполненных всем 212 пациентам основной группы с осложненными и месгнораспространенными формами рака толстого кишечннгса, радикальные вмешательства составили 62,5% (132 операции), паллиативные — 9,4% (20), симптоматические — 28,1% (60) (рис. 1).

Рис. 1. Структура операций, выполненных больным основной группы с осложненными и месгнораспространенными формами рака толстой кишки.

У пациентов контрольной группы (108 больных) радикальные операции составили 29,6% (32 вмешательства), паллиативные — 17,6% (19), симптоматические — 52,8% (57) (рис. 2).

Рис. 2. Структура вмешательств, выполненных пациентам контрольной группы с осложненными и месгнораспространенными формами рака толстой

Из рисунков видно, что в структуре операции в основной группе было большее количество радикальных вмешательств (62,5%), в то время как в контрольной группе наибольший удельный вес среди всех операций принадлежит симптоматическим вмешательствам (52,8%).

У 212 пациентов основной группы при осложненных формах рака толстого кишечника (177 наблюдений) и у 108 пациентов контрольной группы в 103 наблюдениях осложненного течения ража толстой кишки выполнялись следующие операции: обструктивная резекция толстой кишки — 78 (44,1%) и 28 (27,2%); резекция толстой кишки с формированием анастомоза «конец-в-конец» — 47 (26,6%) и 13 (12,6%); наложение обходного анастомоза -19 (10,7%) и 26 (25,2%); наложение илеостомы — 5 (2,8%) и 4 (3,9%); выведение двуствольной колостомы — 28 (15,8%) и 32 (31,1%) соответственно.

Таким образом, радикальные операции при осложнениях рака толстого кишечника в основной группе пациентов составили 70,6% (125 наблюдений), в контрольной группе — 39,8% (41 случай). Симптоматические вмешательства при осложненном течении рака толстого кишечника в основной группе составили 29,4% (52 операции), в контрольной группе — 60,2% (64).

Структура вмешательств, выполненных при острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии, представлена в таблице 4.

Обструктивные резекции при острой, кишечной непроходимости у больных основной группы выполнялись в случае резектабелыюй опухоли, наличия раздутых петель кишечника с признаками отека и гипертрофии кишечной стенки. Резекции толстого кишечника с формированием первичного анастомоза производились при отсутствии макроскопических признаков нарушения кровоснабжения стенки кишечника, а также раздутых проксимальных отделов кишки и стабильном состоянии пациента. Обходные анастомозы формировались при нерезекгабеяьности опухолевого конгломерата.

Поводом для выведения колосгом в основной труппе бальных послужили выраженные нарушения кровоснабжения кишечной стенки, тяжесть состояния пациента, обусловленная интоксикацией в связи с длительными сроками заболевания (от 24 часов до 3 суток), а также наличие сопутствую-

щей патологии, не позволяющей выполнить радикальное хирургическое вмешательство даже при наличии резектабельиой опухали. Колостомы формировались и при нерезектабельном местнораспространенном процессе.

Структура операций ори острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого гекеза

Рак правой половины Количе- Рак левой половины Количе-

ободочной кишки ство операций ободочной кишки ство операций

Основная • правосторонняя 5 » левосторонняя ге- 3

группа гемиколэггоми» с (13,6%) миколэггомия с (8,1%)

(п = 37) формированием илеогрансверэоана- анастомозом «конецчв-конец»

стомоза «бок-в- » субгогальная ко- 1

бок» лэктомиясилео- (2,7%)

• наложение обход- 2 сишоанасгоыозом

■ ного илеотраясвер- (5,4%) «бок-в-бок» 16

резекции (43,2%) 10

Кон- • правосторонняя 2 • левосторонняя ге- 2(11,1%)

трольная гемиколэггомия с (11,1%) миколэстомия с

группа форшфовашкм анастомозом

(п в 18) нлеотрансвсрэоава- «конец-в-конец»

сгомоза «бог-в- • обструкпшные 3

бок» 1 резекция (16,7%)

• наложение обход- • выведение коло- 10

ного шюотравевер- (5£%) стомы (55,5%)

Пациентам основной группы, которым были выведены колостомы по поводу острой обтурациоиной кишечной непроходимости на фоне интоксикации с разгрузочной целью (6 больных — 60%), после стабилизации основных показателей томеостаэа и купирования явлений кишечной непроходимости, вторым этапом (через 2-3 недели) выполнены радикальные вмешательства с формированием первичного тол сто кишечного анастомоза и иссечением колостомы.

У пациентов контрольной группы колостомия выполнялась даже при наличии реэектабсльной опухоли и при отсутствии выраженных нарушений кровоснабжения кишечной стенки.

Во всех случаях острой кишечной непроходимости у пациентов основной и контрольной груш операцию заканчивали декомпрессией желудоч-ко-кишечного тракта путем выполнения назогастроинтестинальной интубации, которая являлась неотъемлемой мерой в комплексе мероприятий по профилактике и лечению послеоперационного пареза кишечника.

Резекции кишечника с формированием первичного толстокишечного анастомоза «конец-в-конец» (28 наблюдений — 22,3%) при хронической кишечной непроходимости (126 человек — 71,2%) у больных основной группы производились в случае резекгабельности опухолевого конгломерата, отсутствия разницы в диаметре проксимального и дисталыюго отдела кишечника и стабильном состояния пациента. Обструпивные резекции в данной группе пациентов (17 случаев — 13,5%) выполнялись при значительном несоответствии диаметров аиастомозируемых концов кишечника, нарушениях кровоснабжения стенки кишки, либо в случае соматического состояния больного, не позволяющего произвести этап формирования толстокишечного анастомоза.

Формирование обходного анастомоза (21,7%) и наложение коло-(41,5%) и илсосгомы (1%) у бальных основной группы произведено по причине нерезе стебель ноет опухоли, тяжелой соматической патологии пациента с целью профилактики острой кишечной непроходимости в будущем.

У больных контрольной группы (103 пациентов) при хронической кишечной непроходимости (60 наблюдений — 58,3%) выполнялись: резекция пораженного участка кишечника с формированием первичного толстокишечного анастомоза «конец-в-конец» — 9 (15%), обструггивная резекция — 7 (11,7%), формирование обходного анастомоза — 17 (28,3%), колостомия — 27 (45%). Резекции кишечника выполнялись только при отсутствии нарушений кровосиабжсний кишечной стенки, в противном случае производились симптоматические вмешательства.

Из 212 больных основной группы с кишечным кровотечением опухолевой этнологии было 2 пациента (1,1%), которым выполнены следующие оперативные вмешательства: в 1 случае — резекция сигмовидной кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза «конец-в-конец», в другом наблюдении — обструктивная резекция. В контрольной группе из 108 пациентов в 1 случае (0,9%) кровотечения из опухоли выполнена левосторонняя гемиколэкгомия с первичным толстокишечным анастомозом «конец-в-конец».

Стоит сказать, что такой клинический признак как кишечное кровотечение должен насторожить врача любой специальности и, прежде всего, хирурга, оказывающего помощь больным с неотложной абдоминальной патологией, в отношении опухолевой этиологии данного осложнения и настроить его на активную тактику ведения таких пациентов.

В основной группе из 212 больных наблюдали 2 пациентов (1,1%) с перфорацией опухоли толстого кишечника. В данных случаях выполнены правосторонняя гемиколэкгомия с формированием первичного анастомоза «бок-в-бок» и обструктивная резекция сигмовиднои кишки, некоегомия и интестинальная интубация по Житнюку (ретроградная ишубация тонкого кишечника через цекостому). Из 108 пациентов контрольной группы в 2 случаях (1,8%) перфорации опухоли толстой кишки была выполнена правосторонняя гемиколэкгомия с формированием первичного илеотрансверэоанасто-моза «бок-в-бок».

При перфорации опухоли или супрастенотического отдела кишечной стенки следует стремиться к выполнению вмешательств, направленных на устранение источника, то есть производить резекцию кишечника, даже в случаях наличия отдаленной метастатической патологии. При небольших размерах перфоративного отверстия, отсутствии явлений диффузного или разлитого перитонита и отсутствия воспалительных изменений кишечной стенки вполне допустимы резекции толстого кишечника с формированием первичного анастомоза. В противном случае необходимо выполнять обструктивные резекции. Когда опухоль нсрсэекгабельна, объем операции должен сводиться

Ознакомьтесь так же:  При беременности жжение внизу живота

к илео- или колостомии, отграничению области перфорации от свободной брюшной полости, а также санации и дреифованию брюшной полости.

У пациентов основной группы (212 человек) при распадающейся опухоли (18 наблюдений) в 5 случаях (27,8%) выполнено наложение транс-верзосгомы; в 13 наблюдениях (72,2%) производились обструктивные резекции. Колостомия у пациентов основной группы выполнена по причине нере-зекгабельности опухолевого конгломерата и в случае тяжелого состояния пациента, обусловленного интоксикацией. Параканкрозный абсцесс (9 пациентов основной группы из 212 больных) с явлениями перитонита и хронической кишечной непроходимости послужил поводом для выполнения операции типа Гартмана в 4 случаях (44,4%) при локализации опухоли в средней трети поперечно-ободочной и левой половине ободочной кишки. В остальных 5 наблюдениях (55,6%) выполнена резекция кишечника с первичным межкишечным соустьем, которое формировалось при правосторонней гемиколэкто-мии.

В контрольной группе больным (108 пациентов) с распадом опухоли (11 наблюдений) колостомия выполнена в 5 случаях (45,5%) при наличии воспалительных изменений кишечной стенки; в остальных 6 наблюдениях (54,5%) произведены обструктивные резекции толстого кишечника в случае отсутствия воспалительной инфильтрации проксимальных отделов кишечника. У 4 больных контрольной группы (108 пациентов) в 1 случае (25%) пара-канкрозного абсцесса произведена резекция толстого кишечника с формированием первичного анастомоза и в 3 наблюдениях (75%) — обструктивная резекция.

Структура операций, выполненных при внутренних кишечных свищах, у 212 бальных основной группы (15 случаев — 8,5%) следующая: выведение двуствольной копостомы — 4 (26,7%); комбинированная резекция — 11 (73,3%). Больным основной группы колостомы наложены в связи с нерезекга-бельностью опухолевого конгломерата,, обусловленной врастанием последнего в магистральные сосуды забрюшинного пространства и кости таза.

У 108 больных контрольной группы в 7 наблюдениях (6,7%) внутренних кишечных свищей всем больным выведены двуствольные колостомы; комбинированные резекции в группе сравнения не выполнялись даже при реэектабельности процесса.

Структура операций, на смежных органах при комбинированных резекциях у больных основной группы с внутренними кишечными свищами, представлена в таблице S.

Вмешательства на смежных органах в случае комбинированных операций при внутренних толстокишечных свищах опухолевой этиологии у пациентов основной группы

Характер вмешательства на смежном орпше Освовшя группа (п = 12)

резекция тонкой кишки 5(41,7%)

реэеадня желудка 5(41,7%)

резекция мочевого пузыря 2 (16,6%)

При яеелудочно-ободочных свищах (врастание опухоли ободочной кишки в желудок на протяжении 3-5 см) считаем возможным, производить атипичные резекции желудка с соблюдением принципов абластики и анти-бдастики.

При пузырно-толстокишечных свищах в случае комбинированных вмешательств выполняли также эпнцнстостомию. В случае нерезекгабельных опухолей выведением колостомы и эпицисгостомы преследовали цель разобщить свищ между мочевым пузырем и толстой кишкой и тем самым предупредить развитие инфекции мочевыделигельной системы.

У 133 больных с местным распространением опухоли в основной группе расширенные комбинированные резекции произведены в 79 (59,4%) наблюдениях: первичный толстокишечный анастомоз сформирован у 62 пациентов (78,5%), обструкгивная резекция толстого кишечника выполнена в 17 случаях (21,5%). В 65 случаях удалено по 1 смежному органу, в 8 — по 2, 3 пациентам при комбинированной операции резецировано 3 смежных струшу-

ры и в 3 наблюдениях — 4; таким образом, всего произведено 102 резекции смежных органов у 79 больных. Симптоматические вмешательства у данной группы больных выполнены у 54 (40,6%) пациентов: формирование обходного анастомоза — 28 (51,9%), выведение колостомы — 22 (40,7%), наложение илоостомы — 4 (7,4%).

У 76 пациентов контрольной группы при местнораспространенном раке толстой кишки комбинированные резекции выполнены у 4 больных (5,3%) и у 72 больных симптоматические операции (94,7%): формирование обходного анастомоза — 38 (52,8%), выведение колостомы — 34 (42,7%). При комбинированных резекциях в контрольной группе пациентов выполнялись только резекции передней брюшной стенки.

Обязательно соблюдался принцип выполнения комбинированных хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях — удаление опухолевого конгломерата единым блоком вместе с соседними структурами, вовлеченными в опухолевый процесс. Структура резекций смежных органов и тканей при комбинированных вмешательствах отражена в таблице 6.

Вмешательства на смежных органах в случае комбинированных операций при местном распространении опухоли толстого кишечника

Характер вмешательства на смежном органе Основная группа (п= 102) Контрольная группа (п = 4)

резекция тонкой кишки 24(23,6%) .

иссечение брюишой стенки 12(11,8%) 4 (100%)

резекция мочевого пузыря » 10(9,9%) —

экстирпация матки с придатками 9(8,9%) —

резекция желудка 8 (7,9%)

агшендэпомия 7 (6,8%) —

сппеиэктомия 7 (6,8%) —

резекция печени 6 (5,9%) —

аднексэггомия 5 (4,9%) —

резекция поджелудочной железы 5 (4,9%) —

резекция почки 4 (3,9%) —

холецистэктомия 3 (2,9%) —

резекция мочеточника с уретероцистостомией 1 (0,9%) —

резекция диафрагмы 1(0,9%) —

Из 79 выполненных комбинированных резекции при местнораспро-страненном раке толстого кишечника в основной группе истинное прорастание опухали в смежные структуры на морфологическом уровне выявлено в 43 наблюдениях (54,4%), в контрольной группе из 4 комбинированных операций — в 3 случаях (75%). Обязательно в случае выполнения комбинированных вмешательств с линии резекции смежных органов и тканей производили мазки-отпечатки со срочным цитологическим исследованием.

Симптоматические операции при местном распространении опухоли у больных основной группы выполнены в связи с множественным характером отдаленного метастозирования, нерезектабельностью опухоли (врастание опухоли в магистральные сосуды забрюшинного пространства, кости таза) и тяжестью состояния пациента.

В основной группе пациентов, которым были выполнены комбинированные резекции (79 наблюдений) по повозу местного распространение опухоли толстой кишки, 18 больным произведено интра- и раннее послеоперационное энтеральное питание смесью «Нутриэон-Энергия» фирмы «NUTRICIA» (Нидерланды). Эффективность энтерального питания оценивали путем определения концентрации общего белка плазмы крови, мочевины и

креатинина на 1-е, 3-й и 5-е с^тки послеоперационного периода. Таким образом, больные были разделены на 2 группы — пациенты, получавшие периопе-рационное энтеральное питание (18 человек — 22,8%), и больные, которым лериолерационная нутритивная поддержка не проводилась (61 пациент -77,2%).

Общее количество осложнений, наблюдаемых у 212 исследуемых больных основной группы, составило 40,5%, у 108 пациентов контрольной группы — 48,1 % (табл. 7).

Структура послеоперационных осложнений у пациентов с осложненными и местнораспро стране иными формами рака толстого кишечника

Осложнение Основная труппа (п = 58) Контрольная группа (п = 41)

нагноение послеоперационной раны 21 (9,9%) 14(12,9%)

звешрацш органов брюшной попоет 12 (5,7%) 9 (8,3%)

послеоперационная пневмония 10(4,7%) 8 (7,4%)

несостоятельность швов анастомоза 4(1,8%) 3 (2,8%)

послеоперационный панкреатит 3(1,4%) 3(2,8%)

послеоперационный перитонит 3(1,4%) 1 (0,9%)

равняя спаечная кишечная непроходимость 2(0,9%) 2(1,8%)

формирование наружного кишечного свища 2(0,9%) 1 (0,9%)

перфорация острой язвы желудка 1 (0,4%) —

Таким образом, большее количество осложнений гиойно-септического характера наблюдалось в контрольной группе.

Общий уровень летальности в основной группе пациентов составил 16% (34 больных), в контрольной труппе — 25,9% (28 пациентов). Причины летальных исходов представлены в таблице 8.

Структура послеоперационной легальности больных с осложненными и местораспространенными формами рака толстого кишечника

Причина смерти Основная группа (п = 34) Контрольная группа (п = 28)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 9(4,2%) 10 (9,2%)

Раковая интоксикация 8(3,8%) 5 (4,6%)

Гнойная интоксикация 6(2,8%) 5 (4,6%)

Полиорганная недостаточность 5 (2,3%) 3 (2,7%)

. Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии 3(1,4%) 4 (3,7%)

Послеоперационный перитонит 3(1.4%) 1 (0,9%)

По данным таблицы, в контрольной группе от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы умерло больше количество человек (12,9%), чем в основной группе (5,6%). На основании вышеприведенных данных следует сказать, что по причине прогрессирования основного заболевания и запущенности злокачественного процесса в основной группе умерло 25 пациентов (из 212), в контрольной группе 18 больных (из 108), что составило 11,8% и 16,7% от общего количества больных соответственно.

В основной группе из 212 пациентов 152 больным (71,9%) проведена адьювантная химиотерапия: у 132 пациентов (86,8%) применялась схема 5-фторурацил в разовой дозе 425 мг/м2 внутривенно струйно и лейковарин в разовой дозе 20 мг/м2 внутривенно струйно с 1-го по 5-й день каждые 4 недели, всего б курсов. Также применяли Кселоду у 20 пациентов (13,2%) в разовой дозе 2500 мг/м^/суг перорально с 1-го по 14-й день, перерыв 1 неделя, всего 6 курсов. В контрольной группе больных из 108 пациентов в плане комбинированного лечения адьюватаая химиотерапия проведена у 51 пациента (47,2%); схема 5-фторурацил и лейковарин применялась у 46 пациентов (90,2%), Кселоду получили 5 больных (9,8%).

Отдаленные результаты лечения больных с осложненными и мест-нораспространенными формами рака толстой кишки проведены путем исследования 1-годичной и 3-х летней выживаемости (табл. 9).

Отдаленные результаты лечения больных с осложненными и местнораспрострапеннымн формами рака толстого кишечника

Осложненный рак толстой кишки Местнораспростра-нениый рак толстой кттпги

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

1 1 Ш I-годичная Общая, % 95,8% 91,3% 91,4% 85,8%

Бсзретодивпая, % 92,3% 86,4% 85,6% 80,7%

3-легаяя Общая, % 78,3% 71,7% 72,8% 65,6%

Бсзрецядавпая, % 61,4% 56,2% 57,5% 52,1%

Таким образом, использование дифференцированного подхода к выбору хирургического пособия с учетом степени нарушения питания кишечной стенки, резектабельности опухали и соматического статуса пациента, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности, а также увеличить 1-годичную и 3-летнюю выживаемость пациентов с осложненным клиническим течением и местным распространением опухоли толстого кишечника.

1. Основной операцией при осложненных формах рака толстого кишечника должна быть обструкгивная резекция; первичный анастомоз следует накладывать при отсутствии нарушений кровообращения кишечной стенки и стабильном состоянии пациента. При нерезекгабельности опухоли необходимо производил» симптоматические операции,

2. При местнораспространенных опухолях толстой кишки должны выполняться комбинированные операции; в случае генерализации процесса следует ограничиваться паллиативными или симптоматическими вмешательствами.

3. При использовании периоперационной нутрициошюй поддержки с 3-3 суток послеоперационного периода наблюдается повышение уровня общего белка крови на 22,5%, снижение уровня мочевины на 33%, креатинина — на 20,6% по сравнению с исходными показателями. В группе пациентов, не получавших периоперационное энгеральное питание, на 3-5 сутки после операции отмечается повышение концентрации общего белка на 15,8%, снижение показателей мочевины на 18,6%, креатинина — на 9,8% (р<0,05).

4. При применении дифференцированного подхода в выборе хирургического пособия при осложненном и местнораспространенном раке толстой кишки отмечено снижение количества послеоперационных осложнений с 48,1% до 40,5%, уровня летальности — с 25,9% до 16%; р<0,05.

5. Общая выживаемость пациентов с осложненным клиническим течением и местным распространением опухоли толстого кишечника при дифференцированном подходе в хирургическом лечении данной патологии по-

вышается соответственно с 913% до 95,8% (1-годичная) и с 71,7% до 78,3% (3-х летняя) при осложненных формах рака толстой кншхн; с 85,8% до 91,4% (1-годичная) и с 65,6% до 72,8% (3-х летняя) при местораспространенных формах рака толстого кишечника (р<0,05).

1. При наличии осложнений (острая кишечная непроходимость, распад, перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки, пара-канкрозкый абсцесс) необходимо ограничиваться минимально травмирующим оперативным вмешательством, ликвидирующим данное осложнение.

2. При местнораспространенном раке толстой кишки возможно вы-■■■ полнение комбинированных резекций. Санитарные метастазы не являются противопоказанием к выполнению комбинированных вмешательств.

3. Первичный толстокишечный анастомоз следует формировать без натяжения тканей при отсутствии воспалительных явлений брк?шины, определяемых макроскопически нарушений кровоснабжения стенки кишки и признаков нарушения кишечной проходимости; в противном случае необходимо выполнять обструктивные резекции либо выводить ил со- или колостому.

4. Икграоперационное введение питательной смеси следует начинать на завершающем этапе операции (перед установкой дренажей брюшной полости) через силиконовый назогастральный зонд и продолжать 5 суток после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Севостьянов В В. Хирургия осложненного и местнораспро-страненного рака толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Вестник хирургииим. И.И. Грекова.-2009,-Т. 168,-№1,-С. 112-115.

2. Севостьянов В.В. Выбор способа наложения толстокишечного анастомоза при осложненном и местнораспространенном раке толстой кишки/В.В. Севостьянов,В.В. Кутуков, Л.В. Слувко//Вятскиймедицинский вестник. Материалы юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международ-

ным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии,- 2007.- №1.- С. 65.

3. Севостьянов В.В. Хирургическое лечение осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки / В.В. Севостьянов, В.В. Кутуков, JLB. Слувко // Вятский медицинский вестник. Материалы юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-легию Кировской государственной медицинской академии.- 2007,- Xsl.- С. 66.

4. Севостьянов В.В. Осложненный и местнораспространен-ный рак толстой кишки (вопросы оперативного лечения) / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа. Материалы съезда.- Ростов-на-Дону,- 2007,- С. 149.

5. Севостьянов В.В. Хирургическое лечение опухолевой обгу-рационной толстокишечной непроходимости / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов II «Современные аспекты кишечной непроходимости». Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием.-Анапа.-2007,-С. 179.

6. Севостьянов В.В. Хирургическая тактика при осложненном и местнораспространенном раке толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 35. Актуальные вопросы современной медицины (посвящен 89-летию АГМА). Астрахань,- 2007,- С. 431-433.

7. Севостьянов В.В. Осложненное клиническое течение и местное распространение рака ободочной кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Первая международная конференция по торахоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения академика РАН и РАМН Б.В. Петровского. Сборник тезисов. Москва.-2008,- С. 26.

8. Севостьянов В.В. Комбинированные и расширенные операции при раке толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов Н Тюменский

медицинский журнал. Онкология. Материалы юбилейной конференции, посвященной 40-летаю химиогерапевтической службы Тюменской области. Тюмень.- 2007,- № 3-4,- С. 59.

9. Севостьянов В.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненного рака толстой кишки / В.В. Севостьянов, В.В. Кутуков // Тюменский медицинский журнал. Онкология. Материалы юбилейной конференции, посвященной 40-легию химиотерапевтам еской службы Тюменской области. Тюмень.- 2007.- № 3-4,- С. 65.

10. Севостьянов В.В. Неотложная онкохирургия рака толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения». Санкт-Петербург,- 2008.- №4.- приложение № 24,- С. 151.

П. Севостьянов В.В. Тактические аспекты хирургического лечения параканкрозных абсцессов и перфорации опухоли толстой кишки как причин перитонита / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов, Л.В. Слувко // «Перитонит». Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Анапа. — 2009. — С. 106-107.

12. Севостьянов В.В. Тактика хирурга при перитоните вследствие острой кишечной непроходимости, обусловленной злокачественными новообразованиями толстой кишки / В.В. Кутуков, Л.В. Слувко, В.В. Севостьянов // «Перитонит1′. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Анапа.- 2009.- С. 107-109.

Тираж 100 эю. Информационно-издательский центр ФГУ «НИИ по ю учению лепры Росздрава» Лицстия сер. ЛР№ 021291 от 15.06.98 г. Астрахань, проезд Н. Островского, 3.